INVESTIGAȚII PARACLINICE ALE TUBULUI DIGESTIV

Stomacul

Organ cavitar cu două funcții secretorii: Exocrină: secreția gastrică Endocrină: capacitatea unor celule

specializate de-a secreta substanțe cu proprietăți hormonale (hormoni polipeptidici implicați în reglarea secreției de acid clorhidric)

Stomacul - Compoziția epiteliului gastric

Conține 5 tipuri de celule Celule epiteliale de suprafață: produc mucus Celule istmice (de la gâtul glandelor gastrice): reprezintă

celule stem precursoare pentru toate celulele epiteliului gastric

Celule parietale (oxintice): secretă HCl și FI (factor intrinsec)

Celule principale (zimogene): secretă pepsinogen Celule endocrine: secretă diverși hormoni polipeptidici

implicați în reglarea secreției exocrine a stomacului

Funcția exocrină a stomacului

Este reflectată de compoziția sucului gastric: Acid clorhidric Pepsinogen Factor intrinsec Mucus Lipaza gastrică Prostaglandine Apă Electroliți

Sucul gastric

amestecul produșilor de secreție a tuturor glandelor gastrice

≈ 2-3 litri/24 de ore pH = 1,5-2,5 99,4% H2O și 0,6% substanțe anorganice

(HCl, Na+, K+, Ca2+) și organice (pepsină, lipază, labferment)

Sucul gastric

Cea mai simplă metodă de determinare a debitului secretor este aspirarea sucului gastric. Se introduce sonda Einhorn pe cale nazală sau bucală până la o distanță de 45 cm de arcada dentară. Examenul macroscopic: în diferite patologii asociate secreția gastrică poate conține:Resturi aliemntare: stenoză piloricăSânge: HDSBilă (verde)

Sucul gastric

Examenul microscopic: Evidențierea celulelor atipice (neo gastric) Examenul biochimic: Determinare de acid lactic Examenul bacteriologic: Evidențierea de helicobacter pylori

Acidul clorhidric

Secreția acestuia este reglată de factori endo- și exogeni care acționează asupra receptorilor de la suprafața celulei parietale

Pricipalele clase de receptori: muscarinici, gastrinici, histaminici, prostaglandinici, β-adrenergici, opioizi, receptori pentru somatostatină, pentru facrtorul epidermal de creștere, pentru alți hormoni gastrointestinali (secretină, glucagon)

Acidul clorhidric

Secreția de HCl are loc prin intermediul ATP-azelor H+/K+ și Na+/K+; înhibitorii pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) înhibă H+/K+-ATP-aza și reduc secreția de HCl

Stimulul fiziologic al secreției de HCl sunt alimentele și se produce în 3 faze:

Acidul clorhidric

1. Faza cefalică: produce peste 50% din cantitatea totală de |HCl ca urmare a stimulării nervoase (mecanism vagal) și hormonale (gastrina).

2. Faza gastrică: începe odată cu pătrunderea alimentelor în stomac ca urmare a:

Distensiei mecanice a stomacului (histamină, acetilcolină și gastrină) și

Chimic (prin interacțiunea alimentelor cu celulele din mucoasa gastrică): hormoni polipeptidici care stimulează sau înhibă secreție de HCl

Acidul clorhidric

3. Faza intestinală: inițiată odată cu pătrunderea bolului alimentar în intestin prin interacțiunea:

factorilor stimulatori (distensia intestinală, proteine, produși de digestie) cu

factorii înhibitori (o serie de peptide – enterogastrona, neurotensina, polipeptidul gastric înhibitor, pancreastatina, etc).

Determinarea debitului de HCl

Putem determina:

A. Secreția bazală de HCl (BAO-basal acid output) = capacitatea celulelor parietale de-a secreta HCl în absența unor stimuli exogeni

B. Stimularea maximală (MAO-maximal acid output) = răspunsul secretor al celulelor gastrice parietale sub influența unor stimuli exogeni (histamină, pentagastrină, insulină)

Debitul acid secretor: QH = Vol (ml) x aciditatea titrabilă/1000; Vol = mil de suc gastric

Aciditatea titrabilă = nr de mil de NaOH 0,1 N utilizați la titrarea acidului clorhidric pentru a vira culoarea de la roșu la galben

Condiții de determinare a BAO

1) Secreția bazală timp de o oră: se realizează prin aspirarea continuă a sucului gastric în patru eșantioane a 15 minute fiecare.

2) Secreția nocturnă de 12 ore (de la 20-8): se aspiră sucul gastric din oră în oră și se obțin 12 eșantionane. În mod fiziologic există o pauză secretorie între orele 1-3 (lipsește HCl). Dacă HCl este prezent în toate eșantioanele există o stare dissecretorie și poate exprima o boală ulceroasă.

Valori normale ale BAO: Femei: 1,3-4,1 mEq/h Bărbați: 2,4-6,6 mEq/h

Condiții de determinare a MAO

după administrare de secretagogi: fosfat acid de histamină 0,04 mg/kgc s.c. sau clorhidrat de histamină 0,025 mg/kgc s.c. sau pentagastrină 6 microgr/kgc s.c., i.m., i.v. sau insulină Actrapid 0,2 UI/kgc pentru determinarea MAO se aspiră continuu suc gastric

timp de o oră (4 eșantioane a 15 minute fiecare) Valori normale ale MAO: 21,8-45,8 mEq/h

Modificări ale secreției gastrice în diferite stări patologice

Ulcerul duodenal: hipersecreție de HCl la peste 50%; în cazurile de ulcer evidențiat endoscopic sau radiologic nu are mare utilitate diagnostică dar în sindroamele dispeptice de tip ulceros negative radiologic și endoscopic, sondajul nocturn poate evidenția starea dissecretorie.

În ulcerul gastric: evidențierera aclorhidriei histamino-refractare poate pleda pentru probabilitatea unui cancer gastric

În cancerul gastric: poate să existe normo-, hipo- sau aclorhidrie, debitul de HCl nu repreziontă criteriu de diagnostic

Modificări ale secreției gastrice în diferite stări patologice

Sindromul Zollinger-Ellison: se indică determinarea BAO și MAO; BAO este în jur de 35-40 mEq/h iar după stimulare nu crește semnificativ deoarece în această boală există o stimulare permanentă dată de nivelul crescut de gastrină

Gastrita cronică: se recomandă estimarea secreției de HCl deoarece aclorhidria histamino-refractară reprezintă un risc pentru dezvoltarea cancerului gastric

Examenul radiologic baritat gastro-duodenal

Indicații: Anomalii congenitale: situs inversus Modificări morfologice ale stomacului: anomalii gastrice

poziționale dobândite (hernie hiatală, hernie diafragmatică traumatică)

Modificări de calibru: dilatații, stenoze (maligne, benigne) Compresiuni extrinseci: limfadenopatii, ficat, splină,

pancreas Modificări difuze ale mucoasei (pliuri îngroșate, noduli,

polipi): gastrita cu pliuri gigante (gastrita Menetrier)

Examenul radiologic baritat gastro-duodenal

Ulcerul gastro-duodenal: semne directe = nișa ulceroasă, semne indirecte = convergența pliurilor, evacuarea accelerată din bulbul duodenal, localizată pe mica curbură în porțiunea verticală, proemină din contur, bine delimitată, pliurile mucoasei converg spre nișă; periulcer: linia Hampton = imagine de bandă transparentă la baza de implantare a nișei

Examenul radiologic baritat gastro-duodenal

Cancerul gastric: leziuni infiltrative rigide (cu lipsa peristaltismului care traduc o infiltrare neoplazică), nișă malignă neomogenă, vegetații maligne, localizate mai ales pe porțiunea orizontală și pe marea curbură gastrică, subdenivelată față de conturul gastric, cu bază largă de implantare, contur neregulat, anfractuos, întreruperea pliurilor mucoasei în vecinătatea nișei

Stenoza pilorică: hipotonie cu dilatare gastrică încetinită, stomac cu lichid gastric abundent

Important: diagnosticul de malign/benign se pune doar după gastroscopie și examen histopatologic!

Gastroscopia

Endoscopia digestivă superioară: metoda de elecție în explorarea mucoasei gastrice. Avantaj față de explorarea radiologică: posibilitate de biopsie și examen anatomopatologic.

Indicații: HDS (diagnostic și terapeutic) Sindrom clinic ulceros fără modificări radiologice Aspect radiologic de nișă sau lacună Ciroza hepatică

Gastroscopia

Indicații: Sindrom de hipertensiune portală Extracție de corpi străini Polipectomie Excizie de cancere incipiente Iradiere locală Sindrom anemic de etiologie neprecizată Anemie Biermer Papilotomie

Alte investigații

Determinarea infecției cu Helicobacter pylori Determinarea Ac serici de tip IgG împotriva H. pylori Evidențierea antigenului la nivelul scaunului: constă în

identificarea din materiile fecale a fragmentelor din H. pylori

Gastroscopie cu biopsie urmată de examen histopatologic și bacteriologic

Determinarea gastrinemiei: - crescută în sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom

pancreatic non-insular)

Explorarea intestinului subțire Investigații radiologice

Radiografia abdominală simplă, poate evidenția: Prezența de nivele hidroaerice în caz de obstrucție Pneumoperitoneu Calculi radioopaci Corpi străini radiopaci

Examen radiologic – tranzit baritat: Decelează obstrucții,procese inflamatoare sau

proliferative; nu se efectuează la femei gravide

Investigarea sindromului de malabsorție – intestin subțire

Malabsorția = eliminarea crescută a principiilor alimentare datorită alterării proceselor de digestie și/sau absorție. Cauze:

Alterarea digestiei intraluminale: insuficiența pancreatică (pancreatita cronică, fibroza chistică-mucoviscidoză), deficit de săruri biliare în intestin (colestază intra- sau extrahepatică)

Alterarea absorției intestinale: reducerea suprafeței intestinale secundar unor rezecții chirurgicale, alterarea mucoasei intestinale (intoleranță ereditară la lactoză)

Afecțiuni endocrine și metabolice însoțite de malabsorție: DZ, hipertiroidism, insuficiența corticosuprarenaliană, sindromul carcinoid

Investigarea sindromului de malabsorție – intestin subțire

Manifestările suferințelor intestinale:

1) Sindromul coprologic: diareea de fermentație/putrefacție acută sau cronică

2) Sindromul carențial manifestat prin deficite de: vitamine liposolubile (A, D, K), Fe, B1, B12, acid floic, deficit hidromineral, scădere ponderală

Diagnosticul pozitiv al sindroamelor de malabsorție:

I. Teste statice

a. Teste sangvine Hemoleucograma, examenul frotiului de sânge periferic:

alterate în caz de deficit de absorție al Fe, acidului folic, vitaminei B12

Investigarea sindromului de malabsorție – intestin subțire Teste de coagulare: în malabsorția de grăsimi scade

ivelul factorilor de coagulare vitamino-K dependenți cu alungirea timpului de protrombină (V.N.=12-15 secunde)

Proteinele plasmatice: scad în sidroame de malabsorție, enteropatie cu pierdere de proteine

Lipidograma: hipolipidemie și hipocolesterolemie în caz de malabsorție de grăsimi

Ionograma sangvină poate evidenția diverse dislelectrolitemii: hipocalcemie, hipomagneziemie, etc.

Prezența de Ac anti proteine din lapte de vacă: intoleranță la laptele de vacă la sugari

Investigarea sindromului de malabsorție – intestin subțire

b. Examenul coprologic

Examenul macroscopic: Cantitate: în funcţie de cantitatea şi calitatea alimentelor, ca şi

de gradul degradării şi al absorbţiei. Scaune abundente apar în afecţiuni pancreatice, colitice,

diaree gastrogenă prin aclorhidrie Scaune reduse cantitativ apar în constipaţie Culoare: scaunul normal este brun, prin pigmenţii biliari

(stercobilinogen). Decolorarea apare în caz de tranzit accelerat; scaun acolic întâlnim când lipsesc pigmenţii biliari; melena este scaunul negru „ca păcura”, în HDS (hemoglobina devine hematină); sânge (hemoragii digestive inferioare).

Investigarea sindromului de malabsorție – intestin subțire

Elemente anormale macroscopic: ţesut muscular - digestie gastrică insuficientă sau insuficienţă pancreatică, mucus - proces inflamator, puroi- dizenterie, abces deschis în colon, paraziţi - oxiuri, ascarizi, tenia.

Mirosul: Mirosul normal este dat de indol, scatol şi hidrogenul

sulfurat rezultate din procesele de digestie, miros acid apare în scaunele de fermentaţie, miros putred- în scaune de putrefacţie, rânced- în diareea grăsoasă, scaun fără miros- când tranzitul este rapid.

Investigarea sindromului de malabsorție – intestin subțire

Examenul microscopic: Preparat nativ: o picătură din materiile fecale se pune pe

o lama, acoperită de o lamelă. Se pot decela fibre musculare izolate - în tranzitul intestinal accelerat, insuficienţă pancreatică, fibre musculare în placarde mari în insuficienta digestie gastrică (aclorhidrie - nu se digeră ţesutul conjunctiv care leagă fibrele musculare).

Coloraţia Lugol – pentru amidon – amidonul nedigerat apare colorat în albastru, iar cel parțial digerat apare violet-negricios. Când cantitatea de amidon este mare - e semn de peristaltică rapidă sau insuficiență pancreatică.

Investigarea sindromului de malabsorție – intestin subțire

Coloraţia Sudan III pentru grăsimi (roșu-portocaliu) sau cristale de acizi grași (albastru închis cu albastru de Nil): în mod normal lipsesc din scaun sau se găsesc în cantități reduse. Grăsimi neutre în cantitate mare apar în insuficienţa pancreatică (absența lipazei pancreatice) şi biliară (afecțiuni hepatice cu scăderea sintezei, icter mecanic). Acizii graşi apar în insuficienţa biliară, tranzit accelerat.

Coloraţia May Grünvald-Giemsa evidenţiază neutrofilele - în polipoză, dizenterie, cancer rectal, TBC, eliminarea unui abces paraintestinal; eozinofilele apar în colita alergică iar hematiile se vizualizează în leziuni ulcerative ale intestinului gros, neoplasm rectal sau sigmoidian.

Investigarea sindromului de malabsorție – intestin subțire

Examenul chimic: Determinarea pH-ului se efectuează cu hârtie de

turnesol și este în mod normal neutru sau ușor alcalin Reacția acidă: predomină procesele de fermentație Reacția alcalină: predomină procesele de putrefacție Reacția Gregerson: pentru determinarea hemoragiilor

oculte din scaun Pacientul primește 3 zile un regim fără carne și verdețuri

petru că acestea conțin mioglobină, respectiv clorofilă. Hemoglobina în reacție cu apa oxigenată eliberează oxigen activ care oxidează benzidina (reactivul Gregerson) rezultând o colorație albastră.

Investigarea sindromului de malabsorție – intestin subțire

II. Teste dinamice funcționale Testul de toleranță la lactoză: se administrează per oral

50 de grame de lactoză în 400 ml de apă și se determină glicemia a jeun și apoi din 30 în 30 de minute timp de 2 ore. În mod normal glicemia crește cu cel puțin 20 mg/dl față de valoarea a jeun. În intoleranța la lactoză apare o curbă glicemică plată în paralel cu instalarea acuzelor clinice (meteorism abdominal, crampe abdominale, diaree) ca urmare a deficitului de lactază.

Investigarea sindromului de malabsorție – intestin subțire

III. Alte teste funcționale Absorția vitaminelor. Testul Schilling: evaluează absorția

intestinală de vitamina B12 marcată radioactiv prin urmărirea excreției urinare a radioactivității.

Explorarea motilității intestinale: se evaluează indirect prin examenul radiologic baritat, urmărind parcursul substanței de contrast. În diverse itoleranțe (de exemplu la lactoză) timpul de tranzit se scurtează.

Explorarea intestinului grosTeste radiologice

1. Radiografia abdominală simplă poate evidenția Aerocolie Corpi străini radiopaci: calculi, obiecte radiopace înghițite

sau introduse în anus accidental Interpoziția colonului între ficat și diafragm

2. Tranzitul intestinal baritat: Se urmărește opacifierea intestinului gros la 6-8 ore și la

24 de ore de la administrarea substanței baritate Furnizează indicații asupra duratei tranzitului, prezența

unor spasme, hipotonii sau atonii Puțin utilizată în prezent

Explorarea intestinului grosTeste radiologice

3. Irigoscopia sau clisma baritată: Poate evidenția leziuni tumorale benigne sau maligne,

leziuni ulcerative, stenoze

Indicații: polipi colorectali sângerări rectale, anemie scădere ponderală Mai puțin sensibilă decât colonoscopia

Contraindicații: pacienți necooperați incontinență anală, sigmoidită

Explorarea intestinului grosColonoscopia

Colonoscopia = exlorare endoscopică cu mare eficiență diagnostică, explorează endo-luminal zona anală, rectul, sigmoidul, colonul descendent, transvers și ascendent, cecul, valva ileo-cecală. Permite biopsie, hemostază, dilatația stenozelor, inserție de stenturi în obstrucții cu ocluzie intestinală

Indicații: Sânge proaspăt în scaun (hematochezie) Tulburări de trazit intestinal (diaree, constipație) Dureri abdominale fără cauză certă (mai ales peste 45

de ani) Antecedente heredocolaterale de neoplazii digestive

Explorarea intestinului grosColonoscopia

Analize de laborator modificate de cauză incertă (sindrom anemic, teste de inflamație pozitive)

Aprecierea unor modificări semnalate la irigoscopie Markeri tumorali peste limita normală (CEA, CA 19-9) Screening

Contraindicații: Hemoragie abundentă Pregătire insuficientă a colonului Instabilitate cardio-respiratorie Procese inflamatoare (diaverticulită acută) Colite toxice fulminante