Explorarea hemostazei Indicații

înaintea oricărei intervenții chirurgicale (pt. decelarea eventualelor deficite latente de hemostază, care pot deveni manifeste în cursul operației)

monitorizarea pacienților cu boli tromboembolice sub tratament cu anticoagulante, fibrinolitice

diagnosticul unui sindrom hemoragipar

investigarea unor modificări ale factorilor de hemostază în boli hepatice, metabolice, imunologice

Hemostaza

Definiţie

Hemostaza fiziologică este un proces de apărare graţie căruia organismul se apără împotriva hemoragiilor care apar ca urmare a unei efracţii a peretelui capilar, arteriolar sau venular

Hemostaza

Hemostaza se realizează prin intervenţia concomitentă

a unor factori

vasculari

plachetari

plasmatici

Etapele hemostazei

Hemostaza imediată sau precoce (primară):

-se constituie un dop plachetar, având ca rezultat oprirea temporară a hemoragiei (trombusul alb)

-se realizează prin intervenţia unor procese vasculare (vasoconstricție) și plachetare (adeziunea plachetară, formarea agregatului plachetar)

Etapele hemostazei

Hemostaza tardivă (secundară, definitivă):

-se formează un cheag sanguin extra- şi intravascular (trombusul definitiv)

-se realizează prin procesul de coagulare, care se desfăşoară în trei faze:

- tromboplastinoformarea

- trombinoformarea

- fibrinoformarea

Hemostaza

imediat după constituirea cheagului are loc sinereza şi retracţia lui

în cele din urmă sistemul enzimatic fibrinolitic dizolvă cheagul şi repermeabilizează vasul

fibrinoliza →procesul de descompunere enzimatică a depozitelor de fibrină de pe vase, asigurând permeabilitatea vaselor

Explorarea hemostazei primare

Timpul de sângerare

Indicator al integritatii functiei trombocitare.

Există mai multe metode prin care acesta se evaluează:

Metoda Duke şi Ivy

Metoda Duke: se practică o incizie/înţepătură minusculă la nivelul pielii (lobului urechii cel mai adesea/pulpa degetului) şi se masoară timpul scurs între acest moment şi oprirea completă a sângerarii.

Metoda Ivy: se practică a incizie de aprox 1 cm lungime și 1 mm adâncime pe antebraț și se măsoară timpul scurs până la oprirea sângerării

In functie de metode timpul de referinţă considerat normal este diferit:

2 – 3 minute pt metoda Duke

1 – 9 minute pentru metoda Ivy

Timpul de sângerare

Crescut în:

vasculopatii

trombocitopatie

trombocitopenie

medicamente (AINS, dipiridamol, sau altele care inhibă funcția plachetară)

TS nu se modifică în hemofilii!

Explorarea hemostazei primare

Proba Rumpel–Leede (testul de fragilitate capilară)

cu manşeta tensiometrului, pe braţ realizăm o presiune inferioară celei sistolice cu 10 – 15 mm Hg, urmărind apariţia peteşiilor la nivelul antebraţului timp de 5 min

a. test normal: <10 peteşii

b. test pozitiv: peteşii pe antebraţ, încheietura mâinii şi suprafaţa dorsală a mâinii

Proba Rumpel–Leede

Probe pozitive

vasculopatii: vârstnici, deficit de vit. C, boala Osler-Rendu, purpura Schönlein – Henoch, paraproteinemii

trombocitopenii, trombocitopatii

leziuni cronice hepatice, renale, uremie, diabet

Numărarea trombocitelor

Trombocitele (plachetele sanguine) sunt fragmente de citoplasmă provenite din megacariocite, celule din măduva hematogena (care produce celule ale sangelui).

Au o forma discoidă şi un rol esenţial în procesul de coagulare prin constituirea iniţială a unui cheag temporar.

Acesta se realizează prin ataşarea trombocitelor la peretele vascular lezat şi între ele. Ulterior, prin aderarea trombocitelor la cheagul de fibrină, format ca urmare a desfăşurarii întregii cascade a coagulării se constituie cheagul stabil

Origine - MO

Numărarea trombocitelor

Hemoleucograma automată

Valori normale: 150.000-300.000/μl

Trombocitoze

Fiziologice

Efort fizic intens

Catecolamine

Patologice

Reacţia de fază acută - procese inflamatorii

Regenerare medulară accelerată: anemii hemolitice, anemii posthemoragice, anemii feriprive cronice;

Secreţie crescută de eritropoietină (tumori renale secretante)

Postsplenectomie

Afecţiuni mieloproliferative

Trombocitopenii

Scăderea producţiei:

Geneză medulară defectuoasă

Distrucții medulare - medicamente, iradiere

Hipoplazie medulară – anemie aplastică

Invazie medulară – leucemii, fibroză, carcinoame

Trombocitopenii

Distrugere accelerată

Medicamente (heparină)

Afecțiuni autoimune, posttransfuzional

Splenomegalie

CID

Stări septice

Sindrom hemolitic uremic

Circulaţie extracorporeală

Proteze valvulare mecanice

Explorarea hemostazei definitive

Timpul de coagulare al sângelui

Pentru a determina timpul de coagulare a sângelui se recoltează o picătură de sânge din pulpa degetului, se pune pe o lamă de sticlă şi se cronometrează timpul care a trecut până la coagularea sângelui.

Normal sunt rezultate între 8-12 minute.

Depăşirea acestui timp (timp de coagulare crescut) arată că procesul de coagulare a sângelui este afectat, fapt ce poate cauza sângerări, hemoragii.

Un timp de coagulare scăzut (sub cinci minute) indică o coagulare anormal de rapidă a sângelui, putând duce la formare de trombi în vasele sanguine (microcirculaţie), aşa cum se întâmplă în unele infecţii microbiene.

Funcţie - coagulare

Timp Quick

Timp Quick (timp de protrombină) investigheză calea extrinsecă a coagulării (factorii VII, X, V, II, care constituie complexul protrombinic)

Timpul Quick este un test screening pentru diagnosticul deficienţelor de coagulare.

Ocolind calea intrinsecă, în prezența tromboplastinei tisulare și a Cl2Ca, plasma normală coagulează într-un timp foarte scurt

Valori normale: 12-15 secunde

Rezultatele TP pot fi exprimate și sub forma indicelui de protrombina (IP), procent în raport cu o plasmă normală a cărei activitate este 100%.

IP =TP pacientx100/TP martor

Normal IP = 80-100%

Timp Quick

Timpul Quick este crescut în:

Hipoprotrombinemie (deficit de factor II), deficit de factori VII, V,X

deficienţe asociate (avitaminoza K, hepatită gravă, ciroză);

hipo- şi afibrinogenemii;

anticoagulanţi circulanţi

imunoglobuline anormale;

monitorizarea tratamentelor cu anticoagulante orale de tip antivitamina K1, în care AP va fi între 20-30% şi în funcţie de afecţiunea tratată cu anticoagulant.

INR

INR (international normalized ratio) reprezintă un test apărut ca urmare a unei mari variabilităţi în valoarea timpului de protrombină în funcție de calitatea tromboplastinei tisulare folosită în laborator.

S-a căutat standardizarea acestui test de coagulare pentru a putea fi formulate ghiduri și recomandări privind terapia anticoagulantă.

Calculul INR este derivat din timpul de protrombină.

Astfel, INR reprezintă valoarea indicelui de protrombină (raportul dintre timpul de protrombină al pacientului și timpul de protrombină normal) ridicat la puterea ISI (international sensitivity index)

ISI = indice standardizat internațional care este atribuit tromboplastinei tisulare folosite pentru determinarea timpului de protrombină.

INR

Valori normale şi interpretare:

În mod normal, valoarea INR este 1.

Cu cât este mai mare valoarea INR, coagularea sângelui se face mai greu.

Determinarea INR este folosită pentru monitorizarea tratamentului anticoagulant – dacă este administrat în scop profilactic ținta este de 2 - 3, iar dacă este administrat în scop terapeutic ținta este de 2,5 - 4.

INR – monitorizarea tratamentului

La pacientul aflat sub tratament anticoagulant oral (warfarină sau acenocumarol – Trombostop, Sintrom), monitorizarea se face astfel:

La inițierea tratamentului și pentru stabilirea dozei de întreținere se fac determinări la fiecare 1-2 zile, cu pacientul spitalizat.

Apoi se dozează INR la 2 săptămâni în prima lună (pentru a verifica dacă doza de întreținere este potrivită și nu realizează o stare de hipo/hipercoagulabilitate)

Determinări lunare

Pacienții aflați sub tratament anticoagulant oral trebuie informați cu privire la multiplele interacțiuni medicamentoase și alimentare pe care le pot avea medicamentele din această clasă.

Supradoza de anticoagulante poate determina fenomene hemoragipare (echimoze, purpură, epistaxis, gingivoragii, hematurie, hemoptizie, hemoragie digestive, hemoragie cerebrală).

Timpul de tromboplastină partial activat (APTT)

Acest test se efectuează pentru a investiga calea intrinsecă a coagulării.

Masoară timpul necesar formării cheagului de fibrină, după ce un reactiv în care se găsesc un activator prin contact al căii (cefalina) şi o emulsie de fosfolipide (substitut pentru plachetele sanguine) se pun în contact cu plasma pacientului, saracă în trombocite.

Termenul de parţial se referă la faptul că substituenţii trombocitari (emulsia de fosfolipide) nu pot activa calea extrinsecă a coagulării.

Valori normale: 25 – 36 secunde

APTT - interpretare

Se foloseşte pentru monitorizarea terapiei cu anticoagulante injectabile (heparina, de exemplu).

În acest caz este de dorit o valoare de 1,5 – 2,5 ori mai mare pentru ca terapia sa fie considerată eficientă.

Se foloseşte de asemenea în screeningul deficitelor dobândite sau transmise ereditar ale factorilor de coagulare implicaţi în calea intrinsecă şi comună a coagularii (toti factorii cu exceptia VII si XIII).

Pentru screeningul anumitor boli de sânge, rezultatul acestei analize se evaluează împreună cu timpul de protrombină.

Explorarea diferenţiată a factorilor de coagulare

Principiul:

Plasma pacientului este diluată şi apoi amestecată cu o altă mostră de plasmă în care factorul de coagulare testat de fapt nu este prezent.

Rezultatele testelor de coagulare globale, precum timpul de protrombina si APTT-ul sunt  orientative în determinarea factorului de coagulare de testat.

Când şi timpul de protrombină şi APTT-ul sunt anormale în sensul prelungirii lor, atunci factorii de coagulare care vor fi cautaţi vor apartine caii extrinseci de coagulare, incluzând şi FII, FV sau FX.

Când timpul de protrombină este normal, dar APTT-ul este prelungit, atunci factorii de coagulare aparţinând căii intrinseci se vor determina: FVIII, FIX, FXI sau FXII.

Hemofilia

Exista două tipuri majore de hemofilie:

Hemofilia A, cauzată de un deficit de factor VIII activat al coagularii.

Aproximativ 80% dintre hemofilici prezintă forma A.

Aproximativ 1 la 5.000 baieţi se nasc cu hemofilia A

Hemofilia B (boala Christmas) care este cauzată de o lipsă a factorului IX al coagularii.

Apare mai rar, doar 1 la 30.000 de baieti.

Hemofilia

Hemofilia este, de obicei, clasificată în functie de severitatea sa.

Forma uşoară:

Cantitatea de factor VIII şi IX este de 5% din normal sau mai mult.

Această formă poate sa nu fie diagnosticată decât după un traumatism sau o intervenţie chirurgicală majoră care determină o sângerare masivă.

Forma moderata:

Cantitatea de factor VIII sau IX este intre 1-5% faţă de normal.

Forma severă:

Cantitatea de factor VIII sau IX este mai mica de 1% faţă de normal.

Sângerarea apare o dată sau de mai multe ori pe săptămâna făra nici un motiv aparent (spontan).

Procentul de factor de coagulare rămâne aproximativ la fel pe toată durata vieţii.

În cazuri rare, apare hemofilia dobândită, prin anticorpi împotriva factorilor coagulării, care fac ca aceştia să nu mai funcţioneze normal.