Explorarea clinic a aparatului respirator

Explorarea clinic a aparatului respirator

INSPECIA I PALPAREA TORACELUI

Modificri globale.

Toracele emfizematos (cilindric, n butoi) se caracterizeaz prin creterea diametrului antero-posterior avnd tendin de egalizare cu cel transvers. Fosele supraclaviculare se terg, gtul pare scurtat, unghiul epigastric devine obtuz. Toracele pare n inspir permanent, ampliaiile respiratorii se reduc simetric.

Toracele conoid se caracterizeaz prin lrgirea aperturii inferioare. Se ntlnete n ascite voluminoase.

Toracele paralitic se caracterizeaz prin reducerea diametrului antero-posterior cu aplatizarea acestuia. Nu are semnificaie patologic.

Toracele globulos se caracterizeaz prin deschiderea mai accentuat a aperturii superioare. A fost descris la tineri cu tuse iritativ cronic, n adenopatie tuberculoas intertraheobronic.

Toracele infundibuliform caracterizat prin deprimarea accentuat a regiuni sternale inferioare i a scrobiculum cordis. Fr semnificaie patologic.

Toracele cifoscoliotic, n general consecina unui morb Pott toracic, cu cifoz i scolioz angular a coloanei toracice n care reperele anatomice devin mult modificate. Prin tulburrile cronice de ventilaie pe care le produce predispune la dezvoltarea unui cord pulmonar cronic.

Modificri localizate:

Sunt reprezentate fie de retracii, fie de bombri ale unei anumite regiuni toracice.

Astfel, retracia regiunii supra- i subclaviculare se poate remarca n atelectazia lobului superior, n pahipleurite apicale, lobite scleroase. Retracia regiunii bazale poate fi ntlnit n simfize pleurale ntinse. Retracia poate interesa uneori ntreg hemitoracele n fibrotorax sau n atelectazia masiv a unui plmn. Bombri ale bazei se pot ntlni n revrsate pleurale masive. Se pot observa bombri ale regiunii precordiale la copii cu cardiomegalie. Tumefieri localizate ale peretelui toracic pot fi ntlnite n empiemul de necesitate (pleurezie cu tendin de fistularizare), fracturi costale cu hematom, metastaze. n sindromul Tietze (condrita costosternal) se poate produce tumefierea dureroas localizat a cartilajului respectiv. Retracia bilateral a regiunilor subpectorale cu formarea unor adevrate anuri (anurile Harrison) pot fi sechelele unui rahitism, aa cum pot fi i tumefierile prin hiperostoz ale articulaiilor costocondrale (mtniile costale).

Explorarea dinamicii respiratorii prin inspecie permite observarea tipului respirator, costal superior la femei i costodiafragmatic la brbai. Inversarea tipului poate sugera afectri ale aparatului respirator sau cardiovascular. Se poate aprecia frecvena respiratorie, participarea eventual a musculaturii respiratorii accesorii la actul respirator.

Ampliaia respiratorie maxim se poate examina att prin inspecie ct i prin palpare.

Datele de la inspecie pot fi confirmate prin palpare. Din aceeai poziie a examinatorului se palpeaz bimanual, simetric, ampliaia respiratorie a vrfurilor i respectiv a bazelor pulmonare (manevra Rusult). Sugestiv este mai ales asimetria ampliaiei maxime cu lipsa de participare a unei regiuni la micarea inspiratorie. n mod normal perimetrul toracic crete n inspir maxim cu mai mult de 6cm.

Explorarea prin palpare a vibraiei vocale furnizeaz informaii asupra modificrii densitii parenchimului pulmonar i /sau a unei eventuale modificri structurale ce mpiedic transmiterea acesteia la peretele toracic. Se recomand urmtoarea tehnic: bolnavul pronun cu voce tare, trgnat, cu aceeai intensitate, cuvinte cu dentale multe (treizeci i trei etc.); cu palma aceleiai mini se exploreaz vibraia vocal n regiuni simetrice (vrfuri, baze, axile, regiuni pectorale). Intensitatea vibraiei vocale poate fi sczut cnd stratul subcutanat este ngroat ca n obezitate i poate fi mai accentuat cnd peretele toracic este subire (la bolnavi emaciai). Fiziologic vibraia vocal se transmite mai accentuat la baza dreapt, datorit lumenului mai mare i verticalitii bronhiei primitive drepte. Pentru delimitatea mai exact a limitei diminurii sau dispariiei vibraiei locale n regiunea bazal se poate folosi marginea cubital a minii (manevra Eichorst).

n procesele de condensare ale parenchimului cu pstrarea permeabilitii bronhiilor, vibraia vocal se intensific (pneumonie, tumori, scleroze masive etc.). n condensarea din atelectazie vibraia vocal de regul nu se transmite datorit obstruciei bronice.

n revrsatele lichidiene pleurale vibraia vocal se abolete datorit interpunerii stratului de lichid ntre bronhie, parenchim i respectiv peretele toracic.

n pneumotorax vibraia, de asemeni, se abolete, prin separarea parenchimului de peretele toracic de ctre aerul acumulat n cavitatea pleural.

Vibraia vocal diminu n emfizem (prin scderea densitii parenchimului), n simfiza pleural, pahipleurite.

Prin palpare se poate depista i existena unui emfizem subcutanat, care pe lng tumefierea regiunii respective se nsoete de crepitaii caracteristice n momentul palprii.

Palparea glandelor mamare permite decelarea de procese patologice proprii cum ar fi edem, eritem, temperatur local crescut n mastite, formaiuni tumorale (displazie fibrochistic, neoplasm). ntr-un prim timp se recomand palparea cu palma aplicat pe gland, n special pentru depistarea unei formaiuni unice de dimensiuni mai mici (palparea Velpaux). n neoplasmul mamar se pot observa i modificri tegumentare: pielea n coaj de portocal, formaiuni intracutanate, placarde brune infiltrative, ulceraii, retracia mamelonului, galactoragii. Tot prin palpare se poate identifica o ginecomastie i se poate diferenia de o pseudoginecomastie. n ginecomastie se palpeaz parenchimul glandular lobulat, eventual dureros, n pseudoginecomastie este vorba numai de acumulare de esut grsos subcutanat.

PERCUIA

Percuia toracelui urmrete punerea n vibraie a structurilor intratoracice, cu obinerea unui sunet. Calitatea sunetului va fi dependent de densitatea structurilor care vibreaz i se va modifica paralel cu modificrile de densitate a acestor structuri, consecin a proceselor patologice.

Percuia direct aa cum a fost practicat iniial, are un mare dezavantaj, volumul structurilor puse n vibraie fiind foarte mare i n consecin posibilitatea decelrii unor modificri parcelare este limitat. Percuia direct a fost folosit n clinic n secolul XVIII-lea, fiind descris ntr-o monografie de Auenbrugger. Metoda se perfecioneaz n secolul XIX, n sensul utilizrii percuiei indirecte, prin intermediul plesimetrului cu ciocnel. Plesimetrul limita volumul structurilor puse n vibraie crescnd capacitatea de discriminare topografic a metodei. Sfritul secolului XIX aduce n uzul clinic percuia indirect digito-digital.

Ca tehnic n percuia digito-digital se utilizeaz ca plesimetru degetul mediu al minii stngi; se urmrete ca falanga medie a acestuia s fie intim aplicat pe peretele toracelui (articulaia interfalangian proximal bine extins); percuia se face cu mediusul minii drepte, printr-o micare brusc efectuat din articulaia pumnului i metacarpofalangian (micare de stacatto). Se recomand dou percuii n acelai loc. Intensitatea percuiei nu trebuie s fie mare (se recomand ca sunetul obinut s aib intensitatea care s-l fac auzit numai de ctre examinator). n acest fel calitatea sunetului e mai clar, volumul structurilor puse n vibraie fiind mai mic (o profunzime de cca 6 cm, n care peretelui toracic i revin 3 cm). De fapt analiza sunetului obinut la percuie este o auscultaie foarte fin. De aceea se recomand a se face concentrarea necesar i n condiii de confort i linite.

Calitile fizice ale sunetului obinut la percuie se analizeaz sub raportul intensitii, tonalitii i timbrului, acestea variind dup densitatea structurii percutate. La percuia unei structuri dense se obine un sunet mat: intensitatea mic, tonalitate nalt (de ex. percuia coapsei n dreptul cvadricepsului).La percuia structurilor pulmonare aerate se obine un sunet sonor: intensitate mai mare, tonalitate mai joas (de ex. n regiunea subclavicular). Un sunet intermediar calitativ este sunetul submat cu intensitate mai mare dect sunetul mat, dar cu tonalitate mai nalt dect cel sonor (de ex. n regiunea precordial). Este semnificativ pentru procesele ce cresc densitatea structurilor pulmonare. Sunetul timpanic are tonalitate nalt, intensitate mare, timbru muzical. Se obine la percuia unei caviti aeriene sferice (armonice regulate ce confer caracterul muzical). Este caracteristic percuiei regiunii hipocondrului stng (bula de aer a stomacului). Sunetul hipersonor se caracterizeaz prin tonalitatea joas, intensitate mare i se ntlnete n scderile densitii parenchimului pulmonar n emfizemul pulmonar.

Importana percuiei pentru explorarea clinic a toracelui a fost decisiv umbrit de existena radiologiei i mai nou a RMN care bazndu-se de fapt pe acelai principiu (evidenierea modificrilor de densitate ale structurilor intratoracice) permite aprecierea mai adecvat topografic i calitativ a acestora. Totui percuia, prin simplitatea i disponibilitatea ei, rmne i azi o metod de explorare clinic de cert valoare, cu condiia folosirii unei tehnici corecte.

Percuia suprafeei posterioare a toracelui se face cel mai bine cu bolnavul n poziie eznd. n situaii n care aceasta nu este posibil se poate percuta n decubit lateral, dar poziia nu este optimal: n regiunea proximal patului apare o regiune de submatitate dat de compresia regiunii i amortizarea sunetului de percuie; n regiunea contralateral bazal i axilar prin incurbarea lateral a coloanei se produce de asemeni o comprimare a structurilor toracice rezultnd tot o submatitate.

Clasic percuia toracelui se face topografic de la vrf spre baze i comparativ n regiuni simetrice. Modificrile eventual discrete constatate la percuia topografic se precizeaz mai clar la percuia comparativ cu regiunea simetric.

n percuia topografic se recomand a se ncepe cu percuia direct a claviculelor, care reprezint un fel de plesimetru natural. Fiziologic cele 2/3 interne ale claviculelor, articulaiile sternoclaviculare i manubriul sternal furnizeaz la percuie un sunet sonor, datorit vrfurilor pulmonare aerate i traheei. Se continu cu percuia indirect a regiunilor supraclaviculare, care de asemeni sunt sonore. nlocuirea sonoritii cu submatitate n aceste regiuni semnific o condensare a lobului superior pulmonar (tuberculoz, lobit pneumonic sau scleroas, atelectazie, neoplazie) sau pleural (pahipleurit apical). Formaiuni tumorale ale mediastinului superior (gu plonjat, timom, adenopatii, tumori benigne sau maligne) vor determina submatitate la percuia manubriului sternal i/sau a articulaiilor sternoclaviculare.

n zona cuprins ntre regiunea nucal i umr se descrie o band de sonoritate (Kronig) cu limea de 4-6 cm; ea se ngusteaz caracteristic n condensrile amintite mai sus i se lrgete n emfizem.

Se continu percuia topografic n regiunile intraspinoas, interscapulovertebral i bazal, paralel cu spaiile intercostale, pn la apariia matitii care marcheaz fiziologic limita inferioar a sonoritii pulmonare normale, situat la coasta a X-a n expir i la coasta a XI-a n inspir. Submatitatea regiunii intraspinoase este caracteristic condensrii apicale i frecvent n tuberculoza pulmonar. Submatitatea regiunii interscapulovertebrale (submatitatea suspendat) poate fi ntlnit n condensri ale hilului pulmonar (neoplasm, adenopatii) sau pleurezie interlobar. Submatitatea bazal este caracteristic pneumoniei lobului inferior, tumori, atelectazie, pahipleurite. Matitatea rezistent se ntlnete n revrsatul pleural al marii caviti. n caz de submatitate bazal ce intereseaz 1-2 spaii intercostale inferioare se recomand folosirea manevrei Hirtz, fcnd o percuie comparativ n expir i n inspir profund. Limita inferioar a sonoritii pulmonare normal variaz n acest fel cu 4-6 cm. n caz de ascensiune diafragmatic baza pulmonar se sonorizeaz; n caz de procese ce intereseaz sinusul costodiafragmatic (exsudat, simfiza) regiunea bazal rmne mat.

Se continu percuia regiunilor axilare, cernd bolnavului s fac abducia braului pentru a face accesibil regiunea. Limita inferioar a sonoritii pulmonare pe linia axilar medie se situiaz la coasta a VII-a. n dreapta la acest nivel apare matitatea hepatic, n stnga timpanism dat de bula de aer a stomacului. Submatitate axilar se poate ntlni n condensrile lobului mediu care se proiecteaz ntre scizura mic (coasta a IV-a) i scizura mare (coasta a VI-a); se poate gsi o matitate suspendat pe traiectul scizurilor n coleciile lichidiene nchistate, interlobale.

Percuia anterioar se face ncepnd cu regiunea subclavicular pe linia medioclavicular. n dreapta matitatea hepatic apare normal la coasta a VI-a. n stnga submatitatea precordial apare la coasta a IV-a. Procesele de condensare interesnd lobul superior vor determina submatitatea n regiunea subclvicular, cele ale lobului mediu submatitate n regiunea subclavicular, cele ale lobului mediu submatitate ncepnd de la coasta a IV-a. Revrsatele pleurale, n funcie de cantitatea de lichid, vor determina matitate cu ntindere variabil, n dreapta matitatea continundu-se cu cea hepatic, iar n stnga matitatea va nlocui timpanismul spaiului Traube i continund medial cu matitatea cardiac.

Emfizemul pulmonar realizeaz o hipersonoritate generalizat, cu lrgirea benzilor Kronig i coborrea limitei inferioare a sonoritii pulmonare. n pneumotorax se poate ntlni hipersonoritate sau timpanism unilateral.

Un sunet cu caractere particulare se poate ntlni n cavernele superficiale, cu bronhie de drenaj liber sunetul n oal spart care are o nuan hipersonor cu supraadugarea unor armonice. Se poate imita prin percuia direct a obrazului n regiunea malar gura fiind ntredeschis.

Percuia topografic se completeaz cu percuie comparativ; regiunile simetrice ale toracelui se percut succesiv. Submatiti discrete se pot astfel depista mai uor,

AUSCULTAIA

Un domeniu de elecie al examenului clinic al aparatului respirator rmne auscultaia pulmonar, metod ce furnizeaz informaii de nenlocuit prin examene paraclinice.

Se poate face o auscultaie direct cu urechea aplicat (prin intermediul unui ervet) pe peretele toracic, sau cu stetoscopul. Auscultaia direct permite o apreciere mai exact a calitii zgomotelor auscultate; nu permite ns auscultarea unor regiuni (supraclaviculare, axilare), este n general mai incomod, uneori riscant (bolnavi contagioi), Auscultaia prin intermediul stetoscopului creeaz impresia amplificrii zgomotelor auscultate (prin obturarea celor dou conducte auditive externe de piesa biauricular i izolarea de zgomote de fond ale mediului) dar n acelai timp calitatea zgomotelor poate fi influenat, eliminnd unele frecvene; de asemeni poate introduce zgomote parazite. Stetoscopul cu pies conic permite o mai bun ascultare a zgomotelor cu tonalitate joas (uruitura diastolic n stenoza mitral, btile cordului fetal); cel cu cup i diafragm semirigid elimin tonalitile joase fcnd mai bine audibile frecvenele nalte (sufluri etc.). Stetoscoapele moderne de tip Sprague combin cele dou tipuri de piese, permind utilizarea lor secvenial.

Zgomotele auscultatorii fiziologice

Fiziologic auscultaia pulmonar permite identificarea a dou zgomote:

Suflul laringo-traheal (glotic) produs de trecerea coloanei de aer n timpul respiraiei prin orificiul ngustat al glotei. Este un suflu intens, inspirator i expirator, care se aude foarte bine auscultnd cu stetoscopul laringele. El se transmite fiziologic, intensitatea diminund progresiv, n regiunile supraclaviculare, a manubriului sternal, uneori i axilar, regiunile interspinoase i superioar a spaiilor interscapulovertebrale.

Murmurul vezicular este un zgomot de intensitate mic, cu tonalitate profund, dulce; se aude mai bine i este mai lung n inspir, mai scurt n expir. Este produs prin intrarea, respectiv ieirea aerului din alveole prin sfincterul supraalveolar. Partea final a expirului nu se aude n mod fiziologic. Este de fapt expresia auscultatorie a ventilaiei alveolare i este audibil pe toat suprafaa pulmonar care ventileaz. Se ntreptrunde cu suflul laringo-traheal n regiunile supra- i subclaviculare, axile, superioar a regiunilor interscapulovertebrale. Se recomand ca bolnavul s respire mai amplu, cu gura ntredeschis.

Modificri patologice

ale suflului laringotraheal:

n procesele de condensare ale parenchimului, cu pstrarea permeabilitii bronice, suflul laringotraheal ntlnete condiii propice de propagare n regiuni n care nu este fiziologic audibil. Caracterele rmn neschimbate fiind denumit suflu tubar. Prezena suflului tubar este caracteristic pneumoniilor bacteriene, dar se poate decela i n alte procese de condensare: tumori, scleroz pulmonar etc. Respiraia suflant are o nuan intermediar de suflu tubar atenuat.

n prezena unei condensri parenchimatoase asociate cu un revrsat lichidian pleural, suflul tubar i modific caracterele prin prezena lichidului pleural suflu pleuretic care se aude numai n expiraie, dulce, de intensitate mic, ndeprtat. O variant este suflul tubo-pleuretic, n care componenta inspiratorie se pstreaz.

n prezena unei caviti cu condensare pericavitar, suflul tubar capt un timbru particular cu tonalitate joas, gunos (se poate reproduce aproximativ suflnd n minile fcute cu, - suflu cavitar - .Producerea lui presupune bronhie permeabil.

Suflul amforic este un suflu tubar modificat cu caracter metalic, muzical, audibil n inspir i expir, caracteristic n pneumotorax. Modificarea caracterelor stetacustice se datoreaz cavitii pleurale care funcioneaz ca o cutie de rezonan. Se poate ntlni i n caviti parenchimatoase mari, cu perei regulai, cu diametru mai mare de 6 cm, evidri lobare etc.

ale murmurului vezicular:

Intensitatea murmurului vezicular diminu fie prin reducerea ventilaiei alveolare, fie prin apariia unor obstacole de transmitere de la parenchim la perete: respiraie superficial, emfizem pulmonar, formaiuni tumorale mai mari, pneumonie, pahipleurit, obezitate.

Murmurul vezicular se abolete n revrsatele lichidiene din marea cavitate pleural, pneumotorax.

Murmurul vezicular poate fi mai aspru fiziologic la copii (respiraie pueril) i patologic n sclerozele pulmonare, bronite cronice.

n bronhopneumopatiile cronice obstructive se produce o alungire a expirului; fenomenul se explic prin spasmul musculaturii netede bronhiolare care ngusteaz lumenul bronhiolar mai mult n expir. Expirul este pasiv i se nsoete de relaxarea tramei fibroelastice pulmonare. Expirul prelungit i uiertor (wheezing) este caracteristic n astmul bronic. Expir prelungit se mai ntlnete n bronitele acute i cronice spastice, emfizem pulmonar.

Modificri ale transmiterii vocii

n mod fiziologic vocea nu se transmite clar la peretele toracic. Bronhofonia reprezint intensificarea transmiterii vocii n aa fel nct la auscultaie cuvintele i silabele pot fi clar identificate. Este caracteristic n procese de condensare i are semnificaia echivalent a unui suflu tubar.

Pectorilocvia afon reprezint transmiterea intensificat a vocii optite la peretele toracic, examinatorul avnd senzaia cuiva care i optete n ureche cuvinte i silabe clar inteligibile. Are o semnificaie mai evident dect bronhofonia, fiind prezent i n procese de condensare mai puin extinse.

Egofonia reprezint o transmitere intensificat dar deformat a vocii, care ia o nuan nazonat, ascendent (behit de capr). Se ntlnete n revrsate lichidiene pleurale asociate cu o condensare parenchimatoas.

Vocea i tusea amforic reprezint transmiterea intensificat i modificat a acestora n sensul unei rezonane metalice, muzicale. Sunt semne constante n pneumotorax.

Zgomote supraadugate

Ralurile sunt zgomote cu substrat patologic ce apar n legtur cu circulaia aerului prin cile respiratorii superioare, inferioare i alveole. Este vorba fie de fenomene turbionare, fie de un conflict ntre coloana de aer i secreii.

Ralurile ronflante sunt zgomote cu tonalitate joas, uscate, care apar n inspir i expir (ronfler = a sfori). Originea lor este n lumenul bronhiilor mari. Mecanismul de producere este incert, dou aspecte putnd fi luate n discuie: fie secreii bronice vscoase, mai mult sau mai puin aderente de peretele bronhiei, fie edem al acestuia cu neregulariti care ar putea crea turbioane n coloana de aer. n funcie de mecanismul de producere, pot fi modificate de tuse (eventual pot dispare) sau pot persista nemodificate. Se ntlnesc n sindromul bronic: bronite acute i cronice, broniectazii, mai rar n neoplasmul bronic.

Ralurile sibilante sunt muzicale, uscate, cu originea n bronhiile mici, prezente n inspir i expir, uneori numai n expir. Mecanismul de producere este similar cu cel al ralurilor ronflante, edemul parietal i ngustarea spastic a lumenului bronhiilor avnd ns o semnificaie preponderent. Se ntlnesc caracteristic n astm, bronite acute i cronice. Pot fi modificate de tuse.

Ralurile subcrepitante sunt umede fiind produse de conflictul ntre coloana de aer din lumenul bronhiilor i secreiile fluide de la acest nivel. Se aud n inspir i expir i se modific carasteristic cu tusea, care le poate modifica secvena, le poate intensifica, le poate face s dispar. Dup calibrul lumenului bronic pot fi groase (raluri buloase) mijlocii sau fine. Se ntlnesc n bronitele acute i cronice, broniectazii, n faza cataral a accesului de astm bronic, bronhopneumonii,n plmnul de staz cardiac, edemul pulmonar acut.

Cracmentul umed este o variant a ralului subcrepitant cu un timbru particular, care apare dup tuse, la sfritul inspirului. Se ntlnete caracteristic n sindromul cavitar (tuberculoz, abces pulmonar), broniectazii. Cracmentul uscat se ntlnete tot n sindromul cavitar. Dup tuse, apare caracteristic la sfritul inspirului, ntr-o secven rar (cteva raluri), inconstant. Timbrul se poate reproduce agnd unghia policelui de marginea unui incisiv. Apare n regiunile apicale n tuberculoza ulcerativ.

Ralurile crepitante sunt raluri uscate, fine care se aud numai n inspir. Au o origine alveolar. Uneori nsoesc, coafeaz un suflu tubar. Se ntlnesc caracteristic n alveolitele exsudative fibrinoase, mecanismul posibil de producere fiind deslipirea fibrinei de pe pereii alveolei. Ralul crepitant fin, uscat, situat n a doua jumtate a inspirului ral crepitant de invazie este caracteristic debutului pneumoniei bacteriene. n timpul evoluiei pneumoniei, odat cu fluidificarea exsudatului, ralul devine mai gros, mai umed i ocup tot inspirul ral crepitant de ntoarcere - . Se mai pot ntlni raluri crepitante n faza iniial de constituire a abcesului pulmonar, n bronhopneumonii. La bolnavi care au pstrat poziia de decubit un timp mai ndelungat, la primele respiraii mai adnci, se pot ntlni n regiunile bazelor cteva raluri crepitante, care dispar repede, spontan sau dup tuse. S-ar datora deplasrii alveolelor atelectatice, comprimate printr-un grad de ascensiune a diafragmului.

Frecturile pleurale sunt zgomote supraadugate uscate, superficiale, care apar n ambii timpi ai respiraiei, neinfluenate de tuse. Uneori pot fi i palpate. Pot fi groase sau fine, cnd pot fi confundate cu ralurile crepitante. Se produc prin prezena exsudatului fibrinos la suprafaa pleurei, care devine rugos. Alunecarea, celor dou foie pleurale inflamate n timpul respiraiei produce frectura (bruit de cuir neuf). Se ntlnesc caracteristic n corticopleurite, n pleurezia exsudativ la limita superioar a lichidului pleural, n pahipleurite etc.

Clinchetul metalic este un proces particular cu rezonan muzical, care poate fi auscultat la baza toracelui, n timpul micrii respiratorii, caracteristic n pneumotoraxul nsoit de un discret exsudat pleural. S-ar produce prin conflictul dintre aerul din cavitatea i suprafaa lichidului din sinusul costodiafragmatic.

Sucusiunea hipocratic este un zgomot hidroaeric care se aude de la relativ distan, la mobilizarea brusc a toracelui, caracteristic n hidropneumotorax.

Explorarea clinic a aparatului digestiv

INSPECTIA CAVITATII BUCALE SI A FARINGELUI

Buzele

- herpes labial manifestat prin erupia veziculoas cu coninut seros sau hemoragic, pe un fond eritematos; apare secundar n infecii generale cu ascensiune febril, pneumonie, meningit , indigestii etc.;

- cheiloz (stomatic angular) const n ulceraii ale mucoasei comisurilor labiale, uneori cu formare de cruste i fisuri. Se ntlnete n hipersalivaiile de orice cauz, n ariboflavinoz etc.;

- pete pigmentare mici, multiple, n sindromul Peutz-Jegher asociate cu polipoz intestinal i hemoragii digestive repetate.

Dinii

--anodonia parial sau total cu influen asupra strii de nutriie;

--prognatismul, incisivii inferiori n ocluzia dentar depind incisivii superiori, cu rrirea spaiilor interdentare, n acromegalie;

--dinii Hutchinson incisivii superiori centrali mici, cu margine concav, neregulat, n luesul congenital; mpreun cu keratita interstiial i surditatea labirintic alctuiesc triada Hutchinson.

Gingiile:

--gingivoragiile pot avea o cauz local sau general: scorbut, sindrom hemoragipar de cauz variat, intoxicaii cu metale: plumb, mercur;

- hiperplaziile gingivale n cazul efectelor adverse ale unor medicamente (fenitoin, nifedipin etc.) sau n leucoz;

- lizereul gingival o linie albstruie la cca 1 mm de marginea gingiei, n intoxicaiile cu plumb sau bismut.

Mucoasa bucal:

- pete pigmentare pe mucoasa jugal, gingival i a palatului dur n boala Addison;

- culoarea subicteric pe mucoasa subligual, frenul lingual i mucoasa palatului dur;

- semnul Koplik pete mici, albicioase, ca boabele de gri, situate vestibular inferior n dreptul celui de-al doilea molar, n rujeol (preced cu 1-2 zile apariia erupiei caracteristice);

-Trimus contractura spastic a muchilor maseteri cu imposibilitatea deschiderii gurii. Poate avea cauze locale (artrit temporo-mandibular, abces dentar etc.) sau general (tetanos, rabie, intoxicaie cu stricnin etc.).

Faringita acut

- virotic, cu mucoasa pilierilor anteriori i posteriori ca i a orofarix-ului eritematoas, edemaiat, cu febr moderat, disfagie modest, uneori complet asimptomatic; hiperplazie folicular cu aspect granulomatos al mucoasei faringiene;

- bacterian, cu hiperemie intens, edem al pilierilor i luetei, hipertrofia amigdalian, cu cripte purulente, febr mare, disfagie important, adenit satelit; de regul de etiologie streptococic sau stafilococic;

- angina necrotic cu mucoasa faringian eritematoas, cu ulceraii necrotice cu fund murdar, uneori sngernde, n leucoza acut.

Limba:

- limba uscat, cu volum normal ntlnit cnd bolnavul respir pe gur, n sindromul Sjorgen-Gougerot (xerostomie) cu dispariia secreiei salivare;

- limba prjit, cu striaii longitudinale din cauza reducerii volumului, uneori galben-brun n deshidratri (apare la cca 3 litri deficit de lichid extracelular);

- limba fuliginoas, uscat, cu depozite brune, negricioase, n stri febrile prelungite, n boli infecioase grave;

- limba sabural cu depozit difuz albicios, prin lips de alimentaie, cu nedepapilarea acesteia;

- macroglosia cu amprente dentare marginal; condiia poate fi congenital n mongolism sau dobndit n amiloidoz, mixedem, edem angioneurotic;

-tremor lingual cu amplitudine fin n hipertiroidie; cu amplitudine mare n alcoolism, stri de excitaie nervoas etc.;

-deviaia lateral n paralizia de hipoglos;

-limba scrotal cu sulcul median accentuat; strii transverse profunde fr semnificaia patologic;

-limba geografic, cu zone de depapilare circulare, de culoare roiatic, schimbtoare ca sediu de la o zi la alta fr semnificaie patologic;

-limba proas cu depuneri n cele 2/3 anterioare, asemntoare unor firioare de pr, uneori negricioase; n aspergiloz sau candidioz, dup tratament ndelungat cu antibiotice cu aspectru larg etc.;

-glosita atrofic Hunter: senzaie de gur uscat, cu arsuri i parestezii, cu suprafa lucioas, roz sau roie, uneori dureroas, edemaiat, descris n anemia megaloblastic;

-limba smeurie cu papilele roii edemaiate, ntlnit n scarlatin;

-aftele linguale sunt ulceraii roietice cu margine proeminent, albicioas, foarte dureroase, putnd apare izolat sau n cadrul unei stomatite aftoase.

INSPECIA I PALPAREA ABDOMENULUI

Inspecia i palparea sunt metodele fundamentale clinice de examinare a abdomenului.

Pentru localizarea afeciunilor abdominale, convenional, abdomenul a fost mprit n 9 zone topografice prin 2 linii orizontale (cea superioar trece prin marginea inferioar a falselor coaste, iar cea inferioar unete spinele iliace anterosuperioare) i 2 verticale (prin mijlocul arcadelor crurale).

Hipocondrul drept: lobul drept hepatic, vezicula biliar, unghiul drept al colonului, rinichiul drept.

Epigastrul: lobul stng hepatic, din stomac, hilul hepatic, poriunea I a duodenului, pancreasul, trunchiul celiac, plexul solar.

Hipocondrul stng: marea tuberozitate gastric, unghiul stng al colonului, splina, coada pancreasului, rinichiul stng.

Flancul drept: jejun, ileon, colon ascendent.

Mezogastru (regiunea ombilical): colonul transvers (poriunea mijlocie), marea mas a intestinului subire.

Flancul stng: colonul descendent.

Fosa iliac dreapt: cecul i apendicele.

Hipogastru: parte din intestinul subire, colon pelvin, vezica urinar, uter.

Fosa iliac stng: colon sigmoid.

Inspecia abdomenului se face de regul cu bolnavul relaxat, n decubit dorsal, cu capul sprijinit pe pern, eventual coapsele semiflectate; n acest fel se obine o relaxare a musculaturii parietale, se pot observa modificrile de form, participarea la micrile respiratorii.

Abdomenul poate apare mrit de volum i bombnd pe linia median (abdomen n obuz) n tumori, meteorism, obezitate, ascit n tensiune.

Prezena unei cicatrice ombilicale aplatizate sau evaginate atrage atenia asupra ascitei, unei tumori sau hernii ombilicale. Atunci cnd ombilicul este normal, poate fi vorba de obezitate sau meteorism.

Examinarea de profil a conturului abdominal poate arta bombri ale abdomenului n jumtatea superioar, prin tumor hepatic, dilataia acut gastric, chist pancreatic etc.; bombarea jumtii inferioare n sarcin, tumor ovarian sau uterin, glob vezical.

Abdomenul retractat se poate ntlni n emacierea prin denutriie, caexie, n perioada iniial a unei peritonite acute, n care caz este i imobil, neparticipnd la micrile respiratorii.

Inspecia peretelui abdominal permite observarea vergeturilor, ca nite dungi neregulate albe sidefii sau rozate. Ele se ntlnesc n distensia abdominal din sarcin, obezitate, n sindrom Cushing cnd se pot observa i la rdcina coapsei, glande mamare striae rosatae.

Se poate observa prezena de cicatrice postoperatorii, cu urma vizibil a suturilor, sau a unor cicatrice dup plgi abdominale, arsuri etc. Prezena cicatricelor poate fi sugestiv n etiologia unei ocluzii intestinale. Uneori cicatricele pot fi indurate, roietice, exuberante bombnd la suprafaa tegumentului cheloid.

Se poate remarca prezena unei circulaii venoase colaterale n sindromul de hipertensiune portal sau n obstrucia cavei inferioare. Recanalizarea venei ombilicale poate realiza o circulaie venoas colateral periombilical cu vene erpuitoare, uneori cu suflu venos caput medusae.

Frecvena micrilor peristaltice, vizibile prin peretele abdominal, poate sugera prezena unei stenoze pilorice, atunci cnd se observ n epigastru sau intestinale n mezo- i hipogastru (semn Kussmaul). Trebuie fcut o observaie prelungit, uneori fiind necesar stimularea acestora prin ciupirea sau percuia tegumentului. Se pot ns observa i normal fr semnificaie deosebit, n cazul unui abdomen cu pereii subiai, flasci,n denutriie etc.

Pulsaii ale peretelui abdominal se pot observa i n mod normal la persoanele mai slabe, provocate de aorta abdominal. Cnd sunt cantonate n regiunea subxifoidian pot fi expresia unei hipertrofii ventriculare drepte (semnul Hartzer). Uneori cnd sunt mezogastrice i mai ample pot fi expresia unui anevrism aortic.

Diastazis-ul drepilor abdominali semnific deprtarea de linia median a celor doi muchi, cu apariia unui spaiu ntre ei. Este mai evident cnd bolnavul se ridic din decubit n poziie eznd. Poate aprea n sarcin, n alte procese ce determin distensia abdomenului, n alterri, ale tonusului muscular.

Evaginarea cicatricei ombilicale poate fi semn de hernie sau omfalocel, prin creterea presiunii intraabdominale n ascite sau tumori mari.

Cianoza periombilical (semnul Cullen) este uneori sugestiv pentru hemoperitoneu.

Echimoza flancurilor (semnul Turner) a fost descris n pancreatit acut hemoragic, infarctul mezenteric, ocluzie intestinal etc.

Palparea abdomenului se face n aceai poziie a bolnavului, evitndu-se manevre brutale, care s accentueze durerile i care s declaneze contracii voluntare de aprare ale bolnavului. Palparea se recomand s se fac monomanual cu toat palma aplicat; examinatorul va evita ca minile s fie reci. Se recomand ca regiunea dureroas s fie examinat ultima. Se ncepe cu o palpare superficial, cu deprimarea cu cca 1 cm a peretelui abdominal. n acest mod, se vor urmrii modificrile peretelui, n sensul depistrii unei eventuale contracturi involuntare a muchilor peretelui, care poate fi localizat sau generalizat. Prezena contracturii peretelui abdominal este semn de iritaie peritoneal i este caracteristic abdomenului acut. Tot prin palpare superficial se urmrete dac la decompresia brusc a abdomenului durerea se exacerbeaz semnul Blumberg, cu aceeai semnificaie de iritaie peritoneal. Durerea poate apare n regiunea palpat sau la distan. Tot prin palparea superficial se pot identifica formaiuni tumorale ale peretelui, care apar fixate de acesta. Ele rmn palpabile i atunci cnd bolnavul i contract muchii abdominali, de exemplu prin ridicarea capului de pe pern. Se pot astfel identifica pe lng formaiuni tumorale, abcese sau hematoame parietale cum ar fi hematomul tecii dreptului abdominal (traumatism, efort, coagulopatie etc.).

La examinarea orificiilor herniare se pot depista eventuale hernii, ca formaiuni tumorale reductibile, cu impuls la tuse. Nereductibilitatea unei hernii este semn de incarcerare, iar tumefierea cu durere local, cu oprirea tranzitului de materii i gaze semn de strangulare. Strangularea unei hernii este o urgen chirurgical.

Puncte dureroase.

-xifoidian: n afeciunile cardiei;

-epigastric (la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifo-ombilicale): n ulcerul gastric, alte afeciuni cu sediul epigastric;

-cistic (intersecia liniei medio-claviculare drepte cu marginea inferioar a coastelor): n afeciunile biliare;

-duodenal (la dreapta liniei mediane, sub punctul cistic): n afeciunile n afeciunile duodenale;

-piloric (imediat deasupra celui duodenal);

-solar (unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioar a liniei xifo-ombilicale): corespunde plexului solar;

-punctele mezenterice (de o parte i de alta a ombilicului): n procesele inflamatorii ale mezenterului;

-apendicular, cu trei variante: MacBurney (jumtatea liniei spino-ombilicale drepte), Morris (2-3 cm de ombilic, pe linia spino-ombilical dreapt), Lanz (unirea 1/3 medii cu 1/3 extern a liniei bispinale);

-uterin (deasupra simfizei pubiene): n afeciunile uterului i vezicii urinare;

-punctele tubo-ovariene (n fosele iliace, la jumtatea liniilor care unesc ombilicul cu unghiul arcadelor crurale): n anexite.

ntr-o a doua faz, se continu cu palparea profund, sistematic a cavitii abdominale, cu scopul decelrii de zone dureroase sau de formaiuni tumorale ce pot aparine de unul sau altul din viscerele abdominale. Cunoaterea topografiei viscerale permite raportarea datelor palprii la unul sau altul din organele abdominale. n cazul formaiunilor intraperitoneale, se poate observa un grad de mobilitate a acestora (cca 4-5 cm), fiind n genere vorba de organe care au un mezou, ligament, pedicul, etc. Aceast mobilitate se raporteaz la peretele posterior al abdomenului. n cazul formaiunilor retroperitoneale, este caracteristic imobilitatea acestora.

Prin palpare se pot identifica i zone dureroase, indurate, cu oarecare plasticitate, ca manifestri ale unei peritonite localizate (plastron, abces).

Se recomand ca palparea abdominal s se fac i n poziie de decubit lateral, unele formaiuni putnd fi palpate mai bine n aceste poziii. Uneori la palparea abdomenului, mai ales n regiunea fosei iliace stngi, se poate palpa colonul spastic sub forma unui cordon indurat cu grosimea de 1-2 degete, care ruleaz sub mna examinatorului coard colic. Formaiunea este evanescent, putnd dispare de la o examinare la alta, caracter ce contribuie la identificarea sa.

n fosa iliac dreapt se poate uneori palpa cecul ca o formaiune moale, plastic, deformabil uor, cu borborisme.

Auscultaia abdomenului poate uneori decela frecturi peritoneale n regiunea hipocondrului drept n procese de perihepatit, n hipocondrul stng n infarcte splenice; de asemeni borborisme. n faza iniial unei ocluzii intestinale, prezena borborismelor i a colicilor, n contrast cu oprirea tranzitului de materii i gaze, este sugestiv.

Percuia abdomenului este o metod util pentru depistarea unei ascite. Durerile la percuia superficial indirect au valoarea semnului Blumberg.

EXPLORAREA SECREIEI GASTRICE

Se poate studia secreia bazal i stimulat.

Se introduce oral sau nazal sonda Einhorn, la o distan de 45 cm de la arcada dentar. Se golete staza gastric(crescut n stenoza piloric). Pentru aprecierea secreiei bazale se colecteaz prin aspiraie continu sucul gastric n 4 probe la 15 minute interval. Se msoar volumul i se determin concentraia de HCI liber prin titrare cu NaOH n/10 la pH 7. Debitul acid se exprim n mEq/h. Normal 1,5-2 mEq/h. n ulcerul duodenal se poate gsi o cretere bazal de 4-6 mEq/h. n ulcerul gastric secreia bazal este normal sau sczut.

Pentru determinarea debitului acid maxim se stimuleaz secreia cu histamin (0,01-0,04mg/kilocorp), Histalog sau Pentagastrin (6 g/kilocorp). Se aspir continuu secreia n 4 probe la interval de 15 minute timp de o or. Se calculeaz prin adiionarea valorilor maxime din dou probe de 15 minute consecutive i se multiplic cu 2.

Valoarea diagnostic a explorrii secreiei gastrice n ulcer este limitat; decelarea unei secreii mult crescute cu hiperaciditate se ntlnete n sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom). Anaclorhidria histamino sau pentagastrino-refractar este sugestiv pentru anemia Biermer, neoplasm gastric, etc.Depistarea unei hipersecreii dup rezecia gastric poate explica recidivele de ulcer peptic.

EXAMENUL COPROLOGIC

La examenul macroscopic al scaunului intereseaz:

- cantitatea normal ntre 100-250 g n 24 ore, variabil cu alimentaia,

fiind mai mare dup ingestia de alimente cu reziduu. n diareea din afeciunile intestinului subire i ale ceco-ascendentului cantitatea este crescut, n diareea afeciunilor colonului distal cantitatea este de regul mai redus. n constipaie cantitatea este redus prin deshidratarea scaunului;

-consistena normal pstoas este moale putnd deveni semilichid sau lichid n diaree. n constipaie scaunul este de consisten crescut, uneori dur, fragmentat (scibale);

-culoarea variaz de la brun galben-deschis (atunci cnd predomin alimentaia cu alimente fermentescibile) la brun-nchis dup ingestia preponderent de carne. n hemoragia digestiv superioar scaunul melenic este de regul moale, negru-lucios (ca pcura). n icterele colostatice sau hepato-celulare scaunul este decolorat pn la alb (scaun acolic). n rectoragii scaunul este amestecat (hematochezie) sau mbrcat cu snge rou;

-mirosul poate fi acid n procese de fermentaie accentuate, putrid n regimurile bogate n carne. Uneori poate fi fetid cnd conine puroi i snge;

-forma de panglic sau creion n stenozele rectale benigne sau maligne, fragmentat sub form de scibale brune-negricioase, n constipaie;

-prezena de resturi alimentare parial digerate sau nedigerate (lienterie), formaiuni conjunctive albicioase-fibroase, sau scaun lucios cu picturi de grsime n steatoree, resturi vegetale. Lienteria poate semnifica fie maldigestie, fie tranzit accelerat i lipsa timpului necesar pentru efectuarea digestiei complete a unor alimente (de la gr. Lies alunecare. Alimentele alunec n lumen).

-Prezena de mucus n intestinul iritabil sau mucus, puroi i snge n rectocolita ulceroas, neoplazii rectosigmoidiene, dizenterie bacilar etc.

-Prezena de parazii: oxiuri, ascarizi, proglote etc.

Examenul microscopic este bine a se efectua dup regim alimentar complet (regim Schmidt-Strassburger: 200 g carne, 60 g unt; 200 g cartofi). Se pot astfel identifica:

fibre musculare nedigerate cu culoare brun, cu nuclei prezeni, striaii pstrate, cu colurile n unghi drept. Ele indic maldigestia prin insuficien pancreatic sau tranzit accelerat;

fibre musculare digerate care apar ovalare, fr striaiuni;

grsimi sub forma de grsimi neutre, acizi grai i spunuri. Grsimile neutre apar ca picturi i lacuri confluente, colorate portocaliu cu coloraia Sudan III. Prezena lor n cantitate mare (steatoree) sugereaz insuficien pancreatic sau tranzit accelerat. Acizii grai apar ca formaiuni acidulare, semnificnd maldigestie prin deficit biliar sau malabsorbie. Spunurile apar ca formaiuni amorfe semnificnd tranzit accelerat;

amidon evideniat prin coloraia cu Lugol. n cantitate excesiv este sugestiv pentru insuficien pancreatic, exces de fermentaie, sau tranzit accelerat;

celuloz care apare ca semn al unui tranzit accelerat;

prezena de ou sau chisturi de parazii, uneori larve sau forme vegetative.

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR HEPATICE

SINDROMUL FIZIC OBIECTIV

Inspecia general

angioamele arachneiforme (steluele vasculare) caracterizate printr-un punct central eritematos, uneori pulsatil, care plete la compresie (reprezentnd ectazia unei artere mici) nconjurat de traiecte fine erpuitoare de vase mici ectaziate (telangiectazii). Se pot ntlni pe fa, trunchi, extremitile superioare. Telangiectaziile pot apare cu aceeai distribuie i fr a fi centrate de un angiom;

angioamele ca atare, de obicei multiple, prezena lor la vrst mai tnr fiind sugestiv;

buzele carminate caracteristice n ciroza hepatic;

xantocromia palmo-plantar;

palmele hepatice caracterizate printr-o eritroz mai caracteristic pe eminena hipotenar;

retracia aponevrozei palmare (boala Dupuytren), degete hippocratice asociate cu ciroza hepatic;

subicter sau icter franc;

prurit n sindroamele de colestaz;

erupiile purpurice, mai ales la membrele inferioare, asociate sau nu cu trombopenie;

coloraie brun-roietic n hemocromatoz (diabet bronzat);

inelul brun-verzui la nivelul limbului sclerocorneean (Kayser-Fleischer) n degenerescena hepato-lenticular (boala Wilson);

sindromul hiperestrogenic cu tegumente moi catifelate, axile glabre (semn Chwostek), reducerea pilozitii pubiene, atrofie testicular, ginecomastie, impoten sexual;

sindromul de denutriie, emaciere pn la caexie asociat eventual cu edeme retromaleolare, sacrate i chiar anasarc prin hipoproteinemie.

Modificrile viscerale

-hepatomegaliile;

-examenul ficatului se face prin palpare i percuie.

Marginea superioar a matitii hepatice se determin prin percuie pe linia medioclavicular; e situat fiziologic n spaiul V intercostal drept, sau marginea coastei a VI-a. La percuia pe linia axilar medie, marginea superioar hepatic se gsete la coasta a VII-a, iar la percuia pe linia scapular la coasta a XI-a. Trecerea de la sonoritatea caracteristic parenchimului pulmonar la matitate se face printr-o zon intermediar de 1-3 cm de submatitate, datorat suprafeei convexe a ficatului i interpunerii lamelor pulmonare bazale. n inspir profund, pneumotorax, emfizem sau ptoz, marginea superioar hepatic poate fi gsit cu 1-2 spaii intercostale mai jos. Evident c n condensri pulmonare ale lobului inferior sau mediu, n revrsatele lichidiene pleurale, pahipleurite bazale, marginea superioar hepatic nu poate fi determinat prin percuie. Matitatea caracteristic hepatic poate fi nlocuit prin sonoritate sau chiar timpanism n aerocolia flexurii hepatice a colonului (cel mai frcvent), n pneumoperitoneu (perforaie de organ cavitar), situs inversus cnd matitatea apare n hipocondrul stng, sindrom Chilaiditi (interpunerea colonului ntre ficat i diafragm prin defect de coalescent embrionar).

Marginea inferioar hepatic se determin prin palpare. Palparea se poate face mono- sau bimanual, cu bolnavul n decubit dorsal, cu musculatura abdominal relaxat; se invit bolnavul s fac micri de inspiraie mai profund, examinatorul urmnd s deceleze traiectul i forma marginii inferioare, caracterele i consistena suprafeei hepatice. Se poate utiliza printr-o apreciere mai complet poziia n decubit lateral stng, mna examinatorului fcut cu cutnd s agae marginea inferioar hepatic n timpul inspirului (palpare prin acrosaj). n mod normal marginea inferioar se proiecteaz la nivelul rebordului costal pe linia medioclavicular i devine palpabil n epigastru, avnd un traiect oblic ascendent stng. Obezitatea, tonusul crescut al muchilor drepi fac frecvent ca marginea inferioar a unui ficat normal s nu poat fi palpabil. Trebuie evitat la palpare confuzia marginii inferioare hepatice cu marginea dreptului abdominal anterior, mai ales cnd muchiul este hipertrofic.

Diametrul hepatic normal pe linia medioclavicular este de 11 cm . Se pot produce erori de apreciere a dimensiunilor organului atunci cnd ficatul este ptozat (atenie la marginea superioar) sau basculat. Bascularea se poate face pe un ax sagital, lobul drept cobornd mult n flanc, sau pe un ax frontal, cnd marginea inferioar coboar n hipocondru i epigastru, simulnd o hepatomegalie. Ficatul normal este moale i indolor.

Ecografia, scintigrafia i rezonana magnetic nuclear s-au impus ca metode paraclinice de valoare n aprecierea exact a dimensiunilor hepatice. O hepatomegalie se apreciaz cel mai bine prin msurarea diametrului prehepatic, care normal are 11 cm. Palparea permite explorarea marginii inferioare, regularitii, consistenei, formei. Tot prin palparea marginii inferioare se poate decela existena unui lob Riedel. Depirea rebordului costal cu 1-2-3 laturi de deget, dei universal folosit, este o apreciere aproximativ a unei hepatomegalii.

Tipuri de hepatomegalii:

-hepatomegalia de staz vascular este o hepatomegalie dureroas, prin distensia capsulei Glisson; este regulat, cu marginea inferioar rotunjit (ceea ce face delimitarea exact dificil), orizontalizat, cu creterea preponderent a lobului stng, de consisten elastic, renitent. Se asociaz cu staz sau reflux hepatojugular. Durerea se poate accentua n effort, hepatalgie de efort. Este ntlnit n insuficiena cardiac dreapt sau global, n insuficiena cardiac hipodiastolic, tamponada pericardic, tromboza venelor suprahepatice etc;

-hepatomegalia de colestaz este asociat caracteristic cu icter; mrirea ficatului este global interesnd ambii lobi, este regulat, marginea inferioar putnd fi rotunjit sau ascuit (ciroz biliar primitiv etc.);

-hepatomegalia infiltrativ de consisten crescut, dar nu indurat, se ntlnete n:

afeciuni de sistem:

hematopoiez extramedular;

leucoze;

limfoame;

steatoz, la alcoolici i diabetici;

tezaurismoze (glicogenoz, boala Gaucher etc. hemocromatoz, amiloidoz etc.);

afeciuni granulomatoase (tuberculoz, sarcoidoz etc.);

-hepatomegalia infecioas (hepatita acut viral, toxic etc.), de obicei cu consisten moale, uneori dureroas;

-hepatomegalia tumoral malign, primitiv sau secundar, de regul cu suprafa i margine neregulat, cu o consisten particular, extrem de dur, cartilaginoas sau lemnoas;

-hepatomegalia chistic, cu form regulat, consisten elastic, renitent, marginea rotunjit, n chistul hidatic, boala polichistic etc.;

-hepatomegalia inflamatorie cu consisten crescut, cu suprafa regulat sau nodular, margine inferioar rotunjit, n hepatita cronic.

n ciroza hepatic putem avea iniial hepatomegalie, dar de regul, n faze mai evoluate, ficatul este de dimensiuni reduse, cu marginea anterioar tranant, regulat sau neregulat, cu suprafa neted sau nodular, de consisten ferm. Uneori este accesibil palprii numai marginea inferioar n epigastru, n inspir, alteori ficatul mic i scleros nu poate fi palpat.

Tot prin palpare se poate decela pulsul hepatic n insuficiena tricuspid. Cele mai mari hepatomegalii se ntlnesc n neoplasm, steatoz, staz cardiac, boala Hodgkin, amiloidoz.

Scderea dimensiunilor ficatului se observ atunci cnd insuficiena cardiac se compenseaz, uneori n steatoza hepatic i n atrofia galben acut.

Arareori, la palpare i la auscultaia regiunii se pot decela frecturi peritoneale n procese de perihepatit, sufluri arteriale n neoplazii etc.

SEMIOLOGIA VEZICULEI I CILOR BILIARE

Examenul obiectiv

Inspecia: hidropsul vezicular i colecistul voluminos din cancerul de cap de pancreas pot produce uneori o bombare moderat la nivelul hipocondrului drept.

Palpare: Obinuit se folosete procedeul monomanual: bolnavul n decubit dorsal i cu coapsele flectate pe bazin execut respiraii ample, n timp ce medicul, aflat n dreapta bolnavului, palpeaz zona hipocondrului drept cu mna dreapt. Normal vezica biliar nu se palpeaz.

Ea devine palpabil n:

-obstrucia coledocului terminal prin cancer de cap de pancreas (vezicul biliar mare, elastic,mobil i nedureroas, nsoit de icter semnul Curvoisier-terrier);

neoplasmul veziculei biliare (vezicul dur, neregulat, nedureroas); -

obstrucia cisticului prin calcul, care produce hidrocolecist (hidrops vezicular): vezicul mare, ovalar, piriform, n limb de clopot, sensibil, mobil cu respiraia;

litiaza vezicular (vezicul puin voluminoas, dur, uor sensibil).

Sensibilitatea colecistului se pune n eviden prin manevra Murphy: degetele de la mna dreapt se aplic sub rebordul costal (aproximativ la jumtatea acestuia) i se invit bolnavul s fac un inspir adnc; dac vezicula este sensibil, bolnavul i oprete brusc inspirul din cauza durerii.

Explorarea secreiei biliare prin tubaj duodenal. Tubajul duodenal se efectueaz tot cu sonda Einhorn, depindu-se marcajul de 55cm de la arcada dentar. Se controleaz radiologic poziia corect n duoden a olivei metalice. Prin stimularea mecanic a mucoasei duodenale de ctre sond sfincterul Oddi se deschide i prin sond se poate aspira bila A care provine din coledoc. Provocarea contraciei veziculei biliare se face prin administrarea pe sond a 20 ml sulfat de magneziu 30% (proba Meltzer-Lyon) sau administrare intravenoas de colecistokinin. Pe sond se aspir bila B care vine din vezicula biliar, fiind uor de recunoscut prin coloraia mai nchis (bil concentrat). Dup evacuarea veziculei (cca 60-80ml) continu s se aspire pe sond bila C, mai deschis la culoare, care provine din canalul hepatic. Valoarea diagnostic a tubajului duodenal este minor: se pot obine informaii n angiocolite prin prezena de leucocite grupate n sedimentul bilei B i C asociat cu o bilicultur pozitiv. n ampulomul vaterian se poate obine bil hemoragic.

ASCITA

Este urmarea acumulrii de lichid n cavitatea peritoneal. Expresia ei clinic este mrirea de volum a abdomenului.

n ascita cu cantitate medie de lichid (4-5 l), abdomenul, atunci cnd bolnavul este n decubit dorsal, se revars pe flancuri (abdomen de batracian).

n acumulri masive ns (10-15 l) abdomenul bombeaz pe linia median, n tensiune. Se pot produce hernii prin creterea presiunii abdominale, frecvent fiind hernia ombilical i omfalocelul.

Palparea abdomenului deceleaz fluctuen.

Percuia n evantai (de la xifoid radiar) a abdomenului cu ascit permite identificarea unei matiti declive n flancuri i hipogastru cu concavitatea n sus. n decubit lateral, matitatea se deplaseaz n regiunea flancului decliv.

n acumulri modeste de lichid examenul bolnavului n ortostatism permite mai uor decelarea matitii declive cu concavitate superioar.

Combinnd percuia direct cu palparea atunci cnd lichidul de ascit este n tensiune, se pot decela vibraii ce se transmit dintr-un flanc n cellalt (semnul valului).

ntr-o spleno- sau hepatomegalie asociat, prin palpare repetat i cu micri brute, se pot induce balotri ale organului sugestive pentru prezena lichidului (semnul sloiului de ghea).

Ecografia deceleaz cantiti reduse de lichid de 25-50 ml.

HIPERTENSIUNEA PORTAL

Presiunea normal n sistemul port este de 10-15 cm H2O.

n blocajul circulaiei portale, prehepatic, hepatic i posthepatic, presiunea crete la valori ce depesc 20-25 cm H2O.

Sindromul clinc este condiionat de dezvoltarea unei circulaii venoase colaterale ce asigur drenarea sngelui portal n circulaia venoas sistemic (sistemul cav), splenomegalie i ascit.

Circulaia venoas colateral subcutanat devine evident prin recanalizarea i dilatarea venelor ombilicale i periombilicale, care, prin dezvoltarea anastomozelor cu venele subcutanate ale circulaiei sistemice, dreneaz sngele n cava inferioar (subombilical) i superioar (supraombilical).

n condiiile unei dilatri importante a venei ombilicale centrale, se dezvolt periombilical o reea venoas bogat, cu vene erpuitoare, putndu-se ausculta i suflu venos (sindrom CRUVEILLHIER-BAUMGARTEN).

Dezvoltarea anastomozelor portocave viscerale se manifest prin dezvoltarea varicelor esofagiene i a hemoroizilor secundari.

Absena ascitei n cadrul unei hipertensiuni portale poate sugera existena unui blocaj prehepatic (la tineri cu anomalii congenitale ale axului venos splenic; tromboza primitiv a venei porte, pileflebit). Tromboza venelor suprahepatice (blocaj post hepatic sindrom Budd-Chiari) este de obicei secundar unei tromboze a cavei inferioare.

SPLENOMEGALIA

Inspecia: splenomegalia voluminoas poate produce o bombare a hipocondrului stng i chiar a bazei hemitoracelui stng.

Palparea metoda cea mai important se face cu bolnavul n decubit dorsal sau lateral drept, cu genunchii flectai, medicul aflndu-se n dreapta bolnavului; mna dreapt a examinatorului se aaz n hipocondrul stng (cu degetele ndreptate spre umrul stng) i avanseaz, prin apsri succesive, ctre rebordul costal n timp ce se cere bolnavului s fac respiraii profunde (splina coboar n inspir), iar mna stng ridic uor regiunea lombar. Alte procedee:

prin acroare, cu ambele mini sau cu o singur mn (medicul aflndu-se n stnga bolnavului);

metoda policelui (ca la palparea rinichiului).

Normal, splina nu este palpabil; devine palpabil n caz de ptoz, procese patologice care coboar hemidiafragmul stng (afeciuni pleurale i pulmonare) i n splenomegalii de diferite cauze.

Splenomegalia trebuie difereniat palpator de rinichiul stng mrit de volum sau ptozat, pentru prima plednd:

marginea anterioar crenelat;

caracterul superficial; mna care palpeaz nu poate fi insinuat ntre ea i rebordul costal, dar poate ptrunde sub marginea ei inferioar;

absena contactului lombar.

Palparea apreciaz urmtoarele caractere ale splenomegaliei:

1) Volumul:

- splenomegalie mic (gr I) (polul inferior al splinei la rebord n inspir profund);

splenomegalie moderat (gr. II) (mijlocie) (splina depete rebordul costal cu 5-10cm, este n flancul stng dar nu depete ombilicul);

splenomegalie mare (gigant) (gr. III) (splina atinge creasta iliac i depete linia median i ombilicul).

Dup clasificarea adoptat de OMS, splenomegalia evolueaz n 5 stadii:

O splin normal, nepalpabil;

I splin palpabil numai n inspir profund;

II splin palpabil n respiraie normal pe linia mamelonar stng, dar nu depete o linie orizontal ce trece la distan egal ntre rebordul costal i ombilic;

III splin ce coboar sub aceast linie dar nu depete orizontala ce trece prin ombilic;

IV splin sub ombilic, dar nu depete linia care trece la egal distan ntre ombilic i simfiza pubian;

V splin ce coboar sub aceast linie.

2) Sensibilitatea: splina devine foarte sensibil n infarct i abces splenic, ruptur i unele tumori splenice.

3) Consistena:

moale n bolile infecioase (febr tifoid etc.);

- elastic (chist hidatic, abces splenic);

dur (sarcom, leucemii, malarie etc.).

4) Suprafaa:

neted (ptoz, sindrom de hipertensiune portal);

neregulat (tumori, leucemii, tuberculoz).

5) Mobilitatea respiratorie a splinei (n direcia axului su longitudinal, deci n jos i spre ombilic) se pstreaz n toate cazurile de splenomegalie, cu excepia perisplenitei i a splenomegaliilor gigante (care sunt fixe).

6) Perceperea frecturilor splenice n caz de perisplenit.

Percuia are valoare doar n cazul splenomegaliilor mici (care nu se pot palpa uor); poziia bolnavului este de decubit lateral drept, cu genunchii flectai i mna stng deasupra capului. Se face o percuie uoar, de sus n jos, pe liniile axilare anterioar, medie i posterioar: normal se poate evidenia (nu ns ntotdeauna) o zon de submatitate ntre coastele IX i XI, cu un diametru de 3-5 cm. Pentru a delimita marginea anterioar a splinei se percut dinspre spaiul lui Traube ctre axil; marginea posterioar a splinei nu poate fi determinat (masele musculare dorsale dau un sunet mat); diametrul longitudinal este de aproximativ 7 cm; depirea acestor repere denot prezena splenomegaliei.

Ascultaia splinei permite perceperea:

1) frecturilor splenice (perisplenit );

2) suflurilor sistolice (anevrism de arter splenic).

EXPLORAREA CLINIC A APARATULUI RENAL

Inspecia.

Are n vedere regiunea lombar, abdomenul (flancurile) i regiunea hipogastric. Prezena unei bombri n regiunea lombar nsoit de tumefierea tegumentelor i accentuarea desenului venos sugereaz un flegmon perinefritic. Tumora renal voluminoas poate produce bombarea regiunii lombare dar mai ales a flancului respectiv. Bombarea regiunii hipogastrice se poate ntlni n globul vezical.

Palparea.

n stare normal, rinichii nu sunt palpabili (cu excepia persoanelor slabe, unde se poate simi polul inferior al rinichiului drept); devin palpabili n dou situaii: ptoz i mrire de volum (diferite cauze).

Procedeele de palpare pot fi bimanuale sau monomanuale.

Cel mai folosit este procedeul bimanual (Guyon): bolnavul, n decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse i acestea pe abdomen, iar examinatorul, aezat de partea rinichiului ce va fi palpat, are mna opus rinichiului (ultimele patru degete) n unghiul costo-vertebral, iar cealalt pe peretele abdominal, la marginea extern a drepilor, cu degetele orientate n sus i vrful lor plasat sub rebordul costal; n inspir profund, minile care palpeaz se apropie (mna plasat n regiunea lombar apas pe masele musculare sau execut manevre de balotare n scopul de a aduce rinichiul ct mai aproape de mna plasat pe peretele abdominal i care, de fapt, este aceea care palpeaz). Dac rinichiul este palpabil (deci poziie sau volum anormale), mna plasat pe abdomenva surprinde n timpul inspirului, sub rebordul costal sau mai jos, o mas globuloas, rotund i neted. Alt procedeu bimanual (Israel) folosete aceeai tehnic, numai c bolnavul se afl n decubit lateral pe partea sntoas, cu coapsele semiflecate. La sfritul inspirului, cnd rinichiul coboar, se prinde ntre cele dou mini.

Palparea monomanual (Glenard) se recomand la persoanele slabe: bolnavul, n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen, iar examinatorul, cu mna opus rinichiului pe care l palpeaz, are cele patru degete n regiunea lombar iar policele pe abdomen, sub rebordul costal. n timpul inspirului profund, se apropie degetele din regiunea lombar de policele care palpeaz, cutnd s prind rinichiul, n timp ce cealalt mn este plasat anterior, n apropierea policelui, pentru a mpiedica deplasarea rinichiului spre linia median.

Palparea rinichiului se poate face i n poziie ortostatic, preferabil n caz de ptoz renal.

O greeal de tehnic care se poate face este apropierea minilor n metoda bimanual sau a degetelor i policelui n cea monomanual, imediat naintea inspirului profund, ceea ce mpiedic coborrea rinichiului i deci, imposibilitatea palprii sale.

La palpare, rinichii prezint dou caracteristici importante:

pstreaz permanent un contact lombar;

particip la micrile respiratorii.

Palparea rinichiului furnizeaz informaii privind volumul, forma, mobilitatea, consistena, suprafaa i sensibilitatea lor.

Mrirea de volum a rinichilor apare n hidronefroz, tumori renale, rinichi polichistic, flegmon perinefritic.

Ptoza renal poate fi de gradul I (se palpeaz numai polul inferior), de gradul II (rinichiul se palpeaz n ntregime) i de gradul III (rinichiul este palpat n flancul sau fosa iliac rinichiul flotant sau migrator ce poate fi readus, prin mpingere, n loja renal).

Suprafaa rinichiului este neted, regulat; devine neregulat n cancerul renal.

Consistena normal a rinichiului este relativ elastic, devine dur n cancerul renal i elastic n hidronefroz i rinichi polichistic.

Sensibilitatea: rinichiul este dureros la palpare n caz de pionefroz i flegmon perinefritic.

Cercetarea punctelor dureroase: palparea permite i evidenierea unor puncte dureroase la nivelul diferitelor segmente ale aparatului renal, situate anterior i posterior.

Punctele dureroase anterioare:

ureteral superior (la intersecia liniei orizontale, care trece prin ombilic, cu verticala care trece prin punctul lui Mac Burney);

ureteral mijlociu (la unirea 1/3 medii cu 1/3 extern a liniei ce unete spinele iliace antero-superioare);

ureteral inferior (punctul uretero-vezical), corespunde poziiei terminale a ureterului i se cerceteaz numai prin tueu rectal sau vaginal.

Punctele dureroase posterioare:

costo-vertebral (situat n unghiul format din ultima coast cu coloana vertebral);

costo-muscular (unghiul format de coasta a XII-a cu marginea extern a masei musculare lombare).

Punctele dureroase menionate se evideniaz n litiaza renal i n procesele inflamatorii ale aparatului renal.

Percuia,

Metod lipsit de importan pentru examenul clinic al rinichilor poate evidenia o sensibilitate dureroas dac se percut cu marginea cubital a minii (sau cu vrful degetelor) pe regiunea lombar (semnul Giordano) n litiaza renal, flegmonul perinefritic, GNA etc.

Ascultaia rinichiului (regiunea lombar i abdominal anterior subcostal sau paraombilical) relev prezena unui suflu sistolic n stenoza arterei renale, semn important pentru diagnosticul HTA reno-vasculare.

Tueul rectal i cel vaginal (trebuie practicate n toate cazurile) dau informaii n special asupra vezicii urinare i a prostatei. Nu trebuie omis examinarea atent a organelor genitale externe (de exemplu, varicocelul poate fi simptomatic pentru o tumor renal de aceeai parte).