4(2):81-91,1995 Selección

Ortopedia y deporte

Exploración clínica del síndrome de isquiosurales cortos

F. Santonja Medina*, V. Ferrer López**, I. Martínez González-Moro***

Clinical examination of hamstring tightness syndrome

Resumen

La exploración clínica de la extensibilidad de la musculatura isquiosural es origen de controversia por las maniobras utilizadas y por el estableci-miento de los límites entre la normalidad y grado de cortedad. Los tests de distancia dedos-suelo o dedos-planta y los de recorrido angular (poplíteo y Elevación de Pierna Recta o EPR) son utilizados indistintamente para su valoración, describiéndose variaciones (activo o pasivo, unilateral o bilate-ral), resultados dispares y variadas referencias de normalidad. Entre las maniobras utilizadas, los de recorrido angular presentan un diseño más especí-fico al implicar una sola articulación, destacando el test EPR por presentar mayores coeficicientes de correlación que el resto de tests y menor coeficien-

* Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Doctor en Me-dicina y Cirugía. Profesor Titular de Universidad. Área de Fisioterapia. Universidad de Murcia. **Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Director Centro Medicina del Deporte del Instituto Municipal de Deportes de Albacete. Master en Salud del Escolar y Adolescente. *** Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Master en Salud del Escolar y Adolescente. Profesor Asociado del Área de Fisioterapia. Universidad de Murcia.

Recibido: 06.02.95 Aceptado: 22.02.95

te de variación; sus inconvenientes son la subjetivi-dad y los errores de ejecución que son minimizados mediante el uso de material específico, buen entre-namiento y sistematización. La principal dificultad de todos estos tests es la implicación de la pelvis y raquis lumbar al influenciar sobre los resultados. Su control y la cuantificación del movimiento acompañante son objeto de investigación actual.

El diagnóstico del Síndrome de Isquiosurales Cortos se realiza mediante estas maniobras de ex-tensibilidad isquiosural y por la cuantificación de la basculación pélvica obtenida mediante el ángulo lumbo-horizontal (L-H). Esta báscula pélvica, se-cundaria a la cortedad funcional de los isquiosura-les, es el probable factor responsable de las reper-cusiones sagitales del raquis en bipedestación (hi-percifosis) y en flexión (inversión lordosis lumbar o hipermovilidad.

Selección, 1995; 4(2):78-88

Palabras clave: Síndrome de Isquiosurales Cortos. Exploración clínica. Ángulo Lumbo-Horizontal. Test elevación pierna recta y Test dedos-planta.

37

Selección 4 (2):8l-9l, 1995 F. Santonja, V. Ferrer e I. Martínez

Summary

The clinical examination of hamstring muscle flexibility is controversial due to the procedures used and the establishment of the limits between normal and shortness valúes.

Fingertip-floor distance or toe-touch tests and those from angular distance (popliteal and straight-leg-raising test) are indistinctly used for their assesment, describing variations (active, pas-sive, unilateral or bilateral) disparate results and various references of normality.

Between the different procedures, the angular distance test shows a design plus specific due to the involvement ofonly one joint, and the straight-leg-raising test point up due to the greater correla-tion coejficients than the other tests and minor va-riation coejficient; performance errors and subjeti-vity are disadvantages, but these ones are minimi-zed with the use of specifici instruments, good trai-ning and sistematization.

The main dijficulty ofall these tests is the pelviis and lumbar spine involvement because they have an effect upon the results.

Movoment control and quantification of the ge-nérate movement are the purposes offurther inves-tigations.

The diagnostic of Hamstring Tightness Syndro-me is done by the hamstring flexibility procedures, and by the quantification ofpelvic tilt obtained by the lumbo-horizontal angle (L-H).

This pelvic tilt, secondary to functional hams-tring tightness, is probably the responsible factor of spine sagittal repercussions both in standing po-sition (hyperkiphosis) and bending position (lum-bar lordosis inversión or hypermobility.

Key words: Hamstring Tightness Syndrome. Clini-cal examination. Lumbo-horizontal angle. Straight-leg-raising test and toe-touch test.

Introducción

Una de las funciones de los médicos del deporte es la prevención, para lo que efectuamos el reconoci-miento médico deportivo de aptitud. En él analizare-mos entre otros sistemas el aparato locomotor. Dentro del aparato locomotor nos interesa estudiar los ejes del raquis y miembros inferiores; y la extensibilidad de la musculatura isquiosural por su conocida relación

con las lesiones musculares (12) y con la cifosis (4, 18, 23, 30, 40).

Un problema frecuente cuando nos enfrentamos al diseño del protocolo de exploración, es analizar las exploraciones clínicas existentes y elegir la más idó-nea, en orden a su sencillez, rapidez, fiabilidad y re-productibilidad.

Cada vez con mayor frecuencia, somos consultados sobre la actitud que han de adoptar aquellos indivi-duos portadores de desalineaciones funcionales o es-tructuradas respecto a la actividad deportiva y depor-tes más aconsejados o perjudiciales, motivado por las implicaciones terapéuticas y las posibles repercusio-nes futuras. Para contestar, precisamos conocer ma-niobras exploratorias que además de diferenciar entre lo normal y patológico, analicen e informen sobre la patología cuestionada y sus repercusiones.

El objetivo de este trabajo es mostrar los diferentes tests clínicos que pueden utilizarse para explorar la extensibilidad de la musculatura isquiosural, sus ven-tajas e inconvenientes, material auxiliar preciso y los tests que analizan las repercusiones sobre la pelvis y raquis lumbar.

Concepto

El Síndrome de Isquiosurales Cortos (SIC) es una entidad caracterizada por una cortedad funcional de la musculatura posterior del muslo de etiología descono-cida, en la que se objetiva clínicamente una restricción de la flexibilidad, apareciendo en la infancia, sin ma-nifestación clínica inicial que podrá ocasionar reper-cusiones sobre la pelvis (retroversión) y raquis (dorso curvo, enf. de Scheuermann).

Existen al menos dos grados de cortedad funcional de la musculatura isquiosural desde los estudios de Bado (3, 4), aunque en muchas ocasiones con la ex-ploración sistemática, impresiona que se debería sepa-rar un tercer grado de cortedad para los que presentan una verdadera cortedad muscular. Siguiendo a Bado, está el individuo con flexibilidad isquiosural casi nor-mal (límites de normalidad); el que presenta una cor-tedad moderada (grado I); y los que presentan una marcada disminución de la flexibilidad (grado II).

El interés de este síndrome radica en la posible afectación sobre estructuras vecinas como incremento de la cifosis dorsal (9, 17, 18, 23, 30); alteraciones de la charnela lumbosacra, al ocasionar o agravar espon-dilólisis o listesis (5, 38); y patología del disco inter-vertebral, al predisponer su hemiación a nivel lumbar (3). En el raquis lumbar, durante la flexión del tronco y sedestación, la cortedad funcional de esta muscula-

38

Exploración clínica del síndrome de isquiosurales cortos 4(2):8l-9l, 1995 Selección

tura ocasiona retroversión pélvica y ésta puede origi-nar inversión de la lordosis lumbar (28, 41).

El diagnóstico del SIC es clínico, mediante la valo-ración de la extensibilidad de la musculatura isquiosu-ral y la disposición sagital del raquis tanto estática (bi-pedestación) como dinámica (sedestación y flexión máxima del tronco). Existen diferentes maniobras, pruebas o tests que evidencian y cuantifican estas po-sibles repercusiones; el objetivo de nuestro trabajo es analizar aquellas que valoran el grado de extensibili-dad de la musculatura isquiosural y sus repercusiones sobre la pelvis.

Recuerdo anatómico

Los isquiosurales son un grupo muscular formado por bíceps femoral, semimembranoso y semitendino-so. Se originan en el isquion e insertan en la cabeza del peroné (bíceps) y en la tibia el semimembranoso y semitendinoso (35, 51, 56). Son músculos biarticula-res, con una acción combinada extensora sobre la ca-dera y flexora sobre la rodilla. La eficacia de su ac-ción sobre la articulación coxofemoral depende de la posición de la rodilla. Por su acción extensora sobre la cadera desempeñan un papel esencial en la estabilidad de la pelvis.

La flexión del tronco y cadera con rodilla extendida están limitadas por la extensibilidad de los músculos isquiosurales, su exploración clínica se basa en este hecho. La normalidad de la flexión de cadera con ro-dilla extendida varía según autores: Cosentino y Ka-pandji (24) la marcan en 90°; en 80° Biering-Sorensen (6), Goeken (20) y Phalen (38); e incluso hasta 70° por Kendall (26) y Kramer (29).

Exploración extensibilidad musculatura isquiosural

Existen diferentes test para la valoración del estado de la musculatura isquiosural, destacando dos grupos en la literatura: los basados en medidas longitudinales (dedos-suelo o dedos-planta) o los de recorrido angu-lar (EPR y poplíteo). Los cuatro tienen defensores y detractores, lo que nos indica que no está totalmente aclarada la valoración clínica de esta muscultatura.

Flexión del tronco

La maniobra más frecuentemente usada por su sen-cillez y rapidez es la medición de la distancia existen-te entre la punta de los dedos de la mano y el suelo

Fig. 1. Test dedos-planta normal. Incluye la extensibilidad de

la musculatura posterior de miembros inferiores y espalda. Hay que incitar para que alcancen lo máximo sin flexionar las rodillas.

(bipedestación) o la tangente a la planta de los pies (sedestación) al realizar la máxima flexión del tronco con rodillas extendidas.

Sistemática y valoración:

A) Distancia dedos-planta (sedestación). El explo- rado se sitúa en sedestación sobre el suelo o la camilla de exploración, con las rodillas extendidas y pies jun tos en 90° de flexión (planta perpendicular al suelo y en contacto con el cajón de medición).

En esta posición, se le invita a que realice una fle-xión máxima de tronco, con piernas y brazos exten-diendos. La palma de la mano se desliza sobre la regla situada en la cara superior del cajón para alcanzar lo máximo posible. Consideramos positivos aquellos va-lores que sobrepasen la planta de los pies (cero de la regla) y negativos los que no lleguen (Fig. 1). La me-dida se realiza en centímetros.

B) Distancia dedos-suelo (bipedestación). De pie sobre el cajón de medida, con las rodillas extendidas y pies separados a la anchura de los hombros. Realiza una flexión máxima de tronco sin flexión de rodillas y con los brazos y palmas de las manos extendidos so- bre la regla del cajón (Fig. 2), para alcanzar lo máxi- mo posible (6, 15, 27). Consideramos negativos los va lores por encima del cero de la regla (coincide con la superficie de apoyo de los pies en el cajón) y positivos los que lo sobrepasan por debajo. El registro se anota en centímetros.

En ambos casos consideramos como normales los valores mayores o iguales a -5 cms.; cortedad mode-

39

Selección 4 (2):81-91,1995 F. Santonja, V. Ferrer e I. Martínez

Fig. 2. Marcada restricción de la extensibilidad con el test de-

dos-suelo. Presentan peores correlaciones con los tests an-gulares que el de sedestación.

Fig. 3. Disposición sagital del raquis (Fig. 2). Los tests de fle-

xión del tronco deben aprovecharse para anotar su morfotipo.

rada entre -6 y -15 cms.; y cortedad marcada los infe-riores a-15 cms.

Ventajas e inconvenientes: Estos clásicos tests de flexión de tronco, tanto en sedestación como en bipe-destación, utilizados habitualmente para valorar la fle-xibilidad en colegios y entidades deportivas por profe-sores de Educación Física y entrenadores, tienen co-mo ventajas más importantes su fácil realización en cualquier medio, el sencillo y asequible material nece-sario para su ejecución y la repetitividad de los tests en la valoración con una metódica realización.

Tras su análisis, el primer inconveniente que llama la atención es la influencia de los factores antropomé-tricos (brazos largos con piernas cortas o viceversa) que pueden ser más significativos a estas edades por el desigual ritmo de crecimiento de los distintos seg-mentos corporales, lo que adquiere un papel primor-dial en la valoración del test, pudiendo inducir a ine-

xistentes diagnósticos de cortedad funcional o al no descubrimiento de verdaderas restricciones de la flexi-bilidad isquiosural (falsos negativos).

El principal inconveniente es debido a la inclusión de toda la flexibilidad posterior del cuerpo por la im-plicación de múltiples palancas articulares (tobillos, rodillas, caderas, pelvis, raquis, hombros y codos), lo que condiciona la posibilidad de interferir los resulta-dos por la existencia de frecuentes alteraciones que asientan en el raquis: hipercifosis dorsal (postural o estructurada), e hipermovilidad lumbar (48) o actitud cifótica lumbar dinámica (43, 44) evidenciada en se-destación o flexión anterior de tronco. Las mediciones obtenidas en estos casos están incrementadas debido a la hiperflexión del segmento lumbar y/o dorsal (Fig. 3), lo que nos daría una falsa valoración del grupo muscular isquiosural.

Dentro de los tests de flexión de tronco aconseja-mos el dedos-planta, principalmente porque presenta

40

Exploración clínica del síndrome de isquiosurales cortos 4(2):81-91,1995 Selección

una mayor correlación estadística con el resto de los tests clínicos, que si se realiza en bipedestación. Ade-más es más cómodo de realizar en la práctica diaria, ya que una vez situado el paciente en decúbito sobre la mesa de exploración, basta que se incorpore para realizarlo, sin tener que trasladar al sujeto.

Test de recorrido angular

A) Test de Elevación Pierna Recta. Entre todos los tests clínicos manejados, encontramos que el más aconsejable para la valoración del estado de la muscu-latura isquiosural es el test de Elevación de la Pierna Recta (EPR) o SLR (Straight Leg Raising) (6, 11, 16, 20, 22). En el test EPR, la rodilla está extendida y la cadera en posición neutra flexionándola progresiva-mente; el movimiento se detiene cuando la tirantez o dolor localizado en la corva o porción posterior del muslo, limitan el movimiento. Se realiza de forma pa-siva y alternativa, aunque están descritos test activos (8, 19, 21, 23,5 0), en bipedestación (7) o elevando ambos miembros simultáneamente (54).

Sistemática y valoración: Para su realización se precisa un goniómetro, recomendando para mayor fa-cilidad y precisión, que lleve dispuesto un brazo teles-cópico, sea regulable en altura y pueda ser desplazado sobre un riel a través de la camilla, como el isquiogo-niómetro (42).

Con el individuo en decúbito supino, situamos el eje de giro del goniómetro cercano al extremo proxi-mal del trocánter mayor buscando que coincida con el eje de giro de la cabeza femoral. Extendemos el brazo telescópico hasta la punta del maleolo peroneo. Una mano se sitúa bajo la pierna y sujeta el extremo del brazo telescópico del goniómetro; la otra mano se dis-pone sobre la rodilla (para evitar su flexión) o bajo el raquis lumbar para detectar la basculación de la pel-vis. La elevación se realiza de forma lenta y progresi-va, hasta que el explorado manifieste dolor, malestar o apreciemos una basculación de la pelvis. La medición se realiza en grados (Fig. 4).

Esta medición se lleva a cabo en ambas caderas por separado, comprobando que el miembro no explorado permanezca con la rodilla en extensión y el pie en contacto con la camilla sin rotar externamente (mayor tracción por el bíceps femoral).

Se considera 0o la posición neutra o de reposo y 90° cuando el miembro inferior está perpendicular a la camilla. Tomamos como valor normal la elevación >75°. Cortedad moderada o grado I los que se sitúan entre 61-74° y marcada cortedad o grado II si los va-lores <60°.

Fig. 4. Test de Elevación de la Pierna Recta (EPR) con 38°. La

elevación la realizaremos de forma lenta y progresiva, evi-tando bascular posteriormente (retroversión) la pelvis ni flexionar las rodillas.

Fig. 5. Test del ángulo poplíteo. Se mide el ángulo que falta

para la extensión de la rodilla. En la foto medimos su suple-mentario (Medición 135°, se resta 118° y obtenemos el án-gulo poplíteo = 45°).

41

Selección 4 (2):81-91, 1995 F. Santonja, V. Ferrer e I. Martínez

B) Test del ángulo poplíteo. Es un test de extensión de la rodilla con cadera flexionada (1, 4, 13, 19, 25, 39, 55).

Sistemática y valoración: La posición de partida es en decúbito supino con flexión de cadera y rodilla a 90°. El goniómetro se sitúa sobre la cara lateral de la rodilla haciendo coincidir su eje de giro con el de la rodilla. Se realiza una extensión lenta y progresiva de la rodilla, manteniendo flexionada la cadera a 90°, hasta que aparezca dolor o malestar por la tirantez, midiendo el ángulo que falta para su extensión com-pleta. Se considera 0o cuando se consigue ésta exten-sión (Fig. 5).

Este test aparece descrito por Bado en 1979 (4) co-mo principal maniobra de exploración, estableciendo como cortedad grave o grado III, aquellos individuos que apenas sobrepasan el ángulo recto y como grado I aquellos que se confunden con los límites normales, por alcanzar una extensión casi completa.

Consideramos valores normales entre 0-15° de fle-xión de la rodilla. Cortedad moderada entre 16-34°; y marcado si los valores son iguales o superiores a 35°.

Ventajas e inconvenientes. La principal ventaja de estos test se debe a su diseño, por analizar específica-mente la extensibilidad de la musculatura isquiosural al estar implicada (teóricamente) una sola articula-ción. Sus principales inconvenientes son la subjetivi-dad (21), imprecisión y los errores en su ejecución (22). Se disminuyen midiendo el valor angular me-diante goniómetros de rama larga o diseñados especí-ficamente para ello {transportador de pared (6); go-niómetro modificado de Fisk (16); goniómetro con brazo pivotante (52); isquiogoniómetro (42)} y con un buen entrenamiento en la ejecución del test (11, 19).

Es difícil discernir, en los individuos con marcada flexibilidad lumbar (hipermovilidad lumbar), entre el movimiento de las coxofemorales y el de la retrover-sión pélvica con flexión lumbar. Una forma de dife-renciarlo es colocar nuestra mano bajo el raquis lum-bar para detectar los cambios de presión (Signo de Mau)3; otra palpar la EIAS (16, 33) aunque no evitan el componente subjetivo. Goeken (20) prefiere medir, indirectamente, la lordosis lumbar.

La dificultad inherente de estos test es la implica-ción de la pelvis (26, 32) y secundariamente la flexión (limitada o excesiva) de la columna lumbar que según Kendall (26) puede interferir el resultado obtenido. La basculación de la pelvis y la flexión del raquis lumbar (Fig. 6a y b) son las principales causas que dificultan la ejecución, interpretación y unificación de resulta-dos.

Fig. 6a y b Radiografías del raquis lumbar y pelvis en decúbito

previa (a) y al final (b) de la ejecución del test EPR. Siem-pre se produce una basculación pélvica que es más acusada en pacientes con inversión lumbar en flexión. Se constata por la disminución en el valor de los ángulo S1 y P.

Las investigaciones sobre estos tests se han orienta-do a cuantificar clínicamente el movimiento acompa-ñante de la pelvis, al poder interferir los resultados, di-señando nuevos goniómetros y perfeccionando el mé-todo de medición (20), con lo que se convierte el test de flexión de cadera en una prueba lenta y engorrosa de realizar, perdiendo su atractivo. Otro enfoque dife-rente es limitar, fijar y estandarizar la basculación de la pelvis, mediante dispositivos que bloqueen su bas-culación: cincha de velero (11, 19); Backmate (55). En esta línea hemos diseñado un soporte lumbar que impide su flexión y por tanto la retroversión de la pel-vis, al que denominamos "Lumbosant".

Respecto al test del poplíteo, se le ha atribuido una menor basculación de la pelvis aunque en nuestra ex-periencia persiste su posible basculación (Fig. 7a y b). Es realizable en cualquier consulta por precisar sólo un goniómetro con ramas largas (facilita la obtención de la bisectriz del muslo y la pierna evitando errores);

42

Exploración clínica del síndrome de isquiosurales cortos 4(2):81-9l, 1995 Selección

Fig. 7a y b Montaje del test EPR en un individuo con clara in-versión lumbar "dinámica". Al inicio (a) existe lordosis lumbar, b) Finalización del test "molesta". Los 75° obteni-dos son la suma de la flexión de cadera y la retroversión (marcada) de la pelvis.

pero es más difícil realizar por una sola persona, pues-to que el explorador tiene que realizar la extensión pa-siva de la pierna, mantener los 90° de flexión de la ca-dera, sujetar el goniómetro para poder medir el ángulo correspondiente y vigilar la pelvis para que no bascule ni que el miembro contralateral se despegue de la ca-milla de exploración. Gajdosik diseñó un dispositivo para controlar y asegurar la flexión de la cadera a 90°.

Otro inconveniente añadido es la falta de colabora-ción de los pacientes, pues en muchos casos contraen la musculatura o no se relajan lo suficiente, lo que sucede con frecuencia en personas de corta edad. Ante personas musculadas es preciso realizar mucha fuerza para estirar suficientemente la musculatura, suponiendo una fuente de error en la medición de la extensibilidad muscular.

En nuestra experiencia, de todos los tests analiza-dos el EPR es el más adecuado para la exploración clínica de la musculatura isquiosural por ser de fácil,

Fig. 8. Línea de Bado. Une EIAS y extremo proximal del tro-cánter mayor. En individuos con extensibilidad normal esta-rá casi paralela al suelo.

cómoda y rápida realización; presentando inconve-nientes fácilmente superables. Además en un estudio que realizamos en 122 escolares de ambos sexos y di-ferentes grados de acortamiento (14), fue el test que menor coeficiente de variación presentó (0, 18) lo que indica la menor disparidad de los resultados disminu-yendo los errores en la exploración. Igualmente pre-sentó una mayor correlación con el resto de los tests analizados (poplíteo, dedos-suelo y dedos-planta).

En nuestro estudio encontramos una buena correla-ción entre el test EPR y los tests de flexión de tronco. Consideramos que estos últimos pueden ser útiles para estudios de detección en grandes colectividades de personas (colegios, entidades deportivas, etc.) por su alta repetitividad, aunque de menor especificidad.

Otros test

Existen otros métodos para valorar el estado de la citada musculatura. Uno de ellos, descrito por Bado

43

Selección 4 (2):81-91,1995 F. Santonja, V. Ferrer e I. Martínez

Fig. 9. Posición empleada en cirugía. Si la pelvis está fijada

existe un marcado flexo de rodillas en los grado II.

en su libro, consiste en ver el comportamiento de la lí-nea ileotrocanteriana (une la espina ilíaca anterosupe-rior y el vértice del trocánter mayor) tras la máxima flexión del tronco. Lo normal, es que esta línea se dis-ponga paralela al suelo y en caso de acortamiento per-manecerá oblicua (Fig. 8).

Otra forma de constatar la cortedad de la muscula-tura isquiosural es colocar al individuo en la posición de decúbito prono con las piernas colgando, cuidando que apoye perfectamente la pelvis y no se produzca inversión del raquis lumbar. En caso de acortamiento existe un marcado flexo de rodillas con imposibilidad de extenderlas (Fig. 9). Esta es la posición en la que realizamos el tratamiento quirúrgico (2, 10, 46).

Valoración de basculación pélvica

La exploración clínica no sólo nos puede servir pa-

Fig. 10a. Esquema del test dedos-suelo y de la medición del ángulo lumbo-horizontal en flexión (L-Hfx).

Fig. 10b. Medición actual de los ángulos L-H. Por comodidad,

rapidez, fiabilidad y repetitividad, medimos el ángulo suple-mentario (50°) aunque se anota el real (50-180° = 130°).

Exploración clínica del síndrome de isquiosurales cortos 4(2):81-91,1995 Selección

ra valorar el estado de la musculatura isquiosural, sino también para orientarnos hacia las posibles repercu-siones que el acortamiento del citado grupo muscular puede producir en la pelvis e indirectamente en el ra-quis lumbar.

Ángulo lumbo-horizontal (L-H). Valora la disposi-ción de la pelvis y el segmento caudal del raquis lum-bar en sedestación. Este ángulo se obtiene clínicamen-te en las diferentes posiciones que se explore la sedes-tación (asténica o postura habitual, o durante el test de-dos-suelo) y radiográficamente al poder medirse en las proyecciones en sedestación asténica y tónica II (44).

Sistemática y valoración: Con el individuo en cual-quiera de las diferentes posturas de sedestación se mi-de el ángulo de apertura anterior que forma la hori-zontal y una línea paralela al área más caudal de la re-gión lumbosacra. Este ángulo es un intento de valorar la disposición de la pelvis y en caso de retroversión, su repercusión sobre el raquis lumbar (45).

Durante la realización del test dedos-suelo obtene-mos un interesante y práctico ángulo que nos indica la disposición de la pelvis durante la máxima flexión del tronco, lo que nos informa sobre su situación durante la actividad física. En esta ocasión lo denominamos ángulo lumbo-horizontal en flexión o L-H fx (Fig. 10a y b). En la práctica clínica también lo medimos siste-máticamente en la posición de sedestación asténica, de imprescindible evaluación por sus relaciones con la cortedad funcional de esta musculatura.

Clínicamente este ángulo también puede medirse apoyando una de las ramas del goniómetro sobre la espalda y manteniendo horizontal la otra. Considera-mos como valor normal un ángulo de hasta 100°: exis-te una marcada repercusión sobre la pelvis, si el ángulo L-H es mayor o igual a 115°.

La medición clínica del ángulo L-H tiene una alta correlación con la medición radiológica, por lo que puede servir para valorar indirectamente la repercu-sión del acortamiento sobre la pelvis e indirectamente sobre el raquis lumbar. La constatación clínica de la repercusión lumbar se obtiene por la observación del morfotipo raquídeo; su cuantificación puede realizarse por diferentes métodos como el Test de Schober modi-ficado por Moll y Wright (34), inclinómetros (31), re-glas flexibles (37, 47), cifómetro (36), etc.

Ventajas e inconvenientes: Sus ventajas residen en su concepción, al valorar repercusiones y no extensi-bilidad muscular y en su sencillez de realización lo que permite una alta repetitividad, debiéndose sus mo-dificaciones intra e interexplorador a cambios de la postura. No presenta inconvenientes destacables, sólo

una precisa técnica de ejecución (habitual en las ex-ploraciones) y un goniómetro con indicador de la ho-rizontalidad (burbuja de nivel) o referencias en la pa-red.

El fundamento de este ángulo consiste en el efecto de la musculatura isquiosural sobre la pelvis. Cuando están cortos producen una retroversión de la pelvis y una pérdida de la verticalidad (atrasamiento) originan-do un desequilibrio de la columna lumbar, la cual tie-ne que compensarlo mediante hipercifosis dorsal y/o inversión lumbar. Stokes (49) relaciona esta disposi-ción con el sufrimiento discal lumbar debido a la ma-yor sobrecarga que han de soportar en ésta anómala sedestación en la que el eje de gravedad cae por detrás del isquion.

Creemos de gran interés el estudio del ángulo L-H, porque traduce la incompetencia de la pelvis para mantener su verticalidad en sedestación, expresando y cuantificando su retroversión. La correlación entre el L-H y los diferentes tests clínicos de flexibilidad is-quiosural no es directa al medir el primero las reper-cusiones de la extensibilidad tendino-muscular.

Por último, la completa valoración del SIC precisa el análisis de la disposición sagital del raquis dorsal por sus frecuentes y conocidas relaciones. Aunque no es motivo del presente artículo, entre los múltiples sis-temas recomendamos la toma de las Flechas Sagitales por su sencillez, rapidez, economía, repetitividad y aceptable fiabilidad.

Correspondencia: Avda. Pío Baroja. Ed. AlbansarT-5; l'B 30011 Murcia

Bibliografía

(l)ANDERSON, B.; BURKE, E. R.: Aspectos científicos, mé-dicos y prácticos del entrenamiento. En: Clínica de Medi-cina Deportiva: La Prescripción del Ejercicio, 1991; Vol 1: 69-96.

(2)ANGLES, F.; ESPIGA, ].; SERRAHIMA, J.; CARBALLO, A.: Resultados del tratamiento quirúrgico del síndrome de isquiotibiales cortos. A propósito de 100 casos. En: XXV Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Trumatología (SECOT). Barcelona, 1988; 505.

(3) BADO, J. L: Dorso Curvo. Montevideo: Artecolor, 1977. (4)BADO, J. L.; BARROS, P. C; RUIGGIERO, A.; NAVI-

LLAT, M.: Análisis estadístico de la frecuencia del síndro-me de "Retracción de los Isquiotibiales" estudiado en co-

45

Selección 4 (2):81-91, 1995 F. Santonja, V. Ferrer e I. Martínez

lectividades infantiles sanas y su relación con el Dorso Curvo. Anales de la Facultad de Medicina de Montevideo ¡964;49(l-2):328-337.

(5)BARASH, H. L.; GALANTE, J. O.; LAMBERT, C. N.; RAY, R. D-.: Spondylolisthesis and Tight Hamstrings. J. Bone. Jt. Surg. 1970; 52-A (7): 1319-1328.

(6) BIERING-SORENSEN, F.: Physical Measurements as Risk Indicators for Low-Back Trouble Over a One Year Period. Spine 1984; 9 (2):¡06-119.

(7)B0RMS, J.; VAN ROY, P.; SANTENS, J-P.; HAENTJENS, A.: Optimal duration of static stretching exercises for im-provement of coxo-femoral flexibility. Journal of Sports Sciencies 1987; 5:39-47.

(8)BUTEL, J.; KLEIN, A.; PÍAS, F.: Etude de l'extensibilité des muscles ischiojambiers: sur 107 enfants de 9 a 14 ans scolarisés. Ann Kinésither 1980; 7:205-208.

(9) BUTLER, R. W.; CHIR, M.: The Nature and Significance of Vertebral Osteochondrosis. Procedings ofthe Roy al So-ciety of Medicine 1955; 48:895-902.

(lO)DRUMMOND, D. S.; ROGALA, E.; TEMPLETON, ].; CRUES, R.: Proximal Hamstríng Reléase for Knee Fle-xión and Crouched Posture in Cerebral Palsy. J. Bone. Jt. Surg. 1974; 56-A (8): 1.598-1.602.

(ll)EKSTRAND, J.; WIKTORSSON, M.; ÓBERG, B.; GILL-QUIST, J.: Lower Extremity Goniometric Measurements: A Study to Determine The ir Reliability. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1982; 63:171-175.

(12)EKSTRAND, J.; GILLQUIST, ].: The frequency ofmuscle tightness and injuries in scoccer players. The American Journal of Sport Medicina 1982; 10 (2):75-78.

(13) ESPIGA TUGAS, J.: Brevedad constitucional de la mus culatura isquiotibial. Estudio de Prevalencia. Tesis Doc toral. Universidad Autónoma de Barcelona, 1993.

(14) FERRER, V.; SANTONJA, F.; CARRION, M.; RIAZA, L: Comparación de dos tests (EPR y poplíteo) para el diag nóstico del Síndrome de Isquiosurales Cortos. Arch. Med. Deport. 1994; (En prensa).

(15)FIELDMAN, H.: Relative contribution ofthe bach and hamstríng muscles in the performance of the toetuch test after select extensibility exercises. Res. Q. Assoc. Health. Phys. Educ. 1967; 139:518-523.

(16) FISK, J. W.: The Passive Hamstríng Stretch Test: Clinical Evaluation. N Z Med. J. 1979; 89:209-211.

(17) FISK, J. W.; BAIGENT, M. L: Hamstríng Tightness and Scheuermann 's Disease. A pilot study. Am. J. Phys. Med. 1981; 60 (3): 122-125.

(18) FISK, J. W.; BAIGENT, M. L; HILL, P. D.: Scheuer mann's disease. Clinical and radiological survery of 17 and 18yearolds. Am. J. Phys. Med. 1984; 63(1): 18-30.

(19) GAJDOSIK, R.; LUSIN, G: Hamstríng Muscle Tightness: Reliability of an Active-Knee-Extension Test. Phys. Ther. 1983; 63 (7): 1085-1090.

(20) GÓEKEN, L. N; HOF, A. L: Instrumental Straight-Legg Raising: A New Approach to Lasegue's Test. Arch. Phys. Med. Rehabil. ¡991; 72 (12):959-966.

(2¡)HOEHLER, F. K.; TOBIS, J. S.: Low Back Pain and its Treatment by spinal Manipulation: Measures of flexibility and asymmetry. Thraumatology and Rehabilitation 1982; 21:21-26.

(22) HYYTIÁINEN, K.; SALMINEN, J. J.; SUV1TIE, T.; WICKSTRÓM, G.; PENTTI, J.: Reproducibiltíy of Nine Tests to Measure Spinal Mobility and Trunk Muscle Strength. Scand. J. Rehab. 1991; 23:3-10.

(23) JORDA, E.: Brevedad de los isquiosurales. El síndrome de Bado en la gimnasia educativa y el deporte. Ap. Med. Dep. 1971; 7 (31):123-124.

(24) KAPANDJI, I. A.: Cuadernos de fisiología articular. Cua derno III: Tronco y raquis, 3a ed. Barcelona: Masson, 1977.

(25)KATZ, K; ROSENTHAL, A.; YOSIPOVITCH, Z: Normal Ranges of Popliteal Angle in Children. J. Pediatr. Orthop. 1992; 12:229-231. (26)KENDALL, F. P.; KENDALL,

E.: Músculos Pruebas y Funciones. Barcelona: Jims, 2a ed. 1985. (27)KIPPERS,

V.; PARKER, A. W.: Toe-tuch test. A mesures ofits validity. Physical Terapy 1987; 67 (11): 1680-1684.

(28) KNUTSSON, B.; L1NDH, K.; TELHAG, H.: Sitting-an Electromyographic and Mechanical study. Acta. Orthop. Scandinav. 1966; 37:414-428.

(29) KRÁMER, J.: Patología del disco intervertebral. Barcelo na: Doyma, 1989.

(30) LAMBRINUDI, C: Adolescent and Senile Kyphosis. Brit. M. J. 1934; 2:800-804.

(31) LEIGHTON, J. R.: An Instrument and Technicfor the Me- asurement of Range of Joint Motion. Arch. Phys. Med. Re habil. 1955; 36:571-578.

(32) LESUR, J.: La Gimnasia Médica en Pediatría. Barcelona: Masson, 1969.

(33)MILNE, R. A.; MIERAU, D. R.: Hamstríng Distensibility in the General Population: Relationship to Pelvic and Low Back Stresses. J. Manipulative and Physiol Therapies 1979; 2 (3): 146-150.

(34)MOLL, J. M. H.; WRIGHT, V: Normal range of spinal mobility: An objective clinical study. Ann. Rheum. Dis. 1971; 31:381-386.

(35) NETTER, F. H.: Sistema músculoesquelético. Colección Ciba. Barcelona: Salvat, 1992.

(36) ÓHLEN, G.; SPANGFORT, E.; TINGVALL, C: Measure- ment of spinal sagittal configuration and mobility with Debrunner's Kyphometer. Spine 1989; 14 (6):580-583.

(37) OTMAN, A. S.; BEKSAC, M. S.; BASGAZE, O.: The im- portance of "lumbar measurement device" aplication du- ring pregnancy, and post-partum isometric exercises. Eu- ropean Journal of Obstetrics & Gynecology and Repro- ductive Biology 1989; 31:155-162.

(38)PHALEN, G. S.; DICKSON, J. A.: Spondylolistesis and Tight Hamstrings. J. Bone. Jt. Surg. 1961; 43-A:505-512.

(39)READE, E.; HOM, L; HALLUM, A.; LOPOPOLO, R.: Changes in popliteal angle measurement in infants up to one year of age. Develod Med & Child Neurology 1984; 26:774-780.

46

Exploración clínica del síndrome de isquiosurales cortos 4 (2):81-91, 1995 Selección

(40) SALTER, R. B.: Trastornos y lesiones del sistema muscu- losquelético. 2a ed. Barcelona: Salvat, 1986; 307-343.

(41) SANTÓN JA, F.: Reconocimiento del aparato locomotor durante la edad escolar. En: Santonja F, Martínez I, eds. Valoración Médico-Deportiva del Escolar. Murcia: Secre tariado de Publicaciones e Intercambio Científico. Uni versidad de Murcia, 1992; 259-277.

(42) SANTONJA MEDINA, F.: Isquiogoniómetro para la medi da de la amplitud deflexión de la cadera. Solicitud Paten te Española N°: P9.400.069. Enero 1994.

(43) SANTONJA, F.; GENOVÉS, J. L: Radiología: Considera ciones en Ortopedia En: Santonja F, Martínez I, eds. Va loración Médico-Deportiva del Escolar. Murcia: Secreta riado de Publicaciones e Intercambio Científico. Universi dad de Murcia, 1992; 279-301.

(44) SANTONJA, F.; FRUTOS, D. E.: Síndrome de isquiosura les cortos. Proyección radiográfica. Rol, 1994; 190, (XVII):59-63.

(45) SANTONJA, F.; ANDUJAR, P.; MARTÍNEZ, I.: Ángulo lumbo-horizontal y valoración de repercusiones del Sín drome de Isquiosurales Cortos. Apunts 1994; XXXI: 103- 111.

(46) SEYMOUR, N; SHARRARD, W. J. W.: Bilateral Proximal Reléase of the Hamstrings in Cerebral Palsy. J. Bone. Jt. Surg. 1968; 50-B (2):274-277.

(47) SIMPSON, S. R.: Evaluation of a Flexible Ruler Techni- que for Measuring Lumbar Lordosis in the Clinical Asses- ment ofLow Back Pain. J. Soc. Occup. Med. 1989; 39:25- 29.

(48) SOMHEGYI, A.; RATKO, I.: Hamstring Tightness and Scheuermann's disease. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1993; 72 (1):44.

(49) STORES, I. A. F.; ABERY, J. M.: Influence of the hams tring muscles on lumber spine curvature in sitting. Spine 1980; 5:525-528.

(50) SULLIVAN, M. K.; DE JULIA, J. J.; WORRELL, T. W.: Ef- fect ofpelvic position and stretching method on hamstring muscle fleibility. Med. Sci. Sports. Exerc. 1992; 24 (12):1383-1389.

(51) TESTUT, L; LATARJET, A.: Tratado de Anatomía Huma na. Tomo I, 9° ed. Barcelona: Salvat, 1983.

(52) VAN ROY, P.; BORMS, J.; HAENTJENS, A.: Goniometric study of the maintenance of hip flexibility resulting from hamstring stretches. Physiotherapy Practice 1987; 3:52-59.

(53) VOUTSINAS, S. A.; MACEWEN, G. D.: Sagittal Profiles ofthe Spine. Clin. Orthop. 1986; 210:235-242.

(54) WEBER, S.; KRAUS, H.: Passive and active stretching of muscles: Spring stretch and control group. Phys. Ther. Rev. 1949; 29:407-410.

(55) WEHRENBERG, W. B.; COSTÉELO, M.: Clinical Evalua tion of the BackMate Lower Lumbar Rehabilitation Sys tem: Results of a Preliminary Study. J. Orthop. and Sport. Phys. Ther. 1993; 17 (4): 185-190.

(56) WILLIAMS, P. L; WARWICK, R.: Gray Anatomía, Tomo I. Barcelona: Salvat, 1985.

(57) Wirhed, R.: Habilidad atlética y anatomía del movimiento. Barcelona: Edika-med, 1989.

47