TEMA 3 AGUDEZA VISUALDefinicin de agudeza visualEs la capacidad para discriminar detalles finos de un objeto en el CV Es la inversa del ngulo desde el cual los objetos son contemplados Evala la funcin macular e informa de: - Precisin del enfoque retiniano - Integridad de los elementos neurolgicos del ojo - Capacidad interpretativa del cerebro AV = 1/MAR (mximo ngulo de resolucin) AV unidad = 1/1

Propsito de la medida de la AVPrescripcin y refraccin ptica:Al comparar la AV sin correccin con la AV con correccin se determina la necesidad de prescribir la correccin (lejos, cerca o ambas)

Medida de la salud ocular:- Diferentes patologas pueden causar prdida de AV - La AV se utiliza para verificar el xito de un cierto tratamiento y/o la necesidad de modificarlo o suspenderlo. Ej. Ciruga de cataratas, patologa macular, terapia visual para la ambliopa

AV normal:- El valor aceptado como AV normal es 20/20 pies, 6/6 metros,1,0(decimal) o 100% -Todos los pacientes deben ver tener AV unidad. Si no es as, sospechar de: ambliopa, patologa, aberraciones pticas,

Factores que afectan a la AV1. Factores fsicos Errores refractivos: - Es el factor ms claro de disminucin de AV - Depende de cuanta de ametropa, tipo, profundidad de foco, acomodacin - Podemos predecir la ametropa en funcin de la AV (slo para miopa) con la frmula de Yves Legrand Ametropa = 0,25/AV (decimal) Ej: si AV = 0,1 => Rx = -2,50AV

Luminancia - La AV aumenta con el logaritmo de la intensidad de iluminacin del test cuando son figuras negras sobre fondo blanco. - La AV aumenta lentamente hasta 100 pie-lamberts y por encima no vara - La AV disminuye si la luminancia se reduce a 5 pie-lamberts

Luminancia PIE -LAMBERTS

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Contraste - La AV aumenta rpidamente cuando aumenta el contraste - Para contrastes entre el 30 y 100%, el aumento es menor - El nivel mnimo de contraste aceptable est entre el 80-90%

AV

% contraste

Color - La longitud de onda que ilumina los optotipos influye en la AV - La AV es mayor si los optotipos se iluminan con luz amarilla (en ojo emtrope) - Los ojos miopes estn enfocados para luz roja (ojos largos) - Los ojos hipermtropes estn enfocados para luz verde (ojos cortos)

Tiempo de exposicin - Cuanto mayor es el tiempo de exposicin al optotipo, mayor es la AV (?) Distancia de los optotipos - El paciente debe estar a la distancia a la cul se ha diseado el optotipo Caractersticas de los Optotipos En la AV influye: - Direccionalidad de los rasgos (percibimos mejor rasgos verticales que horizontales) - Si la presentacin es aislada o agrupada (Ej. amblopes les cuesta ms si agrupada) - Nmero y distancia entre los caracteres de cada lnea

2. Factores fisiolgicos Espaciado entre los fotorreceptores - Entre los 8-10 centrales la AV est limitada por la separacin entre los conos retinianos. - A partir de los 10 centrales, la AV est limitada por la separacin de las clulas ganglionares. - A mayor n de conos por unidad de superficie, mayor es la AV

Excentricidad retiniana

AV

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- Slo en el centro de la fvea se alcanza la mxima AV - A 1 de la fvea la AV se reduce al 60% (fijacin excntrica) - A 10 de la fvea la AV es de 0,2 y a 20 de 0,1 - Conos Sensibles al color Pequeo tamao => gran resolucin Necesitan cierta intensidad de luz para actuar Visin fotpica

Temporal

Nasal

EXCENTRICIDAD RETINIANA

- Bastones No sensibles al color Visin poco ntida Muy sensibles a la luz Visin escotpica - Hay 150.000 conos/ mm en el centro de la f Disminuye su densidad rpidamente a 10 de la fvea En la fvea no hay bastones, su densidad mxima est a 20 En condiciones escotpicas, la AV est determinada por los bastones, que al estar a varios grados foveolares la2

AV decrece

DENSIDAD FR (MILES/mm2)

EXCENTRICIDAD RETINIANA

Tamao pupilar - Pupilas < 2 mm. la AV disminuye porque entra en juego la difraccin - Pupilas > 5 mm. entra en juego la aberracin esfrica - Pupila ideal entre 2 y 5 mm.

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PUPILAS < 2 mm.

DIFRACCIN

PUPILAS > 5 mm.

ABERRACIN ESFRICA

Motricidad ocular - La AV depende de la precisin de los movimientos oculares - A mayor precisin en los movimientos => mayor estabilidad en la imagen => mayor AV Edad - La AV se adquiere con el tiempo - En el nacimiento es mnima - Es mxima entre los 10 y 20 aos - Se mantiene estable entre los 30 y 40 aos - Decrece lentamente a partir de los 40-45 aos Monocularidad / binocularidad AV binocular > AV monocular entre un 5-10% Medicamentos y enfermedades - Algunos medicamentos modifican la AV: midriaticos, miticos, barbitricos Enfermedades oculares/sistmicas (generales) - Alteraciones oculares: Degeneracin Macular Asociada a la Edad (DMAE), Neuropata ptica Isqumica Anterior (NOIA), cataratas - Enfermedades sistmicas: Diabetes Mellitus (DM), Hipertensin Arterial (HTA), Hipercolesterolemia

3. Factores psicolgicos Experiencias pasadas con la prueba La repeticin de un test hace que se pueda aprender Fatiga o aburrimiento Hace disminuir la atencin y el rendimiento (Ej. nios) Motivacin Si falta de motivacin, bajo rendimiento

Tipos de medida de la AV1. Clasificacin segn su concepto 1.1. Mnimo visible o deteccin - Es el dimetro aparente del punto ms pequeo reconocido sobre un fondo uniformemente iluminado - El umbral mnimo es de 0.5 a 1 (lnea negra sobre un fondo blanco) 1.2. Mnimo separable o resoluble

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- Separacin angular mnima entre dos objetos - Umbral mnimo de 30-60 (separacin entre dos lneas negras sobre un fondo blanco) MAR (Mnimo ngulo de Resolucin en mnutos de arco): MAR = 1/AV - Para que dos puntos se vean separados se han de impresionar dos conos separados por otro no impresionado. El mnimo separable o MAR es el dimetro de un cono foveal 1.3. Poder de alineamiento o Agudeza de Vernier - Es la habilidad para detectar mnimas diferencias de alineamiento de una recta. - El umbral mnimo es de 2 a 10 (mejor umbral cuando las lneas son verticales)

DETECCIN

RESOLUCIN

A. VERNIER

2. Segn las condiciones de iluminacin AV fotpica: buena iluminacin AV mesotpica: iluminacin media AV escotpica: baja iluminacin 3. Segn n y disposicin de los optotipos AV angular: un solo optotipo (una letra) AV morfoscpica: optotipos en lnea

4. Segn la zona de la retina explorada AV central: foveal y parafoveal AV perifrica 5. Segn la correccin AV bruta o espontnea: sin correccin AV corregida 6. Segn la distancia del test AV lejos: a ms de 6 m (20 pies) AV cerca: 25-40 cm 7. Segn la intervencin del sujeto AV objetiva: sin intervencin AV subjetiva: con intervencin

Notacin de la Agudeza Visual1. Agudeza Visual de lejos1.1. Agudeza Snellen - Es un quebrado donde el numerador es la distancia de realizacin del test y el denominador es la distancia a la cul el carcter ms pequeo ledo subtiende 5o distancia a la que el paciente debera verlo si tuviera AV unidad. - Se expresa en ngulos mtricos o en pies (6m = 20 pies)

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AV = Distancia realizacin test Distancia carcter ms pequeo ledo subtiende 5 minutos de arco Ej. AV 1.0 = 6/6 = 20/20. Significa que el test est a 6 m y que el carcter ms pequeo ledo subtiende 5a 6 m. Ej. AV 6/12 = 20/40. Significa que el test est a 6m. y el carcter ms pequeo ledo subtiende 5a 12 m.

INTERPRETACIONES EN LA NOTACIN DE AV SNELLEN Ej. AV 6/10 Significa que: 1. El test est a 6m. y el carcter ms pequeo ledo subtiende 5a 10m. 2. Deberamos alejar el optotipo a 10m. para que subtendiera 5. 3. El paciente ve a 6m. lo que debera ver a 10m. 4. Un paciente con AV unidad debera leer esa lnea a 10m. Si un paciente tiene AV 0,8 a 20 pies cal es el MAR? AV = 20/MAR => 0,8 = 20 / MAR => MAR = 20 / 0,8 = 16 Pasar 20/200 pies a metros

20 6 200 = => x = 6 => x = 60m 200 x 20

6

AV=6/10

1.2. Agudeza Visual Decimal - Es el resultado de la fraccin de Snellen. Ej. AV 6/12 = 0.5 1.3. Agudeza Visual Porcentual - Se multiplica por 100 la decimal

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1.4. Mnimo ngulo de Resolucin - Expresa la AV en mnutos de Arco - Indica el tamao angular del mnimo detalle que el paciente es capaz de resolver en el optotipo AV = 1/MAR; MAR = 1/AV

Ej. Para AV 20/20, AV = 1/MAR; MAR = /AV = 1 Para AV 20/40, MAR = 1/AV = 2 El tamao de cada trazo subtiende 1 de arco (tamao mnimo visible) El optotipo total subtiende 5 AV = 1/MAR (mximo ngulo de resolucin) AV unidad = 1/1

1

5

2. Agudeza Visual de Cerca2.1. Unidades Mtricas - Expresa la distancia en metros a la que la letra subtiende 5 - Es el demonimador de la fraccin de Snellen - Tamao de la letra del peridico aproximadamente es 1M Ejemplo: lee 2M a 40 cm => subtiende 5 a 2 m Si se pasa a Snellen

0,4m 20 20 = => x = 100 => 2 M = = 0,2 x 2M 100

2.2. Sistema de Puntos - Utilizado por imprentas, procesadores de texto, peridicos... - 1 punto = 0,35 mm - Letra de peridico 8 puntos 1M 2.3. Notacin Jaeger - Indica tamao de letra con una J seguida de un n - Consiste en 20 tamaos de letra - Clasificados de J1 a J20 (J1 es 20/20, J6 es 20/50...) - Desventajas: - Incremento arbitrario entre lneas

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- No hay convenio sobre esta notacin

2.3. Equivalente en Snellen:Misma base que AV Snellen para lejos: - Carcter subtiende 5 y cada una de las partes 1 Distancia realizacin test - AV = Distancia carcter ms pequeo ledo subtiende 5 - Para AV unidad: Si a 6 m tamao letra es 8.7 mm, a 40 cm ser de 0.58 mm - Se expresa en metros o en pies - Letra 1M a 40 cm. AV 20/50 (0,4 escala decimal) - Si no se presenta a 40 cm anotar distancia junto a AV

CONCLUSIONES - No existe estandarizacin internacional para la AV cerca - Escalas ms recomendadas: mtrica y puntos (indicando distancia de presentacin del test) - Escala Snellen reducida no indica tamao ni distancia al test - Notacin Jaeger se desaconseja para medir AV cerca - ltimamente se est incorporando uso escalas logartmicas

Medida de la Agudeza Visual. Optotipos- Son figuras o smbolos destinados a determinar la AV - Son de tamao decreciente - La figura est compuesta por rasgos cada uno de los cuales subtiende un ngulo determinado a una distancia dada - Optotipos ms populares son los de Snellen: cada letra puede inscribirse en un cuadro cinco veces > que el grosor de la lnea con la que est trazada - Mnimo discriminable: se mide con optotipo cuyo rasgos subtienden 1 y el optotipo completo 5

Caractersticas de un buen optotipo1. Caracteres de igual legibilidad o discriminacin 2. Dificultad de las tareas equivalente en cada lnea (mismo n de letras con mismo espacio entre letras) 3. Cambios entre cada lnea constantes

Diseo de Optotipos1. Optotipos de SnellenEl original presenta 7 niveles diferentes de letras Slo presenta una letra en el nivel de AV mnima Incrementa una letra por lnea hasta alcanzar 7 en AV 1.0 Progresin aritmtica AV (pies): 20/200, 20/100, 20/70, 20/50, 20/40, 20/30 y 20/20

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Desventajas - Progresin no escalonada (de AV 0,6 pasa a AV 1,0) - N caracteres no constante en cada lnea

2. Escala Logartmica (Principio de Bailey-Lovie)Progresin logartmica en el tamao de las letras: Cada lnea es 0,1 unidades logartmicas > que la lnea previa Mismo n de letras en cada nivel de AV Espacio entre letras y filas = al tamao de letra Optotipos igualmente legibles en cada nivel Familias de letras Sloan: C,D,H,K,N,O,R,S,V,Z Familia letras British: D,E,F,H,N,P,R,U,V,Z Ventajas - Ms precisa que escala Snellen o similares

SNELLEN

BAILEY-LOVIE

Optotipos usados en pediatraDe 0 a 2 aos o Evaluacin informal (detectan ambliopas) - Alternancia con prisma vertical Vt - Mantenimiento de la fijacin - Resistencia a la oclusin o Test de resolucin - Nistagsmus Optocintico (NOC) - Potenciales evocados - Preferencia de mirada De 2 a 3 aos o Test de deteccin - Dot Visual Acuity Test De 3 a 5 aos o Test de reconocimiento - Broken Wheel - Lighthouse - E de Snellen (Tumbling E)

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Alternancia con prisma VerticalObjetivo Detectar diferencia de AV entre AO (ambliopa) Se basa en que nio prefiere fijar con ojo dominante Se realiza en pacientes estrbicos o sospecha de ambliopa Slo detecta ambliopas profundas Tcnica 1. Prisma Vt de 10 delante de uno de los ojos 2. Mostrar objeto llamativo (juguete o luz). Si no existe supresin profunda ve dos imgenes 3. Observar alternancia de la fijacin

Mantenimiento de la fijacinObjetivo Detectar diferencia de AV entre AO (ambliopa) Basado en la preferencia de la fijacin con ojo dominante Tcnica 1. Colocar septum en plano medio (separar los CV de cada ojo) 2. Presentar objeto llamativo en CV del OD 3. Mover objeto sentido Hz hasta pasar lnea media 4.Observar si fija con OI o gira cabeza para fijar con OD. Sospechar de AV de OI reducida respecto a OD si gira cabeza

Resistencia a la OclusinObjetivo Detectar diferencia de AV entre AO (ambliopa) Basado en preferencia de fijacin con ojo dominante Al tapar ojo ambliope mostrar descontento Tcnica 1. Ocluir un ojo y otro y observar respuesta del nio Tres tipos de respuesta: 1. Nio llora o intenta retirar oclusor sospechar ambliopa 2. Permite oclusin OD y OI No conclusin fiable 3. Resistencia de AO por igual No conclusin fiable

Nistagmus Optocintico (NOC)Objetivo El NOC es una respuesta involuntaria del sistema visual Se presentan franjas blancas y negras en movimiento (tambor) Test poco sensible: franjas tambores muy grandes. Nio debera tener AV< 0,02 para no producir NOC Tcnica Rotar tambor y observar si produce nistagmus. Si NOC Nio puede resolver las franjas

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Preferencia de MiradaObjetivo Cuantificar AV Base: nios miran aquellos objetos que ms llaman su atencin Tablas de color gris con agujero central - A un lado franjas sinusoidales (blancas y negras) - En el otro lado nada Tcnica 1. Ocluir ojo que no va a ser evaluado 2. Colocar tablas de mayor a menor tamao 3. Presentar 1 tabla (Distancia de 38, 55 u 84 cm) 4. Mirar a travs de agujero central y observar si fija las franjas AV ltima tabla que fija franjas 2 de 3 veces presentada

Dot Visual Acuity TestObjetivo Cuantificar AV Base: Deteccin de un punto negro sobre fondo blanco Tambor blanco retroiluminado con puntos negros de tamaos Puntos equivalen a AV entre 20/20 y 20/800 Tcnica 1. Colocar nio a distancia del cordn incluido en el test 2. Ocluir ojo que no va a ser evaluado 3. Decirle al nio que mate la mosca con el dedo AV Punto anterior al que comete 2 fallos seguidos

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Broken WheelObjetivo Cuantificar AV Base: asemejar C de Landolt con ruedas de un coche Para cada nivel de AV existen 2 coches: - Uno con ruedas rotas - Otro con las ruedas completas Tcnica 1. Ocluir ojo que no es evaluado 2. Mostrar tarjetas a 3 m de distancia 3. Pedir que identifique coche con ruedas rotas AV ltima tarjeta que es capaz de responder 4 de 4 presentaciones NOTA: Si respuesta del nio fiable, no mostrar 4 veces

Test de LighthouseObjetivo Cuantificar AV Utiliza dibujos equivalente a AV Snellen Para cada nivel de AV existen 3 tarjetas con 1 dibujo cada una AV calibrada para 6 m y test a 3 m (AV real = AV a 3 m/2) Tcnica 1. Ocluir ojo que no va a ser evaluado 2. Mostrar las 3 tarjetas (1 a 1) a 3 m de distancia 3. Pedir que nombre el dibujo que ve AV ltimo nivel en el que fue capaz de responder a los 3 dibujos Al tomar la AV a nios hay que tener en cuenta: El test a utilizar depende de la edad y nivel de desarrollo del nio Nios mantienen la atencin poco tiempo RAPIDEZ EN LA TOMA DE AV 1 Tomar AV del peor ojo Es importante que AV sean = en AO

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Optotipos utilizados en Baja VisinBAJA VISIN Prdida de funcin visual bilateral para una determinada tarea CIEGO LEGAL Estado visual en el cual el campo visual est reducido a 20 o menos, o la AV est reducida a niveles inferiores a 1/10. Son las caractersticas para poder afiliarse a la ONCE. Optotipos convencionales no vlidos para pacientes con BV: 1. Letra ms grande del optotipo (AV: 0,05) es pequea para ellos 2. Progresin entre lneas no escalonada (pasa de AV 0,1 a 0,2) 3. N de caracteres no constante en cada nivel de agudeza Test especficos lejos: 1. Optotipo de Feinbloom: - Cuaderno de lminas con nmeros impresos (AV 20/20 a 20/2800) - Permite presentarlo a distancias 2. Test de lighthouse: Utiliza letras en vez de nmeros 3. Optotipo Log Mar de Bailey- Lovie Test cerca: suele utilizarse el sistema mtrico

OPTOTIPO DE FEINBLOOMEvitar medida cuenta dedos (CD): - psicolgicamente es mejor leer alguna letra - medida poco reproducible - conversin a sistema decimal: AV(decimal) = CD(m)/60 Ejemplo: si CD a 2 m. AV = 0.033 Si no ve letras del optotipo (ni siquiera acercndose): - Comprobar si percibe movimiento de la mano (MM) En caso negativo: - Comprobar si percibe localizacin de luz (LL) - Si percibe LL, detecta luz y su localizacin En caso negativo: - Comprobar si tiene percepcin de luz (PL) - Si tiene PL, habilidad de detectar presencia/ausencia de luz, pero no su localizacin

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Si la AV es inferior a la esperadaPuede se debida a: 1. Falta de transparencia de los medios: Ej. cataratas, leucoma corneal ... 2. Ambliopa 3. Patologa (Nervio ptico o Mcula)

CATARATASDMAE Test adicionales1. Fotostress Test Diferencia entre alteracin de NO o mcula Basado en blanqueamiento de FR maculares ante la luz Si pb.de FR maculares, lenta recuperacin al deslumbramiento 2. Test con filtro de densidad neutra Diferencia entre patologa y ambliopa Ojos normales: gradual de AV cuando densidad filtro Ojos amblopes: gradual de AV cuando densidad filtro Patologa del NO: drstica de AV cuando densidad filtro 3. Agujero Estenopeico Diferencia entre error Rx sin corregir o patologa Se toma AV con AE si AV < 20/20 AV mxima = pupilar 2 mm. Pupilas < 2 mm. Difraccin Pupilas > 5 mm. Aberracin esfrica El AE tiene un de 2 mm. Si AV mejora con AE puede ser por: 1. Error Rx sin corregir 2. Irregularidad en medios: queratocono...

Si AV no mejora con AE patologa o ambliopa !!

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4. Electrorretinografa (ERG) Registra respuesta de retina a un intenso destello de luz Se coloca un electrodo en crnea y otro en la frente del paciente La respuesta del ERG es dominada por los bastones: Es normal en distrofias maculares (conos) Confirma dx cuando se sospecha de anomala de los bastones (Ej. retinosis pigmentaria)

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5. Potenciales Visuales Evocados (PEV) Registra respuesta cerebral (crtex) a una estimulacin sensorial Electrodos en cabeza y observacin de franjas sinusoidales Se utiliza en nios < de 1 ao para cuantificar la AV Franjas ms pequeas que den respuesta cortical AV

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