Explicacion de Analisis Causa Raiz

Técnicas de Análisis y

Solución de Problemas

Proceso de Análisis de Causa

Raíz

Capitulo 1

Clasificación de las fallas

Problemas vs. Oportunidades

Problema:

Desviación negativa de una

norma establecida

Oportunidad:

Ocasión para alcanzar un

logro o un estado ideal

Grafico de Oportunidad

Status Quo

Oportunidades

Problemas

FALLAS

Esporádicas Crónicas

ACR Reactivo Proactivo

Clasificación de las Fallas (Eventos)

Producción Diaria

10.000

5.000

Fallas (Eventos) Crónicas

(Oportunidades)Fallas (Eventos) Esporádicas

(Problemas)

Status Quo

Tiempo

Características de las Fallas Crónicas

Aceptadas como parte de la rutina.

Demandan atención.

Ocurren con frecuencia.

Toman poco tiempo para recuperarse.

Eventos individuales tienen poco impacto.

Casi nunca se calcula el monto de la pérdida total.

Realmente…….

Las fallas esporádicas llaman mucho la atención pero No son las mas costosas.

La mayoría de las fallas en la organización son crónicas (repetitivas). Estas fallas son aceptadas como parte de los gastos diarios.

Generalmente el 20% de las fallas crónicas representan el 80% de las pérdidas de la planta.

Vías para eliminar fallas

Pocos mas significativos – 80 % de las pérdidas

Muchos también importantes – 20 % de las pérdidas

100 % Cobertura de fallas

Eventos

de Fallas

•Se requiere analista principal

•Tiempo Parcial/Tiempo

completo.

•Involucra todos los niveles.

•Análisis de causa raíz es

extremadamente

Disciplinado/Minucioso

•Nivel de obreros y

supervisores.

•Tiempo parcial.

•Habilidades para

solucionar problemas.

•Menos atención a detalles.

Métodos

ACR

Métodos

ABF

Niveles de Causas Raíz

ABF

“Búsqueda

de Culpables”

ACR

Raíces Físicas

Raíces Humanas

Raíces Latentes

La mayoría

de los

programas

terminan

aquí

Capitulo 2

FMEA Modificado

Pasos para realizar un FMEA

Modificado

Realizar la preparación del trabajo.

Recolectar los datos.

Resumir y codificar los resultados.

Calcular las pérdidas.

Determinar el “poco significante”.

Validar los resultados.

Emitir un reporte.

Paso 1.- Realizar la preparación del trabajo

Localizar el sistema dentro de un sistema mas

grande.

Ejm: En una planta existen muchos sistemas

operativos, por ejemplo en una fabrica de

detergentes existen unidades de detergente para

ropa, lava-vajillas, jabón. Podemos elegir por

ejemplo la unidad para fabricar jabón la cual

puede dividirse en varios sub-sistemas.

•Definir el sistema a analizar

•Definir los eventos indeseables

Cualquier pérdida que interrumpa la continuidad de la producción a máxima calidad.

Una pérdida de disponibilidad del activo.

La indisponibilidad del equipo.

Una desviación del Status Quo.

No encontrando las expectativas asignadas.

Cualquier defecto secundario.

Un evento indeseable es:

•Dibujar un diagrama de bloques y describir la función

de cada bloque

Crear

botellas

Transportar

Botellas

vacias

Llenar

Botellas

vacias

Transportar

Botellas

Llenas

Empacar botellas

Llenas en

Cajas.

Llevar al

Almacén para

embarque

Apilar

Cajas sobre

Parihuelas

Transportar

Botellas

llenas

•Calcular el “Gap”

Gap

250 unidades/día

Producción Actual

750 unidades/día

Potencial = 1000 unidades/día

•Desarrollar hojas y programas preliminares

Sub-sistema – relacionado a nuestro diagrama de bloques.

Evento – el actual evento indeseable.

Modo – La razón aparente para que el evento indeseable exista.

Frecuencia anual – el número de veces que el modo actual ocurre en un año.

Impacto – costo del modo cuando ocurre (materiales, mano de obra, pérdida de producción, multas, desperdicios, etc.)

Pérdida total por año – por cada modo.

En cada análisis se deberá tener los siguientes datos:

Sub-

sistema

Evento Modo Frecuencia/año Impacto Total

M. Obra Materiales Perdida

Prod.

Área 1 Falla

transportador

Falla

faja

104 $100 $25 $500 $65000

Paso 2.- Recolectar los datos

Paso 3.- Resumir y codificar los datos

Sub-sistema Evento Modo frecuencia Impacto

Recuperación Falla recirculación bomba Rodaje se bloquea 12 12 horas

Recuperación Falla recirculación bomba

Contaminación aceite 6 1 día


Falla rodaje 12 12 horas


Rompe el eje 1 5 días

Paso 5.- Calcular los costos.

Paso 6.- Determinar los pocos significantes

Sub-sistema Evento Modo Frecuencia Impacto Total

Sub-sistema A Evento 1 Modo 11 30 40000 1200000


Sub-sistema B Evento 3 Modo 1 365 1350 492750







Sub-sistema C Evento 4 Modo 13 4 7500 30000




Sub-sistema C Evento 6 Modo 14 6 3500 21000

Pérdida total 3304750

Pérdida de los pocos significantes (pérdida total *0.8) 2643800

Resultados FMEA Modificado

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

Eventos

% p

érd

ida

s

Eventos de Falla

20% pérdidas 80% pérdidas

ACR ABF

Paso 6.- Validar los datos

Paso 7.- Presentar un reporte

Explicar el análisis

Mostrar los resultados

Adicionar algo extra

Recomendar los eventos a analizar

Dar crédito donde el crédito es debido

Capitulo 3

Preservar los Datos del Evento

¿Por qué existe una resistencia general a la

recolección de datos para el RCR?

1. La gente se resiste a recolectar datos de un

evento porque ellos no aprecian el valor de

los datos para un análisis o un analista.

2. La gente se resiste a recolectar datos

porque uno de los paradigmas que existen

en sus memorias es han sido manejados

para una “caza de brujas”.

El Fenómeno Error - Cambio

E E

E

E

E

E

E

E

E

E

E

E C C

C

C

C

C

C

C C

C

C C

Evento

Aleatorio

E C = Error = Cambio

Ante el error – cambio, se puede mostrar dos

puntos:

1. Nosotros como humanos tenemos la

habilidad a través de nuestros sentidos de

ser mas conscientes con nuestro medio

ambiente.

2. Por la “cacería de brujas” de la ultima

persona asociada con un evento, nosotros

tenemos derecho sobre información que la

persona posee sobre otros eventos.

¿Cuál es la información necesaria a recolectar

para una investigación o análisis?

1. Partes.

2. Posición.

3. Gente.

4. Papel.

5. Paradigmas.

1.- Partes

Industrias de Proceso Continuo (aceite, acero, papel, química, etc.) Rodamientos, sellos, acoplamientos, impulsores, pernos, muestras de

grasas, muestras de productos, muestras de agua, herramientas, equipos de pruebas, instrumentación, tanques, compresores, motores.

Industrias de Productos Discretos (automóviles, reparto de paquetes, líneas de embotellado, etc.) Muestras de productos, rodillos de transportadores, bombas, motores,

Instrumentación, equipos de proceso.

Cuidado de la Salud (hospitales, casas de lactantes, etc.) Equipos de diagnóstico médico, herramientas quirúrgicas, gasas,

muestras de fluidos, muestras de sangre, biopsia, medicinas, jeringas, equipos de pruebas.

2.- Posición

Posición física de la parte en escena.

Punto en el tiempo de la ocurrencia actual y pasada.

Posición de los instrumentos de lecturas.

Posición del personal en el momento de la ocurrencia.

Posición de la ocurrencia con relación a la facilidad global.

Información medio ambiental relacionada a la posición de la ocurrencia tales como temperatura, humedad, velocidad del viento, etc.

3.- Gente

Observadores

Personal de mantenimiento.

Personal de gerencia.

Personal de administración.

Médicos.

Personal Técnico.

Personal de compras.

Personal de almacén.

Representantes de

vendedores.

Fabricantes de equipos.

Otros sitios similares con

similares procesos.

Personal de inspección y

control de calidad.

Personal de seguridad.

Personal de medio

ambiente.

Personal de laboratorios.

Expertos externos.

4.- Papel Reportes de lab. Químico.

Reportes de lab. Metalúrgico.

Especificaciones.

Procedimientos.

Políticas.

Reportes financieros.

Records de entrenamiento.

Requisiciones y autorizaciones de compras.

Resultados de ensayos no destructivos.

Reportes de control de calidad.

Información del file del empleado.

Historias de mantenimiento.

Historias de producción.

Historias médicas.

Records de información de seguridad.

Memos/e-mails internos.

Información de ventas.

Planos de Procesos & instrumentación.

Cartas médicas.

Etiquetas de productos/equipos.

Sistemas de control de distribución.

Control estadística de procesos y control estadístico de calidad.

5.- Paradigmas

1. Define límites.

2. Dice que hacer para salir exitoso dentro de

estos límites.

El suceso es medido por los problemas

que se resuelven usando estás reglas o

regulaciones

Un paradigma es un conjunto de regulaciones y

reglas que:

Paradigmas comunes:

Nosotros no tenemos tiempo para ACR.

Nosotros decimos que la seguridad es el número uno, pero cuando todo se viene abajo el costo es realmente el número uno.

Esto es imposible de resolver.

Nosotros hemos tratado de resolverlo por mas de 20 años.

Es un equipo viejo, es de suponer que falle.

Nosotros conocemos porque hemos estado aquí por 25 años.

Paradigmas comunes:

Este es otro programa para el mes.

Nosotros no necesitamos datos para el ACR, porque

nosotros conocemos las respuestas.

Es otra manera de buscar culpables (caza de brujas)

Sucedió la falla; lo mejor que podemos hacer es

afilar nuestras respuestas.

ACR eliminará los trabajos de mantenimiento.

Capítulo 4

Esquema General de Aplicación

de un ACR

Esquema General de Aplicación de un ACR

Constituir el equipo

De trabajo

Definir Recolectar y

Preservar los datos

Empezar el árbol

Lógico para

Determinar causas

raíces

Desarrollar

Recomendaciones y

Planes de acción

Escribir reportes y

Hacer la presentación

Final.

1.- Constitución del Equipo de Trabajo

El Analista Principal

El analista asociado.

Los expertos.

Vendedores.

Los críticos.

¿Quienes son los miembros de un Equipo ACR?

Características de Analista Principal

Imparcial.

Persistente.

Organizado.

Diplomático.

Los desafíos del equipo ACR

Desviar la disciplina ACR para ir a la solución directa.

Debates de los miembros del equipo.

Aceptar las opiniones como hechos.

Miembros dominantes en el equipo.

Miembros renuentes en el equipo.

Irse por la tangente.

Defendiéndose entre los miembros del equipo.

Cambios comunes que se enfrentan cuando se

forma un equipo ACR:

Lista de técnicas que pueden ayudar cuando se

organiza el equipo ACR:

Una sola persona habla a la ves.

No interrumpir.

Reaccionar a las ideas, no a la gente.

Separar los hechos de la sabiduría

convencional.

Códigos de conducta del equipo

Todos los miembros deberán estar a tiempo para las

reuniones programadas.

Todas las reuniones estarán en una agenda es para

ser seguida.

Todas las ideas serán oídas.

Regla de los tres golpes.

Indicar en la pizarra los tópicos que no van a ser

tratados en la reunión aunque figuren en la agenda.

La Estructura del Árbol Lógico Describe Evento Falla

(definición del problema)

Describe los Modos Falla

(evidencias físicas)

Hipótesis

Verifica hipótesis

Determina raíces físicas

y verifica.

Determina raíces humanas

y verifica.

Determina raíces latentes

y verifica.

2.-Definición del Problema

Describe Evento Falla




Caja Superior

El Evento de Falla

Breve descripción de un resultado indeseable que está siendo analizado.

Este bloque debe ser un hecho.

Desde el punto de vista de la máquina, el evento es la pérdida de función de una pieza de equipo y/o proceso.

Desde el punto de vista de producción, es la razón tiene cuidado acerca de los resultados indeseables.

El evento es el último efecto en la cadena de error.

Falla de la Bomba

repetitiva

Ejm.:

Modo de Falla

Los modos son, mas allá de una descripción, de cómo el evento ha ocurrido en el pasado.

Los niveles de evento y modo deben ser hechos.

Los modos son mas fáciles de delinear, analizando los eventos crónicos.

Falla de la Bomba

repetitiva

Rodamiento

falla

Motor

falla

Eje

falla

Sello

falla

Modo de Falla

Cuando se trata con eventos esporádicos, no se tiene el lujo de contar con datos anteriores así que solo se debe de contar con los hechos el sitio del suceso.

La evidencia en la escena es crítica y se transforman en nuestros modos.

Los modos son las observaciones que no son normales y necesitan ser explicadas.

Homicidio

Nota de

suicidio

Cuchillo con

sangre

Posición del

cuerpo sobre

el suelo

Fibras

encontradas

en la escena

Definición del Problema

¿Qué? ¿Qué ocurrió?

¿Cuándo? ¿Cuándo ocurrió?

¿Dónde? ¿Dónde ocurrió?

Frecuencia Nº falla/año.

Impacto ¿Cuál es la importancia del problema? (Seguridad, Medio Ambiente, Producción, Mantenimiento, Frecuencia)

Este proceso no debe incluir las siguientes

preguntas:

¿Quién? – El objetivo es la prevención y no

un culpable.

¿Por qué? – No aplica en la definición sino

en el análisis.

¿Cómo? – No aplica en la definición sino en

el análisis.

Ejemplo: Falla una bomba en la línea de embotellado

de bebidas gaseosas.

Que: Fugas en los sellos mecánicos en las bombas de alimentación de agua.

Cuando: A las 3:20 pm, después del cambio de turno (la bomba estuvo en reparación).

Donde: en la línea de embotellado de gaseosas de 0,5 l.

Impacto:-Seguridad: Sin accidentes.

- Ambiente: Sin problemas ambientales.

- Producción: 4 horas de parada no programada a

60 $/min total de $14.400

- Mantenimiento: Costo reparación $1.000

- Frecuencia: 4 veces en los últimos 6 meses.

Ejemplo: Bomba B31

Caja Superior

Paros en la bomba por

fugas de agua

Definición del Problema

Ejemplo: Bomba B31

Caja Superior

Problemas crónicos de

rodillos de las fajas

transportadoras

Ejemplo:

Molino de Caucho Nº 1

Caja Superior

Problemas rotura de

engranajes en el Molino

de Caucho Nº 1

Ejemplo:

Mezclador Interno

Caja Superior

Paros improvistos del

Mezclador Interno

Guix 625

Jerarquización de problemas:

Modelo de Criticidad de factores ponderados

basado en la teoría del Riesgo - Cualitativo

Riesgo = Frecuencia x Consecuencia

Frecuencia = Nº de Fallas en un tiempo

determinado (problemas)

Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) +

Costos de Mtto + Impacto SHA)

Criterio para la determinación de Criticidad

Recurrencia de Eventos:

- Pésimo mayor 4 fallas/mes 4

- Malo 1 – 4 fallas/mes 3

- Regular 0,5 – 1 fallas/mes 2

- Promedio 0,25 – 0,5 fallas/mes 1

Costo de mantenimiento:

- Mayor o igual a 20.000 $ 2

- Inferior a 20.000 $ 1

Impacto Operacional:

- Parada inmediata de toda la producción 10

- Parada parcial e influye en otros equipos 8

- Impacta en niveles de producción o calidad 6

- Repercute en costos operacionales adicionales

asociados a disponibilidad 4

- No genera ningún efecto significativo sobre

operaciones y producción 1

Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene:

- Afecta la seguridad humana/ambiente – alto

impacto 8

- Afecta las instalaciones causando daños

severos 6

- Provoca daños menores (accidentes e incidentes)/

impacto ambiental bajo que viola normas

ambientales 4

- Provoca molestias mínimas a instalaciones o

al ambiente – limpieza. 2 Flexibilidad Operacional:

- No existe opción de producción y no existe

opción de repuesto 4

- Hay función de repuesto compartido 2

- Función de repuesto disponible 1

Criticidad = Recurrencia de Eventos x Consecuencias

Consecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) + Costo Mtto + Impacto SAH)

Matriz de Criticidad

SC SC C C C

SC SC SC C C

NC NC SC SC C

NC NC NC SC C

F

R

E

C

U

E

N

C

I

A 1

4

3

50

2

40 30 20 10

CONSECUENCIAS

Leyenda:

C

NC

SC

Crítico

Semi - Crítico

No Crítico

Valor

Máximo: 200

Definición y Jerarquización de los problemas

Problemas identificados FE IO FO CM ISHA Consec Total Ranking

1 Sellos Mecánicos. B12 Recirculación 4 8 2 1 8 25 100 C

6 Fugas en sistemas tubería vapor 4 4 2 1 2 11 44 SC

3 Paros Compresor (Gas Húmedo) 2 8 4 2 6 40 80 SC

4 Fallas Válvula Compresor. Hidrógeno 4 6 2 1 2 15 60 SC

5 Falla Sistema Soplado. Hollín 2 6 4 1 4 29 58 SC

9 Taponamiento. Unidad 5 1 6 2 1 2 15 15 NC

7 Paros en torre 1 6 4 2 6 32 32 SC

10 Fallas Rodamientos-Motor 1 4 6 1 1 4 11 44 SC

2 Alta Temperatura - Motorreduc 12 3 8 2 2 8 26 78 SC

8 Paros por vibración. Bomba Caldero 3 2 6 1 1 2 9 18 NC

FE = Recurrencia de Evento

IO = Impacto operacional

FO = Flexibilidad Operacional

CM = Costo de Mantenimiento

ISHA = Impacto Seguridad, Higiene, Ambiente

Total = FExConsec.

Consec = (IOxFO) + CM + ISHA

Resultados de Criticidad

3 1

1

1 1 1

1 1

F

R

E

C

U

E

N

C

I

A 1

4

3

50

2

40 30 20 10

CONSECUENCIAS

Leyenda:

C

NC

SC

Crítico

Semi - Crítico

No Crítico

Valor

Máximo: 200

Paros de la Bomba B31

Evento: Fallas por fugas de agua

Cuantificación del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 13 falla/año

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 9000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) 132600 $

5 Tiempo reparación 16 horas

6 Impacto en la producción 950 $/hora

7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalización anual por fallas

(7 x 1) 197600 $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) 330200 $

Evidencias Físicas





Caja Superior

Evidencias reales

encontradas una ves que

ocurre el incidente o

evento de paro

imprevisto

Falla de la Bomba

repetitiva

Rodamiento

falla

Problema

Evidencia Física

Fatiga Sobrecarga

¿Cómo

puede

ocurrir?

Evidencias Físicas:

Son las evidencias reales encontradas una ves que

ocurre el incidente o evento de paro imprevisto

Falla de la Bomba

repetitiva

Rodamiento

trabado

Motor

falla Fuga en Sello

Evidencias Físicas

Analizar Síntomas

Problema

Evidencia Físicas

Problemas crónicos de

rodillos de las fajas

transportadoras

Corrosión Cojinete

trabado

Acumulación

de materiales

Fuga en

sellos

Objetos pesados

caen sobre

rodillos

Observación directa

Un promedio de tres opiniones de fuentes/personas

respetadas en el tema

Recolectar información de una fuente de datos

Se debe aclarar con precisión cuales son las evidencias

físicas reales

90 % 5 %

Resumen de la información inicial a ser recolectada

para definir las evidencias físicas reales:

La ubicación física de los problemas

La ubicación física de las partes

La hora del problema

Los operadores de turno durante el problema

Los mecánicos que repararon el equipo por última ves.

Lecturas de los instrumentos

Condiciones del ambiente y de la atmósfera

El tamaño del derrame

La ubicación del personal en el momento del problema

Las posiciones y la forma del desgaste en las partes desgastadas

La distribución física de la planta.

3.- Empezar el árbol lógico para

determinar causas raíces

Analizar las evidencias físicas.

Identificación de las causas probables.

Verificación de las causas raíces (primaria)

Presentación de los hallazgos encontrados.

Una ves definida la caja superior y las evidencias

físicas, que realmente es el inicio del árbol lógico,

recién empieza el análisis. Para ello se debe de

seguir el siguiente proceso:

Estructura del Árbol Lógico





Caja Superior

Hipótesis

La Hipótesis

Lista de posibles mecanismos que provocan

los eventos de falla / modo de falla.

Responde a la pregunta: ¿Cómo puede?

Como el evento de falla ha podido ocurrir.

Lógicamente, la hipótesis debe de ser

verificada después de lo cual normalmente se

convierte en una causa raíz física.

Problemas de Secador

Desgaste de

engranajes

Se apaga

La llama

Fallas de

La cadena

Fuga en

Los sellos

Ruptura del rotor

De descarga

20 % 80 %

Desgaste de

La corona

¿Cómo

puede

ocurrir?

Cadena

suelta

Cadena

rota

¿Cómo

puede

ocurrir?

Hipótesis

Válida

Validación de la Hipótesis

Información técnica para validar la hipótesis:

Capturar las variables de operación (información del sistema de control, temperatura, presión, flujo, etc.)

Historiales de mantenimiento.

Libros diarios de eventos (incidentes).

Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.)

Especificaciones de vibración.

Información de compras.

Procedimientos de mantenimiento.

Procedimientos operacionales.

Datos sobre modificaciones del diseño.

Registros de entrenamiento del personal.

Personas a entrevistar:

Observadores.

Trabajadores calificados de mantenimiento.

Operadores.

Técnicos de electricidad e instrumentación.

Ingenieros/técnicos.

Vendedores/proveedores.

Fabricantes (de partes y del equipo original)

Departamentos con procesos similares.

Personal de deposito y de recepción.

Agentes de compras

Personal de seguridad.

Personal de calidad.

Expertos externos.

Para validar la hipótesis hay que

enfrentarse a una serie de

paradigmas

Ejemplo de la Bomba

Falla de la Bomba

repetitiva

Rodamiento

trabado

Motor

falla Fuga en Sello

Evidencias Físicas

Analizar Síntomas

Problema

Evidencia Físicas

¿Cómo

puede

ocurrir?

Sellos

desgastados ¿Cómo puede

ocurrir?

Hipótesis

válida

Hipótesis

Alarma de baja temperatura

En SC / salida del horno

Problema del

Sensor de

temperatura

Problemas en válvula

De entrada de

Combustible al horno

Paros imprevistos en

El horno de destilación

Problema de

cables

Falla del

sensor

¿Cómo

puede

ocurrir?

¿Cómo

puede

ocurrir?

Hipótesis

válida

Hipótesis

Evidencias Físicas

Analizar los síntomas

La Estructura del Árbol Lógico Describe Evento Falla




Hipótesis

Verifica hipótesis

Determina raíces físicas

y verifica.

Determina raíces humanas

y verifica.

Determina raíces latentes

y verifica.

Tipos de Causas:

Causa Raíz Física:

Envuelve materiales y cosas tangibles.

Causa Raíz Humana:

Responde a la pregunta: ¿Porqué?.

Fallas generadas debido a una intervención inadecuada.

Causa Raíz Latente:

Está relacionado con el sistema organizacional que

emplea la gente para tomar decisiones.

4.- Desarrollar Recomendaciones y Planes de

acción

Eliminar o reducir el impacto de la causa.

Dar un aceptable retorno de la inversión.

No entrar en conflictos con proyectos de capital ya

programados.

Dar una lista que justifique los recursos y costos.

Tener un efecto Sinérgico sobre el sistema o

proceso entero.

Todas las recomendaciones deben:

Identificación e Implementación de Soluciones Generar Soluciones

Alternas

Jerarquización de la

solución

Manejar resistencia al

cambio

Validar con el equipo

natural

Diseñar plan de

implementación

Aplicación de la

solución

Relación costo riesgo

beneficio

Tipo de Solución

CRF: Torque de apriete inadecuado –

Solución: aplicar torque adecuado.

CRH: Incumplimiento del procedimiento.

CRL: Falta de adiestramiento, falta difusión –

Solución: Adiestrar a la persona, difundir el

procedimiento, charlas.

Tipo de solución

Cuando existen varias alternativas de solución se debe analizar que alternativa es la mas rentable para la organización.

Cuantificar la solución actual y compararla con la situación futura.

Utilizar la metodología de la evaluación del riesgo expresado en costos anuales equivalentes.


Fuga en sellos

Sellos

desgastados

Selección

inadecuada

Diseño original erróneo/

Capacidad por debajo del

Estandar de operación real

Solución: modificar el

Diseño por un sello de

Mayor capacidad –

2 posibles fabricantes

¿Cómo puede

ocurrir?

¿Cómo puede

ocurrir?

Hipótesis/

Raíz Física

Raíz humana

Raíz latente


Evento: Fallas por fugas de agua






(2 + 3) x (1) 132600 $





(7 x 1) 197600 $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) 330200 $


Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante 1






(2 + 3) x (1) $





(7 x 1) $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) $


Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante 2






(2 + 3) x (1) $





(7 x 1) $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) $

5.- Preparación del Reporte

El resumen ejecutivo.

Resumen del evento.

El mecanismo del evento.

La descripción de la recolección de datos

(Partes, Posición, Gente, Papel y Paradigmas).

Las recomendaciones para la eliminación de la

causa raíz.

La Sección Técnica

Las causas raíz identificadas.

El tipo de causa raíz.

El responsable para ejecutar las

recomendaciones.

El tiempo estimado para su terminación.

El plan detallado para ejecutar las

recomendaciones.

Apéndices

Reconocimiento a todos los participantes

Las estrategias para la recolección de la

información.

Mostrar en forma gráfica el equipo de trabajo

(especie de organigrama)

Factores críticos de éxito del equipo.

El árbol lógico.

Los medios de verificación.

Criterios de aceptación de las recomendaciones.

Evaluación de la efectividad de las soluciones

Evaluar el

funcionamiento del

equipo/sistema

Solución

efectiva?

Estandarización de la

mejora

Definición del plan

futuro

Generación de un

informe y

presentación al

equipo guía

Proceso de

auditoria

Desarrollar nuevas

teorías

No

Si

Ing. Luis Hurtado Campos

E-mail: [email protected]

Referencias:

-Root Cause Analysis, por Robert J. Latino and Kenneth C. Latino

-Solución de Problemas a partir del uso de Herramientas de Causa Raíz por Carlos Parra

mailto:[email protected]

Explicacion de Analisis Causa Raiz

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