EXPEDIENTE MÉDICO-CLÍNICOEXPEDIENTE MÉDICO-CLÍNICO

PROFA. REYES GUZMÁN©Derechos Reservados, 2012PROFA. REYES GUZMÁN©Derechos Reservados, 2012

Expediente Médico o Clínico

•El expediente médico es un documento médico legal de suma importancia para todas las partes involucradas, por lo tanto debe contener toda la información del paciente en forma ordenada y fácil de accesar.

CONTENIDO DE UN EXPEDIENTE MÉDICO

1. HOJA DEMOGRÁFICAa. Datos personalesb. Datos de enfermedadesc. Datos de plan médico

CONTINUACIÓN….

2. CLAÚSULA DE DIVULGACIÓN3. LEY HIPAA4. COPIA DE LA ASEGURADORA5. HOJA DE NOTAS “NOTES

PROGRESS”6. PRUBAS ANCILIARES7. FACTURA MÉDICA

FUNCIONES DE EXPEDIENTES

1. Clínica o Asistencial

Es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.

FUNCIONES DE EXPEDIENTES

2. Docencia

Permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas.

FUNCIONES DE EXPEDIENTES

3. Investigación

A partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.

FUNCIONES DE EXPEDIENTES

4. Epidemiología

Con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.

FUNCIONES DE EXPEDIENTES

5. Calidad

La historia clínica es considerada por las normas deontológica y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad.

FUNCIONES DE EXPEDIENTES

6. Gestión y Administración

La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

FUNCIONES DE EXPEDIENTES

7. Médico Legal

Es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.

FUNCIONES DE EXPEDIENTES

8. Científico

Este documento en algunos aspectos puede ser comparado con la libreta de notas del científico, pero a diferencia de éste, el tipo de anotaciones e información almacenada deben cumplir determinadas exigencias metodológicas en todos los casos.El científico experimental observa, anota y tabula utilizando un lenguaje fundamentalmente simbólico y a la hora del informe final es que convierte estos símbolos en lenguaje expresivo comprensible para todos.

MÉTODO CLÍNICO

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

•La anamnesis Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

MÉTODO CLÍNICO

•Exploración física o examen físico A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

MÉTODO CLÍNICO

•Exploración complementaria

Pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.

•Diagnósticos presuntivos

Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos, ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.

MÉTODO CLÍNICO

• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.

• Tratamiento instaurado

COMPONENTES PRINCIPALES DEL HISTORIAL CLÍNICO

1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente.

2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias

3. Diagnóstico4. Pronóstico5. Tratamiento

MODELOS DE HISTORIAL CLÍNICO

Crónológica Tradicionalmente usada en los hospitales.Orientada por problemas de salud Manejada sobre todo en atención primaria y

descrita por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968.

ProtocolizadaCon preguntas cerradas, se utiliza para el

seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.

SOPORTE CLÍNICO

• Papel• Electrónico

Retención y Disposición de Expedientes

• El expediente que crea el médico en su Oficina Privada, o aquel que crea un grupo de médicos organizado para proveer servicios médicos ambulatorios, es propiedad del paciente, excepto que la Ley disponga lo contrario.

• El médico será el custodio de dicho expediente. Cuando cualquiera de las partes dé por terminada la relación médico‑paciente, dicho expediente deberá ser entregado al paciente, padre, madre o tutor, libre de costo en un período que no excederá de cinco (5) días laborables. 

Retención y Disposición de Expedientes

• El médico podrá retener para sus archivos una copia del mismo. Si el paciente, padre, madre, tutor o representante legal solicita copia del original del expediente, la misma le será entregada mediante un costo razonable, el cual no excederá de setenta y cinco centavos (.75) por página hasta un máximo de veinticinco (25) dólares por récord médico, en un período que no excederá de cinco (5) días laborables.

• El hecho de la existencia de cualquier deuda entre el médico y el paciente, no deberá ser impedimento para que el paciente obtenga su expediente médico.

FORMULARIOS

http://www.asempr.org/servicios/MIS/formularios.php

CONTENIDO DE EXPEDIENTES

Nota de Evolución

• Fecha, hora, signos vitales• Estado del paciente se utiliza las siglas

SOAP (jabón en inglés).• S ubjetivos - Condición del paciente

(post-operado) más lo que refiere el paciente.

• O bjetivos - Describir heridas, excretas, estado de líquidos.

• A nálisis. - Laboratorio. • P lan - Cirugías, interconsultas, etc…

Nota de Impresión Diagnóstica

• Paciente (masculino o femenino, edad) que ingresa por _______________

• Antecedentes de importancia• Padecimiento actual con semiología

(síntomas para llegar a un diagnóstico)• Exploración física• Estudios de laboratorios• Comentario con impresión diagnóstico.

Siempre se debe poner que es probable, nunca asegurar (para evitar problemas). Se pueden poner varias opciones diagnóstico en orden de importancia.

Nota de Alta

• Fecha de ingreso• Fecha de egreso• Dx. de ingreso• Dx. egreso• Operaciones efectuadas,

complicaciones• PLAN de seguimiento

Notas de indicaciones

• a. Dieta o ayuno• b. Enfermería general (signos

vitales).• c. Enfermería específicas - Cuidado

de sondas, curaciones, control de líquidos.

• 1. Soluciones• 2. Medicamentos específicos.

REFERENCIAS

Recuperado http://www.binasss.sa.cr/revistas/rldmml/v5-6n2-1/

art5.pdfRecuperado

http://tomatetumedicina.wordpress.com/2007/09/2

4/expediente-clinico-tipos-de-notas-y-papeleria Recuperadohttp://bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate09100.pdf

http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica