Revisin y Puesta al Da de los Expansores de Volumen

Prof. A. Garca de Lorenzo y MateosCtedra de Medicina Crtica y Metabolismo

HIPOTENSINSHOCKHEMORRAGIADISTRIBUCIN Too much water in the wrong site !!!

Prot.H2OvascularintersticialintracelularREGULACION HIDROELECTROLITICAENTRE LIQUIDOS CORPORALES

Distribucin de Lquidos CorporalesExtracelular 34%Intracelular 66%Intersticial75%Vascular25%3,5 L10,5 L28 LAgua Corporal Total: 60% del Peso Corporal

SHOCK PARCIALMENTE COMPENSADOLA RESUCITACIN DE UNA SITUACINNO FINALIZA HASTA QUE DESAPARECECUALQUIER EVIDENCIA DE ALTERACINEN LA OXIGENACIN TISULAR

SHOCK PARCIALMENTE COMPENSADO. IILa TA, dbito urinario y los gases pueden ser normales

Persistencia de acidosis tisular (territorio esplcnico ...)

Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shockNEJM 2001; 345:1368-77

VOLUMEN IDEAL

Potente expansor -an en pequeas cantidades-

Efecto inmediatoDuracin de efecto 4-6 horas

Sin efectos secundarios o toxicidadNo problemas de almacenamientoNo reacciones ni enfermedadesBarato (coste-tratamiento)

Capaz de transportar O2 ?

VOLUMENControversia

COLOIDES vs CRISTALOIDES

COLOIDES vs COLOIDES

SOLUCIN DE DILUCIN

VOLUMENTipos

CRISTALOIDES

COLOIDES

PRODUCTOS BIOLGICOS

Salino 0,9 %, Ringer Lactado, Salinos Hipertnicos e Hipotnicos

Almidones, Poligelinas, Dextranos

Concentrado de hemates, albmina, sangre completa, plaquetas, PFC

HipotnicosSalino 0,45%

IsotnicosDextrosa 5%Salino 0,9%RingerRinger Lactado

Hipertnicos Salino 3%, 5%, 7,5%

Albmina 20%, PFC

Hidroxietilalmidn(es)

Heta-starchHexa-starchPenta-starchTetra-starch

Poligelina (s)Dextrano 40 - 70

CRISTALOIDESCOLOIDES

Tipos de Soluciones CRISTALOIDES

Hipotnicos

Salino 0,45%

Hipertnicos

Salino 3%, 5%, 7,5%

Isotnicos

Salino 0,9%RingerRinger Lactado

Composicin de Cristaloides Isotnicos

CristaloidesNO TXICOS, SEGUROS, ARREACTIVOS

Hipotnicos No indicados como expansores, al igual que la dextrosa al 5 %

IsotnicosSalino Normal y Ringer L ms utilizados, igual de efectivosNecesidad de Grandes Volmenes para remontar la situacin hemodinmica (4 veces la prdida)

Complicaciones Asociadas al Uso de Cristaloides Relacionadas a volumen inadecuadoFracaso Renal AgudoProgresin del shock

Relacionadas a volumen excesivoEdema Tisular (pulmonar y perifrico)

Alteraciones ElectrolticasSalino Normal -> Hipercloremia -> Acidosis metablicaRinger L: Alcalosis Metablica (NO demostrada la acidosis)

Tipos de Salino Hipertnico

Efecto de la Infusin de Salino HipertnicoAdministracin de 1L de Salino

Salino HipertnicoVENTAJASExpansin de Volumen Extracelular muy efectiva (ms que volumen infundido)de Agua Tisular (cerebral y extracerebral)Efecto ligeramente Inotrpico positivo Resistencias Perifricas Presin Intracraneal Flujo CerebralMejora el Potencial de Accin Transmembrana

Salino HipertnicoDESVENTAJASAumento de la OsmolaridadCorto efectoHipernatremia e HipercloremiaAcidosis MetablicaInsuficiencia renalHipokaliemiaHemorragia Cerebral Mielinolisis PontinaEdema Pulmonar

Hemorragia NO controlada

Salino HipertnicoMonitorizacinNatremia ( < 160 mEq/l)Osmolaridad ( < 350 mOsm/Kg)

ControversiaIndicacionesRitmo de InfusinVolumen Total

Salino Hipertnico: Indicaciones

QuemadosShock HemorrgicoHemorragia Controlada: ms efectivo que el salino isotnicoHemorragia NO Controlada: menor supervivenciaTrauma: necesidad de menos volumen, menos tiempoTrauma Craneal: Edema Cerebral

Salino Hipertnico y Trauma

En traumatismos con presencia de coma e hipotensin, la administracin precoz prehospitalaria de SH 7,5 % (250 ml o 4 ml/kg) mejora la evolucin neurolgica a largo plazo en comparacin con las terapias estandar

Tipos de Soluciones COLOIDES

Albmina 20%PFC

Poligelina (s)

Dextrano 40 (Rheomacrodex)Dextrano 70 (Macrodex)

Hidroxietilalmidones

VoluvenIsohes/Hemohes

Albmina

P. molecular 65.000Responsable 80% de Pres. onctica del plasma (P. onc,)1 gr fija 18 ml H2OConcentracin 20%Preparada en salino isotnicoT1/2 : 16 horasEFECTOS SECUNDARIOS

Reacciones Alrgicas Ca++ inotropismoAlt. funcin Pulmonar (?)Alt. Coagulacin (?)Enfermedades

CARA

Cochrane y otros metanlisis:Ciruga o traumaQuemadosHipoalbuminemiaNeonatos de alto riesgoAscitisOtras

No efectos globales sobre la mortalidad. Posible beneficio sobre supervivenciaPosible indicacin como expansor en sepsis

Indicacin clnicaciruga o traumaotras

Tipo de complicacionesmuertecardiovascularrespiratoriarenal, heptica, GIinfecciosa, otras

Morbilidad total

Plasma Fresco Congelado

NO est indicado:Como expansor plasmtico:Como fuente de inmunoglobulinas (con excepciones)Como substrato nutricionalPara aportar fibronectina

SOLO? est indicado:En la coagulopata postrasfusional con tiempos de protrombina y TPTA alargadosEn la intoxicacin grave por dicumarnicos Quemado Crtico

Published: Jan 2012Is fresh-frozen plasma clinically effective? An update of a systematic review of randomized controlled trials.Yang L, Stanworth S, Hopewell S, Doree C, Murphy MTransfusion 2012; Jan 18 [Epub ahead of print].

NATA REVIEW:Yang et al. systematically review all randomized controlled trials on the effectiveness of fresh-frozen plasma (FFP) published since the original review on this topic published in 2004. Since 2004, 21 new RCTs have been published with 8 more studies ongoing and 4 that have been recently completed but not yet published. Thus, in total, 80 studies have been completed and published in this area over the past 50 years. Most of these studies have focused on patients with liver and cardiac disease/surgery.

As in 2004, there was no significant benefit of FFP use across all clinical conditions studied (liver disease, cardiac surgery, reversal of warfarin anticoagulation, treatment of TTP, plasmapheresis, burns, shock, head injury, etc.). Combined with the 2004 review, FFP shows no significant benefit for prophylactic or therapeutic use across all indications studied. Of note, the overall methodological quality of studies is poor.

In summary, the effectiveness of FFP remains elusive, despite its widespread use in different clinical contexts. FFP carry a substantial risk of complications and more high-quality trials are required to determine the benefit/risk ratio of this therapeutic modality.

- Jean-Franois Hardy

Concentrado de Hemates

Iniciar trasfusin de concentrado de hemates - sin esperar al hematocrito y en un paciente politraumatizado - cuando el aporte de volumen en menos de 60 min supere:

50 ml/kg (CR) 30 ml/kg (CO) Fundamental Critical Care Support. SCCM

Dextranos

Polmeros de Glucosa sintticos

Mezcla de diferentes tamaosDextrano 70 (Macrodex): Pm 70.000 (25-125.000)Dextrano 40 (Rheomacrodex): Pm 40.000 (10-80.000)

Disueltos en Salino normal o dextrosa 5%T1/2 plasmtica proporcional al tamao de partculasD 70 expansor tan efectivo como HidroxietilalmidnD 40 ms efectivo como expansor: vol plasmtico 1-1,5 veces el vol infundido, pero menor duracn

EFECTOS SECUNDARIOS

FRACASO RENAL AGUDOANAFILAXIA (0,1-0,2)ALT. COAGULACIN: Decrece la adhesividad plaquetaria Alt. estructura cogulo de fibrina HemodilucinDiuresis osmticaInterferencia laboratorio: Falsa Hiperglucemia Falsa Hiperbilirubinemia Pruebas CruzadasDisfuncin transitoria sistema inmune

Poligelinas

Gelatina modificada (del colgeno). Polmero de polipptidosPeso molecular 35.000T1/2 : 2,5 hsDisuelta en Salino normal

Alto contenido de Ca++ (10 mEq/l) Administracin incompatible con productos sanguneosEFECTOS SECUNDARIOS

R. AnafilactoidesLiberacin de HistaminaProfilaxis Antihistamnicos (H1, H2) recomendada en asmticosPrecaucin en enfermos tratados con digitlicosAminograma (N2)Priones?

Fuidas Modificadas

Con puentes de urea

Rpida eliminacin a travs de la membrana renalHipooncticas con el plasmaBajo y breve poder expansorBreve eficacia en el tiempoNo favorecen la microcirculacin

Hidroxietilalmidones

Coloides sintticos semejantes al glucgenoOrigen vegetalMezcla de partculas de diferente P. molecular T1/2 : 2 das a 2,8 horas

Dosis mxima recomendada 1500-2500 ml/da

EFECTOS SECUNDARIOS

Coagulopata (dilucional)

Hiperamilasemia (no trascendencia clnica)

Fracaso renal en sepsis

Tipos:segn PM, ISM y grado dehidroxietilacin (C2:C6) Hetastarch (0,7): Hextend: 650 KdHES 450: 450 KdHexastarch (0,6):Esteril: 200 KdPentastarch (0,5): Elohes: 200 Kd Tetrastrach (0,4)-130 kd:VoluvenIsohes/Hemohes

Los HES son soluciones polidispersas

La mxima actividad onctica se establece entre 69.000 y 200.000 d:Menos de 69.000 = eliminacin renal rpidaMs de 200.000 = lenta metabolizacin, acumulacin, problemas

Diferencias Genricas entre Coloides y Cristaloides

COLOIDESMenor Incremento de Presin HidrostticaAumento de Presin Onctica del PlasmaAcmulo en Intersticio si alta Permeabilidad Capilar fracaso renal, mortalidad . ?

CRISTALOIDESMayor Sobrecarga de LquidosDisminucin Presin Onctica del Plasma (dilucional)Tendencia a Edemas

COMPLICACIONES

Reacciones Anafilcticas(Multicntrico; 19.593 pts; Laxenaire et al 1994)Gelatinas:0,345 % Dextranos:0,273 % Albmina:0,099 % Almidones:0,058 (0,006 Treib 1999)

Factores de riesgo independientes:

Gelatinas (OR = 4,81)Dextranos (OR = 3,83)Alergias med (OR = 3,16)Sexo masculino (OR = 1,98)

CalcioAumento de la agregacin plaquetaria Aumento de tiempo de sangrado Precipitacin de medicamentosNo permite mezcla con sangre

Poligelina de puente de urea: 6,25 mmolPoligelina fluida modificada: 0,4 mmolVoluven: 0 mmol

Coagulacin

La alteracin de la coagulacin se asocia a la infusin en grandes cantidades de TODOS los coloides.

Los que ms la alteran son los dextranos y los HES de alto pm

Los HES de pm medio y alto grado de sustitucin (200/0,62) o los de elevada razn de hidroxietilacin (200/0,5/13) alteran ms la coagulacin que los HES rpidamente degradables (200/0,5/6) y que las gelatinas.

Rin

Cristaloides Salino Hipertnico Dextranos Albmina Almidones

RinAumento del Fracaso Renal con HES en sepsis y shock sptico

Circunstancias: Afectacin renal Bajo volumen intravascular Excesivo aporte Aporte nico de volumen Otras variables: VM, vasopresores ...

Aleluya, estamos acabando !!!!

CONCLUSIONES

FLUDOS DE REPOSICIN ANLISIS DE RESULTADOS Cristaloides : Coloides

3:1 2:1 1:1

SANGRE COMPLETA y PFC:

No recomendados

ALBMINA:

Aportes empricosNo mayor incidencia de complicacionesAcmulo de albmina en el intersticioFuturo ?

GELATINAS:

Bajo poder expansor y corto tiempo de accin

Anafilaxia ??Histamina ??Calcio ??Nitrgeno (patrn de AAs) ??

ALMIDONES (de 100 a 200 Kd)

Inicio de accin Duracin e intensidad del efecto expansorPermeabilidad Fracaso Renal en sepsis ????

Coste/tratamiento

INDICACIN INDIVIDUALIZADA. EMPLEO CONJUNTO

FUTURO

SMALL VOLUME RESUSCITATIONPracticabilidad:fcil transporte, infusin rpida, bajo volumenEficacia:efecto volumtrico instantneomejora del GC y la reperfusinaumento de la presin sistmica (driving pressure)restauracin de la perfusin microvascularmejora de la funcin orgnica (renal, PIC ..)Seguridad:evitar la sobrecarga de volumencompatibilidad con terapia convencional

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN