Exames sorológicos em HemoterapiaEugênia Maria Amorim Ubiali - fevereiro 2006

RDC 153, 14-06-2004

E.2 - Testes para Doenças Transmissíveis E.2.1 - Testes obrigatórios: É obrigatória a realização de exames laboratoriais de alta sensibilidade em todas as doações, para identificação das doenças transmissíveis pelo sangue. Estes exames devem ser feitos em amostra colhida da doação do dia e ser testada com conjuntos diagnósticos (kits) registrados na ANVISA, em laboratórios específicos para tal fim. Fica vedada a realização de exames em “pool” de amostras de sangue. Caso surjam novas tecnologias que tenham aplicação comprovada pela ANVISA para utilização em “pool”, essa proibição será reconsiderada. O sangue total e seus componentes não podem ser transfundidos antes da obtenção de resultados finais não reagentes, nos testes de detecção para: 

Hepatite B  Hepatite C  HIV-1 e HIV-2  Doença de Chagas  Sífilis  HTLV-I e HTLV-II

RDC 153, 14-06-2004

E.2 - Testes para Doenças Transmissíveis E.2.2 - Malária Nas regiões endêmicas com transmissão ativa (alto risco, pelo Índice Parasitológico Anual - IPA), deve ser realizado o exame parasitológico/hematoscópico. Em regiões endêmicas sem transmissão ativa recomenda-se o exame sorológico.  

E.2.3 - Citomegalovírus (CMV) Deve ser efetuada uma sorologia para CMV em todas as unidades de sangue ou componentes destinados aos pacientes: 

a) submetidos a transplantes de órgãos com sorologia para CMV não reagente; 

b) recém-nascidos com peso inferior a 1.200g ao nascer, de mães CMV negativo ou com resultados sorológicos desconhecidos. 

A realização dessa sorologia não é obrigatória, se for transfundido sangue desleucocitado nestes grupos de pacientes. As bolsas CMV reagentes devem ser identificadas como tal. 

RDC 153, 14-06-2004

E.2.7- Compete ao serviço de hemoterapia:  a) Descartar a bolsa de sangue que tenha resultado reagente em qualquer um dos testes

obrigatórios realizados na triagem laboratorial, segundo os preceitos estabelecidos na legislação pertinente. 

b) Em caso de envio dessa matéria-prima para a utilização em pesquisa, produção de reagentes ou painéis de controle de qualidade sorológica, os serviços devem notificar às Vigilâncias Sanitárias local (municipal), estadual e federal, informando o número das bolsas, a instituição à qual foram enviadas e a finalidade a que se destinam. 

Caberá à ANVISA normatizar a distribuição de bolsas com resultados positivos nos testes de triagem para instituições de pesquisa, produção de reagentes ou de painéis de controle de qualidade.  

c) Cumprir o algoritmo para cada marcador, conforme anexo VIII;  d) Convocar e orientar o doador com resultados de exames reagentes, encaminhando-o a

serviços assistenciais para confirmação do diagnóstico ou, no caso dos exames confirmatórios terem sido realizados, encaminhá-lo para acompanhamento e tratamento; 

e) Manter arquivados, por no mínimo 20 anos, os registros dos resultados dos exames realizados, assim como as interpretações e disposições finais; 

f) Notificar à autoridade sanitária local (do município) todos os casos confirmados de doadores com resultados de exames reagentes.  

RDC 153, 14-06-2004

E.2.8 - Os resultados dos exames de triagem dos doadores são absolutamente sigilosos. Quando os exames forem feitos em instituição diferente daquela em que ocorreu a doação, o envio dos resultados deve ser feito de modo a assegurar a não identificação do doador, sendo vedada a transmissão verbal ou por via telefônica dos resultados. O envio por fax ou por e-mail é permitido, sem a identificação do nome por extenso do doador. 

E.2.9 - Não é obrigatório que o serviço de hemoterapia firme o diagnóstico da doença. Entretanto é facultado aos serviços o direito de realizar testes complementares confirmatórios. Deve ser respeitado, em sua totalidade, o disposto nos itens anteriores. 

E.2.10 – Plasmateca: Uma alíquota da amostra de plasma de todos os doadores de sangue deve ser conservada, em temperatura igual ou inferior a -20oC durante, pelo menos, 6 meses após a doação. Os serviços terão um prazo de 12 meses, a partir da data de publicação desta Resolução para se adequar a essa exigência. 

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B.6.4 - Informação dos resultados ao doador Na triagem clínica, no caso de rejeição do candidato, o motivo da rejeição deve ser informado a ele, devendo, também, ficar registrado na ficha de triagem. Na triagem laboratorial, o responsável técnico pelo serviço deve dispor de um sistema de comunicação ao doador, das anormalidades observadas nos exames realizados quando da doação. Esta comunicação é obrigatória e tem como objetivo o esclarecimento e a repetição dos exames, nos casos previstos na legislação. No caso do doador apresentar exame(s) reagente(s) para doença(s) identificada(s) na triagem laboratorial o serviço de hemoterapia: 

a) Pode realizar os exames confirmatórios.  b) No caso de não realizar os exames confirmatórios, deve encaminhar a amostra

do sangue do doador para um serviço de referência para a realização desses exames. 

c) No caso desses exames confirmarem o diagnóstico, o doador deve ser chamado pelo serviço de hemoterapia que realizou a coleta do seu sangue, orientado e encaminhado para um serviço de saúde para acompanhamento. 

B.6.5 - Notificação compulsória Caberá ao serviço de hemoterapia notificar, mensalmente, à Vigilância Epidemiológica local os casos de doenças de notificação compulsória. 

Risco residual infeccioso das transfusõesÉ o risco que ainda resta a uma transfusão de transmitir uma doença passível de transmissão sangüínea, apesar de terem sido adotadas as medidas para evitá-la.Razões:

Doações no período prévio à soroconversão Janela sorológica Soroconversão tardia (drogadidos, imunossuprimidos)

Doadores com infecção crônica, porém imuno-silenciosos Variantes genéticas não captadas nos testes de triagem Erros dos ensaios laboratoriais

Janela Sorológica

Período de tempo compreendido entre a exposição ao agente infeccioso e o aparecimento de positividade em exames laboratoriais, indicativa da mesma.

Varia conforme a doença e o teste utilizado.

Para reduzir o risco residual infeccioso das transfusões

Educação e conscientização dos doadores para obter honestidade na triagem e fidelização dos doadores.

Triagem clínica dos doadores. Triagem sorológica: exames laboratoriais. Tratamento dos hemocomponentes e

hemoderivados para diminuir a carga infectante. Leucorredução Educação dos médicos para indicação correta das

transfusões.

Ensaios sorológicos em hemoterapia Não são testes diagnósticos; são testes de triagem

para doenças transmissíveis pelo sangue com função de liberar e descartar bolsas.

Devem ser bastante sensíveis. Devem ser específicos. O laboratório de Sorologia deve participar de

controle de qualidade externo (ensaios de proficiência).

Ensaios sorológicos em hemoterapia O laboratório de Sorologia deve possuir controle de

qualidade interno: Soros-controle reagentes (DO baixas) e não reagentes Validação de cada lote, novas marcas e novos tipos de

testes, antes de colocá-los na rotina Validação das baterias de testes/equipamentos Análise periódica dos coeficientes de variância para cada

marcador Calibração de vidrarias e pipetas Treinamento constante da equipe técnica Avaliação dos indicadores

Doença de Chagas

Agente etiológico: Tripanosoma cruzi Teste utilizado: Elisa indireto

Janela sorológica: 57-100 dias (teste atual 28d) Prevalência em doadores do estado SP: em torno de 1% Prevalência média geral brasileira: 0,13%. (escolares, 1989-1999)

Doadores do Hemocentro de Ribeirão Preto: 0,11% Reação cruzada: Leishmaniose visceral e cut. mucosa

Testes confirmatórios: RIF:

Muito sensível e muito específico Reação cruzada com Leishmaniose visceral e tegumentar

Blot: pesquisa de anticorpos específicos contra T. cruzi

Sífilis

Agente etiológico: Treponema pallidum Teste utilizado: VDRL

Pesquisa de anticorpo não treponêmico (reaginas) Torna-se positivo 14 dias após o cancro Bastante sensível, indica atividade de doença, não é específico Positivo também em malária, hanseníase, endocardite

bacteriana, gravidez, LES Teste confirmatório: FTA-abs:

Pesquisa anticorpos específicos, não mostra atividade de doença

Positivo em 70-92% dos casos de cancro Mantém-se positivo indefinidamente

Sífilis

VDRL positivo e FTA-abs negativo = falso positivo VDRL negativo e FTA-abs positivo = cicatriz

sorológica VDRL < 1/8 e FTA-abs positivo

Repetir em 3 semanas Título se mantém, tem tratamento prévio = cicatriz sorológica Título sobe > 2 vezes = doença ativa → tratar Título se mantém e não tem história de tratamento = afastar

sífilis terciária (meningite asséptica)

VDRL > 1/8 = doença ativa → tratar

Marcadores de Hepatite B

HBsAg - antígeno de superfície do vírus B Indica presença de vírus (fase aguda ou crônica) Sua ausência não indica ausência de infectividade

(limite de 200pg/mL ou 107 partículas/mL) >20-24 semalertar p/ possibilidade de hep. crônica Janela sorológica: + 54-56 dias

Anti-HBc – anticorpo p/ antígeno central do vírus B IgM: doença aguda multiplicação viral IgG apenas: teve hepatite

Marcadores de Hepatite B

HBeAg - antígeno da parte central do vírus B Indicador de presença de infectividade Persistente (>10 sem): tendência para cronificação

Anti-Hbe 1o sinal de prognóstico favorável Não aparecimento pode indicar evolução p/ forma

crônica

Anti-HBs indica depuração do vírus B com imunidade definitiva

HBV DNA: limite de 20 cópias do HBV/mL

Marcadores de Hepatite B

ENZIMAS

SINTOMAS

4 8 12 16 20 24 28

Semanas após início da doença

HBsAg HBeAg Anti-HBc IgM Anti-HBe Anti-HBs

Marcadores de Hepatite B

Sintomas

HBsAg HBeAg Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBsTempo (+12 meses)

Incubação InfecçãoAguda

Convalescença Restabelecimento

Resposta sorológica à hepatite B aguda, em que o paciente demonstra boa resposta imunológica, resultando em restabelecimento e imunidade a longo prazo.

Co

nce

ntr

ação

rel

ativ

aMarcadores na Hepatite B Aguda

HBsAg HBeAg Anti-HBc Anti-HBe Tempo

Incubação(4-12 semanas)

Infecção aguda(6 meses)

Infecção crônica(anos)

O aparecimento de anti-HBe no soro de indivíduos infectados indica que, provavelmente, eles não evoluirão para uma doença hepática crônica de caráter grave.

Co

nce

ntr

ação

rel

ativ

aHepatite B crônica: soroconversão demorada

HBsAg HBeAg Anti-HBcTempo

Incubação(4-12 semanas)

Infecção aguda

(6 meses)Infecção crônica

(anos)

Se HBeAg e HBsAg persistirem por 8-10 semanas, o paciente muito provavelmente passará para o estado de portador crônico.

Co

nce

ntr

ação

rel

ativ

a

Hepatite B crônica: ausência de soroconversão

Doadores brasileiros: HBsAg: > 7% - Amazônia, ES,oeste SC

2-7% - Nordeste e Centro-Oeste

< 2% - restante do Sul e Sudeste Anti-HBc: 4% no Sul e Sudeste 10,7% no Norte

Doadores Hemocentro Ribeirão Preto: HBsAg: 0,19% Anti-HBc: 1,30%

Hepatite B

Dados de literatura Com teste HBsAg e anti-HBc:

1/63.000 doações (N Engl J Med: 334, 1635-90,1996)

<1/100.000 U transfundidas (Transfusion: 43, 721-29, 2003)

HBV DNA: (Transfusion: 43, 721-29, 2003)

Teste em amostra individual: evitaria 37 HBV/ano Teste em minipool: evitaria 9 HBV/ano

Hepatite B: risco transfusional residual

Hepatite B: perfis não usuais

HBsAg +

aHBc + HBsAg + HBV DNA - Baixa carga viral, não detecção em pool

aHBc - HBV DNA +

aHBc - HBsAg - HBV DNA + Falso positivo ou janela

aHBc + HBsAg - HBV DNA +

aHBc - HBsAg + HBV DNA - Falso positivo ou baixa carga viral(?)

Janela ou casos crônicos c/ baixa carga viral*

Janela

0,5-1,0% são HBV DNA +

Hepatite C

Marcador sorológico Anti-HCV Elisa 3ª geração

Janela sorológica: 70 dias Doadores brasileiros: 0,52% (2001)

Hemocentro de Ribeirão Preto: 0,19% População da cidade de São Paulo: 1,4%

Teste NAT HCV Janela: 11 dias

Hepatite C

HCV RNA

Hepatite C

Adaptado de GALLARDA, 2000

Hepatite C: risco transfusional residual Anti-HCV Elisa de 3ª geração:

1/103.000 doações (N Engl J Med: 334, 1685-90, 1996)

< 1/100.000 unidades transfundidas (Transfusion: 43, 721-29, 2003)

9,70 U infectadas/milhão doações (EUA = 116 doações infectadas/ano)

NAT HCV (EUA): Transfusion:43, 721-29, 2003

2,72 U infectadas/milhão doações (EUA = 32 doações infectadas/ano)

Teste em minipool - evitaria 56 HCV/ano Teste amostra individual - evitaria 59 HCV/ano.

HIV-1 e HIV-2

Após contaminação: 1-2 sem de replicação viral em mucosas e tecido linfóide periférico → fase de eclipse onde mesmo o NAT em amostra individual é negativo, a carga viral é indetectável e a infectividade provavelmente não é uniforme.

A seguir, rápida disseminação viral com invasão maciça do sangue, detecção possível de RNA viral (ji=11-12d) e depois de 5d, possível detecção do antígeno p24. (ji=16-17d).

20 a 30 dias após a viremia surgem anticorpos anti- HIV, Elisa 3a geração e Western Blot positivos.

HIV-1 e HIV-2

Anti-HIV Elisa de 3ª geração Janela sorológica: + 22 dias

Pesquisa do antígeno p24 Janela sorológica: + 16 dias

NAT HIV Janela: 11-12 dias

HIV-1 e HIV-2

Janela sorológica do Elisa anti-HIV 3a geração

HIV-1 e HIV-2

Adaptado de GALLARDA, 2000

HIV: risco transfusional residual Anti-HIV Elisa 3a geração:

1/493.000 doações (N Engl J Med: 334, 1685-90, 1996) < 1/1.000.000 unidades transfundidas (Transfusion: 43, 721-29, 2003) Cidade de São Paulo: 1/60.000 doações Ribeirão Preto: 1/300.000 doações

Pesquisa de Ag p24: 1/676.000 doações (EUA) 1,48 U infectadas/milhão doações (EUA:18 doações

infectadas/ano) NAT HIV: (Transfusion:43, 721-29, 2003)

1,01 U infectadas /milhão doações (EUA:12 doações infectadas/ano)

Teste em minipool – evitaria 4 HIV/ano nos EUA Teste em amostra individual - evitaria 7 HIV/ano nos EUA

HTLV I/II

HTLV I: associado a Leucemia/Linfoma de células T do adulto (ATL) e Paraparesia Tropical Espástica (HAM/TSP)

HTLV II: até o momento sem associação clara com doenças

Teste utilizado: Elisa anti-HTLVI/II Janela sorológica: 36-72 dias Prevalência em doadores brasileiros = 1,61% no Norte a

0,18% no Sudeste Hemocentro de Ribeirão Preto: 0,02% Risco residual transfusional nos EUA: 1 para 641.000

doações (N Engl J Med: 334, 1685-90, 1996).

Cerca de 5% das pessoas infectadas pelo HTLV-I têm chance de desenvolver alguma das doenças associadas a esse vírus.

Reagentes

Inconclusivos

Total

63 (0,26)

15 (0,06)

78 (0,32)

14 (0,19)

03 (0,04)

17 (0,23)

133 (0,24)

46 (0,08)

179 (0,32)

Sífilis (VDRL)

Unidades Externas

(56.334)

Coleta Externa

(7.483)

HemocentroPC

(24.452)

Resultados

Janeiro a outubro de 2004

Reagentes

Inconclusivos

Total

46 (0,19)

37 (0,15)

83 (0,34)

10 (0,13)

13 (0,17)

23 (0,30)

72 (0,13)

54 (0,09)

126 (0,22)

Hepatite B (HBsAg)

Unidades Externas

(56.334)

Coleta Externa

(7.483)

HemocentroPC

(24.452)

Resultados

Janeiro a outubro de 2004

Reagentes

Inconclusivos

Total

316 (1,30)

79 (0,32)

395 (1,62)

97 (0,49)

29 (0,39)

126 (1,68)

697 (1,24)

188 (0,33)

885 (1,57)

Hepatite (Anti-HBc)

Unidades Externas

(56.334)

Coleta Externa

(7.483)

HemocentroPC

(24.452)

Resultados

Janeiro a outubro de 2004

Reagentes

Inconclusivos

Total

27 (0,11)

15 (0,06)

42 (0,17)

10 (0,13)

01 (0,01)

11 (0,14)

82 (0,14)

39 (0,07)

121 (0,21)

Chagas (ELISA)

Unidades Externas

(56.334)

Coleta Externa

(7.483)

HemocentroPC

(24.452)

Resultados

Janeiro a outubro de 2004

Reagentes

Inconclusivos

Total

15 (0,06)

64 (0,26)

79 (0,32)

01 (0,01)

23 (0,30)

24 (0,32)

17 (0,03)

142 (0,25)

159 (0,28)

HIV-1 e HIV-2 (ELISA Ac/Ag p24)

Unidades Externas

(56.334)

Coleta Externa

(7.483)

HemocentroPC

(24.452)

Resultados

Janeiro a outubro de 2004

Reagentes

Inconclusivos

Total

46 (0,19)

62 (0,25)

108 (0,44)

16 (0,21)

25 (0,33)

41 (0,54)

109 (0,19)

142 (0,25)

251 (0,44)

Hepatite C (ELISA 3a geração)

Unidades Externas

(56.334)

Coleta Externa

(7.483)

HemocentroPC

(24.452)

Resultados

Janeiro a outubro de 2004

Reagentes

Inconclusivos

Total

06 (0,02)

05 (0,02)

11 (0,04)

02 (0,02)

0 (0,00)

02 (0,02)

14 (0,02)

19 (0,03)

33 (0,05)

HTLV I/II (ELISA)

Unidades Externas

(56.334)

Coleta Externa

(7.483)

HemocentroPC

(24.452)

Resultados

Janeiro a outubro de 2004