Lean Healthcare och verksamhetsstyrning

–En fallstudie på sex svenska sjukhus

Författare: Persson, Moa

Civilekonomprogrammet år 4

Sundqvist, Alexander

Civilekonomprogrammet år 4

Handledare:

Alpenberg, Jan

Examinator:

Karlsson, Fredrik

Ämne:

Företagsekonomi

Nivå och termin: Avancerad nivå, VT 14

Förord

Denna studie är ett resultat av vårt examensarbete inom Controllerfördjupningen på Civile-

konomprogrammet vid Ekonomihögskolan på Linnéuniversitetet Växjö. Det hade varit

omöjligt för oss att genomföra studien om det inte vore för ett flertal personer. Det är dessa

personer vi vill tacka med detta förord.

Ett stort tack vill vi rikta till samtliga av våra respondenter som varit givmilda och tillmö-

tesgående under våra intervjuer. Vi har alltid känt oss välkomna och uppskattar att de tagit

sig tid att sitta ner och samtala med oss. Under studiens gång har vi blivit införstådda med

den tidspress som föreligger inom svenska sjukvården varpå vi är extra tacksamma för den

tid som respondenterna avsatt.

Vi vill också tacka vår examinator Fredrik Karlsson samt våra opponenter som hjälpt oss

löpande under arbetets gång med konstruktiv feedback. Ett tack vill vi också rikta till Jan

Alpenberg som vi haft förmånen att ha som handledare under denna studie. Jan har bidragit

både med kunskap och engagemang vilket varit till stor hjälp.

Slutligen vill vi rikta det största av tack till våra nära och kära för det tålamod de visat oss

och för stödet vi fått under resans gång.

Växjö 2014-05-26

Moa Persson Alexander Sundqvist

Sammanfattning Titel: Verksamhetsstyrning och Lean Healthcare – En fallstudie på sex svenska sjukhus

Kurs: 4FE12E – Examensarbete i Controller för Civilekonomprogrammet 30hp

Lärosäte: Ekonomihögskolan vid Linnéuniversitetet i Växjö

Författare: Persson, Moa; Sundqvist, Alexander

Handledare: Alpenberg, Jan

Examinator: Karlsson, Fredrik

Datum: 2014-05-26

Nyckelord: Lean, Lean Healthcare, Verksamhetsstyrning, Svensk sjukvård

Bakgrund: Under de senaste decennierna har den offentliga svenska sjukvården genomgått

stora förändringar. Ett av de begrepp som implementeras är Lean Healthcare. Begreppet

bör ses som en filosofi och strategi. Verksamhetsstyrningen bör anpassas efter vald stra-

tegi, som exempelvis Lean Healthcare. Det finns dock inte en universell metod för hur

styrningen bör anpassas efter Lean Healthcare, utan styrningen bör vara individuellt anpas-

sad.

Syfte: Syftet med denna studie är att genom att studera sex sjukhus utreda hur sjukhusens

verksamhetsstyrning stödjer strategin Lean Healthcare.

Metod: Vi uppfyllde vårt syfte genom att göra en multipel fallstudie på sex sjukhus tillhö-

rande två landsting, Skåne och Jönköping Vi har intervjuat personer med olika befattningar

på sjukhusen för att skapa oss en uppfattning om hur Lean Healthcare stöds i sjukhusens

verksamhetsstyrning. Datainsamlingen skedde med hjälp av semistrukturerade intervjuer.

Resultat/Slutsats: Vi har med utgångspunkt i den teori som sammanställts och den empiri

som insamlats kommit fram till att olika delar av verksamhetsstyrning i olika stor utsträck-

ning stödjer Lean Healthcare. I analysen av de fem kategorierna framgår det att de olika

delarna på olika sätt stödjer Lean Healthcare.

Abstract Title: Management control and Lean Healthcare – A multiple case study of six swedish

hospitals

Course: 4FE12E - Master Thesis, Business Administration, Controller, 30ECTS

Institution: School of Business and Economics at Linnaeus University, Växjö

Authors: Persson, Moa; Sundqvist, Alexander

Supervisor: Alpenberg, Jan

Examiner: Karlsson, Fredrik

Date: 2014-05-26

Keywords: Lean, Lean Healthcare, Management control systems, Swedish Healthcare

Background: During the last decade the Swedish Healthcare sector has undergone signifi-

cant changes. One of the concepts that have been implemented is Lean Healthcare. The

concept should be seen as a philosophy as well as a strategy. Management control should

be adapted to the chosen strategy, such as Lean Healthcare. There is however not any uni-

versal method for how this should be conducted.

Purpose: The purpose of this study is to investigate how hospitals' operational manage-

ment supports the strategy of Lean Healthcare by studying six hospitals.

Method: We met our purpose by making a multiple case study of six hospitals belonging

to two counties, Skåne and Jönköping. We conducted interviews with people belonging to

different positions at our chosen hospitals to get a view of how Lean Healthcare is integrat-

ed into hospitals' operational control. Data collection was done using semi-structured inter-

views.

Conclusion: When analyzing the five categories, it appears that the different parts of the

management control systems are for different reasons more or less suitable for Lean

Healthcare.

Innehållsförteckning 1. Inledning ......................................................................................................................................... 1

1.1 Bakgrund ................................................................................................................................... 1

1.2 Problemdiskussion .................................................................................................................... 4

1.3 Frågeformulering ...................................................................................................................... 7

1.4 Syfte .......................................................................................................................................... 7

1.5 Avgränsningar ........................................................................................................................... 7

1.6 Studiens disposition .................................................................................................................. 8

2. Metod .............................................................................................................................................. 9

2.1 Undersökningsdesign ................................................................................................................ 9

2.1.1 Urval av landsting .............................................................................................................. 9

2.1.2 Urval av sjukhus ............................................................................................................... 10

2.2 Metod för datainsamling ......................................................................................................... 11

2.2.1 Intervju ............................................................................................................................. 11

2.2.2 Semistrukturerad intervju ................................................................................................. 12

2.2.3 Urval av intervjupersoner ................................................................................................. 12

2.2.4 Intervjuguide .................................................................................................................... 13

2.3 Uppbyggnad referensram ........................................................................................................ 13

2.4 Analysmetod ........................................................................................................................... 14

2.5 Forskningsetiska överväganden .............................................................................................. 15

2.6 Kvalitetsmått ........................................................................................................................... 16

2.7 Sammanfattning metod ........................................................................................................... 17

3. Referensram .................................................................................................................................. 18

3.1 Svensk sjukvård ...................................................................................................................... 18

3.1.1 Svårstyrd verksamhet ....................................................................................................... 19

3.2 Verksamhetsstyrning ............................................................................................................... 20

3.2.1 Control package ............................................................................................................... 21

3.3 Lean Healthcare ...................................................................................................................... 28

3.3.1 Bakgrund Lean ................................................................................................................. 28

3.3.2 4-P .................................................................................................................................... 28

3.3.3 Varför Lean Healthcare i sjukvården? ............................................................................. 32

3.4 Relationen mellan Lean och styrning ...................................................................................... 36

3.5 Operationalisering ................................................................................................................... 38

3.6 Analysmodell .......................................................................................................................... 39

4. Empiri............................................................................................................................................ 40

4.1 Landstinget Jönköping ............................................................................................................ 40

4.1.1 Värnamo sjukhus .............................................................................................................. 40

4.1.2 Höglandssjukhuset Eksjö ................................................................................................. 50

4.1.3 Länssjukhuset Ryhov ....................................................................................................... 59

4.2 Landstinget Skåne ................................................................................................................... 65

4.2.1 Universitetssjukhuset Lund .............................................................................................. 65

4.2.2 Hässleholms sjukhusorganisation/ Centralssjukhuset Kristianstad .................................. 74

4.2.3Ystad lasarett ..................................................................................................................... 78

4.3 Sammanfattning empiri ........................................................................................................... 83

5. Analys ........................................................................................................................................... 85

5.1 Kulturell styrning .................................................................................................................... 85

5.2 Planering ................................................................................................................................. 89

5.3 Cybernetisk styrning ............................................................................................................... 92

5.4 Belöning och bonus ................................................................................................................. 98

5.5 Administrativ styrning .......................................................................................................... 100

5.6 Löst och stark kopplade system ............................................................................................ 108

6. Slutsats ........................................................................................................................................ 111

6.1 Hur stödjer sjukhusens verksamhetsstyrning strategin Lean Healthcare? ............................ 111

6.2 Egna reflektioner ................................................................................................................... 114

6.3Förslag till vidare forskning ................................................................................................... 115

Källförteckning ............................................................................................................................... 116

Bilagor ............................................................................................................................................. 124

Figurförteckning

Figur 1 Control package Malmi & Brown (2008)............................................................................. 21

Figur 2 4-P (Liker, 2009) .................................................................................................................. 29

Figur 3 Operationalisering ................................................................................................................ 38

Figur 4 Analysmodell ........................................................................................................................ 39

Tabellförteckning

Tabell 1 Studiens disposition .............................................................................................................. 8

Tabell 2 Intervjutillfälle .................................................................................................................... 13

Tabell 3Positiva effekter av Lean(Egen utformning) ........................................................................ 34

Tabell 4 Lean Healthcare på Värnamo sjukhus ................................................................................ 41

Tabell 5 Sammanfattning Franzén .................................................................................................... 45

Tabell 6 Sammanfattning Johansson ................................................................................................. 47

Tabell 7 Sammanfattning Karlsson ................................................................................................... 49

Tabell 8 Lean Healthcare på Höglandssjukhuset .............................................................................. 51

Tabell 9 Sammanfattning Jonsson .................................................................................................... 54

Tabell 10 Sammanfattning Rasmusen ............................................................................................... 56

Tabell 11 Sammanfattning Radonich ................................................................................................ 59

Tabell 12 Lean Healthcare på Länssjukhuset Ryhov ....................................................................... 60

Tabell 13 Sammanfattning Petersson ................................................................................................ 63

Tabell 14 Sammanfattning Ljungkvist .............................................................................................. 65

Tabell 15 Lean Healthcare på SUS ................................................................................................... 66

Tabell 16 Sammanfattning Andersson .............................................................................................. 71

Tabell 17 Sammanfattning Johnsson ................................................................................................ 74

Tabell 18 Lean Healthcare på CSK/HLM ......................................................................................... 75

Tabell 19 Sammanfattning Ridderstedt ............................................................................................. 78

Tabell 20 Lean Healthcare på Ystads lasarett ................................................................................... 79

Tabell 21 Sammanfattning Malmquist .............................................................................................. 83

Tabell 22 Sammanfattning Lean Healthcare samtliga sjukhus ......................................................... 84

Tabell 23 Sammanställning kulturell styrning .................................................................................. 85

Tabell 24 Sammanställning Planering .............................................................................................. 89

Tabell 25 Sammanställning Cybernetisk styrning ............................................................................ 92

Tabell 26 Sammanfattning belöning och bonus ................................................................................ 98

Tabell 27 Sammanställning Administrativ styrning........................................................................ 100

Inledning

1

. Inledning I vårt inledande kapitel vill vi ge läsaren en bakgrund till vårt valda ämne och

vidare också vår frågeformulering. I vår bakgrund definierar vi begreppen:

verksamhetsstyrning, NPM samt Lean Healthcare. I problemdiskussionen för vi

en diskussion om varför styrningen inom den svenska vården bör anpassas efter Lean He-

althcare, varför den är svår att anpassa samt varför det är intressant att studera relationen

mellan verksamhetsstyrning och Lean Healthcare. Med stöd i denna diskussion mynnar

sedan texten ut i vår frågeformulering och slutligen också i studiens syfte. Kapitlet avslutas

med en disposition av studien.

1.1 Bakgrund En majoritet av den svenska vården är offentlig verksamhet och finansernas främst av of-

fentliga medel (Hallin & Siverbo, 2003). Blomquist och Packendorff (1998) beskriver att

den svenska offentliga sjukvården de senaste decennierna har genomgått stora förändring-

ar. Under 1960-talet expanderade den sjukvården kraftigt vilket medförde att organisation-

erna blev allt mer komplexa vilket i sin tur medförde att styrningen av verksamheterna för-

svårades. Verksamheterna kom att uppfattas som allt för regelstyrda och byråkratiska.

Detta var problematiskt då upprätthållandet av regler blev viktigare än utvecklingen av

verksamheterna. För att motverka detta decentraliserades styrningen av den svenska vården

under 1980-talet. Samtidigt stagnerade ekonomin och besparingar fick en central roll i

styrningen för att svara på den resursknapphet som rådde. Expansionen tillsammans med

resursknappheten kom tillsammans att innebära krav på att finna nya styrformer för den

svenska sjukvården. (Blomquist & Packendorff, 1998)

De förändringar som den offentliga sektorn upplevde under dessa decennier inkluderar

även nya management och förbättringsverktyg som importerades och översattes från indu-

strin. Dessa har samlats under paraplybegreppet New Public Management, hädanefter NPM

(Almqvist, 2006; Sederblad, 2013). Tankesättet NPM togs i bruk redan under 1980-talet

men begreppet myntades först i början av 1990-talet av Christopher Hood vid London

School of Economics (Sederblad, 2013).

1

Inledning

2

Under samma tidsperiod upplevde även den privata sektorn att styrningen inte längre fun-

gerade lika bra. Författare började förespråka en ny horisontell styrning av organisationer

(Kaplan & Norton 1999; Olve et al., 1999). År 1987 publicerar de amerikanska författarna

Johnson och Kaplan sin syn på behovet av en förändrad ekonomistyrning i boken "The Re-

levance lost - Rise and Fall of Management Accounting”. I boken kritiserar författarna den

traditionella ekonomistyrningen och menar att de västerländska företagen lägger allt för

stor vikt vid de finansiella nyckeltalen i samband med sin interna styrning. De hävdar att de

styrinstrument som utvecklades under 1920-talet inte är tänkta för dagens organisationer.

Till följd av kritiken väcktes idéer att utforma nya verktyg och modeller. (Johnson & Ka-

plan, 1991)

Den dåligt fungerande ekonomistyrningen har resulterat i att begreppet verksamhetsstyr-

ning vunnit mark (Lindvall, 2011). Malmi och Brown (2008) delar upp verksamhetsstyr-

ning i fem olika kategorier: planering, cybernetisk styrning, belöning och bonus, administ-

rativ styrning och kulturell styrning och tillsammans bildar dessa organisationens ’’control

package’’. Dessa fem kategorier innefattar enligt författarna de strukturer, regler, metoder,

värderingar samt övriga åtgärder som nyttjas för att påverka inriktningen och beteenden i

organisationen. Detta är den modell som vi vidare kommer att utgå ifrån när vi använder

begreppet verksamhetsstyrning.

Verksamhetsstyrningen fokuserar på att anpassa olika styrtekniker efter varje organisations

individuella behov och strategier samt att använda olika verktyg till olika situationer för att

på så sätt skapa en mer dynamisk och proaktiv styrning (Lindvall, 2011). Verksamhetsstyr-

ning tar enligt författaren sin utgångspunkt i processorienterad klassificering av organisat-

ioner, med ett stort fokus på kundorientering, möjlighet att påverka sin arbetssituation samt

ständiga förbättringar.

Detta synsätt på verksamhetsstyrning återfinns enligt Berlin och Kastberg (2011) även

inom den svenska sjukvården. Vidare berättar författarna att i början på 1990-talet började

delar av sjukvården använda marknaden som en modell för styrning och det privata företa-

get började ses som en förebild. Dessutom introducerades begrepp som konkurrens, pre-

stationsfinansiering, effektivisering, kostnadsreducering och kundorientering och vilka fick

Inledning

3

en central roll i sjukvården (Berlin & Kastberg, 2011). Enligt Kollberg et al. (2007) har

även NPM fått stor påverkan på den svenska sjukvården.

Lean Healthcare är en filosofi som hämtats från den privata sektorn (Rognes & Svarts,

2012). Lean härstammar från industrin och närmare bestämt från Toyota Production Sy-

stem. Filosofin bygger på principer som att: eliminera slöseri, kartlägga processer, kontinu-

erliga förbättringar samt identifiera värdeskapande aktiviteter (Drohomeretski et al., 2014).

Sederblad (2013) liknar framväxten av Lean vid två vågor. Den första vågen sköljde över

marknaden i början av 1990-talet och är starkt associerad med boken “The machine that

changed the world” av Womack et al. (2007) som introducerade begreppet Lean Product-

ion för den breda publiken. Ledord var enligt Sederblad (2013) i denna första våg: flöde,

effektivitet, kundorderstyrning och flexibilitet. Begreppet var i detta skede endast utvecklat

för den tillverkande industrin. Under senare delen av 1990-talet utvecklades sedermera

uttrycket vilket också innebar att den andra vågen sköljde över marknaden. Vidare menar

Sederblad (2013) att utvecklingen innebar att nya användningsområden växte fram och

resulterade i nya anpassningar av begreppet så som exempelvis Lean Management, Lean

Supply och när begreppet översätts till sjukvården används begreppet Lean Healthcare.

Dessa nya inriktningar samlades under paraplybegreppet “Lean thinking” vilket med tiden

kom att benämnas Lean (Sederblad, 2013). När vi vidare i uppsatsen kommer att använda

begreppet Lean Healthcare är det följande definition som vi utgår ifrån:

“Lean health care is a management philosophy to develop a hospital culture

characterised by increased patient and other stakeholder satisfaction through

continuous improvements, in which all employees (managers, physicians, nurses,

laboratory people, technicians, office people etc.) actively participate in identify-

ing and reducing non-value-adding activities (waste)” (Dahlgaard et al., 2011,

s.677)

Första gången som Lean Healthcare implementerades var år 2001 i Storbritannien (Radnor

et al., 2012). Sjukvården hade då svårt att matcha sin kapacitet mot den efterfrågan på vård

som förelåg, vilket medförde långa köer och väntetider. Dålig matchning mellan kapacitet

och efterfråga anses vara den bakomliggande orsaken till implementeringen av Lean inom

Inledning

4

sjukvården (Silvester, 2004). Intresset för Lean Healthcare har sedan den första implemen-

teringen 2001 växt markant (Souza, 2009) och idag är Lean Healthcare en vanligt före-

kommande filosofi även inom den svenska sjukvården (SKL, 2012). Sveriges kommuner

och landsting, hädanefter SKL, (2012) genomförde år 2011 en undersökning där 85 % av

alla kommuner och landsting deltog. Undersökningen visade att 80 % av studiens delta-

gande i någon form har börjat använda Lean i sina verksamheter. Studien visar också att en

majoritet av implementeringsinitiativen skedde mellan åren 2007 och 2009. Dessutom visar

undersökningen att Hälso-och Sjukvården är det område inom den offentliga sektorn där

Lean vunnit mest mark. Anledningen är enligt Kärrsten (2012) att svara på den resurseffek-

tivitet som det demografiska läget kräver. Sverige närmar sig en av de största demografiska

utmaningar någonsin då en mindre grupp människor ska försörja en större. Härmed kom-

mer försörjningsbördan växa exponentiellt och trycket på sjukvården kommer att bli större

(Kärrsten, 2012). Enligt Petersson (2007) är just bristande effektivitet en av den offentliga

sektorns största problem vilket går i linje med Arvidsson (2007) som menar att den svenska

sjukvården har en hög internationell standard till en låg kostnad men att patienter ofta upp-

lever långa väntetider. Enligt författaren kan Lean Healthcare vara en lösning på problemet.

För att Lean ska bli en framgångsrik lösning menar Dahlgaard et al. (2011) att de verktyg

som en organisation väljer att använda ska vara kopplade till organisationens övergripande

strategi vilket går i linje med Brandt (2013) som menar att Lean Healthcare ska ses som en

bestående filosofi. Vilket i sin tur ligger nära det resonemang som Rognes och Svarts

(2012) för om att Lean Healthcare kan ses som en sjukhusövergripande strategi.

1.2 Problemdiskussion Dahlgaard et al. (2011) menar att det är vanligt förekommande att sjukvården, precis som

många andra organisationer, implementerar Lean utan att förstå vilka kulturella och struk-

turella förutsättningar som krävs. Därför menar författarna att många har implementerat

Lean utan att det resulterat någon större framgång. När organisationer väljer att anamma

Lean som filosofi uppstår alltså också ett behov av att förändra de styrsystem som används

för att uppnå en stabil och hållbar utveckling av sitt Lean-arbete (Stenzel, 2007). Abdel och

McLellan (2013) menar att en anpassning mellan strategi och styrning har en positiv inver-

Inledning

5

kan på en organisations prestation. Vidare menar de även att olika strategiska inriktningar

kräver olika operationella och organisatoriska sammanställningar. Baines & Langfield-

Smith (2003) diskuterar organisationers förmåga att kunna synkronisera organisationen,

teknologin och ekonomistyrningen och beskriver denna förmåga som nödvändig för att

maximera en organisations prestation.

Förändringar är dock inte alltid helt enkla att genomföra och Beer & Noriha (2000) hävdar

att cirka 70 % av alla förändringsinitiativ misslyckas. Dessutom anser flera författare att

sjukvårdsverksamheter är svårstyrda (Berlin & Kastberg, 2011; Hallin & Siverbo, 2003;

Rognes & Svarts 2012). Att sjukvården är svårstyrd menar Rognes och Svarts (2012) för-

svårar nödvändiga organisatoriska förändringar samt bromsar upp effekterna av den ge-

nomförda förändringen. Enligt Lindvall (2001) är det också vanligt förekommande att or-

ganisationer inte hinner ställa om verksamheten till de nya förhållandena. Något som för-

fattaren menar medför att organisationer använder sig av styrmetoder som inte är anpassade

till den nya verkligheten. Enligt Poister (2010) är det ledningens uppgift att bryta ner stra-

tegin och konkretisera denna i åtgärdsplaner. Ledningen måste också revidera budgets,

kontrollsystem och standardiseringar om de önskar uppnå vald strategi (Poister, 2010).

Flera författare är dock eniga om att det inte enbart finns en väg att gå när det kommer till

hur styrningen ska anpassas efter Lean (Brandt, 2013; Nilsson et al., 2010; Pettersen, 2009;

Rognes & Svarts 2012). Enligt Nilsson et al. (2010) ska emellertid styrningens olika delar

vara inriktad på organisationen som helhet, vara kompatibla med varandra samt ömsesidigt

stärka varandras effekter. Styrningen ska således vara inriktat på helheten snarare än de

individuella styrverktygen om organisationerna vill få ut maximal effekt av sin styrning.

Hur väl Lean Healthcare lyckas inom den svenska sjukvården kommer enligt Joosten et al.

(2009) bero på i vilken grad sjukvården lyckas anpassa begreppet till sin egen verklighet.

Brandt (2013) menar att målet med Lean Healthcare alltid kommer att vara det samma,

nämligen att skapa den kontinuerligt flödesförbättrande organisationen, men att vägen till

att nå stadiet beror på hur det ser ut i organisationen.

Dessutom menar Lukka (2007) att styrsystemet inte alltid följer den förväntade förändring-

en. Vidare menar författaren att styrsystem kan innehålla både stabila och instabila delar

Inledning

6

samtidigt. Dessa system benämns som löst sammankopplade system. Det innebär alltså att

en organisations olika delar av styrsystemet påverkas olika vid förändringar. Alpenberg och

Scarborough (2014) har i sin studie av kanadensiska sjukhus fastställt att inget av ekonomi-

systemen är kopplade till förändringar i organisationen, således är systemen löst samman-

kopplade. Sjukvården som verksamhet beskrivs ofta som löst kopplad gentemot styrningen.

(Blomquist & Packendorff, 1998).

Sjukhusens verksamhetsstyrning har debatterats de senaste åren och åsikterna är delade

kring användningen av verktyg som är hämtade från den privata sektorn inom den offent-

liga sektorn. I en debattartikel i DN (2013) kritiserar ordföranden från lärarnas, polisernas

samt läkarnas fackförbund dagens styrning av sina respektive organisationer. Enligt dem

har styrningen övertagits av ekonomer och administratörer utan förankring hos de profess-

ioner som verkar i organisationerna. De poängterar att styrning och utveckling i sig inte är

negativt men menar att kvaliteten inom exempelvis vården minskar när den mänskliga in-

volveringen ersätts med styrsystem (DN, 2013). I Läkartidningen (2014) kan vi också läsa

att flera experter anser att NPM som tankesätt från början var en nödvändighet men att det

idag har resulterat i en allt för hård styrning. Vidare kan vi läsa att detta kan kollidera med

professionernas värderingar och etiska utgångspunkter. NPM är enligt Berlin och Kastberg

(2011) dock ett begrepp som främst använts inom forskarvärlden. Det är sedermera inget

nytt begrepp för akademiker men i vårdkretsar har NPM inte varit i rampljuset förrän de

senaste åren där debatten och kritiken mot det sättet att arbeta har intensifierats. (Läkartid-

ningen, 2014)

Att förbättra och effektivisera sjukvården är en stor utmaning där Lean Healthcare kan vara

en potentiell lösning. För att lyckas med detta måste också förmågan att styra verksamhet-

erna mot denna filosofi anpassas (Arvidsson, 2007). Många författare menar att styrning

och strategi måste sammankopplas för att arbetet ska bli lyckosamt (Abdel & McLellan,

2013; Baines & Langfield-Smith, 2003; Dahlgaard et al., 2011). Sammankopplingen sker

dock inte helt oproblematiskt, liknande satsningar för att styra sjukvårdsverksamheterna i

linje med NPM har fått ta emot kritik för att vara allt för rigid och motverkande mot den

mänskliga involvering som sjukvården kräver (DN, 2013). Dessutom klassificerar många

Inledning

7

författare sjukvården som svårstyrd (Berlin & Kastberg, 2011; Hallin & Siverbo, 2003;

Rognes & Svarts 2012). Litteraturen berättar också att det inte finns ett givet sätt att göra

en anpassning mellan styrning och Lean Healthcare (Brandt, 2013; Pettersen, 2009; Rognes

& Svarts 2012). Mazzocatto et al. (2012) menar dock att det endast är ett fåtal artiklar som

visar på lösningar där Lean används på ett sätt som integrerar filosofin i hela organisation-

en. Dessutom menar Brandt (2013) att det finns en avsaknad av forskning som berör Lean

Healthcare inom den svenska sjukvården då det som är skrivit främst är skrivit ur ett ame-

rikanskt perspektiv. Vi kommer därför att med utgångspunkt i ’’control package’’ av

Malmi & Brown (2008) studera hur verksamhetsstyrningen stödjer arbetet med Lean He-

althcare.

1.3 Frågeformulering Med utgångspunkt i diskussionen ovan ämnar denna uppsats att besvara följande fråga:

Hur stödjer de studerade sjukhusens verksamhetsstyrning strategin Lean Healthcare?

1.4 Syfte Syftet med denna studie är att genom att studera sex sjukhus utreda hur sjukhusens verk-

samhetsstyrning stödjer strategin Lean Healthcare.

1.5 Avgränsningar Denna studie är avgränsad till att enbart utreda hur personer med koppling till den opera-

tiva verksamheten upplever att verksamhetsstyrningen stödjer Lean Healthcare. Därav ex-

kluderas ekonomers och politikers upplevelser av verksamhetsstyrning och Lean Health-

care.

Inledning

8

1.6 Studiens disposition

Ka

pit

el 1

In

led

nin

g I vårt inledande kapitel vill vi ge läsaren en bakgrund till vårt valda ämne och vidare

också vår frågeformulering. I vår bakgrund definierar vi begreppen:

verksamhetsstyrning, NPM samt Lean Healthcare. I problemdiskussionen för vi en

diskussion om varför styrningen inom den svenska vården bör anpassas efter Lean

Healthcare, varför den är svår att an-passa samt varför det är intressant att studera

relationen mellan verksamhetsstyrning och Lean Healthcare. Med stöd i denna

diskussion mynnar sedan texten ut i vår frågeformule-ring och slutligen också i

studiens syfte. Kapitlet avslutas med en disposition av studien.

Ka

pit

el 2

- M

eto

d

I detta kapitel presenteras det arbetsätt som använts för att besvara den problemfråga

och det syfte som denna studie tar sin utgångspunk i. Här presenteras och motiveras

det val av undersökningsdesign, urval av landsting samt sjukhus som gjorts. Vidare

presentas den metod som användes för att samla in vårt empiriska material samt hur

detta material behandlades i analysen. Kapitlet innehåller också ett stycke som berör

etiska överväganden.

Ka

pit

el 3

-

Ref

eren

sra

m I vår referensram vill vi beskriva hur styrningen av den svenska sjukvården har

förändrats samt förklara varför sjukvårdsorganisationer anses vara svårstyrda. Det

följer sedan ett avsnitt som presenterar hur verksamhetsstyrningen inom den svenska

sjukvården ser ut med utgångspunkt i ”control package”. Vidare beskriver vi

bakgrunden och innebörden av Lean Healthcare. Kapitlet avslutas med hur en

organisations verksamhetsstyrning förhåller sig till Lean.

Ka

pit

el 4

- E

mp

iri

I detta kapitel presenteras den empiriska data som samlats in på de två landstingen.

Under varje landsting delas informationen upp ytterligare efter vilket sjukhus som

vederbörande respondent tillhör. De sjukhus som tillhör Jönköpings landsting inleder

detta kapitel och därefter kommer sjukhusen som tillhör Skånes landsting att avsluta

kapitlet.

Ka

pit

el 5

-

An

aly

s

I detta kapitel analyseras informationen från de sjukhus som studerats. De ställs dels

mot varandra, dels mot vår referensram. Avsnittet är uppdelat efter Malmi och

Browns (2008) ’’control package’’ för att tydligt se om någon kategori påverkats mer

eller mindre av Lean Healthcare. Varje kategori inleds med en återgivelse av hur

vederbörande del av styrningen ser ut på de sex sjukhusen.

Ka

pit

el 6

-

Slu

tsa

ts

I detta kapitel presenterar studiens slutsatser. Våra slutsatser ämnar besvara de

problemformuleringar och det syfte som denna studie tar sin utgångspunkt i. Vi

kommer att föra en kritisk diskussion kring utförandet av denna studie och vidare

kommer våra förslag till vidare forskning att presenteras. För att lyfta fram våra

argument kring hur de olika delarna stödjer Lean Healthcare presenteras dessa i

punktform med en förklarande text under.

Tabell 1 Studiens disposition

Metod

9

. Metod I detta kapitel presenteras det arbetsätt som använts för att besvara den pro-

blemfråga och det syfte som denna studie tar sin utgångspunkt i. Här presente-

ras och motiveras det val av undersökningsdesign, urval av landsting samt sjuk-

hus som gjorts. Vidare presentas den metod som användes för att samla in vårt empiriska

material samt hur detta material behandlades i analysen. Kapitlet innehåller också ett

stycke som berör etiska överväganden.

2.1 Undersökningsdesign Då vi i vår studie ämnade studera hur sjukhusens verksamhetsstyrning stödjer strategin

Lean Healthcare valde vi att använda oss av fallstudien som undersökningsdesign. Fallstu-

dien passar vår studie väl då den fokuserar på ett eller ett fåtal förekomster av ett särskilt

fenomen (Denscombe, 2009). Undersökningsdesignens syfte är enligt författaren att er-

bjuda en djupgående redogörelse för händelser, förhållanden, erfarenheter eller processer

som förekommer i de utvalda fallen. Då vårt syfte inkluderar att studera flera sjukhus

kommer vi att genomföra en multipel fallstudie. En multipel fallstudie innebär enligt Yin

och Nilsson (2007) att mer än ett fall studeras. Vår studie presenteras i form av ord, me-

ningar och uttryck vilket utgör grunden för en studie av kvalitativ karaktär. Vidare har

denna studie en intention att skapa en djupare förståelse kring ämnet vilket vidare gör att

den kan karaktäriseras som en studie med kvalitativa egenskaper. (Jacobsen et al., 2012)

2.1.1 Urval av landsting

Vi inledde studien med en urvalsprocess för att komma fram till de sex sjukhus som deltog

i studien. Urvalsprocessens syfte är att välja ut de fall som ska ingå i undersökningen innan

datainsamlingen påbörjas (Yin & Nilsson, 2007). Dessutom valdes fallen ut med utgångs-

punkt i dess förmåga att besvara studiens frågeställning och därigenom också studiens syfte

(Dencombe, 2009). Scapens (1990) berör också vikten av att välja fall som är representa-

tiva för den sanning som ämnas studera. Författaren menar att det är viktigt med ett öppet

sinne i urvalsprocessen. Vidare menar författaren att fallstudien ska förklara hur sociala

sammanhang har skapat fallets individuella verklighet snarare än att bekräfta något som vi

2

Metod

10

redan vet. För att uppfylla vårt syfte var det första steget i vår urvalsprocess att utesluta

landsting som inte tillämpar Lean Healthcare.

Enligt Yin (2012) kan en ansats för att initiera ett första urval av kandidater vara att konsul-

tera experter eller studera rapporter angående de kriterier som du som forskare valt ut. För

att identifiera de landsting som tillämpar Lean Healthcare valde vi att läsa rapporter som

berör ämnet Lean Healthcare i den svenska sjukvården. Den rapport som vi sedan utgick

från i vårt urval är Lean i vården skriven av Rognes och Svarts (2012). Enligt Denscombe

(2009) är det motiverat att välja de fall som för oss innebär minst restid och kostnader.

Detta förutsätter dock att de är lika ändamålsenliga som övriga alternativ. Samtliga sjukhus

som arbetar med Lean Healthcare ansåg vi vara ändamålsenliga. Vi valde därför ta kontakt

med de landsting som ligger geografiskt nära vår studieort. De två landsting som vi kom i

kontakt med direkt var Skåne samt Jönköping. Inledande kontakt skedde via två kontakt-

personer: Åsa Hägglin Verksamhetsutvecklare på Skånes universitetssjukhus samt Caroline

Fruberg Utvecklingsledare på Landstinget i Jönköpings län. Vi använde sedan dessa kon-

takter för att komma i kontakt med lämpliga studieobjekt.

2.1.2 Urval av sjukhus

Efter inledande kontakt med Caroline Fruberg kom vi direkt i kontakt och bokade in inter-

vjuer med samtliga av landstinget Jönköpings tre sjukhus: Höglandssjukhuset, Värnamo

sjukhus samt Länssjukhuset Ryhov. För att skapa en balans i antalet sjukhus tillhörande

respektive landsting valde vi därför att kontakta tre sjukhus även i Skåne. Urvalet av dessa

tre sjukhus gjordes likt urvalet av landsting, nämligen med hjälp av Rognes och Svarts

(2012) rapport Lean i vården. Rapporten presenterar tre sjukhus som är belägna i Skåne

och som arbetar med Lean Healthcare. De tre sjukhusen är: Universitetssjukhuset i Skåne,

Ystad lasarett samt Hässleholms sjukhusorganisation, vi valde därför att med hjälp av Åsa

Hägglin kontakta dessa tre sjukhus.

Metod

11

2.2 Metod för datainsamling

2.2.1 Intervju

Enligt Scapens (1990) finns det flera datainsamlingsmetoder som kan bli aktuella att an-

vända vid genomförandet av en fallstudie, dessa är; intervjuer, dokumentanalyser, direkta

observationer och deltagande observationer. Den datainsamlingsmetod som har använt oss

av i denna studie är intervjuer. Valet stöds av Yin och Nilsson (2007) som menar att inter-

vjuer är en bra informationskälla vid genomförandet av en fallstudie. Då vår studie dessu-

tom är av kvalitativ natur menar Jacobsen et al. (2002) att intervjun är den datainsamlings-

metod som är vanligast att använda. Intervjuer lämpar sig också väl då vi vill skapa en upp-

fattning av respondentens erfarenheter (Denscombe, 2009).

Vi valde att genomföra majoriteten av våra intervjuer i respondentens hemmiljö, det vill

säga på det sjukhus där vederbörande respondent arbetar. Undantaget var verksamhetsche-

fen på Ystads lasarett där tid och geografiskt avstånd gjorde att vi valde att genomföra

denna intervju per telefon. Vi delar Jacobsen et al. (2002) uppfattning att det är lättare att

bygga upp ett förtroende, som i sin tur möjliggör att vi lättare får den information vi behö-

ver genom personlig kontakt. Vid genomförandet av intervjuerna valde vi att använda oss

av mobiltelefoner för att spela in samtalet. Att spela in intervjuerna är en form av säker-

hetsåtgärd för att inte riskera att information ska falla mellan stolarna på grund av att vi

missade att anteckna denna (Jacobsen et al., 2002). Dessutom menar författaren att en dia-

log ger ett mer förtroendeingivande intryck om intervjuarna kan hålla ögonkontakt med

respondenten under intervjun vilket bidrar till en naturlig samtalskontakt under intervjun.

Alla dessa fördelar kan tänkas att vi fick med oss vid alla intervjuer förutom vid den sista

intervjun vilken utfördes per telefon. Även om de personliga aspekterna av denna intervjun

självklart hade gjort det till en trevligare process upplevde vi ändå att informationsrikedo-

men inte blev äventyrad.

Vid genomförandet av våra intervjuer fick vi samtliga respondenters godkännande att spela

in samtalen. Vi upplevde inte att det förekom någon tveksamhet kring inspelningen från

respondenternas sida vilket medförde att vi inte upplevde någon anledning att tro att svaren

från intervjuerna påverkats av inspelningen vilket Jacobsen et al. (2002) beskriver kan fö-

Metod

12

rekomma. Vi var dock alltid förberedda med anteckningsblock utifall det av någon anled-

ning skulle bli aktuellt.

2.2.2 Semistrukturerad intervju

Vid genomförandet av våra intervjuer valde vi att använda oss av en intervjuguide, se bi-

laga 1. Intervjuer som genomförs i samband med en fallstudie menar Yin och Nilsson

(2007) påminner mer om ett styrt samtal snarare än ett strikt och strukturerat. Vår intervju-

guide använde vi som ett riktmärke snarare än en rigid följd för att vara flexibla och an-

passa ordningsföljden efter respondentens svar och därmed inte begränsa intervjun (Jacob-

sen et al., 2002). Denna intervjuform definierar Denscombe (2009) som semistrukturerad

intervju.

2.2.3 Urval av intervjupersoner

Vårt urval av respondenter skedde med hjälp av ett snöbollsurval (Jacobsen et al., 2002)

där våra kontaktpersoner på respektive landsting hänvisade oss mot lämpliga enheter och

personer. I de fall där vi sedan kände att perspektiv/information har saknats eller svar har

krävt vidareutveckling har vi frågat de personer som vi blivit rekommenderade till att ytter-

ligare ge oss rekommendationer angående lämpliga intervjupersoner.

Vår inledande tanke var att genomföra fler än en intervju på varje sjukhus med personer

från olika nivåer. Vår plan var att detta skulle ge oss en bredare och mer informationsrik

bild av de verksamheter som vi studerade. Därför inleddes studien med att boka in flera

intervjuer på de sjukhus som vi initialt fick kontakt med. Dock upplevde vi under studiens

gång, varefter vi blev mer erfarna, en empirisk mättnad. Denna empiriska mättnad blir

främst påtaglig i de fall där tre intervjuer på samma sjukhus genomförts. Informationen

från varje respondent har nämligen visat sig vara snarlik, som framgår i vårt empiriska ka-

pitel så kunde vi på alla våra studerade sjukhus hämta information till alla våra kategorier i

analysmodellen. Som framgår i tabell 2 har detta resulterat i att antalet intervjuer är aning-

en ojämnt fördelat mellan de olika landstingen och sjukhusen.

Metod

13

Landsting Organisation Namn Position Datum Tid

Jönköping Länssjukhuset Ryhov Petersson Biträdande Sjukhusdirektör 21-mar 60 min

Jönköping Länssjukhuset Ryhov Ljungkvist Utvecklingssamordnare 21-mar 60 min

Jönköping Värnamo Sjukhus Franzén Utvecklingschef 19-mar 45 min

Jönköping Värnamo Sjukhus Johansson Verksamhetsutvecklare 19-mar 45 min

Jönköping Värnamo Sjukhus Karlsson Enhetschef 02-apr 32 min

Jönköping Höglandssjukhuset Jonsson Verksamhetsutvecklare 19-mar 60 min

Jönköping Höglandssjukhuset Radonich Kurator/Lean-instruktör 01-apr 53 min

Jönköping Höglandssjukhuset Rasmussen Chefsläkare 08-apr 43 min

Skåne Skånes Universitetssjukhus Johnsson Divisionschef 24-mar 42 min

Skåne Skånes Universitetssjukhus Andersson Enhetschef avd. 11 Ortopeden 18-mar 40 min

Skåne Ystad Lasarett Malmquist Verksamhetschef 07-maj 35 min

Skåne CSK/Hässleholm Ridderstedt Enhetschef 05-maj 35 min

Tabell 2 Intervjutillfälle

2.2.4 Intervjuguide

Då vi valde semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod utformade vi en inter-

vjuguide. Med intervjuguideen säkerställde vi att vi inte missade att fråga något under våra

intervjuer. Den intervjuguide som vi använde oss av presenteras i bilaga 1. Ejvegård (2009)

menar att ett frågeformulär kan fungera som ett mätinstrument där frågorna blir ett mått på

den insamlade teorin, detta kallas för operationalisering. Operationaliseringen är till för att

säkerställa att de frågor som ställs är relevanta och att informationen som framkommer

under intervjuerna kommer vara användbar för studien. Efter vår teoretiska referensram

kommer vi att redovisa det sätt som används vid operationaliseringen samt vilket teoriav-

snitt som respektive fråga tar sitt ursprung i, se stycke 3.5.

2.3 Uppbyggnad referensram Innan vi kunde börja vår datainsamling behövde vi bygga en referensram. Enligt Yin och

Nilsson (2007) är det ett viktigt steg innan datainsamlingen sker och Scapens (1990) menar

att forskaren bör studera på alla tillgängliga teorier som anses relevanta för fallstudien. Vi

har i vår litteratursökning försökt att använda vetenskapligt erkända källor i form av tryckt

litteratur och forskningspublikationer. Dessa har vi funnit genom att använda oss av uni-

versitetsbibliotekets sökportal Onesearch. De sökord vi använt oss av är Lean, Lean Healt-

Metod

14

hcare, Management control systems och Lean accounting, NPM samt svenska motsvarig-

heter såsom Sjukvård och verksamhetsstyrning. Vi har också valt att använda oss av äm-

nesspecifika publikationer för att skaffa oss en bild av hur verksamheten styrs mer specifikt

inom den svenska sjukvården exempel på områden som baseras på rapporter från SKL är

DRG-metoden samt statistik på användningen av Lean Healthcare. Vår litteratursökning

resulterade i att vi byggde upp en referensram som består av tre teoretiska block: Lean He-

althcare, svensk sjukvård samt verksamhetsstyrning.

2.4 Analysmetod Sammanställning av vårt empiriska material skedde i flera steg. Vi inledde med att ren-

skriva vårt insamlade material, detta skedde löpande varefter intervjuerna genomfördes.

Efter vår renskrivning valde vi att strukturera materialet efter Malmi och Browns (2008)

’’control package’’ och dess fem kategorier då detta också är vår utgångspunkt vidare i

analysen, se avsnitt 3.6. Den data som samlades in för att ge en överskådlig fallförståelse

sammanställdes i de tabeller som inleder presentationen av varje sjukhus. Tabellen utfor-

mades utifrån avsnitt 3.3.2 4-P. Detta är den process som benämns kategorisering enligt

Jacobsen (2002) och genomförs för att underlätta för läsarens förståelse av informationen

som presenteras.

Därefter jämförde vi vår referensram med den insamlade empirin. Vi använde oss alltså av

samma kategorier som i empirin när vi strukturerade vår analys, det vill säga ’’control

package’’ och tillhörande fem kategorier. Inom dessa kategorier så valde vi även att an-

vända oss av underrubriker för att underlätta läsarens förståelse för de resonemang som

förs. Varje avsnitt inleds med en tabell som redovisar de olika kategoriernas egenskaper på

respektive sjukhus. Detta för att läsaren ska ha med sig en färsk och övergripande bild in i

varje analyskapitel. Vår slutsats bygger sedan på påståenden som framkommit under ana-

lysen, vilka baseras på huruvida de olika delarna av verksamhetsstyrningen stödjer eller

inte stödjer Lean Healthcare.

Metod

15

2.5 Forskningsetiska överväganden Då vår undersökning involverar andra människor har vi tagit hänsyn till tre etiska övervä-

ganden som Jacobsen et al. (2012) menar att en forskare bör ta hänsyn till. Dessa är: infor-

merat samtycke, kvar på skydd av privatlivet samt krav på korrekt återgivning av informat-

ion. Anledningen till att vi valde att ta hänsyn till dessa överväganden var för att säkerställa

att de individer som deltar i vår undersökning inte ska komma till skada och att informat-

ionen som framkom inte presenterats eller behandlas på ett felaktigt sätt (Bryman & Bell,

2013).

Informerat samtycke innebär att den individ som undersöks måste ha den kompetens som

krävs för att bedöma för- och nackdelar med att ställa upp på en undersökning samt frivil-

ligt vilja delta i studien (Jacobsen et al., 2012). Vi har varit noga med poängtera att delta-

gandet i vår studie är frivilligt när vi bokade in våra möten. Vi har också varit noga att in-

formera våra respondenter om studiens syfte, vilka vi är, var och vad vi studerar samt på

vilket sätt som den insamlade informationen kommer att användas. Vidare måste också

respondenten förstå den information som presenteras kring studien (Jakobsen et al., 2012).

För att uppfylla vårt syfte krävdes att de personer som vi intervjuade hade kunskaper inom

både styrning och Lean Healthcare. Därför tror vi inte att respondenterna hade något pro-

blem att förstå den beskrivning som vi angav innan genomförandet av våra intervjuer.

För att skydda privatlivet ska informationen som samlas in betraktas utifrån hur känslig den

är för respondenten i fråga (Jakobsen et al., 2012). Uppgifter om en person som deltar i en

undersökning ska behandlas med största möjliga sekretess (Bryman & Bell, 2013). Därför

bör respondenten erbjudas anonymitet eller konfidentialitet. Anonymitet innebär att det är

omöjligt för den som läser en rapport att identifiera personliga identiteter. Konfidentialitet

innebär att forskaren inte kan garantera total anonymitet men att åtgärder har tagits för att

försvåra identifieringen av specifika individer eller organisationer (Jacobsen et al., 2012).

Vi erbjöd samtliga av våra respondenter att vara anonyma men upplevde aldrig under stu-

diens gång att respondenterna upplevde att deras integritet hotades.

Metod

16

Det tredje och sista övervägandet är krav på korrekt återgivning av information. Jacobsen

et al. (2012) menar att efter datainsamlingen ska den insamlade informationen behandlas på

ett korrekt sätt och i sitt rätta sammanhang. Respondenterna ska också ha rätt att kräva en

fullständig återgivelse av den information som framkommit (Jacobsen et al., 2012). Vi har

också låtit samtliga av våra respondenter läsa vår studie för att försäkra oss om att vi inte

missuppfattat något. Genom att spela in våra intervjuer samt att vi båda närvarade under

intervjuerna bidrog ytterligare till att vi inte missuppfattade informationen. Vidare bygger

vår fallstudie på kvalitativ data, ord och meningar. Kan vi inte då korrekt återge vår data

blir det problematiskt att argumentera för att denna uppsats fyller någon nytta överhuvud-

taget.

2.6 Kvalitetsmått Enligt Yin och Nilsson (2007) bör informationen i en fallstudie bedömmas efter fyra krite-

rier: Begreppsvaliditet, intern validitet, extern validitet och reliabilitet. Begreppsvaliditet

innebär att korrekt återge de begrepp som används i uppsatsen för att minimera risken för

att det uppstår begreppsförvirring när data skall redovisas. Vi har under uppsatsens gång

bekräftat de begrepp vi använder oss av genom olika källor men också genom att låta op-

ponenter och handledare kritiskt granska det vi har skrivit. Detta är det arbetssätt som Yin

(2007) rekommenderar för att stärka begreppsvaliditeten.

Det andra kriteriet som Yin och Nilsson (2007) presenterar är intern validitet. Den interna

validiteten innebär att det finns ett tydligt kausalt samband redovisat i slutsatserna. Här

handlar det enligt Yin och Nilsson (2007) om att använda en logisk och teoretiskt under-

byggd analysmodell samt att dra korrekta slutsatser där alla motstridiga förklaringar har

beaktats. För att stärka den interna validiteten har vi valt att göra en operationalisering där

frågorna vi ställde till våra respondenter går direkt att härleda till vår teoretiska referens-

ram. Vi har också valt att bygga vår empiri och analys på samma rubriker och enligt

samma ordningsföljd för att förenkla för läsaren och skapa en möjlighet att härleda vad

våra slutsatser bygger på.

Metod

17

Studiens generaliserbarhet är det som berörs i den tredje kategorin, extern validitet (Yin &

Nilsson, 2007). Genom att studera sex sjukhus styrker vi således den externa validiteten.

Dock menar Scapens (1990) att då en fallstudie endast beskriver en begränsad del av en

population är det svårt att dra statistiskt hållbara generaliseringar. Det betyder sedermera

inte att slutsatserna i sig inte kan vara generella men att fallstudien i sig inte är tillräcklig

för att bekräfta dess allmängiltighet. För att undvika att våra slutsatser beror på styrningen

på landstingsnivå har vi valt att studera sjukhus som tillhör två olika landsting

Sista kriteriet, reliabilitet, berör huruvida det är möjligt att replikera vår studie. Därför att

vi varit noga med att dokumentera samt att vara transparanta i vårt tillvägagångsätt. Vi har

presenterat samtliga våra intervjuer med intervjupersoner, befattning, datum samt bifogat

den intervjuguide som vi använt oss av (Yin & Nilsson, 2007).

2.7 Sammanfattning metod Vi uppfyllde vårt syfte genom att genomföra en multipel fallstudie på sex sjukhus tillhö-

rande två landsting, Skåne och Jönköping Vi intervjuade individer som arbetar på operativ

nivå i sjukhusen för att skapa oss en uppfattning om hur Lean Healthcare stöds i sjukhusens

verksamhetsstyrning. Datainsamlingen skedde med hjälp av semistrukturerade intervjuer.

Intervjuguiden är uppbyggd genom påståenden som går direkt att härleda till vår insamlade

teori och finns presentera i bilaga 1. Samtliga av våra intervjuer är genomförda på sjukhu-

sen, förutom ett undantag vilken vi genomförde per telefon. Våra intervjuer har varit mel-

lan 30-60 minuter långa.

Referensram

18

. Referensram I vår referensram vill vi beskriva hur styrningen av den svenska sjukvården har

förändrats samt förklara varför sjukvårdsorganisationer anses vara svårstyrda.

Det följer sedan ett avsnitt som presenterar hur verksamhetsstyrningen inom den

svenska sjukvården ser ut med utgångspunkt i ”control package”. Vidare beskriver vi bak-

grunden och innebörden av Lean Healthcare. Kapitlet avslutas med hur en organisations

verksamhetsstyrning förhåller sig till Lean.

3.1 Svensk sjukvård Den svenska sjukvården har under de senaste decennierna genomgått stora förändringar

(Hallin & Siverbo, 2003). Från efterkrigstiden, det vill säga 1945, till i början på 1980-talet

expanderade den svenska sjukvården kraftigt. I de flesta större tätorter byggdes sjukhus

vilket medförde att antalet anställda inom vården ökade. Det var tack vare en höjning av

den landstingskommunala skatten som dessa utbyggnader och rekryteringar blev möjliga.

Under dessa år hamnade dock faktorer som kostnadsmedvetenhet och effektivitet i

skymundan. Den offensiva expanderingen avtog under 1980-talet då sjukvården tvingades

till besparingar. Anledningen var bland annat en ökad arbetslöshet som medförde att intäk-

terna i den svenska vården minskade samtidigt som kostnaderna var oförändrade. Sjukvår-

dens effektivitet ifrågasattes under denna period och kraven på att finna nya styrformer

ökade. Samtidigt hade expansionen av sjukvården resulterat i en komplexitet vad gäller

styrningen av organisationerna, vilket i sin tur resulterade i att allt mer resurser lades på att

administrera och styra verksamheterna. (Blomquist & Packendorff, 1998)

I början av 1980-talet fördes en diskussion som ifrågasatte styrningen av den svenska vår-

den. Kritikerna menade att vården inte levererade i proportion till de resurser som den för-

fogade (Berlin & Kastberg, 2011). Den ekonomiska kris som inföll i början på 1990-talet

innebar sedan enligt Kärrsten (2012) att principer och metoder för att effektivisera verk-

samheten utvecklades. Många av de verktyg och modeller som kom att användas var häm-

tade från den privata sektorn (Almqvist, 2006). Styrningen av den svenska sjukvården samt

drivkraften att finna ett optimalt sätt att styra den på menar Berlin och Kastberg (2011) är

3

Referensram

19

av central betydelse för välfärdssamhället. Att finna en styrmix som passar en sjukvårdsor-

ganisation är enligt Hallin och Siverbo (2003) inte enkelt och författarna klassificerar orga-

nisationerna som svårstyrda.

3.1.1 Svårstyrd verksamhet

Berlin och Kastberg (2011) presenterar fem faktorer till varför sjukvårdsorganisationer är

svårstyrda:

● De personer som arbetar inom organisationen arbetar efter en professionell roll vil-

ket innebär att de i första hand agerar efter den egna yrkesprofessionens beteende-

mönster och inte efter den styrmodell som tillämpas.

● Sjukvårdsorganisationer är komplexa på grund av att de ofta är stora organisationer

där många olika aktiviteter pågår samtidigt vilket medför beroendeförhållanden. Ju-

steringar i styrningen kan då spilla över på andra delar av organisationen.

● Sjukvården påverkas också i stor utsträckning av osäkerhet då stora delar av verk-

samheten behöver agera på akuta händelser vilket ofta resulterar i att personalen

faller in i gamla beteendemönster. Vilket medför att det blir svårt att skapa nya ar-

betssätt.

● Samtidigt pågår också en maktkamp mellan politikerna som förfogar över den for-

mella makten och professionen som besitter yrkeskunskap och som arbetar i verk-

samheten.

● Det är dessutom svårt att bedöma vilken påverkan externa effekter så som smitt-

spridningar eller subventioner har på verksamheten.

Att sjukvården är svårstyrd menar Rognes och Svarts (2012) försvårar nödvändiga organi-

satoriska förändringar samt bromsar upp effekterna av den genomförda förändringen. Utö-

ver detta kommer inte heller alltid initiativ till förändringar i styrningen från den operativa

ledningen utan kan också komma från landsting och lagstiftningar (Blomquist & Packen-

dorff, 1998). Trots att vården är svårstyrd finns det en vilja att finna den optimala styrning-

en och därför har många olika styrmodeller testats genom åren (Berlin & Kastberg, 2011).

Referensram

20

När en verksamhet genomgår organisatoriska förändringar såsom sjukvården historiskt sätt

gjort är chansen enligt Marriot et al. (2011) stor att ledningen antar löst kopplade styrmedel

för att underlätta övergångar. Detta resulterar i att det finns olika styrmedel som underlättar

separata ledningsfunktioner. I löst kopplade system kan ibland målsättningar och styrverk-

tyg vara separerade från varandra. Verksamheten och styrformerna kan båda fungera effek-

tivt i form av vilket syfte som de båda har trots att de verkar oberoende av varandra (Mar-

riot et al., 2011). De mer formella styrformerna såsom budgeten bestäms enligt Nyland och

Pettersen (2004) ofta centralt inom sjukvården där mätbara styrformer anses viktiga men att

personalen på operativ nivå istället anser att mer kulturella styrformer istället är viktigare

för att styra sjukhusen och att den medicinska personalen i större grad känner ansvar mot

deras professionella värderingar snarare än mot budgeten. Detta resulterar i att verksam-

hetschefer på sjukhus nivå får en sorts medlande roll där de dels måste ta hänsyn till de

centrala besluten från landstinget dels de beslut som tas i den operativa verksamheten (Ny-

land och Pettersen, 2004).

3.2 Verksamhetsstyrning Verksamhetsstyrning bidrar med ett bredare perspektiv av en organisations styrning än den

traditionella ekonomistyrningen (Lindvall, 2001). Enligt författaren bygger verksamhets-

styrning på en organisations strategi, struktur och styrsystem. Tanken är att anpassa olika

styrtekniker efter varje organisations individuella behov och strategier samt att använda

olika verktyg till olika situationer för att på så sätt skapa en mer dynamisk och proaktiv

styrning (Lindvall, 2011). Verksamhetsstyrning tar enligt Lindvall (2011) sin utgångspunkt

i processorienterad klassificering av organisationer, med ett stort fokus på kundorientering,

möjlighet att påverka sin arbetssituation och ständiga förbättringar. Den som ansvarar för

utformningen av styrningen av verksamheten bör tänka på att de olika styrformerna är

kompatibla med varandra samt ömsesidigt stärker varandras effekter. Styrningen ska såle-

des vara inriktat på helheten snarare än de individuella styrverktygen om organisationerna

vill få ut maximal effekt av sin styrning. (Nilsson et al., 2010)

Referensram

21

Den modell som vi har valt att utgå ifrån är Malmi och Browns (2008) ’’control package’’

vilken visas i figur 1. Modellen består av fem kategorier; planering, cybernetisk styrning,

Belöningar och bonusar, administrativ styrning och kulturstyrning. Dessa fem kategorier

innefattar enligt författarna de strukturer, regler, metoder, värderingar samt övriga åtgärder

som nyttjas för att påverka inriktningen och beteenden i organisationen.

Figur 1 Control package Malmi & Brown (2008) I figuren återfinns även kategoriernas beståndsdelar för att ge en övergripande uppfattning

av de olika delarnas. För att förtydliga figur 1 kommer nedan en beskrivning över de fem

kategoriernas innehåll samt hur dessa tar sig uttryck inom sjukvården. För optimal styrning

menar Malmi och Brown (2008) att de fem kategorierna bör stödja varandra.

3.2.1 Control package

3.2.1.1 Kulturell styrning

Kulturell styrning berör enligt Malmi och Brown (2008) de värderingar och sociala normer

som organisationer etablerar för att säkerställa önskvärt beteende. Dessa bidrar till att orga-

nisationer kan institutionalisera ett viss tankesätt hos sina anställda och även ge vägledning

till ledningen angående vilken attityd som nyanställda ska inneha (Malmi & Brown, 2008).

Brorström et al. (2005) menar att organisationer likt landstinget präglas av öppenhet, tillå-

tande och accepterande vad gäller avvikande åsikter, dock är organisationen inte lika tillå-

tande och öppen när det kommer till förändringar. Vilket går i linje med Alharbi et al.

Referensram

22

(2012) som säger att den svenska sjukvården ofta förknippas med egenskaper som svårför-

änderlighet och konservatism. Enligt Brorström et al. (2005) har förändringar i offentliga

organisationers styrsystem ofta en liten betydelse, detta då gamla rutiner motarbetar föränd-

ringen. Därför menar Alharbi et al. (2012) att det viktigaste när det kommer till förändring-

ar inom sjukvård är attityden och kulturen i organisationen. En avgörande faktor för ett

lyckosamt förändringsarbete är personalens uppfattning om en ny modells nytta kontra en

gammal. Således är det viktigt att en verksamhetsutvecklare inom sjukvården skapar sig en

uppfattning om den nuvarande kulturen i organisationen innan ett nytt verktyg eller modell

tillämpas. (Alharbi et al., 2012)

En anledning till att sjukvårdsorganisationer är svårstyrda menar Hallin och Sliverbo

(2003) är att organisationerna är professionella organisationer och att det är svårt för andra

aktörer att styra de professionella yrkesutövarna. Även Mintzberg (1993) klassificerar

sjukvårdsorganisationer som professionella organisationer. Dessa organisationer präglas

ofta av att medarbetarna föredrar att vara självstyrande samt att det finns en tro på att koor-

dination av arbetsuppgifter uppnås genom standardisering av erfarenheter och professional-

ism. Professionella organisationer är ofta starkt decentraliserade, vidare menar författaren

att det finns en vilja hos medarbetarna att gemensamt kontrollera de administrativa beslut

som påverkar dem. (Mintzberg, 1993)

Inom en sjukvårdsorganisation verkar också flera yrkesgrupper med olika bakgrunder, syn-

sätt och kompetenser. Mellan dessa yrkesgrupper föreligger en tydlig hierarkisk ordning,

framför allt mellan läkare och sjuksköterskor. Det är viktigt att det finns både förståelse

och verktyg för att hantera dessa olikheter annars minskar chanserna att förändringen inte-

greras i organisationen. Om de olika aktörernas synsätt och perspektiv kan brytas ner på en

gemensam arena kan de bli en tillgång istället för ett hinder. (Källberg, 2013)

3.2.1.2 Planering

Planeringsfasen är enligt Malmi och Brown (2008) den del vari målsättningar och åtgärder

fastställs för organisationen. Denna kategori innehåller dels ett strategiskt, dels ett taktiskt

fokus. Den taktiska åtgärdsplaneringen fokuserar på mål och handlingar för det nästkom-

mande kalenderåret. Den strategiska långsiktiga planeringen koncentrerar sig istället på

Referensram

23

den målbilden som ligger längre än ett år framåt i tiden, alltså på medel till lång sikt

(Malmi & Brown, 2008). Organisationer bör enligt Nilsson et al. (2010) planera sin verk-

samhet och vilka åtgärder som avses att genomföras. Dock menar författarna att det är vik-

tigt att planering görs med en viss flexibilitet och att det finns en möjlighet för exempelvis

personer i organisationen att komma med feedback för att på så sätt nå en effektivare åt-

gärdsplan.

Brorström et al. (2005) instämmer med att planering är en del av verksamhetsstyrningen

och tillägger att planeringen är av stor betydelse i kommuner och landsting. Inom sjukvår-

den finns enligt Alharbi et al. (2012) en stor utmaning att lösa vad gäller planering nämli-

gen att vidta åtgärder och förändringar samtidigt som verksamheten ska vara stabil över tid.

För att uppnå en stabil sjukvård över tid menar författarna att förmågan att kunna planera

åtgärder och utarbeta målbilder är viktig. Essén och Lindblad (2013) skriver att många ar-

tiklar berör vikten av att etablera en tydlig ordningsföljd för att säkerställa en lyckad åt-

gärdsplan. Planering och målbilder inom bör omfatta en kombination av olika åtgärder,

innefatta alla påverkade yrkeskategorier samt ta avstamp i ett patientorienterat fokus (Ols-

son et al., 2007).

Offentliga organisationer såsom sjukvården är till stor del politiskt styrda vilket ökar vikten

av att kommunicera den strategi som för närvarande används till externa intressenter. Här-

med kan det fastslås att nyckeln för att lyckas med strategiska åtgärdsplaner är tydlig plane-

ring och noggrannhet i fullföljningen. Strategiskt ledarskap handlar om att koordinera och

maximera prestationerna med organisationens resurser. Ledningen måste översätta sin

breda vision i mer operationella termer, de måste bryta ned strategin och konkretisera

denna i åtgärdsplaner om de vill uppnå ett önskvärt resultat. (Poister, 2010)

3.2.1.3 Cybernetisk styrning

Cybernetisk styrning har en tredelad arbetsprocess: utformning, mätning och uppföljning

(Lindvall, 2011). Det är verktygen i den cybernetiska styrningen som ska skicka ut signaler

huruvida varianser i organisationens prestationer föreligger. För att detta ska vara använd-

bart i ett styrningsperspektiv ligger tyngden i den cybernetiska styrningen på att analysera

variansen samt härleda denna till den del i organisationen som orsakat variansen. Motivet

Referensram

24

är att organisationer på ett effektivt sätt ska kunna alternera beteenden och processer. De

verktyg som används är bland annat budget, finansiella mätetal, icke-finansiella mätetal

samt hybrida former (exempelvis balanserade styrkort). (Malmi & Brown, 2008)

Nedan kommer vi att presentera verktyg som faller under den cybernetiska styrningen och

som spelar en betydande roll i styrningen av sjukvården.

DRG

DRG (Diagnosis Related Group) är ett system som stora delar av den svenska sjukvården

tillämpar. Systemet används för att kategorisera patienter. De patienter med liknande dia-

gnoser och resursförbrukning grupperas i samma grupp. Med DRG beräknas sedan en ge-

nomsnittskostnad per vårdtillfälle (SKL, 2013). Det blir då möjligt att använda DRG som

ett benchmarking-verktyg. DRG kan bidra med överskådligblick av patientsammansätt-

ningen på olika sjukhus och landsting. Dessutom tar DRG hänsyn till resursförbrukningen

vilket medför att det går att jämföra kostnadseffektivitet (Socialstyrelsen.se). Användandet

av DRG har emellertid kritiseras i bland annat Läkartidningen (2014). I ett försök att styra

på distans har många landsting kopplat ersättningar till DRG- poängen vilket har resulterat

i att DRG systemet blivit ett styrverktyg (Läkartidningen, 2014).

Budget

Dessutom kan DRG användas som ett budgetinstrument. När systemet används som budge-

tinstrument kan det fungera som underlag vid både anslagsbudgetar och ersättningsbudge-

tar då DRG kan användas som ett debiteringsunderlag för den utförda vår-

den(Socialstyrelsen.se). Andersson (2013) menar att budgeten ofta är det viktigaste styr-

verktyget inom den offentliga verksamheten. Hur budgetprocessen ska gå till är lagstadgat i

kommunallagen Kapitel 8, 4 -11§ och sker enligt Brorström et al. (2005) alltid med in-

blandning från politiker. I lagen står det att kommuner och landsting varje år ska upprätta

en budget för nästkommande kalenderår samt måste innehålla en plan för ekonomin de

kommande tre åren. Mål och riktlinjer som är av betydelse för en god ekonomisk hushåll-

ning ska enligt Andersson (2013) också anges. Budget är alltså en del av sjukvårdens styr-

system och spelar således en stor roll när det kommer till styrning av organisationerna (An-

Referensram

25

dersson, 2013). Vidare menar författaren att budgeten ska fungera som en brygga mellan

den uppsatta strategin och de aktiviteter som genomförs för att nå den uppsatta strategin.

Poister (2010) styrker detta med att sjukhusledningen måste revidera sin budget efter rå-

dande strategi för att uppnå önskvärt resultat.

Mätning och uppföljning

Enligt Edström et al. (2008) vet de flesta som arbetar inom sjukvårdsorganisationer att upp-

följningar är något som behöver göras. Mätningarna kan dock upplevas som krångliga,

svåra och skrämmande. Ett vanligt förekommande argument från medarbetarnas sida är att

mätningar tar för mycket tid och resurser från det direkta patientarbetet. För att veta om

förändringar leder till förbättringar måste sedermera organisationer mäta. Att hitta det op-

timala sättet att mäta på menar författarna kan vara svårt och presenterar därför ett antal råd

för att mäta förbättringsarbete: börja mäta direkt, användbara och enkla mått, kvantitativa

och kvalitativa mått, koppla mätningar till mål och syfte samt utse någon som ansvarar för

måtten. Dåligt utformade mått kan nämligen bli problematiskt vid verksamhetsstyrning då

de faktorer som är mätbara ofta tenderar att bli styrande. Författarna menar att dåliga mått

därför kan innebära felaktiga prioriteringar Det är således viktigt att definiera vad som är

syftet och målet med förbättringsarbetet. Författarna menar att genom regelbunden mätning

skapas ett driv att förbättra verksamheten och mätning kan ses som hjälpmedel för de per-

soner som arbetar med att förbättra organisationen. Ett arbetssätt kan vara att arbeta med så

kallade “dataväggar” där resultat presenteras och visualiseras för de som arbetar i organi-

sationen. (Edström et al., 2008)

Det balanserade styrkortet

Det balanserade styrkoret är en målstyrningsmodell som vunnit mycket mark inom den

svenska sjukvården (Funck, 2009). Målstyrningsmodellen grundar sig i organisationens

strategi och formulerar sedan utifrån den mått som grupperas in i olika kategorier, både

finansiella och icke-finansiella mått förekommer (Kaplan & Norton, 1999). Då styrmo-

dellen inte enbart består av finansiella mått menar Olve et al. (1999) att modellen lämpar

sig väl för icke vinstdrivande organisationer. Enligt Kaplan och Norton (1999) är syftet

Referensram

26

med det balanserade styrkortet att integrera organisationens strategi i verksamheten och

dess styrning.

3.2.1.4 Belöning och Bonus

Genom att implementera målsystem vill organisationer enligt Malmi och Brown (2008)

skapa målkongruens då bonus blir ett incitament för de anställda att prestera i enlighet med

önskvärt beteende. Önskvärt beteende kan ha tre olika inriktningar: uppgiftsfokus, mängd

tid som spenderas på en viss uppgift och vilken energi som läggs (Malmi & Brown, 2008).

I offentliga organisationer är monetära belöningar av mindre vikt då människor som arbetar

inom offentliga organisationer ofta motiveras av den övergripande målsättningen inom det

segment de är verksamma. Exempelvis strävar lärare efter att se unga människor utvecklas

och har redan en inneboende drivkraft för utbildningens syfte. Vidare så påverkas anställda

inom offentliga organisationer av politiska regulatorer vilket limiterar det utrymme i vilket

det är möjligt för den anställde att vidta åtgärder för att höja sina prestationer. (Heinrich &

Marschke, 2010)

Det har dock förekommit belöningar i monetär form inom den svenska vården. År 2010

valde Ängelholms sjukhus att dela ut närmare 2 miljoner kronor till sina anställda, detta

trots att bonusar inom vården då var ett nytt och oprövat grepp (SVD, 2010). Vidare har

målbaserad ersättning mellan landsting och sjukhus blivit allt vanligare (Anell et al., 2012).

År 2012 använde sig alla landsting utom ett sig av någon form av målbaserad ersättning.

Målbaserad ersättning är ekonomiska incitament som ska ge vårdenheter extra ersättning

om mål uppfylls. (Krohwinkel & Winberg, 2012)

3.2.1.5 Administrativ styrning

I den administrativa styrningen ingår enligt Malmi och Brown (2008) organisationsdesign,

ledningsstrukturer, policys och procedurer. Det handlar således om att bestämma vem som

ska göra vad genom att fastställa organisationsstrukturen, vem som ska hållas ansvarig för

organisationens beteende genom ledningsstrukturer och specificera hur individuella arbets-

uppgifter skall utföras genom policys (Malmi & Brown, 2008). Den organisatoriska struk-

turen är viktig för verksamhetsstyrningen då den bestämmer ansvars- och kommunikat-

ionsmönster (Lindvall, 2011). För att få en organisations olika delar att samspela med

Referensram

27

varandra menar Olve och Samuelson (2008) att det krävs samordning. Denna samordning

kan ske genom exempelvis vecko- och avstämningsmöten. För att försäkra sig om att ar-

betsuppgifter och processer utförs på ett korrekt sätt skapas standards och rutiner, vilka ofta

dokumenteras enligt Berling och Kastberg (2011). Vidare menar författarna att standards

och rutiner tillsammans med utbildad personal minskar behovet av att övervaka verksam-

heten. Författarna menar också att en processorienterad sjukvård ställer högre krav på stan-

dardiseringar av arbetssätten.

Organisationen

Enligt Brorström et al. (2005) går svenska kommuner och landsting mot en ökad grad av

decentralisering. Landstingen, som bär huvudansvaret för den svenska sjukvården, har

själva befogenhet att avgöra hur de vill att organisationsstrukturen för verksamheten ska se

ut så länge den tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalité och kostnadseffektivitet (Hallin

& Siverbo, 2003).

De problem och slöserier som uppstår på ett sjukhus sker enligt Graban (2012) ofta i inter-

aktionen eller koordinationen mellan avdelningar. Vidare menar författaren att ett flöde på

ett sjukhus kan inkludera att en patient anländer till akuten till det att denne plockar ut sina

mediciner på apoteket. För att ett sjukhus ska kunna fungera optimalt menar Graban

(2012) att de måste bli bättre på att samarbeta i patientflödet, härmed räcker det inte med

att vara bra på egen hand. För att minska funktionsindelningen hävdar Berlin och Kastberg

(2011) att sjukvården bör utveckla styrningen så den uppmärksammar patientflöden eller

vårdkedjorna i verksamheterna. Vidare menar författarna att det kräver att patientens resa

följs genom organisationen och flödet blir då en förutsägbar process där fokus bör ligga på

hur den resan kan göras så effektiv som möjligt för patienten.

Hallin och Siverbo (2003) skriver att det finns tre aktörer som spelar en stor roll vad gäller

styrningen av den svenska sjukvården: politiker, administrativ ledning och den medicinska

professionen. Dessa tre grupper styr i huvudsak vars en process; den politiska processen

(lagar, mål, prioriteringar och strukturella förändringar), den administrativa processen (in-

tern kontroll, budget, uppföljning och redovisning) samt vårdprocessen (när, hur och av

vem som patienterna ska undersökas). Är dessa grupper inte länkade till varandra menar

Referensram

28

författarna att det kan vara svårt att få kontroll och utveckla verksamheten. (Hallin & Si-

verbo, 2003)

3.3 Lean Healthcare Lean var från början inte tänkt till sjukvården men dess lämplighet att lösa effektivise-

ringsproblemen har fått begreppet att anpassas också till sjukvårdsverksamheter (Seder-

blad, 2013). Det första initiativ som togs att implementera Lean Healthcare inom sjukvår-

den var i Storbritannien år 2001, och redan året därpå kunde man se liknande initiativ i

USA (Radnor et al., 2012). Omkring år 2005 hade filosofin även spridit sig till Sverige och

vårdbolaget Capio var en av de första organisationerna att implementera Lean Healthcare

(Rognes & Svarts, 2012).

3.3.1 Bakgrund Lean

Det var i efterdyningarna från andra världskriget som företagsledarna på Toyota möttes av

en framtid med stor ovisshet där stora förändringar behövde göras för att råda bot på de

finansiella och materiella brister som rådde. Efter en studieresa i Detroit och de ameri-

kanska bilproducenterna kom Toyotas produktionschef, Taiichi Ohno, tillbaks till Japan

med många nya idéer. Tillsammans med Toyotas VD Eiji Toyoda insåg Ohno att de ameri-

kanska mass-produktionsprinciperna inte passade den japanska marknaden. Därför behöv-

de en ny strategi som var anpassad efter deras behov utvecklas. Den japanska marknaden

karaktäriserades av mindre efterfrågan vilket inte kunde motivera att använda sig av en

produktionslina till varje bil. Här behövdes således en flexibel produktionsapparat dock

med det kontinuerliga materialflöde som de amerikanska biltillverkande företagen använde

sig av. Det som utvecklades var ett dragande system där efterfrågan skulle styra produkt-

ionen för att undvika stora lagerbildningar inom flödet vilket företaget inte hade råd med.

(Liker, 2009;Womack et al., 2007)

3.3.2 4-P

Lean filosofin sammanfattas av Liker (2009) i 14 principer. Dessa är indelade i fyra kate-

gorier och vilka tillsammans bildar modellen 4-P. 4-P kommer av att de olika kategorierna

som på engelska börjar på just bokstaven P. De fyra kategorierna är filosofi (philiosophy),

Referensram

29

processer (process), anställda och partners (people/partners) samt problem lösning (pro-

blem solving). Figur 2 visar modellen av Liker (2009).

Figur 2 4-P (Liker, 2009)

Under den första kategorin filosofi, som också utgör basen på pyramiden, återfinns proces-

sen långsiktigt tänkande. Här utgår modellen från att låta de kortsiktiga vinsterna stå åt

sidan för att nå ett långsiktigt och strategiskt utarbetat mål. Utgångspunkten för verksam-

heten bör vara att generera ett värde för de intressenter som organisationen har och att på

ett ansvarsfullt sätt driva sin verksamhet framåt. (Liker, 2009)

Andra kategorin är processer. Processkategorin utgår från att rätt process ger rätt resultat.

Här återfinns de verktyg som används dels för att förbättra tillverkningsprocesser, dels för

att standardisera arbetssättet. Som figur 2 visar innehåller denna kategori sju av de fjorton

principerna. För att skapa en miljö där problem kommer upp till ytan är det viktigt att flö-

det framgår genom hela organisationen och att kunna koppla människor till processerna.

Vidare är det viktigt att standardisera arbetssättet för att göra det lättare att identifiera för-

bättringsmöjligheter och att använda sig av visuell styrning för att inga problem ska förbli

dolda och att människor i organisationen enkelt kan se huruvida de följer mål och standards

eller ej. Kunden skall alltid vara av första prioritet och processer bör kunna stoppas direkt

Referensram

30

för att undvika brister från början. Teknik skall användas som stöd snarare än ersättning av

människor. (Liker, 2009)

Det mest effektiva sättet att nå förbättringar är att repetera och standardisera. När processer

repeteras och standardiseras blir det lättare att identifiera problem eftersom avvikelser då

framkommer tydligare. Vid effektivisering av processer bör organisationerna arbeta i sta-

diga och stegvisa faser. Det finns dock ingen handbok för hur en bra process bör utformas

utan detta måste varje individuell organisation identifiera och utarbeta själva. (Ballé &

Handlinger, 2012)

Vid effektivisering av processer inom Lean går stora delar av arbetet ut på att eliminera

slöseri (Muda) enligt Meland et al. (2006). Författaren berättar att Muda är ett japanskt ord

för icke-värdeskapande aktiviteter, vilket innebär aktiviteter i en process som inte tillför

något värde för den slutgiltiga kunden, alltså slöseri med resurser. Taiichi Ohno, en av de

drivande krafterna bakom Toyota Production Systems (TPS) har identifierat sju vanligt

förekommande typer av slöseri: överproduktion, väntan, onödiga transporter eller förflytt-

ning, onödiga processer, onödiga arbetsmoment och defekter. En modell som syftar till att

eliminera slöseri är 5S som står för: sortera, strukturera, städa, standardisera och skapa en

vana. (Liker, 2009)

Enligt Ballé och Régnier (2007) är 5S ofta ett effektivt verktyg inom vården då det ofta

råder en brist på lagringsutrymme på avdelningarna och många av dem är utformade utan

någon större tanke på förvaringsutrymme för material och utrustning. Ett annat verktyg

som enligt Pettersson och Ahlsén (2009) används för att identifiera slöserier i form av onö-

diga rörelsemönster och transporter är spagettidiagrammet. Vidare menar författarna att

diagrammet utgår ifrån en karta över verksamheten varpå en vara eller patients förflytt-

ningar kartläggs genom att dra streck. Detta möjliggör en analys över rörelsemönstret som

sedan kan användas för att identifiera onödiga förflyttningar(Petersson & Ahlsén, 2009).

Enligt Liker (2009) och Womack et al. (2007) är det efterfrågan som styr produktionen och

arbetsbelastningen bör utjämnas. Därav utvecklades J-I-T (Just in time) principen vilken

innebär att produktionen skall ske när kunden vill ha det, med korta ledtider och rätt kvanti-

teter. (Liker, 2009; Womack et al., 2007)

Referensram

31

Tredje kategorin är anställda och partners. Enligt Lean är det människor i organisationen

som är de som driver förändring och prestationer (Ballé & Handlinger, 2012). Här ingår det

utveckla ledare inom organisationen så att dessa blir en förebild med kunskap över företa-

gets filosofier och arbetsmetoder. En bra Lean-ledare bör därmed förstå verksamheten de-

taljerat för att på så sätt kunna vara den som bäst lär ut filosofier och arbetsmetoder. Här

ingår också att arbeta mycket för att stärka kulturen inom organisationen för att få de an-

ställda att jobba efter organisationens filosofier och för att jobba efter en utarbetad värde-

grund. Det gäller också att sammansätta team med olika kompetenser för att lösa de pro-

blem som föreligger i organisationen på ett effektivt sätt. Leverantörer och andra sammar-

betspartners bör ses som en förlängd arm i organisationen där de, liksom enheterna inom

organisationen, utmanas att växa och utvecklas. (Liker, 2009)

Den fjärde kategorin och toppen av isberget är problemlösning. Alla problem ska enligt

Liker (2009) analyseras och de lösningar som presenteras bör göras så med personligt veri-

fierade erfarenheter som underbyggnad. Det som författarna menar är att det handlar om att

individer bör gå till källan och skapa sig en uppfattning om dess innebörd. Problemlösning

bör aldrig initieras förrän du vet roten till problemet (Ballé & Handlinger, 2012). Beslut bör

övervägas noggrant och fattas långsamt men bör sedan verkställas snabbt. Det gäller att

utarbeta ett stabilt och standardiserat arbetssätt och att sedan använda de verktyg och den

kunskap som insamlats för att ständigt förbättra sig. Reflektering (hansei) och ständiga

förbättringar (kaizen) är ledord under denna kategori. (Liker, 2009)

En modell som syftar till att skapa ständiga förbättringar i en verksamhets processer är

PDCA-filosofin (Liker, 2009). Versalerna PDCA står för: plan, do, check och act och tan-

ken är att lära organisationer att planera en handling, att utföra den, att göra uppföljningar

av handlingen samt att komma med förbättringsförslag med uppföljningen som underlag

(Coimbra, 2013). Vidare menar författaren att modellen ska fungera som ett hjälpmedel för

organisationens anställda att angripa de problem som uppstår på ett systematiskt sätt. För-

fattaren menar också att tankesättet PDCA är applicerbart på alla typer av problem för att

skapa ständiga förbättringar.

A3 är ett annat förbättringsverktyg som bygger på idén att en fullständig rapport ska få

plats på ett A3-ark. Arket ska rymma en kortfattad beskrivning av problemet, rådande situ-

Referensram

32

ation, redogörelse för orsaken till problemet, förslag på åtgärder, rekommenderad åtgärd

samt en analys för kostnad och nytta. (Liker, 2009)

3.3.3 Varför Lean Healthcare i sjukvården?

Enligt Souza (2009) är huvudanledningen till att Lean Healthcare har fått ett så stort ge-

nomslag inom sjukvården filosofins inneboende förmåga att ge den operativa personalen

inflytande över förbättringsprocessen vilket leder till gradvisa och samtidigt hållbara för-

bättringar. Brandt (2013) menar att det är av stor vikt att medarbetarna i en Lean Health-

care organisation känner att de kan styra och skapa aktiviteterna som pågår. Dessutom me-

nar Toussaint & Berry (2013) att filosofin passar sjukvården väl då organisationer med

hjälp av Lean Healthcare kan förbättra kvalitén och effektiviteten i organisationen samti-

digt som kundvärdet optimeras och kostnaderna kontrolleras. Att använda sina resurser mer

effektivt är enligt Kärrsten (2012) önskvärt i de svenska sjukvårdsorganisationerna då de

närmar sig en av de största demografiska utmaningarna på länge då en mindre grupp män-

niskor ska försörja en större.

Enligt Souza (2009) är Lean Healthcare ett tankesätt som ska eliminera slöseri och opti-

mera flödet oavsett om det är en patient, information eller en bil som ska hanteras. Vidare

menar författaren att slöseri innebär steg eller moment som inte adderar något värde till

kunden eller i sjukvårdens fall patienten. Genom att använda Lean Healthcare inom vården

menar Radnor et al. (2012) att dubbelarbete och onödiga rutiner kan elimineras. Vidare ska

bland annat information om patienter samlas in mer effektivt och väntetiderna minska.

Även visualisering har en central roll i Lean Healthcare och Brandt (2013) diskuterar vik-

ten av att synliggöra organisationens mått så att dessa finns lättillgängliga för samtliga

medarbetare. Ett exempel som författaren presenterar angående visualisering är att identifi-

era patientflöde och presentera på tavlor var i flödet patienten befinner sig för att på så vis

planera verksamheten. Mehta och Shah (2005) menar att till skillnad från industrin som

ofta präglas av relativt homogena produkter och en jämn efterfråga ställer sjukvården ett

högre krav på flexibilitet då varje patient har unika behov och efterfrågan ofta fluktuerar.

Flera författare är eniga om att Lean Healthcare kan få många positiva effekter på verk-

samheterna filosofin implementeras i. Brännmark (2012) menar att Lean Healthcare gene-

Referensram

33

rellt har en positiv inverkan på verksamheten den implementeras i. I tabell 3 presenteras

några av de positiva effekter som Lean medför. Tabellen består av två artiklar som berör

effekter som är identifierade vid användingen av begreppet inom den offentliga verksam-

heten (Kärrsten, 2012; Radnor & Walley, 2008), en inom den privata (Suarez-Barraza &

Ramis-Pujol, 2010) samt tre stycken som visar på de effekter som identifieras inom sjuk-

vården (Mazzocato, 2010; Jones & Mitchell, 2006; Westwood et al., 2007). Det råder dock

inte samstämmighet kring Lean Healthcare och dess effekter. Kärrsten (2012) menar att det

är svårt att härleda förbättringar till ett koncept och hänvisar till problematiken kring att

isolera konceptet från omvärldens förändringar.

Referensram

34

Kärrsten, 2012

Radnor & Walley,

2008

Suárez-Barraza &

Rami-Pujol, 2010

Jones & Mitchell,

2006

Mazzocato et al.,

2010

Westwood et al.,

2007

Högre medicinsk

kvalité

Högre säkerhet

Ökad patientnöjdhet

Ökat deltagande

förbättringsarbete

Ökat teamarbete

Stabilare arbetsmiljö

Jämnare arbetsbörda

Ökad arbetsmoral

Kortare ledtider

Tidsbesparingar

Bättre punktlighet

Bättre arbetsflöde

Tabell 3Positiva effekter av Lean(Egen utformning)

Referensram

35

Individuell lösning

Härmed gäller det för sjukhusen att bestämma hur och varför Lean Healthcare kan uppnå

dessa effekter, detta för att kunna bestämma huruvida det är värt att satsa på denna lösning

inom sjukvården (Mazzocato et al., 2012). Enligt Toussaint och Berry (2013) är det viktigt

att Lean Healthcare inte enbart ska ses som ett program bestående av kvalitetsförbättrande

verktyg, begreppet bör också ses som en kulturell förändring av organisationen för att Lean

Healthcare filosofin ska fungera optimalt. Något som Dahlgaard et al. (2011) och Burges

och Radnor (2013) också håller med om. Dock anser Dahlgaard et al. (2011) att det är svårt

att förändra den rådande företagskulturen eftersom personerna i organisationen måste förstå

både vad som ska göras och varför. Författarna menar att implementera en strategi som

medarbetarna inte förstår bakgrunden till sällan lyckas.

Brandt (2013) berättar att när nya idéer ska implementeras i en organisation måste de an-

passas till organisationens egna intressen, aktörer och synsätt. Enligt författaren kommer

målet med Lean Healthcare alltid att vara det samma, nämligen att skapa den kontinuerligt

flödesförbättrande organisationen, men att vägen till att nå stadiet beror på hur det ser ut i

organisationen. Resonemanget går i linje med Rognes och Svarts (2012) samt Pettersen

(2009) som menar att det inte går att generellt beskriva vilka förändringar organisationerna

genomför vid införande av Lean Healthcare utan att det finns många olika tolkningar och

exempel. Ballé och Handlinger (2012) anser att Lean Healthcare inte är en lösning som

organisationer bara kan kopiera rakt av och direkt implementera för att nå det resultat som

filosofin ämnar generera. Författarna menar att begreppet bör ses som en uppsättning verk-

tyg som organisationer kan nyttja men att organisationerna genom sina egna kompetenser

och förutsättningar måste utveckla en individuell lösning. Hur väl Lean Healthcare faller ut

i den svenska vården kommer enligt Joosten et al. (2009) bero på i vilken grad sjukvården

lyckas anpassa begreppet till sin egen verklighet.

Referensram

36

3.4 Relationen mellan Lean och styrning När organisationer väljer att anamma Lean som filosofi i sin verksamhet uppstår enligt

Stenzel (2007) ett behov av att förändra de styrsystem som används för att uppnå en stabil

och hållbar utveckling av sitt arbete. Vidare menar författaren att förändringar i styrsyste-

men bör göras efter noga övervägande då dessa förändringar kräver tid och energi. Det ska

heller inte förbises att de gamla kontrollsystemen finns till av en anledning och att direkt

förändra hela systemet kan skapa förvirring och risk för att tappa kontroll. Även om de

gamla systemen kan användas till att styra verksamheten så når de inte ända fram och vill

organisationen få ut maximal effekt av sin Lean implementering bör också styrsystemen

uppgraderas (Stenzel, 2007). Enligt Abdel och McLellan (2013) har anpassningen mellan

strategi och styrning en positiv inverkan på en organisations prestation.

Vid användning av Lean behövs enligt Maskell et al. (2012) nya prestationsmått, dessa bör

vara få och simpla men samtidigt informationsrika. De bör producera information om de

mest grundläggande Lean-prestationerna. Vidare menar författaren att syftet med dessa är

att leda individer mot att göra det som behövs göras. Kollberg et al. (2007) menar att när en

organisation väljer att använda Lean är det också viktigt att utveckla ett mätsystem som

fångar upp de initiativ som förändringen medfört och som speglar både effektivitet och

resultat. Styrsystem inom Lean bör enligt Stenzel (2007) göda de grundläggande värde-

ringar som filosofin medför och inte bara jaga finansiella nyckeltal som organisationer hi-

storiskt sett gjort. Enligt Maskell et al. (2012) bör ekonomistyrning inom Lean innehålla

prestationsmått som är baserade på Lean. För att nå sina strategiska målsättningar gäller det

för organisationerna att identifiera och övervaka lämpliga prestationsmått för att se

huruvida organisationen når upp till de mål och riktlinjer som utarbetats. Det gäller således

också att systematiskt följa upp målen och att sedan vid eventuella tillkortakommanden

vidta de åtgärder som krävs för att få organisationen att röra sig åt rätt håll. (Maskell et al.,

2012)

Blomquist och Packendorff (1998) menar att ekonomiska styrmedel eller styrverktyg inte

löser några problem av sig själva, således räcker det inte bara med att implementera en

filosofi såsom Lean utan en nyckelfaktor är på vilket sätt arbetssättet hanteras. Vidare me-

Referensram

37

nar författarna att tanken med att implementera nya idéer är att det ska leda till att ledare,

beslutsfattare och anställda skall få beslutsunderlag som hjälper dem att lösa de problem

som organisationer står inför. Detta går i linje med Maskell et al. (2012) som säger att styr-

ning inom Lean bör anpassas för att tillhandahålla information för ett bättre beslutsfattande

i Lean. Icke värdehöjande transaktioner och system bör därför elimineras. De problem som

upplevts med den traditionella styrningen efter att Lean implementeras är exempelvis att de

uppmuntrar icke Lean inspirerat tänkande oftast mot massproduktion. Dessa är ofta slö-

sande och kräver ett omfattande arbete samt de ger information som inte är anpassade för

ett bättre Lean beslutsfattande. (Maskell et al., 2012)

Liker (2009) är noga med att poängtera att det är medarbetarna som har en viktig del i Lean

och att det är dessa som ska lösa problemen. Fattas beslut på en hög nivå inom organisat-

ionen menar Tushman & Anderson (2004) att organisationen riskerar att de anställda inte

upplever att de är delaktiga i förändringen och inte heller mottagliga eller motiverade. Där-

för har också kommunikationsvägarna inom organisationen en avgörande roll vid föränd-

ringar. En god kommunikation inom organisationen ökar enligt Olve et al. (1999) möjlig-

heterna för att medarbetarna ska arbeta mot organisationens strategiska mål.

Att inte låta förändringen ta den tid som krävs menar Beer och Noriha (2000) är en av an-

ledningarna till att en förändring misslyckas. Attityden och kulturen i organisationen är

enligt Alharbi et al. (2012) det viktigaste när det kommer till förändringar inom sjukvård.

Ett av de vanligaste felen som begås vid förändringar är att den inte förankras i organisat-

ionens kultur (Kotter & Rathgeber, 2006). En lösning kan enligt Bolman och Deal (2005)

vara att utbilda personalen samt att involvera medarbetarna i förändringen.

Vidare är standardiseringar enligt Graban (2012) ett sätt för arbetsledarna att få medarbe-

tarna att fokusera på ett par viktiga beslut under dagen snarare flera små beslut hela tiden.

Inom Lean anses dokumentering av standards vara ett sätt för individer att reflektera över

sitt arbetssätt. Vid standardiseringar inom Lean är det viktigt att dokumentera dessa, annars

är det svårt att hävda att en procedur är bestämd i organisationen eller inte. Det räcker

emellertid inte bara med att dokumentera arbetssättet, som ledare måste du fortfarande

mäta och följa upp för att säkerställa att dina standards efterföljs. (Graban, 2012)

Referensram

38

Vidare måste organisationen också anpassa målen efter hur de bedömer individuella pre-

stationer och belöna strategiskt önskvärt beteende. En positiv bieffekt av detta är att den

strategiska visionen förankras i organisationen vilket också är en viktig del. Ledningen

måste också ha planeringsstöd längre ned i organisationen för att på så sätt kunna förankra

strategin närmare det operativa arbetet. (Poister, 2010)

3.5 Operationalisering Operationalisering innebär att forskaren anger hur han eller hon praktiskt ska samla in data

angående det teoretiska material som denne samlat in (Lantz, 2013). Utifrån vår presente-

rade referensram har vi identifierat ett antal punkter som vi önskar få svar på genom våra

intervjuer. Utöver de svar som har framkommit från själva intervjuguiden så har följdfrågor

ställts för att få mer djupgående information. Vi har även valt att ställa frågor för att få för-

ståelse för hur Lean Healthcare ser ut på vederbörande sjukhus, detta skapar även en fall-

förståelse då den målar upp en bild över hur verksamheten som studerats ser ut. Det tanke-

sätt som vi haft vid operationaliseringen presenteras i figur 3.

Figur 3 Operationalisering

Teoriavsnitt

Påstående

Fråga

Referensram

39

Vi inledde vår operationalisering med att välja ut teoriavsnitt i referensramen, avsnitten har

sedan sammanfattats i påstående vilket sedan mynnade ut i frågor till våra respondenter.

Det är detta som Ejvegård (2009) menar med att frågorna blir ett mätinstrument. Frågorna

leder sedan följaktligen till ett svar från respondenterna vilket sedan används i vår analys,

från vilken våra slutsatser kommer. Detta gör att en logisk och tydlig ordningsföljd kan

utläsas från teori till slutsats. Frågor, påståenden och bakomliggande teoriavsnitt presente-

ras i bilaga 2.

3.6 Analysmodell Vår tanke är att se hur sjukhusens versioner av Malmi och Browns (2008) control package

stödjer strategin Lean Healthcare. Denna tanke visualiseras i figur 4.

Figur 4 Analysmodell

Lean Healthcare

Control Package

Empiri

40

. Empiri I detta kapitel presenteras den empiriska data som samlats in på de två lands-

tingen. Under varje landsting delas informationen upp ytterligare efter vilket

sjukhus som vederbörande respondent tillhör. De sjukhus som tillhör Jönköpings

landsting inleder detta kapitel och därefter kommer sjukhusen som tillhör Skånes landsting

att avsluta kapitlet.

De tabeller som presenteras i inledningen av varje sjukhus är till för att skapa en förståelse

hos läsaren för hur arbetet med Lean Healthcare ser ut på respektive sjukhus. Dessa tabeller

utgår ifrån avsnitt 3.3.2 4-P och är ifylld efter den information som framkommit genom

våra intervjuer. I slutet på av varje respondent presenteras också en sammanfattande tabell

över vederbörande respondents uppfattning av Lean Healthcare och styrning. Tabellen är

utformad efter ’’control package’’. Syftet med tabellen är att lyfta fram de aspekter som

framkommit under respektive avsnitt.

4.1 Landstinget Jönköping

4.1.1 Värnamo sjukhus

Vi är ett Lean-präglat sjukhus

Värnamo sjukhus är beläget i Värnamo. I sjukhusets upptagningsområde är 85 000 perso-

ner bosatta. På sjukhuset finns 13 kliniker, 230 vårdplatser som är fördelade på 32 avdel-

ningar där 1300 medarbetare arbetar. Sjukhuset arbetar aktivt med förbättringsarbete i vil-

ket de anser att medarbetarnas delaktighet är mycket viktig. Centrala frågor är ständiga

förbättringar och bättre flöde i vårdkedjan. Sjukhuset arbetar också mycket med patientin-

volvering där de vill att patienten i så stor utsträckning som möjligt är delaktig i planering-

en samt utförandet av vården. Det finns en ambition att implementera samtliga av Lean

Healthcares grundprinciper. Även sjukhusets kringfunktioner så som städ och vaktmästeri

arbetar med Lean Healthcare. Värnamo sjukhus blev 2013 utsedda till Sveriges näst bästa

medelstora sjukhus av tidningen Dagens Medicin. (Hemsida Värnamo sjukhus)

4

Empiri

41

Värnamo Sjukhus

Ständiga förbättringar - Kaizen

Lösningar ska komma nära problemet

Noggrann övervägning - snabbt genomförande

A3

PDCA

Tydliga kommunikationsvägar

Mandat att genomföra förändringar på alla nivåer

Kompetenta ledare - Förebilder

Effektiv allokering av kompetens

Teamarbete

Ledare har förståelse för verksamheten

Utmana de anställda

Utveckling

Enhetsöverskridande arbete

Kartlägga flöden för att synliggöra problem

Patientorientering

Utjämning av arbetsbörda

Repetering och standardisering

Visualisering - Alla ska kunna se flöden och problem

Rätt vård vid rätt tidpunkt

Eliminera slöseri

Spagetti diagram

5S

Lean är en del av arbetssättet

Lean är en del av strategi

Filo

sofi

Pro

blem

lösn

ing

Ans

tälld

a oc

h pa

rtne

rsP

roce

sser

Tabell 4 Lean Healthcare på Värnamo sjukhus

4.1.1.1 Utvecklingschef Ingeborg Franzén 2014-03-19

Kulturell styrning

Lean bygger på att det är medarbetarna som leder arbetet och att ledaren är ak-

tivt stödjande

På sjukhuset använder de introduktionsdagar där medarbetarna utbildas i Lean Healthcare.

Något som Franzén tror är en framgångsfaktor i arbetet med Lean Healthcare. Vilka med-

arbetare som utbildas är upp till varje verksamhetschef att bestämma. Vidare berättar hon

Empiri

42

att hon upplever att resultatet av Lean Healthcare blir sämre på de kliniker där bara ledarna

väljer att delta under introduktionsdagarna.

Franzén tror att det är viktigt att förmedla att Lean Healthcare är ett arbetssätt och att också

gamla rutiner kan vara Lean Healthcare. Franzén menar att begreppet Lean ibland kan upp-

levas som ett hinder. Hon berättar att det finns medarbetare som ryggar tillbaka då de bland

annat associerar begreppet med bilindustrin vilket sjukvården uppenbarligen inte kan kate-

goriseras som. Utbildning menar Franzén därför är viktigt och använder cykeln som en

liknelse där hon menar att ”du har inte någon användning av en cykel om du inte kan

cykla”.

Inom sjukvårdsverksamheter råder det en hög akademisk nivå vilket Franzén menar gör att

det är än viktigt att finna en nivå på förbättringsarbetet som stimulerar alla yrkesgrupper.

Detta är av stor vikt då det är medarbetarna som ska styra arbetet med förbättringar. Vidare

berättar hon att det också är viktigt att det finns ledare som leder arbetet med förbättringar

och tillägger att engagemang är en av nyckelfaktorerna till att lyckas med Lean Healthcare.

Franzén upplever dock inte att det är svårt att få med sig medarbetarna. De flesta är föränd-

ringsbenägna och upplever arbetssättet som Lean Healthcare står för, som motiverande.

Vidare menar Franzén att hon inte upplever att det är någon på sjukhuset som säger nej till

utveckling. För att få med sig medarbetarna tror Franzén det är viktigt att visa på att små

förändringar kan göra stora skillnader. Dessutom tillägger Franzén vikten av att låta för-

ändringsarbetet ta den tid som krävs och hänvisar till ”reptilhjärnan”. Det hon menar är att

människor tenderar att lätt falla in i gamla vanor igen.

Planering

På Värnamo sjukhus använder sig varje klinik av ett styrdokument som heter GPS (gemen-

samt planeringssystem). Franzén berättar att de aktivt arbetat med att anpassa GPS:en till

Lean Healthcare. Vidare berättar hon att styrdokumentet har fått en ny struktur och är idag

flödesorienterad samt bygger på processer. Att anpassa denna typ av styrverktyg till Lean

Healthcare tror Franzén handlar om en mognadsresa där sjukhuset växer in i Lean Health-

care. För att planera och strukturera sitt förbättringsarbete använder sjukhuset sig både av

verktygen PDCA och A3.

Empiri

43

Cybernetisk styrning

Sedan ett år tillbaka tillämpar sjukhuset och landstinget en ersättningsbaserad budget istäl-

let för en anslagsbudget där ersättningen utgår ifrån DRG. Den nya budgeten ska prövas

under en tre-årsperiod och Franzén menar att det just nu är “hela havet stormar”. I den nya

budgeten finns nämligen ett tak som innebär att sjukhuset inte kan producera hur mycket

som helst och få betalt för det. När medarbetarna insåg att budgeten innebar ett intäktfokus

istället för ett kostnadsfokus berättar Franzén att det var det många som kavlade upp ar-

marna, vilket resulterade i att sjukhuset slog i taket redan i april år 2013. Detta innebär att

ett intäktsfokus gör att sjukhusen får betalt för det de producerar. Franzén berättar att moti-

vationen då dog totalt när medarbetarna insåg att de inte skulle få ersättning för alla utförda

aktiviteter. Denna dal i engagemang är något som sjukhuset fortfarande arbetar med.

Sjukhuset använder sig också av ett balanserat styrkort. Dock menar Franzén att styrkortet

inte är anpassat till Lean Healthcare. Hon menar att det är för mycket “stuprör” i styrkortet

och att perspektiven lever var för sig. Franzén kan inte se att det balanserade styrkortet föl-

jer med i sjukhusets övriga utveckling. På sjukhuset mäter de inte antalet pågående förbätt-

ringsarbeten men de mäter utfallet på förbättringsarbete genom att jämföra nyckeltal före

och efter förändringen.

Belöning och bonus

Inom landstinget finns kvalitetsmål som innebär att sjukhuset får extra ersättning om dessa

mål uppfylls. De har inga bestämda belöningssystem internt på sjukhuset dock belönas

framgångsrika förbättringsarbeten med positiv uppmärksamhet och ett erkännande på sjuk-

huset. Detta för att de anställda ska känna att deras förbättringsarbete syns. Franzén menar

att eftersom det är ett krav att de anställda ska delta behövs inga monetära bonusar för att

uppmuntra de anställda att vara delaktiga.

Administrativ styrning

Franzén klassificerar sjukhuset som en komplex organisationen då det hela tiden pågår

många olika uppdrag, dels på varje avdelning, dels mellan olika avdelningar. Dessutom

finns det på varje avdelning oskrivna regler och ostandardiserade arbetssätt. Denna kom-

Empiri

44

plexitet menar Franzén kan innebära att en patient “faller mellan stolarna” då han eller hon

slussas genom organisationen. Att öka samordningen inom organisationen är något som

sjukhuset arbetar aktivt med och det finns en vilja att få in Lean Healthcare och en positiv

inställningen till samarbete på varje klinik. Att genomföra förändringar inom en enskild

klinik upplevs nämligen som mycket enklare än de initiativ som spänner över organisat-

ionsstrukturen. Ett exempel på ett samarbete som idag pågår mellan vårdavdelningarna är

att det finns en vilja och ambition att jämna ut belastningen mellan avdelningarna. Daglig-

en träffas personal från olika avdelningar för att rapportera kring hur deras belastning ser

ut. Skulle en avdelning vara mer belastad än en annan finns möjligheter att låna ut personal

till denna avdelning.

På sjukhuset finns en ambition att lösningarna ska komma nära problemet, Franzén berättar

ett exempel för oss.

Det var någon som sa - skulle vi inte kunna ha en vagn på varje rum?

Detta förslag kom från en medarbetare på akutavdelningen och istället för att endast ha en

provtagningsvagn till sex vårdrum skulle varje rum kunna ha en egen vagn. Förslaget blev

till verklighet och idag har samtliga vårdrum en provtagningsvagn som är uppmärkt med

vad som ska ligga på vagnen. “Springet” på avdelningen har minskat och tryggheten för

patienten ökat då personalen inte behöver lämna patienten själv i rummet. Minskat spring

har också resulterat i hygienmässiga effekter. Vidare menar hon att också PM och Check-

listor spelar en viktig roll i det dagliga arbetet.

Att arbeta med standardiserade processer menar Franzén är något som skapar större ut-

rymme för individuella lösningar. Finns det standardiserade arbetssätt i grunden blir kvali-

teten på vården högre vid de patientspecifika behoven. Franzén berättar att även de admi-

nistrativa processerna håller på att förbättras och standardiseras. Centralt i arbetet är att

utnyttja medarbetarnas kompetens. En sjuksköterska behöver exempelvis inte administrera

med sjukresor. Men innan de kan presentera en standard menar Franzén att de måste identi-

fiera det bästa sättet att göra det på för att eliminera slöseri. Vidare menar hon att standards

är en förutsättning för att eliminera dubbelarbete och att mycket handlar om att tänka rätt

Empiri

45

från början. Genom att tillämpa standards menar hon också att de undviker att hamna i en

situation där ingen tar ansvar.

Kulturell styrning Planering Cybernetisk styrning Belöning och Bonus Administrativ styrning

Personalen är utbildad i

Lean

Gemensamt

planeringssystem

Tillämpar

ersättningsbaserad

budget

Extra ersättning från

landstinget om sjukhuset

uppnår vissa mål

Organisations

överspännande

förbättringar

Lean är förankrat i

organisationen

A-3 & PDCA för att

planera

förbättringsarbete

Styrkort förekommer -

Ej anpassat till Lean

Symboliskt erkännand

vid framgångsrikt

förbättringsarbete

Beslutsvägarna är kort

Låta förändringar ta tidPM & Checklistor för att

strukturera arbete

Problemlösning

förekommer nära

problemet

Standardiseringar inom

hela organisationen

Tabell 5 Sammanfattning Franzén

4.1.1.2 Verksamhetsutvecklare Kvinnokliniken Ewa Johansson 2014-03-19

Kulturell styrning

Man kan kalla det för vad man vill, det viktiga är att förstå innebörden

Johansson berättar att Lean Healthcare ska ses som ett tankesätt. På kvinnokliniken har

samtliga medarbetare deltagit i introduktionsdagarna. På dessa dagar diskuteras hur Lean

Healthcare kan anpassas efter den egna verksamheten. Utbildning tror Johansson är A och

O och berättar att Lean har blivit ett verb på hennes avdelning “vi leanar”. Johansson tror

att anledningen till att begreppet blivit så etablerat på hennes klinik är att samtliga medar-

betare deltagit under introduktionsdagarna och därför har baskunskaperna i vad begreppet

innebär. Vidare berättar hon ett exempel där införandet av en förändring misslyckats då

medarbetarna inte blev informerade och utbildade innan förändringen trädde i kraft.

Empiri

46

“Det här är något som jag tror kommer att rulla på, när man löser ett problem

börjar man också ifrågasätta varför är det så? och så?”

Johansson menar att det är viktigt att börja med de små förändringarna som är enkla att

genomföra i början av arbetet med Lean Healthcare. Sedan menar hon att det är ett arbets-

sätt som fungerar som ringar på vattnet. Ständiga förbättringar är ett måste enligt Johansson

då vi lever i ett samhälle som ständigt förändras.

Planering

Det är framförallt ett stort problem som Johansson upplever med arbetet med Lean Health-

care och det är tiden. Hon menar att medarbetarna verkligen måste vara motiverade för att

avsätta den tid som krävs för att arbeta med förbättringsarbete. Om de inte är motiverade

blir det enligt Johansson lätt att säga “nej, jag jobbar med patienter, jag har inte tid för för-

bättringsarbete”.

Administrativ styrning

Medarbetarna har identifierat en brist eller ett problem och sedan löser de pro-

blemet

Lean Healthcare bygger på att medarbetarna styr arbetet och att det är ledarna som leder.

Just ledarens engagemang ser Johansson som en nyckelfaktor till att lyckas. Johansson till-

lägger att för att lyckas med Lean Healthcare är det viktigt att medarbetarna känner att de

har mandat att genomföra förändringar.

På kvinnokliniken berättar Johansson att alla medarbetare ska delta i en Lean Healthcare

grupp och berättar att dessa grupper består av medarbetare mellan de olika yrkesgrupperna.

Lean Healthcare grupperna träffas regelbundet efter behov för att arbeta med förbättrings-

arbete. Vikten av lagarbete är något som Johansson återkommer till flera gånger under in-

tervjun. Men förbättringsförslag behöver inte enbart komma från Lean Healthcare grupper-

na utan kan även komma från en enskild individ. Johansson tillägger att efter implemente-

ringen av Lean Healthcare har medarbetarna på kliniken förstått att de måste arbeta till-

sammans för att nå den gemensamma strategin.

Empiri

47

Kliniken har även sedan 2007 arbetat med att kartlägga processer. Motivet var och är att

effektivisera flöden, eliminera slöseri samt undvika dubbelarbete. En ytterligare anledning

till att Kvinnokliniken anammade Lean Healthcare menar Johansson var att skapa ordning

och reda. Hon berättar också att PM och Checklistor spelar en viktig roll i det dagliga arbe-

tet. Vidare berättar Johansson att då hennes avdelning har mycket förråd och då vårdsalarna

ofta ser olika ut kan de med hjälp av Lean Healthcare arbeta bort “småstrul”. Detta genom

att sortera, städa och standardisera i dessa utrymmen.

Kulturell styrning Planering Cybernetisk styrning Belöning och Bonus Administrativ styrning

- Alla är utbildade i

Lean

- Tid är ett stort

problem

- Mandat för

medarbetare att

genomföra förbättringar

- Lean attityden är väl

förankrad i

organisationen - Viktigt att börja med

små förbättringar

- Tvärprofessionella

Lean-team

- Flera kanaler för

medarbetare att lämna

förbättringsförslag

--

Tabell 6 Sammanfattning Johansson

4.1.1.3 Enhetschef Gynenheten, Ing-Marie Karlsson 2014-04-02

Kulturell styrning

Karlsson är tydlig med att det är medarbetarna som utför arbetet i en Lean Healthcare ori-

enterad miljö då det är den operativa personalen som anses besitta den kunskap som krävs

för att lösa de problem som uppstår. Att förankra Lean Healthcare i organisationen och få

med medarbetarna upplever inte Karlsson som något problem men påpekar vikten av enga-

gerade ledare.

Planering

Idag skulle vi vara fullt sysselsatta utan patienter

Karlsson menar att tiden är ett väldigt stort problem när det kommer till arbete med Lean

Healthcare och menar att det finns många idéer och visioner men att tiden inte räcker till.

Hon anser att förbättringsarbete kostar men att hon gärna vill undvika en situation där hon

Empiri

48

måste säga: “ni har inte tid att jobba med förbättringsarbete för vi har inte pengar till det”

Det menar nämligen Karlsson skulle ta död på engagemanget.

Karlsson berättar också att hon har en flexibel personalstyrka. De flesta undersköterskor

kan arbeta på mer än en enhet och hon menar att de är duktiga på att se hur arbetsbördan är

fördelad och utifrån det avgöra var de behövs mest. Vidare berättar Karlsson att beroende

på hur hög belastningen är kan hon ringa in eller skicka hem personal. Dessutom har Vär-

namo sjukhus en resursenhet. Enhetens uppgift är att “låna ut sig själv” till de avdelningar

som vid tillfället har högst belastningsgrad.

Cybernetisk styrning

Karlsson berättar för oss om det nya budgetsystemet vilket hon menar att det är ett jätte-

problem för hennes enhet. “Jobbar vi för mycket så får vi mindre” vilket resulterar i att

enheten går minus när de arbetar som mest effektivt.

Karlsson berättar att de arbetar mycket med patientenkäter. Framkommer det några brister i

verksamheten på dessa enkäter menar hon att dessa diskuteras på nästa Arbetsplatsträff

(APT) för besluta om vilka åtgärder som behöver vidtas.

Belöning och bonus

Karlsson berättar för oss att de på sjukhuset inte använder sig av något formellt belönings-

system men att de tillämpar ett egendesignat. När en medarbetare kommer med ett förbätt-

ringsförslag premieras detta med en lott. Karlsson menar att det ska fungera som en morot

och uppmuntra personalen.

Administrativ styrning

Karlsson menar att det finns flera kanaler att komma med förbättringsförslag. Det finns

rutinmässiga möten där alla yrkesgrupper samlas vilket hon menar är ett bra forum att

komma med förbättringar. Medarbetarna kan också skriva lappar och lämna till patientsä-

kerhetsrådet eller gå direkt till sin närmaste chef.

Som Johansson berättade för oss använder sig kvinnokliniken av Lean Healthcare grupper.

Karlsson tillägger att deltagandet i dessa grupper är obligatoriskt, något som Karlsson är

Empiri

49

skeptiskt till. Hon menar att det är svårt att få med alla och att “ibland vill man bara åka

med”. I grupperna ska medarbetarna arbeta fram lösningsförslag till problemområden som

medarbetarna själva valt att arbeta med (förutom i undantagsfall på grund av det obligato-

riska deltagandet). Hon berättar också att medarbetarna på hennes klinik har ett tydligt

mandat att vidta åtgärder inom det område man är aktiv inom. Vidare berättar Karlsson att

förslagen måste förankras innan de genomförs men att det finns en idé att det är personen

som kommit med förslaget som också ska genomdriva det.

På Gynenheten arbetar de mycket med checklistor och Karlsson menar att “så fort vi avvi-

ker från en standard så blir det fel”. Genom att arbeta med standards menar Karlsson att

enheten kommer närmare målet med lika vård för alla medborgare. Samtidigt är hon noga

med att påpeka att för mycket checklistor kan leda till att medarbetarna “kopplar bort hu-

vudet” och tappar helheten. Därför menar hon att det är viktigt att finna en balans med la-

gom mycket checklistor för att det ska gynna kvalitén. Karlsson berättar att det just nu på-

går ett arbete att standardisera vårdrummen på hennes enhet och att det också finns en am-

bition att standardisera mellan enheterna.

Kulturell styrning Planering Cybernetisk styrning Belöning och Bonus Administrativ styrning

- Engagerade ledare - Svårt att finna tid - Kontraproduktiv budget

- Symbolisk belöning

vid inlämnat

förbättringsförslag

- Många kanaler för att

föra fram

förbättringförslag

- Lean är förankrat i

organisationen - Patientenkäter

- Tvärprofessionella

Lean-team

- Medarbetarna kan

förändra

- Mandat att genomföra

förändringar

- Standardiseringar och

checklistor

Tabell 7 Sammanfattning Karlsson

Empiri

50

4.1.2 Höglandssjukhuset Eksjö

Höglandssjukhuset är placerat i Eksjö. I sjukhusets upptagningsområde bor 110 000 män-

niskor. På sjukhuset finns 16 kliniker, nästan 300 vårdplatser som är fördelade på 23 avdel-

ningar. På sjukhuset arbetar 1700 antal medarbetare. Här ser de medarbetarnas kompetens

som en nyckel till framgång där framgång mäts i invånarnas hälsa. Sjukhuset genomgår

idag en ombyggnation för att säkerställa en god vårdkvalité inför framtiden. Nybyggnat-

ionen innefattar bland annat en ny intensivvårdsavdelning. Lean Healthcare har en central

roll på sjukhuset men hur arbetet ser ut varierar beroende på klinik då sjukhuset har en am-

bition att anpassa begreppet efter den verksamhet det tillämpas inom. (Hemsida Höglands-

sjukhuset)

Empiri

51

Höglandssjukhuset

Ständiga förbättringar - Kaizen

Lösningar ska komma nära problemet

Noggrann övervägning - snabbt genomförande

A3

PDCA

Tydliga kommunikationsvägar

Mandat att genomföra förändringar på alla nivåer

Kompetenta ledare - Förebilder

Effektiv allokering av kompetens

Teamarbete

Ledare har förståelse för verksamheten

Utmana de anställda

Utveckling

Enhetsöverskridande arbete

Kartlägga flöden för att synliggöra problem

Patientorientering

Utjämning av arbetsbörda

Repetering och standardisering

Visualisering - Alla ska kunna se flöden och problem

Rätt vård vid rätt tidpunkt

Eliminera slöseri

Spagetti diagram

5S

Lean är en del av arbetssättet

Lean är en del av strategi

Filo

sofi

Pro

blem

lösn

ing

Ans

tälld

a oc

h pa

rtne

rsP

roce

sser

Tabell 8 Lean Healthcare på Höglandssjukhuset

4.1.2.1 Verksamhetsutvecklare, Malin Jonsson, 2014-03-19

Kulturell styrning

Att sätta etiketten Lean på det förbättringsarbete som sjukhuset bedriver kan ibland möta

motstånd. Många av medarbetarna associerar begreppet med industrin trots att det är fullt

möjligt att använda det inom sjukvårdsverksamheter. Vid introduktionen av Lean Health-

care är det därför enligt Jonsson viktigt att cheferna har ett tydligt syfte med Lean Health-

care och förmedlar detta till sina medarbetare. Vidare menar hon att det är cheferna som

har huvudansvaret och de som måste skapa förutsättningar för fortsatt arbete med Lean

Healthcare. Det är därför viktigt att ledarna som väljer att implementera Lean Healthcare i

Empiri

52

sina verksamheter förstår nyttan och syftet med arbetssättet. För att lyckas med Lean He-

althcare tror Jonsson att det handlar om att våga utmana medarbetarna. Att ha högt i tak

och utgå ifrån grunderna tror hon är en nyckelfaktor. Genom att överdriva enkelheten tror

hon att möjligheterna att lyckas ökar. Därför arbetar Jonsson mycket med att visualisera

problem bland annat genom Power Point-presentationer.

Då det är medarbetarna som arbetar närmast de problem som uppstår är det också viktigt

att det är de som kommer med lösningarna själva. Jonsson förklarar att det är personal som

arbetar närmast vederbörande verksamheter som är experter på sina områden och kan där-

för också komma med de bästa förbättringsförslagen. Jonsson menar alltså att de flesta lös-

ningarna finns organiskt och att det handlar om att nyttja de kompetenser som finns inom

organisationen. Jonsson upplever inte att det är några problem med att engagera medarbe-

tarna i förbättringsarbetet.

Planering

Man behöver inte uppfinna hjulet igen

Det Jonsson pratar om är vikten av att ta tillvara på de förbättringsförslag som medarbetar-

na kommer med. För att prioritera förslag, då inte alla förslag kan genomföras på en och

samma gång, berättar Jonsson att de använder pick-grafer. Vilket innebär att förslagen pla-

ceras efter två axlar vilka beror på vilken kostnad/ansträngning förslagen innebär att ge-

nomföra och hur stor påverkan det har på organisationen. De förslag som anses vara lätta

att genomföra och samtidigt har stor påverkan på organisationen prioriteras följaktligen.

När det är fastslagit vilket förslag som ska genomföras berättar Jonsson att de utser en per-

son som är ansvarig för förbättringsarbetet och sätter ett datum för när arbetet ska vara

klart. När arbetet sedan är slutföljt ska det följas upp.

Cybernetisk styrning

Jonsson berättar för oss att de på sjukhuset just nu håller på att byta från en anslagsbudget

till en behovsbudget som baseras på DRG-poäng. Fokus med den nya budgeten ska vara att

minska kostnaderna. Sjukhuset använder sig genomgående av ett balanserat styrkort. Tan-

ken med styrkortet är att det ska uppdateras regelbundet men just nu upplever Jonsson att

Empiri

53

det är osäkert om styrkortet faktiskt uppdateras i takt med förändringsarbetet.

Vad behöver vi för mått för att känna att det här vill vi jobba med?

Sjukhuset använder också sig av nyckeltal som styrs centralt av landstinget, exempel på ett

mått är hygien. Jonsson poängterar vikten av att ta fram mått som är anpassade till den

egna verksamheten. Hon menar att det är viktigt att medarbetarna känner att de kan ta måt-

ten till sig och att de är motiverande.

Det kan kännas som att vi bara påbörjar en massa men sen händer det ingenting

Det Jonsson syftar till är sjukhusets uppföljningsrutiner. Hon menar att de på sjukhuset är

jättebra på att starta och genomdriva projekt men att de är väldigt dåliga på att följa upp

arbetena. Sjukhuset startar ofta förbättringsarbeten men glömmer bort vad de har gjort och

då menar Jonsson att det är bra att ha de genomförda förslagen sparade på en lista för att

kunna visa att det är har vi faktiskt gjort. Det blir då ett argument och bevis på att sjukhuset

faktiskt genomför förbättringar hela tiden.

Administrativ styrning

Jonsson hävdar att organisationsstrukturen inte har påverkats sedan införandet av Lean

Healthcare. Hon menar att de på sjukhuset inte är “så hierarkiska” men menar samtidigt att

det är viktigt att utse någon som är ansvarig för förändringarna i den operativa verksamhet-

en. Annars finns det risk att förbättringen inte blir standardiserad och därför inte lever vi-

dare. På sjukhuset finns så kallade Ester-coacher. Dessa coacher används som stöd vid för-

bättringsarbete.

Jonsson menar att standardiserade processer är en del av Lean Healthcare och vilken form

det tar beror på vilken enhet som arbetar med det. Jonsson berättar för oss att de styrdoku-

ment som förekommer på sjukhuset är oftast bestämda centralt av landstinget, dock före-

kommer även lokala dokument. Vidare berättar hon att alla kliniker arbetar med någon

form av visualisering, samtliga av sjukhusets kliniker använder exempelvis processkartor.

Jonsson berättar att sjukhuset arbetar för att genomföra ett patientorienterat flöde i stället

för som det är idag ett flöde där de utgår ifrån medarbetarna.

Empiri

54

Kulturell styrning Planering Cybernetisk styrning Belöning och Bonus Administrativ styrning

- Uppmärksamma att

kompetensen finns in-

house

- Prioriterar förslag med

Pick grafer

- Ersättningsbaserad

budget

- Finns inget formellt

belöningssystem

- Coacher som stöd vid

förbättringsarbete

- Engagerade

medarbetare

- Tydlig ordningsföljd

och ansvarsfördelning

- Balanserat

styrkort(Osäker kring

anpassningen av lean)

- Standardiseringar

- Tydligt syfte - Processkartor

- Individuella och

övergripande mått för

verksamheten

- Utmana personalen - Dåliga på att föllja upp

förbättringsarbete

Tabell 9 Sammanfattning Jonsson

4.1.2.2 Chefsläkare Endoskopi, Jörgen Rasmusen, 2014-04-08

Kulturell styrning

Rasmusen berättar att Lean Healthcare är en filosofi som syftar till att hjälpa varandra. I en

dysfunktionell organisation hjälper inte medarbetarna varandra utan lägger istället tid på att

fösa över problemen på någon annan. Rasmussen berättar att när kliniken arbetar strikt med

sina processer och “leanar” upp dem ordentligt är det lätt att man tappar humanfokus, något

som han berättar att han sett mycket av.

Cybernetisk styrning

Jag är livrädd för den typ av budgetsystem som vi är på väg in i

Rasmusen berättar att genom att “leana” upp sina processer borde utrymme frigöras för att

öka antalet operationer. Han berättar emellertid att det budgetsystem som sjukhuset tilläm-

par istället gör att de “slår i taket” och därför inte får ersättning för det ökade antalet oper-

ationer. Detta säger han resulterar i att medarbetarna inte tycker att “trimma” organisation-

en blir lönsamt.

Rasmusen menar att när man genomför förändringar måste man mäta. Han berättar att det

finns olika kvalitetsregister där sjukhuset ingår. Vidare mäts patienttillfredställelse genom

en enkät. Registren uppdateras löpande efter kontakt med patienten och minst en gång om

Empiri

55

året följs resultaten upp.

Administrativ styrning

Rasmusen berättar för oss om problematiken när olika delar i organisationen inte är syn-

kroniserade vid arbete med Lean Healthcare. Han menar att de måste börja samarbeta för

att lösa problem inom organisationen. Rasmusen berättar för oss att när de löst problem

över organisationsstrukturen så har de upplevt högre kvalité direkt. För att lyckas med

samarbetet menar dock Rasmusen att det krävs ett gediget arbete och mycket tillgänglig tid.

Han berättar att de har börjat arbeta mer och mer i tvärprofessionella team. Detta för att ta

till vara på alla yrkesgruppers olika kompetenser. Exempelvis berättar Rasmusen för oss att

ronden tidigare var en process som läkaren styrde men att det idag mer liknar ett möte med

patienten och de yrkesgrupper som ingår i patientens flöde. Vidare menar Rasmusen att de

flesta processer inom sjukvården idag skapas tillsammans med aktiva och tänkande patien-

ter. Detta kräver ett effektivt samarbete annars riskerar någon part att hamna vid sidan om.

Vi kommer att göra för mycket eller för lite om vi försöker standardisera allt

Rasmusen tycker att så mycket som möjligt bör standardiseras men trycker på vikten i att

det måste lämnas utrymme för individuella lösningar annars tror överläkaren att det kom-

mer resultera i slöseri. Genom individuella lösningar fångas alla patienter upp och det tas

till vara på det faktum att vi är unika varelser vilket Rasmusen menar resulterar i bättre

respons på vården. Rasmusen menar att 5S och eliminering av slöseri är något som de på

hans enhet arbetar med hela tiden. Genom detta menar han att de skapar hög kvalité vilket

också är ekonomiskt fördelaktigt. Rasmusen berättar att de på hans enhet arbetar med

checklistor och riktlinjer för att underlätta arbetet samt öka säkerheten i att patienten ham-

nar på rätt ställe. Att placera patienten på fel ställe leder till dubbelarbete och andra typer

av slöseri.

Empiri

56

Kulturell styrning Planering Cybernetisk styrning Belöning och Bonus Administrativ styrning

- Teamkänsla - Checklistor och

riktlinjer

- Kontraproduktiv

budget

- Måste bli bättre på

organisationsövergripan

de förbättringar

- Kvalitetsregister - Tvärprofessionella

Lean team

- Patientenkät - Standardisering

- Regelbunden

uppföljning av patienter

-

Tabell 10 Sammanfattning Rasmusen

4.1.2.3 Kurator, Kajsa Radonich, 2014-04-01

Kulturell styrning

Enligt Radonich är begreppet Lean ifrågasatt hos medarbetarna. Hon menar att Lean

kanske därför inte är det bästa ordet. Vidare menar hon att det kan finnas medarbetare som

kopplar begreppet till besparingar, vilket är något som Radonich verkligen vill ta avstånd

ifrån som Lean Healthcare instruktör. Radonich tycker inte heller om ordet förbättringsar-

bete och menar att det är svårt att veta om arbetet kommer att leda till en förbättring. Därför

anser hon att förändringsarbete är ett bättre ord. Hon menar att medarbetarna måste våga

testa sina olika lösningar och på så vis komma fram till en förbättring. Hon vill inte

skrämma dem med att det måste bli bra direkt.

Vi konkurrerar inte med varandra utan vi kompletterar varandra

Radonich upplever att sjukhuset har ett bra klimat. Hon tror att det finns en koppling till att

de arbetar mycket med förändringsarbete och processer. Hon menar att klimatet är öppet

och att alla idéer är välkomna. Hon menar också att organisationen blivit mer tillåtande på

sistone.

Man kan ställa sig och slå huvudet i väggen och tycka att det inte funkar och

lägga all energi där eller titta på de förutsättningar som vi har och göra det

bästa utifrån det

Empiri

57

Det är precis det som Radonich menar att Lean Healthcare handlar om. Hon vill få medar-

betarna att förstå situationen och på så sätt få en känsla av sammanhang. Utan det menar

hon att det är svårt för medarbetare att hantera tillvaron. Vidare berättar hon att organisat-

ionen har givna förutsättningar och att det är dessa som sjukhuset måste utgå ifrån. Enligt

Radonich finns det alltid begränsningar men Lean Healthcare handlar om att ge medarbe-

tarna redskap för att kunna hantera organisationen bättre. Detta sker bland annat genom

bättre flöden, bättre processer och mindre stress. Vidare berättar hon att vi som människor

har Lean Healthcare i oss genom “minsta motståndets lag”. Människan tycker om att göra

saker så smidigt som möjligt med så lite förbrukad energi som möjligt och ger exempel

såsom robotdammsugare och gräsklippare.

Cybernetisk styrning

På sjukhuset använder de sig av det balanserade styrkortet. Radonich berättar att det finns

ett landstingsövergripande styrkort och att de sedan bryts ner ju längre ner i organisationen

man kommer. Detta arbetssätt påpekar hon också är en typ av standardisering. Utöver det

balanserade styrkortet så berättar Radonich också att det finns nyckeltal som bestämts av

landstinget, ett exempel på dessa nyckeltal är tillgänglighet. Radonich tillägger att det är

viktigt för de enskilda verksamheterna att ta fram egna nyckeltal som medarbetarna kan ta

till sig och bli motiverade av. Radonich berättar att mycket handlar om att skapa en känsla

av sammanhang och en förståelse för arbetet. Därtill berättar hon att de på geriatriska reha-

biliteringskliniken arbetar med nyckeltal så som ledtider och återinläggningar.

Radonich berättar att de på geriatriska rehabiliteringskliniken arbetar mycket med patient-

enkäter. Om enkäten identifierar något i verksamheten som är mindre bra ska dessa åtgär-

das på en gång. Det är inte bara patienterna som ska identifiera brister också personalen har

ett ansvar att anmäla om de upplever att något inte fungerar så bra som det skulle kunna

göra.

Administrativ styrning

Inom en så komplex organisation som sjukvårdsorganisation blir informationsflödet väldigt

viktigt och därmed kommunikation inom organisationen. Hon berättar för oss att det är av

Empiri

58

stor vikt att medarbetarna vet vem som ska göra vad, när och på vilket sätt och tror att detta

kan medföra att ledtider förkortas. Hon menar att de på sjukhuset lägger stort fokus på rätt

insats, vid rätt tidpunkt och av rätt person. Radonich menar att det också är av stor vikt att

de arbetar med lösningar som spänner utanför den egna organisationsstrukturen och näm-

ner bland annat samarbete med kommunen. Dessutom upplever hon att organisationen har

blivit plattare sedan införandet av Lean Healthcare. På avdelningen arbetar de mycket i

team som spänner över yrkesgrupperna och det är viktigt att inse att allas kompetenser är

viktiga.

Det är viktigt att arbetet inte blir toppstyrt, blir det de kommer medarbetarna

inte få en känsla av sammanhang och då kommer det inte leda till någon föränd-

ring

Radonich menar att det är viktigt att det är medarbetarna som tar fram förbättringsförslagen

och att det är medarbetarna som är experter på sina verksamheter. Därför är det dessa som

kan komma med de bästa lösningarna. Vidare berättar hon att det är viktigt att alla medar-

betare känner att de är betydelsefulla och att alla har samma möjlighet att var med och för-

ändra verksamheten. Radonich menar att det är viktigt att medarbetarna känner att de har

mandat och vågar testa sina idéer.

Radonich hävdar att det är viktigt att standardisera processer samt att skapa rutiner men att

det är lika viktigt att medarbetarna förstår varför de gör saker annars riskerar kvaliteten att

bli lidande. Hon berättar att de på geriatriska rehabiliteringskliniken använder mycket

checklistor för att identifiera och fatta beslut angående var en patient ska placeras. Vidare

menar hon att det är ett tillvägagångssätt för att minska riskerna att göra fel. Radonich be-

rättar att det finns styrdokument som både är bestämda av landstinget såväl som lokala va-

rianter som är mer anpassade till den egna verksamheten.

Empiri

59

Kulturell styrning Planering Cybernetisk styrning Belöning och Bonus Administrativ styrning

- Teamkänsla - Styrdokument för

verksamheten - Balanserat styrkort

- Flöden som spänner

över den egna

organisationsstrukturen

- Högt till tak

- Nyckeltal, både

individuella och

övergripande

- Tydliga

kommunikationsvägar,

alla ska kunna komma

med förbättringsförslag

- Rätt attityd - Patientenkäter

- Medarbetarna har

mandat för att

genomföra förbättringar

- Plattare organisation

- Standardiseringar

-

Tabell 11 Sammanfattning Radonich

4.1.3 Länssjukhuset Ryhov

Länssjukhuset Ryhov är beläget i Jönköping. Upptagningsområdet sträcker sig i vissa fall

till hela Jönköpings län 340 000 invånare. Sjukhuset har idag 20 kliniker, 500 vårdplatser

som är fördelade på 34 avdelningar. Allt detta med en personalstyrka på totalt 3300 perso-

ner. Sjukhuset säger sig vilja vara ett föredöme inom svensk sjukvård och är tydliga med

att förmedla deras arbete med ständiga förbättringar. Detta innebär att de försöker hålla hög

medicinsk kvalité, öka patientsäkerheten, öka tillgängligheten och involvera patienten i sin

egen vård. Länssjukhuset Ryhov utsågs 2012 och 2013 till landets bästa medelstora sjukhus

av tidningen Dagens medicin. (Hemsida Länssjukhuset Ryhov)

Empiri

60

Länssjukhuset Ryhov

Ständiga förbättringar - Kaizen

Lösningar ska komma nära problemet

Noggrann övervägning - snabbt genomförande

A3

PDCA

Tydliga kommunikationsvägar

Mandat att genomföra förändringar på alla nivåer

Kompetenta ledare - Förebilder

Effektiv allokering av kompetens

Teamarbete

Ledare har förståelse för verksamheten

Utmana de anställda

Utveckling

Enhetsöverskridande arbete

Kartlägga flöden för att synliggöra problem

Patientorientering

Utjämning av arbetsbörda

Repetering och standardisering

Visualisering - Alla ska kunna se flöden och problem

Rätt vård vid rätt tidpunkt

Eliminera slöseri

Spagetti diagram

5S

Lean är en del av arbetssättet

Lean är en del av strategi

Filo

sofi

Pro

blem

lösn

ing

Ans

tälld

a oc

h pa

rtne

rsP

roce

sser

Tabell 12 Lean Healthcare på Länssjukhuset Ryhov

4.1.3.1 Biträdande sjukhusdirektör & Verksamhetschef Ögonkliniken, Mats Petersson, 2014-03-

21

Kulturell styrning

Lean är en del av arbetet hos oss, så det är blir naturligt för medarbetarna

Petersson berättar att de inte använder sig av ordet Lean på Ögonkliniken men är noga med

Empiri

61

att påpeka att det är en del av deras arbetssätt och att det då faller sig därför naturligt för

medarbetarna. Sjukhuset använder sig av introduktionsdagar för Lean Healthcare där Pe-

tersson är noga med att påpeka att det handlar om att kompetensutveckla.

Planering

Hur ser verksamheten ut idag och hur styr vi om den för att arbeta så smart som

möjligt?

Det Petersson pratar om är de resultat- och pulstavlor som sjukhuset använder sig av. Dessa

används för att planera dagen så smart som möjlig. Sjukhuset har diskuterat om att inför en

”wasteboard” på den interna it-portalen där medarbetare kan lägga upp identifierade slöse-

rier och förbättringsförslag. Utöver detta använder sjukhuset sig också av förbättringsverk-

tyg som spagettidiagram och PDCA.

Cybernetisk styrning

Budgetarbetet har nyligen förändrats på sjukhuset. Tidigare använde sjukhuset sig av en

rambudget men år 2012 övergick man till ett ersättningsbaserat budgetsystem. Således styrs

de ekonomiska bidragen efter vad som görs på sjukhusen. Bidragen är viktade efter vilken

vård som patienten får. Vidare berättar Petersson att sjukhuset använder sig av det balanse-

rade styrkortet. Dessa mått är bestämda på landstingsnivå och återfinns på alla förvaltning-

ar, kliniker och enheter. Styrkortet innehåller många mått och Petersson säger att det ibland

finns risk att de går vilse bland alla tal. Detta gör att det blir svårt att utvinna information

som verkligen motiverar till förbättringsarbete.

Att fånga upp och redovisa förbättringsarbete menar Petersson att sjukhuset måste bli bättre

på. Det finns en sida där avslutade förbättringsarbete skall redovisas men samtidigt kan det

inte påstås att denna upprätthålls på ett strukturerat och standardiserat sätt. Petersson säger

att en agenda borde sättas för hur pågående arbeten ska följas upp på övergripande nivå,

allra helst för de arbeten som är gränsöverskridande mellan klinikerna.

Petersson berättar att kärnan i förbättringsarbetet bör vara det nationella kvalitétsregister

som sjukhuset arbetar efter. Detta register mäter regelbundet medicinsk kvalité. Här poäng-

sätts sjukhusen efter hur väl de presterar i enlighet med vissa kriterier. Registret möjliggör

Empiri

62

också benchmarking mellan olika sjukhus.

Bonus och belöning

Petersson berättar att det finns en kvalitetsersättning att erhålla för klinikerna. För att ta del

av denna måste sjukhuset eller en klinik redovisa förbättringsarbete som spänner sig över

organisationsgränser och som dessutom skett mellan landstingets tre sjukhus.

Administrativ styrning

Utöver vår linjeorganisation så arbetar vi i en processorganisation

På ögonkliniken är organisationen uppdelad i team kring olika processer. Medarbetarna

träffas i teamen var 14:e dag och diskuterar hur arbete och rutiner ser ut samt vad i dessa

som kan förbättras. I teamen återfinns representanter från alla yrkeskategorier exempelvis

läkare, sjuksköterskor och administratörer. Det förekommer också APT där förbättringsar-

bete diskuteras. Petersson berättar att när ett förbättringsförslag utvecklats skapar de på

sjukhuset en arbetsgrupp som ska utföra förbättringsarbetet. Ett exempel som diskuteras är

att kartlägga en patients resa genom sjuhuset. Vid kartläggningen deltar den mest kunniga

personalen bland de yrkesgrupper som på något sätt ingår i flödet. Tillsammans ska de

identifiera, analysera och ta fram förbättringsförslag. Petersson är noga med att poängtera

att kompetensen finns ute hos personalen i organisationen, både på operativ- och lednings-

nivå. Det finns även verksamhetsutvecklare och förbättringscoacher på alla kliniker som

ska fungera som stöd i förbättringsarbetet.

Genom att jobba med kvalité bygger vi bort slöseri

Petersson berättar att sjukhuset går mer och mer mot ett patientorienterat fokus och att syf-

tet med förbättringsarbetet är att undvika slöseri med patientens tid. Ett exempel är när ett

barn kommer in för en undersökning som kräver nedsövning. Kan de då under narkosen

utföras flera olika undersökningar samtidigt så eliminerar de slöseri med barnets tid.

Empiri

63

Kulturell styrning Planering Cybernetisk styrning Belöning och Bonus Administrativ styrning

- Naturligt arbetssätt för

medarbetarna - Tavlor för att planera

- Ersättningsbaserad

budget - Kvalitetsersättning

- Tvärprofessionella

team

- Kompetensutveckling

- PDCA och

spagettidiagram kring

förbättringar

- Dåligt anpassat

styrkort

- Regelbundna möten

angående

förbättringsarbete

- Behov av att förbättra

uppföljningar av Lean

arbete

- Många kanaler att

framföra

förbättringsförslag

genom

- Kvalité och

kvalitetsregister

- Tydlig

ansvarsfördelning

- Patientorientering

Tabell 13 Sammanfattning Petersson

4.1.3.2 Utvecklingssamordnare, Lennart Ljungkvist, 2014-03-21

Kulturell styrning

Ljungkvist förklarar att arbetet med Lean Healthcare startar genom att identifiera och måla

upp ett flöde. Flödet analyseras sedan och i centrum ligger att besvarar frågan, vad är det

egentligen vi ser?. Ett typiskt Lean Healthcare arbete på Ryhov initieras av en verksam-

hetschef, vanligtvis när en brist har identifieras. Efter detta erbjuds utvecklings- och utbild-

ningsdagar i Lean Healthcare.

Det är bara medarbetarna själva som kan göra arbetet

Ljungkvist är övertygad om att kompetensen finns hos medarbetarna, både på operativ- och

på ledningsnivå. Vidare berättar han att det är ett viktigt budskap i utbildningen som heter

“allas delaktighet i ständiga förbättringar”. Utbildningsdagen/dagarna är något som

Ljungkvist upplever att medarbetarna tycker är roliga och lärorika och berättar att det är

vanligt att samtliga medarbetare deltar under utbildningsdagarna. Han menar att Lean He-

althcare blir en naturlig del av medarbetarnas arbetssätt och att det faller sig naturligt för

dem att komma med lösningar. Ljungkvist upplever inga problem med att motivera de an-

ställda till att delta.

Empiri

64

Planering

Ryhovs planeringssystem heter Guiden. Varje klinik i guiden står beskriven i fem delar och

dokumentet uppdateras en gång om året. Detta planeringssystem har tagit lång tid att ut-

veckla men idag upplever Ljungkvist att styrdokumentet fungerar mycket bra. Något som

upplevs väldigt satisfierande enligt Ljungkvist. Ljungkvist berättar vidare att i Guiden där

verksamheten beskrivs finns ett processavsnitt där det står återgivet hur förbättringsarbeten

skall identifieras. Dokumentet innehåller också ett resultatavsnitt där de pågående förbätt-

ringsarbetena står beskrivna.

Administrativ styrning

Det blir så komplext i en sådan här stor organisation

Ljungkvist pratar om den komplexa organisation som ett sjukhus blir med dess antal med-

arbetare och olika enheter. Han berättar att arbetet med Lean Healthcare vanligtvis sker

inom enheterna och “isolerat” från vad andra enheter gör. Inom enheterna är det dock van-

ligt förekommande att medarbetarna arbetar i tvärprofessionella team. Då ett flöde ofta rör

sig över kliniker och avdelningar är det viktigt att även arbeta med Lean Healthcare där

emellan enligt Ljungkvist. Vidare tror han att det är viktigt att medarbetarna känner att de

har mandat att genomföra förändringar.

För att undvika att för mycket tid läggs åt att leta efter saker menar Ljungkvist att det är

viktigt att standardisera. Genom att exempelvis standardisera olika vagnar och verktyg vet

medarbetarna att grejerna finns där och slipper då onödigt spring.

Empiri

65

Kulturell styrning Planering Cybernetisk styrning Belöning och Bonus Administrativ styrning

- Utbildade medarbetare - Guiden,

verksamhetsbeskrivning

- Arbete över

organisationsstrukturen

- Engagerade och

motiverade medarbetare

- Mandat för

medarbetarna att

genomföra förändringar

- Standardiseringar

- -

Tabell 14 Sammanfattning Ljungkvist

4.2 Landstinget Skåne

4.2.1 Universitetssjukhuset Lund

Skånes universitetssjukhus består av en sammanslagning av de båda universitetssjukhu-

sen i Malmö och Lund. Sjukhuset innehar 5 divisioner, 1353 vårdplatser fördelade på cirka

60 avdelningar och har idag en personalstyrka på 12000 medarbetare. Sjukhuset har arbetat

med Lean Healthcare i omgångar. Det första initiativet att implementera Lean Healthcare

skedde år 2007, tre år senare skedde en omstart. Anledningen var den fusion mellan Uni-

versitetssjukhuset i Lund och Universitetssjukhuset MAS i Malmö som bildade Skånes

universitetssjukhus. Det var på den dåvarande sjukhuschefen Bent Christensens initiativ

som sjukhuset började arbeta med Lean Healthcare. (Hemsida Universitetssjukhuset) Vi-

dare i uppsatsen kommer Skånes Universitetssjukhus att benämnas SUS.

Empiri

66

Universitetssjukhu

set

Ständiga förbättringar - Kaizen

Lösningar ska komma nära problemet

Noggrann övervägning - snabbt genomförande

A3

PDCA

Tydliga kommunikationsvägar

Mandat att genomföra förändringar på alla nivåer

Kompetenta ledare - Förebilder

Effektiv allokering av kompetens

Teamarbete

Ledare har förståelse för verksamheten

Utmana de anställda

Utveckling

Enhetsöverskridande arbete

Kartlägga flöden för att synliggöra problem

Patientorientering

Utjämning av arbetsbörda

Repetering och standardisering

Visualisering - Alla ska kunna se flöden och problem

Rätt vård vid rätt tidpunkt

Eliminera slöseri

Spagetti diagram

5S

Lean är en del av arbetssättet

Lean är en del av strategi

Filo

sofi

Pro

blem

lösn

ing

Ans

tälld

a oc

h pa

rtne

rsP

roce

sser

Tabell 15 Lean Healthcare på SUS

4.2.1.1 Camilla Andersson, Enhetschef avdelning 11 Ortopeden, 2014-03-18

Kulturell styrning

Inställningen hos personalen är A och O

Enligt Andersson är inställning hos personalen en av nyckelfaktorerna för att lyckas med

ett förbättringsarbete och det är därför viktigt att anställda i organisationen ser fördelarna

med arbetet samt att de tycker att denna form av arbete är motiverade. Andersson berättar

att unga människor ofta tenderar att vara mer öppna och förändringsbenägna då de inte är

så ”inkörda” i gamla rutiner.

Empiri

67

Andersson menar att medarbetarna har ofta goda idéer och att avdelningen också vågar

genomföra dem. För att medarbetarna ska våga är det viktigt att inte avvisa förslagen som

kommer upp. Det är viktigt att lyfta fram att gruppen har många goda idéer för att inte på-

verka inställningen till förbättringsarbete negativt. Har väl medarbetarna identifierat ett

problem menar hon att de också ofta har lösningen på problemet. Att sedan våga testa lös-

ningen är viktigt, fungerar det inte är det viktigt att våga göra om.

Hon menar också att det är viktigt att ha ett öppet klimat och att man vågar göra fel. Hon

tycker att avdelning 11 som grupp är en trevlig sammanslutning och det finns en förmåga

att se ljuspunkter trots att det ibland är jobbigt. Hon berättar också att det på hennes enhet

finns personer som brinner lite extra för förbättringsarbete och att de blir en viktig del i att

hålla tankesättet vid liv. Hon menar att dessa personer finns i alla olika yrkesgrupper. An-

dersson upplever att bland annat pulstavlorna har lett till en attitydförändring vad det gäller

att hjälpa varandra och inte bara se till sitt eget.

Gamla beteenden ändrar man inte på en eftermiddag

Att standardisera är enligt Andersson inte helt enkelt och hon menar att man måste ha tå-

lamod. För att en förändring ska bli bestående och en standard är det viktigt att få med sig

medarbetarna. Annars menar hon att det finns en stor risk att initiativet bara blir en tillfällig

störning och att man sedan faller tillbaka i gamla mönster.

Jag skiter i vad det kallas, det är tanken

Andersson berättar att det är vanligt förekommande att kalla Lean Healthcare för något

annat, exempelvis förbättringsarbete. Vidare förklarar hon att det arbete som medarbetarna

ofta gör är Lean Healthcare men att medarbetarna inte själva är medvetna om det.

Planering

Jag ska i princip kunna gå till vilken avdelning jag vill och hålla i ett puls-möte

Det Andersson beskriver är standardiseringen av de pulstavlor som avdelning 11 har använt

sig av i snart ett år. Hon berättar att pulstavlorna ser ungefär likadana ut på alla enheter och

att de är väldigt enkla att sätta sig in i. Pulstavlorna visar beläggningsgrad på olika avdel-

Empiri

68

ningar och kring vissa patienter för att på så sätt ha möjlighet att planera personalresurserna

efter behov. Denna egenskap möjliggör också enklare förändringar under dagen då ledig

personal kan gå till tavlan och se var i organisationen som det behövs hjälp. Tavlan under-

lättar också för att planera in- och utflöde då den visar hur många lediga vårdplatser det

finns och när vårdplatserna blir lediga. Det hålls dagliga morgonmöten kring tavlan för att

säkerställa att den nyttjas och den uppdateras för varje ny patient som kommer in vilket gör

den interaktiv. För att göra pulstavlan mer dynamisk använder Andersson sig av färger för

att förtydliga. Patienten följs på tavlan efter var i flödet han eller hon befinner sig. Detta

redskap har lett till att epikriser kan skrivas innan patienten åker hem. Tavlans styrka ligger

också i att den inte kostar något att sätta upp och den är enkel att använda samt starta upp.

Tiden har en stor inverkan på vilken utsträckning som det arbetas med förbättringar, ibland

handlar det bara om att överleva dagen. Dock finns en ambition att alltid förbättras och

tanken är att det ständigt ska letas möjligheter att förbättras genom.

Cybernetisk styrning

Andersson berättar att det förekommer patientenkäter på hennes enhet. Enkäten ämnar

identifiera förbättringsmöjligheter utifrån patientens synvinkel. Ortopeden får ofta goda

omdömen av patienterna men Andersson säger att patienterna har märkt av att personalen

känner sig stressade. Att förbättra arbetssituationen menar Andersson är en viktig del av

förbättringsarbetet då det är personalen som ska förbättra flöden och eliminera dubbelar-

bete.

Nyckeltalen gör arbetet till ett måste och inte ett arbete för patientens bästa

På klinikerna har nyckeltal fått en allt större roll. Andersson är ingen större supporter till

detta eftersom hon upplever att dessa har ett allt för stort lönsamhetsfokus. Dessutom ser

hon ett problem i att nyckeltalen inte uppdaterats i samma takt som verksamheten. Hon

menar att de idag har samma nyckeltal för enbart akuta patienter som när de tidigare också

hade planerade patienter. Andersson menar istället att nyckeltalen borde visa patienternas

tillstånd och upplevelser av vården, då de blir missvisande om måtten bara fokuseras på

lönsamhet och kostnadsminimering. Vidare menar hon att nyckeltalen snarare blir en piska

Empiri

69

än en morot och berättar att det ibland försöks hitta kryphål för att inte få negativa utfall på

nyckeltalen men samtidigt kunna uppehålla flexibiliteten i verksamheten. Exempelvis så

påverkas nyckeltalen negativt om personal roterar från en avdelning till en annan. Vidare

upplever Andersson att budgetens roll i styrningen har fått en allt mer framträdande roll

vilket enligt henne har en negativ påverkan på verksamheten. När hon började som avdel-

ningschef så fanns en hälsosam hållning till budgeten, men idag har de ibland inte ordent-

liga stolar att sitta på längre.

Belöning och bonus

På avdelningen finns interna tävlingar eller målsättningar för att på så sätt sporra de an-

ställda till att bli bättre. Detta genomfördes bland annat kring arbete runt riskbedömningar.

Förra året så hade Anderssons avdelning sämst betyg med avseende på riskbedömningar.

När sedan målen sattes upp och syftet förmedlades så har det nu mycket bättre och idag har

medarbetarna en träffsäkerhet på 98 %. En riskbedömning innehåller bland annat bedöm-

ning av infektionsrisk eller ytterligare skaderisk efter patientens hemgång.

Administrativ styrning

Andersson menar att de största organisatoriska förändringarna som skett på SUS främst går

att härleda till sammanslagningen med Malmö. Vidare berättar hon att när hon började som

avdelningschef var det mest en sammanslagning på pappret men att det idag är en gemen-

sam verksamhet med en områdeschef och där verksamheterna nyttjar varandras kompeten-

ser istället för att vakta sina revir. Detta är något som Andersson ser som en enorm styrka

vid förbättringsarbete. Dock så upplever hon det svårt att påverka uppåt och hon menar att

styrningen tenderar att bli mer centrerad. Hon upplever att organisationen blir mer och mer

toppstyrd och att den operativa personalen inte har samma möjlighet att påverka längre.

Hon berättar om ett förbättringsförslag som berör rullatorer där hon har en lösning med ett

centralt förråd på sjukhuset vilket skulle bli mycket billigare samt att patienten kan gå hem

istället för att vara kvar. Hon menar att det är svårt att få igenom förslag i den stora organi-

sation som SUS är men ändå menar hon att man alltid ska försöka.

Empiri

70

Andersson berättar att det på sjukhuset finns en Lean Healthcare stab vars uppgift är att på

uppdrag från sjukhusledningen hjälpa till med Lean Healthcare ute på avdelningarna.

Denna finns fortfarande kvar men Andersson menar att den inte är lika stark längre.

För att främja förbättringsarbete är medarbetarna på Anderssons avdelning indelade i

mindre team vilket skapar en närhet och ett tydligare kommunikationsmönster. Teamen

arbetar exempelvis kring patienter vilket skapar ett tydligare flöde och det blir lättare att

effektivisera processerna. På enheten arbetar de med möten som sker på veckobasis. Dock

berättar Andersson för oss att avdelningen på hennes initiativ har börjat med möten med

kortare tidsintervall, gärna dagligen. Här kan problem ventileras och föras fram direkt när

det är färskt i minnet. Detta är något som Andersson tror skapar en större närhet till pro-

blemet. Detta gör också att lösningar kan diskuteras direkt och små förbättringar fortare

kan arbetas fram. Det går också att komma direkt till Andersson med förbättringsförslag

och ibland är hon ute och arbetar i verksamheten för att identifiera brister och möjligheter i

processerna. På Anderssons avdelning har förbättringsarbete en central roll, här utgår arbe-

tet från att flöden skall förbättras. Ett flöde i detta fall utgår ifrån en patientcentrering och

det är patientens resa genom sjukhuset som följs. Förbättringar i flödet kan vara av varie-

rande karaktär men Andersson hävdar att det är viktigt med de små förändringarna då dessa

ofta kan göra stora skillnader.

Man behöver det som mest när man upplever att man har minst tid

Andersson pratar om vikten i att standardisera det dagliga arbetet och att arbeta in rutiner.

Hon menar att de standardiserade processerna kommer till sin nytta framförallt då medar-

betarna upplever att de inte har någon tid över. Hon tror nämligen att standardiserade pro-

cesser minskar risken för dubbelarbete och kommunikationsfel. Andersson tycker sig inte

se någon tydlig gräns före och efter Lean Healthcare utan hon anser att filosofin har vuxit

in i verksamheten och blivit en del av arbetssättet. Vidare diskuterar Andersson vikten av

att standardisera över avdelningsgränserna. Idag håller de exempelvis på med att förändra

arbetstiderna vilket sker organisationsövergripande.

Empiri

71

Andra verktyg som ortopeden använder sig av är 5S och spagettidiagram. Detta för att

minska ledtider i flödet och minska springandet

Enligt Andersson ökar vårdkvalitén med styrdokument då fria tolkningar av vårdsituationer

minskar. Andersson upplever att det finns behov av mer styrdokument. Detta menar hon

blir tydligt vid nyanställningar då det vore bra att få en tydlig anvisning för vilket arbetssätt

som praktiseras Vidare menar hon att det är grunderna som ska finnas dokumenterade i

styrdokumenten och att det sedan måste finnas utrymme för egna tolkningar.

Kulturell styrning Planering Cybernetisk styrning Belöning och Bonus Administrativ styrning

- Viktigt med tålamod - Tid är en stor begränsning - Patientenkäter - Interna tävlingar - Mer toppstyrd

organisation

- Förankrat arbetssätt - Pulstavlor

- Nyckeltal

förekommer, dock för

stort lönsamhetsfokus

- Lean stab

- Förändringsbenägna

och vågar göra fel - Styrdokument

- Budgeten har för stor

roll

- Organiserade i team,

tydliga

kommunikationsmönster

- Regelbundna möten

- Flera vägar att

kommunicera förslag

igenom

- Standardiseringar

Tabell 16 Sammanfattning Andersson

4.2.1.2 Pelle Johnsson, Divisionschef för Division 3

Kulturell styrning

Johnsson berättar för oss om den komplexitet som finns inom en organisation med flera

olika yrkesgrupper. Han förklarar att det uppstår formell och informell makt. En läkare

skapar sig informell makt genom att specialisera sig på ett kunskapsområde och blir då

väldigt värdefull för organisationen. När de olika yrkesgrupperna hamnar på samma scen

menar Johnsson att risken för friktion blir stor. Han nämner också den hierarki som finns

mellan läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och administrativ personal. Johnsson menar

dock att Lean Healthcare har varit med och bidragit till ökat samarbete och kommunikation

mellan yrkesgrupper.

Empiri

72

Patienten är råvaran som förbättras i sitt flöde genom sjukvården och dess pro-

cesser

Det Johnsson pratar om är huruvida begreppet Lean är applicerbart på sjukvården. Johns-

son tror att det är fullt möjligt att översätta Lean till ett sjukhus. Det som är viktigt att iden-

tifiera vad som är värdeskapande för patienten, om det bara sker värdeadderande arbete

under 3 av en 30 dagar lång sjukhusvistelse, varför är då vistelsen 30 dagar lång?

Johnsson tror att en medarbetares förändringsbenägenhet till stor del beror på var hans eller

hennes trygghetszon är. Han menar att medarbetare som sätter sig emot förändringar kan

uppleva att de vill vara kvar i sin trygga miljö. Emellertid upplever Johnsson inte något

större problem med medarbetare som motsätter sig förändringar. Johnsson pratar även om

vikten att förankra ett nytt initiativ i organisationen och menar att det är en av nyckelfak-

torerna till att lyckas med förändringsarbete. Han tar också upp vikten av ledningens enga-

gemang i förändringsarbete.

Planering

Planering går inte alltid att göra fullt ut eftersom att det inte går att planera vilken efter-

fråga/inflöde som uppstår, patienter kommer när de kommer. Personalstyrkan är större på

morgonen i jämförelse med kvällen eftersom det är högre tryck då. Det är också mycket

arbete på helgen dock förändras inte arbetsstyrkan. Den dagliga verksamheten planeras

efter morgonmöten ofta genom pulstavlor men även efter ronder som sker kring patienter-

na.

Trycket på sjukvården har idag blivit större och patienterna är mer förberedda när de kom-

mer till sjukhuset. Detta då de kunnat finna information om sin sjukdom via nätet eller via

sjukvårdsupplysningen.

Cybernetisk styrning

På sjukhuset arbetar de med det balanserade styrkortet. Johnsson menar att styrkortet inte

är utformat på ett sätt som gör att det går att styra på. Han menar att det redan på en väldigt

Empiri

73

hög nivå i organisationen har väldigt detaljerade mål vilket gör det svårt att bryta ner det

längre ner.

På sjukhuset används en anslagsbudget. Budgetarbetet börjar i januari året innan den ska

gälla, det vill säga, arbetet med budgeten för 2014 påbörjades i januari 2013. Ambitionen

är att ha ett budgetförslag färdigt till sommaren för att den sedan ska hinna gå igenom den

politiska processen.

Johnsson berättar att det finns olika ersättningssystem på sjukhuset. Landstinget tillämpar

DRG-ersättning vilket innebär att viss ersättning är prestationsbaserad. Sjukhuset får också

ökad ersättning om de behandlar patienter som inte tillhör Skåne län.

Administrativ styrning

En stor skillnad i hur sjukhuset arbetar idag jämfört med innan Lean Healthcare menar

Johnsson är det patientorienterade flödestänket. En annan organisatorisk förändring som

Johnsson berättar om är att antalet första linjen chefer har blivit fler. Tidigare kunde en

chef ha ansvar för över 100 medarbetare medan antalet idag ligger på cirka 35 stycken.

Motivet menar Johnsson är att medarbetarsamtalen blir bättre och att cheferna kommer

närmare patienten. Vidare berättar Johnsson att också strukturen högre upp i organisationen

har förändrats, bland annat har divisionsindelningen förändrats och verksamheterna i divis-

ionerna har blivit färre. Johnsson menar också att stora delar av förbättringsarbetet sker

mellan yrkesgrupper och berättar att när ett flöde ska identifieras och förbättras är samtliga

av de yrkesgrupper som på något sätt ingår i flödet delaktiga.

Empiri

74

Kulturell styrning Planering Cybernetisk styrning Belöning och Bonus Administrativ styrning

- Komplext

- Varierad

personalstyrka

- Dåligt utformat

balanserat styrkort

- Fler första linjen

chefer

- Ökat samarbete och

kommunikation mellan

yrkesgrupper

- Morgonmöten och

pulstavlor för den

dagliga verksamheten - Anslagsbudget

- Tvärprofessionella

team

- Engagerade ledare och

medarbetare

- Orientering kring

flöden

- Tankesättet är

förankrat i

organisationen

-

Tabell 17 Sammanfattning Johnsson

4.2.2 Hässleholms sjukhusorganisation/ Centralssjukhuset Kristianstad

Hässleholms sjukhusorganisation samt Centralssjukhuset i Kristianstad ingår i för-

valtning Skånevård Kryh tillsammans med Ystad lasarett. När vi hänvisar till sjukhuset

kommer vi använda CSK/HLM. Tillsammans har sjukhusen ett upptagningsområde på 170

000 människor. I Hässleholm arbetar 500 personer och det finns 130 vårdplatser. I Kristi-

anstad arbetar drygt 2500 personer och har 300 vårdplatser.

Empiri

75

CSK/HLM

Ständiga förbättringar - Kaizen

Lösningar ska komma nära problemet

Noggrann övervägning - snabbt genomförande

A3

PDCA

Tydliga kommunikationsvägar

Mandat att genomföra förändringar på alla nivåer

Kompetenta ledare - Förebilder

Effektiv allokering av kompetens

Teamarbete

Ledare har förståelse för verksamheten

Utmana de anställda

Utveckling

Enhetsöverskridande arbete

Kartlägga flöden för att synliggöra problem

Patientorientering

Utjämning av arbetsbörda

Repetering och standardisering

Visualisering - Alla ska kunna se flöden och problem

Rätt vård vid rätt tidpunkt

Eliminera slöseri

Spagetti diagram

5S

Lean är en del av arbetssättet

Lean är en del av strategi

Filo

sofi

Pro

blem

lösn

ing

Ans

tälld

a oc

h pa

rtne

rsP

roce

sser

Tabell 18 Lean Healthcare på CSK/HLM

4.2.2.1 Enhetschef sekreterare, Helena Ridderstedt, 2014-05-05

Kulturell styrning

Ridderstedt berättar för oss att det är högt i tak på hennes avdelning och att medarbetarna

som arbetar där både vågar komma med idéer samt har mandat att prova och genomföra

dessa. Dock menar hon att det är viktigt att förstå att människor är olika, somliga är idés-

prutor samtidigt som andra bara vill arbeta av sitt pass. Därför är det viktigt att förankra en

förändring i organisationen innan den genomförs. Detta gör Ridderstedt genom att vara

tydlig med information samt låta samtliga medarbetare komma med synpunkter angående

Empiri

76

förändringen. I nästa stadie är det viktigt att vara bestämd med vad som gäller så att alla

arbetar enligt samma mål. För att förankra Lean Healthcare i organisationen gick samtliga

medarbetare på en halvdags utbildning där det bland annat ingick föreläsningar om Lean

Healthcare.

Att vara uthållig och enträgen är en nyckelfaktor till att lyckas med förändringar

För att förändringen ska leva vidare och inte “dö ut” menar Ridderstedt att man måste vara

uthållig. Är man inte det som ledare kan medarbetarna uppleva förslaget som en fas och

därför falla tillbaka i gamla vanor igen. Detta är något som Ridderstedt menar är vanligt

förkommande och att ledaren då har ett ansvar att följa upp och påminna tills det att föränd-

ringen blivit en rutin.

Planering

Det finns ingen luft i systemet för att arbeta med förbättringsarbete, det är fa-

sansfullt

Det stora hinder som Ridderstedt upplever vad gäller Lean Healthcare är tiden. Vidare me-

nar hon att tiden som inte läggs på att ta hand patienter blir mindre och det blir då svårt att

få tid till att arbeta med förbättringsarbete.

Cybernetisk styrning

Det är väldigt svårt att säga - vi får ingen ersättning om vi opererar dig, så ty-

värr

Det Ridderstedt pratar om är det budgetsystem som finns på sjukhuset. Hon berättar att de

använder sig av en anslagsbudget. För att få tillgång till anslagen måste avdelningen ge-

nomföra ett antal förutbestämda uppdrag. Vård och aktiviteter som ligger utanför detta

uppdrag har avdelningen inga garantier att de blir ersatta för. Skulle avdelningen genom-

föra fler operationer än vad uppdraget rymmer är avdelningen alltså inte garanterad ersätt-

ning. Det har hänt att avdelningen visat på röda siffror då de inte fått ersättning för de kost-

nader som operationerna medfört. Detta är enligt Ridderstedt ett system som motarbetar

engagemanget för effektiviseringar

Empiri

77

Avdelningen använder flera olika nyckeltal. Nyckeltalen handlar till stor del om tillgäng-

lighet och ekonomi. Ridderstedt förklarar för oss att detta är mål som brutits ner till mät-

bara nyckeltal. Inom de område som är indelade efter processer finns egna nyckeltal som är

kopplade till arbetet inom processen.

Belöning och Bonus

Hur länge ska medarbetarna tycka att det lönar sig att göra mer?

Ridderstedt berättar att det inte finns något bonus- eller belöningssystem på sjukhusen i

form av monetära termer. Dock är det något som Ridderstedt gärna skulle se “det hade

känts ganska gott att kunna belöna sina medarbetare”. Vidare berättar hon att hon tror att

sjukhus kan komma till en punkt då medarbetarna kommer ifrågasätta varför de ska göra

mer då de inte får något för arbetet. Att inte tillämpa några belöningar är styrt uppifrån och

därför får inte Ridderstedt själv införa ett belöningssystem. Den enda vägen att gå är ge-

nom löneförhöljningar, vilka också är reglerade.

Administrativ styrning

På Ortopeden finns flera kanaler för medarbetarna att komma med förbättringsförslag. Vid

införandet av Lean Healthcare introducerades “tavlorna”. Detta är utvecklingstavlor där

medarbetarna kan komma med förbättringsförslag genom att sätta post it- lappar på tavlan.

Förslagen kan vara av varierande karaktär både i innehåll och omfång. Tavlorna visar inte

bara vad som behöver göras utan också vad som just nu pågår, hur långt dessa arbeten har

kommit samt vilka arbeten som är avslutade och genomförda. Ridderstedt menar att tav-

lorna är ett bra sätt att visualisera det förbättringsarbete som pågår och att de både är enkla

att förstå och använda för alla involverade.

En annan väg medarbetarna kan gå för att komma med förbättringar är på APT samt med-

arbetarsamtal. APT-mötena hålls var 14e dag och på dessa möten diskuteras hur det dagliga

arbetet fungerar. På mötena används utvecklingstavlorna som underlag. Inom de stora om-

rådena på avdelningen finns dessutom arbetsgrupper som träffas regelbundet ett par gånger

i månaden i tvärprofessionella team som pratar om förbättringsarbete. Dessa områden är

indelade efter de processer som finns inom avdelningen och hon berättar att just inom dessa

Empiri

78

processer tillämpas mycket Lean Healthcare principer. Att kontakta sin chef är ytterligare

ett sätt att framföra sina förbättringsförslag. Dock berättar Ridderstedt att sjukhusets nylig-

en genomgått en omorganisering vilket har hämmat arbetet med Lean Healthcare då med-

arbetarnas gamla kontaktvägar uppåt i organisationsstrukturen försvunnit eller bytts ut vil-

ket har skapat en osäkerhet i kommunikationen.

Att göra rätt från början har alltid varit en del av vårt arbetssätt

I så stor mån som möjligt arbetar avdelningen med standards för att underlätta arbetet. För

att underlätta för både personal och vårdtagare använder sig avdelningen i stor utsträckning

av checklistor. Dessa listor ska se till att patienten träffat den personal han eller hon bör har

gjort samt tar de prover som denne bör tagit. Checklistorna blir således ett stöd till att göra

rätt från början. Att anpassa och använda Lean Healthcare efter den egna verksamhetens

behov tror Ridderstedt är väldigt viktigt vid arbete med Lean Healthcare. Utöver att göra

rätt från början berättar hon att eliminera aktiviteter som inte är värdeskapande och att ha

rätt man på rätt plats är centrala delar i avdelningens arbetssätt.

Kulturell styrning Planering Cybernetisk styrning Belöning och Bonus Administrativ styrning

- Förändringsbenägna

och högt till tak - Tidsbegränsade

- Kontraproduktiv

budget

- Får inte ha

belöningssystem

- Flera kanaler att föra

fram förbättringsförslag

igenom

- Uthålliga

- Nyckeltal,

tillgänglighet och

ekonomi bland annat

- Tvärprofessionella

team

- Standardisering

Tabell 19 Sammanfattning Ridderstedt

4.2.3Ystad lasarett

Ystad lasarett är beläget i Ystad. I sjukhuset upptagningsområde är 95 000 människor

bosatta. På sjukhuset arbetar cirka 1050 medarbetare. Det finns 174 vårdplatser fördelat på

11 avdelningar. Sjukhuset arbetar efter Lean Healthcares principer och deras grundläg-

gande värderingar är: patienten först, respektera människan samt ständigt förbättra. I för-

bättringsarbete arbetar sjukhuset med behovsstyrda flöden, eliminera slöseri, göra rätt.

Empiri

79

Sjukhuset har arbetat med Lean Healthcare i cirka fyra år och att de fram till införandet av

förvalting KRYH hade ett tydligt fokus på Lean Healthcare verksamhet.(Hemsida Ystad

lasarett)

Ystads Lasarett

Ständiga förbättringar - Kaizen

Lösningar ska komma nära problemet

Noggrann övervägning - snabbt genomförande

A3

PDCA

Tydliga kommunikationsvägar

Mandat att genomföra förändringar på alla nivåer

Kompetenta ledare - Förebilder

Effektiv allokering av kompetens

Teamarbete

Ledare har förståelse för verksamheten

Utmana de anställda

Utveckling

Enhetsöverskridande arbete

Kartlägga flöden för att synliggöra problem

Patientorientering

Utjämning av arbetsbörda

Repetering och standardisering

Visualisering - Alla ska kunna se flöden och problem

Rätt vård vid rätt tidpunkt

Eliminera slöseri

Spagetti diagram

5S

Lean är en del av arbetssättet

Lean är en del av strategi

Filo

sofi

Pro

blem

lösn

ing

Ans

tälld

a oc

h pa

rtne

rsP

roce

sser

Tabell 20 Lean Healthcare på Ystads lasarett

Empiri

80

4.2.3.1 Verksamhetschef kirurgiska kliniken, Anna Malmquist, 2014-05-07

Kulturell styrning

Både ledare och medarbetare på Ystad lasarett har gått utbildningar i Lean Healthcare.

Lean Healthcare används som ett verktyg vid förbättringsarbete och Malmquist berättar att

mycket förbättringsarbete delas upp i olika flöden där avvikelser används för att förbättra

verksamheten.

För att besluten ska komma nära verksamheten och för att dessa ska kunna fattas mer i

stunden har Malmquist en plan på att börja med pulsmöten till hösten.

Det är medarbetarna som ska analysera flödet och komma med förslagen

Det är de personer som vet bäst hur verksamheten fungerar och Malmquist arbetar ständigt

med att påminna medarbetarna om att det är de som kan förbättra genom att föra förslagen

vidare.

Vi lyckas hålla liv i lusten att förbättra

Ledarskap och engagemanget hos ledningen tror Malmquist är nyckeln till att lyckas med

Lean Healthcare. Saknas en tro på arbetssättet kommer det att misslyckas. Vidare tror hon

att det är viktigt att skapa en förståelse för varför “vi gör som vi gör” för att få med sig alla

medarbetare. Vidare berättar hon att verksamheten har ett mål att samtliga medarbetare ska

ingå i någon Lean Healthcare grupp under året

Planering

Malmquist använder Lean Healthcare för att identifiera och påminna både sig själv och

sina medarbetare om vad som är värdeskapande. Genom att göra det tror Malmquist att

medarbetarna får mer tid över till arbete som de själva avser vara viktigt och inte enbart att

släcka akuta bränder.

Tiden är en stoppkloss

Det är verkligheten som sätter stopp för oss

Empiri

81

Malmquist berättar för oss att tiden är ett stort problem vid arbetet med Lean Healthcare.

Hon menar att det är svårt både för medarbetarna att avsätta den tid som krävs men också

att det är svårt från ledningens sida av ge dem den tid de behöver. Anledningen är den svå-

righet som föreligger i att planera en sjukvårdsverksamhet med akuta fall.

Cybernetisk styrning

Det finns ett motstånd mot att mäta

Malmquist menar att det är svårt att få ut data som är färsk och att det är svårt att mäta.

Mycket av det som följs upp sker på veckobasis men hon menar att de har väldigt dåliga

system för att mäta. De som mäts kommuniceras via olika möten. Men Malmquist har en

ambition att visualisera resultaten ute på avdelningen men upplever ett motstånd från med-

arbetarna som inte förstår nyttan med mätningarna. Projekten mäts tillfälligt för att se vad

förändringen leder till. Ett exempel kan vara genomloppstider. Detta är information som

Malmquist ofta måste plocka fram manuellt. Tidigare fanns tydliga Lean Healthcare mål

men Malmquist menar att det är svårt då de har svårt att mäta.

Sjukhuset har en kostnadsbudget och Malmquist berättar för oss att det ändras från år till

år. Kostnadsbudgeten anser Malmquist vara ett stort problem samt kontraproduktivt. Istäl-

let för att ha en så bra produktion som möjligt lönar det sig bäst att inte ta hand om några

patienter. Malmquist vill istället ta hand om så många patienter som möjligt på ett så bra

sätt som möjligt.

Administrativ styrning

Vid förbättringsarbeten arbetar verksamheten ofta i team som utgår från flöden. I dessa

team är det bland annat Malmquist som utser vilka personer som ska ingå. Malmquist är

också själv aktiv i flera av dessa grupper för att vägleda medarbetarna till vad som är möj-

liga förbättringsåtgärder. Beroende på förbättringsarbetets storlek varierar också omfånget

tidsmässigt på dessa grupper. Grupperna består av personer som ingår i flödet vilket gör att

det ofta blir tvärprofessionella team. Mindre förbättringsarbeten kan också utföras av en-

skilda individer som får möjlighet att avsätta tid för att genomföra förbättringen. Ett exem-

pel är:

Empiri

82

Det var en sjuksköterska som sa - den avdelningen vill alltid att vi förklarar hur

vi kopplar ihop droppen

Sjuksköterskan fick då mandat att skriva en instruktion och hänga på droppställningen så

att när en annan avdelning vill låna ställningen finns det en manual som beskriver hur de

ska gå tillväga.

Det är väldigt viktigt att någon har mandat att bestämma

Malmquist berättar för oss om vikten av att det finns någon person i varje grupp som har

mandat att bestämma. Annars tror hon förbättringsarbetet tappar fart. Ett problem vid arbe-

tet med Lean Healthcare menar Malmquist är att uppnå organisationsöverskridande arbete.

Dels då de olika verksamheterna kommit olika långt, dels då de pratar olika språk i sitt ar-

bete med Lean Healthcare.

Förbättringsförslag kan komma både från medarbetare långt ner i organisationen men

också från medarbetare som befinner sig högre upp i organisationen. Det finns flera kanaler

för medarbetarna att komma med förslag. Detta sker på regelbundna APT möten, vilka

sedan kan leda till att en förbättringsgrupp kring förslaget skapas. Att det ska finnas flera

kanaler för medarbetarna att komma med förslag är något som verksamheten arbetar med

hela tiden. Medarbetarna kan också ta upp förslag till sin närmaste chef eller gå direkt till

Malmquist.

Dom har skrattat åt mig, men vi har till och med tagit fram en arbetsbeskrivning

för hur läkarna ska göra en inskrivning av en patient

Verksamheten arbetar också mycket med standards. Ofta menar Malmquist att problem

som identifierats handlar om att de rutiner eller checklistor som finns inte efterföljs eller till

och med saknas. Efterföljs inte rutinerna menar Malmquist att det är viktigt att informera

om rutinen så att medarbetarna börjar arbeta efter ett standardiserat arbetssätt. Vidare berät-

tar hon att “alla gör olika, och vissa gör fel”. Även standards som rör kringprocesser av

vården så som administrativa uppgifter finns en ambition att standardisera.

Empiri

83

Kulturell styrning Planering Cybernetisk styrning Belöning och Bonus Administrativ styrning

- Utbildade ledare och

medarbetare

- Frigöra tid,

problematiskt att finna

tid

- Vill mäta mer - Finns inget formellt

belöningssystem

- Tvärprofessionella

team

- Rätt attityd - Kontraproduktiv

budget

- Mandat att genomföra

förändringar för de

anställda

- Förståelse för att få

med sig alla, förankra

- Flera vägar att framför

förbättringar genom

- Problematik vid

organisationsöverspänna

nde förbättringsarbete

- Standardiseringar

Tabell 21 Sammanfattning Malmquist

4.3 Sammanfattning empiri Nedan följer tabell 22 som sammanfattar Lean arbetet vid de sex studerade sjukhusen. Syf-

tet med tabellen är att skapa en övergripande uppfattning om samtliga sjukhus samt under-

lätta vidare jämförelse av sjukhusen.

Empiri

84

Värnamo Sjukhus Höglandssjukhuset Länssjukhuset Ryhov Universitetssjukhuset CSK/HLM Ystads Lasarett

Ständiga förbättringar - Kaizen

Lösningar ska komma nära problemet

Noggrann övervägning - snabbt genomförande

A3

PDCA

Tydliga kommunikationsvägar

Mandat att genomföra förändringar på alla nivåer

Kompetenta ledare - Förebilder

Effektiv allokering av kompetens

Teamarbete

Ledare har förståelse för verksamheten

Utmana de anställda

Utveckling

Enhetsöverskridande arbete

Kartlägga flöden för att synliggöra problem

Patientorientering

Utjämning av arbetsbörda

Repetering och standardisering

Visualisering - Alla ska kunna se flöden och problem

Rätt vård vid rätt tidpunkt

Eliminera slöseri

Spagetti diagram

5S

Lean är en del av arbetssättet

Lean är en del av strategi

Filo

sofi

Pro

ble

mlö

snin

gA

nst

älld

a o

ch p

artn

ers

Pro

cess

er

Tabell 22 Sammanfattning Lean Healthcare samtliga sjukhus

Analys

85

. Analys I detta kapitel analyseras informationen från de sjukhus som studerats. De ställs

dels mot varandra, dels mot vår referensram. Avsnittet är uppdelat efter Malmi

och Browns (2008) ’’control package’’ för att tydligt se om någon kategori på-

verkats mer eller mindre av Lean Healthcare. Varje kategori inleds med en återgivelse av

hur vederbörande del av styrningen ser ut på de sex sjukhusen.

Syftet med denna studie är att genom att studera sex sjukhus utreda hur sjukhusens verk-

samhetsstyrning stödjer strategin Lean Healthcare. Detta är intressant att studera då Dahl-

gaard et al. (2011) menar att många organisationer implementerar Lean Healthcare utan att

veta vilka implikationer det ger på organisationen. Det vi vet är dock att verksamhetsstyr-

ningen enligt Maskell et al. (2012) och Kollberg et al. (2007) bör stödja användandet av

Lean Healthcare. Dock menar Brandt (2013), Pettersen (2009) samt Rognes och Svarts

(2012) att styrförändringar är individuella lösningar för den enskilda organisationen. Det

finns således ingen universell modell att anta.

5.1 Kulturell styrning Värnamo Sjukhus Höglandssjukhuset Länssjukhuset Ryhov Universitetssjukhuset CSK/HLM Ystad Lasarett

- Personalen är utbildad i Lean - Uppmärksamma att

kompetensen finns in-house

- Naturligt arbetssätt för

medarbetarna - Viktigt med tålamod - Förändringsbenägna och högt

till tak

- Utbildade ledare och

medarbetare

- Lean attityden är förankrat i

organisationen - Engagerade medarbetare - Kompetensutveckling - Förankrat arbetssätt

- Uthålliga - Rätt attityd

- Låta förändringar ta tid - Tydligt syfte - Utbildade medarbetare - Förändringsbenägna och

vågar göra fel

- Förståelse för att få med sig

alla, förankra

- Engagerade ledare - Utmana personalen - Engagerade och motiverade

medarbetare - Komplex organisation

- Medarbetarna kan förändra - Teamkänsla

- Ökat samarbete och

kommunikation mellan

yrkesgrupper

- Högt till tak - Engagerade ledare och

medarbetare

- Rätt attityd

Tabell 23 Sammanställning kulturell styrning

5

Analys

86

Gemensam värdegrund

Att styra med hjälp av företagskultur handlar enligt Malmi och Brown (2008) om att in-

stitutionalisera ett visst tankesätt i organisationen. Även inom Lean är vikten av en stark

företagskultur och en gemensam värdegrund av stor vikt (Liker, 2009). Toussaint och

Berry (2013), Dahlgaard et al. (2011) samt Burges och Radnor (2013) hävdar därför att det

är viktigt att vara medveten om att Lean Healthcare bör ses som en kulturell förändring av

organisationen för att arbetet ska bli framgångsrikt. På Höglandssjukhuset berör våra re-

spondenter också vikten av att ha ett tydligt syfte med Lean Healthcare och att syftet för-

medlas till de anställda. Detta går i linje med vad Dahlgaard et al. (2011) samt Kotter och

Rathgeber (2006) menar är lösningen på svårigheten att förändra en företagskultur. Förstår

inte medarbetarna bakgrunden till en förändring menar författarna att initiativet kan miss-

lyckas.

Det verkar råda en stor ömsesidig förståelse bland sjukhusen om att det är viktigt att för-

ankra Lean Healthcare hos medarbetarna. Attityd och kultur är alltså två viktiga aspekter

när det kommer till förändringar inom sjukvården (Alharbi et al., 2012) då en stor del av

Lean Healthcare går ut på att det är medarbetarna som ska styra förbättringsarbetet (Liker,

2009). Därför måste medarbetarna också förstå varför och hur det ska gå till. Detta för att

sedan kunna komma med bra förbättringsförslag. På Jönköpings landsting har de förstått

vikten av detta och alla sjukhus vi studerat säger att det är medarbetarna som ska styra för-

bättringsarbetet och komma med lösningar på problem. Både Höglandssjukhuset och Läns-

sjukhuset Ryhov säger att kompetensen finns i verksamheterna och att det är viktigt att

samla kompetenserna kring Lean Healthcare.

Även på Skånes landsting poängteras medarbetarnas inställning som en nyckel i Lean He-

althcare. På SUS förklarar respondenterna att det är viktigt att få medarbetarna att förstå

fördelarna av förbättringsarbete. Denna positiva syn hos medarbetarna som återfinns på

samtliga studerade sjukhus skiljer sig från vad teorin menar är typiskt för den här typen av

organisationer. Både Brorström et al. (2005) och Alharbi et al. (2012) menar att det finns

en tydlig konservatism mot förändringar inom sjukvården. Just begreppets förmåga att in-

volvera de operativa medarbetarna samt ge dem inflytande över förbättringsprocessen me-

Analys

87

nar Souza (2009) är en avgörande faktor till att begreppet vunnit så mycket mark inom

sjukvården.

Högt i tak och våga testa

Enligt Liker (2009) är det viktigt att skapa en miljö där problem tillåts komma upp till ytan.

Flera av våra respondenter är eniga om att det är essentiellt att ha en tillåtande miljö för att

lyckas med förbättringsarbete (Andersson, Radonvich, Jonsson) något som de också upple-

ver att deras organisationer är. Detta går i linje med Brorström et al. (2005) som menar att

landsting ofta präglas av öppenhet samt är tillåtande och accepterande. Att våga testa

idéerna tror vi är ett måste, annars finns en risk att medarbetarna bara ser förbättringsför-

slag som något som lämnas in men som inte får någon påverkan. Detta kan medarbetarna

uppleva som ett slöseri eftersom det då blir ett onödigt arbetsmoment vilket är ett av slöse-

rier som Liker (2009) tar upp. Vidare diskuterar respondenterna på Höglandssjukhuset

också det faktum att det är viktigt att behandla alla förslag med respekt och att uppmärk-

samma de idéer som framkommer.

Utbilda personal

En väg att gå för att förankra in förändring är enligt Bolman och Deal (2005) att utbilda

medarbetarna. Dahlgaard et al. (2011) menar att implementering av nya strategier som inte

medarbetarna förstår bakgrunden till, sällan lyckas. På samtliga av våra sjukhus finns det

en vilja och tro på att utbildning är bra för Lean Healthcare. En av våra respondenter i Vär-

namo säger bland annat att de ser ett sämre resultat när bara ledarna är utbildade i Lean

Healthcare. På kvinnokliniken i Värnamo upplevs Lean Healthcare vara väl förankrat och

en förklaring kan vara att samtliga medarbetare är utbildade i Lean Healthcare. På lands-

tinget i Jönköping används ofta introduktionsdagar, huruvida deltagandet i dessa är obliga-

toriskt är upp till varje verksamhetschef att avgöra. Dessa dagar går ut på att kompetensut-

veckla vilket en av våra respondenter på Ryhov redogör för. Att utveckla personalens kom-

petens i förbättringsarbete är således syftet med introduktionsdagarna, ökad kompetens är

dessutom en positiv effekt av Lean Healthcare som är påvisad i tabell 3. Även chefer deltar

i dessa introduktionsdagar vilket gör att den gemensamma förståelsen och det gemen-

samma språket är något som fastställs. En positiv effekt av utbildningen kan blir att organi-

Analys

88

sationerna motverkar att medarbetarna bara arbetar efter den egna professionen vilket Ber-

lin och Kastberg (2011) menar är vanligt att personal i sjukvårdsorganisationer gör. Alharbi

et al. (2012) bekräftar att förståelsen hos individerna i organisationen för ett visst arbetssätt

är en nyckelfaktor vid förändringar.

Emellertid så mottas inte alltid Lean Healthcare som något positivt utan det associeras ex-

empelvis som i Eksjö till besparingar och bilindustrin. Detta kan vara ett exempel på den

konservatism som Brorström (2005) och Alharbi et al. (2012) berör föreligger inom sjuk-

vårdsorganisationer. Även på Värnamo sjukhus, Länssjukhuset Ryhov och SUS så upplevs

ibland ordet Lean problematiskt. Denna rädsla eller försiktighet bör alltså sjukhusen över-

vinna. På Ryhov och SUS kallar de arbetet de gör med Lean Healthcare ofta för något an-

nat bara för att inte arbetet ska avta och ofta benämner de det bara för förbättringsarbete.

Som en respondent i Lund sa, det viktiga är vad vi gör inte vad vi kallar det.

Ledarskap

Det finns en gemensam syn bland våra studerade sjukhus att ledarskap har en central roll

inom Lean Healthcare. På lasarettet i Ystad anger vår respondent det engagemang och le-

darskap från ledaren som viktigt och att det är vitalt att alla tror på Lean Healthcare samt

förstår varför de arbetar som de gör på sjukhuset. På CSK/HLM säger de att det är ledaren

som ska leda och följa igenom förbättringsarbetet. På Höglandssjukhuset berättar de att det

är chefer som har huvudansvar för Lean Healthcare. På Värnamo sjukhus och SUS så lyfter

de också fram ledarnas engagemang som en nyckel inom Lean Healthcare och i Ystad så

trycker de på vikten av att ledarna har korrekt utbildning för att kunna förmedla kunskaper-

na ut i organisationen. Samtliga av de sjukhus vi studerat har ledare som utbildats i Lean

Healthcare i sina verksamheter. Detta förespråkar också Liker (2009) som menar att det är

viktigt att ha engagerade och utbildade ledare. Detta för att det är ledarna som ska leda och

styra medarbetarna i förbättringsarbetet. Har inte organisationerna individer i ledande po-

sition som tycker Lean Healthcare är en bra lösning är chansen inte stor att tid och resurser

avsätts.

Analys

89

Tålamod

Enligt Beer och Noriha (2000) är det vanligt att organisationer genomför förändringar utan

att låta förändringen ta den tid som krävs. På Jönköpings landsting är vikten av tålamod väl

observerat, bland annat så menar respondenterna på Höglandssjukhuset att det måste vara

en atmosfär där medarbetarna vågar testa nya lösningar och där det inte behöver bli perfekt

vid första försöket. På Värnamo sjukhuset pratar en respondent att det är lätt för medarbe-

tarna att falla tillbaks i gamla rutiner. I Skåne pratar respondenterna på SUS respektive

CSK/HLM om att det finns risk för att falla tillbaks i gamla vanor om de inte är tålmodiga

och enträgna i sitt förbättringsarbete. Att inte ha tålamod menar Andersson på SUS resulte-

rar i att standards inte blir standards. Tålamod är viktigt och går i linje med Brorström et al.

(2005) som säger att det är viktigt att låta förändringar ta tid, annars faller medarbetarna lätt

in i gamla rutiner.

5.2 Planering Värnamo Sjukhus Höglandssjukhuset Länssjukhuset Ryhov Universitetssjukhuset CSK/HLM Ystad Lasarett

- Gemensamt

planeringssystem

- Prioriterar förslag med

Pick grafer - Tavlor för att planera - Tid är en stor begränsning - Tidsbegränsade

- Frigöra tid, problematiskt

att finna tid

- A-3 & PDCA för att

planera förbättringsarbete

- Tydlig ordningsföljd och

ansvarsfördelning

- PDCA och spagettidiagram

kring förbättringar - Pulstavlor

- PM & Checklistor för att

strukturera arbete - Processkartor

- Guiden,

verksamhetsbeskrivning - Styrdokument

- Tid är ett stort problem - Styrdokument för

verksamheten - Varierad personalstyrka

- Viktigt att börja med små

förbättringar

- Checklistor och riktlinjer

- Morgonmöten och

pulstavlor för den dagliga

verksamheten

Tabell 24 Sammanställning Planering

Svårplanerad verksamhet

Enligt Brorström et al. (2005) är planering av väsentlig betydelse inom landsting. Malmi

och Brown (2008) menar att planering handlar om att fastställa den taktiskta åtgärdsplane-

Analys

90

ringen samt den strategiska långsiktiga planeringen. Vid våra intervjuer blev det tydligt för

oss att detta är ett område som är problematiskt vilket går i linje med Berlin och Kastberg

(2011) som menar att sjukvården är svårplanerad då efterfrågan är så osäker och svårpro-

gnostiserad med bland annat akutfall som aldrig går att förutse. Även Mehta och Shah

(2005) menar att efterfrågan på sjukhusen fluktuerar och att alla patienter har unika behov.

Denna osäkerhet upplevs på Ystad lasarett som en flaskhals när det kommer till förbätt-

ringsarbete. Också SUS diskuteras denna problematik och en respondent poängterar att

“patienter kommer när de kommer”.

Flexibel arbetsstyrka

För att hantera dessa fluktuationer har några av de studerade sjukhusen valt att tillämpa en

flexibel personalstyrka. Detta för att kunna möjliggöra en utjämning av arbetsbördan vilket

enligt Liker (2009) och Womack et al. (2007) är ett vanligt sätt att arbeta inom Lean. På

Värnamo sjukhus arbetar de aktivt med att jämna ut arbetsbördan. Dagligen träffas perso-

nal från olika avdelningar för att diskutera möjligheterna att jämna ut belastningen genom

att låna ut personal mellan avdelningarna. Utöver detta är personalen på sjukhuset bra på

att själva” hjälpa till där det behövs”. Dessutom finns det på Värnamo en resursenhet vars

uppgift är att “låna ut sig själva”. Johnsson upplever inte att det är lika flexibelt på SUS

och berättar att trots att det är mycket att göra på helgen förändras inte arbetsstyrkan.

Planera med hjälp av pulstavlor

Pulstavlor har blivit ett väl använt verktyg på SUS för att planera den dagliga verksamheten

samt jämna ut arbetsbelastningen. På tavlorna kan medarbetarna få insyn i arbetsbelast-

ningen som föreligger på de olika avdelningarna samt få information om var patienterna

befinner sig i flödet, alltså när de kommer skrivas ut. Att se in/utflöde ger en möjlighet för

personalen att veta när de kan kalla in nya patienter och på så sätt planera verksamheten.

Att styra en verksamhet genom visuell styrning går i linje med vad Liker (2009) samt

Brandt (2013) förespråkar. Tavlorna har ett tydligt patientfokus då det är patientens väg

genom vården som visas på tavlorna, något som Olsson et al. (2007) förespråkar. Vidare

skapar visualiseringen av belastningsgraden en möjlighet för avdelningscheferna att pla-

Analys

91

nera personalresurserna vilket gör att det på ett lättare sätt går att utjämna arbetsbelastning-

en. Tavlorna hålls levande genom att utgöra underlag för möten.

Avsätta tid för förbättringsarbete

Tiden är ett av de områden som flera av våra respondenter tagit upp som ett hinder för

Lean Healthcare (Johansson, Karlsson, Andersson, Ridderstedt och Malmquist). På Vär-

namo sjukhus säger de att det finns mycket bra idéer men att tiden inte alltid räcker till nå-

got som tar glöden ur engagemanget. SUS stämmer in och säger att tiden är ett stort hinder

när det kommer till vilken utsträckning som det arbetas med förbättringsarbete. På

CSK/HLM får vi förklarat för oss att all tid läggs på patienter och att utrymmet för att ar-

beta med Lean Healthcare blir allt mindre. På lasarettet i Ystad så menar vår respondent att

det är svårt för medarbetarna att avsätta tid till att arbeta med Lean Healthcare och även

ledningen har svårt att ge dem tid. Således råder det en gemensam förståelse kring att av-

saknaden av tid för förbättringsarbete och arbete med Lean Healthcare är ett problem. En

förklaring till avsaknaden av tid kan vara Berlin och Kastbergs (2011) resonemang om att

yrkesgrupperna som verkar inom sjukvårdsorganisationerna agerar efter den yrkesprofess-

ionens beteendemönster och inte efter den styrmodell som tillämpas. Detta gör att persona-

len prioriterar patienten istället för arbete med Lean Healthcare.

Anpassade styrdokument

Den taktiska åtgärdsplanering likväl som den strategiska långsiktiga planeringen som

Malmi och Brown (2008) tar upp finner vi tydligt i två av de sjukhus som vi studerats verk-

samhetsstyrningsdokument. I både Värnamo och Ryhov finns ett gemensamt planeringssy-

stem. Dessa förklaras närmare i analysen av den administrativa styrningen. Denna typ av

planeringsarbete är enligt Nilsson et al. (2010) av stor vikt. Vidare poängterar Alharbi et al.

(2012) att det både är viktigt men också en stor utmaning för sjukvården att planera sin

verksamhet samtidigt som en stabilitet ska behållas. Med det sagt tror vi att styrdokument

är ett bra sätt att planera sin verksamhet efter. Att Ryhovs planeringssystem är utarbetad

under lång tid visar på en långsiktighet som är önskvärd både inom sjukvården och inom

Lean Healthcare. Denna långsiktighet är enligt Liker (2009) en av grundpelarna i Lean.

Analys

92

Planera förbättringsarbete

När organisationerna ska planera sitt förbättringsarbete har bland annat PDCA nämnts un-

der våra intervjuer. Verktyget går ut på att planera, utföra, följa upp och förbättra (Co-

imbra, 2013) vilket gör PDCA till ett tankesätt som ligger väl i linje med Lean Healthcare.

Anledning är att Lean utgår ifrån Hansei och Kaizen vilka innebär uppföljning och ständiga

förbättringar (Liker, 2009). Tankesättet PDCA nämns i samband med förbättringsarbete

och Lean på både Värnamo sjukhus och Länssjukhuset Ryhov. På Värnamo sjukhus an-

vänds även A3 dokumentet vilket är ett sätt för organisationer att tydligt och kortfattat

strukturera sina förbättringsprojekt (Liker, 2009). På Höglandssjukhuset i Eksjö använder

de sig av Pick-grafer för att prioritera bland förbättringsförslag. Kriterierna är kostnad

kontra påverkan. När sjukhuset fastslagit vilka förslag som ska prioriteras ska det upprättas

en åtgärdsplan där det fastslås vem som bär ansvaret för förslaget samt när det ska vara

klart. Detta arbetssätt går i linje med vad Essén och Lindblad (2013) förespråkar för sjuk-

vårdsorganisationer.

5.3 Cybernetisk styrning Värnamo Sjukhus Höglandssjukhuset Länssjukhuset Ryhov Universitetssjukhuset CSK/HLM Ystad Lasarett

- Tillämpar

ersättningsbaserad budget - Ersättningsbaserad budget - Ersättningsbaserad budget - Patientenkäter - Kontraproduktiv budget - Vill mäta mer

- Styrkort förekommer - Ej

anpassat till Lean

- Balanserat styrkort(Osäker

kring anpassningen av lean) - Dåligt anpassat styrkort

- Nyckeltal förekommer,

dock för stort

lönsamhetsfokus

- Nyckeltal, tillgänglighet

och ekonomi bland annat - Kontraproduktiv budget

- Kontraproduktiv budget

- Nyckeltal, både

individuella och

övergripande

- Behov av att förbättra

uppföljningar av Lean arbete

- Anslags Budget, för stor

roll

- Patientenkäter - Dåliga på att föllja upp

förbättringsarbete

- Kvalité och

kvalitetsregister

- Dåligt utformat balanserat

styrkort

- Patientenkäter

- Budget kontraprodukttiv

- Kvalitetsregister

- Regelbunden uppföljning

av patienter

Tabell 25 Sammanställning Cybernetisk styrning

Analys

93

Maktkamp om budgetutformningen

Enligt Andersson (2013) har budgeten en central roll i styrningen av sjukvårdsorganisat-

ioner och våra studerade sjukhus är inga undantag. Vilken typ av budget som tillämpas ser

däremot lite olika ut på de olika sjukhusen. Budgeten på SUS är idag av anslagskaraktär.

Själva budgetarbetet påbörjas ett år innan den tas i bruk, detta för att den ska hinna gå ige-

nom den politiska processen. Denna politiska involvering beskriver Brorström et al. (2005).

I Skåne fastslås alltså budgeten året innan vilket gör att den missar den dynamik som Lind-

vall (2011) menar att styrningen bör innehålla. Budgetarbetet upplevs på enhetsnivå ha ett

allt för stort fokus och där kostnadsminskningar gör att handlingsfriheten upplevs begrän-

sat. På SUS arbetar de efter en ersättning som baseras på DRG-poäng.

På landstinget i Jönköping har fokus gått från en ram/anslagsbudget till att bli ersättnings-

baserad. Detta leder till att fokus riktas mot intäkter. Detta nya så kallade intäktsfokus är

baserad på DRG-poäng vilket innebär att ersättningen baseras på den vård som patienten

får. Eftersom denna budget är relativt ny så upplevs situationen idag en aningen förvir-

rande. I Skåne och Jönköping stämmer alltså SKLs (2013) påstående att i stort sätt alla

sjukhus tillämpar DRG.

Styrsystem i Lean-miljöer bör uppdateras för att uppmuntra, bibehålla och få maximal ef-

fekt av de fördelar som Lean ger (Maskell et al., 2012; Stenzel, 2007). Med detta i minne är

det relevant att föra en diskussion kring det budgetsystem som tillämpas inom Jönköpings

landsting. En klar majoritet av våra intervjupersoner inom landstinget upplevde det nuva-

rande budgetssystemet som kontraproduktivt i förhållande till Lean Healthcare. Anledning-

en till att systemet ifrågasätts är att de innehåller ett tak som innebär att en avdelning inte

kan producera hur mycket som helst och få ersättning för det utförda arbetet. Detta är ett

tydligt exempel på den svårstyrdhet som Blomquist och Packendorff (1998) beskriver då

alla initiativ i organisationen inte alltid kommer från den operativa ledningen utan kan

också komma från landsting och lagstiftning. Det blir också ett exempel på den maktkamp

som Berlin och Kastberg (2011) beskriver föreligger mellan politiker och professionen som

besitter yrkeskunskapen. Är inte dessa länkade till varandra menar dessutom Hallin och

Siverbo (2003) att det kan vara svårt att få kontroll på verksamheten.

Analys

94

Vi får berättat för oss på Värnamo sjukhus att när medarbetarna insåg hur systemet funge-

rade dog all motivation till att effektivisera arbetet. Detta går i linje med Rognes och Svarts

(2012) som menar att som ett svar på att organisationen är svårstyrd är att nödvändiga för-

ändringar blir svåra att genomföra samt bromsar upp effekterna av förändringen. Liknande

problem upplever både Ystad Lasarett och CSK/HLM. De sist nämnda tillämpar en an-

slagsbudget som bygger på att sjukhuset får ersättning efter genomförda uppdrag, dock

ersätts inte sjukhusen för aktiviteter som ligger utanför dessa uppdrag. Ystad tillämpar en

kostnadsbudget. Denna typ av budget medför att den avdelning som producerar minst är

den avdelning som är mest lönsam. Gemensamt för båda sjukhusen är att dessa system

båda upplevs som kontraproduktiva.

Det blir i det här fallet tydligt att de budgetsystem som tillämpas bromsar upp effekterna av

Lean Healthcare vilket enligt Rognes och Svarts (2012) menar är ett resultat av den svårig-

het att styra som föreligger inom sjukvårdsorganisationer. Lean Healthcare går ut på att

effektivisera processer och flöde för att exempelvis kunna öka antalet operationer med

samma resursåtgång som tidigare. På Jönköpings landsting finns en tydlig frustration där

effektiviseringarna blir verkningslösa i de fall där taket redan uppnåtts. Inte nog med detta,

Andersson (2013) menar dessutom att budgetens uppgift är att fungera som en brygga mel-

lan organisationens uppsatta strategi och de aktiviteter som genomförs. Vi kan alltså kosta-

tera att en ersättningsbaserad budget som tar sin utgångspunkt i DRG-poäng gynnar arbetet

med Lean Healthcare men att de tak som idag existerar inom landstinget i Jönköping bidrar

till motsatt effekt och blir förödande för effektiviseringstänket.

Använda patientens åsikt

Att ta till vara på patienternas åsikter och upplevelser är något som är av central betydelse

på en del av de sjukhus som vi studerat. På Värnamo sjukhus, Höglandssjukhuset samt

SUS används patientenkäter för att samla in förbättringsförslag. Detta är ett arbetssätt som

går i linje med Liker (2009) som menar att Lean alltid ska ta avstamp i patientens upple-

velse. På Värnamo sjukhus finns en ambition att så fort ett förslag framkommit i dessa en-

käter ska åtgärder vidtas. Att använda patientenkäter bör vara ett sätt för sjukhusen att öka

patienttillfredställelsen vilken är en positiv effekt som presenteras i tabell 3.

Analys

95

Det balanserade styrkortet och Lean Healthcare

Det balanserade styrkortet är det hybrida mätsystem som används på flera av de studerade

sjukhusen (Värnamo, Höglandssjukhuset, SUS). Samstämmigt för samtliga sjukhus är att

de finns en uppfattning om att styrkortet inte fungerar som det borde göra samt saknar

koppling till Lean Healthcare. Med utgångspunkt i att Lean Healthcare kan ses om en

övergripande strategi (Rognes & Svarts, 2012) och att det balanserade styrkortet tar sin

utgångspunkt i organisationens strategi (Kaplan & Norton, 1999) borde ett balanserat styr-

kort anpassas efter Lean. På SUS upplever de att styrkortet inte är anpassat för att användas

som en del i styrningen. Divisionschefen uttrycker en önskan efter mer övergripande mått

på sjukhusnivå för att på så sätt kunna bryta ned dem på kliniknivå. I dagsläget är det istäl-

let så att måtten är så detaljerade från början att det därför är svårt att anpassa dem ytterli-

gare. Detta medför att det svårt att se hur den specifika enheten kan påverka utfallet. Detta

är problematiskt eftersom det balanserade styrkortets syfte bland annat är att skapa en

bättre förståelse för de övergripande målen i organisationen (Kaplan & Norton, 1999).

Dessutom bör mått och resultat kunna härledas för att bli användbar i styrningen och för att

det ska ge bra information som kan underlätta beslutsfattande (Maskell et al., 2012). Sten-

zel (2007) menar att mått som används i Lean-organisationer ska underlätta beslutsfattande

i enlighet Leans tankesätt. Poister (2010) menar dessutom att organisationers övergripande

mål bör brytas ned i operationella mått för att de ska vara praktiskt möjliga att använda.

Även i landstinget Jönköping används det balanserade styrkortet. Måtten upplevs dock

många och perspektiven individuella istället för att vara sammankopplade. Vilket innebär

att det kan vara svårt att orientera sig bland måtten och att extrahera bra information som

kan användas till beslutsfattande och som uppmuntrar förbättringsarbete. Detta går i linje

med (Maskell et al., 2012) som ofta ser detta som ett problem när det kommer till styrning-

en i Lean-organisationer. För att styrning ska funka i Lean-miljöer är det viktigt att den

innefattar prestationsmått som går att använda till utvärdering i förbättringsarbetet. Det

finns en tanke att styrkortet inom landstinget skall utvärderas och revideras varefter verk-

samheterna utvecklas. Det är emellertid oklart om styrkortet faktiskt utvärderas och i vissa

fall upplevs ett behov av att uppdatera styrkortet efter nuvarande förutsättningar samt stra-

tegiska målsättningar. För att strategiska satsningar ska lyckas krävs det att dessa under-

Analys

96

byggs av styrverktyg (Abdel & McLellan, 2013). Utöver detta krävs att prestationsmått

revideras samt översätts i operationella termer för att de ska kunna användas och nå lycko-

samt resultat (Poister, 2010). Således är det problematiskt om måtten inte är uppdaterade.

Om de inte kan mäta och följa upp sitt arbete är det svårt att veta huruvida arbetet ger resul-

tat. Om inte förbättringar går att påvisa så blir det svårt att motivera liknande satsningar i

framtiden. (Edström et al., 2008)

Nyckeltal som uppmuntrar Lean Healthcare

Nyckeltal kopplade till Lean Healthcare finns på alla studerade sjukhus. Upplevelsen av

dem är dock av varierande karaktär. Nyckeltalen som används på SUS menar enhetschefen

på SUS har ett allt för stort lönsamhetsfokus. Det hon tycker att nyckeltalen borde visa är

istället vilken upplevelse som patienter haft av vården och vilket tillstånd patienten är i.

Om det bara fokuseras på lönsamhet så blir det missvisande och fokus flyttas från vad som

verkligen är viktigt i verksamheten enligt enhetschefen. Detta är det fenomen som Edström

et al. (2008) beskriver när de diskuterar att dåliga mått kan förflytta fokus från det som

behöver göras. Som det brukar sägas inom prestationsmätning, det som mäts är det som blir

gjort (Edström et al., 2008) en uppfattning som Rasmussen på Höglandssjukhuset delar.

Utöver detta upplever enhetschefen på SUS också det problematiskt om nyckeltalen inte

uppdateras i takt med verksamheten. Exempelvis har avdelningen samma nyckeltal för

akuta patienter som för planerade patienter. Ytterligare ett problem som föreligger med

nyckeltalen på SUS är att de inte upplevs som flexibla och enhetschefens avdelning påver-

kas negativt om de skulle låna ut sin personal för att hjälpa en annan avdelning. Detta blir

ett problem inom Lean Healthcare eftersom efterfrågan ska styra produktionen och kan då

inte arbetsbördan jämnas ut stödjer systemet inte Lean Healthcare (Liker, 2009). Dessutom

är sjukvården en osäker verksamhet enligt Berlin och Kastberg (2011) och därför tror vi att

det är viktigt att nyckeltalen är flexibla eftersom att det annars kan bli svårt att använda

dem i styrningen av den svårplanerade verksamhet som föreligger. Med ouppdaterade mått

tror vi att det blir svårt att veta exakt vilka brister som behöver åtgärdas och det finns risk

för att organisationen börjar röra sig i en icke önskvärd riktning.

Analys

97

Nyckeltal förekommer också på landstinget i Jönköping. Dessa kan vara bestämda centralt

av på landstinget där våra respondenter nämnt exempel som tillgänglighet och hygien. Att

nyckeltalen bestäms centralt är inget problem så länge de fokuserar på det som är värdehö-

jande för kunder. Utöver detta menar Maskell et al. (2012) att nyckeltal bör innehålla

grundläggande information om Lean-prestationerna. Dessutom menar Stenzel (2007) att

nyckeltalen ska uppmuntra Leans grundläggande värderingar. Detta är något de tar hänsyn

till på Höglandssjukhuset där får verksamheterna utforma individuella nyckeltal. Exempel-

vis har geriatriska rehabiliteringskliniken på Höglandssjukhuset mätningar på ledtider och

återinläggningar. Tanken är att de klinikspecifika måtten underlättar förståelsen för medar-

betarnas sida så de inser att deras arbete är meningsfullt. Även i CSK/HLM används nyck-

eltal som är utformade nära den egna verksamheten exempelvis i processer eller övergri-

pande mål som bryts ner till egna nyckeltal. Enligt Poister (2010) är detta ett sätt att för-

ankra vald strategi längre ner i organisationen och Edström et al. (2008) menar att det dri-

ver förändringar. Dessutom skapar det förutsättningar för att anpassa styrningen efter den

individuella verksamheten (Brandt, 2013). Detta blir väsentligt då sjukvården skiljer sig

beroende på verksamhet.

Nyckeltal används också på Värnamo sjukhus för att jämföra utfall före och efter förbätt-

ringsarbete vilket är lämpligt och ytterligare styrker det faktum att det måste mätas vid för-

ändringar för att veta huruvida en satsning eller förändring är lyckosam eller ej. Vilket går i

linje med Edström et al. (2008) som menar att organisationerna bör utvärdera förändringars

utfall. Dock upplever de anställda på både Höglandssjukhuset och Länssjukhuset Ryhov att

landstinget och sjukhusen måste bli bättre på att följa upp och mäta effekter av förbätt-

ringsarbete. Speciellt i de fall som förbättringsarbetet sker över flera kliniker.

I Ystad finns en uppfattning av att det är svårt att mäta detta på grund av dåliga system och

att det finns ett motstånd hos medarbetarna till att mäta. Denna uppfattning bekräftas av

Edström et al. (2008) som menar att mätningar inom sjukvårdsorganisationer ofta upplevs

som krångliga och svåra. Det författaren rekommenderar att införa är resultatväggar något

som också Ystad provat utan något genomslag.

Analys

98

Nationella kvalitetsregister används i stor utsträckning i styrningen och uppföljningen av

verksamheterna på Jönköpings landsting. Sjukhusdirektören på Ryhov säger bland annat att

dessa bör vara kärnan i förbättringsarbetet. Detta sätt att mäta möjliggör dessutom bench-

marking mellan sjukhus. Mätningarna sker regelbundet och mäter medicinsk kvalité, vilken

är uppdelad och poängsatt utefter hur de presterar enligt vissa kategorier. Dessa resultat

följs upp regelbundet.

5.4 Belöning och bonus Värnamo Sjukhus Höglandssjukhuset Länssjukhuset Ryhov Universitetssjukhuset CSK/HLM Ystad Lasarett

- Finns inget formellt

belöninssystem - Kvalitetsersättning - Interna tävlingar - Får inte ha

belöningssystem

- Finns inget formellt

belöningssystem - Extra ersättning från

landstinget om sjukhuset

uppnår vissa mål

- Symboliskt erkännand vid

framgångsrikt

förbättringsarbete

Tabell 26 Sammanfattning belöning och bonus

Belöningar i monetär form

Samtliga sjukhus berättar att de inte tillämpar något “formellt” belöningssystem eller några

bonusar. Med utgångspunkt i att belöningar och bonusar syftar till att motivera de an-

ställda (Malmi & Brown, 2008) ställer vi oss frågan om det finns något behov av formella

belöningssystem på de studerade sjukhusen? Svaret på denna fråga blir då nej så länge

medarbetarna är motiverade i sitt arbete med Lean Healthcare. I dagsläget upplever inte

något av de studerade sjukhusen att de har problem med att motivera medarbetarna till att

arbeta efter Lean Healthcare. Flera av våra respondenter (Ljungkvist, Petersson, Franzén)

har också varit inne på det faktum att Lean Healthcare är deras arbetssätt och att det därför

inte ska behövas några belöningar kopplade till det. Vidare är belöningar i monetär form

ovanligt inom den Svenska sjukvården (SVD, 2010) och Heinrich & Marschke (2010) me-

nar att belöningar av monetär karaktär är av mindre vikt i offentliga verksamheter då med-

arbetarna ofta motiveras av den övergripande målsättningen. Syftet med Lean Healthcare är

emellertid att optimera flödet för patienten och härmed eliminera icke värdeskapande akti-

Analys

99

viteter för honom/henne (Souza, 2009). Detta innebär att om sjukhusens målsättning är att

använda Lean Healthcare för att exempelvis korta ner ledtiderna borde detta också av-

speglas i organisationernas arbetssätt. För att motivera avsaknaden av ett bonussystem bör

alltså avspeglas i organisationernas arbetssätt.

Det finns dock en önskan från vår respondent på CSK/HLM av att införa ett bonussystem

för att belöna medarbetare. Enhetschefen förutspår att det kommer att komma till en punkt

där medarbetarna inte längre ser värdet i att effektivisera om de själva inte får ut något av

det. Med det initiativ att dela ut bonusar som inträffade på sjukhuset i Ängelholm 2010

(Svenska dagbladet, 2010) borde det inte vara något som är orimligt. Däremot menar Hein-

rich & Marschke (2010) att anställda inom offentliga organisationer påverkas av politiska

regulatorer vilket limiterar det utrymme i vilket det är möjligt för den anställde att höja sina

prestationer. Här är det då relevant att ta upp Lean Healthcare. I Lean Healthcare är det

viktigt att göra medarbetarna delaktiga i förbättringsprocesserna och att problemlösning ska

komma nära problemet (Liker, 2009). Därför bör det vara orimligt att säga att det i Lean

Healthcare inte går att påverka prestationerna. Åtminstone inte om exempelvis en bonus

kopplas direkt till förbättringsarbetet. Om det skulle vara aktuellt med en bonus inom sjuk-

vården skulle den härmed kunna vara knuten till nyckeltal såsom antal förbättringsarbete,

antal lyckade förbättringsarbeten och förkortade ledtider för patienter.

Informellt belöningssystem

Ett undantag som vi kan bekräfta i ovan förd diskussion är att på Värnamo sjukhus finns ett

informellt belöningssystem i form av lotter. Syftet med lotterna är att premiera önskvärda

beteenden när en medarbetare exempelvis kommer med ett förbättringsförslag. Både Jo-

hansson och Franzén på Värnamo sjukhus berättar att de är noga med att belöna i form av

uppmärksamhet och samt att ge medarbetarna möjligheter att i olika forum presentera sina

arbeten. Den här typen av belöningar är enligt Poister (2010) av stor vikt och kan dessutom

resultera i en positiv bieffekt, nämligen att strategin förankras i närmare det operativa arbe-

tet.

Analys

100

Målbaserad ersättning

Inom landstinget i Jönköping finns det ett belöningssystem för sjukhusen. Sjukhusen får

ersättning i from av monetära medel om de lyckas nå de mål som landstinget satt upp. Må-

len är ofta kvalitetsmål. (Franzen, Johansson, Petersson) Den här typen av ersättningsprin-

ciper blir enligt Anell et al. (2012) allt vanligare inom den svenska sjukvården. Dessutom

kan sjukhusen inom landstinget Jönköping få ersättning om det pågår förbättringsarbete

mellan de tre sjukhusen.

5.5 Administrativ styrning Värnamo Sjukhus Höglandssjukhuset Länssjukhuset Ryhov Universitetssjukhuset CSK/HLM Ystad Lasarett

- Organisations

överspännande förbättringar

- Coacher som stöd vid

förbättringsarbete - Tvärprofessionella team - Mer toppstyrd organisation - Flera kanaler att föra fram

förbättringsförslag igenom

- Tvärprofessionella team

- Beslutsvägarna är kort - Standardiseringar - Regelbundna möten

angående förbättringsarbete - Lean stab

- Tvärprofessionella team

- Mandat att genomföra

förändringar för de anställda

- Problemlösning

förekommer nära problemet

- Många kanaler att framföra

förbättringsförslag

- Tvärproffesionella Lean

team - Standardisering

- Flera vägar att framför

förbättringar genom

- Standardiseringar inom

hela organisationen - Tydlig ansvarsfördelning - Regelbundna möten

- Problematik vid

organisationsöverspännande

förbättringsarbete

- Mandat för medarbetare att

genomföra förbättringar - Patientorientering

- Flera och tydliga vägar

kommunicera förslag

igenom

- Standardiseringar

- Flera kanaler för

medarbetare att lämna

förbättringsförslag

- Arbete över

organisationsstrukturen - Standardiseringar

- Många kanaler för att föra

fram förbättringförslag

- Medarbetarna har mandat

för att genomföra

förbättringar

- Mandat för medarbetarna

att genomföra förändringar - Fler första linjen chefer

- Tvärprofessionella Lean-

team - Plattare organisation - Standardiseringar

- Orientering kring flöden

- Tvärproffesionella Lean

team

- Måste bli bättre på

organisationsövergripande

förbättringar

- Tydliga

kommunikationsvägar, alla

ska kunna komma med

förbättringsförslag

Tabell 27 Sammanställning Administrativ styrning

Gemensam arena

Under våra intervjuer har en återkommande punkt inom den administrativa styrningen varit

förekomsten av tvärprofessionella team, som skapats för att främja arbetet med Lean He-

althcare. Den här typen av arbetsgrupper är en form som samtliga av de studerade sjukhu-

sen tillämpar i direkt anslutning till Lean Healthcare. Det kan vara arbetslag som är sam-

Analys

101

mansatta för att yrkesgrupperna är involverade i samma process (Höglandssjukhuset, Ry-

hov & CSK/HLM), på Värnamo sjukhus är grupperna indelade efter medarbetarnas intres-

sen och på SUS samt Ystad kretsar grupperna kring patientens flöde genom organisationen.

Dessa tvärprofessionella team upplevde vi att samtliga av våra respondenter värdesatte och

arbetssättet går i tydlig linje med Liker (2009) som menar att sammansätta personer från

olika yrkesgrupper och med olika kompetenser är en stor del av Lean. Genom att göra detta

menar Källberg (2013) att organisationen kan nyttja det faktum att personer besitter olika

kunskaper och åsikter istället för att fenomenet ska skapa friktion inom organisationen. Att

göra som de studerade sjukhusen gjort och arbeta fram en arena där yrkesgrupperna möts är

det arbetssätt som Källberg (2013) förespråkar.

Både Liker (2009) och Ballé & Handlinger (2012) menar att det är medarbetarna som ska

lösa problemen som uppstår i en Lean-orienterad organisation. Detta har de olika sjukhusen

valt att hantera på två olika sätt. På sjukhusen i Värnamo och Ystad finns det ett obligato-

riskt deltagande i de tvärprofessionella teamen medan deltagandet är mer frivilligt på reste-

rande sjukhus. Att forma obligatoriska grupper tror vi inte behöver vara nödvändigt. På

samtliga av de sjukhus som vi studerat har det inte funnits problem att engagera medarbe-

tare. Däremot upplever Karlsson på Värnamo sjukhus att det obligatoriska deltagandet ver-

kar mer hämmande än främjande då det inte ligger i allas intresse att aktivt deltaga.

Ett ökat deltagande i förbättrings- och teamarbete är en av de positiva effekter som Lean

Healthcare kan leda till och som vi presenterade i tabell 3.

Traditionell hierarki

Flera av våra respondenter berättar för oss om den hierarki som historiskt funnits och som

fortfarande finns mellan professionerna på sjukhusen (Rasmusen, Radonich, Johnsson).

Förekomsten av denna hierarki bekräftas av Källberg (2013). På SUS finns en tro om att

Lean Healthcare har medfört ett ökat samarbete mellan yrkesgrupper och att kommunikat-

ionen mellan dessa blivit bättre. Att samarbete och kommunikation blir av stor vikt är inte

svårt att förstå då flöden och processer inom sjukvården sällan enbart inkluderar en yrkes-

grupp (Berlin & Kastberg, 2011). Dessutom finns det en uppfattning på Höglandssjukhuset

att organisationen blivit plattare sedan införandet av Lean Healthcare. Något som ytterli-

Analys

102

gare styrker Lean Healthcares förmåga att sudda ut den tydliga hierarkiska ordningen är

Souzas (2009) resonemang om att begreppet vunnit mark tack vare dess förmåga att ge den

operativa verksamheten inflytande över förbättringsprocessen.

På samtliga av de studerade sjukhusen finns tydliga föreställningar om att Lean Healthcare

är ett medarbetarstyrt arbete och att det är medarbetarna som bör komma med lösningar på

de problem som identifieras. Det är medarbetarna som besitter kompetensen oavsett hierar-

kisk ordning, detta resonemang går i linje med Ballé och Handlinger (2012). På Höglands-

sjukhuset får vi också berättat för oss att medarbetare kompletterar varandra och inte kon-

kurrerar med varandra. Franzén på Värnamo sjukhus berör också vikten av att förbättrings-

arbetet stimulerar alla yrkesgrupper. Vidare menar respondenterna på Höglandssjukhuset

att det är viktigt att utmana medarbetarna.

Organisationen upplevs ha blivit plattare på Höglandssjukhuset. Detta är dock inte ett sam-

stämmigt budskap på de studerade sjukhusen. På SUS och i Ystad upplevs det ibland svårt

att påverka uppåt i hierarkin och en av våra respondenter på SUS säger att en stor organi-

sation är väldigt svår att förändra. Detta föranleds av vad som beskrivs som en verksamhet

som blir mer och mer toppstyrd. Toppstyrning är direkt motverkande för Lean Healthcare

eftersom filosofin förespråkar att problemlösning ska utföras så nära verksamheten som

möjligt (Liker, 2009). Det ska dock tilläggas att SUS nyligen genomgått en omorganisering

där antalet chefer på toppnivå minskat och att antalet första linje chefer ökat. Detta ska

alltså medföra att verksamheten får fler chefer som är nära det som faktiskt händer i orga-

nisationen. Det ska vidare poängteras att den här lösningen är ganska ny vilket i längden

kanske kommer resultera i en minskad maktcentralisering. På CSK/HLM har det också

nyligen genomförts en omstrukturering vilket har medfört att medarbetarnas kontaktvägar

bytts ut eller omsatts. Detta har enligt vår respondent skapat en viss förvirring när det

kommer till kommunikationen mellan chefer och medarbetare. Enligt Tushman & Ander-

son (2004) riskerar organisationerna att tappa medarbetarna på vägen om de inte involveras

i besluten som tas.

Huruvida Lean Healthcare är med och suddar ut den traditionella hierarkin blir med ut-

gångspunkt i detta resonemang svårt att fastslå. Det vi kan konstatera är att i de fall där

Analys

103

medarbetarna upplever tydliga kommunikationsvägar både uppåt och neråt i organisationen

upplevs också hierarkin mellan yrkesgrupper som mer vag. Till de sjukhus som inte upple-

ver dettas försvar är att det nyligen skett omorganiseringar inom sjukhusen vilket medfört

en viss förvirring angående just kommunikationsvägarna.

Vägar för beslutsfattande

Enligt Liker (2009) samt Ballé och Handlinger (2012) är det medarbetarna som ska lösa

problem som uppstår i organisationen. Dessutom menar Brandt (2013) att det är av stor

vikt att medarbetarna känner att de kan skapa samt vidare också styra de aktiviteter som

pågår. Samtliga av de sex sjukhus som vi studerat är noga med att poängtera att det är med-

arbetarna som besitter kunskapen om verksamheten och att de därför ska ha mandat att

genomföra förändringar åtminstone vad det kommer till små förbättringar som rör den lö-

pande verksamheter. I de fall där medarbetarna inte själva kan fatta beslut angående en

förändring finns också en gemensam uppfattning om att det ska vara enkelt att framföra

sina förslag eller åsikter. Dessa observationer går i linje med Maskell et al. (2012) som

menar att styrningen i Lean-miljöer bör innehålla nya vägar för beslutsfattande. Hur dessa

beslutsvägar ser ut varierar på de olika sjukhusen

På samtliga sjukhus finns flera kanaler för medarbetarna att komma med förbättringsför-

slag. Samtliga sjukhus har regelbundna möten, vanligtvis APT eller medarbetarsamtal. Här

möts de anställda och ansvariga på de olika enheterna för att diskutera dagen samt de små

och stora förbättringsförslag som uppkommit/upptäckts. Detta är ett effektivt sätt att arbeta

på och problemlösning ska ske nära problemet och av personal som ingår i de processerna

som problemet förekommer i. Detta eftersom de besitter den mest relevanta kunskapen

(Liker, 2009). En majoritet av våra studerade sjukhus använder direkt kommunikation mel-

lan medarbetare och deras närmaste chef för att skapa kortare kommunikationsvägar. Vi-

dare menar Andersson på SUS att detta är ett effektivt sätt om ett problem upptäcks på stå-

ende fot och medarbetaren vill ventilera det direkt. Andersson har infört dagliga möten

vilket ska underlätta för medarbetarna att komma med förbättringsförslag. Den här typen

av möten finns en ambition att införa på Ystad Lasarett till hösten. På Värnamo sjukhus

finns ett patientsäkerhetsråd dit medarbetarna direkt kan vända sig till med förbättringsför-

Analys

104

slag. Inom Hässleholms sjukhusorganisation samt CSK/HLM används också tavlor som en

kanal att komma med förbättringsförslag. Att visulisera arbetet går helt i linje med vad Li-

ker (2009) menar är ett bra sätt för att undvika att problem förblir dolda. Tydliga kommu-

nikationsmönster som kanalerna medför ökar enligt Olve et al. (1999) möjligheterna för att

medarbetarna ska arbeta mot organisationens strategiska mål.

Slöseri

Slöseri har en central roll för Lean-orienterade organisationer och tanken är att eliminera

icke värdeskapande aktiviteter (Merland, 2006). I samtliga av de sjukhus som vi studerat

finns en tanke och ambition om att minska slöseri med patientens tid. Detta arbetssätt går i

linje med Souza (2009) som menar att det är viktigt att optimera flödet för att eliminera

slöseri för patienten. Även Liker (2009) menar att flödet i Lean ska utgå ifrån kunden, kun-

den i detta fall är patienten. Ett vanligt arbetssätt är att arbeta i processer eller flöden med

patienten i fokus. På Ryhov framgår en tydlig patientorienterad verksamhet där många för-

bättringsförslag kommer fram genom flödesanalyser som följer patientens resa genom

sjukhuset. Sjukhusen som går under Jönköpings landsting använder i stor utsträckning vi-

suella metoder för att skapa en förståelse för hur ett flöde fungerar. Att arbeta med patient-

orientering där processerna kartläggs kring patienten är också något som sjukhusen i Skåne

arbetar med. Respondenterna i Lund menar att det blir lättare att effektivisera processerna

om flödet ses genom hur patienten färdas genom sjukhuset. Det är på detta sätt tidsslöserier

kan identifieras och elimineras och det effektivitetsproblem som sjukvården upplever med

en snabbt åldrande befolkning blir mer hanterbart.

På Höglandssjukhuset finns ett starkt fokus på att eliminera slöserier utan att tappa human-

fokus. Rasmusen menar att genom att eliminera slöserier uppnår sjukhuset en högre kvalité

samt ekonomiska fördelar. Rasmusens resonemang är näst intill identiskt med Toussaint

och Berry (2013) som menar att med hjälp av Lean Healthcare kan kvalitén och effektivite-

ten i organisationen förbättras samtidigt som kundvärdet optimeras och kostnaderna kon-

trolleras. Ett tankesätt som enligt Toussaint och Berry (2013) är önskvärt att införa i sjuk-

vårdsorganisationer. Ett vanligt förekommande verktyg på de studerade sjukhusen när det

kommer till att identifiera slöseri är 5S vilket också är en av de modeller som Liker (2009)

Analys

105

menar är en bra modell för detta syfte. Värnamo sjukhus arbetar mycket med 5S och det

var också tanken om att eliminera småstrul som fick Kvinnokliniken att anamma begreppet

Lean Healthcare. På avdelningen finns mycket förråd och vårdsalar och då blir 5S ett effek-

tivt sätt att strukturera. Detta exempel följer Ballé och Régnier (2006) som menar att 5S

lämpar sig väl för sjukvården just på grund av oplanerade lagringsutrymmen. På Värnamo

sjukhus finns också en idé att genom att medarbetarna gör “rätt” arbetsuppgifter minskas

slöseri med deras kompetens. Exempelvis ska inte en sjuksköterska behöva administrera

sjukresor. Spagettidiagramet är ett annat verktyg som en majoritet av de studerade sjukhu-

sen arbetar med (Värnamo, SUS, Höglandssjukhuset, Ryhov). Enligt Petersson och Ahlsén

(2009) hjälper verktyget organisationer att identifiera onödiga rörelsemönster och transpor-

ter.

Standardiserade arbetssätt

På samtliga av de sex studerade sjukhusen har standardisering av arbetssätt haft en central

roll och det finns en samstämmigt positiv inställning till standardiseringar. Standardise-

ringar är ett av de mest effektiva sätt att nå förbättringar. Att standardisera gör nämligen att

problem och icke värdeskapande aktiviteter lättare går att identifiera i flödet. (Ballé &

Handlinger, 2012) Genom att identifiera och eliminera de problem och tidsödande aktivite-

ter som identifierats gör dessutom att cykeltider kan kortas ned (Drohomerski et al., 2014)

vilket är önskvärt ur en patients synvikel men också för vården i stort. Kortare cykeltider

innebär att fler patienter kan hinnas med på en dag. Detta är något vi upplever är förankrat i

alla sjukhus vi studerat. Bättre arbetsflöde, kortare ledtider och bättre punktlighet har flera

författare bevisats vara en av effekterna av Lean Healthcare enligt tabell 3.

På Värnamo har standardiseringar fått stort genomslag och sjukhuset håller just nu på att

arbeta fram standardiseringar inom de administrativa arbetsuppgifterna. Genom att tillämpa

standards finns en tro på sjukhuset att minska fel och dubbelarbete. Det finns också en tro

om att arbetssättet skapar en effektivare ansvarsfördelning samt arbetar bort småstrul.

Dessa förbättringar stämmer överrens med Radnor et al. (2012) som menar att Lean Healt-

hcare ska bidra med eliminering av onödiga rutiner samt dubbelarbete. Dessutom finns det

en uppfattning på SUS att standardiseringar hjälper medarbetarna när arbetsbördan är hög.

Analys

106

Det finns en tro på sjukhuset i Värnamo samt på Höglandssjukhuset att ju mer standardise-

rat arbetssätt som sjukhuset tillämpar desto större möjlighet finns för individuella lösning-

ar. Dock framkommer det på båda sjukhusen att det också måste finnas utrymme för indi-

viduella lösningar i de standardiserade processerna för att det ska gynna kvalitén.

Både Värnamo och Höglandssjukhuset vill trycka på vikten av att medarbetarna måste för-

stå varför de gör som de gör så att arbetet inte enbart blir en standard vilket kan resultera i

att kvalitén blir lidande. I Värnamo finns också en syn att genom standardiseringar kan

samarbetet mellan olika avdelningar öka. Liker (2009) presenterar två exempel på verktyg

som används för att standardisera, PDCA och A3. Av dessa verktyg har PDCA fått tydlig-

ast genomslag på de studerade sjukhusen då hälften uppger sig arbeta aktivt med verktyget.

A3 är det dock enbart Värnamo sjukhus som uttalat använder i sitt arbete.

Styrdokument

En del av den administrativa styrningen är enligt Malmi och Brown (2008) att specificera

hur individuella arbetsuppgifter ska genomföras. Checklistor är ett sätt som många av våra

studerade sjukhus använder sig av för att göra detta. På Höglandssjukhuset samt i

CSK/HLM arbetar de mycket med checklistor och riktlinjer och det finns en tro att detta

arbetssätt minskar slöseri samt underlättar för personal och patienter. Även i Ystad kretsar

arbetet till stor utsträckning kring rutiner och checklisor och det finns en erfarenhet kring

av att fel ofta uppstår när man frångår från en rutin. Alltså kan standardiseringar leda till

högre kvalitet vilket är en positiv effekt av Lean Healthcare som tidigare bevisats, se tabell

3.

På Höglandssjukhuset finns både styrdokument som gäller för hela landstinget men också

dokument som är anpassade till den egna. På Värnamo sjukhus använder de sig av ett pla-

neringssystem som heter GPS (Gemensamt planeringssystem). Det finns en idé om att detta

styrdokument ska ha ett tydligt fokus på Lean Healthcare och att de arbetar med att den ska

ha en struktur som är flödesorienterad och som bygger på processer. I Jönköping kallas

motsvarigheten för Guiden, även denna variant upplevs vara anpassad till Lean Healthcare

då den innehåller dels ett processavsnitt, dels ett avsnitt om pågående förbättringsarbeten.

Att arbeta efter noga dokumenterade processer är något som Berlin och Kastberg (2011)

Analys

107

fastslår är ett bra sätt för sjukhusen att minska behovet av att detaljstyra sina medarbetare.

På sjukhusen i Skåne verkar styrdokumenten inte ha en lika central roll och finns ett öns-

kemål hos Andersson att införa fler styrdokument då det finns en tro om att kvalitén borde

öka.

Standardiseringar är således ett vanligt förekommande fenomen inom alla fall vi studerat.

Detta är något som vi håller med om är bra, då det är lättare att se avvikelser som vi nämnt

tidigare. Emellertid bör sjukhusen akta sig för att standardisera för mycket då medarbetarna

riskerar att tappa den mänskliga involveringen, vilken är viktig inom sjukvården. Detta

faktum är även många respondenter noga med att poängtera. Emellertid så blir det lättar att

vid standardiseringar att ’’lägga till’’ patientspecifika lösningar om processen i grunden är

standardiserad. Vidare så blir det även lättare för nyanställda eller vikarier att komma in i

det dagliga arbetet om det finns tydliga riktlinjer att följa. Detta gör standardiseringar till en

av de faktorerna som gör att Lean och sjukvården passar bra tillsammans.

Förebilder

Liker (2009) menar att det är viktigt för organisationer att utveckla ledare i enlighet med

Lean. Dessa ska agera förebilder och ha kunskap om företagets filosofier och arbetsme-

toder. Flera av våra respondenter nämner just att ledarens engagemang är en avgörande roll

i arbetet med Lean Healthcare (Franzén, Johansson, Andersson, Jonsson, Malmquist och

Ridderstedt). På flera av de sjukhus vi studerat finns också resurser i form av kompetens

vad gäller att arbeta med Lean Healthcare. Dessa kan också ses som verktyg. På SUS finns

en Lean-stab vars uppgift är att hjälpa avdelningarna med att genomföra Lean Healthcare.

Ett liknande system finns på Höglandssjukhuset där sjukhuset använder sig av något som

de kallar för ester-coacher. På Ryhov finns det verksamhetsutvecklare samt förbättrings-

coacher på samtliga kliniker, även Värnamo sjukhus har en verksamhetsutvecklare på sina

kliniker. Det dessa personer har gemensamt är att de ska fungera som ett stöd i arbetet med

Lean Healthcare.

Analys

108

Organisationsöverskridande arbete

På samtliga av de sjukhus som vi studerat framkommer problematiken med att organisat-

ionsöverskridande arbeta med Lean Healthcare. En anledning till att det är så problematiskt

är enligt vår respondent på Ystad Lasarett att arbetet med Lean Healthcare kommit olika

långt och att pratar olika språk. Graban (2012) menar att det inte endast räcker att arbeta

med Lean inom den egna kliniken utan för att optimera flödet måste arbetet gränsöverskri-

dande. I Jönköping ser alla sjukhusen gränsöverskridande förbättringar som positivt men

att själva arbetet är problematiskt. En respondent på Höglandssjukhuset förklarar att de

tillfällen då gränsöverskridande arbete lyckats har högre kvalitét upplevts direkt. På sjuk-

huset Ryhov medger våra respondenter att flöden oftast rör sig över olika avdelningar och

processer men att förbättringar ofta sker isolerat från andra enheter. Andersson på SUS

förklarar att det är viktigt att utnyttja varandras kunskaper mellan avdelningarna och att

inte vakta sitt revir. Detta leder bara till suboptimering och i de fall där patientenen rör sig

över enheter kommer flaskhalsar uppstå och det arbete som gjorts kan upplevas onödigt om

inte förbättringarnas fulla potential utnyttjas. Det är trots allt patientens resa som är det

viktiga och det är hans eller hennes resa som ska optimeras (Berlin & Kastberg, 2011). För

att lyckas med gränsöverskridande arbete finns en tro hos bland annat Höglandssjukhuset

och Värnamo sjukhus att det måste avsättas tid för den här typen av lösningar.

5.6 Löst och starkt kopplad styrning I analysen av de fem kategorierna framgår det att de olika delarna stödjer Lean Healthcare

mer eller mindre. En förklaring skulle kunna vara Stenzels (2007) resonemang om att orga-

nisationer emellertid inte får förbise det faktum att gamla styrverktyg finns där av en an-

ledning och att förändringar i dessa bör göras med eftertänksamhet. Vi har genom vår stu-

die identifierat att de olika kategorierna i sjukhusens verksamhetsstyrning stödjer Lean

Healthcare på olika sätt. En förklarning till detta är Lukkas (2007) och Marriot et al. (2011)

resonemang som menar att delar av styrningen är stabila och andra delar instabila. Detta

innebär att vid en förändring såsom Lean Healthcare förändras delar av organisationens

styrning och andra inte. I de fall där styrningen inte förändras definieras som löst samman-

Analys

109

kopplade system och i de fall där styrningen tydligt följer verksamheten är starkt samman-

kopplade system. (Lukka, 2007)

På de studerade sjukhusen menar vi att stora delar av den cybernetiska styrningen som ex-

empelvis budgetar inte följer den utveckling som sker på operativ nivå, vilket med stöd i

Lukkas (2007) definition klassificeras detta som löst sammankopplat system. Det före-

kommer också fall där den cybernetiska styrningen upplevs som kontraproduktiv. I DN

(2013) kritiseras de företagsekonomiska metoder och där läkarkåren menar att styrningen

har tagits över av ekonomer och att den mänskliga involveringen har ersatts med styrsy-

stem vilket hotar kvalitéten i sjukvården. Denna upplevelse är något som också vår studie

bekräftar och att budgeten sätts centralt långt ifrån verksamheterna vilket gör att den bara

upplevs som ett störande moment. Kritiken i DN (2013) handlar då främst om att styrning-

en och lönsamhetsfokuset har fått för stor plats men att tanken inte är helt felaktig. Att sy-

nen på styrning är delad inom sjukvården är enligt Nyland och Pettersen (2004) vanligt

förekommande. Att den cybernetiska styrningen är löst sammankopplad mot verksamheten

går i linje med det Alpenberg och Scarbrough (2014) fann i sin studie av den kanadensiska

sjukvården.

Den administrativa styrningen är istället starkt sammankopplat med Lean Healthcare. En

förklaring till detta tror vi kan vara att sjukhusen har större möjligheter att besluta om

denna del av styrningen på sjukhusnivå (Hallin & Siverbro, 2003). Det som delarna i den

administrativa styrningen har gemensamt är nämligen att samtliga faktorer som stödjer

Lean Healthcare är faktorer som sjukhusen och ibland även enheterna själva kan besluta

om. Därav så undgår de den maktkamp som Berlin och Kastberg (2011) samt Hallin och

Siverbo (2003) menar pågår mellan politiker och de medicinska professionerna.

Även den kulturella styrningen kan klassificeras som starkt sammankopplad med Lean

Healthcare och den operativa verksamheten. Sjukvårdsorganisationer har en stark kultur

och även Lean Healthcare som strategi poängterar vikten av att stärka organisations-

kulturen. På samtliga sjukhus har det utförts utbildningar i Lean Healthcare vilket har skap-

at en gemensam värdegrund. Genom att utbilda personalen tror vi att sjukhusen kan över-

vinna det faktum att de ofta är konservativa och svårföränderliga (Brorström et al., 2005;

Analys

110

Alharbi et al., 2012) En annan anledning är att sjukvården ofta är tillåtande, öppen och ac-

cepterande enligt Brorström et al. (2005) och eftersom att Lean Healthcare bygger på att

medarbetarna ska våga testa sina lösningar menar vi att Lean Healthcare är passande i

sjukvården.

Likt den administrativa styrningen så bestämmer sjukhusen själva hur de ska planera sin

verksamhet. Vi har på de studerade sjukhusen identifierat att den kortsiktiga planeringen är

starkt sammankopplat med Lean Healthcare. Sjukhusen använder pulstavlor och vidare

möten kring dessa för att planera dagen och jämna ut arbetsbörda. Även verktyg såsom

PDCA och A3 används för att planera förbättringsarbete. Den långsiktiga planeringen me-

nar vi istället är löst sammankopplat med verksamheten då den inte förändrats i nämnvärd

utsträckning. Anledningen till detta tror vi är att sjukhusen är svårstyrda med en osäker

efterfrågan och med mycket akuta händelser (Berlin & Kastberg, 2011). Även den poli-

tiska involveringen som Brorström et al. (2005) tar upp tror vi kan påverka osäkerheten

kring den långsiktiga planeringen.

Slutsats

111

. Slutsats

I detta kapitel presenteras studiens slutsatser. Våra slutsatser ämnar besvara de

problemformuleringar och det syfte som denna studie tar sin utgångspunkt i. Vi

kommer att föra en kritisk diskussion kring utförandet av denna studie och vi-

dare kommer våra förslag till vidare forskning att presenteras. För att lyfta fram våra ar-

gument kring hur de olika delarna stödjer Lean Healthcare presenteras dessa i punktform

med en förklarande text under.

6.1 Hur stödjer sjukhusens verksamhetsstyrning

strategin Lean Healthcare? Den kulturella styrningen stödjer Lean Healthcare väl.

Lean Healthcare används som en gemensam värdegrund

Väsentliga delar av Lean Healthcare är att skapa en gemensam värdegrund samt att alla

åsikter och förslag värdesätts lika oavsett tillhörande av yrkesgrupp. För att styra medarbe-

tarna mot detta använder samtliga av de studerade sjukhusen sig av utbildningar i Lean

Healthcare samt att ledarna är engagerade i arbetet. Genom att göra detta säkerställer sjuk-

husen att medarbetarna har ett gemensamt språk och ett gemensamt angreppssätt när det

kommer till att diskutera och genomföra förbättringsarbete.

Inom sjukhusen finns en tillåtande arbetsmiljö

På sjukhusen finns en arbetsmiljö som är tillåtande och uthållig där medarbetarna känner

att de vågar komma med förslag. Detta är väsentligt då Lean Healthcare bygger på att med-

arbetarna ska leda förbättringsarbete.

Planering stödjer Lean Healthcare väl.

Planering i sjukhusen görs med hjälp av Lean Healthcare både på kort och lång sikt

Lean Healthcare ger sjukhusen verktyg för att planera verksamheten, kan sjukhusen inte-

grera dessa i organisationen så stödjer verksamhetsstyrningen strategin. Förekomsten av

6

Slutsats

112

tavlor är en väg att gå, tavlorna hjälper medarbetarna att planera det dagliga arbetet då pati-

entens flöde genom organisationen visualiseras. Lean Healthcare bidrar också med en idé

om att jämna ut arbetsbördan något som flera av de studerade sjukhusen tagit till sig genom

att tillämpa en mer flexibel arbetsstyrka. Genom att utforma styrdokument som är anpas-

sade till Lean Healthcare skapas förutsättningar för att planera det långsiktiga arbetet som

ligger i linje med Lean Healthcare. Planering inom sjukhusorganisationer är svår att ge-

nomföra, emellertid kan tillämpningen av Lean Healthcare vara ett sätt att underlätta plane-

ringen.

En flexibel arbetsstyrka utjämnar arbetsbelastningen inom sjukvården

Trots att sjukhusorganisationen är en svårplanerad verksamhet kan användningen av en

flexibel arbetsstyrka vara ett sätt för organisationerna att utjämna arbetsbördan. Detta stöd-

jer Lean Healthcare där produktionen av vård ska styras av efterfrågan.

Den cybernetiska styrningen är den kategori som minst stödjer Lean Healthcare.

Kontraproduktiv budget i förhållande till Lean Healthcare

Det finns en tydlig konflikt mellan politiker och yrkesprofessioner när det kommer till

budgetarbete. Inte på något av de sjukhus som vi studerat upplevde medarbetarna att bud-

geten är utformat på ett sätt som stödjer Lean Healthcare. Närmast en lösning upplevde vi

att sjukhusen i Jönköping ligger. De tillämpar en ersättningsbaserad budget vilket innebär

att effektivitet i arbetet lönar sig. Problemet föreligger i det tak som landstinget satt upp

vilket sedermera betyder att sjukhusen inte kan producera hur mycket som helst och få be-

talt för det. Alltså lönar det inte sig ändå inte att vara effektiv och budgeten får en kontra-

produktiv effekt.

Ej uppdaterade styrkort i förhållande till Lean Healthcare

Det råder också en samstämmighet när det kommer till anpassningen av det balanserade

styrkortet till Lean Healthcare. Styrkortet upplevs inte spegla det arbete med Lean Health-

care som förekommer på sjukhusen.

Slutsats

113

Behov av tydligare användning av nyckeltal kopplade till Lean Healthcare

Vid analysen av nyckeltalen kan fastslås att det väsentliga i arbetet inte är vari organisat-

ionen dessa bestäms utan att nyckeltalen är orienterade i verksamheten samt speglar och

uppmuntrar det arbetssätt som föreligger på enheten. Inom Lean Healthcare bör alltså

nyckeltalen uppmuntra de principer som filosofin innebär. På samtliga av de studerade

sjukhusen finns nyckeltal som är kopplade till Lean Healthcare däremot kan deras roll i

styrningen diskuteras och integreras tydligare för att uppnå målkongruens. Då nyckeltal

bestäms på både landstingsnivå och sjukhusnivå är det också möjligt för sjukhusen att ut-

veckla och anpassa delar av sina nyckeltal till det arbetssätt som förkommer.

Belöning och bonus används generellt för att motivera anställda i organisationer att uppnå

uppsatta mål i organisationerna. Våra respondenter upplever inte att det råder några moti-

vationsproblem angående Lean Healthcare. Vidare är arbetssättet redan djupt rotat i verk-

samheterna och det finns då ingen anledning att förändra det faktum att formella bonus-

och belöningssystem inte förekommer inom de studerade sjukhusen.

Den administrativa styrningen stödjer Lean Healthcare väl.

Användningen av tvärprofessionella team gör att sjukhusen kan utnyttja alla kom-

petenser och att riva murarna mellan professionerna.

Vad dessa team är organiserade kring verkar vara av mindre vikt på de studerade sjukhusen

då det förekommer både orientering kring flöde och processer. Dessa processer och flöden

utgår i stor utsträckning från patienterna vilket innebär att de till viss del uppnår den patien-

torientering och ”pull” baserade system som Lean Healthcare innebär. Lyckas sjukhusen

värdesätta all den kompetens som finns inom organisationen och att kommunikationsvä-

garna upplevs fungera både uppåt och neråt i organisationen kan Lean Healthcare också få

en följeffekt i att arbetssättet gör att den traditionella hierarki som förekommer inom sjuk-

vårdsverksamheter mindre dominant.

Genom att underlätta kommunikationen gör sjukhusen medarbetarna delaktiga i

förbättringsarbetet och de uppmuntrar förslag som kommer nära problemen.

Slutsats

114

Den administrativa styrningen har också anpassat sig till Lean Healthcare så att den inne-

håller flera kanaler för medarbetarna att komma med förslag.

Medarbetarna har mandat att genomföra förändringar

På samtliga av de studerade sjukhusen berörs vikten av att medarbetarna har mandat för att

genomföra förändringar. Detta gör att arbetet med Lean Healthcare kan hållas vid och att

medarbetarna kan se att deras förslag faktiskt genomförs.

Standardisera och eliminera slöseri är en del av arbetet

Två av Lean Healthcares principer har rotat sig väl i samtliga sjukhus arbetssätt, nämligen

elimineringen av slöseri samt användningen av standardiseringar. Standardiseringar och

eliminering av slöseri upplevs höja kvaliteten på de studerade sjukhusen.

Kompetenta och engagerade ledare inom organisationen

Det finns en enhetlig tro att ledare och förebilder spelar en stor roll inom Lean Healthcare,

inom alla sjukhus har ledarna goda kunskaper inom Lean Healthcare och upplevs som en-

gagerade.

Slutligen kan vi efter vår studie konstatera att fyra delar av ’’control package’’ går att klas-

sificera som löst alternativt starkt samankopplade system.

Den cybernetiska styrningen samt planering på lång sikt är löst sammankopplade

till Lean Healthcare.

Den kulturella styrningen, planeringen på kort sikt samt den administrativa styr-

ningen är starkt sammankopplade med Lean Healthcare och de studerade sjukhu-

sen.

Slutsats

115

6.2 Egna reflektioner Denna studie utreder hur svenska sjukhus verksamhetstyrning stödjer strategin Lean Healt-

hcare. Studien blir relevant då det saknats tidigare forskning på området. Forskare säger i

allmänhet att verksamhetsstyrningen bör stödja den strategi som tillämpas. Vidare speglar

studien personal med direkt koppling till den operativa verksamhetens upplevelse av hur

verksamhetsstyrningen stödjer Lean Healthcare. Genom att läsa studien erhålls en uppfatt-

ning om verksamheternas styrning idag och vilka delar av verksamhetsstyrningen som

stödjer alternativt inte stödjer strategin Lean Healthcare. Således kan de brister som fram-

förts i denna studie användas för att utveckla verksamheterna mot strategin Lean Health-

care.

6.3Förslag till vidare forskning Den cybernetiska styrningen är idag till stor del löst kopplad till verksamheterna.

Ett förslag till framtida studier är att utveckla ett system för nyckeltal och budgete-

ring som är bättre integrerade till verksamheten samt ger ytterligare underlag i be-

slutsfattandet kring Lean Healthcare.

Flera av våra respondenter har uttryckt en önskan att utveckla ett uppföljningssy-

stem för att bättre kunna utvärdera och följa upp förbättringsarbete. Det skulle där-

för vara intressant att utforma ett uppföljningssystem anpassat för just sjukvård och

förbättringsarbete.

Vår studie tar sin utgångspunkt i styrningen av den operativa verksamheten. Med de

resonemang som fördes i DN (2013) hade det varit intressant att studera hur eko-

nomer utan direkt koppling till den operativa verksamheten ser på styrningen av or-

ganisationer samt hur samarbetet mellan dessa ser ut.

Källförteckning

Tryckta källor Almqvist R. New Public Management : NPM : Om Konkurrensutsättning, Kontrakt Och Kontroll /

Roland Almqvist Malmö : Liber, 2006 (Kristianstad : Kristianstads boktr.)

Andersson, G., & Andersson, G. (2013). Ekonomistyrning: beslut och handling/Göran Andersson.

Lund : Studentlitteratur, 2013 (Polen).

Berlin, J, & Kastberg, G 2011, Styrning Av Hälso- Och Sjukvård / Johan Berlin Och Gustaf Kast-

berg, n.p.: Malmö : Liber, 2011 (Egypten)

Bolman, L & Deal, T (2005), Nya Perspektiv På Organisation Och Ledarskap / Lee G. Bolman,

Terrence E. Deal, n.p.: Lund : Studentlitteratur, cop. 2005 (Lettland)

Brandt, J 2013, Lean I Svensk Sjukvård : Bakgrund, Praktik Och Reflektioner / Johan Brandt, n.p.:

Stockholm : Liber, 2013 (Egypten)

Brorström, B, Haglund, A, Solli, R, Falkman, P, & Malmer, S 2005, Förvaltningsekonomi : En Bok

Med Fokus På Organisation, Styrning Och Redovisning I Kommuner Och Landsting / Björn Bror-

ström, Anders Haglund, Rolf Solli ; Under Medverkan Av Pär Falkman Och Stellan Malmer, n.p.:

Lund : Studentlitteratur, 2005 (Lund : Studentlitteratur)

Bryman, A, & Bell, E 2013, Företagsekonomiska Forskningsmetoder / Alan Bryman, Emma Bell ;

Översättning: Björn Nilsson ; [Fackgranskning: Dan-Erik Andersson], n.p.: Stockholm : Liber,

2013 (Polen)

Denscombe, M. (2009). Forskningshandboken : för småskaliga forskningsprojekt inom samhällsve-

tenskaperna / Martyn Denscombe ; översättning: Per Larson. Lund : Studentlitteratur, 2009 (Po-

len).

Ejvegård, R. (2009). Vetenskaplig metod / Rolf Ejvegård. Lund : Studentlitteratur, 2009.

Funck, E.K. (2009) Ordination Balanced Scorecard – Översättning av ett styrinstrument inom

hälso- och sjukvården. Diss. Nr. 173/2009. Växjö universitet.

Graban, M 2012, Lean Hospitals : Improving Quality, Patient Safety, And Employee Engagement /

Mark Graban, Foreword By Joh Toussaint, n.p.: Boca Raton : CRC Press, c2012

Hallin B, Siverbo S. Styrning Och Organisering Inom Hälso- Och Sjukvård / Bo Hallin, Sven Si-

verbo . Lund : Studentlitteratur, 2003 (Lund : Studentlitteratur)

Jacobsen, D, Sandin, G, & Hellström, C 2002, Vad, Hur Och Varför : Om Metodval I Företagseko-

nomi Och Andra Samhällsvetenskapliga Ämnen / Dag Ingvar Jacobsen ; Översättning: Gunnar

Sandin ; Bearbetning Av Den Svenska Upplagan: Caroline Hellström, n.p.: Lund : Studentlitteratur,

2002 (Lund : Studentlitteratur)

Jacobsen, D, Järvå, H, & Wallin, B 2012, Förståelse, Beskrivning Och Förklaring : Introduktion

Till Samhällsvetenskaplig Metod För Hälsovård Och Socialt Arbete / Dag Ingvar Jacobsen ; Över-

sättning: Håkan Järvå Och Bitte Wallin, n.p.: Lund : Studentlitteratur, 2012 (Spanien)

Johnson, H., & Kaplan, R. S. (1991). Relevance lost : the rise and fall of management accounting /

H. Thomas Johnson and Robert S. Kaplan. Boston, Mass. : Harvard Business School Press, 1991.

Kaplan Robert S., Norton, David P. (1999) The balanced scorecard - Från strategi till handling.

Boston: Harvard Business School Press

Kotter, J, & Rathgeber, H 2006, Our Iceberg Is Melting : Changing And Succeeding Under Any

Conditions / By John Kotter And Holger Rathgeber ; With Artwork By Peter Mueller, n.p.: London

: Macmillan, 2006

Källberg, N 2013 Förändringsprocesser i sjukvården – En studie av aktörer på en röntgenavdel-

ning och deras agerande Akademisk avhandling, Handelshögskolan i Stockholm

Lantz, A 2013, Intervjumetodik / Annika Lantz, n.p.: Lund : Studentlitteratur, 2013

Liker, J, Erkelius, L, & Hallberg, J 2009, The Toyota Way : Lean För Världsklass / Jeffrey K. Liker

; Översättning: Lean Forum Och Lina Erkelius ; [Illustrationer: Jonny Hallberg], n.p.: Malmö :

Liber, 2009 ([Sverige] : Elanders)

Lindvall, J. (2001). Verksamhetsstyrning : från traditionell ekonomistyrning till modern verksam-

hetsstyrning / Jan Lindvall. Lund : Studentlitteratur, 2001 ; (Lund : Studentlitteratur).

Lindvall, J 2011, Verksamhetsstyrning : Från Traditionell Ekonomistyrning Till Modern Verksam-

hetsstyrning / Jan Lindvall, n.p.: Lund : Studentlitteratur, 2011 (Ungern)

Maskell Brian, H, Baggaley, B, & Grasso Lawrence, P 2012, Practical Lean Accounting A Proven

System For Measuring And Managing The Lean Enterprise Brian Maskell; Bruce Baggaley; Larry

Grasso, n.p.: Boca Raton, Fla. [u.a.] CRC Press 2012

Meland G, Meland Å, Schagerberg A. Kaizen - Sakta Ner Och Gör Mer / Gordon Meland & Åsa

Meland ; [Bilder: Agneta Schagerberg]. Uppsala : Konsultförlaget/Uppsala Publishing House,

2006 (Stockholm : 08-tr.); 2006.

Mintzberg, H. (1993). Structure in fives : designing effective organizations / Henry Mintzberg. Eng-

lewood Cliffs, N.J. : Prentice-Hall, cop. 1993

Nilsson, F, Olve, N, & Parment, A 2010, Ekonomistyrning För Konkurrenskraft / Fredrik Nilsson,

Nils-Göran Olve, Anders Parment, n.p.: Malmö : Liber, 2010 (Egypten

Olve, N-G., Roy, .J & Wetter, M. (1999) Balanced scorecard i svensk praktik. Malmö : Li-

berekonomi

Olve, N, & Samuelson, L 2008, Controllerhandboken / Nils-Göran Olve, Red., Lars A Samuelson,

Red, n.p.: Malmö : Liber, 2008 (Slovenien)

Petersson O. Statsbyggnad : Den Offentliga Maktens Organisation / Olof Petersson [e-book].

Stockholm : SNS förlag, 2007 (Stockholm : 08-tryck); 2007.

Petersson, P, & Ahlsén, S 2009, Lean : Gör Avvikelser Till Framgång / [Per Petersson ... ; Teck-

nade Illustrationer: Svante Ahlsén], n.p.: Bromma : Part Development, 2009 (Kristianstad : Kristi-

anstads boktryckeri)

Sederblad, P 2013, Lean I Arbetslivet / Per Sederblad (Red.), n.p.: Stockholm : Liber, 2013 (Kina)

Stenzel, J 2007, Lean Accounting : Best Practices For Integration / Edited By Joseph Stenzel, n.p.:

Hoboken, N.J. : Wiley, cop. 2007

Tushman, Michael L & Anderson, Philip. (2004) Managing Strategic Innovation and Change.

USA: New York, upplaga 2

Womack, James P., Daniel T. Jones, and Daniel Roos 2007. The machine that changed the world :

[the story of lean production -- Toyota's secret weapon in the global car wars that is revolutioniz-

ing world industry] / James P. Womack, Daniel T. Jones, Daniel Roos. n.p.: London : Simon &

Schuster, 2007

Yin, RK 2012, Applications Of Case Study Research / Robert K. Yin, n.p.: Thousand Oaks, Calif. :

SAGE, c2012

Yin, R, & Nilsson, B 2007, Fallstudier : Design Och Genomförande / Robert K. Yin ; I Översätt-

ning Av Björn Nilsson ; [Fackgranskning: Jan Teorell], n.p.: Malmö : Liber, cop. 2007 (Slovenien)

Artiklar Abdel Al, S, & McLellan, J 2013, 'Strategy and Management Accounting Practices Alignment and

Its Effect on Organizational Performance', Journal Of Accounting, Business & Management, 20, 1,

pp. 1-27

Alharbi, T, Ekman, I, Olsson, L, Dudas, K, & Carlstrom, E n.d. 2012, 'Organizational culture and

the implementation of person centered care: Results from a change process in Swedish hospital

care', Health Policy, 108, 2-3, pp. 294-301

Alpenberg, J. & Scarbrough, P. (2013). Lean Healthcare and Ontario Case Costing: An Examinat-

ion of Strategic Change and Management Control System. In: : . Paper presented at The 9th AP-

MAA, Asia-Pasific Management Accounting Association Annual Conference, Theme: Challenges

for Management, Accounting: Issues in Theory and Practices, Nagoya, Japan, 1st to 4th November,

2013

Baines, A, & Langfield-Smith, K 2003, 'Antecedents to management accounting change: a structur-

al equation approach',Accounting, Organizations & Society, 28, 7/8, p. 675

Ballé, M, & Handlinger, P 2012, 'Learning Lean: Don't Implement Lean, Become Lean', Reflec-

tions, 12, 1, pp. 17-31

Ballé, M, & Régnier, A 2007, 'Lean as a learning system in a hospital ward', Leadership In Health

Services (1751-1879), 20, 1, p. 33

Beer, Michael & Nohria, Nitin. (2000) Cracking the code of change. Harvard Business Review.

May/Jun2000, Vol. 78 Issue 3: 133-141, 9p.

Blomquist, T., & Packendorff, J. (1998). Ekonomisk styrning för förändring - En studie av ekono-

miska styrinitiativ i hälso- och sjukvården (avhandling för doktorsexamen, Umeå universitet, 1998

Brännmark, M. (2012). Lean i kommuner och myndigheter: En översikt över existerande empirisk

forskningslitteratur. Stockholm: Innovationsrådet.

Burgess N, Radnor Z. Evaluating Lean in healthcare. International Journal Of Health Care Quality

Assurance [serial online]. 2013;26(3):220-235.

Coimbra A., (2013) Kaizen in logistics & supply chains. New York: McGraw-Hill

Dahlgaard J, Pettersen J, Dahlgaard-Park S. 2011 Quality and lean health care: a system for as-

sessing and improving the health of healthcare organisations. Total Quality Management & Busi-

ness Excellence. June 2011;22(6):673-689.

Drohomeretski, E, Gouvea da Costa, S, Pinheiro de Lima, E, & Garbuio, P 2014, 'Lean, Six Sigma

and Lean Six Sigma: an analysis based on operations strategy', International Journal Of Production

Research, 52, 3, pp. 804-824

Essén, A, & Lindblad, S 2013, 'Innovation as emergence in healthcare: Unpacking change from

within', Social Science & Medicine, 93, pp. 203-211, PsycINFO

Heinrich, C, & Marschke, G 2010, 'Incentives and their dynamics in public sector performance

management systems', Journal Of Policy Analysis & Management, 29, 1, pp. 183-208

Jones, D., & Mitchell, A. (2006). Lean thinking for the NHS. London: NHS confederation

Joosten, T., Bongers, I., & Janssen, R. (n.d). Application of lean thinking to health care: issues and

observations.International Journal For Quality In Health Care, 21(5), 341-347.

Kollberg B, Dahlgaard J, Brehmer P. Measuring lean initiatives in health care services: Issues and

findings.International Journal Of Productivity And Performance Management [serial online].

2007;56(1):7-24

Lukka, K 2007, 'Management accounting change and stability: Loosely coupled rules and routines

in action', Management Accounting Research, 18, 1, pp. 76-101

Malmi, T, & Brown, D 2008, 'Management control systems as a package—Opportunities, challeng-

es and research directions',Management Accounting Research, 19, 4, pp. 287-300

Marriott, N, Mellett, H, & Macniven, L 2011, 'Loose coupling in asset management systems in the

NHS', Management Accounting Research, 22, 3, pp. 198-208

Mazzocato, P, Savage, C, Brommels, M, Aronsson, H, & Thor, J 2010, 'Lean thinking in

healthcare: a realist review of the literature',Quality & Safety In Health Care, 19, 5, pp. 376-382

Mazzocato, P, Holden, R, Brommels, M, Aronsson, H, Bäckman, U, Elg, M, & Thor, J 2012, 'How

does lean work in emergency care? A case study of a lean-inspired intervention at the Astrid

Mehta, V., & Shah, H. (2005). Characteristics of a Work Organization from a Lean Perspective.

Engineering Management Journal, 17(2), 14-20.

Nyland, K, & Pettersen, I 2004, 'The Control Gap: The Role of Budgets, Accounting Information

and (Non-) Decisions in Hospital Settings', Financial Accountability & Management, 20, 1, pp. 77-

102

Olsson, J, Elg, M, & Lindblad, S 2007, 'System characteristics of healthcare organizations conduct-

ing successful improvements',Journal Of Health Organization & Management, 21, 3, p. 283

Poister, Theodore H 2010, 'The Future of Strategic Planning in the Public Sector: Linking Strategic

Management and Performance', Public Administration Review, 70, pp. s246-s254

Radnor Z, Holweg M, Waring J. (2012) Lean in healthcare: The unfilled promise?. Social Science

& Medicine [serial online]. n.d.;74(3):364-371.

Radnor, Z. and Walley, P. (2008) ‘’Learning to walk before we try to run: Adapting Lean for the

public sector’’. Public Money and Management Vol 21

Scapens, R. (1990) Researching management accounting practice: The role of case study methods,

The British Accounting Review, 22 (3)

Silvester, K mfl. (2004). Reducing waiting times in the NHS: is lack of capacity the problem? Clin-

ical in Management (2004)12.

Souza, L 2009, 'Trends and approaches in lean healthcare', Leadership In Health Services, 22, 2, p.

121, Supplemental Index

Suarez-Barraza, M.F., Ramis-Pujol, J. (2010), Implementation of Lean in the human resource ser-

vice process - case study in a Mexican public organization, Journal of Manufacturing Technology

Management (vol. 21, no. 3, s. 388-410)

Toussaint, J. S., & Berry, L. L. (2013). The promise of Lean in health care. In Mayo Clinic Pro-

ceedings (Vol. 88, No. 1, pp. 74-82).

Westwood, N., James-Moore, Cooke M. (2007)Going Lean in the NHS – How Lean thinking will

enable the NHS to get more out of the same resources, London: NHS Institute for Innovation and

Improvement

Publikationer Anell, A., Nylinder, P. & Glenngård, A.H. (2012). Vårdval i primärvården: jämförelse av uppdrag,

ersättningsprinciper och kostnadsansvar. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting.

Arvidsson, L. (2007) . Vårdlogistik – rätt patient får rätt vård av rätt kvalitet, på rätt nivå, på rätt

plats, vid rätt tidpunkt,till rätt kostnad. Sveriges Kommuner och Landsting.

Edström, A., Svensson, C., & Olsson, J. (2008). Att mäta för att veta. Praktiska råd och tips om

mätning och uppföljning i samband med utvecklings- och förbättringsarbete i hälso- och sjukvården

(2a upplagan) Stockholm: Sveriges kommuner och landsting. Upplaga 2

Krohwinkel Karlsson, A., & Winberg, H. (2012). På väg mot en värdefull styr-

ning. Ersättningssystem för en sammanhållen vård och omsorg om äldre. Stockholm: LHC Report,

nummer, 1.

Kärrsten, I. (2012). Lean - motiv, initiativ, implementering och resultat. Stockholm: Sveriges kom-

muner och landsting.

Pettersen, J. (2009). Translating Lean Production : From Managerial Discourse to Organizational

Practice.

Rognes, J., & Svarts, A. (2012). Lean i vården - En översikt över dagsläget i Sverige. Leading He-

alth Care

SKL undersökning (2012) Lean i kommuner, landsting och regioner 2011 Tillgänglig via:

http://www.skl.se/MediaBinaryLoader.axd?MediaArchive_FileID=99ea60ff-1d04-4277-b1e3-

bc67fae2015a&FileName=Sammanst%C3%A4llning+av+enk%C3%A4t%2c+Lean+i+kommuner+

och+landsting.pdf

Sveriges kommuner och landsting. (2013). Gör sjukhusen framsteg? - Skillnader i resurser och kva-

litet. Landstingsförbundet. Tillgänglig via: http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-905-8.pdf

Elektroniska källor DN.se (2013) Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller http://www.dn.se/debatt/vara-

yrken-har-kidnappats-av-ekonomernas-modeller/ [Hämtad 2014-04-19]

Hemsida Höglandssjukhuset http://www.lj.se/Verksamhet/Sjukhus-och-

specialistvard/Hoglandssjukhuset/ [Hämtad 2014-05-10]

Hemsida Länssjukhuset Ryhov http://www.lj.se/Verksamhet/Sjukhus-och-

specialistvard/Lanssjukhuset-Ryhov-Jonkoping/ [Hämtad 2014-05-10]

Hemsida Universitetssjukhuset Lund http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Skanes-

universitetssjukhus/ [Hämtad 2014-05-10]

Hemsida Värnamo sjukhus http://www.lj.se/Verksamhet/Sjukhus-och-specialistvard/Varnamo-

sjukhus/ [Hämtad 2014-05-10]

Hemsida Ystad lasarett http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Lasarettet_i_Ystad/ [Hämtad 2014-05-

21]

Läkartidningen.se (2014) NPM var en syndabock ingen hade hört talas om

http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2014/04/NPM-var-ensyndabock-ingen-hade-hort-

talas-om/ [Hämtad 2014-04-19]

Socialstyrelsen.se Vad är DRG?

http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/norddrg/vadardrg [Hämtad 2014-04-03]

SVD.se (2010) Bonus till sjukhuspersonal http://www.svd.se/nyheter/inrikes/bonus-till-

sjukhuspersonal_4666839.svd [Hämtad 2014-04-11]

Lagar Kommunallag (1991:900), Kapitel 8, 4 -11§

Muntliga källor Andersson Camilla, Enhetschef, Skånes Universitetssjukhus. Intervjun ägde rum den 18 mars 2014

klockan 9.30 i Lund

Franzén Ingeborg , Utvecklingschef, Värnamo Sjukhus. Intervjun ägde rum den 19 mars 2014

klockan 10.00 i Värnamo

Johansson Ewa, Verksamhetsutvecklare, Värnamo Sjukhus. Intervjun ägde rum den 19 mars 2014

klockan 10.00 i Värnamo

Johnsson Pelle, Divisionschef, Skånes Universitetssjukhus. Intervjun ägde rum den 24 mars 2014

klockan 13.00 i Lund

Jonsson Malin, Verksamhetsutvecklare, Höglandssjukhuset. Intervjun ägde rum den 19 mars 2014

klockan 14.00 i Eksjö

Karlsson Ing-Marie , Enhetschef, Värnamo Sjukhus. Intervjun ägde rum den 31 mars 2014 klockan

10.00 i Värnamo

Ljungkvist Lennart, Verksamhetsutvecklare, Länssjukhuset Ryhov, Intervjun ägde rum 21 mars

2014 klockan 13.00 i Jönköping

Malmquist Annika , Verksamhetschef, Ystad Lasarett. Intervjun ägde rum den 7 maj 2014 klockan

11.00 i Växjö*

Petersson Mats, Biträdande Sjukhusdirektör, Intervjun ägde rum 21 mars 2014 klockan 13.00 i

Jönköping

Radonich Kajsa, Kurator, Höglandssjukhuset. Intervjun ägde rum den 1 april 2014 klockan 13.00 i

Eksjö

Ridderstedt Helena , Enhetschef, Hässleholm Sjukhusorganisation samt Centralsjukhuset i Krisiti-

anstad. Intervjun ägde rum den 5 maj 2014 klockan 13.00 i Kristianstad

Tolstrup Rasmusen Jörgen, Överläkare, Höglandssjukhuset. Intervjun ägde rum den 8 april 2014

klockan 10.00 i Eksjö

* Telefonintervju

Bilagor

Bilaga 1

Intervjuguide

1. Vilken roll har du i organisationen?

2. Hur länge har sjukhuset arbetat med Lean?

3. Varför valde ni att börja arbeta med Lean? Vilka var era mål och vilka är era mål med

arbetet idag?

4. Vilka är dina uppgifter och vilken roll har du i Lean-arbetet?

5. Hur har ni gått tillväga för att anpassa Lean-konceptet till just er verksamhet?

6. Vilka nyckelfaktorer anser du är viktigast för att lyckas implementera och arbeta med

Lean inom vården?

7. Vilka hinder har ni stött på vid arbetet med Lean?

8. Vad i er organisation upplever du har blivit bättre/sämre sedan införandet av Lean?

9. Har organisationsstrukturen ändrats sedan ni började arbeta med Lean?

10. Var togs beslutet att införa Lean och hur förankrades beslutet i organisationen?

11. Hur använder ni er av styrdokument och standardiseringar i verksamhetsstyrningen?

Har dessa anpassats efter Lean?

12. Hur planerar ni verksamheten? Har planeringsprocesserna förändras sedan ni började

arbeta med Lean?

13. Hur arbetar ni kortsiktigt och långsiktigt för att uppnå er målbild med Lean-arbetet?

14. Hur arbetar ni för att uppnå stabilitet i verksamheten över tid?

15. Hur arbetar ni med standards, mätning och uppföljning?

16. Har utformningen av er budget förändras sedan införandet av Lean?

17. Hur arbetar ni med kvalité och kvalitetsmått? Har arbetet/måtten påverkats sedan infö-

randet av Lean?

18. Vilka finansiella prestationer mäter ni? Har dessa ändrats sedan införandet av Lean?

19. Använder ni er av något ersättningssystem?

20. Har ni upplevt några förändringar i organisationens kultur sedan införandet av Lean?

21. Vilken är den mest utmärkande skillnaden på hur ni jobbar idag och hur ni arbetade

innan införandet?

Bilaga 2 Operationalisering

1. Vilken roll har du i organisationen?

Inledande fråga för att komma igång och få en bild av respondenten.

2. Hur länge har sjukhuset arbetat med Lean?

För att bygga en uppfattning om verksamheternas erfarenhet av Lean. Även

för en inledande beskrivning av Lean på vederbörande sjukhus.

3. Varför valde ni att börja arbeta med Lean? Vilka var era mål och vilka är era mål med

arbetet idag?

3.3.2 Lean bygger på långsiktigt tänkande

3.3.3 Lean kan ha många positiva effekter på verksamheterna

3.3.3 Lean bör anpassas efter verksamheten

4. Vilka är dina uppgifter och vilken roll har du i Lean-arbetet?

För att metodologiskt kunna utvärdera informationen. Samt att kunna härleda

informationen till vilken nivå i företaget som respondenten befinner sig.

5. Hur har ni gått tillväga för att anpassa Lean-konceptet till just er verksamhet?

3.3.2 Lean ska generera värde till intressenter och ansvarsfullt driva verksam-

heten framåt

3.3.3 Lean bör anpassas efter verksamheten

6. Vilka nyckelfaktorer anser du är viktigast för att lyckas implementera och arbeta med

Lean inom vården?

1.3 Lean kräver en förståelse över vilka förutsättningar som krävs för att

lyckas

1.3 Initiativ såsom Lean är inte helt enkla att genomföra

3.3.2 Ledare i Lean-miljöer bör ha en bra förståelse för verksamheten

3.3.3 Vägen till att lyckas med Lean måste bestämmas för att utvärdera

huruvida det är en bra lösning för sjukvården eller ej.

7. Vilka hinder har ni stött på vid arbetet med Lean?

För få motpoler till resonemanget från fråga 6.

8. Vad i er organisation upplever du har blivit bättre/sämre sedan införandet av Lean?

1.3 Lean ska lösa de effektivitetsproblem som sjukvården brottas med.

3.3.3 Effekter av Lean – Tabell 3

9. Har organisationsstrukturen ändrats sedan ni började arbeta med Lean?

1.3 Lean kräver organisatoriska anpassningar

3.2.1.5 Den organisatoriska strukturen är viktig för verksamhetsstyrningen då

den bestämmer ansvars- och kommunikationsmönster.

10. Var togs beslutet att införa Lean och hur förankrades beslutet i organisationen?

3.2.1.1 En avgörande faktor för förändringar är att medarbetarna förstår nyt-

tan av ett nytt tankesätt.

3.3.2 Människor driver förändringar i Lean, därför måste beslutet förankras

11. Hur använder ni er av styrdokument och standardiseringar i verksamhetsstyrningen?

Har dessa anpassats efter Lean?

3.2.1.5 För att säkerställa kvalité bör processer standardiseras och sedan do-

kumenteras

3.3.2 Ett av de mest effektiva sättet att uppnå förbättringar på är genom stan-

dardiseringar

12. Hur planerar ni verksamheten? Har planeringsprocesserna förändras sedan ni bör-

jade arbeta med Lean?

3.1.1 Sjukvården är svårplanerad

3.2.1.2 Planering är viktigt inom sjukvården

3.4 För att lyckas med Lean är det viktigt med strategiska åtgärdsplaner och

tydlig planering

13. Hur arbetar ni kortsiktigt och långsiktigt för att uppnå er målbild med Lean-arbetet?

3.2.1.2 Planeringsfasen bör ha ett kort och ett långsiktigt fokus

3.4 Målen ska anpassas efter Lean.

14. Hur arbetar ni för att uppnå stabilitet i verksamheten över tid?

3.2.1.2 Sjukvården bör vara stabil över tid

15. Hur arbetar ni med standards, mätning och uppföljning?

3.2.1.3 Mätning och uppföljning inom sjukvårdsorganisationer upplevs som

krångliga och svåra

3.2.1.5 För att säkerställa kvalité bör processer standardiseras och sedan do-

kumenteras

3.3.2 Ett av de mest effektiva sätten att uppnå förbättringar på är genom stan-

dardiseringar

3.4 För att nå sina strategiska målsättningar gäller det för organisationerna att

identifiera och övervaka lämpliga prestationsmått för att se huruvida organi-

sationen når upp till de mål/riktlinjer som utarbetats

16. Har utformningen av er budget förändras sedan införandet av Lean?

3.2.1.3 Budgeten bör fungera som en brygga mellan strategi och verksamhet

3.4 Ekonomiska styrnedel bör uppmuntra arbete i enlighet med Leans filosofi

17. Hur arbetar ni med kvalité och kvalitetsmått? Har arbetet/måtten påverkats sedan

införandet av Lean?

3.2.1.3 Mätning och uppföljning inom sjukvårdsorganisationer upplevs som

krångliga och svåra

3.3.3 Lean Healthcare leder till ökad kvalité

3.4 Mätningar bör rikta uppmärksamheten mot vad som bör åtgärdas.

18. Vilka finansiella prestationer mäter ni? Har dessa ändrats sedan införandet av

Lean?

3.4 Prestationsmätningar bör uppmuntra grundläggande Lean prestationer.

3.4 Mätningar i Lean-miljöer bör leda till bättre beslutsfattande enligt filoso-

fin

19. Använder ni er av något ersättningssystem?

3.2.1.4 Prestationsbaserad ersättning blir allt vanligare i sjukvården

3.4 Styrmedel bör styra medarbetarna att arbeta i enlighet med Lean

20. Har ni upplevt några förändringar i organisationens kultur sedan införandet av

Lean?

3.2.1.1 Kulturen i den svenska sjukvården karakteriseras som svårföränderlig

och konservativ

3.3.3 Leans genomslag går att härleda till dess inneboende förmåga att låta

medarbetarna vara delaktiga i förändringar

3.4 Attityd och kultur är nyckelfaktorer vid förändringar i sjukvården

21. Vilken är den mest utmärkande skillnaden på hur ni jobbar idag och hur ni arbetade

innan införandet?

Vissa organisationer kräver mer eller mindre förändring. Denna fråga kan

öppna för en intressant diskussion och denna fråga visar också på vilket sätt

respondenten uppfattar förändringen i den sociala kontext som denne befinner

sig i.