Examen Semiológico Del Sistema NerviosoDr. Manuel Valencia. Residente de Psiquiatría y Salud Mental.

Introducción

•Habitualmente se realiza un examen neurologico “desmembrado”.

•En la inspección general se analiza la marcha, actitud y otros movimientos que indican la fuerza, tono y coordinación muscular; se exploran alguno de los pares craneales al examinar la simetría de la facies; en el examen de la piel se estudia el trofismo de piel, faneras, músculos, etc….

•En síntesis, cuando detectamos un trastorno funcional/orgánico del sistema nervioso recién realizamos un examen neurológico completo o el paciente es derivado a un Neurólogo.

•El propósito principal sería, que siempre se debe realizar un examen neurológico básico para descubrir las posibles deficiencias motoras, sensitivas, de coordinación, de conducta o funcional mental que pudiera tener el paciente.

Anamnesis

•Cuando el paciente ya expresó la sintomatología que padece es conveniente investigar datos sobre el estado de las funciones mentales superiores (atención, memoria, lenguaje), la función de los distintos pares craneales (visión, olfato, audición, deglución), trastornos motores (torpeza motora, paresias, plejías, incoordinación, etc.)

•Los síntomas pueden ser referidos como:

Síntomas Positivos: aquellos producidos por estimulación o irritación de una parte del SN.

Síntomas Negativos: son aquellos producidos por la pérdida de una función (parálisis).

Ley de la Disolución: Las funciones y/o habilidades más recientemente adquiridas en la evolución y entrenamiento son las primeras que se pierden cuando hay una enfermedad mental.

Cuantificación Lesional: localización, gravedad, extensión, efecto que produce sobre el parénquima nervioso contiguo y sobre las conexiones e interconexiones existentes en la zona y velocidad de instalación (aguda/crónicas).

Adaptación Cortical: una función perdida o alterada puede recuperarse por una adaptación de otras zonas del cerebro que la reemplazan, habitualmente con menor eficiencia.

Los Síntomas provenientes del Sistema Nervioso que llevan a la consulta son variados, pudiendo agruparse en:

- Síntomas Sensitivosensoriales.- Síntomas Motores.

- Síntomas Psicointelectuales.

Síntomas Sensitivosensoriales.

•Dolores de diversa localización.•Cefalea•Neuralgia•Raquialgia•Parestesias•Anosmia•Amaurosis•Vértigos•Etc.

Síntomas Motores.•Paresias.•Plejías o parálisis.•Disminución en la fuerza muscular.•Alteraciones de la Marcha•Incontinencia de esfínteres•Movimientos involuntarios.

Síntomas Psicointelectuales.

•Trastornos de la función mental superior.•Disminución y pérdida de la memoria•Alteraciones del habla•Articulación de la palabra.•Alteraciones del sueno.•Alteraciones de la conciencia.

• “Todas las ciencias humanas no son otra cosa que el aumento del poder del ojo”

John Fiske

“ No toque al paciente, establezca primero lo que ve; cultive su poder de observación”

Osler

“Existe una impresión general de que la calidad científica de la Educación Médica y de la práctica médica dependen en alguna medida de los métodos de laboratorio. Este no es el caso. La ciencia es esencialmente materia de observación, inferencia, verificación y generalización”

Flexner

Examen Físico Básico1. Examen Mental1ª. Conciencia1b. Inteligencia1c. Gnosia1d. Praxia1e. Lenguaje

2. Examen Fisico General2ª. Facies2b. Actitud2c. Marcha

3. Examen Físico Segmentario3ª. Cráneo3b. Columna3c. Pares craneanos3d. Motilidad3e. Taxia3f. Sensibilidad3g. Sistema Nervioso Periferico

Conciencia

•Lucidez: buena orientación témporo-espacial, colabora con el interrogatorio en forma rápida y ágil. Conducta acorde a la circunstancia.

•Obnubilación: actividad mental lenta. Desorientación temporo-espacial. Falta de atención. Lenguaje incoherente. Cambios de comportamiento y conducta. Tendencia la excitación primero y luego al sueño.

•Estupor: Yace en cama. No cumple con actos motores simples. Responde a estimulos dolorosos en forma incoordinada y primitiva. Agitación psicomotora; grita. Ritmo vigilia/sueño alterada; periodos prolongados de sueño. Lenguaje primitivo e inexpresivo. No hay control de esfínteres.

•Coma: No responde a ningún estimulo; decúbito pasiva; Conserva actividad vegetativa.

SCORE DE GLASGOW

1) Respuesta OcularMotilidad espontánea 4Respuesta al ruido 3Respuesta al dolor 2No hay respuesta 1

2) Respuesta VerbalOrientado en T/E 5Confuso 4Inapropiado 3No comprensible 2Sin Respuesta 1

3) Respuesta MotoraObedece órdenes 6Localiza 5Retirada 4Flexión 3Extensión 2Sin Respuesta 1

Gnosia• Capacidad de conocer o reconocer objetos o

símbolos. Para efectuar esta actividad es necesaria la integridad de la corteza cerebral, del aparato receptor sensorial-sensitivo y en estado psíquico normal.

• Las agnosias implican una alteración a nivel cortical, con normalidad de los otros dos elementos.

• Se han atribuido a zonas delimitadas de la corteza cerebral las funciones de reconocimiento: Táctil (parietal); Visual (Occipital); Auditiva (Temporal); Esquema corporal (parietal posterior).

•Gnosia Táctil: identificación de un objeto común sin estímulo auditivo o visual (llave, lápiz, papel, etc.) Estereognosia. Sobre la piel se escriben figuras geométricas simples (triángulo, cuadrado, círculo), números o letras (Grafognosia).

•Gnosia Visual: identificación de objetos, colores, reconocimientos de distancias, proporciones: que objetos ve? Que colores tiene el cielorraso y las paredes? Qué es más grande la ventana o la pared? Mas fácil puede ser la identificación de personajes reconocidos o personas (Prosopognosia).

•Gnosia Auditiva: Se le hace escuchar música y el paciente debe identificar el ritmo y tonalidad.

•Esquema corporal: Se inicia la prueba indicando que señale distintas partes de su cuerpo; que establezca si es derecha o izquierda la zona señalada; finalmente, en un dibujo que indique cabeza, brazos, piernas, ojos, etc.

Praxia•Capacidad de ejecutar actos motores

simples o complejos con un fin determinado. Las Apraxias resultan de incapacidad de realizar dichos movimientos en ausencia de parálisis, ataxia, rigidez, aquinesia y déficit sensorial. Existen varias esferas de la praxia:

Ideatoria: se solicita cumplir actos imaginarios: mímica de abrir una ventana; saludar y estrechar la mano de un amigo; contar un fajo de billetes imaginarios.

•Motriz: realización de actos motores complejos con un objeto; doblar un papel y colocarlo en un sobre; prender un cigarrillo; cortar papeles con una tijera; etc.

•Ideomotriz: Actos motores simples: sentarse, pararse, estrechar la mano del médico, balancear los brazos, silbar, desvistirse y vestirse delante para el examen físico, etc.

•Constructiva: Construir una pirámide con cubos; figuras geométricas con fósforos.

Facies

•Simetría, estructura y color. La fisionomía tiene un carácter antiquísimo. El antiguo testamento lo menciona (“Por el aspecto se conoce al hombre y por el semblante del rostro reconócese el sensato” Eclesiástico, XIX, 26; “El descaro de sus rostros atestigua contra ellos y, como Sodoma, publicitan sus pecados” Isaías, III, 9).

•F. Asimetría en la inspección estática y dinámica (VII – III – VI – pares; fistulas carotídeo-cavernosa).

•F. Miasténica: no existe al despertarse, progresiva y vespertina, no hay parálisis de la mirada, mejora con la administración de Porstigmina.

•F. Hutchinson-Astrónomo: inmovilidad de los ojos y ptosis uni o bilatera por oftalmoplejía nuclear externa progresiva con extensión de la cabeza para poder ver.

•F. jugador de póker o de máscara: de pomada, temblor localizado en el maxilar y labio inferior: enfermedad de Parkinson.

•F. Durmiente: inexpresiva, depresión mental, abulia (rasgos borrados, labios entreabiertos, párpados semiocluidos y mirada indiferente o perdida) letargia, sopor, comoa, etc.

•F. Encefalitis: Amimia, signos oculares (escaso parpadeo, ligero exoftalmos, ptosis, estrabismo, anisocoria,); a veces sialorrea; cara untada y tics.

•F. Ansiosa: angustia, ansiedad, manías, excitación psicomotriz, etc. Hipertonia y mayor secreción sudoral.

•F. Mongólica: plana y redonda; epicanto; macroglosia; microcefalia y orejas pequeñas en asa.

•F. Seudobulbar: alternancia de facies inexpresiva, alternando con injustificados de episodios de risa o llanto inextinguibles. Risa y llanto espasmódicos. Arteriosclerosis senil.

•F. Vultuosa: Hemorragia cerebral. Inmovilidad de la cabeza, desviada hacia el lado de la lesión cortical y fumador de pipa con cada movimiento espiratorio en la parte paralizada (contralateral).

•F. Maníaca: extraviado, fija.•F. Claude Bernard-Horner: enoftalmos,

ptosis palpebral, anhidrosis y miosis, por destrucción del Ganglio Estrellado del cuello (Simpático).

•F. Pourfour du Petit: Exoftalmos midriasis, lagoftalmos; irritación del G. estrellado.

•F. Risa Sardónica, espasmo cínico: facies dolorosa en la mitad superior de la cara (arrugas en la frente y ángulo externos de los ojos, con elevación de las cejas y alas nasales), mientras que las comisuras labiales están llevadas hacia arriba y afuera, con boca entreabierta con retracción fija de los labios, como un risa fija. Tétanos.

Actitud

•Es la postura o posición que adopta espontáneamente el cuerpo. Podemos estudiar la actitud en la cama (decúbito) o en la estación erecta.

Decúbitos•Posición en “Gatillo de fusil”.

Meningitis.•D. Pasivos obligados: hemiplejía

fláccida. Se observa la asimetría de la mitad del cuerpo , como aplastado en la cama, aparentan ser más anchos, están como hundidas en el lecho.

•Lumbociatalgia por hernia de disco: decúbito lateral con el miembr4o afectado en flexión; posición antiálgica.

•Parapléjías: los miembros pueden estar “aplastados” en las fláccidas y flexionados en las espásticas, con trastornos tróficos en ambas.

De Pie.• Parkinsoniano: tronco proyectado hacia

delante en flexión; los brazos en flexión, adosados al tronco, con el temblor típico en manos.

• Hemiplejia espástica: asimetría facial central; miembros superior afectado en flexión; miembro inferior en extensión, recto, con elevación de la hemicadera y rotación interna del pie.

• Los movimientos coreicos, atetósicos o bálicos: son característicos den el Síndrome extrapiramidal.

• La manó “péndula”, con imposibilidad de extensión en la parálisis del n. Radial.

Marcha

El estudio de la marcha en el paciente neurológico puede aportar muchos datos referentes a la motilidad, coordinación, movimientos automáticos y asociados y también a la sensibilidad.

• M. Cerebelosa: Marcha del ebrio.• M. Parkinsoniana: tras el centro de gravedad.• M. Tabético. Taloneante: No puede hacerlo

con los ojos cerrados.• M. Miopática: Marcha de pato. Al levantarse de

una silla o desde el suelo, van “trepándose” a si mismo: M. de Sapo.

• M. Pareto-espástica: marcha de robot.• M. Polineuritica. Steppage: el pie cae de

punta.• M. Hemipléjica: Todd o Helicópoda o en

“Guadaña”.• M. Vestibular: VII par. Inestabilidad y

desviación hacia un mismo lado, con tendencia a caer hacia ese lado.

Cráneo

•El tamaño del cráneo en un adulto alcanza una circunferencia de 60 a 62 cm. Las dos alteraciones más importantes son la microcefalia (craneostosis, microencefalia) y la Macrocefalia (Hidrocefalia, tumore, hematomas subdurales, etc.).

Columna

•Debe estudiarse en el paciente sentado y de pie. Buscar posiciones antalgicas: hernias discales, lumbares-cervicales. Escoliosis, lordosis. La rigidez de la nuca y columna con la contractura paravertebral nos pondrá en la pista de un S. Meningeo.

Pares Craneanos•I. N. OlfatorioAsta de ammón y el lóbulo del hipocampo.

Primero constatar la permeabilidad de las fosas nasales. La investigación se hace separadamente, primero una fosa nasal ocluyendo la apuesta. Se la estimula con olores penetrantes: jabón, alcohol, perfumes, tabaco, café, clavos de olor, menta. Siempre con los ojos cerrados y evitando producir ruidos “orientadores”

Tumores, postraumáticas.

•II. Oftálmico.La via se origina en la retina-n. optico-quiasma-

cintillas opticas- cuerpo geniculado externo-Corteza del lóbulo occipital en la cisura calcarina (areas 16-17-18).

Agudeza visual: investigar cada ojo separado y en ambientes bien iluminados: lectura de periódicos, descripción de figuras o dibujos simples, primero la letra más pequeña, luego las de mayor tamaño y finalmente los grandes titulares.

Visión de los colores.Campo visual.Fondo de ojo.

•III. IV. VI. Pares Oculomotores.•Dan la motilidad a los globos oculares; al

ser una unidad funcional, se los estudia en conjunto.

Ptosis palpebral (III)Ejes visuales: normalmente están centrales

y simetricos. Asimetría: diplopía. Estrabismo divergente (III); E. Convergente (VI).

Pupila: se estudia la forma, tamaño y respuesta reflejas. 2,5 a 5 mm. Miosis, midriasis es provocada por la parálisis del III par. Anisocoria.

Reflejo acomodación: contracción pupilar.

•V Par. Trigémino.Largo núcleo que se extiende desde la

protuberancia al bulbo. Tiene función motora (Maseteros y

temporales).Función sensitiva (sensibilidad táctil y

termoalgésico en sus ramas I (oftálmica) II (maxilar superior) y III (maxilar inferior). Sensibilidad en los 2/3 de la lengua. Da la secreción salival y lagrimal y la sensibilidad superficial y profunda de los 2/3 anteriores de la lengua.

Reflejos: corneanos y maseterinos.

•VII. Par Facial. Núcleo situado entre protuberancia y

bulbo, próximos al V (arriba), el VIII (atrás) y el IX (abajo). Eminentemente motor; mimica de la cara y cutáneo del cuello; sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua.

MotilidadSensibilidad gustativa. Hipogeusia o

Ageusia.

•VIII. Par Auditivo.Raíz vestibular se origina en el Piso del IV

Ventrículo, mientras que la rama acústica parte del núcleo auditivo anterior y en el tubérculo Acústico lateral, todos en la unión bulboprotuberencial. Se explora separadamente la rama acústica y la vestibular.

Función acústica: ruido del reloj; vos cuchicheada; campanilla del telefono nos da una idea aproximada la hipo o anacusia que pudiera existir.

Función vestibular. Nistagmus, equilibrio, marcha.

Nistagmus: movimiento oscilatorio involuntario de los globos oculares que tiene una fase rápida (que lo identifica) y una fase lenta; en los déficits vestibulares se aprecia nistagmus horizontal en las miradas extremas.

Estación erecta y en la marcha. Signo de Romberg y lateropulsión hacia el lado enfermo.

•IX. Par. Glosofaríngeo.Funciones motoras y sensitivas, secretorias

y vasodilatadoras. Las fibras motoras se originan en el n. ambiguo (común al X y XI) y las sensitivas arrancan del n. ala gris y del fascículo solitario, en la porción superior del bulbo raquídeo.

Función motora: movimientos deglutorios. Uvula se desvia hacia el lado sano en las parálisis.

Función gustativa: tercio posterior de la lengua, por detrás de la V lingual. Secreción parotídea.

•X. Par. Neumogástrico.Tiene su origen en los n. ambiguo, solitario

y el dorsal propiamente dicho, ubicados en el suelo del IV ventrículo. La actividad neurovegetativa se estudia con los aparatos correspondientes (respiratorio, cardiovascular y digestivo).

Velo del paladar. Caida del velo (signo de la cortina); reflejo nauseoso y palatino ausente.

Laringe: Motilidad de las cuerdas vocales; en la parálisis disfonía y voz bitonal. Cuerdas separadas.

•XI. Par. Espinal.Tiene su origen en estructuras que

comparte con el X y otras en la porción inicial de la médula.

Esternocleidomastoideo: gire la cabeza oponiéndose al movimiento; se apreciará la contracción del músculo del lado opuesto; el trapecio se pide la elevación del hombro.

•XII. Par. Hipogloso Mayor.De origen bulbar, en dos núcleos un

principal y otro accesorio inerva la musculatura de toda la lengua. Parálisis se presenta hemiatrofia del lado afecto y desviación de la punta hacia el lado paralizado (por contracción del Geniogloso sano). En los primeros días hay problemas con la masticación, deglución y disartria.

Motilidad•La exploración de esta importante función del

SN implica la investigación de las tres variedades básicas de la motilidad: el sistema piramidal, el extrapiramidal y el arco reflejo.

•Se halla a cargo de la vía piramidal y la motoneurona periférica; requiere que el sistmea osteo-artro-muscular esté indemne y capaz de interpretar la orden cortical. En casos de pérdida de la motilidad por artrosis, miopatías, etc. Se denomina impotencia funcional.

• 1. Motilidad activa voluntaria.Es la que realiza el sujeto por propia decisión.

Se investiga observando 10 movimientos corporales.

1. Arrugar la frente.2. Mostrar los dientes.3. Flexión y extensión del cuello.4. Elevación de ambos M.S.5. Flexión y extensión del codo.6. Abrir y cerrar las manos.7. Elevación de los miembros inferiores.8. Rotación interna y externa del muslo.9. Flexión y extensión de las rodillas.10.Flexión y extensión de los pies.

2. Fuerza Muscular.

3. Motilidad Pasiva: Tono MuscularEl tono muscular es el grado de

semicontracción natural de los músculos, está regulado por el propio S.N. a partir de estimulos originados en le propio músculo.

Inspección: se observa el relieve de las masas musculares.

Palpación: Normalmente los músculos tienen una consistencia elástica.

Motilidad Pasiva: el médico realiza los movimientos ordenados anteriormente al paciente, sin que oponga resistencia alguna.

Hipertonías:• Piramidal: espasticidad muscular, más evidentes

en miembros, especialmente comprometiendo los músculos distales, no participan los músculos de la cara y nuca, es irreductible; presenta el signo del cierre de navaja, vencimiento súbito de la espasticidad.

• Extrapiramidal: como en la enfermedad de Parkinson (rigidez musculatura de cara, nuca y músculos proximales de los miembros, es plástica, reductible).

Hipotonía: cuando esta comprometida la neurona motora periférica (neuropatías), el asta anterior de la médula (poliomelitis) y los cordones posteriores en el síndrome cerebeloso primordialmente.

4. Coordinación muscular: Taxia.Es la función de adaptar y coordinar la

actividad de músculos agonistas y antagonistas, modulando su tono muscular, para cumplir adecuadamente los actos motores; depende del cerebelo, de la información propioceptiva (s. profunda), vestibular (VIII par) y visual (II par), y de laindemnidad de las conexiones cortico-cerebelosas.

Prueba talón-rodillaPrueba indice-narizDiadococinecinesias.

5. Reflejos

•Bicipital (C5)•Tricipital (C7)•Medioesternal (D5)•Cutáneo-abdominales (D6-D9-D12)•Rotuliano (L2-3-4)•Aquiliano (L5-S1-2)•Plantar (S1-S2)

Sensibilidad

•Sensibilidad superficial: comprende la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica.

•Sensibilidad profunda: a la presión (barestesia), reconocimiento de los pesos (barognosia), vibratoria (palestesia).

•Sensibilidad dolorosa profunda: masas musculares y tendones.

•Sensibilidad visceral: compresión de testículos, mamas, pezones, tráquea, etc.

•Gracias.

La gente quiere a los médicos que quieren a la gente; antes de ser un buen médico, se una

buena persona.(anónimo)

Bibliografia• DeGowin RL. Cap. 10: Examen Neuropsiquiátrico,

pág. 618. Edit. McGraw-Hill Interamericana. 1994.

• Cossio P., Berconski L., Martínez F. y col. Medicina. Síntomas fundamentales Cap. 3: Síntomas Fundamentales, pág. 41, Ed. Medicina, 1970.

• Leiguardia, R.: Neurología. Principios Generales en neurología. La Historia y el Examen Neurológicos. Cap. 1. pág. 1-7.

• Goic A y Chamorro Z. A: Semiología Médica. Cap. 22: Apreciación de la Gravedad de un enfermo. Publicaciones Técnicas Mediterráneo, Stgo. Chile.