Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006.
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Evolution des Evolution des Recommandations RESURCOR Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+de Prise en Charge du SCA ST+
RESURCORRESURCORJeudi 15 Juin 2006Jeudi 15 Juin 2006
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Les stratégiesLes stratégies
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RESURCOR 2006
EBM 2002 : Flux TIMI à 90' et mortalitéEBM 2002 : Flux TIMI à 90' et mortalité
Circulation 1998 ; 98 : 2659-65
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RESURCOR 2006
EBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalièreEBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalière
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Time to treatment
min
Prehospitalthrombolysis
Inhospitalthrombolysis
60
N Engl J Med 1993;329:383-9Lancet 1996;348:771-5
Absolute mortality reductionfor every 1000 patients treated
80
60
40
20
03 6 9 12 15 18 210
Time to treatment (Hours)
"The Golden Hour""The Golden Hour""The Golden Hour""The Golden Hour"
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RESURCOR 2006
N Engl J Med 1993;329:383-9Odds Ratio and 95% CI
2..00.0 0.5 1.0 1.5
Prehospitalbetter
Prehospitalworse
RRR 17%; p=0.03
EMIP
MITI
GREAT
Schofer
Castaigne
EBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalièreEBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalière
Metanalysis of randomized studiesMetanalysis of randomized studies
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RESURCOR 2006
EBM 2002 : Angioplastie premièreEBM 2002 : Angioplastie première
J.Machecourt 2001
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RESURCOR 2006
EBM 2002 : Angioplastie de sauvetageEBM 2002 : Angioplastie de sauvetage
ACT de sauvetage vs. Traitement médicalACT de sauvetage vs. Traitement médical
Ellis & al. Am Heart J 2000
9 essais controlés randomisés (1456 pts)4 registres (977 pts)
3,8
11,7
0
5
10
15
ACT de sauvetage
Traitement conservateur
4,3
11,3
0
5
10
15
ACT de sauvetage
Traitement conservateur
8
13
0
5
10
15
ACT de sauvetage
Traitement conservateur
Insuffisance cardiaqueSévère initiale
Récidive d’infarctus Survie
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RESURCOR 2006
EBM 2002 : Angioplastie de sauvetageEBM 2002 : Angioplastie de sauvetage
Survie à 2 ans chez les patients présentant un échec de thrombolyse à 90 minutesSurvie à 2 ans chez les patients présentant un échec de thrombolyse à 90 minutes(Flux initial TIMI 0/1)(Flux initial TIMI 0/1)
Gibson et al, Circulation 2002, 105:1909-1913
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 0,5 1 1,5 2
Log rank p=0.03
Années
Sur
vie
Angioplastiede sauvetage
Pas d’angioplastiede sauvetage
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RESURCOR 2006
Constat initialConstat initial
1. Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière– 50% des patients thrombolysés à l’USIC du CHUG en 1999
2. Délais de reperfusion trop long
Thèse Vutik Pahn 2002
258
213
176
390
120
180
240
300
360
420
ACT I TLYSE THYSE PRE-H RESCUE
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RESURCOR 2006
Constat initialConstat initial
1. Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière
2. Délai de reperfusion trop long
3. Gestion sub-optimale des infarctus « graves »
4. Indications d’angioplastie « aléatoire »– 37% d’angioplastie < 12 heures pour les IDM étendus
Thèse Vutik Pahn 2002
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RESURCOR 2006
Constat initialConstat initial
Données CHUG 1999
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RESURCOR 2006
1. Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière
2. Délai de reperfusion trop long
3. Gestion sub-optimale des infarctus « graves »
4. Indications d’angioplastie « aléatoire »– 37% d’angioplastie < 12 heures pour les IDM étendus
5. Parcours patients inadaptés
Constat initialConstat initial
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RESURCOR 2006
Constat initialConstat initial
SMUR local USIC localeThrombolyse hospitalière
Echec dethrombolyse
Transport SMUR
secondaire
USICCCI
SCI
7 heures
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RESURCOR 2006
Objectifs RESURCORObjectifs RESURCOR
SMUR local USIC localeThrombolyse hospitalière
Echec dethrombolyse
Transport SMUR
secondaire
USICCCI
SCI
7 heures
1. Promouvoir la thrombolyse pré-hospitalière
Prise de décision SMUR2. Racourcir les délais de reperfusion3. Identifier les infarctus « graves » et les échec de Tlyse4. Poser l’indication d’angioplastie Iaire ou IIaire
5. Optimiser le parcours du patient
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RESURCOR 2006
ObjectifsObjectifs
SMUR local USIC localeThrombolyse hospitalière
Echec dethrombolyse
Transport SMUR
secondaire
USICCCI
SCI
DECISION SMURTPH / ACT I / ACT II
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RESURCOR 2006
Stratégie 1Stratégie 1
15/12/200215/12/2002
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RESURCOR 2006
Stratégie 1Stratégie 1
15/12/200215/12/2002
1
2
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RESURCOR 2006
EBM 2003 : Angioplastie vs ThrombolyseEBM 2003 : Angioplastie vs Thrombolyse
Keeley EC. Lancet 2003;361:13-20
en faveur de l’angioplastie
en faveur de la thrombolyse
0 0.5 1 1.5 2
Décès
SK
Fibrin-specific
IDM non fatal
SK
Fibrin-specific
AVC
SK
Fibrin-specific
Décès, IDM, AVC
SK
Fibrin-specific
Méta-analyse (23 études)
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RESURCOR 2006
Décès - ré-infarctus -AVCDécès - ré-infarctus -AVC
1.00-0.95-0.90-
Log rank : p = 0.27
0 5 10 15 20 25 30
Days
Prehospital thrombolysis
0.50-
0.75-
Primary PCI
Lancet 2002;360:825-29
EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie
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RESURCOR 2006
Registre Français des IDM
Danchin. AHA Novembre 2003
Survie à long terme
443 USIC - Novembre 20001922 patientsAge moyen 67 ans73 % hommesInfarctus ST+ de moins de 12 heures
EBM 2003 : Stratégies de reperfusion EBM 2003 : Stratégies de reperfusion
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RESURCOR 2006
ll y a une réduction de 1% de la différence de mortalité pour chaque tranche de 10 minutes de délai supplémentaire
Lorsque le temps de transfert excède 62 minutes la thrombolyse est supérieure à l ’angioplastie première
Nallamothu and Bates Am J Cardiol 2003
EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie
Influence du délaiInfluence du délai
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RESURCOR 2006
< 2 hours
≥ 2 hours
Steg & al. Circulation 2003;108:2851
EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie
Influence du délai - Objectif principal à 30 jInfluence du délai - Objectif principal à 30 j
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RESURCOR 2006
7,4
9,1
2,2
5,96,6
5,9 5,7
3,7
0
2
4
6
8
10
<2 h > 2h <2h > 2h
Pre-hosp. LysisPCI
Primary endpoint Mortality
NS p=0.039
Steg & al. Circulation 2003;108:2851
EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie
Influence du délai Influence du délai
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RESURCOR 2006
Stratégie 2Stratégie 2
17/11/200317/11/2003
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RESURCOR 2006
Stratégie 2Stratégie 2
17/11/200317/11/2003
1
2
![Page 26: Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d83497959293b8be467/html5/thumbnails/26.jpg)
RESURCOR 2006
Stratégie 2Stratégie 2
17/11/200317/11/2003
1
2
![Page 27: Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d83497959293b8be467/html5/thumbnails/27.jpg)
RESURCOR 2006
EBM 2004 : PRAGUE 2EBM 2004 : PRAGUE 2
Mortalité à 30 joursMortalité à 30 jours
Eur Heart J 2003;29:94-104
![Page 28: Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d83497959293b8be467/html5/thumbnails/28.jpg)
RESURCOR 2006
Stratégie 3Stratégie 3
06/12/200406/12/2004
![Page 29: Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d83497959293b8be467/html5/thumbnails/29.jpg)
RESURCOR 2006
Stratégie 3Stratégie 3
06/12/200406/12/2004
1
2
3
![Page 30: Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d83497959293b8be467/html5/thumbnails/30.jpg)
RESURCOR 2006
EBM 2006 : ASSENT 4EBM 2006 : ASSENT 4
![Page 31: Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d83497959293b8be467/html5/thumbnails/31.jpg)
RESURCOR 2006
EBM 2006 : ASSENT 4EBM 2006 : ASSENT 4
Systématique ?
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RESURCOR 2006
EBM 2006 : GRACIAEBM 2006 : GRACIA
« In patients with STEMI, early post-thrombolysis cathetherization (…) is safe and might be preferable to conservative strategy… »
19 heures
Décès + Infarctus
Décès + Infarctus + Revasc.
Lancet 2004;364:1045-53
Délai thrombolyse – ACT ?
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RESURCOR 2006
JACC 2005;46:417-24
EBM 2006 : Capital AMIEBM 2006 : Capital AMI
3 heures
« In patients presenting with high risk STEMI, TNK plus immedaite angioplasty reduces the risk of recurrent ischemic events… »
Type d’infarctus ?-Antérieur- Inférieur étendu
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RESURCOR 2006
Stratégie 4Stratégie 4
17/01/200617/01/2006
![Page 35: Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d83497959293b8be467/html5/thumbnails/35.jpg)
RESURCOR 2006
Stratégie 4Stratégie 4
17/01/200617/01/2006 1
2
3
![Page 36: Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d83497959293b8be467/html5/thumbnails/36.jpg)
RESURCOR 2006
Resurcor 2002-2006 en résuméResurcor 2002-2006 en résumé
Année ATC I TPH Transfert CCI
![Page 37: Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d83497959293b8be467/html5/thumbnails/37.jpg)
RESURCOR 2006
Resurcor 2002-2006 en résuméResurcor 2002-2006 en résumé
Année ATC I TPH Transfert CCI
2002 IDM graves Tous les autres IDM graves
< 1h CCI Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité
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RESURCOR 2006
Resurcor 2002-2006 en résuméResurcor 2002-2006 en résumé
Année ATC I TPH Transfert CCI
2002 IDM graves Tous les autres IDM graves
< 1h CCI
2003 IDM < 1h CCI IDM > 1h CCI IDM graves
Echec TL
Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité
Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM
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RESURCOR 2006
Resurcor 2002-2006 en résuméResurcor 2002-2006 en résumé
Année ATC I TPH Transfert CCI
2002 IDM graves Tous les autres IDM graves
< 1h CCI
2003 IDM < 1h CCI IDM > 1h CCI IDM graves
Echec TL
2004 IDM > 3h douleur IDM < 3h douleur IDM graves et < 1h CCI ou > 1h CCI Echec TL
Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité
Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM
Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité et les échecs de thrombolyse
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RESURCOR 2006
Resurcor 2002-2006 en résuméResurcor 2002-2006 en résumé
Année ATC I TPH Transfert CCI
2002 IDM graves Tous les autres IDM graves
< 1h CCI
2003 IDM < 1h CCI IDM > 1h CCI IDM graves
Echec TL
2004 IDM > 3h douleur IDM < 3h douleur IDM graves et < 1h CCI ou > 1h CCI Echec TL
2006 Tous les autres IDM < 3h douleur Tous
et > 1h CCI
Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité
Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM
Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité et les échecs de thrombolyse
Admission SCI : Echecs de thrombolyse
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RESURCOR 2006
EBM 2006 …EBM 2006 …
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RESURCOR 2006
Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique
THROMBOLYSE
• Patients < 75 ans : – TENECTEPLASE – ASPIRINE 250 mg IV– ENOXAPARINE
• 3000 UI IV + 100 UI/kg SC– CLOPIDOGREL
• 300 mg PO
• Patients > 75 ans : – TENECTEPLASE– ASPIRINE 250 mg IV– HNF
• Bolus 60 UI/kg (4000 max)• IVD 12 UI/kg/h (1000 max)
ATC Primaire
• Patients < 75 ans : – ASPIRINE 250 mg IV– ENOXAPARINE
• 3000 UI IV + 100 UI/kg sc– CLOPIDOGREL
• 300 mg PO
• Patients > 75 ans : – ASPIRINE 250 mg IV– HNF
• Bolus 60 UI/kg (4000 max)• IVD 12 UI/kg/h (1000 max)
– CLOPIDOGREL• 300 mg PO
• AntiGP : à l’appréciation de chaque SMUR
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Les résultatsLes résultats« L’effet RESURCOR »« L’effet RESURCOR »
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RESURCOR 2006
Le Registre : 2080 SCA-ST+ de moins de 12 heuresLe Registre : 2080 SCA-ST+ de moins de 12 heures
171
675
594640
0
100
200
300
400
500
600
700
T4-2002 2003 2004 2005
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RESURCOR 2006
Caractéristiques des patientsCaractéristiques des patients
2002 2003 2004 2005
Age médian 64 63 62 62
Homme 69% 74% 73% 76%
AI préalable 28% 31% 33% 33%
PAC 3% 3% 2% 2%
ATC 7% 9% 9% 6%
Tt CAD 13% 9% 10% 10%
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RESURCOR 2006
Caractéristiques des infarctusCaractéristiques des infarctus
56
30
6
60
35
3
64
42
3
60
38
5
0
25
50
75
Etendus Antérieur Choc cardiogéniques
2002 2003 2004 2005
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RESURCOR 2006
Prise en charge initialePrise en charge initiale
72
43
1
73
44
3
75
44
6
71
39
8
0
25
50
75
100
Pré-hospitalière CCI Transport hélico.
2002 2003 2004 2005
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RESURCOR 2006
Progression des ReperfusionsProgression des Reperfusions
94,2 95,2 96,8 96,4
0
25
50
75
100
2002 2003 2004 2005
ATC I + TPH + TH
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RESURCOR 2006
Type de ReperfusionType de Reperfusion
25 19 16 19
40 46 4851
35 35 36 30
0%
25%
50%
75%
100%
2002 2003 2004 2005
TH TPH ACT I
NS
0.01
NS
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RESURCOR 2006
Angioplastie de Phase AiguëAngioplastie de Phase Aiguë
30 33 35 29
2736
42 56
0
25
50
75
100
2002 2003 2004 2005
Première Secondaire
57
6978
85
< 0.0001
NS
<.0001
ATC effectué 80% 83% 85% 79%
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RESURCOR 2006
Anti GP2b3a en SCIAnti GP2b3a en SCI
47 47 46
31
0
20
40
60
2002 2003 2004 2005
< 0.0001
![Page 52: Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d83497959293b8be467/html5/thumbnails/52.jpg)
RESURCOR 2006
Flux TIMI 3 pré/post angioplastieFlux TIMI 3 pré/post angioplastie
35
92
42
87
37
93
48
91
0
25
50
75
100
Pré ATC post ATC
2002 2003 2004 2005
P<0.01
NS
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RESURCOR 2006
Délai de ThrombolyseDélai de Thrombolyse
40
30
25 25
0
30
60
2002 2003 2004 2005
<0.001
![Page 54: Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d83497959293b8be467/html5/thumbnails/54.jpg)
RESURCOR 2006
Délai médian de ponction artérielleDélai médian de ponction artérielle
120
160
81
120
90
155
90
124
76
125
60
105
80
130
82
115
-10
10
30
50
70
90
110
130
150
170
190
SMUR CCI SMUR NONCCI
USR CCI USR NON CCI
2002 2003 2004 2005
-40 minP < 0,01
-30 minP < 0,001
NS NS
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RESURCOR 2006
Délai de ponction : ACT I vs. ACT IIDélai de ponction : ACT I vs. ACT II
105
145
100
135
85
125
90
120
-10
10
30
50
70
90
110
130
150
170
190
ATC I ATC II
2002 2003 2004 2005
-15 minNS
-25 minP < 0,01
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RESURCOR 2006
Parcours des patients Parcours des patients PEC finale PEC finale
76 79 83 89
24 21 17 11
0%
25%
50%
75%
100%
2002 2003 2004 2005
1 étape ≥ 2 étapes
<0.05
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RESURCOR 2006
Parcours des patients SMUR Parcours des patients SMUR SCI SCI
4763
7684
35
23
171018 15
8 6
0%
25%
50%
75%
100%
2002 2003 2004 2005
1 étape 2 étapes > 2 étapes
<0.0001
![Page 58: Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ RESURCOR Jeudi 15 Juin 2006.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d83497959293b8be467/html5/thumbnails/58.jpg)
RESURCOR 2006
Admission SMUR Admission SMUR SCI pour doute diagnostic SCI pour doute diagnostic
18,7
9,3
7,1
4
0
5
10
15
20
25
2002 2003 2004 2005
p<0.01
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RESURCOR 2006
Conclusion : Vers une stratégie idéale…Conclusion : Vers une stratégie idéale…
Mortalité à 30 jours
0123456789
10
Thrombolysehospîtalière
7,8
DANAMI
Angioplastie hospitalière
facilitée
4,9
SIAM
Thrombolyse pré-hospital. ± Rescue
3,2
CAPTIM
Angioplastie primaire
6,6
DANAMI
Thrombolyse pré-H
± Rescue
2,2
CAPTIM< 2h
Resurcor2007