EVIDENCE BASED PHYTOTHERAPY

Profa. Dra. Luciane Lopes

Luciane Lopes

Declaração de potenciais conflitos de interesse

As opiniões expressas nesta apresentação são de exclusiva responsabilidade de quem fala e não refletem necessariamente os da Universidade de Sorocaba ou o Governo do Brasil. Não há outros conflitos de interesse a declarar.

Tópicos desta apresentação

Terapêutica baseada em evidências e terapêutica tradicional - desconstruindo um paradigma

Transitoriedade das verdades em ciência

Registro de fitoterápicos versus financiamento de fitoterápicos no sistema de saúde

DESCONSTRUINDO UM PARADIGMA

Uso do método científico na tomada de

decisão Tratamento

empírica (tradicional)

Qual é a diferença???

Evidência científica

COMO NASCE UM PARADIGMA?

(macacos e bananas)

www.professores.uff.br/jorge/paradigma.pdf

Medicina tradicional “ empírica”

Medicamentos e terapias tradicionais são conjuntos de conhecimentos que existiam muito antes do desenvolvimento e da propagação da medicina ocidental.

Refletem a cultura de um país, sua história e crenças.

Esse conhecimento é transmitido de geração em geração.

Pertencem a uma região, a uma comunidade.

Qualquer tipo de manutenção prática de saúde ou cura que não faz parte da medicina alopática ou ocidental

MAGIA

Pouca

CIÊNCIA

RELIGiÃO

Terapia Tradicional

Sangria: usada para tratar pletora, situação onde o corpo apresenta muito sangue. Utilizada até o início do século XX.

sanguessuga

Em 12 de dezembro de 1799, O General George Washington chegou em casa, a cavalo, com a cabeça coberta de neve provocando um quadro de gripe (dor de garganta, febre mal estar) que se agravou... Como prática comum na época ordenou a um de seus empregados para colocar ventosas para sugar o sangue. A seguir chegaram dois médicos (Doutores Brown e Dick) que concordaram que havia necessidade urgente de continuar com a sangria. O General morreu na noite do dia 14 de dezembro de 1799 tendo perdido aproximadamente um litro de sangue. A sangria acelerou a morte do paciente.

Se você estiver fazendo algo por vinte anos e nós dissermos que o que você está fazendo não é efetivo – ou pode causar

dano – você mudaria sua prática??

Que tipo de evidência convenceria você a esta mudança?

Aplicação do método científico a toda a prática em saúde, especialmente àquelas tradicionalmente estabelecidas que ainda não foram submetidas ao escrutínio sistemático científico.

Evidências significam, aqui, provas científicas”

Conduta clínica baseada em evidências

Terapia moderna… Obrigatório: o MÉTODO

PROVA CIENTÍFICA……

A investigação científica é o único caminho para converter a medicina tradicional em uma medicina

baseada em evidência

A ERA DA MEDICINA CIENTÍFICA DOMINA

17.000 novos livros

Avalanche de informações

30.000 revistas biomédicas

2 milhões de artigos científicos

MEDLINE - > 4.000 revistas

LILACS - 670 revistas

Para se atualizar teriam que ler 19 artigos/dia

durante 365 dias do ano

Desafios atuais da Terapêutica

Quantidade de informações científicas

Qualidade de informações científicas

Viés de publicação

Falta de critérios no arquivamento das informações

científicas

Práticas e performances

clínicas muito diversas

Deterioração da performance

com o tempo

Campo de múltiplos interesses

Deterioração da PERFORMANCE com o tempo

Domínio do

melhor

tratamento

da hipertensão

Anos desde a graduação

A rampa

escorregadia...

Dificuldades:

• interpretar a evidência

• qualificar a evidência

• compreender epidemiologia clínica

Especialistas e organizações têm frequentemente errado, porque não consideram suficientemente a qualidade das evidências.

Recomendação de terapia de reposição hormonal em mulheres pós-menopausa a sob a crença de que essa terapia diminui substancialmente o risco cardiovascular.

O reconhecimento das limitações da evidência teria moderada as recomendações.

ECRs - terapia de reposição hormonal não consegue reduzir o risco cardiovascular e pode até aumentá-la

American College of Physicians. Guidelines for counseling postmenopausal women about preventive hormone therapy. Ann Intern Med 1992;117:1038-41

Qualidade da evidência

Qual é a melhor evidência?

A melhor evidência é aquela que reflete verdade sobre um resultado sem viés

A presença de viés faz com que os resultados de um estudo não reflitam a verdade

Claro que nós nunca saberemos a verdade, mas podemos tentar nos aproximar o máximo possível por meio de estudos bem delineados e bem executados

Limitações de ensaios clínicos randomizados

Fonte: Elaboração GRADE working group - <http://www.gradeworkinggroup.org>.

Limitações dos estudos observacionais

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas : Sistema GRADE –

Manual de graduação da qualidade da evidência e força de recomendação para tomada de decisão em saúde,2014.

Desfechos substitutos (surrogate endpoints): São medidas laboratoriais e fisiológicas utilizadas em estudos clínicos como substitutos para desfechos clinicamente relevantes

Ex. medida da pressão arterial como substituto de IAM Glicemia como substituto de complicações do diabetes

Devemos sempre nos lembrar que uma droga deve ser prescrita baseado no benefício que vai

proporcionar e não baseado na ausência de malefício.

Ausência demonstração de malefício em uma população de baixo risco não justifica o uso de

droga, pois também não há demonstração de segurança, muito menos de eficácia.

O estudo SCOUT mostrou que a sibutramina aumentou o risco de infarto e derrame cerebral, ou seja, o potencial benefício da perda de peso foi anulado e revertido pelos efeitos adrenérgicos da droga. Os que defendem a permanência dos inibidores de apetite proibidos (todos com propriedades adrenérgicas) consideram a perda de peso (modesta e transitória) como prova de eficácia, e ignoram que essa perda não se traduziu em benefícios à saúde no longo prazo

Rimonabant utilizado para redução do peso e afinamento da cintura.

Em Abril de 2006 o laboratório Sanofi-Aventis anunciou a venda do medicamento no Brasil.

Outubro de 2008, o laboratório suspendeu a venda do medicamento Acomplia em todo o mundo pelo risco de seus efeitos colaterais que envolvem complicações psiquiátricas.[

Posteriormente veio a ser comercializado pela empresa Eticos sob o nome Redufast, mantendo o alto índice de casos de depressão e suicídios

Capa da Revista Veja no lançamento do Isomeride (Dexfenfluramina) e Acomplia (Rimonabant), que foram retirados do mercado por complicações, além do xenical e victoza.

Droga Estudos/no

pacientes

Indicações

Ginkgo biloba 40 – 2909 Deficiência cognitiva

Ginkgo biloba 16 - 549 Doença arterial obstrutiva periférica

Hypericum perforatum 22 – 4000 Depressão leve a moderada

Piper methysticum 12 - 940 Estados ansiedade, tensão, insônia

Allium sativum 32 – 3724 Hiperlipidemia - aterosclerose

Aesculus hippocastanum 08 – 798 Sintomas insuficiência venosa crônica

Cynara scolymus 06 – 1200 Dispepsia, colerético, hiperlipidemias

Óleo de Menta piperita 01 – 141 Espasmos do TGI

Óleo de Menta piperita 09 - 366 Síndrome do Intestino Irritável

Silybum marianun 21 – ≈2900 Dispepsia, doenças hepáticas tóxicas

Serenoa repens 18 - 2939 Hiperplasia benigna de próstata

Oenothera biennis (prímula) 10 - 200 Eczema atópico

Harpagophytum procumbens 05 - 558 Sintomas relacionados à inflamação

Salix alba 04 - 403 Analgesia em processos inflamatórios

Estudos clínicos controlados

Shultz et al. Rational Phytotherapy, 2004

Nombre de la planta Nivel de evidencia Nivel de segurança

Aesculus hippocastanum +

Allium sativum ☟ + -

Aloe vera ☟ + Artemisia spp. + Crataegus spp. Cimicifuga racemosa ☟ + - Curcuma longa ☟ + Echinacea spp. + Ephedra sinica ☟ - Ginkgo biloba ☟ + Hypericum perforatum + - Matricaria recutita ☟ + Oenothera biennis ☟ Panax quinquefolius ☟ Panax ginseng ☟ Piper methysticum - Serenoa repens + Silybum marianum ☟ Tanacetum parthenium ☟ Trifolium pratense ☟ + - Uncaria tomentosa ☟ Vaccinium macrocarpon ☟ + Valeriana officinalis ☟ Vitex agnus-castus Zingiber officinale +

Evidência conclusiva de eficácia demostrada com múltiplos ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS ☟ Evidência de benefício clínico baseado en estudos controlados mas os resultados são inadequados ou inconclusivos.

TABELA . Niveis de evidencia e de segurança de diferentes fitoterqpicos (Adaptada de Rotblatt y Ziment, 2013).

Registrar um medicamento agencia de vigilância sanitária para ser

comercializado

Incorporar o medicamento a um protocolo clínico para ser financiado em um sistema de saúde

www.anvisa.gov.br

Registro na ANVISA: avalia eficácia, segurança e qualidade dos medicamentos

•Eficácia: Refere-se à capacidade de um medicamento, na dose recomendada, em produzir efeitos benéficos, não produzir danos (segurança) em circunstâncias ideais, como nos ensaios clínicos randomizados. •Qualidade farmacotécnica

Marley, J. Efficacy, effectiveness, efficiency. Aust. Prescr. 23:114-115, 2000.

www.anvisa.gov.br

Incorporação de medicamentos à protocolos e diretrizes terapêuticas do SUS

•Avalia e efetividade/eficiência •Efetividade: relacionada com as condições reais de uso dos medicamentos

na prática clínica. Contrário do que é avaliado em ensaios clínicos controlados, quando os pacientes recrutados foram rigorosamente selecionados. •Eficiência: utilizado quando se avalia a relação custo-efetividade de um tratamento para o paciente ou a sociedade.

Marley, J. Efficacy, effectiveness, efficiency. Aust. Prescr. 23:114-115, 2000.

Passos para incorporação de uma tecnologia

Análise de prioridade

Levantamento de dados para a ATS

Elaboração parecer técnico científico - CONITEC

SE FAVORÁVEL A INCLUSÃO

AVALIAÇÃO IMPACTO ECONÔMICO

ELABORAÇÃO PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

sus

Modelo oficial público de atenção a saúde em todo o país

É um dos maiores sistema públicos de saúde do mundo

Único a garantir assitência integral e totalmente gratuita para a totalidade da população

Inclui pacientes com HIV, renais crônicos, pacientes com câncer e todas as outras infermidades raras e difíceis de tratar além de onerosas

O desenvolvimento de um medicamento é um processo longo, trabalhoso e de custo bastante elevado. Em geral, de cada 10.000 moléculas identificadas com potencial terapêutico, somente 1000 chegam à fase de investigação pré-clínica. Dessas, apenas 10 serão estudadas em seres humanos e só uma delas chegará ao mercado, após aprovação e registro para uso terapêutico. Esse processo tem duração de aproximadamente 10 anos e custo em torno de 2 bilhões de reais.

ETNOFARMACOLOGIA

ciência que estuda o conhecimento popular sobre remédios, de determinado grupo étnico, relacionado a SISTEMAS TRADICIONAIS DE MEDICINA.

O método etnofarmacológico investiga as possibilidades e hipóteses referentes aos conhecimentos tradicionais, buscando empiricamente o que provoca os efeitos dos “remédios tradicionais".

É o início da prova científica

Medicamentos Fitoterápicos

O mais comum no mundo dos fitoterápicos….

Não estão regulados rigorosamente;

Quasi todos os países estão registrados como medicamentos de venda livre ou seja não necessitam prescrições médicas;

A informação derivada do foclore ou informação pseudocientífica

A segurança baseada pelo conhecimento popular

Não passam por suficientes avaliações de provas antes da introdução no mercado e nao tem que cumprir com certas normas de qualidade ou provas eficacia e segurança (Vide Registro simplificado- ANVISA ou mesmo normas baseada na pontuação… (absurdo!!).

Anvisa 2008

N= 382

N= 512

2011

2008

Joao Paulo Silverio Perfeito,2012.

Esqueleto normativo para o registro de fitoterápicos

RDC 14/10

IN 05/10

BIBLIOGRAFIAS

RE 90/04

PRÉ-CLÍNICO

RDC 47/09

BULA

RDC 71/09

ROTULAGEM

RE 01/05

ESTABILIDADE

RE 899/03

VALIDAÇÃO

IN 05/08

REG. SIMPLIFICADO

RDC 138/03 + CP XX/09

GITE

Lei 6360/76

Decreto 79094/77

RDC 17/10

INSPEÇÃO

RE 91/04 + CP XX/09

PÓS-REGISTRO

RDC 96/08

PUBLICIDADE

RDC 249/05 +

CP 63/09

INSUMOS

RDC 04/09

FARMACOVIGILÂNCIA RDC 39/08 +

R 196/96 e 251/97

PESQUISA CLÍNICA

Anvisa 2014

Obtenção de, no mínimo, seis pontos em estudos referenciados na IN 05/10: I - três pontos a cada inclusão em obra relacionada no Grupo A; II - dois pontos a cada inclusão em obra relacionada no Grupo B; III - um ponto a cada inclusão em obra relacionada no Grupo C; e IV - meio ponto a cada inclusão em publicação técnicocientífica indexada, brasileira e/ou internacional, que contenha informações relativas à segurança de uso e às indicações terapêuticas propostas.

Pontuação em literatura técnico-científica

Comprovação de eficácia para cada indicação terapêutica solicitada; No mínimo uma referência dos livros da IN 05/10 deve compreender informações de estudos em seres humanos; No mínimo 50% da pontuação obtida em publicação técnico-científica deverá originar-se de informações de estudos em seres humanos; Quando uma referência apenas remete à informação de outra já pontuada, será considerada apenas a pontuação da referência já citada e pontuada.

Pontuação em literatura técnico-científica

Lista de referências bibliográficas para avaliação de segurança e eficácia de medicamentos fitoterápicos

GRUPO A:

1 - WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO monographs on selected medicinal

plants. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1999. v.1.

2 - WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO monographs on selected medicinal

plants. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002. v.2.

3 - WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO monographs on selected medicinal

plants. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2007. v.3.

4 – WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO monographs on selected medicinal

plants. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2009. v.4.

5 - EUROPEAN SCIENTIFIC COOPERATIVE ON PHYTOTHERAPY (ESCOP).

Monographs: The Scientific Foundation for Herbal Medicinal Products. 2 ed. Exeter,

UK: European Scientific Cooperative on Phytotherapy and Thieme, 2003.

6 – WICHTL, M. Herbal Drugs and Phytopharmaceuticals: a handbook for practice on

a scientific basis. 3 ed. Stuttgart, Germany: Medpharm GmbH Scientific Publishers,

2004.

7 – AMERICAN HERBAL PHARMACOPOEA. American herbal pharmacopoea and

therapeutic compendium – Monografias.

Lista de referências bibliográficas para avaliação de segurança e eficácia de medicamentos fitoterápicos

GRUPO B:

8 – BLUMENTHAL, M. The ABC clinical guide to herbs. Austin, USA: The

American Botanical Council, 2003.

9 – DERMARDEROSIAN, A. (coed.) et al. The Review of Natural Products – The

most complete source of natural product information. St. Louis, USA: Wolters

Kluwer Health, 2008.

10 – FRANÇA. Les médicaments à base de plantes. Paris: Agence du

Medicament, 1998.

11 – MILLS, S.; BONE, K. The essential guide to herbal safety. St. Louis, USA:

Elsevier Churchill Livingstone, 2005.

12 - Monografias, teses ou dissertações contendo informações

etnofarmacológicas, dados químicos e dados de estudos pré-clínicos e clínicos.

13 - AMARAL, A.C.F.; SIMÕES, E.V.; FERREIRA, J.L.P. Coletânea científica de

plantas de uso medicinal. FIOCRUZ. Rio de Janeiro, Brasil: Abifito, 2005.

14 - GILBERT, B.; FERREIRA, J.L.P.; ALVES, L.F. Monografias de plantas

medicinais brasileiras e aclimatadas. FIOCRUZ. Curitiba, Brasil: Abifito, 2005.

Lista de referências bibliográficas para avaliação de segurança e eficácia de medicamentos fitoterápicos

GRUPO C:

15 – Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos

Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica. A fitoterapia no SUS e o

Programa de pesquisa de plantas medicinais da Central de Medicamentos. Brasília,

2006.

16 - LORENZI, H.; MATOS, F.J.A. Plantas medicinais no Brasil: nativas e exóticas.

2ª edição. Nova Odessa, Brasil: Instituto Plantarum de Estudos da Flora Ltda, 2008.

17 – SIMÕES, C.M.O.; SCHENKEL, E.P.; GOSMAN, G. et al. (Org.) Farmacognosia:

da planta ao medicamento. 6 ed. Porto Alegre: Editora da UFSC e UFRGS Editora.,

2007.

18 - ARGENTINA. Listado de drogas vegetales que se incluyen en el registro de

medicamentos fitoterapicos de larga tradición. ANMAT, 2009.

19 – BRADLEY, P.R. British herbal compendium: a handbook of scientific information

on widely used plant drugs. Bournemouth, UK: British Herbal Medicine Association,

1992. v.1.

20 – BRADLEY, P.R. British herbal compendium: a handbook of scientific information

on widely used plant drugs. Bournemouth, UK: British Herbal Medicine Association,

2006. v.2.

I - indicação de uso episódico ou para curtos períodos de tempo; II - indicação para doenças de baixa gravidade; III - coerência das indicações terapêuticas propostas com as comprovadas pelo uso tradicional; IV - ausência de risco tóxico ao usuário; V - ausência de grupos ou substâncias químicas tóxicas, ou presentes dentro de limites comprovadamente seguros; e VI - comprovação de continuidade de uso seguro por período igual ou superior a 20 anos.

Tradicionalidade de uso

Aesculus hippocastanum

Allium sativum

Aloe vera

Arctostaphylos uva-ursi

Arnica montana

Calendula officinalis

Centella asiatica

Cimicifuga racemosa

Cynara scolymus

Echinacea purpurea

Eucalyptus globulus

Ginkgo biloba

Glycyrrhiza glabra

Hamamelis virginiana

Hypericum perforatum

Matricaria recutita

Maytenus ilicifolia

Melissa officinalis

IN 05/08: 36 espécies vegetais

Mentha piperita

Mikania glomerata

Panax ginseng

Passiflora incarnata

Paullinia cupana

Peumus boldus

Pimpinella anisum

Piper methysticum

Polygala senega

Rhamnus purshiana

Salix alba

Sambucus nigra

Senna alexandrina

Serenoa repens

Symphytum officinale

Tanacetum parthenium

Valeriana officinalis

Zingiber officinale

Portaria

Interministerial nº

2.960,

9 dezembro 2008

Aprova o Programa

Nacional de Plantas

Medicinais e

Fitoterápicos

e cria o Comitê

Nacional de Plantas

Medicinais e

Fitoterápicos

Relação de Plantas Medicinais com potencial de uso no SUS

237 espécies (Programas Municipais, CEME, Registro simplificado e Projeto plantas do futuro)

Grupos I, II, III

Relação Nacional de Plantas Medicinais de Interesse ao SUS - RENISUS

Relação Nacional de Plantas Medicinais de Interesse ao SUS – RENISUS (2009) – 71 espécies vegetais

Relação Nacional de Plantas Medicinais

Regulamentação

Complexo produtivo

Pesquisas RENAFITO

RENAPLAM

F. Bras.

Brasil

• COMAFITO – 17 MEMBROS (farmacêuticos, médicos, químicos, agrônomos)

• SELEÇÃO DE FITOTERÁPICOS

• 71 – PLANTAS MEDICINAIS DE INTERESSE AO SISTEMA PUBLICO DE SAÚDE - SUS

• 25 COMERCIALIZADAS COMO OTC (sem prescrição médica)

CATEGORIA A –SEGURANÇA E EFICÁCIA COMPROVADA

CATEGORIA B – SEGURANÇA COMPROVADA E EFICÁCIA

PROVÁVEL

CATEGORIA C – SEGURANÇA COMPROVADA OU PROVÁVEL

E EFICÁCIA NÃO COMPROVADA

CATEGORIA D –SEGURANÇA COMPROVADA OU PROVÁVEL

E PROVÁVEL INEFICÁCIA

PROSCRITO –RISCO DE EFEITOS ADVERSOS GRAVES

SUPERIORES AO BENEFÍCIO OU INEFICÁCIA COMPROVADA

Lista A – MEDICAMENTOS FITOTERÁPICOS COM SEGURANÇA E EFICÁCIA COMPROVADA

Lista B – MEDICAMENTOS FITOTERÁPICOS COM SEGURANÇA COMPROVADA E EFICÁCIA PROVÁVEL

Lista C – MEDICAMENTOS FITOTERÁPICOS COM SEGURANÇA COMPROVADA OU PROVÁVEL E EFICÁCIA NÃO COMPROVADA

Lista D – MEDICAMENTO FITOTERÁPICO COM SEGURANÇA COMPROVADA OU PROVÁVEL E PROVÁVEL INEFICÁCIA

PROSCRITO – MEDICAMENTO FITOTERÁPICO COM RISCO DE EFEITOS ADVERSOS GRAVES SUPERIORES AO BENEFÍCIO OU INEFICÁCIA COMPROVADA

Nome científico Indicação

Maytenus ilicifolia Dispepsias, coadjuvante no tratamento de gastrite e úlcera duodenal

Mikania glomerata Expectorante e broncodilatador

Cynara scolymus Colagogos e coleréticos em dispepsias associadas a disfunções hepatobiliares.

Schinus terebenthifolius Produtos ginecológicos antiinfecciosos tópicos simples

Rhamnus purshiana Constipação ocasional

Harpagophytum procumbens Antiinflamatório (oral) em dores lombares, osteoartrite

Glycine max Climatério (Coadjuvante no alívio dos sintomas)

Uncaria tomentosa Antiinflamatório (oral e tópico) nos casos de artrite reumatóide, osteoartrite e como imunoestimulante

Mentha x piperita Síndrome do cólon irritável Aloe vera

Queimaduras e psoríase

Salix alba

Dor lombar

Plantago ovata Tratamento da síndrome do cólon irritável Coadjuvante nos casos de obstipação intestinal

Disponibilizado pelo Governo brasileiro pelo SUS…

¡¡¡¡¡ Existem razões perfeitamente

razoáveias para utilizar os medicamentos de forma irracional !!!!!

Qual é a mensagem final??

Ausência da evidência não é igual a evidência de ausencia de dano ou efeito

Senão que este medicamento ainda não pode fazer parte do corpo de recursos terapéuticos para tratar

um agravo, até que se cumpra com os requisitos exigidos para demonstrar seus benefício.

O fato dos efeitos positivos de um fitoterápico não disporem de demonstração científica ou que

careça de uma explicação certa sobre seu mecanismo de ação, não significa

necessariamente que não seja efetivo….

Excelência da investigação clínica moderna

A única vía possível para provar científicamente a efetividade das terapias sejam elas alopáticas, homeopáticas ou

fitoterapia ou terapias populares.

“ In God we trust, the rest must show data ”

Medicina/Terapêutica Baseada

em Evidências

Curt D. Furberg, M.D.

American College of Cardiology Meeting, Orlando, 1996

Piracicaba, São Paulo - Brasil