Evaluation du capital veineux
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Capital veineux
et
patient athéromateux
Philippe LEMASLE
![Page 2: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/2.jpg)
• Evaluation du capital veineux
• Quelles veines faut-il préserver ?
• Surveillance US d’un pontage veineux ?
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Evaluation du
capital veineux
![Page 4: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/4.jpg)
Evaluation du capital veineux
>>> enquête de pratique chirurgicale régionale,
pour définir les critères d’exclusion des veines potentiellement utilisable pour un pontage veineux,
dans la chirurgie de revascularisation des MI
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1. GOMEZ Dominique Hal Foch2. BOUTIER Samuel Cl. d’Ermont3. EL KADI Hassen Hal privé de Trappes4. PREMY Marc Hal de Rambouillet5. CHEYSSON P-Eric Hal de Pontoise6. SOURY Patrick Hal privé de Trappes7. KOWARSKY Stéphane Hal privé d’ Antony8. GUEZ David9. BORIE Hervé Hal privé d’ Antony10. BELLENOT François Cl. Ste Marie - Pontoise11. FOULON J.P. Hal de Pontoise12. BAAKLINI G. Hal de Pontoise13. PAROT Alain Hal de Pontoise14. LESCOEUR Noël Cl. de la Maye – Versailles15. TRICOT Jean-François Cl. de la Maye – Versailles
Chirurgiens vasculaires
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Chirurgiens vasculaires
16. LEVI Jean-François Cl. D’Ermont17. MARZELLE Jean Hal H. Mondor – Créteil18. ALLAIRE Eric Hal H. Mondor – Créteil19. Inconnu Hal privé d’ Antony20. FUKUI Sumio Cl. St Louis de Poissy21. DESGRANGES Pascal Hal H. Mondor – Créteil22. ANGEL Frédéric Hal privé de Massy23. FITOUSSI Marc Cl. Ste Isabelle - Neuilly24. BACOURT François Hal Américain – Neuilly25. DELALANCE M.A. Hal du Val de Grâce
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Q1 : Le caractère refluant de la veine est-il un critère d’exclusion ?
>>> le caractère refluant d’une veine n’est jamais un critère suffisant d’exclusion
suffisant 0 0%
insuffisant 9 36%
indifférent 16 64% 25 / 25
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Q2 : Critère d’exclusion en terme de diamètre pour une veine régulière ?
>>> les veines :
– régulières, – refluantes ou non, – jusqu’à un diamètre de 9 mm
sont utilisables pour un pontage artériel
diamètre maximal moy. = 9,1 6 - 15 mm
diamètre minimal moy. = 3,0 2,5 - 4 mm
25 / 25
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Q3 : A partir de quel diamètre, une ectasie localisée de la veine est-elle un critère d’exclusion ?
En fonction de la longueur nécessaire, il est possible de traiter une ectasie localisée par :
– résection–anastomose– mise en place d’un filet
x 1,5 1 4%
x 2 2 8%
x 3 1 4%
pas un critère suffisant 21 84% 25 / 25
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Q4 : La présence de plusieurs ectasies est-elle un facteur aggravant / item précédent ?
oui 20 80%
non 5 20% 25 / 25
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Q5 : De simples ATCD de scléro-TTT ou de TVS sont-ils un critère d’exclusion ?
suffisant 6 24%
insuffisant 17 68%
indifférent 2 8%
Q6 : Des séquelles échographiques de scléro-TTT ou de TVS sont-elles un critère d’exclusion ?
suffisant 12 48%
insuffisant 13 52%
indifférent 0 0%
25 / 25
25 / 25
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Q7 : Plus précisément, quelles sont les séquelles suffisantes pour exclure la veine ?
Synéchies pariétales non obstructives 11Rétrécissements segmentaires 13Oblitérations segmentaires 21Veines filiformes ≤ 3 mm 22
- Comme pour les ectasies, il est possible de réséquer les segments pathologiques si les lésions sont localisées et limitées.
- Les critères peuvent varier en fonction de l’indication Sauvetage de membre …
25 / 25
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Q8 : Le caractère sus-fascial de tout ou partie de la GVS est-il un critère d’exclusion ?
Le caractère sus-fascial de la GVS n’est jamais un critère suffisant pour l’exclure.
suffisant 0 0%
insuffisant 7 28%
indifférent 16 64% 23 / 25
![Page 14: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/14.jpg)
Quel bilan US avant pontage ?
Infos pertinentes :
• Diamètre du tronc GVS• Ectasie(s)
– diamètre – localisation
• Séquelles pariétales– nature – localisation
• Perforante(s) centrée(s)– diamètre– localisation
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Q9 : Demandez-vous un bilan US avant pontage veineux ?
Q10 : Demandez-vous un marquage cutané avant pontage veineux ?
toujours 21 84%
parfois 4 16%
jamais 0 0%
toujours 7 28%
parfois 15 60%
jamais 3 12%
25 / 25
25 / 25
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Quelles veines
faut-il préserver ?
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Veines à potentiellement préserver :
• quasi-exclusivement la GVS• refluante ou pas• 3 mm ≤ diamètre ≤ 9 mm• même avec une ectasie localisée• inter-fasciale ou pas• si possible, sans séquelle de
sclérothérapie
![Page 18: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/18.jpg)
Autrement dit …
Le caractère :
–refluant, –sus-fascial, –dilaté (jusqu’à 9 mm),– voire la présence d’ectasie(s) tronculaire(s) localisée(s)
n’est pas un critère suffisant pour détruire la GVS
![Page 19: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/19.jpg)
•Chirurgie d’exérèse du tronc•Sclérothérapie, mousse ou liquide •Laser •Closure
TTT destructeur du tronc GVS :
Cure CHIVA :
•Ligature-section (2-3 cm) de la JSF >>> pas d’anastomose FC si pontage in
situ•Ligature-section du tronc >>> limite la longueur utile
![Page 20: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/20.jpg)
Les saphènes pathologiques restent-elles un bon matériau de
revascularisation ?
Lemonnier T. Million A. Deelchand A. Chevalier J.M. Feugier P.
Phlébologie 2010 ; 63 : 49-51
![Page 21: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/21.jpg)
Risque potentiel d’une v. pathologique
• Ectasies et irrégularités >> conditions hémodynamiques défavorables
• Risque d’évolution anévrysmale• Voire risque de rupture du greffon
>>> revue de la littérature sur Medline/PubMed
= études rétrospectives et effectifs restreints
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Revue de la littérature
Auteurannée
nSuivimois
PP (%) PS (%) Limites
Moritz 1992 11 12 73 -Jamais les résultats à moyen et long termes
Soury 1999 4 41 100 - Très faible effectif
Mélière 2007 12 47 75- 25 % de PDV à 2 ans- Majorité = claudicant
Streinchenberger
2000 170
123672
62,954,133,1
74,254,142,6
- Courts pontages (longueur moyenne = 19,5 cm)- 17 % de PDV à 2 ans- 42 % de DC au cours du suiviPanetta 1992 50
1230
4732
-
Chew 2001 65 25 37 61
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Etude de Panetta (JVS 1992)
• Etude rétrospective sur 513 pontages infra-inguinaux, dont :
– 50 veines avec lésions pariétales– 33 avec lésions mineures (épaississement ou
dilatation) >> utilisées en entier– 17 avec excision des parties pathologiques
![Page 24: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/24.jpg)
Etude de Panetta (JVS 1992)
>>> perméabilité significativement moins bonnes à toutes les étapes du suivi en cas d’utilisation d’une veine incontinente :
V. sainesV. pathologiques
Echec à 30 jours
20 %
PP à 1 an 78% 47 %
PP à 30 mois 73 % 32 %
![Page 25: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/25.jpg)
Etude de Chew (JVS 2001)
• Etude rétrospective de 165 pontages autogènes composites réalisés pour ischémie critique
• Veines utilisées : – 39 % : GVS et PVS incontinentes après excision
des zones anévrysmales ou sclérotiques– 22 % : veines du bras– 39 % : les 2 types de veines
• Suivi moyen = 25 mois
![Page 26: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/26.jpg)
Etude de Chew (JVS 2001)
• Taux d’échec précoce global = 11 %• Tx global de révision à 25 mois = 27 %
À 5 ans PP (%) PS (%)
Totalité des pontages 44 65
Pontage avec v. du bras 61 79
Pontages composites avec v. MI incontinentes
37 61
![Page 27: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/27.jpg)
Etude PREVENT III (JVS 2007)
• Etude prospective multicentrique • 1 404 revascularisation infra-inguinale pour
ischémie critique• dont 200 pontages veineux composites
n’utilisant que des veines saines
A 1 an PP (%) PS (%)
Pontage GVS continiue 63,9 82,5
Pontage composite 42,4 64,4
![Page 28: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/28.jpg)
Etude TASC II (EJVES 2007)
• Perméabilité moyenne d’un pontage infra-inguinal, pour ischémie critique,à 5 ans :
• Pontage GVS = 66 %
• Pontage prothétique = 33 %
![Page 29: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/29.jpg)
Ce qu’il faut retenir
• Meilleur matériau = GVS continue et continente
• La veine, quelque soit son statut, reste quasi-indispensable : – dans un contexte septique – pour un sauvetage de membre
• Perméabilité significativement + élevée pour :– les pontages courts– une revascularisation pour claudication / ischémie
critique (qualité du lit d’aval)
![Page 30: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/30.jpg)
Quel impact régional en 2009 ?
Chiffre total de pontage veineux (isolé ou non) 476Veines utilisées GVS 462 97,06%
PVS 3 0,63%MS 11 2,31%
Transposition artérielle 12 2,52%
Alternatives au pontage veineux :
22 / 25
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Surveillance US d’un
pontage veineux
![Page 32: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/32.jpg)
Surveillance d’un pontage veineux
• Avant tout = surveillance d’une artériopathie– Recherche de lésion sténosante– Recherche de lésion ectasique
• Surveillance d’un patient poly-artériel = surveillance des autres territoires
• Seule spécificité de l’artériopathe ponté = le pontage– Les anastomoses– Le trajet du pontage
![Page 33: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/33.jpg)
Surveillance d’un pontage veineux
• 2 types de pontages veineux (isolé ou non) : – Inversé– In situ
Inversé In situ
AnastomosesSténose
Ectasie
Trajet veineux
Sténose ou occlusion
Ectasie
Fistule
![Page 34: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/34.jpg)
Anastomoses (1)
![Page 35: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/35.jpg)
Pontage veineux in situ
Anastomoses (1)
![Page 36: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/36.jpg)
Anastomoses (1)
![Page 37: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/37.jpg)
Pontage veineux inversé
Anastomose proximale : FC (2)
![Page 38: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/38.jpg)
Anastomose distale : poplitée basse
Pontage veineux inversé
(2)
![Page 39: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/39.jpg)
• ♂ de 80 ans
• Patient diabétique• 2005 : amputation de jambe droite• 2006 : pontage veineux distal jambe gauche
– anast. prox. : POP au pli du genou – anast. distale : TP au 1/3 inf. de jambe
• Depuis 3 – 4 semaines, escarres talonnières
>>> Exploration US :
(3)
![Page 40: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/40.jpg)
>>> Exploration US :
• Aorte non ectasique• Pas de lésion iliaque significative• FS très calcifiée, irrégulière, multi-sténosée mais
perméable• Pontage perméable• Pas de sténose anastomotique• Sténose très serrée de la pop. basse, au-dessous de
l’anastomose proximale• Tronc tibio-péronier occlus dès son origine• Péronière occluse, reperméabilisée à la cheville• TP perméable du pontage jusqu’à la malléole• TA occluse au 1/3 moyen
(3)
![Page 41: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/41.jpg)
Anastomose distale : Tibiale post. basse (3)
![Page 42: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/42.jpg)
Flux TP distale
Flux pontage veineux
(3)
![Page 43: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/43.jpg)
Trajet veineux
Pontage veineux in situ
(4)
![Page 44: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/44.jpg)
Oblitération segmentaire du pontage veineux in situ
= FAV
(4)
![Page 45: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/45.jpg)
Trajet veineux (4)
![Page 46: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/46.jpg)
Pontage veineux in situ (5)
amont
aval
![Page 47: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/47.jpg)
Diminution segmentaire des RV= FAV
(5)
![Page 48: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/48.jpg)
• ♂ de 65 ans
• Le 19 10 09, douleur du mollet droit qui s’est aggravée progressivement mais rapidement
• Depuis, claudication serrée du mollet D - arrêt de travail
• Tabagisme de l’ordre de 15 cig/j depuis 23 ans • Pas d’autre FdR artériel connu • Pas de notion d’hérédité artérielle • 24 10 09 : ED = occlusion étendue de la FSD • 02 11 09 : confirmation angiographique des lésions• 9 11 09 : thrombo-endartériectomie ilio-fémorale +
patch + pontage veineux in situ fémoro-poplitée haute
• Sevrage tabagique effectué
>>> 04 03 10 : Contrôle ED
(6)
![Page 49: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/49.jpg)
(6)
![Page 50: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/50.jpg)
(6)
![Page 51: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/51.jpg)
(6)
![Page 52: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/52.jpg)
(6)
![Page 53: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/53.jpg)
(6)
![Page 54: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/54.jpg)
Au total :
![Page 55: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/55.jpg)
Au total :
• Ne pas détériorer (chirurgie, procédure endo-veinese,
sclérothérapie) inutilement les GVS ………… même refluante
![Page 56: Evaluation du capital veineux](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061205/54816024b4af9fea158b5ef4/html5/thumbnails/56.jpg)
Au total :
• Ne pas détériorer (chirurgie, procédure endo-veinese,
sclérothérapie) inutilement les GVS ………… même refluante
• Seule spécificité de l’artériopathe ponté ………… le pontage (anastomose et trajet)