Evaluation de la qualité des échographies du 1er trimestre dans le … · 2008. 6. 5. ·...
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> Journées régionalessur l’évaluation des pratiques professionnelles
en établissements de santé
1Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Evaluation de la qualité des échographies du 1er trimestre dans le cadre du
dépistage intégré de la trisomie 21 fœtale
Philippe JAUMAIN, Laboratoire de biologie CBC, Wattignies
Francis PUECH, Damien SUBTIL, Jeanne de Flandre -
CHRU Lille
Philippe BOURGEOT, Clinique Cotteel, Villeneuve d’Ascq
Jean DECOCQ, CH Roubaix
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Les marqueurs sériques maternels (MSM)
• Proposition obligatoire aux femmes enceintes (1997)
• A faire entre 14 et 17 + 6 SA�dosage de l’hCG�dosage de l’AFP�dosage de l’oestriol (éventuellement)
• Définition d’un facteur de risque incluant l’âge maternel à 1/250 (soit 5.5% de gestes invasifs)
• Décision éventuelle d’amniocentèse
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Le dépistage échographique du 1er trimestre
• De préférence entre 11 SA + 6 j et 13 SA +6j• Une mesure
� de la clarté nucale (CN) en mm� de la longueur craniocaudale LCC en mm� du diamètre bipariétal BIP en mm
• Critères de Nicholaïdes• Décision éventuelle d ’amniocentèse
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Le dépistage actuel séquentiel
Age Maternel
Marqueurs sériques
Clarté nucale
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Pourquoi un dépistage « intégré »?
• Optimiser la sensibilité du dépistage• Diminuer les actes invasifs et les pertes fœtales
(environ 1%) de 5.2% à 1.4%• Valider un modèle de calcul de risque intégré
utilisable en routine• Améliorer les critères d’inclusion échographiques
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Méthodologie
• Accord des partenaires (CHU, hôpitaux, cliniques, spécialistes de ville)
• Contacts avec les collèges:�de médecine fœtale�radiologues�échographistes
• Lors de journées d’information universitaires• Retour d’information: une plaquette distribuée
avec les résultats (8000 exemplaires)
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Cahier des charges
• Joindre à la demande de MSM le compte rendu d’échographie précisant�CN�LCC�BIP
• Le référentiel qualité de l’échographie : Score de Herman
• Un indicateur: vérification par le laboratoire grâce à la formule de Robinson
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.
A-Coupe sagittale : �
B-Calipers bien placés : �
C - Clarté visible dans le dos: �
F- Pas de flexion ni d’extension : �
E- Amnios visible : �
D – TailleFœtus ≥ 75 %: �
Score de Herman
0 - 1 : inacceptable
2 - 3 : insuffisant
4 - 7 : correct
8 - 9 : excellent
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Sagittal=2
Calipers=2
Clarté dos =2
Taille=1
Amnios=0
Position=1
TOTAL = 8/9
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LE HAVRE
R. DEBREREIMS
WATTIGNIES
BEZIERS
LES CENTRES
et les URMEL
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Bientôt 2 années de recrutement et 66 431 dossiers transmis
LE HAVRE34%
REIMS28%
BEZIERS7%
WATTIGNIES31%
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La population transmise
• Caractéristiques des 66 431 patientes�Age moyen : 28,5 ans�Age supérieur ou égal à 38 ans :
�2186 patientes soit 3,3 %
�Age supérieur ou égal à 35 ans : �7194 patientes soit 10,8 %
�Risque HT 21 (seuil 1/250)�3436 patientes soit 5,2 %
�Nombre de trisomies 21 attendues : 97�Prévalence de la T 21 à la naissance: 1 / 682
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Critères d’inclusion
• Toute grossesse unique quel que soit l’âge
• Echographie pratiquée entre 11 SA + 0 j et 13 SA + 6 j
• Datation échographique (LCC, BIP)• Mesure de la clarté nucale (CN)• Marqueurs sériques au 2 ème trimestre
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Biométrie - Clarté Nucale (Pas de mesure en %)
14,4 %Global
21,8 %Wattignies
15,0 %Reims
8,2 %Le Havre
8,8 %Béziers
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BiométrieAssociation Bip et LCC (%)
15,8
22,3
21,1
6,3
12,1
Ni BIP ni LCC
4,83,6Global
5,85,1Wattignies
5,23,3Reims
3,12,8Le Havre
8,12,8Béziers
LCC sans BIP
BIP sans LCC
Mesures
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Date échographie Absente (%)
12,6Global
22,7Wattignies
11,7Reims
4,3Le Havre
13,1Béziers
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18Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Terme échographie globale
0,83,8
25,7
45,2
21,4
3,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
<10 10-11 11-12 12-13 13-14 >14
%
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19Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Médianes de la clarté nucale (mm)
1,3
1,4
1,4
1,3
1,3
12 à 13 SA
1,51,2Global
1,51,2Wattignies
1,61,2Reims
1,41,1Le Havre
1,51,2Béziers
13 à 14 SA11 à 12 SA
Dans 25 % des cas, la CN est <= à 1 mm quel que so it le terme
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20Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Les nuques fines Mesure inférieure à 1 mm
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
0-0,25 0,25-0,5 0,5-0,75 0,75-1 1-1,25 1,25-1,5 1,5-1,75 1,75-2 2-2,25 2,25-2,5 2,5-2,75 2,75-3 3-3,25 3,25-3,5
11_12 Sa 24,6%
12_13 Sa 13,5 %
13_14 Sa 8,8 %
Global 15,5 %
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21Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Initialement
Mesure de la LCC au bon terme
Mesure de la clarté nucale
100 %
70,6 %
85 %
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22Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Le retour des caryotypes
Au 01 décembre 2004• 63 cas de Trisomie 21 déclarés• 25 pour le Havre (34 cas attendus)• 12 pour Reims (26 cas attendus)• 26 pour Wattignies (28 cas attendus)
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23Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
T21 sans calcul de risque intégré
1121.520331038W
111-18541229H
20----37W
1651,3---33R
Naissance1196----25R
2911.214351131H
1241.73711033W
Naissance26-3810516,539H
Naissance281----31R
142----30R
331,3-1136R
Remarque1 surCNBIPLCCEchoAgeSite
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24Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
T21 sans calcul de risque intégré
Remarque1 surCNBIPLCCEchoAgeSite
RCIU CIA20440-851421W
Anomalies face658222--27W
134----29W
821,51932W
141,324-32W
2331.73540W
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25Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
T21 avec calcul de risque intégré – Age >38 ansCas concordants
221.922481138W
49201.819551243H
2204.023721339W
11
179
91
28
Intégré 1 /
201.915451140H
301.0215711.640H
1001.9154811.540H
162.2-6512.538W
Risque MS 1/
CNBIPLCCEchoAgeSite
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26Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
T21 avec calcul de risque intégré – Age >38 ansCas concordants
Intégré 1 /Risque MS 1/
CNBIPLCCEchoAgeSite
127582.122681338H
111,4-661243R
72152.9175011.138H
57642.2195912.338H
144381.721611239H
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27Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Caractéristiques des T21 avec calcul de risque intégré – Age <38 ans
3385522.825701327W
55889681.423611230W
40196560.816461123H
932811981.0-671232H
1505
Intégré 1/
62802.3164911.525H
MS 1/CNBIPLCCEchoAgeSite
Cas non dépistés par les marqueurs sériques et en intégrant
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28Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Caractéristiques des T21 avec calcul de risque intégré – Age <38 ansCas discordants
510840.818561239H
326540.918461125W
823135118601227W
38698224791337R
6521091.419671335H
4381191.5184811.331W
283470.5-5812.135R
10451351.0186012.327W
5101961.9206412.430W
Intégré 1 /MS 1/CNBIPLCCEchoAgeSite
Importance de la qualité de la mesure de la CN
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29Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Caractéristiques des T21 avec calcul de risque intégré – Age <38 ansCas discordants
363263.520701324W
83084.225701334R
145363.422581234H
Intégré 1 /MS 1/CNBIPLCCEchoAgeSite
Importance de la qualité de la mesure de la CN
Pas d’issue de grossesse connue à ce jour
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30Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
AU TOTAL
• 17 cas de trisomie n’ont pu être intégrés sur 63 (27 %)
• 27 cas concordants sur 46 (60 %), 12 de plus de 38 ans
• 2 cas discutables• 5 cas non dépistés dans les deux cas• 9 cas discordants au profit des marqueurs
sériques_, dont un de plus de 38 ans• 3 cas discordants au profit de l’intégration_
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31Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Effets induits
• Amélioration nette des recueils et des données échographiques
• « Morzine 2005 »: 19 sujets sur 55 consacrés à l ’échographie
• Recommandations du Comité National Technique de l ’Echographie de dépistage Prénatal�Mise en place d’un contrôle de qualité des
échographies�Examen modélisé
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32Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Obtenir une mesure de la clarté nucaleMESURE DE LA CLARTE NUCALE
78,0
80,0
82,0
84,0
86,0
88,0
90,0
janv févr mars avr mai juin juil août sept oct nov déc janv févr mars avr mai juin juil août sept oct nov
2003 2004
%
Pendant la durée de l ’étude, augmentation important e des échographies exploitables
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33Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Evolution du nombre de patientes éligibles par mois dans le protocole
60,0
62,0
64,0
66,0
68,0
70,0
72,0
74,0
76,0
78,0
janv2003
févr mars avr mai juin juil août sept oct nov déc janv2004
févr mars avr mai juin juil août sept oct nov
%
Pendant la durée de l ’étude, augmentation important e des échographies exploitables
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34Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Concordance entre terme Echographique et terme déclaré (2)
96,7 %Concordance
2,8 %
0,5 %
Plus 1 semaine
Moins 1 semaine
Calcul effectué à partir de la LCC selon la formule de Robinson, avec présence d’une date d’échographie
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35Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Concordance entre terme échographique et terme déclaré
0,3 0,2 0,3 0,7 1,42,6
4,6
16,013,9
9,9
6,64,2
2,3 1,5 2,3
7,4
25,9
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
J -8 etplus
J -7 J -6 J -5 J -4 J -3 J -2 J -1 J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 etplus
%
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en établissements de santé
36Région Nord pas de Calais, Lille, 24 mai 2005
Conclusion et discussion
• Améliorer la qualité des échographies pour la réalisation du dépistage « intégré »
• Continuer l ’évaluation des pratiques au travers d ’un contrôle de qualité des échographies (sur le modèle de celui des laboratoires d ’analyse médicale)
• Poursuivre les efforts pour aboutir à un modèle validé sur le plan médico légal