i

Centre collaborateur de l’OMS

CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE

PUBLIQUE

FILIERE : MANAGEMENT DES ORGANISATION DE SANTE.

PROMOTION (2010-2012)

Mémoire de fin d’études

ELABORE PAR :

DR DOUHOU AHMED

Juillet 2012

INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat -

Email : inas@sante.gov.ma - Site Web : www.sante.gov.ma/departement/inas/index.asp

Royaume du Maroc Ministère de la Santé

Institut National

d’Administration Sanitaire

المغربية المملكة وزارة الصحة

المعهد الوطني لإلدارة الصحية

EVALUATION DE LA MISE EN ŒUVRE DU

RAMED AU CENTRE HOSPITALIER PROVINCIAL D’AZILAL

ENCADRE PAR : ENNACIRI MIMOUN

i

RESUME La présente étude a porté sur l’évaluation de l’implantation du RAMED au CHP

d’Azilal dans son volet accès aux soins. Elle s’est déroulée au niveau du Centre

Hospitalier Provincial d’Azilal et n’a intéressé que les bénéficiaires éligibles au

Régime quelque soit leurs âges et leurs sexes.

C’est une étude prospective de cas unique à plusieurs niveaux d’analyse imbriqués

utilisant une approche mixte. Cinq supports ont été élaborés, testés et utilisés pour la

collecte des données. Elle a intéressé un échantillon de 929 malades RAMED, 117

professionnels de santé, de 22 responsables en plus d’un échantillon de 146 malades

référés vers le CHR et un autre de 106 référés vers le CHIR. La collecte des données

s’est déroulée, entre Mars et Mai 2012.

Sur les 929 patients interviewés au CHP, la gratuité de la prise en charge des

prestations était totale et ceci conformément aux dispositions réglementaires qui

régissent le régime d’assistance médicale. Les patients référés par les ESSB et les

autoréférences (service des urgences) représentaient respectivement 55,1% et 39,7%

des admissions. 5,2% ont été référés par le directeur de l’établissement pénitentiaire

(3,7%), les établissements de protection sociale 0,3%, les médecins du secteur privé

(0,7%) et les patients réorientés par le CHIR pour complément de bilan (0 ,5%).

389 (44%) malades ont été référés au CHP pour CSE, 388 (43,5%) ont eu recours aux

soins d’urgences, 146 (11,7%) ont été référés pour bilans et seuls 6 malades soit

(0,8%) avaient été orientés pour des séances kinésithérapie. Concernant les bilans

réalisés à titre externe, les examens d’imagerie médicale représentent 33%, les

analyses de biologie médicale 29% alors que les explorations fonctionnelles

représentent 38%.

Les examens de biologie et de radiologie sont réalisés le jour-même alors que les

examens d’échographie ont nécessité un rendez vous de 7 jours pour 259 (87%)

malades.

Sur les 127 malades hospitalisés, l’accouchement est observé pour 39 patients (18%),

alors que les hospitalisations en chirurgie et en médecine représentent respectivement

75 (59%) et 34 (23%).

ii

La prise en charge des ALD constitue également l’une des priorités de ce régime. Sur

les 243 patients ALD: 127(52%) sont suivis au niveau des ESSB par des médecins

généralistes HTA et de diabète.108 (44%) par des médecins spécialistes au CHP

pour IRCT et des ICC, 6 malades (3%) étaient suivis au niveau du CHR et du CHIR.

A noter que 2 (1%) malades étaient suivis par des cardiologues privés.

Ou cours de la période d’étude nous avons constaté que certains examens de biologie

médicale étaient indisponibles tels que les dosages de la kaliémie, de la natrémie, de

la calcémie et de l’hémoglobine Glyquée. Ces examens sont nécessaires pour le suivi

des diabétiques compliqués en hospitalisation.

Pour l’IRCT, outre les examens cités ci-dessus, nous avons constaté l’indisponibilité

des examens sérologiques des Hépatites « B » et « C », de « HIV » et de la Clairance

de la Créatinurie. Pour les malades hospitalisés pour insuffisance cardiaque, il y’a

lieu de signaler l’indisponibilité de deux médicaments considérés comme essentiels

dans la PEC de cette pathologie (Propanolol 5mg injectable et le sérum bicarbonaté

14 pour mille), de même, les bilans biologiques et d’imagerie médicale sont

également indisponibles.

Concernant les cas d’hospitalisation en chirurgie, nous avons pu observer également

l’indisponibilité de dispositifs médicaux tels que les implants d’ophtalmologie pour la

cure des cataractes, les plaques pour cure d’hernies abdominales ainsi que le matériel

d’ostéosynthèse pour les traitements chirurgicaux des fractures.

De même, 73% des malades suivi dans les ESSB ont déclaré avoir reçu la totalité des

médicaments qui leurs sont prescris et 27% achètent eux même ces médicaments à

des montants ne dépassants pas 350 Dirhams/mois.

S’agissant des cas référés vers le niveau régional et universitaire, nous avons noté que

la prise en charge a été totale aussi bien pour les bilans, les médicaments et les

dispositifs médicaux et aucune contribution ne leurs a été demandée par ces hôpitaux.

Ce constat a été fait auprès d’un échantillon de 146 malades référés vers le CHR et

106 vers le CHIR Ibn Rochd de Casablanca.

Des mécanismes de facilitation d’accès des malades RAMED au CHR ont été mis en

place, en effet, les examens biologiques et radiologiques sont réalisés le même jour

alors que les examens d’échographie sont réalisés dans la semaine. En revanche les

iii

examens scanographiques nécessitent un rendez vous dépassants parfois 15 jours. Les

références des malades RAMED vers le CHIR ont été justifiées essentiellement par

des causes tumorales (42%), pathologies hématologiques (26%), pathologies

cardiovasculaires (12%). Un dispositif de prise de rendez vous a été mis en place au

niveau du CHR sous la responsabilité de l’assistante sociale aussi bien pour

l’hospitalisation que les examens d’IRM. Ce dispositif a été très concluant puisque

les délais de rendez vous de prise en charge octroyés par le CHIR ne dépassent pas 15

jours.

L’instauration d’un système de facturation au niveau du CHP a été généralisée. En

effet le taux de Facturation des actes et prestations redues aux malades RAMED a

augmenté de 366% alors que la facturation des prestations effectuée aux payants

directs a connu une diminution de l’ordre de 15% entre 2009 et 2011.

Enfin, il y’a lieu de signaler que les résultats attendus en terme de prise en charge des

patients RAMED ont été satisfaisants en comparaison avec l’évaluation de

l’expérience RAMED effectuée par le ministère de la santé en 2010 [25]. Toutefois,

des problèmes de gestion administrative persistent notamment au niveau du service

d’accueil et d’admission dont le personnel nécessite un renforcement des

compétences. Le rôle des responsables au niveau local, régional et central est

primordial pour pallier ces insuffisances.

MOTS-CLES: Accès aux soins - Assurance maladie - RAMED – Évaluation.

iv

SUMMARY

This study focused on evaluating the implementation of medical assistance program

“RAMED” to the province as a component of Azilal access to care. It took place at

the provincial hospital “HPC” and Azilal was only with the Plan eligible beneficiaries

regardless of their ages and sexes.

This is a prospective single-case multiple levels of analysis using a mixed approach.

Five materials were developed, tested and used for data collection. She was interested

in a sample of 929 patients RAMED, 117 health professionals, and more than 22

leaders of a sample of 146 patients referred to the HRC and another of 106 referrals

to the CHIR. Data collection took place between March and May 2012.

Of the 929 patients interviewed at HPC, free support services and this was total

compliance with the regulations governing the system of medical patients referred by

ESSB and self-references (emergency department) accounted for 55 , 1% and 39.7%

of admissions. 5.2% were referred by the director of the prison (3.7%), 0.3% of the

institutions, the private physicians (0.7%) patients and redirected by the CHIR for

further balance (0, 5%).

389 (44%) patients were referred to the HPC for CSE, 388 (43.5%) resorted to

emergency care, 146 (11.7%) were referred for assessments and is only 6 patients (0,

8%) were referred for physiotherapy sessions. On assessments made in an outpatient,

medical imaging examinations account for 33%, the biomedical tests 29% while

pulmonary function represent 38%.

Examinations in biology and radiology are performed on the same day as the

ultrasound examinations have an appointment you need 7 days to 259 (87%) patients.

Of the 127 inpatient confinement is observed for 39 patients (18%), while

hospitalization in surgery and medicine respectively 75 (59%) and 34 (23%).

The management of ALD is also one of the priorities of this regime. Of the 243 ALD

patients: 127 (52%) followed at ESSB by GPs and diabète.108 hypertension (44%)

by physicians at HPC to ESRD and the CCI, 6 patients (3%) were followed at the

HRC and CHIR. Note that 2 (1%) patients were followed by private cardiologists.

Or during the study period we found that some medical biology examinations were

unavailable, such as assays of serum potassium, serum sodium, serum calcium and

v

glycated hemoglobin. These tests are needed to monitor diabetes complicated by

hospitalization.

For ESRD, in addition to the above tests, we found that the unavailability of

serological tests for Hepatitis "B" and "C", "HIV" and clearance creatinuria. For

patients hospitalized for heart failure, there's it worth noting the unavailability of two

medications considered essential in the PEC of this pathology (Propanolol 5mg

injection and the serum bicarbonate to 14 miles), well, balance sheets and biological

medical imaging are also unavailable.

Regarding the cases of hospitalization for surgery, we observed also the

unavailability of medical devices such as implants Ophthalmological for curing

cataracts, the plates for treatment of abdominal hernias and the osteosynthesis

material for surgical treatment of fractures.

Similarly, 73% of patients followed in ESSB reported receiving all the medicines to

them and prescribe them even 27% buy the drugs at amounts not protruding 350

Dirhams / month.

With regard to cases referred to the regional level and university, we noted that the

treatment was complete for both balance sheets, medicines and medical devices and

no contribution has been requested by their hospitals. This observation was made

with a sample of 146 patients referred to the HRC and 106 to the Ibn Rushed hospital

of Casablanca (CHIR).

Mechanisms facilitating patient access to RAMED HRC were implemented, in fact,

biological and radiological examinations are performed on the same day as the

ultrasound examinations are performed in the week. In contrast CT examinations

require an appointment protruding sometimes 15 days. References to the patients

RAMED CHIR were justified mainly by tumoral causes (42%), hematological (26%),

cardiovascular (12%). A device for making appointments has been set up at the HRC

under the responsibility of the social worker as well as hospitalization for MRI

exams. This device has been very successful since the times of appointment of

support granted by the CHIR not exceed 15 days.

The establishment of a billing system at the HPC was widespread. Indeed the rate of

billing procedures and services to patients redues RAMED increased by 366% while

vi

the billing of services performed for direct pay has been reduced about 15% between

2009 and 2011.

Finally, there's it worth noting that the expected results in terms of care for patients

RAMED were satisfactory in comparison with the evaluation of the experience

RAMED conducted by the Ministry of Health in 2010 [25]. However, problems

persist including administrative management at the service of reception and

admission whose staff requires reinforcement of skills. The role of leaders at local,

regional and central levels is essential to overcome these deficiencies.

KEYWORDS: Access to Care - Health Insurance - RAMED - Evaluation

vii

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ............................................................................ 1

METHODOLOGIE .......................................................................... 2

RESULTATS .................................................................................. 3

DISCUSSION ............................................................................... 10

RECOMMANDATIONS ................................................................ 12

BIBLIOGRAPHIE ......................................................................... 14

ANNEXES .................................................................................... 18

viii

LISTE DES ANNEXES

Annexe A : Les graphes des résultats de l’étude.

Annexe B : les supports de la collecte des données.

ix

LISTE DES ABREVIATIONS ALC : Affections Longues et Couteuses

ALD : Affections de Longues Durées

ANAM : Agence Nationale d’Assurance Maladie

CHIR : Centre Hospitalier IBN ROCHD

CHP : Centre Hospitalier Provincial

CHR : Centre Hospitalier Régional

CSE : Consultation Spécialisée Externe

ECG : Electrocardiogramme.

HIV : Virus d’Immunodéficience Humaine

ICC : Insuffisance Cardiaque Chronique

IRCT : Insuffisance rénale chronique terminale

IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique

ORL : Oto-rhino-laryngologie

RAMED : Régime d’Assistance Médicale

SIAAP : Service des Infrastructures et des Activités

Ambulatoires Préfectorale ou Provinciale

TDM : Scanner

1

INTRODUCTION

Le système de santé marocain connaît de profondes mutations sur le plan épidémiologique,

démographique et socioéconomique. Ces transitions représentent une des principales

préoccupations des décideurs marocains pour garantir l’équité en matière d’accès aux

soins et l’instauration d’une couverture sanitaire universelle pour atteindre les objectifs du

millénaire [22.27]. Ainsi, pour faciliter l’accessibilité aux soins des 8,5 millions de

citoyens pauvres au Maroc [20], le régime d’assistance médicale (RAMED) [12.15.16.22]

a été implanté au niveau de la province d’Azilal dans le cadre d’une expérience pilote au

niveau de la région de Tadla Azilal depuis le 04/11/2008. Ce régime est actuellement

généralisé à l’ensemble des régions du Royaume depuis le 13/Mars/2012.

Ce projet d’envergure devrait avoir d’importantes retombées sur la qualité de la prise en

charge sanitaire des citoyens [21] notamment pour les affections de longues durées qui

restent de loin les plus consommatrices de budget (50% des ressources de l’AMO).

Toutefois, certains dysfonctionnements de mise en place du régime ont été relevés lors de

l’évaluation de l’expérience pilote réalisée. Ces dysfonctionnements sont liés

principalement à l’accès aux soins hospitaliers et à la prise en charge des malades

RAMED, à savoir: La population éligible au RAMED jusqu’en 2010 est constituée de

85% de pauvres et 15% de vulnérables, ces proportions s’écartent nettement des prévisions

de l’étude actuarielle effectuée par le ministère de la santé qui sont de 36% de pauvres et

de 64% de vulnérables au niveau de la région; seul 27% de cartes des vulnérables ont été

retirées; 39% des malades hospitalisés ont acheté des médicaments; 42% des malades ont

payé les médicaments et les explorations fonctionnelles; 60% des hospitalisés interviewés

ont acheté des médicaments pour un montant inférieur à 500 DHS. Cette étude a mis

l’accent également sur le non respect de la filière de soins.

Notre étude a comme objet l’évaluation de l’implantation du RAMED dans son volet accès

aux soins hospitaliers, et comme objectifs spécifiques:

1. Evaluer le niveau de formation du personnel de la santé,

2. Vérifier la disponibilité des médicaments et des dispositifs médicaux en

hospitalisation et en ambulatoire hospitalier,

3. examiner le respect de la filière des soins par les bénéficiaires du ramed,

4. Evaluer la prise en charge des affections de longue durée (ALD),

2

5. Analyser les supports informationnels mis en place pour le suivi des activités

ramed,

6. Enumérer les dispositifs mis en place,

7. Proposer des recommandations.

Méthodes:

Notre étude consiste en une évaluation d'implantation de type III [11] à travers une étude

prospective de cas unique avec des niveaux d’analyse imbriqués utilisant une approche

mixte [11.14]. Le cas est représenté par le processus de la prise en charge des malades au

niveau du centre hospitalier provincial (CHP) et ses deux structures de références: le CHR

de Tadla Azilal et le CH Ibn Rochd de Casablanca.

Modèle théorique et variables à l’étude: A travers le modèle structurel [17], la variable

dépendante [10.14] est représentée par le processus de prise en charge des malades

RAMED et les variables indépendantes [10.14] sont: l’organisation de la prise en charge,

la disponibilité des médicaments et des dispositifs médicaux et des bilans, la formation du

personnel, le système d’information et la prise en charge des malades.

Collecte de données: Cinq méthodes ont été utilisées:

1) La consultation des rapports et des supports d’information,

2) les entretiens semi-directifs auprès des responsables locaux de la santé,

3) un questionnaire administré aux bénéficiaires du RAMED au niveau du CHP, CHR et

le CHIR,

4) un autre questionnaire administré aux professionnels de la province d’Azilal,

5) deux grilles d’observation (une pour le CHP et une autre pour le CHR/CHIR).

L’échantillonnage: Pour les données quantitatives, notre échantillon est composé

uniquement des malades RAMED [4.5.7] admis au CHP pendant la période de notre étude

(échantillonnage accidentel) [14.24] et un échantillonnage aléatoire pour les malades

référés au CHR et au CHIR. Les entretiens semi-directifs ont visé les responsables du

CHP, du CHR, du CHIR, les délégués et le directeur régional.

3

RESULTATS:

1) AU NIVEAU DU CHP D’AZILAL:

Caractéristiques démographiques : Sur les 929 malades de notre échantillon, 58% sont de sexe féminin et 42% sont de sexe

masculin. Les tranches d’âge observées sont constituées de 59% pour la tranche comprise

entre 26 et 60 ans, 19% avaient un âge supérieur 60ans, 10% pour la tranche comprise

entre 22 à 26 ans et 12% pour la tranche d’âge inferieur ou égale à 21ans. Les

bénéficiaires de droit représentent 4%.

Accès aux soins

Les patients référés par les ESSB et les autoréférences (service des urgences)

représentaient respectivement 55,1% et 39,7% des admissions. Les 5,2% restants ont été

référés par le directeur de l’établissement pénitentiaire (3,7%), les établissements de

protection sociale 0,3%, les médecins du secteur privé (0,7%) et les patients réorientés par

les CHIR pour complément de bilan (0 ,5%).

Par ailleurs, 389 (44%) des malades ont été référés au CHP pour CSE, 388 (43,5%) ont eu

recours aux soins d’urgences, 146 (11,7%) ont été référés pour bilans et seuls 6 malades

soit (0,8%) ont été orientés pour des séances de kinésithérapie. Ceux qui ont bénéficié de

bilan de biologique, d’imagerie médicale et des explorations fonctionnelles représentent

respectivement 29%, 33% et 38%.

La répartition des admis au CHP par spécialités a montré que la chirurgie digestive

représente 16%, la traumatologie 11%, la gynéco-obstétrique 10%,l’urologie 8%, la

cardiologie 7%, la pneumologie 10%, la néphrologie 3%, l’endocrinologie 9%, la

rhumatologie 6%, la gastroentérologie 5%, l’ophtalmologie 5%, l’ORL 5%, la

dermatologie 4% et la chirurgie infantile 1%.

Pour bénéficier des bilans de biologie, de radiologie et des CSE, les bénéficiaires

n’avaient pas besoins de rendez vous, de même pour l’ECG dans 89% des cas alors que les

examens d’échographie ont nécessité un rendez vous de 7 jours pour 259 (87%) malades.

Sur les 929 patients interviewés, 127 ont été hospitalisés, l’accouchement a fait l’objet

d’hospitalisation pour 39 cas (18%), alors que les hospitalisations en chirurgie et en

médecine représentent respectivement 59% et 23%.

4

Concernant les cas d’hospitalisation en chirurgie, nous avons pu observer également

l’indisponibilité de dispositifs médicaux tels que les implants d’ophtalmologie pour la cure

des cataractes, les plaques pour la cure d’hernies abdominales ainsi que le matériel

d’ostéosynthèse pour les traitements chirurgicaux des fractures.

2) LA PRISE EN CHARGE DES ALD: L’objectif de cette partie de l’étude consiste à vérifier la disponibilité des médicaments, des

dispositifs médicaux et des bilans au niveau du CHP pour la prise en charge des trois

affections de longues durées choisies à savoir le diabète, l’insuffisance rénale chronique

terminale (IRCT) et les maladies cardiovasculaires dont l’HTA et L’ICC. Les listes des

médicaments, des dispositifs médicaux et des bilans ont été définies en concertation avec

les différents spécialistes de l’hôpital tout en se basant sur les référentiels de bonnes

pratiques médicales validés par le ministère de la santé [1.2.3].

Ou cours de la période d’étude, nous avons recensé 243 patients porteurs d’ALD répartis

en 131(54%) diabétiques, 81(33%) pathologies cardiovasculaires et 31(13%) IRCT La

prise en charge de ces pathologies nécessite un suivi médical et un bilan biologique et

radiologique régulier. Or nous avons constaté que certains examens de biologie et

d’imagerie médicale étaient indisponibles tels que les dosages de la kaliémie, de la

natrémie, de la calcémie et de l’hémoglobine Glyquée et l’Angiorétinographie. Ces

examens sont nécessaires notamment pour le suivi des diabétiques compliqués en

hospitalisation.

Pour l’IRCT, outre les examens de biologie médicale cités ci-dessus, nous avons constaté

l’indisponibilité des examens sérologiques des Hépatites « B » et « C », de « HIV » et de

la Clairance de la Créatininurie. Pour les maladies cardiovasculaires, il y’a lieu de signaler

l’indisponibilité de deux médicaments considérés comme essentiels dans la PEC des

malades souffrants de ces pathologies notamment le Propanolol 5mg injectable et le sérum

bicarbonaté 14pm. De même, nous avons noté l’indisponibilité de l’Echodopler

indispensable pour apprécier la fonctionnalité du système vasculaire.

Enfin, nous avons constaté également que 177 (73%) patients porteurs d’ALD ont reçu

leurs traitements en ambulatoire au niveau des ESSB et seules 66 (27%) achètent leurs

médicaments à des montants ≤350 Dirhams par mois.

5

3) RESULTATS DE L’ENQUETE REALISEE AUPRES DES MALADES REFERES VERS LE CHR:

Caractéristiques démographiques:

Sur les 146 malades de notre échantillon, 62% sont de sexe féminin et 38% sont de sexe

masculin. Les tranches d’âge observées sont constituées de 53% pour la tranche comprise

entre 26 et 60 ans, 29% pour la tranche comprise entre 22 à 26 ans et 18% pour la tranche

d’âge inférieur ou égale à 21ans.

Accès aux soins: Nous avons constaté dans notre étude qu’il n’y’a aucune contribution financière de la part

des malades RAMED pris en charge au CHR. En plus 113 (77%) malades ont été référés

au CHR pour prise en charge médicale. Les références au CHR sont décidées non pas

uniquement à causes de l’absence des spécialistes mais surtout à cause des absences

répétées de ces derniers. Ce constat a été observé au cours des deux mois de notre étude,

nous avons constaté que le système de garde et d’astreinte n’est pas instauré au CHP. Tout

les cas nécessitants des interventions chirurgicales d’urgences et qui se présente au delà

des horaires normales de travail y compris les césarienne sont référés au CHR. Ainsi, pour

l’ensemble des 146 référés, les accouchements représentent 25%, la traumatologie 12%, la

cardiologie 11%, l’ophtalmologie 6%, l’ORL 6%, la pédiatrie 8%, la chirurgie pédiatrique

3%, la gastroentérologie 4% et l’urologie 2%. Alors que les références pour les spécialités

médicales qui n’existent pas au niveau du CHP n’ont représenté pour l’ensemble des

références que 13% pour l’hématologie et 10% pour la neurochirurgie.

Les bilans de biologie médicale et de radiologie (TDM…) ont représenté successivement 5

(3%) et 28 (20%) de l’ensemble des références vers le CHR. la répartition des bilans de

biologie, d’imagerie et des explorations fonctionnelles qui manque au niveau du CHP

(TDM,…) a montré respectivement 19%, 46% et 35%.

Par ailleurs, pour bénéficier des bilans de biologie et d’imagerie, les malades RAMED

n’avaient pas besoins de rendez vous. Par contre, certains examens sont réalisés selon un

programme arrêté par la direction du CHR notamment pour les examens scanographiques,

qui nécessitent en moyenne 15 jours de rendez vous.

Sur les 146 malades référés vers le CHR, 81% des malades avaient déclaré que les

médicaments étaient disponibles ou cours de leurs hospitalisations complètes contre 19%

qui ont rapporté une indisponibilité partielle. De même, 29% des malades avaient soulevé

6

une indisponibilité partielle des médicaments lors de leurs hospitalisations de jour au

niveau du même établissement.

En plus 87,50% des malades interviewés ont déclaré que les dispositifs médicaux étaient

disponibles ou cours de leurs hospitalisations complète. De même, l’indisponibilité

partielle des dispositifs médicaux a été observée chez 14% des malades pris en charge en

hospitalisation de jour.

4) RESULTATS DE L’ENQUETE AUPRES DES MALADES REFERES VERS CH IBN ROCHD DE CASABLANCA:

La référence vers le CHIR a été étudiée en étroite collaboration avec la direction du centre

hospitalier. Ainsi 672 malades ont été référés vers cet établissement sur une période de

trois ans. Un échantillon aléatoire de 106 malades a fait l’objet d’une étude qui consiste à

examiner les motifs de recours, l’achat des médicaments et des dispositifs médicaux,

l’accès aux examens complémentaires. Tous ces malades dont les adresses de résidences

ont été relevés et interviewés à la province d’Azilal. Ainsi, 73 (48%) malades ont été

référés au CHIR pour CSE. Il s’agit de consultation pour des cas de cancer, de pathologies

cardiovasculaire, d’hématologie et de chirurgie infantiles. 24 (22%) étaient référés pour

des urgences, 9 (9%) pour bilans spécialisés qui n’existent pas au niveau du CHP et du

CHR (IRM, ANAPATH…). Ceux qui ont bénéficié de bilan de biologique médicale,

d’imagerie médicale et d’autres explorations fonctionnelles représentent respectivement

41%, 37% et 22% de l’ensemble des interviewés.

Pour bénéficier des bilans de biologie et d’imagerie médicale les bénéficiaires avaient

besoins des délais de rendez vous de plus de 15 jours et de plus d’un mois dans 73% pour

bénéficier de l’IRM.

La répartition par spécialités en pourcentage des malades hospitalisés au CHIR se présente

comme suit: la cancérologie 42%, l’hématologie 26%, la cardiologie représente 12%, la

traumatologie 2%, l’ophtalmologie 5%, l’urologie 4%, l’ORL 3%, la neurochirurgie 3%, la

chirurgie pédiatrique 2%, et la neurologie avec 1%.

Les malades RAMED, lors de leurs hospitalisation ont bénéficié de la totalité des

médicaments, des dispositifs médicaux et des bilans qui leurs ont été prescrits.

7

5) LA FACTURATION DES ACTES ET DES PRESTATIONS:

a) Au niveau du CHP:

Globalement toutes les prestations offertes aux malades RAMED ont été augmentées entre

2009 et 2011.

Une nette augmentation des consultations spécialisées qui sont passées de 241 à1741 et

des examens de biologie médicale de 884 à 2568, les examens de l’imagerie médicale de

701 à 1449 et les explorations fonctionnelles de 276 à 759.

Le montant total facturé au cours de la même période a évolué de 1571056 en 2009

à 1764691 Dirhams en 2011. En effet, le nombre de factures des actes et prestations redues

aux malades RAMED a augmenté de 366% (16% à 43%) a passé de alors que la

facturation des prestations effectuée aux payants directs a connu une diminution de l’ordre

de 15% (65% à 43%) entre 2009 et 2011.

b) Au niveau du CHR et du CHIR:

Les références des malades RAMED du CHP vers le CHR ont connu une augmentation en

2011 par rapport à 2009, elles sont passées de 439 en 2009 à 1401 en 2011. De même pour

celles référés vers le CHIR, elles sont passées de 114 références en 2009 à 198 en 2011.

La facturation des actes et prestations redues aux malades RAMED référés vers le CHR en

Dirhams a connu une augmentation significative en 2011 par rapport à 2009 passant

successivement de 146 498 à 1698538. De même, cette facturation a connu au niveau du

CHIR une augmentation significative en passant de 313494 à 1598539 Dirhams entre

2009 et 2011.

6) MESURES MIS EN PLACE AU NIVEAU DU CHP D’AZILAL:

Pour réussir l’implantation du régime, les responsables du CHP ont procédé à la mise en

place d’un guichet RAMED, l’informatisation des admissions et de la facturation,

l’informatisation de la gestion du service de la pharmacie hospitalière, l’affichage et la

diffusion du planning des CSE, l’acquisition de nouveaux équipements et à la

réhabilitation de certains locaux. Par contre, on a noté le manque d’affichage des listes du

matériel non fonctionnel et le retard de l’informatisation des rendez vous.

8

De sa part, le ministère de la santé a procédé au renforcement des effectifs pour combler

les déficits dont souffrait le CHP, ce qui a aboutit à l’affectation de 25 nouveaux

professionnels en 2011 par rapport à 2008 et l’effectif est passé de 19 spécialistes à 37 (y

compris le remplacement des 10 spécialistes chinois) avec un total qui est passé de 29 à 40

médecins toutes catégories confondues.

Pour évaluer le niveau de formation des professionnels de santé sur le RAMED, nous

avons interviewé un échantillon de 117 professionnels de santé de la province d’Azilal

réparti comme suit: 60 (51,3%) travaillent au niveau du CHP, 12 (10,3%) au niveau du

SIAAP, 32 (27,3%) dans des ESSB et 13(11,1%) exercent au bureau provincial

(délégation).

Par ailleurs, cette enquête a révélé que 48 (41%) professionnels n’ont assisté à aucune

formation.

7) RESULTATS DE L’ENTRETIEN AVEC LES RESPONSABLES LOCAUX:

Nous avons trouvé que, 20 parmi les 22 responsables interviewés jugent que

l’implantation du RAMED a atteint ses objectifs en matière d’accès aux soins; ce pendant,

15 des responsables ont montré leur insatisfaction de la persistance de pénurie en

ressources humaines dont souffrent les hôpitaux qu’ils gèrent.

En plus, parmi les 22 responsables interviewés, 8 ont affirmé le renouvèlement des

plateaux médicotechniques et 7 ont déclaré la réhabilitation des locaux de leurs hôpitaux.

Or, la quasi-totalité des responsables ont soulevé les problèmes de ruptures de stocks en

médicaments et en dispositifs médicaux, le non respect de la filière de soins et le retard de

la livraison des cartes aux personnes éligibles.

Pour assurer la réussite de l’implantation du RAMED, les responsables recommandent au

ministère de renforcer l’accompagnement des hôpitaux, d’affecter les ressources humaines

et matérielles nécessaires, de procéder au recouvrement des recettes afférentes aux

dossiers RAMED et d’accélérer le processus de remise des cartes aux personnes éligibles.

9

DISCUSSION

Au cours de l’analyse des résultats de notre étude qui visait l’évaluation de la mise en

œuvre du RAMED au CHP d’Azilal dans son volet accès aux soins, nous avons constaté

que la catégorie des pauvres représente 84% contre 12% des vulnérables et 04% des

bénéficiaires de droit, ce qui confirme les résultats de l’évaluation qui a été réalisée par le

ministère de la santé en 2010 [25]. En plus, nous avons constaté l’amélioration de

l’utilisation de la filière des soins de 25% vu que 39,7% des patients ont eu un accès direct

au service des urgences au lieu 65% en 2010[25].

Au total, nous avons observé des résultats variables selon le niveau de soins (CHP, CHR

CHIR). En effet, tous les malades RAMED ont bénéficié de la gratuité des prestations

conformément aux dispositions réglementaires qui régissent le régime [15.16.22] contre

52% en 2010 [25].

En plus, nous avons constaté l’amélioration de la prise en charge des ALD en

hospitalisation qui est due à la disponibilité des médicaments, des dispositifs médicaux et

des bilans contre seulement 40% en 2010 [25]. Cependant, certains efforts restent à

déployer en ambulatoire vu que 27% des patients atteints d’ALD continuent à acheter des

médicaments contre76% en 2010 [25].

De même, les malades ont bénéficié de toutes les prestations de soins disponibles au

niveau du CHP avec une légère prédominance pour les spécialités chirurgicales (57%) par

rapport aux spécialités médicales (43%). Néanmoins, nous avons constaté lors de la

période de notre étude, une rupture du stock de certains médicaments et réactifs de

laboratoire.

Au cours de notre étude, nous avons constaté que le système de garde et d’astreinte n’était

pas instauré au CHP malgré la disponibilité des spécialistes et contrairement aux

dispositions des textes réglementaires régissant la garde et l’astreinte notamment le décret

n°2-99-651 du 6 octobre 1999, relatif au statut des médecins pharmaciens et chirurgiens

dentistes et décret n°2-06-623 du 13 avril 2007 relatif à la garde et l’astreinte : tous les cas

se présentant en dehors de l’horaire normal pour des interventions chirurgicales d’urgences

ont été référés vers le CHR. Ce chiffre a atteint en 2011, 1401 références contre 439 en

2009.

10

Au niveau du CHR, les responsables doivent fournir plus d’efforts pour assurer la

disponibilité des médicaments, des dispositifs médicaux et des examens complémentaires

tout en essayant de réduire les délais de rendez vous pour les examens scanographiques.

De même, le ministère de la santé doit combler le déficit des ressources humaines surtout

pour certaines spécialités comme l’anatomopathologie. Par contre, le CHIR doit réduire les

délais de rendez vous de moins 1 semaine pour les examens de biologie médicale et surtout

de l’IRM pour faciliter l’accès aux prestations fournies a titre externes aux bénéficiaires

RAMED.

Concernant la facturation, l’étude a confirmé la tendance de l’augmentation des factures

RAMED au niveau du CHP contre une diminution des factures émises pour les payants

directs (-15%) et la stagnation de celles qui relèvent de l’AMO et de la mutuelle des FAR

(3%).

Pour le CHP d’Azilal, des efforts ont été déployés par le ministère de la santé pour combler

le déficit en médecins spécialistes. Ainsi, l’effectif est passé de 19 spécialistes en 2008 à

37 (y compris le départ des 10 spécialistes chinois) en 2011 avec un total qui est passé de

29 à 40 médecins toutes catégories confondues.

Par ailleurs, notre étude a permis de relever un certain nombre de dysfonctionnements qui

entravent la bonne prise en charge des malades RAMED à savoir:

L’absence de certains implants, prothèses et orthèses qui ne figurent pas dans les

listes nationales de commandes annuelles élaborées par le ministère de la santé.

Les délais de rendez vous des bilans sont longs surtout au niveau du CHIR d’où la

nécessité de procéder à la mise en place de certains mécanismes de facilitation de

l’accès aux soins des malades RAMED.

Le non respect de la filière des soins (39,7%) impose la mise en place d’un plan de

communication et de sensibilisation au profit des bénéficiaires RAMED.

Vu que 42% des professionnels ne sont pas formés sur le RAMED, il est nécessaire

de leur programmer des séances de formation et de sensibilisation.

La majorité de ces facteurs ont été soulevés lors de l’évaluation réalisée en 2010 par le

ministère de la santé [25]. En général, il est clair que le RAMED constitue une révolution

dans le domaine de la couverture médicale au Maroc et une étape importante pour atteindre

11

la couverture universelle [27]. L’implication des gestionnaires locaux et une coordination

étroite entre les différents intervenants dans la mise en œuvre du régime est primordiale.

Par ailleurs, au-delà de l’écart objectivé entre les résultats de cette évaluation et les

objectifs visés par le gouvernement, il y a lieu de mentionner que la nature du projet et la

complexité de son implantation nécessite des investissements importants en ressources

pour réussir ce déficit [26].

Certes, le RAMED est un projet de grande envergure, Cependant, les résultats de la

présente étude nous conduisent à proposer des recommandations selon trois volets :

Recommandations

le volet managérial du régimePour réussir le RAMED, il est nécessaire de revoir le processus d'approvisionnement et de

distribution des médicaments et des dispositifs médicaux selon des plannings bien définis

pour éviter les ruptures des stocks au niveau des établissements hospitaliers tout en

rationalisant les commandes.

:

De plus les procédures de PEC doivent être révisées depuis l’accueil du bénéficiaire du

RAMED jusqu’à sa prise en charge.

Le volet humainLe facteur humain est un facteur déterminent de la réussite du régime, d’où l’importance

de la mise en place d’un plan d’action de formation et de sensibilisation des professionnels

sur le RAMED et l’affectation de certaines spécialités médicales telles que les

anatomopathologistes au niveau du CHR pour améliorer l’accessibilité aux prestations et

diminuer les déplacement vers le CHIR.

:

Le système d’informationLe suivi et l’évaluation de la mise en œuvre du régime ne peut réussir que par la mise en

place d’un système d’information sanitaire complet et unifié qui pourra assurer son

pilotage et sa traçabilité. Disposer d’un système d'information simple et adéquat des flux

des malades RAMED (informatisation de la gestion des rendez vous, gestion des dossiers

des malades…) pour leurs assurer un meilleur accès aux soins nous semble être une

condition incontournable pour réussir se chalenge.

:

12

Bibliographie

13

1. ANAM. Guide d’élaboration des règles de bonnes pratiques médicales dans le

cadre de l’assurance maladie obligatoire. 2009.

2. ANAM. Recommandations de bonnes pratiques médicales: affection de longue

durée : ALD9: Diabète de type1, Code CIM10:E10, Code ANAM:H010. Réf

ANAM:0.3.112.01. Avril 2010.

3. ANAM. Recommandations de bonnes pratiques médicales: ALD25:

Glomérulonéphrites, Code CIM10:N08, Code ANAM:L101. Réf

ANAM:0.3.89.01. Avril 2010.

4. Arrêté conjoint du ministre de l’intérieur ,du ministre de l’économies et des

finances , de la ministre de la santé et du ministre de l’agriculture et de la pêche

maritime N°836-08 du 28 Ramadan 1429 (29 Septembre 2008)B.0 N° 5674 –

16 chaoual 1429 (16-10-2008) fixant les variables liées aux conditions de vie

,les indices de calcul du score patrimonial, les indices des scores des

conditions socioéconomiques ainsi que la méthode de calcul des scores pour

les bénéficiaires du régime d’assistance médicale;

5. Arrêté conjoint du ministre de l’intérieur, du ministre de l’économie et des

finances, de la ministre de la santé et du ministre de l’agriculture et de la pêche

maritime N°837-08 du 28 Ramadan 1429(29 Septembre 2008) B.O N° 5674 –

16 chaoual 1429 (16-10-2008) définissant le modèle de la demande du

bénéfice du régime d’assistance médicale ;

6. Arrêté conjoint du Ministre de l’Intérieur, du ministre de l’économie et des

finances et de la ministre de la santé n°3349.10 (20 septembre 2010) relatif à

la généralisation du régime d’assistance médicale aux régions du Royaume.

7. Arrêté conjoint du ministre de l’intérieur, du ministre de l’économie et des

finances, de la ministre de la santé et du ministre de l’agriculture et de la pêche

maritime n° 1513.11 du 30 mai 2011.définissant le modèle du formulaire de

demande du bénéfice du régime d’assistance médicale.

8. Arrêté conjoint du ministre de l’intérieur, du ministre de l’économie et des

finances, de la ministre de la santé n° 5911 du 24 janvier 2011 relatif à la

généralisation du RAMED.

9. Boutaleb A. Couverture médicale de base entre attentes et contraintes de

mise en œuvre. mémoire en Administration Sanitaire et Santé Publique, 2008.

14

10. Champagne F, Contandriopoulos AP, Denis JL. Analyse de l’implantation.

Groupe de recherche interdisciplinaire en santé .université de Montréal. Février

1990.

11. Champagne F, Denis JL. Pour une évaluation sensible à l’environnement des

interventions : l’analyse de l’implantation. Service social, 1992, N°41, pp 143-

163.

12. Circulaire ministérielle N°24 du 12/Mars/2012 de M. le ministre de la santé

ayant comme objectif mesures pour la mise en place du Régime d'Assistance

Médicale (RAMED).

13. Circulaire ministérielle N°25 du 12/Mars/2012 de Mr le ministre de la santé

ayant comme objectif la Mise en place des observatoires régionaux du

RAMED.

14. Contandriopoulos AP, Champagne F, Potvin L, Denis JL, Boyle P. Savoir

préparer une recherche : la définir, la structurer, la financer. Les presses de

l’université de Montréal1990 ;

15. Dahir N°1-02-296 du 25 Rejeb 1423 (3/10/2002) portant promulgation de la loi

N° 65-00 portant code de la couverture médicale de base. B.O N° 5058 du 16

Ramadan 1423(21 Novembre 2002).

16. Décret n° 2-08-177 du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008) portant

application des dispositions du livre III de la loi n° 65-00 relatives au régime

d’assistance médicale tel qu’il a été modifié et complété par le décret n° 2-11-

199 du 07 chaoual 1432 (06 septembre 2011.

17. Denis JL, Champagne F. Analyse de l’implantation : Model et méthodes. The

canadien Journal of program evaluation, volume 5, N°2, pp 47-67.

18. Doumax R. Ph. L’assurance maladie au risque de la mondialisation : la crise

structurelle du système de santé. L’Harmattan 2008.

19. DPRF, division de la planification et des études, service des études et de

l’information sanitaire. La santé en chiffre 2010 au Maroc. 2011.

20. Haut Commissariat au Plan. Carte de pauvreté au Maroc 2007.

21. Kherbach F, El Alami El Fellousse L. A. Etude sur le financement de santé au

Maroc. Organisation Mondiale De La Santé. Novembre 2007.

22. Loi 65-00, portant code de CMB et textes d’applications y afférents notamment

le décret N°2-08-177 du 28 Ramadan (29 Septembre)B.O N° 5674 – 16

15

chaoual 1429 (16-10-2008) portant application des dispositions du livre III de la

loi 65-00 relatives au régime d’assurance maladie ;

23. Lemieux N. Comment une équipe de gestion du changement peut- elle aider

à implanter un système de gestion intégré? Gestion : revue internationale de

gestion. Volume 36, N°1, 2011, pp : 74-82.

24. Lwanga S.K, Lemeshow S. Détermination de la taille d’un échantillon dans les

études sanométriques Manuel pratique. Organisation mondiale de la santé

1990.

25. Ministère de la Santé. Évaluation du test pilote du Régime D'assistance

Médicale Aux Économiquement Démunis (RAMED) dans la région Tadla-

Azilal. Février 2010.

26. Müntzer H. Le pouvoir dans les organisations. Editions d’organisation 2003.

27. Organisation Mondiale de la Santé. le financement des systèmes de santé: le

chemin vers une couverture universelle. Le rapport sur la santé dans le

monde, 2010.

28. Pinault R, Daveluy C. La planification de la santé : concepts-méthodes-

stratégie. Editions Nouvelles ; 1995.

16

Annexe A

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Annexe B

27

1/ LE SEXE DES INTEVIWES:

QUESTIONNAIRE POUR LES BENEFICIAIRES DU RAMED AU NIVEAU DU CHP:

Féminin Masculin 2/ AGE (ANNEE)

≤21 21˂ et ≤ 26 26˂ et ≤60 ˃60 3/ CATEGORIE

Bénéficiaire de droit Pauvre Vulnérable

4/ MOTIF DE RECOURS

Consultation Urgente CSE

Bilans Hospitalisation Rééducation

physique 5/ TYPE DE PATHOLOGIE PAR SPECIALITE

Chirurgie Digestive

Uro-génitale Gynéco-obstétricale Ophtalmologique Traumatologique ORL Chirurgie dentaire

médicale Cardiovasculaire Respiratoire Néphrologie Endocrinologie Gastro-entérologie Rhumatologie Dermatologie

6/ BILAN ET EXPOLORATION FONCTINNELLE Imagerie Médicale Biologie Médicale Autre Exploration Fonctionnelle 7/ ÉTABLISSEMENT QUI A REFERE LE MALADE Auto référence ESSB

PRIVE CHU Maisons de bien faisances Etabliss

ement pénitenc

ier 8 / DELAI DE ERNDEZ VOUS:

Délai EN JOURS Consultation biologie imagerie Exploration fonctionnelle ≤7 jours ˃7 ET≤ 15 jours ˃ 15 JOURS

9/ REGLEMENT DE LA FACTURE

Gratuite totale Ticket modérateur en DHS Autre

28

1/ LE SEXE DES INTEVIWES:

QUESTIONNAIRE POUR LES BENEFICIAIRES DU RAMED REFERES VERS LE CHR:

Féminin Masculin 2/ AGE (ANNEE)

≤21 21˂ et ≤ 26 26˂ et ≤60 ˃ 3/ CATEGORIE

Bénéficiaire de droit Pauvre Vulnérable

4/ MOTIF DE RECOURS

Consultation Urgente CSE

Bilans Hospitalisation Rééducation

physique

5/ TYPE DE PATHOLOGIE PAR SPECIALITE

Chirurgie Digestive

Uro-génitale Gynéco-obstétricale Ophtalmologique Traumatologique ORL Chirurgie dentaire

médicale Cardiovasculaire Respiratoire Néphrologie Endocrinologie Gastro-entérologie Rhumatologie Dermatologie

6/ BILAN ET EXPOLORATION FONCTINNELLE Imagerie Médicale Biologie Médicale Autre Exploration Fonctionnelle

7/ ÉTABLISSEMENT QUI A REFERE LE MALADE Auto référence ESSB

PRIVE CHU Maisons de bien

faisances Etablissement

pénitencier 8 / DELAI DE ERNDEZ VOUS: Délai EN JOURS Consultation biologie imagerie Exploration fonctionnelle ≤7 jours ˃7 ET≤ 15 jours ˃ 15 JOURS 9/ REGLEMENT DE LA FACTURE

Gratuite totale Ticket modérateur en DHS Autre

29

1/ LE SEXE DES INTEVIWES:

QUESTIONNAIRE POUR LES BENEFICIAIRES DU RAMED REFERES VERS LE CHIR:

Féminin Masculin 2/ AGE (ANNEE)

≤21 21˂ et ≤ 26 26˂ et ≤60 ˃60 3/ CATEGORIE

Bénéficiaire de droit Pauvre Vulnérable

4/ MOTIF DE RECOURS

Consultation Urgente CSE

Bilans Hospitalisation Rééducation physique

5/ TYPE DE PATHOLOGIE PAR SPECIALITE

Chirurgie Digestive

Uro-génitale Gynéco-obstétricale Ophtalmologique Traumatologique ORL Chirurgie dentaire

médicale Cardiovasculaire Respiratoire Néphrologie Endocrinologie Gastro-entérologie Rhumatologie Dermatologie

6/ BILAN ET EXPOLORATION FONCTINNELLE Imagerie Médicale Biologie Médicale Autre Exploration Fonctionnelle 7/ ÉTABLISSEMENT QUI A REFERE LE MALADE Auto référence ESSB

PRIVE CHU Maisons de bien faisances Etablissemen

t pénitencier 8 / DELAI DE ERNDEZ VOUS:

Délai EN JOURS Consultation biologie imagerie Exploration fonctionnelle ≤7 jours ˃7 ET≤ 15 jours ˃ 15 JOURS

9/ REGLEMENT DE LA FACTURE

Gratuite totale Ticket modérateur en DHS Autre

30

DISPOSITIF MIS EN PLACE POUR ACCUEILLIR LES BENEFICIAIRES RAMED AU CHP:

ACTION MENEE OUI NON

Mis en place du guichet RAMED

Affichage du planning des CES

Affichage du matériel non fonctionnel

Acquisition d’équipements médicaux et

médicotechniques

Réhabilitation des bâtiments

Augmentation du budget alloué à l’achat des

médicaments et des dispositifs médicaux

Augmentation de la subvention numéraire du

budget

Affectation de ressources humaines

CATEGORIE 2008 2011

DIFFERENCE

MEDECINS SPECIALISTES CHINOIX

MEDECINS SPECIALISTES MAROCAINS

MEDECINS GENERALISTES

INFIRMIERS

ADMINISTRATEUR

INGENIEURS

TECHNICIENS

ADMINISTRATIFS

TOTAL

31

LA FORMATION DU PERSONNEL DE SANTE:

Cat

égor

ie

Médecin

Infirmier

Administratif

Pharmacien

Technicien

Autre

Lieu

d’

affe

ctat

ion CHP

ESSB

SIAAP

BUREAU PROVINCIAL

Deg

ré d

e fo

rmat

ion

Type de formation

Oui Non

Définition et généralités sur le RAMED

Procédures et organisation de la PEC

Accueil des bénéficiaires

Organisation de la filière des soins

Tarification*

Commentaires:

32

DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS ET DES DISPOSITIFS MEDICAUX ET DES BILANS POUR LA PRISE EN CHARGE DES ALD (HTA, DIABET, HEMODIALYSE) : .

1) Dispositif mise en place

Diabète: OUI NON

Disponibilité des médicaments

Insuline acte rapide Insuline acte lente Paracétamol 500mg Cp

Acide acétyle salicylique 5OO mg Cp

Acide acétyle salicylique 1g INJ

Amoxiciline 1 Cp

Amoxiciline AC Clavulanique 1g S

Amoxiciline AC Clavulanique 1g INJ

SS 9 % 500CC

SG 5% 500 CC

SG 10% 500 CC

SG 30% 125 CC

Na Cl

K Cl

Calcium INJ

Disponibilité des dispositifs médicaux Seringue à insuline Seringue 5CC Seringue 10CC TUBULURE + INTRANULE N° 18 et 20 Compresses stérile Coton Bandelettes pour examen de sang (glycémie) Bandelettes pour examen d’urine

Disponibilité des prestations d’imagerie médicale

Radiographie poumon face Radiographie du pied Echo-doppler

Disponibilité des prestations de biologie médicale Créatinémie Urée Protéinurie De 24h Glycémie Hémoglobine Glyquée Cholestérolémie TG Acide Urique Natrémie

33

Kaliémie Parasitologie + Coproculture ECBU+ Uroculture Examen bactériologique direct Hémoculture CRP

Autres explorations fonctionnelles Fond d’œil Angiographie rétinienne ECG

34

2) L’ISUFFISANCE RENALE CHRONIQUE « Hémodialyse »:

Dispositif mise en place OUI NON Disponibilité des médicaments Héparine à bas poids moléculaires 20UI

Héparine à bas poids moléculaires 40UI Paracétamol injectable

Paracétamol 500mg Cp

Erythromycine 500mg Cp

Amoxiciline 1G Cp

Amoxiciline AC Clavulanique 1g S

Amoxiciline AC Clavulanique 1g INJ

SS 9 % 500CC

SG5% 500CC

AUREOMYCINE 1% POMMADE

F 200 MG CP

LORATADINE 10 MG CP

IEC CP

DIURESSAN 40 MG

Calcium INJ

Erythropoïétine

Anti émétique

Antispasmodique

AMLODIPINE 5 MG CP

AMLODIPINE 10 MG CP

IPP 40mg INJ

IPP 20mg CP

SOLUTE BICAR

SOLUTE ACIDE

Disponibilité des dispositifs médicaux Seringue 5CC Seringue10CC Compresses stérile Coton Kit d’hémodialyse

Sang Culot globulaire Disponibilité des prestations d’imagerie médicale

Radiographie poumon face ASP Echographie abdominale

Disponibilité des prestations de biologie médicale

Créatinémie Urée

35

Protéinurie De 24h Glycémie Cholestérolémie TG TCK TP Acide Urique Natrémie Kaliémie Calcémie NFS complète Sérologie de VIH Sérologie de l’hépatite B Sérologie de l’hépatite C Groupage Sang Créatinurie

Autres Explorations Fonctionnelles ECG

36

3)

Cardiopathies chroniques ( HTA, ICC)

Dispositif mise en place OUI NON Disponibilité des médicaments Diurétique CP

Diurétique INJ Paracétamol injectable

Paracétamol 500mg Cp

CARDEGIQUE 160MG

SS 9 % 500CC

SG 5% 500 CC

SG 10% 500 CC

SG 30% 125 CC

K Cl

Na Cl

Calcium INJ

Propanolol 5mg INJ

Propanolol 40mg CP

Antispasmodique

Nifedipine injectable

Nifedipine CP

THBOMBOLYTIQUES

Inhibiteur de l’enzyme de conversion CP

Acide A acétyle Salicylique 500mg CP/SAC

Acide A acétyle Salicylique 500mg/1g INJ

Disponibilité des dispositifs médicaux Seringue jetable 5CC Seringue jetable 10 CC Tubulures Intranules 18/20/22 Compresses stérile Coton

Disponibilité des prestations d’imagerie médicale

Radiographie poumon face ASP Echographie abdominale Echo-doppler

Disponibilité des prestations de biologie médicale

Créatinémie Urée Protéinurie De 24h

37

Glycémie Cholestérolémie TG Acide Urique Natrémie Kaliémie Calcémie

NFS complète Groupage Sang TP TCK Bilan thyroïdien (TSH, T3, T4) Bilan hépatique (GOT, GPT, Phosphatase Alcaline, BL, BT, BC)

Groupage Sang AUTRES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES

ECG Fond d’œil

38

Les délais de rendez vous pour la prise en charge

Prestation Le jour même

≤7jours ˃7jours et ≤15jours

˃ 15jours

Biologie médicale

Imagerie médicale

Examen échographique

Consultation spécialisée externe

Autre exploration fonctionnelle

Le suivi des ALD selon l’établissement de soins:

établissement Nombre

CHP

ESSB

CHU

PRIVE

AUCUN

TOTAL

Le suivi des ALD selon le profil du médecin:

Catégorie du Médecin OUI/NON

Spécialiste

généraliste

39

LIVRAISON DES MEDICAMENTS ET DES DISPOSITIFS MEDICAUX

DISPONIBLES AUX MALADES LORS DE LEURS HOSPITALISATION:

Motif D’hospitalisatio

n complète

Médicaments Dispositifs Médicamenteux

Si acheter par le malade

(Coût en DH)

Motif d’absence

Livrer par le CHP

Livrer par le CHP

Totale Partielle Totale partielle ˂200 ≤200 et ˂500

≥500

40

SUPPORTS INFORMATIONNELS MIS EN PLACE POUR LE SUIVI DES ACTIVITES RAMED: SAA DU CHP

Consultation

NOMBRE DE PATIENTS VUS A TITRE EXTERNE :

2009 2010 2011

Consultations de soins urgents

Consultations spécialisées externes

NOMBRE DE MALADES AYANTS BENEFICIES DES PRESTATIONS DE DIAGNOSTIC EXTERNES

Année (facturation

EN DRH)

FACTURATION:

Affiliation

2009 2010 2011

Nbre Montant Nbre Montant Nbre Montant

CNOPS CNSS INAYA

RAMED PAYANT DIRECTE

EXONERES TOTAL

Prestation 2009 2010 2011

Biologie médicale

Imagerie médicale

explorations fonctionnelles

Prestations de Rééducation Fonctionnelles

41

LISTE DE VERIFICATION DE LA DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS:

Médicaments DISPONIBILITE

Dossier médicale

Pharmacie du service

Service de la pharmacie

Causes de l’absence

Nifedipine injectable

Nifedipine Cp

Propanolol injectable

Propanolol Cp

Inhibiteur de l’enzyme de conversion Cp

Diurétique injectable

Diurétique Cp

Insuline acte rapide

Insuline semi-lente

Anti diabétiques oraux

Na CL

KCL

Calcium injectable

Salbutamol injectable

Salbutamol Cp

Salbutamol aérosol

Acide acétyle salicylique 500 CP et 1G Inj

HSHC

Héparine à bat poids moléculaire 20

Héparine à bat poids moléculaire 40

Erythropoïétine

Anti émétique

Antispasmodique

42

Paracétamol injectable

Paracétamol 500mg Cp

Amoxiciline 1Cp

Amoxiciline AC Clavulanique 1g Cp et INJ

Trinitrine Cp

Erythromycine 500mg Cp

SS 9 % 500CC

SG 5% 500 CC

SG 10% 500 CC

SG 30% 125 CC

S Bicar 14%°

IPP CP et inj

AUREOMYCINE 1% POMMADE

F 200 MG CP

LORATADINE 10 MG CP

43

LISTE DE VERIFICATION DE LA DISPONIBILITE DES DISPOSITIFS MEDICAUX:

Dispositifs DISPONIBILITE

DOSSIER MEDICALE

PHARMACIE DU

SERVICE

SERVICE DE LA

PHARMACIE

CAUSES DE L’ABSENCE

Seringue à insuline

Seringue 2,5 CC

Seringue 10 CC

Seringue 20 CC

Intranules N° 18

Intranules N° 20

Intranules N° 22

Bandelettes réactives pour examens des urines

Bandelettes pour glucomètre

Crachoirs

Tubulures

Kit d’hémodialyse

Spadrap perforé

Compresses stériles

Gants

Coton

44

1)

ENTRETIEN SEMI DIRECTIF DESTINE AUX RESPONSABLES DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS:

Est-ce que le RAMED a atteint ses objectifs en matière d’accès aux soins aux pauvres et vulnérables ?

Oui non partiel

2) Quels sont les apports du RAMED ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Quels sont les dispositions que vous avez instaurées pour accueillir les bénéficiaires du RAMED ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3) Quels sont les problèmes rencontrés dans la mise ne œuvre du RAMED ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4) Que faites vous pour résoudre ces problèmes ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Quelles sont vos recommandations pour améliorer la bonne marche du RAMED ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………