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> Journées régionalessur l’évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé

Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française pour la prise en charge des pneumopathies aiguës communautaires :

A Vergnenègre, V GazailleSIME, Service de Pneumologie

Evaluation au CHU de Limoges

à travers un audit clinique


2Région Limousin, Limoges, 15 juin 2005

VARIABILITE CLINIQUE

VARIATION DES PRATIQUES

VARIATION DES RESULTATS

IMPORTANCE DE L ’EVALUATIONDES PRATIQUES CLINIQUES

RECOMMANDATIONSDE PRATIQUES ETREFERENCES

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1. Choix du sujet

2. Choix des critères

3. Choix de la méthodede mesure

4. Recueil des donnéeset mesure

5. Analyse des résultats

6. Elaboration desrecommandations et suivi

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Pneumopathie aiguë communautaire (PAC)

Infection aiguë du parenchyme pulmonaire survenant en dehors du milieu hospitalier

ou se révélant dans les 48 premières heures d’une hospitalisation



Épidémiologie

800 000 cas annuels (1992 CREDES)

132 000 hospitalisations par an 6 000 à 13 000 décès par an

Coût social important Consultations, examens complémentaires,

hospitalisations, arrêt de travail, antibiothérapie s

Contraintes écologiquesÉmergence de souches résistantes (BEH 2004)



�Pas de critères cliniques,

radiologiques ou biologiques

spécifiques d’un agent déterminé

�Diagnostic bactériologique dans 30 à

50% des cas

�Nécessité d’un traitement initial

probabiliste en urgence

� Maîtrise de l’antibiothérapie

En pratique



Buts de l’étude

Évaluer l'impact de la diffusion des recommandations de la SPLF sur la prise en charge des patients et la conformité de l’antibiothérapie



1. Choix du sujet






8



RecommandationsEn langue anglaise

L’Infectious Deseases Society of America (IDSA), 2000 La Canadian Infectious Desease Society/Canadian Thoracic Society

(CIDS), 2000La British Thoracic Society (BTS), 2001 L’American Thoracic Society (ATS), 2001L’American College of Emergency Physicians (ACEP), 2001

En langue françaiseL’Agence Française de Sécurité Sanitaire (AFSSAPS), 1999La Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), 1999La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF), 2000

SynthèseAnaes Déc 2001, guide de l’EPP dans les établissements



�Age (65 ans)�Facteurs de gravité � BPCO, Insuf resp chronique� Insuffisance cardiaque,

� immunodépression (corticoïdes, chimiothérapie

récente, immunosuppresseurs, splénectomie, VIH, cac hexie)

� drépanocytose, � diabète sucré déséquilibré, � AVC ou AIT� insuffisance rénale ou hépatique� hospitalisé dans l’année, vie en institution

Critères de sévérité SPLF



Algorithme de décision

AGE FACTEURS DE GRAVITE

Aucun 1 >2

≤≤≤≤ 65 ans ambulatoire ± ambulatoire hospitalisation

> 65 ans ambulatoire ±±±± hospitalisation hospitalisation



Score prédictif pronostic de FineAge >

à 50 ans

- Maladie néoplasique évolutive

- Insuffisance cardiaque congestive

- Maladie vasculaire cérébrale

- Insuffisance rénale chronique

- Pathologie hépatique chronique

- Trouble de la conscience- Pouls > 125/min- FR > 30 cycles/min- SpO2 < 90%- T < à 35°C ou > 40°C

+ 10- Épanchement pleural

+ 10- PaO2 < 60 mmHg ou Spo2 < 90 %

+ 10- Hématocrite < 30%

+ 10- Glycémie > 2,50 g/L

+ 20- Natrémie < 130 mmol/L

+ 20- Urée > 11 mmol/L

+ 30- pH artériel < 7.35

+ 10- Pouls > 125/min

+ 15- Température < à 35 °C ou > 40° C

+ 20- P.A. < 90 mmHg

+ 20- Fréquence resp. > 30 cycles/min

+ 20- Trouble de la conscience

+ 10- Insuffisance rénale chronique

+ 10- Maladie vasculaire cérébrale

+ 10- Insuffisance cardiaque congestive

+ 20- Pathologie hépatique chronique

+ 30- Néoplasie évolutive

+ 10- Institution

Age + 10- Age pour une femme

Age- Age pour un homme

NON

NON

OUI



Traitement de première intention

� Amoxicilline PO ou IV (1 g/8 h)� Amoxicilline + acide clavulanique PO ou IV (1 g/8 h) � C 3 G IV (ceftriaxone 1 g/24 h ou céfotaxime 1 g/8 h)

Selon la gravité et le terrain

� ß-lactamine + - Macrolide - Fluoroquinolone (ciprofloxacine,ofloxacine)

� Quinolone active sur le pneumocoque en monothérapie

Recommandations SPLF pour l’antibiothérapie hospitalière



Critères

Fiche de recueil de l’ANAES� Examens complémentaires réalisés� Critères de sévérité (SPLF) et de Fine� Antibiothérapie probabiliste initiale� Critères de suivi et d’efficacité du traitement� Durée de séjour

Critère principal de jugement� Conformité de l’antibiothérapie

Critères secondaires� Admission justifiée� Durée de séjour



1. Choix du sujet






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01/11/02 31/01/03

1°GROUPE 2°GROUPE

Diffusion des recommandations

1°évaluation

01/04/04 30/06/04

Méthodes

2°évaluationPMSI PMSI



Résultats



Patients

1517- Homme

1312- Femme

37 ans33 ans- Âge min

96 ans96 ans- Âge max

p = 0,07 71,5 ans73,4 ans- Âge moyen

2829- n

2° groupe1° groupe

MMMMMMMMêêêêêêêême niveaux de sme niveaux de sme niveaux de sme niveaux de sme niveaux de sme niveaux de sme niveaux de sme niveaux de séééééééévvvvvvvvééééééééritritritritritritritritéééééééé



Antibiothérapie

28Mauvais dosage

50Spectre inadapté

5 (28%)8 (27.6%)- Traitement non conforme

23 (82%)21 (72,4%)- Traitement conforme


87,5%80%2 ou +

85%70%1

60%66.7%0


87,5%68,7IV et V

80%100%III

71,4%50%I et II


Selon les critères SPLF

Selon les critères de Fine



Durée de séjour

13,1310,4Antibiothérapie non conforme

12,611,9Antibiothérapie conforme

2° Groupe1° Groupe

12,811,92 et +

12,99,51

12,811,20


12,611,9IV et V

1310,8III

12, 89,3I et II


Selon les critères SPLF

Selon les critères de Fine



� Amélioration des prescriptions antibiotiques

� Durée de séjour identique (même avec gravité 0)

� Peu de différence dans les résultats selon les critères de gravité (SPLF, Fine)

Résultats



Conclusions

Améliorer la concordance des pratiques thérapeutiques avec les recommandations

Meilleur usage des antibiotiques

Contrôle des coûts

Respect des règles écologiques

Prise en charge optimale du patient



Signes cliniques

Signes cliniques évocateurs :

� Fièvre� Toux +/- expectoration� Douleur thoracique� Dyspnée� Signes auscultatoires

Aucun signe n’est spécifique



Examens complémentaires

Radiographie thoraciquesouvent indispensable au diagnostic

Examens à visée bactériologique� Hémocultures� Examen cytobactériologique de l’expectoration� Sérologie� Antigénurie� Fibroscopie bronchique + LBLB

AABDBDPP



Agents responsables

8–162–15

-4-6Chlamydia pneumoniae

5-181-6Mycoplasma pneumoniae

2-52-8Legionella sp

-Bactéries atypiqu es

rare3-10Bacille à Gram négatif

1-53–5Staphylococcus aureus

4-53-10Haemophilus influenzae

60–7520-60Streptococcus pneumoniae

Bactéries typiques

British Thoracic SocietyÉtude Nord-Américaine

Prévalence en %Agent bactérien

ou cause

Virus



Recommandations SPLF pour l’hospitalisation des patients

Signes Cliniques : - Confusion- Fréquence cardiaque > 125/min- Cyanose- Fréquence respiratoire > 30/min- TA < 90/60 mmHg- Température < 35 ou > 40 °C

Signes biologiques : - Leucopénie < 4 000/mm3 ou hyperleucocytose > 20 000 /mm3

- Anémie (Hb < 9 g/100 ml)- Élévation de l’urée (> 7 mmol/l ou 0,5 g/l)- Élévation de la créatinine (> 12 mg/l)- Hypoxie (PaO2 < 60 mmHg)- Hypercapnie (PaCO2 > 50 mmHg )- Acidose (pH < 7,3)- Anomalies de l’hémostase



Recommandations SPLF pour l’hospitalisation des patients

• Signes radiologiques : - Atteinte de plusieurs lobes- épanchement pleural ou aspect

cavitaire

• Patients présentant : - Vomissements- Exclusion sociale- Dépendance- Risque de non observance- Troubles des fonctions supérieures- Une complication



En pratique

S’agit-il d’une pneumopathie ?

Faut-il confirmer le diagnostic par une

radiographie thoracique ?

Faut-il réaliser des examens bactériologiques ?

Faut-il faire hospitaliser le patient ?

Quelle antibiothérapie débuter ?



Niveau de gravité

2616102 et +

177101

14590

Nombre de co-morbidité

Total2° groupe1° groupe

43V32

1213IV

1257III

35II13

41I

Score de Fine



LES ETAPES DE L’AUDIT CLINIQUELES ETAPES DE L’AUDIT CLINIQUE

1 - Choix du sujet

2 - Détermination des critères

3 - Choix de la méthode de mesure

4 - Mesure et analyse des résultats

5 - Actions d’améliorations

6 - Réévaluation et suivi

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