Evaluación preanestesica
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EVALUACIÓN PREANESTESICA
Por: Pablo Andrés Lara Portacio.
Rotación Anestesia
2015-I
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DEFINICIÓN
Acciones que ejecuta el anestesiólogo previo a la realización de un procedimiento que requiera anestesia o sedación, con el fin de reunir la información suficiente que le permita orientar un plan de manejo perioperatorio adecuado.
Consiste en la consideración de información de múltiples fuentes que pueden incluir los registros médicos del paciente, entrevista, examen físico, y los resultados de las pruebas médicas y evaluaciones.
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OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Iniciar relación paciente-anestesiólogo
2. Conocer HC– Patología que amerite anestesia o sedación.– Id factores de riesgo especiales: con anestesia
AlergiasEnfermedades coexistentes
Medicamentos habituales
Alcohol
Psicofarmacos
Embarazo?Anestesias previas y
complicaciones
AF relacionados con anestesia(hipertermia
maligna) Susceptibilidad al vomito-vertigo
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3. Definir de acuerdo a la anamnesis y EF, las interconsultas, y exámenes auxiliares necesarios.
4. Determinar clasificación ASA y riesgos adicionales.
5. Información al paciente, familia o acudientes sobre el manejo anestésico general y los riesgos inherentes Disminuye ansiedad.
6. Diseñar e informar el plan anestésico con instrucciones precisas de preparación como el ayuno y la medicación.
7. Proporcionar claridad sobre interrogantes o dudas que tenga el paciente, sus acompañantes o acudientes.
8. Diligenciar el consentimiento informado.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
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PROPOSITO FINALDescubrir o identificar enfermedades que puedan
afectar el cuidado anestésico perioperatorio
Verificar o valorar enfermedades preexistentes, trastornos, tratamientos médicos o alternativos que puedan afectar el cuidado anestésico perioperatorio
Formular planes específicos y alternativos para el cuidado anestésico perioperatorio
Disminuir la morbi-mortalidad relacionada con las intervenciones quirúrgicas
Id F de R modificables, definir interconsultas o ex adicionales, intervenir stress y enf.
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PARAMETROS DE MAYOR RELEVANCIA EN EL EXAMEN FISICO
Se tienen en cuenta:
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CLASIFICACIÓN MALLAMPATI
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EXTENSIÓN DEL CUELLO
Mide el espacio laríngeo anterior. Es la distancia que hay entre la prominencia del cartílago tiroides y el borde inferior de la sínfisis mandibular, con la boca cerrada y la cabeza en hiperextensión. <6,5 cm se considera predictivo de VAD
DISTANCIA TIROMENTONIANA
NORMAL: >35°
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PARAMETROS DE MAYOR RELEVANCIA EN EL EXAMEN FISICO
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CLASIFICACIÓN ASA• Da una aproximación al riesgo de mortalidad relacionada con la anestesia.• Aplicación real ha sido controvertida descarta aspectos intraoperatorios de
vital importancia• Permite un punto definido de comunicación entre el grupo de
anestesiólogos, y facilita estudios estadísticos y registros hospitalarios.
Clase Características
I Paciente sano
II Enfermedad sistémica leve
III Enfermedad sistémica grave
IV Enfermedad sistémica grave que constituye amenaza constante a la vida del paciente
V Moribundo quien no se espera que sobreviva sin la operación
VI Paciente con muerte cerebral a quien se le removerán sus órganos con fines de donante
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PARACLINICOS-PACIENTE PROGRAMADO PARA CIRUGIA
DE RUTINA NINGUNO!!!
Necesarios en las siguientes situaciones:
1. Hx positivo en HC o EF
2. Necesidad de datos basales que se prevé puedan tener cambios significativos después de cx
3. Inclusión del paciente en una población de alto riesgo
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ASINTOMATICO O HC NEGATIVA
Cx menor ninguno
Cx mayor Paciente <50a Albúmina
Cx mayor Paciente >50a EKG, HTO, BUN, Cr, Glu, RxTorax, Albúmina
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SINTOMATICOS O HC POSITVAEXAMEN O TEST COMENTARIOS
HemoglobinaHematocrito
Neonatos, sospecha o historia de sangrado o anemia, enfermedades complejas que se acompañan de anemia, programados para procedimientos quirúrgicos mayores
Parcial de orina Sx de vías urinarias o con enfermedad renal conocida, aquienes se les va a implantar material protésico a nivel cardíaco, vascular, articular, o en tejidos blandos
Glicemia Neonatos, embarazadas, muy obesos, historia de hipoglucemia, ayuno prolongado, e historia familiar de DM 1° grado de consanguinidad.
Pruebas de función renal
Creatinina y depuración: utiles en ptes con historia clínica conocida o sg sugestivos de IR y pacientes con enf. sistémicas o ingesta crónica de medicamentos asociados con riesgo de lesión renal
Pruebas de coagulación
Pes con historia conocida o sugestiva de enfermedad hemorrágica, con anticoagulantes o van a requerir anticoagualación en el perioperatorio
Prueba embarazo Mujeres en edad reproductiva que refieren dudas sobre embarazo o uso inapropiado de anticonceptivos.
Electrolitos en sangre
Pacientes con enfermedad renal, ingesta crónica de diuréticos, y diabéticos.
EKG Hria de enf. cardiovascular o F de R importantes, medicamentos con posible toxicidad cardiaca, >50 años + cx mayor
Rx Torax Sospecha o dx enf pulmonar activa, y programados para cx de tórax
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INTERCONSULTA
Orientada a la búsqueda de soluciones a problemas específicos.
Utilidad• Se busca esclarecer un diagnóstico con implicaciones
en el manejo anestésico• Se necesita optimiza el estado clínico de un paciente
con diagnóstico conocido
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RIESGO CARDIOPULMONAR PERIOPERATORIO
CLASE FUNCIONAL NIVEL DE ACTIVIDAD QUE PROVOCA ANGINA O DISNEA
LIMITACION FUNCIONAL
I Ejercicio prolongado NINGUNA
II Caminar más de dos cuadras.
LEVE
III Caminar menos de dos cuadras.
MODERADA
IV Mínimo o en reposo. SEVERA
CLASE FUNCIONAL CARDIACA
Se puede saber el grado de tolerancia al esfuerzo medido por elejercicio. Si hay limitaciones
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FACTOR DE RIESGO PUNTAJE
Edad > 70 años. 5
Infarto del miocardio en los últimos 6 meses 10
Galope por S3 o ingurgitación yugular. 11
Estenosis aórtica significativa. 3
Ritmo diferente al sinusal o extrasístoles auriculares en el último ECG 7
> 5 extrasístoles ventriculares / minuto documentadas en cualquier momento antes de la cirugía
7
Cirugía de urgencia 4
Cirugía mayor (intratorácica, intrabdominal o de aorta ). 4
Malas condiciones generales:cualquiera de los siguientes- PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 Mg.- Potasio sérico < 3 mmol/L.- Bicarbonato sérico < 20 mmol/L.- Signos de enfermedad hepática crónica.- Elevación de las transaminasas ( SGOT,SGPT ): el doble del valor normalPaciente en cama , incapacitado por causas no cardiacas
3
RIESGO CARDIOPULMONAR PERIOPERATORIO
CLASIFICACION DE GOLDMANRIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO
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CATEGORIA PUNTOS MORBILIDAD
MORTALIDAD
I (bajo) 0 – 5 0.7 0
II (intermedio) 6 – 12 5 2
III (alto) 13 – 25 11 2
IV (muy alto) > 25 22 56
CLASIFICACION DE GOLDMANRIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO
FACTOR BAJO INTERMEDIO ALTO
Edad <70 ≥70 ≥70
Enf coronaria Negativa Clase I o Clase II Clase III o Clase IV
Goldman I II III o IV
Negativos ( ++ ) ( +++ )
F de R coronario > 5 mets < 5 mets Indeterminada
Capacidad de ejercicio Conservada Compensada Descompensada
Fnx ventricular izda Tipo Ic. plástica Tipo II y tipo IIIc.próstata, c. oftalmología
Tipo IV y tipo V Cabeza ycuello, vascular, ortopédica,intratoracica, intrabadominal.
INDICE DETSKY mal estado médico general, cirugía de urgencia y estenosis aórtica severa
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FACTORES DE RIESGO CLINICOSRIESGO DE EVENTOS CARDIACOS MAYORES• Enfermedad coronaria
– Deben pasar >60 días luego de un IAM antes de cx no cardiaca– Un IAM reciente (<6 m) es FR independiente para ECV perioperatoria que ↑ 8
veces tasa de mortalidad perioperatoria
• Falla cardiaca activa– F. eyección <40% mayor riesgo de eventos cardiacos
• Cardiomiopatías• Arritmias o desordenes de conducción:
– FA– Bloqueo AV completo o III grado
• Enf Valvular: – Estenosis aortica – mitral!!
• HTP: – PSAP >70 mmHG – dilatación mod-severa VD – RVP >3 wood– NYHA III o IV
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RIESGO PULMONAR
COMPLICACIONES• Atelectasias• Bronquitis• Neumonía• Broncoespasmo• Exacerbación EPOC• Falla respiratoria que requiera VM
FACTORES DE RIESGO CLINICOS
Sitio QX predictor de riesgo mas importante CX TORACICA Y DE ABDOMEN SUPERIOR
Cx >3 Horas
Cx laparoscopia ↓ riesgo a 0.3-0.4%
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Después de evaluar todo esto• Alto riesgo perioperatorio:
– Cardiologia? – Exámenes adicionales?
RIESGO CARDIOPULMONAR PERIOPERATORIO
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APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Ronca
Fatiga durante el día
Observado haciendo
apnea
PA ↑P
O
T
S IMC >25
Edad >55 años
Circunferencia cuello >40 cm
Genero femeninoG
B
A
N
≥3: alta probabilidad
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COMO EVALUAR A UN PACIENTE HIPERTENSO?
• Severidad de la Hipertensión (HTA)• Tiempo de evolución• Compromiso de órganos blanco• Tratamiento antihipertensivo • Grado de control de la enfermedad
HTA SEVERA (>180/110)
Mayor riesgo de complicaciones
NIVEL OPTIMO PA
<140/90(solo lo logran el
20%)
CANCELAR PROCEDIMIENTO SI ES
ELECTIVO Y REPROGRAMAR CUANDO TENGA NIVELES OPTIMOS
PAS 160-180PAD100-110
PROCEDIMIENTOS DE BAJA
COMPLEJIDAD
EXAMENES ADICIONALES:
•Pruebas Fxn renal•Ionograma•Diuréticos•EKG
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AYUNOPermite el vaciamiento gástrico completo, y disminuya así el riesgo de regurgitación y bronco aspiración.
Tiempo antes de cirugía Ingesta de comida y líquidos
Hasta 8 horas Comida y liquidos como desee
Hasta 6 horas Comida ligera ( tostadas,leche fórmula )
Hasta 4 horas Leche materna
Hasta 2 horas Liquidos claros ( aromática, agua de panela, jugos sin pulpa)
URGENTES, si el retraso no compromete la vida o condición médica del paciente, debe tratarse de manejar este esquemaEMERGENTE (esta comprometida la vida) se asume la anestesia como paciente con estómago lleno.
Si es necesaria la toma de medicamentos previo a cirugía, puede hacerse un hora antes del procedimientos con 30 ml de agua
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FACTORES DE RIESGO NAUSEAS Y VOMITO POP
Adultos
1. Antecedentes anestesicos/NVPO
2. Mujer
3. Opiodes POP
4. No fumador
Niños
1. Antecedentes familiares (1° grado), cinetosis, NVPO
2. Cx estrabismo
3. <3 años
4. Cx >30 min
0: 10% riesgo NVPO1: 20%2:40%3:60%4:80%
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PROFILAXIS NVPO
INDUCCIÓN:• Dexametasona: 4 mg/IV 1 hr
antes de cx (lento)
-8 mg cuando se quiere analgesia
-Niño: 0.1 mg/kg
AL FINAL:• Haloperidol: 1-2 mg IV • Ondansetrón: 2-3 mg IV (20
min antes de terminar cx)
TRATAMIENTO NVPO
• Haloperidol: 1-2 mg IV• Ondansetrón: 1-2 mg c/6 hrs• Metoclopramida
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RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN
Factores de riesgo:• Cirugía de Urgencias.• Embarazo.• Obesidad.• Alteraciones neurológicas que
comprometen la conciencia.• Dificultad en el manejo de la vía
aérea.• Patología gastro-intestinal: hernia
hiatal, reflujo, obstrucción, etcétera.• Diabetes.• ERC
1.Metoclopramida:Amp 10 mg IV0.15 mg/kg IV 1 hr antes
2. Ranitidina:Amp 50 mg IV 2 mg/kg IV Horas antes
3. Bicarbonato Na y citrato Na:30 ml, 30 min antes
Favorece el vaciamiento gastrico y eleva el pH gastrico
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ANSIOLITICOS• Iniciada desde la noche anterior al procedimiento con el fin de
generar ansiolisis, sedación, y amnesia• La selección del medicamento apropiado
– Poca alteración fisiológica (depresión cardiovascular)– Animo vigilante luego de cirugía se recupere fácilmente.
MEDICAMENTO DOSIS COMENTARIO PRESENTACION
Midazolam Adultos: 0.04 mg/kg IV7.5 mg oral
Niños: 0.2 - 0.5 mg/kgoral máximo 7.5 mg
Puede administrarse una dosis la noche anterior y otra una hora antes de cirugía.La dosis intravenosa debe dejarse para la premedicación minutos antes de entrar a salas de cirugía cuando no se ha hecho por vía oral.
Tabletas 7.5 MgAmpollas 15 mg/3 ml.Ampollas 5 mg/5 ml
Lorazepam Vía oral: 1 – 2mg
Puede administrarse una dosis la noche anterior y otra una a dos horas antes de cirugía. Tiene una vida media mucho mas larga que el midazolam por lo tanto no debe usarse en pacientes ambulatorios
Tabletas de 1 y 2 mg.
![Page 28: Evaluación preanestesica](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062420/55c6b0c8bb61ebc4688b459c/html5/thumbnails/28.jpg)
ANTICOLINERGICOS
Atropina:• Cuando se va a realizar
manipulación quirúrgica de la vía aérea que se facilita controlando la salivación
• Cuando se prevé respuestas vágales importantes.
ANTICOAGUNALANTES
Heparina profiláctica:
5000 UI cada 12 horas SC
HBPM: con F de R• Historia TVP o TEP• Enfermedad maligna
concomitante• Obesidad• Cx mayor con reposo en
cama de >3 días • Cx de reemplazo de
cadera o rodilla, etcétera.
Prevenir la endocarditis en
pacientes con valvulopatias
-ampicilina
-gentamicina
-vancomicina
-sulbactam
ANTIBIOTICOS
![Page 29: Evaluación preanestesica](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062420/55c6b0c8bb61ebc4688b459c/html5/thumbnails/29.jpg)
USO CIGARRILLO
EFECTOS • Disminución del aporte de
oxígeno a los tejidos• Respuesta adrenérgica con
vasoconstricción y aumento de frecuencia cardíaca
• Hipoxemia tisular favorece infección y altera cicatrización
• Suspender 8 semanas previas a cx: mejora depuración mucociliar
• Suspensión 12 hr antes de cx: disminuye CoHb
• Detectar compromiso pulmonar cuando su uso ha sido prolongado y excesivo (>40 paquetes año)factor de riesgo conocido de enfermedad coronaria.
![Page 30: Evaluación preanestesica](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062420/55c6b0c8bb61ebc4688b459c/html5/thumbnails/30.jpg)
MEDICAMENTOS PERIOPERATORIOS
Antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivantes
AntiHTA
Med Asma, cardiacos
Estatinas
Esteroides
Med tiroideos
CONTINUAR HASTA EL DIA DE LA CX
DESCONTINUAR 7 DIAS ANTES DE CX•ASA: excepto en prevencion 2° o cx del espacio cerrado•Clopidrogel•Herbales y suplementos no vitamínicos
DESCONTINUAR 5 DIAS ANTES DE CX•Warfarina control TP e INR
DESCONTINUAR 48 HRS ANTES DE CX•AINES•Med. Disfunción erectil:hipotensiones severas por vasodilatación
DESCONTINUAR 4-6 SEM ANTES DE CX•Terapia de reemplazo hormonal
![Page 31: Evaluación preanestesica](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062420/55c6b0c8bb61ebc4688b459c/html5/thumbnails/31.jpg)
¡¡GRACIAS!!