Evaluación del Paciente con ECVDr. Fredy Henríquez Varela

El 29 de Octubre es el día internacional del ictus, esto nos indica lo relevante y común que es esta enfermedad y su impacto en la sociedad. Algunos números acerca del ictus:• 1 de cada 6 personas tendrá un ictus a lo largo de su vida• Es una enfermedad muy común en Eurasia y África• Cada 6 segundos muere una persona alrededor del mundo por esta causa• Es la tercera causa de muerte • Es la principal causa de discapacidad • Es una enfermedad que afecta mucho el ambiente familiar y social alrededor del paciente

SinonimiaEs muy difícil llegar a un común acuerdo, actualmente se conoce que el ictus (evento cerebrovascular) no solo abarca un evento isquémico sino también epiléptico, otros profesionales prefieren llamarlo ataque cerebral o accidente cerebrovascular y también popularmente es lo que la gente conoce como derrame.

Clasificación de ECVEl NINDS es uno de los institutos internacionales que estudian las enfermedades neurológicas y éstos hacen una clasificación de la ECV en 4 manifestaciones:• Isquemia Cerebral Transitoria (ICT)• Ictus Agudo

• Isquémico • Hemorrágico

• Demencia Vascular• Encefalopatía hipertensiva

Para cada una de éstas existen gran cantidad de escalas de las cuales vamos a ver las más importantes

Isquemia Cerebral Transitoria (ICT)

Es importante porque de las 4 manifestaciones es la que realmente tiene la mejor oportunidad de recuperación al 100% o muy cercano a este porcentaje. Sólo el 30% de las consultas es por ICT, el 70% restante se presenta con ictus agudo.

Escala ABCD2

Esta escala es un instrumento para evaluar clínicamente un posible ICT, su función es evaluar qué tanto riesgo tiene una persona en tener un ictus agudo posterior al evento actual. Entre más puntos más es el riesgo y bajo el puntaje obtenido se puede tomar las medidas necesarias para tratar a la persona en riesgo.

Ejemplo: Px de 61 años que llega al SEM con una presión de 150/90, con paresia de la cara con una duración de 55 minutos. Conocido diabético → 6 puntos = alto riesgo de ictus

Demencia Vascular Este tema será revisado en el curso de geriatría… espero

Encefalopatía Hipertensiva

Esta manifestación tiene una tríada clínica importante:• Papiledema (edema de papila es hallazgo semiológico, cuando indica HT intracraneana se

denomina papiledema, ya que el edema de papila puede tener otras causas)• Alteración del estado mental (desde confusión h asta coma) en algunos casos con déficit

neurológico transitorio y no focalizado (desde nistagmo hasta debilidad)• Hipertensión

Evento Cerebrovascular o Ictus Agudo

Casi todos los ictus son isquémicos (85%), un 15% son hemorrágicos. ¿Cómo sé que tan severo es el ictus del paciente? La manera más adecuada es iniciar por lo básico: Historia y examen físico pero para ictus no se puede hacer un EF normal por lo que se tiene una escala que permite hacer un abordaje más dirigido y completo.

La escala es la llamada NIHSS, la cual tiene como ventajas que es un método de estandarización a la hora de evaluar un paciente, no se necesita de otros instrumentos para el EF como martillo o luz, sólo con las manos es suficiente para un EF adecuado. La escala es también es una guía para evaluaciones posteriores y comparar estados anteriores del paciente, con esto se observa si hay mejoría o no. También la escala de NIHSS da una idea del manejo ya que entre más puntos se

Puntaje( Riesgo(a(2(días( Riesgo(a(7(días(( Riesgo(a(90((días(

Bajo%(0(3)% 1.0% 1.2% 3.1%

Moderado%%(4(5)% 4.1% 5.9% 9.8%

Severo%(>6)% 8.1% 11.7% 17.8%

obtengan más complicado esta el paciente y se requerirá de más atención. También la escala da una idea del pronóstico.

ANATOMÍA DE LA ESCALAEs un sistema de puntuación con 11 ítems que integra componentes del examen neurológico como algunos nervios craneales, cerebelo, lenguaje y motor; tiene una puntuación máxima de 42 y una mínima de 10 y no es una escala lineal, por ejemplo un puntaje de 10 no es doble de peor que un puntaje de 5, sino que es mucho peor.

Las puntuaciones totales oscilan 0-42 con valores más altos que representa infartos más graves• > 25 deterioro neurológico muy grave• 15-24 Deterioro grave• 5-14 deterioro moderadamente severa• < 5 Deterioro leve

nihss-spanish.trainingcampus.net/ para más información y recibir el entrenamiento para realizar adecuadamente el test. ;)

¿Qué tipo de ictus tiene mi paciente? (Clasificación de Oxfordshire)

Es una clasificación para que desde el punto de vista únicamente clínico, quiere decir que con sólo la examinada y la HC se pueda saber si el infarto es total, parcial, lacunar o posterior; sin necesidad de TAC, tiene una precisión del 75-80%.

Esto es importante saberlo porque debemos recordar que el homúnculo motor esta en la corteza cerebral, además también están las funciones cognitivas por lo que infartos grandes no sólo tienen sintomatología cortical sino también de funciones cerebrales superiores. Todas estas vías motoras se unen y bajan por cápsula interna, pedúnculo cerebral, puente, se cruzan en la pirámide y bajan por médula, ésta es la llamada vía corticoespinal o piramidal; esto es importante saberlo porque explica porqué no es necesaria la lesión en corteza para presentar síntomas de debilidad motora, la lesión puede estar en cualquier parte de esta vía y puede hacer aparecer las manifestaciones

TACI PACI LACI PoCI

motoras, pero no corticales superiores o cognitivas, ya que para éstas últimas si se necesita que la lesión sea en corteza.

También es importante la distribución de las partes en el homúnculo ya que por ejemplo un daño que afecte la arteria cerebral anterior izquierda afecta el miembro inferior contralateral (ver homúnculo), en cambio un evento en la arteria cerebral media presentaría afectación en cara y miembro superior. Un infarto en ambas arterias “se lleva la mitad del cerebro” y esto se vería reflejado tanto en cara y miembro superior como en miembro inferior. Este último ejemplo es importante porque por apariencia un infarto que haya afectado cara y miembros superior e inferior podría verse más complejo y peligroso que uno que sólo afecte cara y miembro superior solamente pero esto no siempre es así ya que si la lesión fue en el punto de unión de toda la vía (cápsula interna) la zona en cerebro dañada fue mucho menor de la que se dañó en un infarto en la arteria cerebral media.

Perla clínica: ¿Por cual lóbulo cerebral no pasa la vía óptica?R/ por el lóbulo frontal, esto es clínicamente importante porque si por alguna razón no hay alteración visual en el paciente con ictus lo único q se sabe es que el lóbulo frontal no está dañado. Otro ejemplo sería un paciente con debilidad en brazo que nos indicaría afección en lóbulo frontal, pero si además de eso presenta hemianopsia ya hay que pensar que el evento fue algo más grande.

Clasificación Clínica del Ictus Agudo

1. Infarto Total de la Circulación Anterior (TACI)Presenta:

A. Es una afectación motora o sensitiva de al menos 2 de 3 (cara, brazo, pierna)

B. Hemianopsia homónimaC. Disfunción cortical (discalculia, disgasia, negligencia, alteración de la

conciencia)

*Negligencia: Ignorancia o control de la extinción, es buscado cuando el paciente llega con un infarto en el hemisferio no dominante (hemisferio derecho normalmente), es el síntoma que se busca en lugar de la afasia (sería lo que encontraríamos si la lesión hubiera sido en el hemisferio dominante donde se controla el lenguaje). Entonces por ejemplo el paciente se encuentra con debilidad izquierda y esta viendo hacia la derecha, y si le hablan desde la izquierda o le dice que levante la mano izquierda el paciente lo que hace es ignorarlo (asomatomiosis).

Esta es una lesión con mucha morbimortalidad por lo que aunque se esté esperando para los resultados del TAC ya de antemano el clínico puede ir avisando a la familia que la probabilidad de recuperación es muy baja y las secuelas son muy complicadas, “80% de la gente con TACI casi siempre se muere”

Entonces el TACI presenta como consecuencia una alta mortalidad precoz, escasa probabilidad de recuperación y su etiología más probable es la embólica.

2. Infarto Parcial de la Circulación Anterior (PACI)Presenta

A. Afectación de 2 de 3 de los criterios para TACI

B. Trastorno cortical aislado. Ej: solo no puede nominarC. Trastorno sensitivo motor más restringido que al considerando como lacunar.

La mayoría son con etiología de embolismo arterio-arterial (de la carótida a una cerebral, cardio embolia o del arco aórtico). Es un evento con alta tasa de recurrencia precoz y déficit acumulativo. Tiene la ventaja que un alto porcentaje les va bien y sin tantas consecuencias incapacitantes.

3. Infarto Lacunar de la Circulación Anterior (LACI)Presenta

A. Síndrome lacunar clásico de la circulación anterior• Déficit motor puro: pérdida de la cara, brazo y pierna sin que se

observe afasia o negligencia.• Déficit sensitivo puro • Déficit sensitivo motor• Disartria mano torpe: lesión en la rodilla de la cápsula interna• Ataxia hemiparesia

B. Sin déficit cortical

Tiene una baja tasa de mortalidad pero una alta posibilidad de secuelas severas.

4. Infarto en la Circulación Posterior (PoCI)Presenta

A. Síndrome alterno: Afectación de una vía larga que se decusa (propioceptiva por ejemplo) y una vía corta que no se decusa (pares craneales), el lugar típico de la lesión que produce un síndrome alterno es el puente.

B. Déficit sensitivo o motor bilateral: Un infarto en la basilar puede producir esto.

C. Trastorno de la mirada conjugada: lesión entre el mesencéfalo y puente.D. Síndrome de cerebelo aisladoE. Déficit campimétrico aislado: por ejemplo un paciente que llegue con una

hemianopsia únicamente.

Esta lesión tiene alta tasa de recurrencia, alta mortalidad inicial aunque complicaciones crónicas más bajas. (si aguanta el leñazo y no palma se recupera bien y sin complicaciones)

¿Cuál es la etiología del Ictus?

•30% no se conoce la etiología ni aquí ni en ningún lado•24% enfermedad de pequeño vaso: el principal culpable de esto es la hipertensión, ya que un paciente hipertenso crónico no tiene una buena autorregulación cerebral y no puede se genera el vasoespasmo que se necesita en elevaciones de presión sistémicas, esto sucede a raíz de cambios trópicos en los pequeños vasos que limitan estas acciones reguladoras.•20% cardioembólico: la fabricación atrial es el más frecuente.•20% aterotrombótico: aterosclerosis

• 5% por causas inhabitables: enfermedad por gluten, deficiencia de vitamina B12/hiperhomocisteína, drepanocitosis, arteritis inflamatoria, enfermedad de Moyamoya, displasia fibromuscular (el Dr. dijo que tal vez las pregunte).

Esto nos indica que a la hora de dar tratamiento las posibilidades son muy amplias y variadas por lo que se necesita de conocimiento tanto de la etiología como de la relación tipo de lesión-lugar de la lesión-etiológia común de la zona. Por ejemplo:• En un TACI casi siempre es de etiología aterosclerótica por taponamiento de la carótida, le sigue la

cardioembolia en recurrencia. • En un PACI la etiología más común es aterosclerótica intracerebral, luego carioembólica.• En un LACI la etiología es arterias penetrantes por hipertensión• En PoCI generalmente es aterosclerosis pero puede ser muy variado.

Clasificación A-S-C-O

Esta clasificación es una herramienta para el estudio de la lesión, la idea es ubicar el evento en qué etiología pudo haber ocasionado la lesión, entre más cerca esté la variable del número 1 más relación con esa causa tendrá.

Ejemplo: A2 S1 C9 O9 y lo de la D no lo mencionó el Dr.

Casos Clínicos de ejemplo

1. Masculino de 52 años. Antecedente de Ictus hace un año con monoparesia izquierda sin secuelas luego de 4 meses de terapia. Hipertenso

• Cuadro ictal de afasia de broca sin paresias.• No déficit en el campo visual• NIHSS 4

¿Evento Leve? No, porque por NISHH nos dice que es un evento moderado y además una persona de 52 años con afasia es algo que es muy discapacitante a una edad productiva por lo que se considera algo severo.

¿Qué extensión tiene? PACI¿Cuál es su etiología más probable? La etiología más probable es cardioembolia ya que al ser un segundo evento esto nos indica que probablemente este generando embolias que provocan estos infartos.

2. Femenina de 64 años. Diestra. Diabética e HipertensaAl amanecer despierta con debilidad del hemicuerpo derecho, braquifaciocrural, con disartria y dificultad para tragar. Sin alteración de campos visuales ni del lenguajeNIHSS: 11 pts

¿Evento Leve? Por NIHSS es un evento severo¿Qué extensión tiene? Su sintomatología es sólo motora y no tiene alteración en campos visuales ni lenguaje, a pesar de ser un evento desastroso ya que afecta su movilidad es una afección muy del hemisferio frontal (no hay afectación visual recuerden). Esto es un LACI que afecto la vía que va descendiendo, posiblemente en la cápsula.¿Cuál es su etiología más probable? hipertensión

Conclusiones ¿Cómo con la exploración puedo saber qué tan mal está el paciente? Con el NIHSS¿Los hallazgos semiológicos que tipo de lesión traduce? TACI, PACI, LACI, PoCI¿Esa lesión me traduce alguna etiología? Dependiendo del tipo de lesión, la historia clínica ayuda mucho.

El Dr. dice que las preguntas normalmente son casos clínicos.

Suerte estudiando.Yuls ;)