Evaluación de los cambios producidos con el diseño e implantación de...
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Evaluación de los cambios producidos con el diseño e implantación de una vía clínica en la gestión del proceso de atención de pacientes susceptibles de una resección transuretral Mª Francisca Tudela Urrea
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Evaluacin de los cambios producidos con el diseo e implantacin de una va clnica en la gestin del proceso de atencin de pacientes susceptibles de una reseccin transuretral
M Francisca Tudela Urrea
www.ua.eswww.eltallerdigital.com -
1
UNIVERSIDAD DE ALICANTE
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
TESIS DOCTORAL
M FRANCISCA TUDELA URREA
PROGRAMA DE DOCTORADO DE CIENCIAS DE LA SALUD
Director: Dr. Joaqun Urs Sells. Profesor Asociado del
Departamento de Enfermera Comunitaria, Medicina Preventiva y
Salud Pblica e Historia de la Ciencia.
Evaluacin de los cambios producidos con el diseo e
implantacin de una va clnica en la gestin del proceso de
atencin de pacientes susceptibles de una reseccin transuretral
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DEDICATORIA
A mi hijo Arturo,
A mi marido Jos Miguel,
A mi madre,
Y a la memoria de mi abuelo Toms
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AGRADECIMIENTOS
Nada ms que deseosa de que llegara este momento para escribir mis
agradecimientos. Momento deseado pero tambin complicado. Tantos
acontecimientos han ocurrido desde que se puso en marcha este estudio que
me han hecho cambiar el rumbo de mi vida. El ms importante es el
nacimiento de mi hijo Arturo, el cual ha hecho que mi vida sea totalmente
plena. A l va dedicada principalmente la tesis, espero que le sirva como
punto de referencia en su futuro camino formativo y profesional
Intentar ser breve y no dejar a nadie sin su reconocido
agradecimiento.
Me gustara agradecerle a mi familia su apoyo incondicional, sus
palabras de nimo y sobre todo su ayuda a nivel personal, hermanas,
hermanos, padre y abuelos, y sobre todo a mi madre. Agradecer a mi
madre su capacidad de hacer ver a sus hijos que todo es posible, de ver en
ellos lo mejor y de ayudarnos a encontrar la felicidad a todos y a cada uno
de los cinco hermanos que somos, totalmente una madre luchadora.
Agradecer a mi marido, Jos Miguel, su paciencia y su ayuda durante
todo el periodo de estudio. Agradecer su amor y por creer en m, el ha sido
un punto clave en los momentos ms complicados del estudio.
No puedo dejar de agradecer al personal del rea III del Servicio
Murciano de Salud su ayuda y colaboracin en el estudio, direccin,
enfermeras, mdicos, urlogos, supervisores, auxiliares, etc. Agradecerles
el tiempo, trabajo e inters que han vertido en el desarrollo de la tesis.
Por ltimo, y quizs ms importante agradecimiento va dirigido a mi
tutor de tesis, Joaquin Urs. Gracias por su colaboracin, por su direccin,
por ser el aliento de la tesis y por supuesto por tener esa capacidad humana
y de cercana que ayuda a que todo sea ms fcil. Gracias.
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INDICE DE CONTENIDOS
I. INTRODUCCIN
1. VARIABILIDAD EN LA PRCTICA ASISTENCIAL: GUAS
PARA LA PRCTICA CLNICA Y VAS CLNICAS.
2. VAS CLNICAS
2.1. Generalidades de la va clnica.
2.2. Concepto y definiciones.
2.3. Breve Historia.
2.4. Ventajas y limitaciones.
2.5. Metodologa de las vas clnicas basadas en la evidencia.
2.5.1. Criterios de seleccin del proceso.
2.5.2. Etapas.
2.5.3. Composicin y reclutamiento del equipo.
2.5.4. El proceso de desarrollo de la va.
2.5.5. Formato de la va clnica.
2.5.6. Documentacin y anlisis de variaciones.
2.5.7. Autonoma Versus estandarizacin.
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5
3. MODELOS DE CALIDAD ASISTENCIAL Y GESTIN DE
CUIDADOS.
4. CALIDAD ASISTENCIAL Y CUMPLIMIENTO DE LA HISTORIA
CLNICA.
4.1. Introduccin.
4.2. Definicin y archivo de las Historias Clnicas.
4.3. Historia Clnica en el marco legal.
4.4. Necesidad de controlar la calidad de las Historias Clnicas.
4.5. Consentimiento informado.
4.6. La importancia de la Historia Clnica en la va clnica de RTU.
5. MARCO TERICO Y TRASLADO A LA PRCTICA.
5.1. Reseccin transuretral de prstata (RTUp).
5.2. Reseccin transuretral de vejiga (RTUv).
5.3. Diagnsticos de enfermera para RTU.
5.3.1. Breve historia de la clasificacin de enfermera.
5.3.2. Diagnsticos enfermeros en la gestin.
5.3.3. Diagnsticos enfermeros en nuestra va clnica
6. JUSTIFICACIN.
II. HIPTESIS Y OBJETIVOS
III. METODOLOGA
1. DISEO
2. SELECCIN DE LA MUESTRA
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3. CRITERIOS DE INCLUSIN
4. CRITERIOS DE EXCLUSIN
5. PUESTA EN MARCHA DE LA VA CLNICA
6. PERIODOS DEL ESTUDIO
7. METODOLOGA EMPLEADA PARA EL DISEO DE LA VA
CLNICA
8. VARIABLES A ESTUDIO
9. REGISTRO DE DATOS
10. METODOLOGIA PARA LA EVALUACIN DE LA VA
CLNICA POR LOS PROFESIONALES SANITARIOS.
11. METODOLOGIA PARA EVALUACIN DEL IMPACTO DE LA
VA CLNICA EN LOS SERVICIOS
12 METODOLOGIA PARA LA EVALUACIN DE LA
CUMPLIMENTACION DE LA HISTORIA CLINICA
13. METODOLOGIA PARA LA EVALUACIN DE LA CALIDAD
PERCIBIDA POR LOS PACIENTES
IV. RESULTADOS
V. DISCUSIN
VI. LIMITACIONES
VII. CONCLUSIONES
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
IX. ABREVIATURAS
X. ANEXOS
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I. INTRODUCCION.
1. VARIABILIDAD EN LA PRCTICA ASISTENCIAL: GUAS
PARA LA PRCTICA CLNICA Y VAS CLNICAS.
La prctica clnica nos muestra continuamente la gran variabilidad que
existe en la utilizacin de los recursos sanitarios que la sociedad dispone,
siendo frecuente observar en nuestro medio como tratamos de forma
diferente una misma patologa o como empleamos distintos medios
diagnsticos para una misma enfermedad.
Existe una variabilidad clara en la prctica clnica, tanto en la
utilizacin de los recursos sanitarios, como en los resultados obtenidos,
atribuibles a las diferencias en la oferta de servicios de los diferentes
centros o instituciones1. No obstante, la causa ms importante de los
diferentes resultados obtenidos se debe a la gran variabilidad en la
prestacin de servicios de atencin a los enfermos2.
Las compaas aseguradoras sanitarias norteamericanas no entendan
esta variabilidad manifiesta en la atencin a un paciente afecto de una
misma patologa en diferentes centros sanitarios, ni las grandes diferencias
en los costes de tratamiento de una misma patologa3, y como tal plantearon
la necesidad de utilizar metodologas destinadas a disminuir la variabilidad
de la atencin sanitaria, ajustar la utilizacin de recursos y aumentar la
calidad en el cuidado del paciente4.
Durante los aos 80 aparecen, fundamentalmente en Estados Unidos,
Canad, Inglaterra y Nueva Zelanda, los protocolos y las guas de prctica
clnica, como elementos vehiculizadores de las mejores prcticas en las
que, tanto clnicos como gestores sanitarios, ven como herramientas para
realizar una atencin al paciente ms consistencia y tambin con mayor
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eficiencia . Se trata de planteamientos, consejos y directrices que facilitan
la toma de decisiones, y que describen el cuidado apropiado basado en la
evidencia cientfica y el amplio consenso, actuando tambin como
elemento de mejora de la calidad asistencial5.
En ocasiones, el vocablo ingls clinical practice guidelines se
traduce indistintamente por protocolo de prctica clnica o gua de
prctica clnica.
Las guas clnicas son documentos editados habitualmente por
sociedades cientficas, desarrollados por consenso, apoyados en
metaanlisis y ensayos clnicos sobre la patologa o proceso en cuestin, y
refrendados por la mayor evidencia cientfica posible6.
Las guas clnicas no definen detalladamente la atencin al
paciente en el proceso diagnstico y terapetico, pues son recomendaciones
de cmo tratar una patologa basndose en revisiones sistemticas de la
bibliografa actual.
El trmino protocolo se basa en el consenso de un grupo
multidisciplinario de profesionales para llegar a acuerdos en temas de
conflicto y discrepancias, por tanto, estrictamente, estos ltimos, si bien
reducen la variabilidad de los cuidados, presentan el riesgo de no favorecer
la mejor prctica clnica. No obstante a nadie sensato se le puede ocurrir
desarrollar un protocolo sin realizar una revisin sistemtica de la
evidencia cientfica o no tener en cuenta las guas de prctica clnica
publicadas al respecto y de esta forma, normalmente los protocolos son
recomendaciones de tratamiento que se basan en las guas de prctica
clnica7,8
.
Las vas clnicas, implantadas por primera vez en el New England
Medical Center de Boston por Zander en 1980, suponen una forma de
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adaptar las guas de prctica clnica o los protocolos, a la prctica clnica
real, siendo de este modo la versin operacional de las guas clnicas9.
Las guas o los protocolos definen la atencin y/o cuidado que ha de
recibir el enfermo, las vas definen cundo, cmo y en qu secuencia la
atencin y/o cuidado se ha de proporcionar y adems especifica los
objetivos de cada fase7.
Las metodologas de trabajo de las vas clnicas fueron desarrolladas
en la industria como herramientas para identificar la velocidad limitante en
los distintos procesos de produccin. En la industria, cualquier variacin en
el proceso de produccin es subptima10
. Por ello, definiendo los procesos
y tiempos necesarios, pueden identificarse las reas de produccin crticas,
medir las variaciones de un mismo proceso y emprender las acciones de
mejora10
. Una vez corregida una fase para mejorar el proceso, debe
volverse a evaluar. De cumplirse, la variacin debe disminuir, el tiempo
empleado en el proceso ha de ser menor, los costes deben menguar y
aumentar la calidad de produccin11
.
Cuando se intenta poner en prctica una va clnica la tarea no
resulta fcil por diferentes motivos:
- primero, porque el reconocimiento de la individualidad de la
persona o la variabilidad en la evolucin de las enfermedades se
opone directamente al concepto de estandarizacin,
- segundo , porque la definicin de unos roles genricos y
responsabilidades preestablecidas, en muchas ocasiones, no
convencen a todo el equipo, y resulta fundamental el compromiso y
la participacin de todos,
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- tercero porque es preciso reconocer que, como cualquier
herramienta, una va clnica es slo tan buena como los
profesionales que la usan, y trabajar con vas implica desarrollar
una serie de conocimientos, habilidades y valores, entre los que se
han descrito: la orientacin a resultados, la habilidad para implicar
al paciente y la familia, o la habilidad para la negociacin entre los
distintos miembros del equipo12
.
Si a todo ello se aade que, como informan los expertos, a pesar de la
gran cantidad de artculos publicados, hay una comprensin superficial
acerca del tema, y que es tambin preciso el refuerzo continuo y el apoyo
de los jefes de servicio, se puede entender por qu se ha calificado
anteriormente su puesta en marcha como una tarea complicada13
.
En definitiva, antes de estudiar la efectividad de una va clnica
resulta imprescindible asegurar una adecuada comprensin del tema y una
cuidada implantacin de esta.
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2. VAS CLNICAS
2.1 GENERALIDADES DE LA VA CLNICA
La gestin de procesos permite normalizar la actuacin de los
servicios sanitarios, reducir la variabilidad de la prctica clnica, adaptarse
a los recursos disponibles, garantizando as la eficiencia, efectividad y
calidad de los servicios14
. La principal herramienta de gestin de procesos
asistenciales son las vas clnicas. Las vas clnicas tienen entre otros el
objetivo de mejorar el trabajo multidisciplinar en equipo y operativizar la
gestin del proceso15,16
.
La toma de decisiones en los hospitales ha pasado durante los
ltimos aos de estar basada en la intuicin y la experiencia a ser algo
basado en pruebas cientficas slidas. Este tipo resoluciones se conoce
como prctica basada en la evidencia, sin embargo, la contina
publicacin de nuevas pruebas y recomendaciones junto con las exigencias
de la prctica diaria hace difcil a los profesionales de la salud mantenerse
al da. Resulta pues necesario un instrumento que proporcione un vnculo
entre la mejor evidencia cientfica disponible y su aplicacin a la prctica
clnica facilitando la estandarizacin de los procedimientos en el marco de
la gestin de procesos asistenciales.
Surge as la va clnica (VC) como una herramienta dirigida a enlazar
la prctica con un problema especfico de salud que busca optimizar los
resultados del paciente y maximizar la eficacia de la atencin. Se trata de
un instrumento que apoya la traduccin de guas de prctica clnica en
protocolos de prctica clnica local de forma que mientras las guas clnicas
proporcionan recomendaciones genricas, las vas clnicas dan detalles de
la estructura local y de los sistemas y plazos de tiempo que se deben
cumplir para abordar estas recomendaciones 17,18
.
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Como ejemplo, una va clnica de un programa de ciruga cardiaca
incluira la recomendacin de que una persona hospitalizada por esta
ciruga asista a un programa de rehabilitacin cardaca y proporciona
detalles acerca de los sistemas locales de referencia que deben utilizarse, el
momento de presentar la solicitud, a quin debe ser presentado y/o quin es
el responsable de realizar la solicitud.
Las vas clnicas se han denominado de diversas formas: itinerarios
integrados de atencin', vas crticas, planes de asistencia," ruta de
atencin y mapas de atencin.
Adems del apoyo a la prctica basada en la evidencia, las VCs se
han propuesto como una estrategia para optimizar la asignacin de recursos
en un clima de creciente inters por los costos junto con la tendencia
mundial a la economizacin de la atencin a la salud19
.
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2.2. CONCEPTOS Y DEFINICIONES
Las vas clnicas son herramientas que proporcionan un vnculo
entre la mejor evidencia cientfica disponible y la prctica clnica diaria,
estructuradas para planificar y coordinar la secuencia de procedimientos
mdicos, de enfermera y administrativos (test diagnsticos, medicacin,
consultas, informacin, planificacin del alta, etc.) necesarios para
conseguir una mxima eficacia en el proceso asistencial (Mosbys Medical,
Nursing and Allied Health Dictionary 95).
Formalmente, se trata de estrategias para reducir la utilizacin de
recursos manteniendo la calidad de los cuidados y como instrumento
organizativo y multidisciplinario permite la estandarizacin de los cuidados
para un grupo de pacientes con una misma patologa y un curso clnico
previsible17
.
Tres artculos claves segn la European Pathways Association
describen los criterios que debe cumplir una va clnica17,20,21
.
Una intervencin se define como va clnica si se trata de un plan de
cuidados estructurado y multidisciplinario y al menos se cumplen tres de
los siguientes cuatro criterios:
1. Se debe utilizar para canalizar las directrices o pruebas hacia las
estructuras locales.
2. Debe detallar los pasos de un tratamiento o la asistencia en un plan,
ruta, algoritmo, pauta u otro tipo de protocolo.
3. Tiene que progresar por etapas sobre una estructura temporal basado
en una serie de criterios diseados que deben cumplirse.
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4. Se dirige a estandarizar la atencin para un problema clnico, un
procedimiento o un episodio de atencin especfico, en una poblacin
concreta.
2.3. BREVE HISTORIA.
Este mtodo, como una tcnica para la mejora continua de la calidad,
fue inicialmente desarrollado hacia los aos 50 para su uso en la industria
como herramienta para facilitar la coordinacin de mltiples personas y
manejar las diferentes etapas en el proceso de produccin mediante la
identificacin de las secuencias de sucesos claves que a travs de una lnea
temporal se conducen durante todo el proyecto1,2,4
.
Su aplicacin a los temas sanitarios comienza hacia la dcada de los
80 cuando los sistemas de pago prospectivo centran su inters en buscar
mtodos para mejorar la eficiencia hospitalaria17
. La mayora de las
primeras vas fueron desarrolladas por enfermeras para aplicar solo a
cuidados de enfermera22,23,24,25
, pero su evolucin posterior las ha
convertido en instrumentos multidisciplinarios que cubren todos los
aspectos del cuidado del paciente hospitalizado26,27
.
El gran empuje en la puesta en marcha de las vas clnicas proviene
de una gran presin competitiva y la continua evidencia de una gran
variabilidad no explicada en la prctica clnica17,28
. En Espaa el inters
surge en la ltima dcada en respuesta a la evolucin de nuestro sistema
sanitario cuya sostenibilidad obliga a optimizar la eficiencia.
Las vas clnicas, sin embargo, no han incorporado las tcnicas
formales de la industria y en general cuando se usan para planificar los
cuidados sanitarios suelen incluir los siguientes objetivos especficos29
:
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1.Seleccionar la mejor prctica cuando esta varia innecesariamente.
2. Definir estndares para la duracin esperada de la estancia hospitalaria
y para el uso de pruebas y tratamientos.
3. Examinar las relaciones entre las diferentes etapas y buscar formas
para coordinar o reducir el tiempo entre ellas.
4. Aportar a los profesionales del hospital un plan con el que
comprender y ver sus diferentes papeles en el proceso global.
5. Proporcionar una red de trabajo para recoger datos sobre el proceso
que permita su anlisis crtico.
6. Disminuir la documentacin utilizada en la prctica asistencia de
mdicos y enfermeras.
7. Mejorar la satisfaccin del paciente con atencin a su educacin y la de
sus familiares sobre el plan previsto y su puesta en marcha.
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2.4. VENTAJAS Y LIMITACIONES.
Una rpida expansin llev a que, en los aos 90, ms del 60% de los
Hospitales de Estados Unidos utilizaran vas clnicas para sus procesos ms
frecuentes29
. Se ha continuado invirtiendo grandes recursos en el
desarrollo, implementacin y mantenimiento de vas clnicas y as, en la
dcada actual, ms del 80% de los hospitales en Norteamrica usan vas
clnicas durante al menos algunas de sus intervenciones15
.
Sin embargo, los estudios individuales sobre el impacto de VCs han
producido resultados contradictorios y los resultados de los estudios sobre
su aplicacin en la prctica profesional, analizando la duracin de la
estancia o la utilizacin de recursos han variado considerablemente
elevando dudas sobre su desarrollo, puesta en marcha y evaluacin y han
surgido otras en relacin con sus efectos sobre los resultados de
satisfaccin del paciente, autonoma mdica o riesgos de mala prctica.
Se les ha atribuido capacidad de reducir estancia hospitalaria, costes,
complicaciones, nmero de pruebas diagnsticas, mejora de la actuacin
teraputica y satisfaccin de enfermos y profesionales aunque su primera
limitacin es que resultan difciles de aplicar en algunos procesos
patolgicos habituales debido a la gran heterogeneidad de estos pacientes y
la dificultad de prever su evolucin.
Las vas clnicas se desarrollaron y se adaptaron bien a los cuidados
de procesos hospitalarios con un volumen elevado de casos y a
procedimientos con alto coste y ms particularmente, en aquellos cuya
variabilidad, debido a que difieren poco de paciente a paciente, no est
justificada. Por poner algunos ejemplos, se han aplicado con xito a
procesos como infarto agudo de miocardio y accidentes cerebro-vasculares.
Sin embargo, para una gran mayora de diagnsticos, resulta difcil
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trasladar con xito los cuidados a la va clnica debido a una mayor
heterogeneidad de los pacientes y dificultades a la hora de prever su
evolucin17,30
.
Algunas instituciones han reportado fracasos cuando las vas se usan
en pacientes mdicos con mltiples problemas que requieren varias vas o
no se adaptan a una va concreta30,31,32
. A pesar de todo, las vas clnicas se
usan en muchas instituciones para problemas mdicos como el parto31
o la
trombosis venosa32
.
Ms recientemente, algunos estudios informaron de los beneficios
que la introduccin de VCs comport para una amplia gama de
diagnsticos o intervenciones, incluida la gestin de tiempos33
, por ejemplo
reparacin de la hernia inguinal34
, la ciruga laparoscpica35
,
pancreatoduodenectoma36
, la fractura del cuello del fmur37
, o la
neumona adquirida en la comunidad 38
, pudiendo reducir la duracin de la
estancia y los costos totales de los ingresos hospitalarios agudos, mientras
se mantiene la calidad de la atencin, la mejora de resultados de los
pacientes, la cooperacin interdisciplinaria y la satisfaccin del personal
39,40,41,42,43.
Por el contrario, hay estudios que no reportan beneficios en relacin
con la duracin de la estancia y los costes totales. Estos incluyen algunas
VCs implementadas para las fracturas de cuello femoral en personas
mayores44
, las exacerbaciones agudas de asma bronquial45
, la
endarterectoma carotdea46
, el cncer de cabeza y cuello47
, o la atencin a
pacientes terminales48
.
La calidad general y el mbito de estudios sobre VCs hasta mediados
de esta dcada no haba sido adecuadamente analizada29
. Sus pretendidas
ventajas, ms tericas y fundamentadas en anlisis descriptivos o en
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opiniones de expertos que en ensayos clnicos y los escasos trabajos sobre
esta tcnica han adolecido de un nivel de detalle suficiente, ausencia de
metodologa rigurosa y reproducible y grandes variaciones sobre eleccin
de temas, formacin de equipos y la propia elaboracin, implantacin y
evaluacin de la va17
. Una revisin en 1996 (con el trmino clinical path
y sus equivalentes) en Medline recogi 581 estudios de los que 528
correspondian a opinin de expertos, 42 a estudios descriptivos y solo 11
eran estudios controlados y aleatorizados29,38
.
A pesar de todo, igual que otras tecnologas clnicas, las vas clnicas
se han diseminado antes de que se hicieran controles para evaluar su
efectividad38,49
. Resultaba por tanto necesaria una evaluacin rigurosa de la
eficacia de VCs que mejorar la comprensin de las razones de su xito o
fracaso, antes de destinar recursos adicionales al desarrollo y aplicacin de
ms VCs.
Una revisin en 2010 de la colaboracin Cochrane50
sobre 27
estudios con 11.398 participantes ha comparado las vas clnicas con los
cuidados habituales65
.
En primer lugar se intent analizar la informacin disponible en los
diferentes estudios51,52,53,54
sobre diez de las caractersticas que presiden la
intervencin:
1. Estn basadas en la evidencia
2. Adaptacin a uso local
3. Implicacin de los profesionales clnicos en su desarrollo
4. Utilizacin de un equipo para su puesta en marcha
5. Identificacin, antes de su aplicacin de la brecha entre evidencia
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6. cientfica y prctica profesional
7. Identificacin de las potenciales barreras para el cambio
8. Incorporacin de sistemas de recuerdo
9. Incorporacin de auditoras y feedback en su puesta en marcha
10. Uso de sesiones de formacin
11. Uso de opiniones los lderes locales como parte del proceso de
implantacin.
Sin embargo, la presentacin de informes sobre diseo e
implementacin de las caractersticas fue muy pobre en los estudios
incluidos, en particular, para los siguientes tres indicadores:
1. La identificacin de los posibles obstculos al cambio
2. La incorporacin de sistemas de recordatorio
3. El uso de opiniones de responsables locales.
La conclusin de la revisin mencionada es que las vas clnicas se
asocian con una reduccin de complicaciones y mejora de la
documentacin sin que impacten en la duracin de las estancias o costos
hospitalarios.
Su verdadero potencial para la mejora de la calidad depender por un
lado de la investigacin, a travs de estudios de mayor calidad con diseo
controlado y aleatorizado, clarificando las ventajas reales y limitaciones, (
-
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ya que la mayora de estudios actuales son meramente descriptivos) , por
otro del impacto de las intervenciones no puede compararse con un grupo
control y por otro del grado de participacin de los profesionales que solo
puede lograrse bajo la perspectiva de promover la estandarizacin con
respeto a la autonoma del profesional en sus decisiones, creando un clima
de dilogo y entendimiento entre clnicos y gestores que garantice el
equilibrio entre autonoma y estandarizacin.
Deben ser los responsables sanitarios los que promuevan el uso de
estos instrumentos como herramienta de estandarizacin que adems de
mejorar la calidad y la eficiencia de la asistencia sanitaria beneficie a los
clnicos al dotarlos de mayor control sobre sus pacientes, mejorando la
calidad y no solo reduciendo costes.
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2.5. METODOLOGA DE LAS VIAS CLNICAS BASADAS EN LA
EVIDENCIA
Existen una serie de pasos que deben seguirse a la hora de la definicin y
desarrollo de las vas clnicas basadas en la evidencia.
2.5.1. Criterios de seleccin del proceso.
Las vas clnicas se han aplicado a diagnsticos y procedimientos de
elevada frecuencia y coste, especialmente en los que existan variaciones
que comprometan la eficiencia del proceso asistencial como procesos
tales como: ciruga coronaria, prtesis de cadera, parto, etc.
En general se debe decidir por procesos con resultados mejorables
que comporten un elevado riesgo y coste y que afecten a muchos pacientes
(criterios de priorizacin de Hanlon y Wiliamson56
). La seleccin del
proceso sobre el que se disea la va clnica atiende a tres criterios
1. Nmero de pacientes afectados,
2. Gravedad y riesgo
3. Coste diferencial (ahorro respecto al coste actual).
2.5.2. Etapas.
El xito de estos instrumentos depende del cumplimiento sistemtico
y riguroso de cada una de las siete etapas necesarias para su desarrollo:
1. Reclutamiento del equipo multidisciplinar
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2. Combinar la experiencia de los profesionales con la revisin crtica de
la experiencia externa (mtodo formal de consenso y evidencia cientfica)
3. Responder a las preguntas clnicas mediante tcnicas de medicina
basada en la evidencia o mtodos explcitos
4. Disear la va clnica provisional y los indicadores para su evaluacin
5. Realizar estudio piloto y va clnica definitiva
6. Implantar la va clnica definitiva
7. Medir el impacto y reevaluarla
Dos etapas son comunes a todos los procesos de desarrollo de una va
clnica:
A. En la primera etapa se evala el proceso solicitando a todos los
participantes que revisen con profundidad el proceso en su forma actual
(actividad y tablas precedentes, flowcharts) para identificar las variaciones
y comprender la interdependencia de las diferentes acciones, identificando
criterios para la finalizacin y objetivos intermedios a alcanzar. La
delimitacin de los tiempos de la va y las relaciones entre las diferentes
actividades va ms all de la revisin de una grfica o una tormenta de
ideas para usar una tcnica formal que debe combinar, con habilidades de
trabajo en grupo, la experiencia profesional con la mejor evidencia
cientfica disponible56
.
B. En la segunda etapa se procede a evaluar la evidencia mdica/clnica en
la literatura y las prcticas externas. Sin embargo, para muchos equipos la
literatura mdica tiene una importancia limitada dada la escasez de estudios
bien controlados que den respuesta a cuestiones relacionadas con la forma
ms efectiva de ejecutar el cuidado. Con lo que para ello las tcnicas de
benchmarking pueden ser de ayuda.
-
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Muchas de las discusiones de vas clnicas se benefician de
discusiones con colegas de otras instituciones o del anlisis de vas clnicas,
ya en uso, en otros centros.
De todas formas, aunque resulte menos costoso adoptar las vas de
grupos de consenso o de otras instituciones, la participacin activa de
mdicos, enfermeras y otro personal sanitario en el diseo de su propia va
es esencial para el xito del programa31,57
.
2.5.3. Composicin y reclutamiento del equipo.
El grupo organizado para desarrollar la va clnica debe ser
multidisciplinario con el objetivo de disponer del conocimiento y
perspectivas necesarias para ver el proceso en toda su extensin.
Intervienen entre 10 a 12 personas entre las que debe incluirse a los
representantes de todos los profesionales implicados en el proceso
asistencial.
Aunque muchas instituciones han apoyado a una enfermera como
lder del equipo, probablemente un mdico experto permite un mayor
soporte de la va entre los clnicos.
La ausencia de una no implicacin activa de los profesionales se cita
como una causa de fracaso del programa pero otro error frecuente que
compromete la validez del instrumento es excluir a algn estamento
implicado en la asistencia58,59
. Sin embargo sentar alrededor de una mesa a
mdicos, enfermeras y otro personal sanitario puede no ser suficiente para
generar el nivel de comunicacin y trabajo en equipo necesario para el
xito. Siendo este punto un reto importante en ocasiones, especialmente
para mdicos educados en una tica individualista60,61
.
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2.5.4. El proceso de desarrollo de la va.
La va clnica se disea mediante una racional combinacin de la
experiencia de los profesionales y la mejor evidencia cientfica disponible y
requiere de un proceso de discusin y consenso del equipo multidisciplinar
que debe seguir un riguroso mtodo de validacin que necesita varios
meses de reuniones y un estudio piloto para corregir errores en su diseo.
El mtodo empleado para desarrollar la va clnica es un mtodo
formal de consenso (valora la experiencia interna) combinado con la
revisin crtica de la evidencia cientfica (experiencia externa). El mtodo
consiste en elegir o combinar tcnicas de trabajo en grupo como el Delphi,
el program Evaluation and review technique o los diagramas de flujos de
forma que se disminuye incertidumbres y aporta rigor metodolgico a las
decisiones generando un documento que se denomina va clnica basada
en la evidencia. Con esta estrategia es ms fcil conseguir validez interna
relacionada con la eficacia de las intervenciones (obtencin de los objetivos
en condiciones ideales) as como como validez externa , eficacia en la
prctica diaria, y su eficiencia o impacto en los costes. 38,61,62,63,64
En la prctica, las preguntas que quedan sin contestar (habitualmente
por falta de evidencia aceptable) deben abordarse por el equipo responsable
de la va tabulando la evidencia disponible (aunque sea de baja calidad)
junto con las opiniones documentadas de expertos tenidas en cuenta en
funcin de la solidez de los trabajos en que se basen, huyendo as del
empirismo
.
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2.5.5. Formato de la va clnica.
La forma de presentacin ms comn que adaptan las vas clnicas es la
de una matriz temporal, colocando en eje de abscisas el tiempo en
divisiones por das o incluso horas y la ubicacin del enfermo, y en el eje
de las ordenadas la distribucin de todas las acciones e intervenciones,
evaluaciones y asistencias, determinaciones o test de laboratorio,
tratamientos mdicos y cuidados de enfermera, medicacin, actividad,
fisioterapia, dieta, informacin y apoyo al enfermo y/o familiar, as como
criterios de ingreso o de alta.
Tener una va que sirva como herramienta de documentacin de
enfermera puede competir con el objetivo de involucrar a los mdicos en
el programa. Algunas vas tratan de contabilizar casi cualquier accin que
pueda ocurrir en el proceso de cuidado de forma que las enfermeras
simplemente chequean la cuadrcula cuando la accin tiene lugar. Sin
embargo, el nivel de detalle que tal documentacin necesita dificulta la
posterior revisin diaria ya que pueden ser varios pacientes y cientos de
tareas.
Crear un formato que se usar como parte de los registros mdicos y que
ser aceptado y usado por los mdicos es el principal obstculo con el que
se enfrentan estos programas, por lo que se han diseado otros modelos en
forma de conjunto de ordenes de tratamiento para facilitar su admisin31,32
.
2.5.6. Documentacin y anlisis de variaciones.
Una dificultad aadida en el desarrollo de vas clnicas es el diseo
de un mtodo efectivo para documentar datos de variaciones. Se trata de
reflejar resultados en un paciente o acciones del personal sanitario que no
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cubren las expectativas de la va. Generalmente son omisiones pero
tambin pueden ser acciones extra. Como las primeras vas se focalizaron
en acelerar el ritmo de las acciones del personal sanitario, muchos sistemas
de anlisis de variacin se plantearon analizar solo acciones o resultados
que eran esperadas pero no ocurran en su momento30,32,59,66,67,68
.
Los datos de variaciones proporcionan las herramientas esenciales
para establecer los ajustes necesarios dentro del concepto de mejora
continua de la calidad. No obstante debe tenerse en cuenta que cualquier
escaln en la va puede ser considerado fuente de varianza si no se
completa o consigue dentro de los objetivos propuestos en la va y sin
embargo, muchos de ellos no son importantes para la evaluacin final de
resultados, satisfaccin del paciente o uso de recursos68,69
.
Para evitar esto se siguen diferentes estrategias que se refieren a
continuacin 67,70,71,72,72
.
Las versiones informatizadas facilitan el anlisis de gran cantidad de
datos. Y una posibilidad es medir solo los puntos de transicin o
puertas (gateway)38
. El fallo para atravesar la puerta en el momento
esperado sirve como una seal de que ha sucedido una variacin
significativa en el curso esperado y entonces el personal sanitario
(generalmente la enfermera) lo documenta junto con las razones del mismo.
2.5.7. Autonoma versus estandarizacin.
Una respuesta frecuente de los mdicos en su crtica hacia las vas
clnicas es que rechazan una metodologa que ellos sienten les dirige como
si se tratara de recetas de cocina o de pilotos chequeando su avin (
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CON LA FRASE CLASICA DE Rissmilller EN 2006 Patients are not
airplanes and doctors are not pilots1.
Los argumentos crticos estn relacionados bsicamente con:
1. La calidad de la evidencia en la que, los actuales protocolos de cuidado
estndar, se basan.
2. Las condiciones bajo las que el protocolo puede ayudar a mejorar el
cuidado estndar
3. La individualidad del paciente: el paciente es algo nico que requiere,
por tanto, una respuesta individual74,75
.
Respecto al primer punto, los autores sealan que las guas se
definen como un desarrollo sistemtico que ayuda a la toma de decisiones
apropiadas en circunstancias especficas. Para la puesta en marcha de las
guas y sus protocolos asociados, las estrategias incluyen motivacin,
educacin del equipo y algoritmos bien definidos junto con firmes criterios
de inclusin de pacientes, particularmente en procesos patolgicos que,
como la sepsis grave, ponen la vida en riesgo y donde el cuidado estndar
es subptimo. Esto permite una continua mejora de la calidad al cerrar el
crculo mediante una evaluacin formal de los resultados y objetivos
conseguidos76
.
El trabajo de Kortgen demuestra como la aplicacin de un estndar
de trabajo: standart operating procedure, SOP, aument el nmero de
pacientes que reciban cuidados apropiados basados en la mejor evidencia
mientras que disminua simultneamente el gap entre diagnstico e inicio
del tratamiento y esto se consigui al margen de considerar la unicidad del
paciente o que el tratar un paciente puede ser un arte ms all de los
protocolos. Los deberes son que proporcionar un mnimo de cuidado
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estndar como se refleja en los actuales paquetes de intervenciones de la
campaa surviving sepsis tienen que hacerse antes de considerar un
cuidado ms individualizado para un paciente que no entra completamente
en una categora del protocolo. Puede aqu utilizarse la analoga del piloto
de avin: es seguro que el mejor piloto revisar su checklist antes de
emprender el vuelo; y desde luego no hay ninguna organizacin de
pasajeros que solicite ms creatividad en el despegue.
Las recomendaciones que se incluyen en los tratamientos y cuidados
estndar estn sujetas a controversia y es obvio que deben ser revisadas
conforme otra evidencia llega a estar disponible. Cuando se especula que la
medicina y los cuidados son un arte no quiere decir que no sean una
ciencia.
Aunque las vas clnicas estimulan la estandarizacin como estrategia
para mejorar la calidad y eficiencia, en realidad se gana mayor control del
cuidado de los pacientes al ayudar a definir los estndares. En ausencia de
orden, reina el caos que no beneficia a nadie ni sirve al paciente77
. Un buen
equipo proporcionar algo ms que solo el cuidado protocolizado y cada
paciente debe recibir aquellos cuidados basados en los datos obtenidos a su
ingreso permitiendo al responsable juzgar cuando las necesidades
individuales de un paciente requieren una accin diferente para en
cualquier momento cambiar la va o retirar por completo al paciente de la
misma.
As las vas deben entenderse como una herramienta para aumentar
el control sobre los mejores cuidados al paciente antes que un instrumento
que construye el juicio a cambio de controlar los costos84
.
-
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3. MODELOS DE CALIDAD ASISTENCIAL Y GESTIN DE
CUIDADOS.
El concepto y la metodologa de la calidad se originan con el
desarrollo industrial. En las propias empresas, la evolucin del trmino
calidad ha sido rpida y significativa. A partir de los aos sesenta las
funciones de calidad han pasado del control e inspeccin aplicados
nicamente al producto, a una Gestin Total de la Calidad, tanto en
productos como en servicios. Por ello cuando hablamos de calidad nos
encontramos ante un concepto en continua evolucin, que ha ido
matizndose y enriquecindose con el desarrollo industrial y social de cada
poca, y que sin duda continuar hacindolo en paralelo al mismo.
En el campo de la sanidad, los primeros logros en cuanto a evaluacin
y mejora de la calidad se deben a profesionales preocupados por los
resultados en la atencin a sus pacientes, entre los que cabe destacar
autores como Florence Nightingale y sus estudios sobre la mejora en las
estadsticas de mortalidad de los pacientes79
.
No existe una nica definicin de calidad ya que sta se puede
definir en varios niveles: calidad en general, calidad de los servicios de
salud, o calidad de un servicio concreto; si bien, de una forma clara y
sencilla, podramos decir que algo es de calidad si sirve para aquello que
est previsto que sirva. Refirindonos en concreto a la atencin sanitaria, la
OMS define calidad como el conjunto de servicios diagnsticos y
terapeticos ms adecuado para conseguir una atencin sanitaria ptima,
teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del
servicio mdico, y lograr el mejor resultado con el mnimo riesgo de
efectos iatrognicos, y la mxima satisfaccin del paciente con el proceso.
Algunos autores incluyen tambin en esta definicin el uso adecuado de los
recursos o eficiencia80
.
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La puesta en marcha de un programa de gestin de calidad y su
posterior desarrollo deben constituir una de las actividades prioritarias de
los que trabajamos en la asistencia sanitaria, tanto por sus connotaciones
ticas (correccin de errores, bsqueda de la excelencia), como por ser una
de las acciones ms motivadoras para los profesionales sanitarios si se
planea de forma correcta. De forma esquemtica, un proyecto de mejora
consiste en la deteccin de los fallos existentes en el sistema, anlisis de los
mismos, establecimiento de una serie de medidas correctoras o de mejora, y
el diseo y realizacin de una reevaluacin, tras su puesta en marcha, para
comprobar los resultados obtenidos.
Los procesos de mejora no tienen xito si no son procesos dinmicos,
flexibles y tienen un plan de seguimiento y evaluacin. La implantacin de
un plan de mejora debe nacer, por tanto, acompaado de un sistema de
retroalimentacin y de evaluacin. La mejora debe ser continua, producto
del anlisis constante de los fallos y, sobre todo, de la percepcin que el
cliente tiene de las actuaciones y de los procesos y de las expectativas que
ste tena previamente a los mismos81
.
Estas son las premisas comunes que deben cumplir los distintos
modelos de calidad, entendiendo ste como todo un proceso que va desde
la necesidad primaria de ofrecer un producto o servicio, pasando por su
diseo y su implementacin, hasta la prestacin ltima del mismo que
produce o no la satisfaccin del cliente o usuario. En la actualidad
conocemos varios modelos o sistemas de gestin de la calidad asistencial,
entre ellos los ms implantados en nuestro sistema sanitario son: las
normas ISO , EL MODELO EUROPEO DE EXCELENCIA EN LA
GESTION o EFQM, (ambos basados en la gestin por procesos y con la
perspectiva de la gestin total de la calidad) y con otro enfoque, el sistema
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de acreditacin de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO)82,83,84
.
En ocasiones estas metodologas presentan una metodologa rgida y
estructurada, que a veces es difcil de adaptar a la cultura de determinadas
organizaciones sanitarias, conllevando un aumento considerable de cargas
burocrticas y de trabajo. Sin embargo, una de las ventajas comunes es que
las empresas, que son las que implantan el modelo de gestin de calidad a
seguir por sus trabajadores, pueden acceder a una certificacin o
acreditacin externa, que garantiza el cumplimiento de una serie de
requisitos, que permiten establecer comparaciones basadas en los mismos
criterios de evaluacin85
.
-
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4. CALIDAD ASISTENCIAL Y CUMPLIMENTACIN DE LA
HISTORIA CLNICA.
4.1. INTRODUCCIN
La historia clnica es la principal fuente de informacin en la prctica
mdica y como tal es un instrumento clave para evaluar la calidad
asistencial. Al analizar la adecuada cumplimentacin de la misma. Adems
de la historia clnica, los informes de alta hospitalaria son tambin fuente
vlida de control de calidad asistencial dado que renen la informacin mas
significativa sobre la estancia del paciente en el hospital, los diagnsticos
que ha tenido y los procedimientos que se han llevado a cabo en su
ingreso74
.
4.2. DEFINICIN Y ARCHIVO DE LAS HISTORIAS CLNICAS
La historia clnica est definida en el artculo 3 de la ley 41/2002 de
14 de noviembre, como el conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la
evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial,
estableciendo en el artculo 1418
:
1. La historia clnica comprende el conjunto de los documentos
relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin
de los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos,
con objeto de obtener la mxima integracin posible de la documentacin
clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de cada centro.
2. Cada centro archivar las historias clnicas de sus pacientes,
cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informtico o de otro tipo
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en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su
correcta conservacin y la recuperacin de la informacin.
3. Las Administraciones sanitarias establecern los mecanismos que
garanticen la autenticidad del contenido de la historia clnica y de los
cambios operados en ella, as como la posibilidad de su reproduccin futura.
4. Las Comunidades Autnomas aprobarn las disposiciones
necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas
tcnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias
clnicas y evitar su destruccin o su prdida accidental.
La historia clnica es un instrumento destinado fundamentalmente a
garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales
asistenciales del centro que realizan el diagnstico o el tratamiento del
paciente tienen acceso a la historia clnica de ste como instrumento
fundamental para su adecuada asistencia.
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4.3. HISTORIA CLNICA EN EL MARCO LEGAL18.
La Constitucin Espaola en su artculo 18.1 proclama como
fundamental el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la
propia imagen y en su artculo 43.1 reconoce el derecho a la proteccin de
la salud, obrando regulado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de
Sanidad, las acciones que permiten hacer efectivo el derecho a la proteccin
de la salud.
Esta Ley 14/1986 establece en su artculo 10.1 y 3 como derechos:
Al respeto de la personalidad, dignidad humana e intimidad.
Y a la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso
y con su estancia en instituciones sanitarias.
Y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, completa las previsiones que
la Ley General de Sanidad enunci como principios generales y regula los
derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, as como
de los centros y servicios sanitarios en materia de autonoma del paciente y
de informacin y documentacin clnica, disponiendo en su artculo 7:
1.- Toda persona tiene derecho a que se respete el carcter confidencial de
los datos referentes a su salud y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa
autorizacin amparada por la Ley.
2.- Los centros sanitarios adoptarn las medidas oportunas para garantizar
los derechos a que se refiere el apartado anterior y elaborarn, cuando
proceda, las normas y procedimientos protocolizados que garanticen el
acceso legal a los datos de los pacientes.
Por otra parte, en proteccin del derecho a la confidencialidad de los
datos referentes a la salud y, por tanto, del derecho a la intimidad del
paciente aparece como medio y deber la institucin del secreto profesional,
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que obliga a todos los profesionales asistenciales, en especial del secreto
mdico, que desde antiguo viene rigiendo como principio rector de
actuacin en el conocido Juramento de Hipcrates:
Guardar silencio sobre todo lo que en mi profesin o fuera de ella oiga o
vea en la vida de los hombres que no deba ser pblico, manteniendo estas
cosas de forma que no pueda hablarse de ellas.
4.4. NECESIDAD DE CONTROLAR LA CANTIDAD DE LAS HISTORIAS
CLNICAS
La historia clnica es un documento esencial para la asistencia, con
implicaciones legales y que adems desempea otras funciones: docencia,
investigacin, evaluacin de calidad y gestin de recursos. Para ello la
historia clnica ha de reunir una serie de caractersticas en cunto a:
contenido informativo, ordenacin lgica, normalizacin documental y
legibilidad, que se hallan recogidas en diversas recomendaciones, normas y
legislacin al respecto.
A modo de sntesis, se puede afirmar que la historia clnica debe
contener suficiente informacin para identificar al paciente, justificar el
diagnstico y tratamiento, y documentar los resultados de la asistencia.
Sin embargo, la historia clnica lejos de ser un producto individual,
es fruto de un equipo por lo que, habitualmente, en la confeccin de la
misma intervienen diferentes y diversos profesionales (mdicos, enfermera,
fisioterapeutas, farmacuticos, y otros). Por otra parte, la cumplimentacin
de esta documentacin constituye una actividad derivada de la atencin al
paciente, la cual en ocasiones se presta en circunstancias poco favorables.
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Todo ello da lugar a que la documentacin presente en la historia clnica no
sea la adecuada o no se halle tan completa como sera deseable.
Para garantizar que la historia clnica sea un medio de comunicacin
de la informacin acerca de la atencin prestada al paciente, que sirva de
evidencia de la evolucin de los pacientes, de sus enfermedades y
tratamiento, para fines legales, financiacin de la asistencia, docencia,
gestin de la calidad y por fin, proporcione datos clnicos para actividades
administrativas, de investigacin y docencia, se debe controlar la calidad de
la historia clnica.
Basndonos en diferentes trabajos consultados, la Historia Clnica debe
cumplir las siguientes caractersticas86:
Sus registros deben ser coetneos.
Debe contener todos los documentos (datos administrativos,
consentimientos, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.)
Se deben cumplir con rigor todos los requisitos de confidencialidad
ya que la HC es el expediente ms privado que existe en una
persona.
Debe ser accesible a paciente, profesionales, investigadores y jueces,
guardando la citada confidencialidad e intimidad.
Ser exacta, con rigor tcnico y cientfico, conteniendo datos
objetivos, evitando, afirmaciones subjetivas que pudieran ser
hirientes para enfermo, profesionales o institucin.
Todos los documentos que se almacenen en ella deben tener exacta e
inequvoca identificacin del paciente, utilizando siempre que sea
posible etiquetas; as mismo todo personal sanitario que intervenga
en la asistencia del paciente, debe constar su identificacin, nombre
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y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado en su
caso.
La HC debe ser completamente legible, exenta de rectificaciones sin
aclaraciones, en todos y cada uno de sus documentos.
Debe estar ordenada y contener datos irrelevantes.
Segn la Ley General de Sanidad debe ser nica.
Por ltimo y no menos importante la HC debe ser veraz. El no
cumplir tal requisito puede incurrir en un delito tipificado en el
actual Cdigo Penal (falsedad documental).
4.5. CONSENTIMIENTO INFORMADO
La informacin a los familiares es necesaria para conseguir la
colaboracin y participacin activa en el tratamiento del paciente, bsica
reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de informacin y documentacin clnica desarrolla la normativa
en cuestin de informacin y documentacin clnica. El objetivo es
convertir a los familiares encargados del cuidado del paciente en
colaboradores activos del tratamiento para lo cual deben conocer una
serie de elementos y de informaciones del proceso que padece este87
.
Por tanto el proceso de consentimiento informado debe incluir
conceptos tales como la voluntariedad, es decir, un proceso no
coaccionado y no manipulado. La informacin tanto en cantidad como
en calidad ha de ser suficiente, asumible, comprensible y adaptada a las
peculiaridades socioculturales del paciente, evitando el lenguaje
tecnificado, haciendo uso de lenguaje verbal y no verbal as como del
lenguaje escrito que debe constituir una accin irrenunciable en el
proceso del conocimiento informado. La competencia, es decir la
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capacidad de entender, por parte del paciente, la situacin y sus
alternativas para, despus, tomar una decisin87
.
Como bien se menciona en el apartado anterior la consecucin de
una historia clnica que recoja toda la informacin del paciente es
importante para conseguir un buen funcionamiento del sistema y por
supuesto para conseguir una adecuada calidad de servicio al paciente. La
historia clnica facilitar al mdico el que pueda detectar un diagnstico
claro y un tratamiento adecuado.
La historia clnica, adems de constituir un importante complemento
del deber de informar, posee un indudable carcter instrumental respecto a
la prestacin de asistencia sanitaria89
. Es por ello que se ha afirmado que
en intima relacin con el deber de informar, la historia clnica constituye un
documento de gran trascendencia a efectos probatorios, puesto que en l
refleja todo lo relativo a la enfermedad del paciente90
.
La historia clnica ha sido definida como la relacin ordenada y
detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y
familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el
juicio acabado de la enfermedad actual91.
. De ah, nuestra importantsima
labor para desarrollar una va clnica que muestre todos los datos
relevantes, claros y precisos, del paciente recogidos en la historia clnica.
En estudios realizados se afirma que el carcter completo y
permanente de la historia clnica de un paciente es en la medicina moderna
una condicin de calidad de los cuidados sanitarios o de la correcta
asistencia sanitaria92
.
-
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4.6. LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLNICA EN LA VIA CLNICA DE
RTU.
La mayora de las vas clnicas se disean para el mbito
intrahospitalario93,94.
.
Para la atencin antes, durante y despus de la
hospitalizacin y, sobre todo, para procesos quirrgicos.
En nuestro estudio se ha planteado realizar una va clnica que
abarcase tambin el mbito de la atencin primaria, antes y despus del
proceso quirrgico.
Los datos de la historia clnica de atencin primaria que vamos a
utilizar en nuestro estudio han sido recopilados de varios estudios que
hemos revisado.
Para pacientes con problemas prostticos los datos que se han de
recoger desde atencin primaria son los siguientes95
:
-Primera consulta: mdico de atencin primaria.
Anamnesis con I.P.S.S.
Exploracin con TACTO RECTAL
Peticin de pruebas: analtica con PSA, urea y creatinina, sedimento
Ecografa (renal o vsico-renal).
Una vez que el paciente acude de nuevo a consulta de atencin
primaria y su mdico de familia decide, tras la valoracin de los resultados,
derivar al paciente a consultas externas de atencin especializada, este ha
de acudir con unas pruebas determinadas95
:
Historia clnica urolgica y general.
Analtica de sangre y de orina (posiblemente tambin urocultivo): PSA
libre. Relacin PSA libre / PSA total.
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Ecografa uro-prosttica (propia o realizada por el servicio de
radiologa).
Motivo de derivacin: dejando muy claro cul es el aspecto del
problema consultado: PSA alterado, Tacto patolgico o dudoso,
valoracin de intervencin (biopsia, RTU etc.)
Para pacientes que son susceptibles de adenoma de cncer de vejiga los
signos y sntomas que se requieren por norma general, segn lo
estudiado es96
:
Hematuria (70%).
Disuria.
Tenesmo vesical.
Poliuria.
Molestias suprapbicas.
Con estos datos que detectan a pacientes con posible diagnstico de
Hiperplasia benigna de prstata y de adenocarcinoma de vejiga se ha
realizado un anexo ( ANEXO II) en el que constan todos estos items y
algunos ms como si se realiza hoja de interconsulta a urologa , con fecha,
y si se realiza RX antes de acudir a consultas externas.
Para los datos de planta de hospitalizacin utilizamos, como
referencia, la va clnica de rtu de prstata y vejiga del servicio de urologa
del Hospital de la Luz (SESCAM)95
y el estudio realizado por el Hospital
Reina Sofa de Crdoba97
.
La va clnica, en su desarrollo en la planta de hospitalizacin,
incluye todos sus registros en la historia clnica del paciente. Se han
recogido datos como si se prepara para quirfano, si se registran las
constantes del paciente en das de ingreso,, etc. Los datos que han de
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seguir y cumplimentarse por el personal sanitario que est involucrado en
el estudio se recogen a modo de esquema (anexo VI) dentro de la propia
historia clnica del paciente, as cuando cualquier profesional sanitario
necesite conocer informacin acerca de la evolucin, o tratamiento, lo
conocer sin problemas, tan solo consultando la historia clnica 1,65
.
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5. MARCO TERICO Y TRASLADO A LA PRCTICA.
El Estudio se ha realizado en el rea de Salud III ( Lorca ) del
Servicio Murciano de Salud, localizada en el sur/suroeste de la Regin de
Murcia, prestando sus servicios a los habitantes de los municipios de
guilas, Aledo, Lorca, Puerto Lumbreras y Totana, con una vasta
extensin de 2413,1 km2. La poblacin cubierta a 31 de diciembre de 2010
segn los datos de Tarjeta Sanitaria es de 180.000 habitantes.
Se incluye el hospital comarcal y los centros de atencin primaria :
1 Hospital: Hospital Rafael Mndez.
8 Centros de Salud: guilas Sur, Lorca Sur, Lorca Centro, Puerto
Lumbreras, Lorca San Diego, Totana, Lorca La Paca y guilas
Norte.
3 SUAP (Servicios de Urgencias de Atencin Primaria): guilas,
Lorca y Totana.
28 consultorios perifricos
2 centros de Especialidades Mdicas: Santa Rosa de Lima y Casa del
Mar de guilas.
Servicios Centrales: ubicado en Hospital Rafael Mndez
La Unidad de Hospitalizacin en la que se ha llevado a cabo la mayor
parte de realizacin del trabajo es la Unidad de Enfermera UE03
CIRUGA ESPECIALIDADES, del hospital Rafal Mndez de Lorca.
La servicio que se lleva a cabo en esta unidad es asistir a pacientes
quirrgicos en sus distintas fases: prequirrgica, postquirrgica y al alta
con las especialidades de urologa, otorrinolaringologa, ginecologa y
oftalmologa. Tambin se trata a pacientes de Medicina Interna (MI) en
fase aguda y crnica y su preparacin al alta.
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Esta unidad se encuentra situada en la planta de hospitalizacin 0 del
Hospital Rafael Mndez. Consta de 20 habitaciones, numeradas de manera
sucesiva desde 301 a 320, en cada habitacin hay dos camas articuladas,
sobre la cabecera de la cama se dispone de un interruptor de luz y timbre
para avisar al personal de enfermera, toma de oxgeno y vacio. Cada
habitacin dispone de aseo, con ducha, lavabo y WC.
El nmero de profesionales por categoras son: 1 supervisor, 16
enfermeros, 15 auxiliares de enfermera. Los turnos de trabajo aplicados en
la unidad son de Maanas-Tardes y turno rodado.
Con respecto a la unidad de mdicos especialistas en Urologa,
comentar que consta de un equipo de 5 facultativos. La dinmica de trabajo
del equipo de Urologa es la siguiente: el equipo rota por los distintos
servicios que ofrecen, visita de planta, quirfanos, urgencias y consultas
externa, dependiendo de la organizacin que se haya acordado previa
reunin en equipo, cada uno de los urlogos se dedica a un servicio.
-
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5.1. RESECCION TRANSUTERAL DE PRSTATA (RTUp).
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) consiste en un crecimiento
no maligno (no cancergeno) del tamao de la prstata (no confundir con
hipertrofia, que indica aumento en el tamao celular). Este aumento del
tamao de la glndula prosttica es producido por un aumento relativo de
los estrgenos (hormonas femeninas) sobre la testosterona (hormona
masculina), que aparece en los hombres con la edad.
La prstata, al crecer, puede ir comprimiendo progresivamente la
uretra provocando, por tanto, dificultad al orinar. Esto sucede porque esta
compresin impide el flujo de la orina desde la vejiga hacia la uretra hasta
el exterior. Las posibles consecuencias son retenciones de orina en la vejiga
o reflujo de la orina hacia los riones y una necesidad de orinar
frecuentemente, y si la inflamacin fuera muy grave, puede bloquearse por
completo el sistema urinario98,99
.
La HBP es una enfermedad muy comn en los hombres, aunque
generalmente comienza a partir de los 30 aos, siendo muy raro que se
manifieste antes de los 40 aos. A los 60 aos, aproximadamente, ms del
50% de los hombres padece HBP y entre los 70 y 80 aos hasta el 90%
presenta alguno de los sntomas.
El diagnstico diferencial con el adenocarcinoma de prstata se
establece a travs de:
-Cuantificacin de antgeno prosttico especfico (PSA) en sangre:
cuantificndose tanto el valor total como la relacin entre PSA libre y PSA
total.
-
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-Ecografa prosttica e ndice prosttico: valorando el tamao de la prstata
y relacionndose con el PSA, con lo que el mayor tamao es sugestivo de
hipertrofia benigna de prstata.
El cncer de prstata constituye un problema de salud pblica de
relevante importancia en Espaa , siendo la tercera localizacin tumoral
ms frecuente en los varones y tambin la tercera causa de muerte por
cncer (9,1% de las muertes por cncer) por detrs del cncer colorrectal y
pulmonar.
Desde la introduccin en la prctica clnica del antgeno prosttico
especfico (PSA) se ha producido un incremento en el diagnstico y una
migracin hacia estadios ms bajos. Recientemente se han publicado los
resultados de un estudio europeo sobre el cribado poblacional del cncer de
prstata (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer
[ERSSPC]) cuyos resultados muestran que el uso del PSA para el
diagnstico precoz del cncer de prstata reduce en torno al 20% la
mortalidad del mismo. Sin embargo, este incremento en la deteccin de
tumores en estadios precoces ha elevado la preocupacin en el
sobretratamiento y el sobrediagnstico de tumores insignificantes, ya que
en estos casos el nmero de pacientes necesarios a tratar para evitar una
muerte por cncer de prstata oscila entre 40 y 100. Los resultados del
ERSSPC muestran que el 29% de los tumores detectados en el cribado
poblacional son clnicamente indolentes al diagnstico. El concepto de
enfermedad biolgicamente indolente aplicado al cncer de prstata hace
referencia a aquel tumor que raramente producir enfermedad metastsica o
amenazar la vida del paciente.
El cirujano llega a la prstata introduciendo un instrumento por la
uretra (el canal angosto por donde la orina pasa de la vejiga al exterior del
cuerpo). Este instrumento, llamado resectoscopio, tiene aproximadamente
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12 pulgadas (30.5 centmetros) de largo y media pulgada (1.3 centmetros)
de dimetro. Contiene una luz, vlvulas que controlan el lquido de
irrigacin y un lazo de alambre para que pueda quitar el tejido obstructivo
por partes. Los fragmentos de tejido se llevan a la vejiga por medio de
lquido y se retiran al final del procedimiento100
.
La prstata tiene el tamao aproximado de una nuez y rodea el cuello
de la vejiga y la uretra, en el hombre. Es parcialmente muscular y
glandular, con unos conductos que se abren en la porcin prosttica de la
uretra, formando tres lbulos, uno central con un lbulo a cada lado de
este101
.
La reseccin transuretral de la prstata normalmente se realiza para
aliviar los sntomas de un agrandamiento de la prstata, a menudo debido a
una hipertrofia prosttica benigna (HBP), que es una afeccin en la cual la
prstata se puede agrandar bastante y causar dificultad para orinar102
.
La reseccin transuretral de la prstata (RTUp) es un procedimiento
quirrgico que extirpa porciones de la prstata a travs de la uretra, de
forma que la reseccin transuretral no requiere una incisin
externa102,103,105,106
.
Durante la seccin transuretral se realiza la biopsia donde pueden
encontrarse variaciones en el tamao de las clulas, en la forma del ncleo
y los ncleos, en el grado de diferenciacin glandular, en la cantidad de
mucina y fosfatasa cida, pero las zonas menos diferenciadas del tumor, es
decir las de mayor malignidad histolgica son las que al parecer determinan
su comportamiento biolgico.
El patlogo, un mdico especialista en diagnosticar enfermedades en
muestras biolgicas de tejido, determinar si existen clulas cancerosas en
la biopsia, examinndola al microscopio. Este anlisis normalmente tarda
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de uno a tres das. Si existe cncer, el patlogo tambin asigna un grado
(escala de Gleason).
La clasificacin de Gleason punta de 1 a 5 el grado de
diferenciacin de las 2 estirpes celulares ms representativas en el tumor,
que al sumarse, dan una puntuacin sobre 10:
Puntuacin 2-4. Tumor bien diferenciado.
Puntuacin 5-6. Tumor medianamente diferenciado.
Puntuacin 7-10. Tumor poco diferenciado o indiferenciado.
A mayor puntuacin, menor diferenciacin tumoral, y por tanto mayor
gravedad y peor pronstico.
La biopsia de la prstata es esencial para confirmar el diagnstico, y
est indicada cuando se descubre alguna nodularidad al realizar el tacto
rectal, al determinar una elevacin del PSA srico o alguna alteracin en
las pruebas de imagen, o bien cuando aparecen sntomas del tracto urinario
inferior en un varn que no tiene causas conocidas de obstruccin.
Debido a que los cnceres de prstata a menudo tienen reas con
diferentes grados, al grado se le asignan dos reas que representan la
mayora del cncer. Estos dos grados son sumandos siempre para obtener la
puntuacin Gleason (Gleason score) entre 2 y 10. Si la puntuacin
Gleason es muy alto, lo ms probable es que el cncer crezca y se extienda
muy rpidamente. Las puntuaciones de 2 y 4 son siempre clasificados
como de bajo grado, el 5 y 6 son de grado intermedio, y las puntuaciones
de 7 a 10 se consideran de alto grado. Esta clasificacin por grados es
reproducible y guarda correlacin con la evolucin de la enfermedad y la
supervivencia del paciente.
http://es.wikipedia.org/wiki/Escala_de_Gleason -
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Algunas veces, cuando el patlogo detecta clulas prostticas al
microscopio, algunas no parecen cancerosas, pero tampoco parecen
normales. Estos resultados a menudo son llamados sospechosos.
Generalmente pertenecen a dos categoras:atpias o Neoplasia
Intraepitelial Prosttica (PIN).
La PIN se divide en bajo grado y alto grado. Muchos hombres
desarrollan PIN de bajo grado siendo jvenes y no necesariamente
desarrollarn un cncer de prstata. La importancia del PIN de bajo grado
en relacin con el cncer de prstata an no est clara.
Para hallazgos atpicos o PIN de alto grado, el cncer puede estar
presente a la vez en alguna localizacin de la glndula prosttica. Entre el
PIN de alto grado, existe un 30 a un 50% de probabilidad de encontrar un
cncer en una biopsia realizada ms tarde. Por esta razn, se recomienda
repetir la biopsia de prstata en esos casos107
.
Ms de la mitad de la poblacin masculina de EEUU entre los 60 y
70 y el 90% entre los 70 y 90 tienen sntomas de HBP. Para algunos
hombres, los sntomas pueden ser severos al punto de requerir
tratamiento108,109,110
.
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5.2. RESECCION TRANSUTERAL DE VEJIGA (RTUv).
El carcinoma de vejiga o cncer de vejiga es un tipo de tumor
maligno cuyos principales factores para el desarrollo incluyen una relacin
con productos qumicos especficos del tabaco.
El diagnstico del cncer de vejiga depende en ltima instancia del
examen cistoscpico de la vejiga y de la evaluacin patolgica de las
lesiones resecadas. La cistoscopia proporciona la informacin del tamao,
localizacin y apariencia del tumor dentro de la vejiga.
La RTU del cncer de vejiga debe realizarse con la mxima
preservacin de la arquitectura y de las relaciones del tumor con las capas
de la pared vesical102,112
.
La incidencia del cncer de vejiga est aumentado en los pases
occidentales. En 1996, aproximadamente 53.000 personas fueron
diagnosticadas de cncer de vejiga en los Estados Unidos, 9.000 en
Francia, 2.000 en Suecia, 8.000 en Espaa y 1.200 en Blgica113
.
Los tumores vesicales constituyen el 10% de los tumores del varn.
Afectan predominantemente a los hombres (relacin 4:1 con las mujeres).
Aproximadamente el 75-85% de los pacientes presentan el cncer
confinado en la mucosa (estadio Ta-Tis) o submucosa (estadio T1). El otro
15-25% de los pacientes presentan invasin de la capa muscular o
afectacin de los ganglios linfticos plvicos (estadio T2-T4, N+). El
manejo del cncer superficial de vejiga tiende a ser ms complejo debido a
diferentes opciones entre los urlogos. La mayor parte de los tumores de
vejiga (60%) se localizan en el trgono vesical. Mas del 90% de los tumores
vesicales son carcinomas de clulas transicionales. El resto son carcinomas
escamosos o adenocarcinomas114
.
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5.3. DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA PARA RTU.
5.3.1. Breve historia de la clasificacin de enfermera.
En 1.900 se crea un listado de causas de muerte por parte de la OMS,
listado que evoluciona y se crea una estructura donde se engloban
diferentes clasificaciones. La clasificacin principal es la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (I.C.D.), otras clasificaciones son
clasificacin de soporte para Asistencia Primaria CIAP, Adaptaciones
basadas en la especialidad: (CIE-OE Odontologa; Estomatologa, Registro
de Tumores para ONCO, LEXICON para Dermatologa,)y otras
clasificaciones relacionadas con la salud. Aqu se incluira la clasificacin
de la prctica enfermera ( ICNP, NANDA, NOC, NIC)115,116,117
.
Evolucin de la Enfermera como disciplina
1900 Profesionalizacin (Florence Nigthingale)
1950 Metodologa cientfica: Aparecen los modelos
(V. Herdenson, H. Peplau, D. Orem, C. Roy,)
1970 Diagnstico y razonamiento (NANDA, Carnevali, Gordon, Taner,)
1990 Especificacin de resultados ( Vas clnicas, Gestin de
Casos, Evidencia, Metacognicin, Investigacin,)
2000 Informatizacin
2008 C.I.P.E/ I.C.N. (Clasificacin Internacional de la Prctica Enfermera)
NANDA
Las siglas NANDA significan North American Nursing Diagnosis
Association. La NANDA INTERNACIONAL, se encarga de la
clasificacin de Diagnsticos enfermeros. Para identificar/definir un
diagnstico enfermero la NANDA lo describe a travs de una etiqueta y
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definicin. La etiqueta pone nombre a la respuesta humana ante un
determinado problema y la definicin explica cmo es esta respuesta, las
caractersticas definitorias y los factores relacionados. La estructura actual
de los diagnsticos enfermeros es de 13 dominios, 45 clases y 167
diagnsticos. Un dominio es una esfera de actividad, estudio o inters, una
clase es una subdivisin de un grupo mayor118
.
NIC
El NIC, es la clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE).
Como intervencin se entiende todo tratamiento, basado en el
conocimiento y el juicio clnico, que realiza un profesional de enfermera
para favorecer un resultado en el paciente. Incluye intervenciones directas
e indirectas. Para el NIC las actividades son el conjunto de acciones
especficas concretas que realiza la enfermera para llevar a trmino una
intervencin y que ayudan al paciente a conseguir el resultado esperado.
Para realizar una intervencin es preciso una serie de actividades. El NIC
consta de 486 intervenciones con 7 campos y 30 clases. Las agrupaciones
representan todas las reas de la prctica enfermera.
Cada intervencin consta de etiqueta, definicin y una serie de
actividades. La etiqueta y la definicin forman parte del contenido
estandarizado. La individualizacin se realiza al escoger las diferentes
actividades. A cada intervencin de le asigna un cdigo nico de cuatro
dgitos. Las actividades no estn codificadas.
Los campos que trata el NIC son; fisiolgico bsico: cuidados
relacionados con el funcionamiento fsico; fisiolgico complejo: cuidados
relacionados con la regulacin homeosttica; conductual: cuidados
relacionados con el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios en
el estilo de vida; seguridad: cuidados relacionados con la proteccin contra
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los peligros; Familia: cuidados relacionados con la unidad familiar; sistema
sanitario: cuidados relacionados con el uso eficaz de la asistencia sanitaria;
comunidad: cuidados relacionados con la salud de la comunidad119
.
NOC
El NOC es la clasificacin de Resultados de Enfermera (C.R.E.). Es
una clasificacin global y estandarizada de los resultados del paciente que
puede utilizarse para evaluar la calidad de las intervenciones enfermeras.
Mide la efectividad del sistema. Los resultados pueden ser individuales,
familiares y/o comunitarios. Pueden estar influidos por las intervenciones
propias y/o de colaboracin. Midiendo los resultados ponemos en evidencia
la necesidad o no de determinados intervenciones con sus actividades. El
NOC tiene 260 resultados con etiqueta, definicin, indicadores de medida y
escalas de puntuacin del 1 al 5119
.
5.3.2. Diagnsticos enfermeros en la gestin.
Desde el inicio del movimiento sobre los diagnsticos enfermeros a
principios de la dcada de 1970, algunas de las mejores tericas enfermeras
se han visto atradas para apoyar su trabajo. Muchas de estas activistas eran
docentes centradas en la clnica, investigadoras y educadoras y algunas
eran enfermeras clnicas expertas. Es de destacar, sin embargo, que las
enfermeras que ocupan cargos de direccin, administracin o gestin
generalmente han sido menos activas en esta importante rea de desarrollo
enfermera. Esto resulta sorprendente porque los diagnsticos enfermeros
son fundamentales para brindar cuidados enfermeros de alta calidad, y sus
beneficios son tan numerosos que parece obvio que, incluso para la lder
enfermera ms ocupada, tendra que ser una prioridad su desarrollo y
puesta en prctica. En una era en que tanto la contencin de los costes
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como la prctica basada en la evidencia son objetivos clave para las lderes
en enfermera, es esencial clasificar, clarificar y documentar los fenmenos
que son del mbito profesional de las enfermeras118,116
.
Los diagnsticos enfermeros en el entorno clnico
La implementacin de los diagnsticos enfermeros comporta
numerosos beneficios para el cuidado de los pacientes: una planificacin de
cuidados mejor y ms consistente; mejora de la comunicacin enfermera-
enfermera, enfermera-mdico y enfermera-paciente y un mejor
reconocimiento de los fenmenos que a las enfermeras les resulta ms
dificultoso valorar y describir, como los aspectos psicolgicos, espirituales
y sexuales. Desde el punto de vista organizativo, los diagnsticos
enfermeros ayudan a mejorar la organizacin clnica y el manejo del riesgo;
y demuestran claramente el compromiso de aunar la teora, prctica y
educacin enfermeras- en otras palabras, la enfermera basada en la
evidencia-, y tambin ms importante, permiten a las lderes investigadoras
enfermeras evaluar la prctica enfermera a travs de una organizacin
consistente y que incita a la reflexin.
Numerosos estudios, incluyendo el de Halloran y Killey (1987),
publicados en diversas revistas profesionales entre 1985 y 1987 examinan
la nocin completa del uso de grupos de diagnsticos relacionados (GDR)
y sistemas relacionados que vinculan el pago a procedimientos o
situaciones mdicas en vez de hacerlo al grado de dependencia real del
paciente120,118
.
El uso de los diagnsticos enfermeros es clave para el futuro de los
diagnsticos enfermeros profesionales basados en la evidencia. Por
consiguiente, es preciso que se conciertan en una prioridad para todas las
enfermeras lderes en gestin y administracin, a fin de hacer visible la
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prctica enfermera, lo que es vital para el futuro de nuestra profesin y nos
permitir satisfacer las necesidades de los pacientes de manera ms
eficiente120,121,122
.
5.3.3. Diagnsticos de enfermera en la va clnica de reseccin
transuretral.
En todo lo referente a estos aspectos en la elaboracin del trabajo se
ha contado con la colaboracin de la Unidad de Metodologa del Hospital
Rafael Mndez.
Se han tenido en consideracin dos diagnsticos de enfermera,
despus de varias reuniones con todo el equipo que forma parte del trabajo
y que mejor pueden valorarse por el personal de enfermera que lleva a
cabo el proceso de recogida de datos. Los diagnsticos elegidos son:
Ansiedad y Dficit de Conocimientos.
Estos dos diagnsticos son los ms trabajados por el personal
sanitario cuando el paciente se ha sometido a una RTU, bien sea de prstata
y vejiga.
Con respecto a la ansiedad, el paciente se encuentra ansioso en los
primeros das de la intervencin, por el dolor que tiene y por la sensacin
extraa de ver que a travs del sondaje vesical su orina es hemtica y
desconoce cundo volver a su actividad habitual cuando se le d de alta.
Con respecto al dficit de conocimientos, las lagunas que se crean en
el paciente son enormes, primero porque una de sus necesidades bsicas: la
de miccin se encuentra limitada y otra porque desconoce cmo manejarse
con los dispositivos y medios que se le suministran para su recuperacin.
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El papel del personal de enfermera, en estos casos, adems de
administrar la medicacin pertinente y ofrecer los cuidados propios de esta
intervencin es de apoyo y ayuda psicolgica, tanto al propio paciente
como al familiar/cuidador.
La valoracin de los diagnsticos se lleva a cabo diariamente por el
personal de enfermera de la planta de ciruga de especialidades y se adjunta a
la va clnica.
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ETIQUETA IDENTIFICATIVA PACIENTE
PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES PROGRAMADOS: INTERVENCIN QUIRRGICA RTU (....).
00146 ANSIEDADVaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica; setimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro.
M/P (caractersticas definitorias) R/C Nerviosismo, inquietud, agitacin, desconcierto, Estrs.
incertidumbre, angustia y aprensin. Amenaza de muerte.
Trastorno del sueo. Amenaza cambio en el entorno ( hospitalizacin, tipos de aislamiento),
Aumento de frecuencia cardiaca y/o respiratoria estado de salud, rol, situacin econmica.
Voz temblorosa. ..
...
RESULTADO INDICADORES Ing. Rev. Alta. INTERVENCIONES 1402 AUTOCONTROL 140204 Busca informacin para 5820 DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD.
DE LA ANSIEDAD. reducir la ansiedad. Actividades:
140215 Refiere ausencia de Utilizar un enfoque sereno que d seguridad
manifestaciones fsicas de ansiedad.
140214 Refiere dormir de forma Proporcionar informacin objetiva respecto del
adecuada. diagnstico, tratamiento, y pronstico.
..
PUNTUACIN DEL RESULTADO: Escuchar con atencin.
ESCALA DE VALORACIN (de 1 a 5) Crear un ambiente que facilite la confianza.
Nunca Raramente A veces Frecuentemente. Siempre
demostrado. demostrado. demostrado. Demostrado demostrado. Observar si hay signos verbales y no verbales
de ansiedad.
1 2 3 4 5 .
ETIQUETA IDENTIFICATIVA PACIENTE
PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES PROGRAMADOS: INTERVENCIN QUIRRGICA RTU (....).
00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTESCarencia o deficiencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfico.
R/C M/P (caractersticas definitorias) Deterioro de la cognicin. Verbalizacin del problema.
Falta de exposicin. Seguimiento inexacto de las instrucciones.
Falta de memoria. ,,,,,,
Mala interpretacin de la informacin.
,,,,,
RESULTADO INDICADORES Ing. Rev. Alta. INTERVENCIONES 1803 CONOCIMIENTOS: 180302 Descripcin del proceso 5602 ENSEANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD.
PROCESO DE LA de la enfermedad. Actividades:
ENFERMEDAD. 180310 Descripcin de los signos Evaluar el nivel actual de conocimientos del
y sntomas de las complicaciones. paciente/familia relacionado con el proceso de enfermedad.
180311 Descripcin de Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad,
las precauciones para prevenir si procede.
las complicaciones. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser
necesarios para evitar futuras complicaciones y/o
PUNTUACIN DEL RESULTADO: controlar el proceso de enfermedad.
Proporcionar informacin al paciente/familia acerca de la
ESCALA DE VALORACIN (de 1 a 5) enfermedad, si procede.
Ninguno Escaso. Moderado. Sustancial. Extenso. Ensear al paciente/familia medidas para controlar
el proceso de la enfermedad.
1 2 3 4 5
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6. JUSTIFICACIN.
Se seleccion la tcnica quirrgica de RTU en el proceso de
hiperplasia benigna de prstata (HBP) y de carcinoma de vejiga, porque las
personas que son intervenidas de este modo, habitualmente presentan un
episodio de cuidados estable y predecible, fcil de pronosticar en su
evolucin y, adems, con una visita previa al episodio de hospitalizacin.
El proceso de RTU de vejiga y de hiperplasia benigna de prstata, es
una intervencin bastante frecuente en nuestro hospital, lo que supone una
importante carga asistencial tanto en el mbito hospitalario como desde la
atencin primaria. En el ao 2009 se realizaron 211 RTU tanto de HBP
como de vejiga, en el ao 2010 se realizaron 214.
Varios son ya los hospitales que tienen puesta en marcha una va
clnica sobre RTU, hospitales como La luz SESCAM o el hospital de La
Paz, Madrid.
Actualmente existe una gran variabilidad en el grado de
cumplimiento de las recomendaciones de las vas clnicas. El problema de
la seguridad del paciente y de la calidad de la asistencia sanitaria ha
acaparado la atencin en la ltima dcada, afianzndose la creacin de una
cultura de la calidad asistencial que vela, no solo por la prevencin de los
errores sino tambin por la reduccin de la variabilidad.
La calidad de la atencin clnica asistencial ha de cuantificarse a
travs de los protocolos e intervenciones utilizando para ello las vas
clnicas, y por todo ello es importante un buen seguimiento y una adecuada
cumplimentacin de las mismas
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Resulta de inters, por tanto, estudiar la gestin del proceso de la
RTU a travs del desarrollo de un protocolo y la aplicacin de una va
clnica basada en la evidencia.
Pensando en la mejora continua de la actividad sanitaria este estudio
analiza la influencia de la va clnica en un determinado proceso quirrgico.
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II. HIPTESIS Y OBJETIVOS.
1. HIPTESIS.
La implantacin de una va clnica en los pacientes de urologa que son
susceptibles de ser intervenidos de RTU mejora la gestin de los cuidados
del proceso asistencial y la calidad del servicio.
2. OBJETIVOS.
OBJETIVO GENERAL.
El objetivo general de la investigacin es determinar en qu medida el
diseo, implantacin y seguimiento de una va clnica influye en la gestin
de la atencin en pacientes susceptibles de una RTU.
OBJETIVOS ESPECFICOS
-Describir el proceso asistencial realizado con la gestin de los problemas
urolgicos q
