i

“Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el

sistema POSSUM (Puntuación Fisiológica y

Operativa de Severidad de Mortalidad y

Morbilidad) en cirugía gastrointestinal

programada y urgente, en el Hospital Dr.

Enrique Garcés durante el año 2014”

Autores:

Md. Víctor Hugo Paredes Muñoz.

Md. Félix Javier Valdivieso Menéndez.

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

CIRUGÍA GENERAL

Quito, abril de 2015

ii

“Evaluación de la morbilidad y mortalidad con

el sistema POSSUM (Puntuación Fisiológica y

Operativa de Severidad de Mortalidad y

Morbilidad) en cirugía gastrointestinal

programada y urgente, en el Hospital Dr.

Enrique Garcés durante el año 2014”

Autores:

Md. Víctor Hugo Paredes Muñoz.

Md. Félix Javier Valdivieso Menéndez.

TRABAJO DE TESIS PRESENTADO COMO

REQUISITO PARCIAL PARA OPTAR POR EL TÍTULO

DE CIRUJANO GENERAL

Director Científico:

Dr. Milton Fonseca

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

CIRUGÍA GENERAL

Quito, abril de 2015

iii

ACEPTACIÓN DEL TUTOR

Por la presente dejo constancia que he leído el Trabajo de Tesis,

presentado por los médicos Víctor Hugo Paredes Muñoz y Félix Javier

Valdivieso Meléndez, para optar el Título de Cirujano General, cuyo título

es: “Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el sistema

POSSUM (Puntuación Fisiológica y Operativa de Severidad de

Mortalidad y Morbilidad) en cirugía gastrointestinal programada y

urgente, en el Hospital Dr. Enrique Garcés durante el año 2014”; y

considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes

para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del

jurado examinador que se designe.

En la ciudad de Quito a los 6 días del mes de abril de 2015.

FIRMA

¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨

Dr. Milton Fonseca

Cd. N° 050107286-2

iv

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL

REPOSITORIO INSTITUCIONAL

Nombre del autor(es): Victor Hugo Paredes Muñoz.

Félix Javier Valdivieso Meléndez. Correo electrónico personal: ducan65@hotmail.com fjvm_911@hotmail.com

Título de la obra: Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM (Puntuación Fisiológica y Operativa de Severidad de Mortalidad y Morbilidad) en cirugía gastrointestinal programada y urgente, en el Hospital Dr. Enrique Garcés durante el año 2014. Tema del trabajo de investigación: Possum, Morbilidad, Mortalidad, Pronóstico, Cirugía programada, Cirugía emergente.

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Nosotros, Victor Hugo Paredes Muñoz y Félix Javier Valdivieso Meléndez. En calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM (Puntuación Fisiológica y Operativa de Severidad de Mortalidad y Morbilidad) en cirugía gastrointestinal programada y urgente, en el Hospital Dr. Enrique Garcés durante el año 2014, por la presente autorizamos a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que nos pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.

Victor Hugo Paredes Muñoz Félix Javier Valdivieso Menéndez

____________________________ Nombre y Firma

Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un

solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).

1.- Identificación del Documento y Autor

2.- Autorización

3.- Formato digital (CD):

v

AGRADECIMIENTO

Al Instituto Superior de Posgrado de la Universidad Central del Ecuador

porque en sus aulas, recibimos el conocimiento intelectual y humano de

cada uno de nuestros docentes; así como a los diferentes hospitales que

nos abrieron las puertas para poder realizar nuestra práctica clínica y

quirúrgica.

Al Director de Tesis y Asesor Metodológico, quienes con sus

conocimientos, su experiencia, su paciencia y su motivación han logrado

que se haga realidad éste trabajo investigativo.

Al Hospital Dr. Enrique Garcés de la ciudad de Quito y especialmente al

Servicio de Cirugía General, por la colaboración en esta investigación.

A nuestros pacientes por su cooperación para hacer realidad este trabajo.

vi

DEDICATORIA

A Dios por ser mi guía, mi protector y por regalarme la vida y una familia

maravillosa.

A mi mamá Martha Nohemí, por su sacrificio, apoyo incondicional y

ejemplo para que me realice como profesional.

A mi esposa Maira Alejandra, mi hijo Christopher y toda mi familia, por

soportar mi ausencia durante tantos años en los momentos más

importantes; pero así mismo les digo gracias, porque ustedes fueron los

que en silencio me dieron fortaleza para perseverar y llegar a este día.

A mi amigo y compañero de tesis Félix Javier por todo lo vivido en estos

años de formación.

Victor Hugo

A Dios, por haberme permitido llegar hasta este punto y regalarme salud

para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor.

A mis padres y familiares, por ser el pilar fundamental en todo lo que soy,

en toda mi educación, tanto académica como en la vida; por su

incondicional apoyo perfectamente mantenido a través del tiempo. Todo

este trabajo ha sido posible gracias a ellos.

A Victor y mis amigos, que nos apoyamos mutuamente en nuestra

formación profesional y que hasta ahora seguimos y seguiremos siendo

amigos.

A mis maestros, por su apoyo y motivación para la culminación de

nuestros estudios profesionales y para la elaboración de esta tesis.

Finalmente, a mi querido Hospital Dr. Enrique Garcés y su personal, que

con el pasar de los años me vio crecer y desarrollarme como médico,

donde cumplí todos mis pasos y fijé mis objetivos; y al que espero algún

día volver.

Félix Javier

vii

Resumen

Universidad Central del Ecuador

Postgrado de Cirugía General

“Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM

(Puntuación Fisiológica y Operativa de Severidad de Mortalidad y

Morbilidad) en cirugía gastrointestinal programada y urgente, en el

Hospital Dr. Enrique Garcés durante el año 2014”

Autores: Md. Víctor Hugo Paredes M.

Md. Félix Valdivieso M.

Tutor: Dr. Milton Fonseca.

Asesor Metodológico: Dr. Hugo Romo.

Marzo 2015

El presente estudio se llevó a cabo en el Hospital Enrique Garcés, en los

pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal tanto programada como

emergencia.

Objetivo: Evaluar la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM

entre cirugía gastrointestinal programada versus urgente.

Materiales y métodos: Estudio cuantitativo y observacional, para lo cual

se requirió de un diseño epidemiológico, analítico, longitudinal de

cohortes, utilizando la curva de ROC para comparar los resultados

observados con los esperados y la prueba de Hosmer- Lemeshow (H-L)

para evaluar la bondad de ajuste entre la morbi-mortalidad esperada y

observada.

Resultados: Se registraron 421 pacientes, 207 fueron intervenidos de

manera "Urgente" y 214 de manera "Programada"; el componente

fisiológico fue de 16 puntos vs. 14, el quirúrgico de 13 vs. 7 puntos en

cirugía de urgencia vs la programada (p<0.0001 y p<0.001

respectivamente). La morbilidad observada fue del 15% (n=31) para

cirugía urgente y 2.3% (n=5) para programadas (p<0.0001). El Riesgo

relativo (RR) de desarrollo de complicaciones (morbilidad) entre cirugía

Urgente vs. Programada fueron significativamente más alto en el primer

grupo; Morbilidad RR: 6.41 (IC 95% entre: 2.54 - 16.17).

viii

De manera similar en el grupo de cirugías urgentes se hallan los únicos

casos de mortalidad registrada durante el seguimiento (n=4; 1.9%).

Conclusión: El presente estudio halló una capacidad predictiva muy

adecuada para la morbilidad y mortalidad de la escala de POSSUM.

Términos descriptores: Possum, Morbilidad, Mortalidad, Pronóstico,

Cirugía programada, Cirugía emergente.

ix

Abstract

Universidad Central del Ecuador

Postgrado de Cirugía General

“Assessment of morbidity and mortality using the POSSUM

(Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of

Mortality) system for scheduled and emergency gastrointestinal

surgery at Dr. Enrique Garcés hospital, year 2014”

Authors: Md. Víctor Hugo Paredes M.

Md. Félix Valdivieso M.

Tutor: Dr. Milton Fonseca.

Methodology Advisor: Dr. Hugo Romo.

March, 2015

This research took place at Enrique Garcés hospital, on patients subjected

to gastrointestinal surgery, both scheduled and emergencies.

Objective: To assess morbidity and mortality in emergency surgeries and

scheduled surgeries using the POSSUM system.

Materials and Methods: Quantitative and observational study that

required an epidemiological, analytical and longitudinal cohort design

using the ROC (Receiver Operating Characteristic) curve to compare the

results observed with the results expected, and the Hosmer-Lemeshow

(H-L) test to assess the adjustment between the expected and observed

morbidity and mortality scores.

Results: This work assessed 421 patients; 207 had emergency surgeries

and 214 had scheduled surgeries. The physiological component scored 16

points versus 14 and the surgical component scored 13 points versus 7,

emergency versus scheduled (p<0.0001 and p>0.001 respectively).

Observed morbidity was 15% (n=31) for emergency surgeries and 2.3%

(n=5) for scheduled surgeries (p<0.0001). Relative Risk (RR) for

complications (morbidity) between Emergency and Scheduled surgeries

was significantly higher in the former; Morbidity RR: 6.41 (CI95% between

2.54 and 16.17).

x

Similarly, the emergency surgeries group presented the only cases of

mortality registered during follow-up (n=4; 1.9%).

Conclusion: This study found a high predictive capability for morbidity

and mortality using the POSSUM scale.

Keywords: POSSUM, Morbidity, Mortality, Prognosis, Scheduled surgery,

Emergency surgery

xi

INDICE

AGRADECIMIENTO ...................................................................................................... v

DEDICATORIA .............................................................................................................. vi

INDICE ............................................................................................................................ xi

1. Introducción .............................................................................................................. 1

2. Marco Teórico ........................................................................................................... 4

2.1.2. POSSUM y cirugía abdominal urgente y programada. ............................... 7

2.1.3. POSSUM y cirugía colorrectal.................................................................... 8

2.1.4. POSSUM y cirugía gástrica neoplásica. ..................................................... 8

2.1.5. POSSUM y cirugía bariátrica. .................................................................... 9

2.1.6. POSSUM y cirugía de alto riesgo quirúrgico. .......................................... 10

2.1.7. POSSUM y cirugía hepatobiliar................................................................ 10

3. Objetivos ................................................................................................................. 11

3.1. Objetivo General .............................................................................................. 11

3.2. Objetivos Específicos ....................................................................................... 11

4. Justificación............................................................................................................. 12

5. Hipótesis .................................................................................................................. 12

6. Diseño Metodológico .............................................................................................. 12

6.1. Tipo de Estudio ................................................................................................ 12

6.2. Período de Desarrollo ....................................................................................... 13

6.3. Universo y Muestra .......................................................................................... 13

6.4. Cálculo de la Muestra ....................................................................................... 13

6.5. Criterios de Inclusión y Exclusión ................................................................... 15

6.6. Variables ........................................................................................................... 15

6.6.1. Descripción operativa de las variables. ..................................................... 15

6.6.2. Matriz de Variables. .................................................................................. 17

................................................................................................................................. 17

6.6.3. Operacionalización de variables. .............................................................. 18

6.7. Procedimientos ................................................................................................. 20

6.8. Métodos de Recolección de la Información ..................................................... 20

6.9. Aspectos Éticos ................................................................................................ 21

6.10. Resultados ..................................................................................................... 22

7. Discusión ................................................................................................................. 29

8. Conclusiones: .......................................................................................................... 31

9. Dificultades y deficiencias ...................................................................................... 32

10. Recomendaciones y Trabajo Futuro.................................................................... 32

11. Cronograma de Actividades ................................................................................ 33

xii

12. Presupuesto ......................................................................................................... 34

13. Referencias Bibliográficas .................................................................................. 35

14. Anexos ................................................................................................................ 39

Anexo A-1 ................................................................................................................... 39

..................................................................................................................................... 39

Anexo A-3 ................................................................................................................... 40

Anexo A-4 ................................................................................................................... 41

Anexo B-1 ................................................................................................................... 42

1

1. Introducción

Según reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Ecuador destina

el 5,4% del Producto Interno Bruto (PIB) para gasto de salud por habitante, que se

traduce en una esperanza para el sistema de Salud ecuatoriano, puesto que este

presupuesto ha ido incrementándose en los últimos años. Pero un elevado gasto

sanitario no es condición suficiente para una buena salud en la población. De hecho,

no se evidencia; que más de mil dólares empleados por habitante en gasto sanitario

no se traducen en un aumento significativo de la esperanza de vida para que

justifique el incremento de dicho gasto.

El crecimiento sanitario depende de múltiples factores desde el tipo de población

en relación a edad, hasta el tipo de tecnología con el que cuenta el país en el ámbito

sanitario, así como de las diversas patologías y en base a ello influye el costo que

debe asumir el estado para combatirlas, en un ambiente de calidad y calidez con

personal sanitario altamente calificado.

En este sentido, poco o nada se ha hecho para determinar el verdadero impacto

de los factores demográficos asociados en pacientes quirúrgicos programados, y su

marca en la morbi-mortalidad de los mismos para realizar un correcto análisis de

cada patología y evaluar la factibilidad de disminuir los gastos por mayor

hospitalización y lograr la tan ansiada atención de calidad.

Las complicaciones quirúrgicas se asocian por lo regular directamente con el

incremento de costos por hospitalización, originando incremento de los valores por

proceso. Se estima que el coste anual de las complicaciones quirúrgicas de un

hospital de tercer nivel oscila en unos 6 millones de dólares y que tomando las

medidas adecuadas se podría reducir en un 30 a 40% dichos valores.

Los resultados quirúrgicos en los pacientes tienen relación directa con: el estado

fisiológico previo del paciente, la complejidad de la intervención y, la calidad y

adecuación de la provisión de cuidados. Estos parámetros permiten establecer

2

tasas como: tasa de mortalidad, monitorización de la mejora o deterioro de la

práctica clínica y sirven de punto de partida para el análisis de las causas que

contribuyen al empeoramiento de la práctica clínica.

En el afán de conquistar el arte de la medicina, es necesario realizar esfuerzos a

diario para ganar la batalla a las complicaciones asociadas a diversas patologías

que los pacientes adolecen, así como al hecho mismo de la gravedad de las

lesiones. Entonces, ¿por qué es necesario evaluar un índice pronóstico de morbi-

mortalidad usado y aplicado globalmente a pacientes quirúrgicos? En nuestro país

poco se sabe sobre el mencionado índice pronóstico y sus características propias

de aplicabilidad en tanto y cuanto nos puede ayudar a definir el pronóstico y el

impacto de los resultados esperados en el paciente quirúrgico con sus respectivas

complicaciones. Es necesario recurrir a este índice pronóstico de morbi-mortalidad,

que con parámetros solicitados rutinariamente en el estudio prequirúrgico, nos

ayude a valorar de forma objetiva el resultado de la atención médica en cuanto a la

probables complicaciones del paciente, para poder detectar las causas evitables

que nos permitan mejorar los resultados ante tales situaciones a fin de disminuir el

riesgo quirúrgico y en última instancia la estancia hospitalaria de los pacientes y los

costos en atención a complicaciones previsibles del procedimiento quirúrgico.

El presente estudio pretende demostrar la morbilidad y mortalidad de los

pacientes quirúrgicos programados versus cirugía de urgencia del servicio de

Cirugía General del Hospital Enrique Garcés, y comparar con los datos esperados al

aplicar la escala POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the

enUmeration of Mortality and Morbidity), con el objetivo de reconocer el abordaje de

nuestros pacientes antes, durante y posterior a cualquier procedimiento quirúrgico, y

de ser esta escala efectiva estadísticamente poder aplicarla en un futuro en todos

los pacientes y de esta forma permitirnos avanzar en aras de mejorar la atención de

los usuarios de esta unidad de salud.

Podemos observar que en nuestro país no existen estudios relacionados al

presente tema de investigación, puesto que la escala mencionada no ha sido aplica

en ninguna institución.

3

Para medir el impacto y la aplicabilidad esperada del presente índice de morbi-

mortalidad, se usará un score ya establecido internacionalmente llevándolo a un

plano objetivo sobre cada uno de los pacientes intervenidos quirúrgicamente

programado y emergente en el hospital General Dr. Enrique Garcés.

1.1. Interrogante de la Investigación

¿Existe diferencia entre la morbilidad y mortalidad observada y la predicha por el

índice pronóstico POSSUM en los pacientes de cirugía programada versus cirugía

urgente del Hospital Dr. Enrique Garcés de la ciudad de Quito durante el año 2014?

4

2. Marco Teórico

Menciona la Organización Mundial de la Salud (OMS) que Ecuador destina cerca

de $297 para gasto de salud por habitante, mismos que corresponden al 5.4% del

Producto Interno Bruto (PIB) siendo la tendencia del Estado Ecuatoriano

incrementar dicho presupuesto cada año, pero un elevado gasto sanitario no es

condición suficiente para una buena salud de la población. De hecho, sucede lo

contrario, un elevado gasto sanitario no evidencia un aumento significativo de la

esperanza de vida. (OMS, 2005)

El crecimiento sanitario de toda sociedad depende de cuatro factores: (Moreno,

2003)

1. Sanitarios demográficos (envejecimiento de la población),

2. Sanitarios no demográficos (nuevas tecnologías),

3. Demográficas asociadas a dependencia (incremento de la relación anciano/joven)

4. No demográficas asociadas a dependencia (costes de las enfermedades), y el

único elemento sobre el que podemos influir a fin de reducir los costes de la

enfermedad.

La presencia de determinadas complicaciones derivadas de la patología a la que

se enfrenta el médico pueden ser modificables con el entrenamiento y la revisión

frecuente de las estadísticas, sin embargo, las complicaciones derivadas de falta de

insumos y materiales necesarios para realizar un procedimiento quirúrgico en las

unidades hospitalarias se constituyen en un factor grandemente importante y de

difícil modificación ya que muchas veces no depende de los individuos sino de las

políticas de salud establecidas (Lezzoni, 1990).

Deberá revisarse enteramente las estadísticas de las unidades hospitalarias

tanto de forma retrospectiva como prospectiva para tratar de identificar las causas y

los factores que determinan la incidencia de complicaciones, de acuerdo a la

urgencia, duración de la patología, así como de las características individuales de

las complicaciones en un procedimiento quirúrgico tanto programado y como

emergente (Espinoza, 1993).

5

Las complicaciones de cualquier tipo que se presenten inciden directamente en

los costos hospitalarios así como en el tiempo requerido por el personal médico y

paramédico a invertir en los pacientes complicados, esto hace necesario la revisión

constante y decidida de los protocolos de abordaje para el manejo correcto de los

pacientes de tal forma que no se vean afectados ni la atención al paciente ni los

costos hospitalarios, lo cual de no adecuarse afecta directamente el desarrollo de la

unidad e incide sobre la morbi-mortalidad del centro (Duncan, 1995).

El conocimiento y la determinación de las complicaciones más frecuentes en un

servicio de Cirugía General, permite poder incidir de forma positiva en las causas

que consienten el aparecimiento de complicaciones en pacientes que se someten a

procedimientos quirúrgicos, contribuyendo en la consecuente disminución de

morbilidad y mortalidad (Dimick, 2003).

2.1 POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration

of Mortality and Morbility)

El sistema POSSUM fue desarrollado por Copeland et al en 1991 con el fin de

poder predecir el riesgo ajustado de morbi-mortalidad de diferentes pacientes,

siendo un sistema que permite demostrar si las diferencias entre los pacientes son

debidas a los cuidados prestados, eliminando de la comparación factores de

confusión como la edad, comorbilidades, factores demográficos, etc. Además

permite conocer el estado actual de la práctica clínica dentro de un hospital, centro

quirúrgico e incluso del cirujano y compararlo con otros hospitales, y centros

quirúrgicos (Copeland, 1991).

Consta de dos tipos de variables:

- Variables fisiológicas: incluyen signos y síntomas cardiopulmonares,

hematológicos, bioquímicos, alteraciones electrocardiográficas y radiológicas.

Si alguna de estas variables no puede ser recogida se le asigna el valor de 1.

Se obtienen antes de la intervención quirúrgica y la suma de sus puntos varía

entre 12 y 88.

6

- Variables quirúrgicas: son 6 divididas en 4 puntuaciones que crecen

exponencialmente (1, 2, 4 y 8). Se obtienen durante la intervención

quirúrgica.

Una vez que se obtienen las puntuaciones, se calcula el riesgo predicho de

morbilidad, usando la siguiente ecuación (siendo R riesgo de morbilidad) (Copeland,

1991):

- Ln [R/(1-R)] = -5,91 + (0,16 x puntuación fisiológica) + (0,19 x puntuación de

gravedad operatoria)

El sistema POSSUM además de medir el riesgo esperado de morbilidad, permite

calcular las razones de morbilidad observada (O) y esperada (E) (ratio O:E) tanto de

forma individual (cirujano) como global (hospital) de tal manera que un ratio de 1

indica una correlación perfecta entre lo observado y lo esperado; si es < 1 expresa

que los resultados obtenidos son mejores que los esperados; y si es > 1, los

resultados obtenidos son peores de los esperados (Copeland, 1991).

Esta escala fue desarrollada y validada para una gran variedad de

procedimientos quirúrgicos, exceptuando la cirugía cardíaca.

2.1.1. POSSUM y cirugía pancreática.

Según Pratt et al. estudiaron de forma prospectiva la aplicación del POSSUM en

326 pacientes sometidos a resecciones pancreáticas mayores (227

duodenopancreatectomías cefálicas, 7 pancreatectomías centrales,

87pancreatectomíasdistales y 5 pancreatectomías totales), las tasas de morbilidad

observadas y esperadas fueron equivalentes (53,1% vs 55,5%), con una proporción

global O/E de 0,96; concluyendo que el POSSUM, además de un sistema adecuado

de predicción de morbi-mortalidad postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía

pancreática, permite predecir de forma eficaz los pacientes que requerirán estancias

en la Unidad de Cuidados Intensivos ,rehabilitación al alta y mayores costes de

hospitalización (Pratt, 2008).

7

Wang H et al. En abril del 2013 en su revisión sistemática sobre la aplicabilidad

de POSSUM en cirugía pancreática, recogieron estudios entre 1991 y 2012 en base

a criterios de inclusión y exclusión específicos para cirugía pancreática evaluando el

cálculo de lo observado con lo esperado; nueve estudios incluyeron su revisión de

los cuales ocho estudios (1734 pacientes) de POSSUM con una relación

ponderada/esperada de 0,85. El análisis de la mortalidad incluyo cinco estudios (936

pacientes) con relaciones tabuladas observadas/esperadas de 0,35. Concluyendo

que dicha escala tiene un alto valor predictivo para la morbilidad en cirugía

pancreática (Wang, 2013).

2.1.2. POSSUM y cirugía abdominal urgente y programada.

Muchos estudios han demostrado gran utilidad de la escala en general, sin

embargo, algunos autores han demostrado una leve sobrepredicción de mortalidad

en pacientes mayores de 80 años, como en grupos de bajo riesgo; por lo que

recomiendan el uso de la escala P-POSSUM (Portsmouth POSSUM) para obtener

datos de mortalidad más veraces, al menos en estos grupos de pacientes (Pratt,

2008).

Racz J et al. Realizaron a una revisión de historias clínicas de pacientes mayores

de 90 años sometidos a cirugía abdominal entre 2000 y 2007, incluyendo 145

pacientes (edad media de 91 años), rango de 90 a 101 años. El diagnóstico más

común fue cáncer colorrectal (19,3%) y hernias (19,3%), y el procedimiento más

común fue resección intestinal con anastomosis (25,5%) y la reparación de hernia

(18,6%). La mortalidad global intrahospitalaria fue del 15,2% (20,8% en el grupo de

cirugía de emergencia y 9,6% en el grupo de cirugía electiva; p = 0,06). La

mortalidad a un año entre emergente y electiva fue 49,1% vs 27,8%; las

complicaciones corresponden 81,9% vs 61,6% con p = 0,07. En conclusión

POSSUM no es un predictor confiable en mortalidad intrahospitalaria de pacientes

nonagenarios (Racz, 2012).

8

2.1.3. POSSUM y cirugía colorrectal.

El cálculo de morbilidad para cáncer colorrectal es semejante al real, por lo que

ha sido muy utilizada en casos de auditoria entre hospitales. Constantinides V, en el

2006 menciona que en cuanto a la enfermedad diverticular, existen resultados

contradictorios, puesto que en algunos trabajos se ha visto una falta de calibración

del sistema POSSUM (7), Oomen J, cita que en otros trabajos lo consideran útil para

predecir la morbilidad y mortalidad postoperatoria en este tipo de pacientes (Oomen,

2006).

Los valores del Possum predicen, el resultado significativamente, mejor que se

puede esperar por azar. En cuanto a la indicación de la cirugía, cada puntaje

POSSUM predice el resultado en pacientes operados por diverticulitis u otras

indicaciones con mayor exactitud que de malignidad (Teeuwen, 2011).

Pascal H et al. En un estudio de 734 pacientes que habían sido sometidos a

resección colorrectal. El grupo total se evaluó primero. En segundo lugar, el valor

predictivo de los resultados después de la cirugía, se evaluó: malignidad (n=386),

enfermedades inflamatorias del intestino (n=113), diverticulitis (n=91), y otras

indicaciones, por ejemplo, traumatismo, endometriosis, vólvulo o isquemia (n=144).

En tercer lugar, todos los subgrupos fueron evaluados en relación con el entorno

en el que se realizó la cirugía: aguda o electiva. La conclusión final es que tanto

POSSUM y P-POSSUM tienen un alto valor predictivo de morbilidad y mortalidad

para cirugía colorrectal (Pascal, 2011).

2.1.4. POSSUM y cirugía gástrica neoplásica.

En el estudio llevado a cabo por Bollschweiler E, en el 2005 en el que evalúa

POSSUM como sistema predictor de morbi-mortalidad en pacientes con

gastrectomía D2 por cáncer gástrico, estimando un riesgo de muerte de 14% para

los de bajo riesgo, 23% para riesgo medio y 50% para riesgo alto, sobreestimando

el riesgo real de ocurrencia (Bollschweiler, 2005).

9

Sah B et al. Estudio un total de 389 pacientes que se sometieron a intervención

quirúrgica para cáncer gástrico y los linfomas gástricos malignos durante el año

2006. La mediana de edad fue de 58 años, con la razón hombre: mujer de 07:03.

Datos POSSUM fueron recogidos de acuerdo con los criterios estándar descritos

por los autores originales. Método de análisis exponencial se utiliza para

predicciones de morbilidad. POSUM predijo satisfactoriamente la morbilidad, la

relación O/E no fue significativa (p=0,962). En general, se observaron 176 casos de

complicaciones postoperatorias (incluida la muerte). La relación O/E fue 0,99. No

hubo un diferencia significativo en la tasa de complicaciones con el aumento de la

edad (chi (2) = 3,75, 4 df, p = 0,44) (Sah, 2008).

Dutan S et al, en octubre del 2011 estudiaron a los pacientes que fueron

sometidos a resección curativa para cáncer de esófago-gástrica de Enero 2005 a

mayo de 2009 y que tenían parámetros para evaluar POSSUM, modelos MGPS P-

POSSUM, O-POSSUM y fueron incluidos en el estudio. Las tasas de morbilidad y

mortalidad observadas fueron comparadas con resultados previstos en los

diferentes grupos de riesgo. Tanto el resultado a corto plazo y la supervivencia a

largo plazo se registraron. Encontrándose que la morbilidad O/E con POSSUM

determino P = 0,023. Las tasas de mortalidad postoperatorias predichas por

POSSUM, P-POSSUM y O-POSSUM fueron del 16,5, 5,8 y 9,9%, respectivamente,

dando una tasa de mortalidad estandarizada de 0,25, 0,71 y 0,42. Y con

clasificación TNM (HR 2,21, IC del 95%: 1,44 a 3,38, P <0,001) se asociaron de

forma independiente con la supervivencia. Concluyéndose que la puntuación

fisiología POSSUM es útil para predecir la morbilidad postoperatoria en pacientes

sometidos a cirugía para el cáncer gastroesofágico (Duttan, 2011).

2.1.5. POSSUM y cirugía bariátrica.

Cagigas J, realizó un estudio en 20 pacientes sometidos a cirugía bariátrica

electiva, la puntuación media de POSSUM fue de 29,9; el grupo con IMC entre 35 y

45 (n=4) tuvieron puntuación media de 22,75; el grupo con IMC >45 (n=16) tuvieron

una puntuación media de 24,18. Las morbilidades fueron fístula gástrica con

peritonitis y trombosis venosa profunda. Concluyendo que el sistema POSSUM

permite pronosticar las complicaciones y la morbilidad de forma eficaz, por lo que ha

10

sido muy utilizado en auditorias tanto internas como externas. Se ha recomendado

por muchos grupos de investigación su inclusión en los protocolos de tratamiento de

obesidad mórbida (Cagigas, 1999).

2.1.6. POSSUM y cirugía de alto riesgo quirúrgico.

Books M, en octubre del 2005 estudió 949 pacientes sometidos a procedimientos

quirúrgicos mayores encontrando una tasa de mortalidad a los 30 días del 8,4% y

una tasa de mortalidad media de 12,6%. Concluyendo que POSSUM es útil y no

muestran diferencias de predicción en cuando a los pacientes de alto riesgo

quirúrgico, por lo que se ha recomendado ampliamente su utilización (Books, 2005).

2.1.7. POSSUM y cirugía hepatobiliar.

Sagar P, observó una sobrepredicción exagerada de la mortalidad con POSSUM,

la misma que con el índice pronóstico P-POSSUM (Porstmouth-POSSUM) se

encontró dentro de un cálculo correcto; por lo que se recomienda el uso conjunto de

las dos escalas pronósticas (Sagar, 1996).

Banu P et al. Realizó un estudio prospectivo basado en 115 pacientes

consecutivos con cirrosis hepática, hospitalizados y operados en las primeras 24

horas desde la admisión. La estratificación de los pacientes se realizó mediante el

uso de la puntuación de Child Pugh de la cirrosis hepática. POSSUM se calculó

para cada uno los resultados del paciente y postoperatorias fueron comparados con

la predicción basada en esta partitura. Hubo 33 pacientes en estadio Child A, 54 en

estadio de Child B y 28 en el estadio de Child C. Para etapas tempranas POSSUM

tenía una predicción satisfactoria en términos de morbilidad y mortalidad. En etapas

avanzadas de cirrosis hepática, Child B y C, la mortalidad fue sobreestimada y los

resultados observados se encontraban fuera del área de predicción de la escala

POSSUM (Banu, 2013).

11

3. Objetivos

3.1. Objetivo General

Evaluar la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM entre cirugía

gastrointestinal programada versus urgente en el Hospital Dr. Enrique

Garcés.

3.2. Objetivos Específicos

Correlacionar la morbilidad y mortalidad predicha por la escala POSSUM con

la observada en el estudio.

Comparar la morbilidad y mortalidad predicha por la escala POSSUM en el

grupo de cirugía programada versus cirugía urgente.

12

4. Justificación

Actualmente el país no cuenta en los diferentes centros de salud con una

evaluación clara de morbilidad y mortalidad presentada en pacientes quirúrgicos y

menos con un método que ayude a predecir las complicaciones que se puedan

presentar o el índice de mortalidad para poder evaluar sustentadamente el riesgo–

beneficio de la cirugía de pacientes graves.

El contar con una escala de fácil manejo y aplicabilidad a todo nivel de salud, que

prediga la morbilidad y mortalidad, ayudaría a preparar mejor y hacer más eficiente

la atención para controlar las complicaciones oportunamente; logrando un índice de

recuperación más temprano, disminuyendo los días de hospitalización, con la

consecuente reducción de costes hospitalización etc.

El índice POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the

enUmeration of Mortality and Morbidity) es una escala que desde el año 1991 se

aplica internacionalmente, logrando predecir efectivamente la morbilidad y

mortalidad en diferentes procedimientos quirúrgicos; por lo que en el presente

proyecto de investigación se pretende evaluar la aplicabilidad y efectividad de dicha

escala en los pacientes operados en el servicio de Cirugía General del Hospital Dr.

Enrique Garcés, para recomendar su uso a corto plazo .

5. Hipótesis

La escala POSSUM predice de forma adecuada la morbi-mortalidad en pacientes

sometidos a cirugía gastrointestinal programada y urgente.

6. Diseño Metodológico

6.1. Tipo de Estudio

Estudio cuantitativo y observacional, para lo cual se requirió de un diseño

epidemiológico, analítico, longitudinal de cohortes.

13

6.2. Período de Desarrollo

El presente estudio se desarrolló entre Agosto de 2014 a Marzo de 2015 en el

Servicio de Cirugía General del Hospital Dr. Enrique Garcés.

6.3. Universo y Muestra

Se estima que anualmente se realizan cerca de 2500 intervenciones quirúrgicas

en el Servicio de Cirugía General del Hospital Dr. Enrique Garcés, tomando en

cuenta la fórmula para el cálculo muestral en estudios de cohorte:

P: Es la frecuencia de la condición en estudio en la población no expuesta,

expresada en forma decimal: 0,05 (5 %);

RR: Es el riesgo relativo que se considere digno de ser detectado (o mayor): RR

=1 significa que el factor de exposición no se encuentra asociado a un aumento del

riesgo, puesto que este es igual en expuestos y no expuestos;

C: es la relación numérica de expuestos/no expuestos (muestra si las cohortes

son de igual tamaño o no);

α: Es el error αy zαes su respectivo valor z ;

β: es el error βy zβes su respectivo valor z ;

6.4. Cálculo de la Muestra

Donde:

P: 0,25

RR: 1,5

C: 1:1

14

α 0.05

β: 0.80

Fuente: epitools calculators

15

Entonces:

n1: 212 n2: 212

N= 424

Se incluyó 424 pacientes como la muestra a tomar en cuenta en el estudio,

divididos en 212 pacientes para el grupo de cirugía programada y 212 pacientes

para el grupo de cirugía urgente.

6.5. Criterios de Inclusión y Exclusión

La muestra incluyó pacientes sometidos a cirugía de cualquier tipo mayores de

15 años, que reciban anestesia general o loco-regional, sin importar sexo o

morbilidades existentes previas a la intervención quirúrgica. Se excluyó pacientes

sometidos a cirugía del día y en el caso de cirugía de urgencia; aquellos que

permanecieran ingresados por más de 24 horas en sala de emergencias. Se incluyó

también pacientes sometidos a reintervenciones quirúrgicas dentro de los primeros

30 días posteriores a la primera cirugía. Se efectuó seguimiento durante los 30 días

posteriores a la cirugía o hasta la muerte del paciente, siempre y cuando ocurrió

dentro del mes después de la intervención.

6.6. Variables

6.6.1. Descripción operativa de las variables.

Índice pronóstico de morbi-mortalidad.

Es una herramienta que valora diferentes aspectos fisiológicos y quirúrgicos

propios de cada paciente, a fin de establecer objetivamente el riesgo de daño o

muerte del mismo.

Tipo de procedimiento y herida quirúrgica.

Tipo de procedimiento es un método de ejecución o pasos a seguir, en forma

secuenciada y sistemática, en la consecución del acto quirúrgico. Mientras que

herida quirúrgica se define como la separación de la continuidad normal del tejido

que puede ser causada por traumatismos o por la intervención del cirujano.

16

Estado fisiológico previo del paciente quirúrgico.

Corresponde al estado de equilibrio y armonía, en otras palabras homeostasis,

del paciente antes de ser sometido al acto quirúrgico.

17

6.6.2. Matriz de Variables.

Variables dependientes Morbilidad Mortalidad

Variables Independientes POSSUM:

Edad Riesgo cardiaco Enfermedad respiratoria Pulso Nivel de hemoglobina Recuento leucocitario Nitrógeno ureico en sangre Pérdida sanguínea durante cirugía. Tipo de procedimiento quirúrgico. Contenido Peritoneal Presencia de malignidad Modo de cirugía

Intervinientes Comorbilidades Complicaciones

18

6.6.3. Operacionalización de variables.

VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA

TIPO DE

VARIAB

LE

Sexo

Variable biológica y

genética que divide a

los seres humanos

en hombre o mujer

-Hombre.

-Mujer.

Cualitativ

a.

Edad

Tiempo que

transcurre desde el

nacimiento de un ser

vivo.

- < 60 años.

- 61-70 años.

- >71 años.

Cuantitati

va

Riesgo

Cardiaco

Riesgo de sufrir una

enfermedad

cardiovascular

durante un periodo

de tiempo.

-Normal.

-Leve.

-Moderado.

-Grave.

Enfermedad

Respiratoria

Aquellos eventos

pulmonares que

contribuyen a la

morbilidad y

mortalidad.

-Normal.

-Disnea de

grandes esfuerzos.

-Disnea de

medianos

esfuerzos.

-Disnea de

pequeños

esfuerzos

19

Pulso

Latido intermitente de

las arterias que se

siente en varias

partes del cuerpo.

-50-80 por minuto.

-81-100 o 40-49.

-101-120.

->121 o <39.

Nivel de

hemoglobina

Cantidad de

hemoglobina

expresada en

gramos/decilitro de

sangre entera.

-13-16 g/dl.

-11,5-12,9 o 16,1-

17.

-10-11,4 o 17,1-18.

-<9,9 o>18,1

Recuento

leucocitario

Concentración de

leucocitos en sangre.

-4-10.

-10,1-20 o 3,1-3,9.

->20,1 o <3

Nitrógeno

ureico en

sangre

Cantidad de

nitrógeno circulando

en forma de urea en

el torrente sanguíneo.

-<7,5 mmol/dl.

-7,6-10.

10,1-15.

->15.

Pérdida

sanguínea

durante

cirugía.

Hemorragia

cuantificada durante

un procedimiento

quirúrgico.

-<100cc.

-101-500cc.

-501-999cc.

-≥1000cc.

Tipo de

procedimient

o quirúrgico.

Clasificación de

cualquier intervención

quirúrgica de acuerdo

a su grado de

complejidad.

-Mayor +

(compleja).

-Mayor

-Intermedio

-Menor

20

Contenido

Peritoneal

Evidencia de contenido

en cavidad abdominal

durante intervención

quirúrgica.

-Ninguno.

-Líquido seroso.

-Pus local.

-Peritonitis.

Presencia de

malignidad

Presencia de neoplasia

con células cancerígenas.

-No.

-Local.

-Ganglios.

-Mets.

Modo de

cirugía

Decisión de cuando

realizar el procedimiento

quirúrgico de acuerdo a

gravedad de la patología.

-Electiva

-Urgente

-Emergente

POSSUM

(Physiological and

Operative Severity

Store for the

enumeration of

Mortality and

Morbidity)

Predice el riesgo de

morbilidad y

mortalidad en

diferentes pacientes.

Porcentaje

Cuantitati

va

Discreta.

6.7. Procedimientos

El método usado fue el Score establecido internacionalmente POSSUM que será

aplicado a cada uno de los pacientes de la muestra.

6.8. Métodos de Recolección de la Información

El análisis estadístico fue realizado por el personal investigador con asesoría de

profesionales capacitados en estadística. Los datos se recopilaron en una base de

datos diseñada en MS-Excel ®. Los análisis y gráficos se realizaron usando el

21

paquete estadístico "R" (2015). Software libre disponible de manera gratuita en:

(URL http://www.R-project.org).

Las valores de las variables cuantitativas se reportaron como promedios (+/-

Desviación Estándar) o mediana con sus respectivos rangos intercuartílicos (RIC);

las variables cualitativas como porcentajes. Para realizar comparaciones de

variables cuantitativas se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov; para comprobar

la presencia de normalidad de los datos así como los gráficos de normalidad (QQ

plot). Las variables discretas se compararon usando pruebas de independencia

(Chi-cuadrado).

El presente estudio evaluó la relación entre la calificación de riesgo predicha para

morbilidad y mortalidad de la escala The Physiological and Operative Severity Score

for the enUmeration of Mortality and morbidity (POSSUM) con la morbilidad y

mortalidad observadas. Para el análisis se usó modelos de regresión logística para

explorar la asociación entre estas variables. Además se realizó un análisis de

sensibilidad y la construcción de una "Curva operadora del receptor" (ROC, por su

siglas en inglés).

El modelo de regresión logística se estableció con el modelo estándar

F(x)=1/[1+e^-(b0+b1x)]; para facilitar la lectura los coeficientes B0 y B1 fueron

transformados de unidades logarítmicas a las unidades de sus variables originales.

Para todas las comparaciones a realizarse se consideraron significativos valores

inferiores al 5% (p<0.05).

6.9. Aspectos Éticos

Se contó con personal de salud competente y previamente capacitado acerca de

los objetivos y finalidades del estudio, además del correcto uso del score de

morbilidad y mortalidad. Se guardó la debida confidencialidad de los datos.

Los pacientes que ingresaron al estudio, dieron su aprobación verbal y escrita a

través del consentimiento informado en el que manifestaron su deseo de ser

incluidos en el estudio.

22

6.10. Resultados

Datos demográficos generales

Se registraron 421 pacientes para cirugía gastrointestinal en el Hospital Dr.

Enrique Garcés de la ciudad de Quito sin reportarse pérdidas. Aproximadamente

177 (42.0%) pacientes correspondieron al sexo masculino.

El promedio de edad general de la muestra fue de 41.7 años (+/- 15.9 años), ver

histograma figura 1. En cuanto al grupo al que pertenecían 207 pacientes el 49.2%

fueron intervenidos quirúrgicamente de manera "Urgente" y los 214 restantes lo

fueron de manera "Programada".

Figura 1.

Distribución de edad en la muestra de estudio.

23

Resultados primarios.

Cuando se valoraron los grupos de estudio de acuerdo al tipo de cirugía, si esta

era "Urgente" o "Programada" se hallaron diferencias importantes y

estadísticamente significativas en casi todas las variables investigadas.

La escala de "POSSUM" en sus componentes predictivos de morbilidad y

mortalidad así como los factores de puntaje (componente fisiológico y componente

de riesgo quirúrgico) fueron superiores en las cirugías de urgencia alcanzando

significancia estadística; el componente fisiológico fue de 16 puntos vs. 14, el

componente quirúrgico de 13 vs. 7 puntos en los grupos de cirugía abdominal de

urgencia vs la programada (p<0.0001 y p<0.001 respectivamente); la valoración de

riesgo en concordancia con los puntajes alcanzados en sus componentes fueron

superiores en el grupo de urgencia vs. el grupo de cirugía programada: para

morbilidad 5.32 (3.92 - 7.87) y 1.63 (1.63 - 2.10); p<0.0001. Para riesgo de

mortalidad 29.32 (22.10 - 40.85) vs. 8.79 (8.79 - 11.71); p<0.0001 respectivamente.

Durante el seguimiento post-operatorio a 30 días la morbilidad observada fue del

15% (n=31) para el grupo de cirugía urgente comparado con el 2.3% (n=5) en el

grupo de cirugías programadas (p<0.0001). El Riesgo relativo (RR) de desarrollo de

complicaciones (morbilidad) entre los grupos de cirugía Urgente vs. Programado

fueron significativamente más alto en el primer grupo; Morbilidad RR: 6.41 (IC 95%

entre: 2.54 - 16.17).

De manera similar en el grupo de cirugías urgentes se hallan los únicos casos de

mortalidad registrada durante el seguimiento (n=4; 1.9%); las tasas a comparar

fueron bajas y no se reportó diferencias significativas en los test de independencia,

sin embargo al no existir eventos en el grupo de “programadas” y el escaso número

de eventos observados y esperados las conclusiones respecto a la significancia

estadística pueden no ser confiables.

A pesar que las valoraciones de la escala POSSUM correspondieron con los

resultados esperados. La edad fue inferior en el grupo de cirugías urgentes que en

las programadas con un promedio de 38.2 años vs 45.2 años con una diferencia -7

años (IC 95%: -10 a -4 años; p < 0.001), ver tabla 1.

24

También se halló diferencias en cuanto a la distribución de acuerdo al sexo, así

el 53.6 % de hombres requirieron cirugía de urgencias vs. el 30.8% en el grupo de

programadas (p<0.0001).

Tabla 1. Resumen de los principales hallazgos en los grupos de Cirugía Urgente y Cirugía

programada.

Variable Cirugía Urgente

n=207

Cirugía Programada

n=214 valor de p

Edad 38.2 (15.5) 45.2 (15.5) <0.0001

Sexo masculino (n;%) 111 (53.6%) 66 (30.8%) <0.0001

POSSUM

Componente fisiológico 16 (16 - 18) 14 (14 - 15) <0.0001

Componente quirúrgico 13 (11 - 14) 7 (a) <0.001

Riesgo predicho de morbilidad

29.32

(22.10 - 40.85)

8.79

(8.79 - 11.71)

<0.0001

Riesgo predicho de mortalidad

5.32

(3.92 - 7.87)

1.63

(1.63 - 2.10)

<0.0001

Morbilidad observada 31 (15.0%) 5 (2.3%) <0.0001

Mortalidad observada 4 (1.9%) 0 (0.0%) 0.12 (b)

Notas: (a) Escala de POSSUM en su componente quirúrgico es prácticamente constante en la categoría de cirugía programada; prueba t

de una sola muestra vs. un promedio de 7puntos. (b) Al menos una categoría (25%) presentó valores esperados inferiores a 5. (NA): No

Aplica. (POSSUM) The Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity; por sus siglas en

inglés. Los valores se reportan como “promedio” (+/- DE); Mediana (Q25-Q75); frecuencia (%).

25

Regresión logística.

La escala de POSSUM fue altamente predictivo para el desarrollo de

complicaciones en grupo general, los coeficientes hallados corresponden a β0: -

7.09 y β1: 0.122 que equivale a β0: 0.0008 y β1: 1.13 en unidades originales; los

errores estándares para los coeficientes fueron 0.801 y 0.016 respectivamente

(p<0.0001) su OR fue mayor que 1 y significativo. La capacidad predictiva fue alta,

un punto de corte de 40.25% en la valoración de riesgo de morbilidad de acuerdo a

POSSUM predice complicaciones con una sensibilidad del 91.7%; especificidad

93.0%; Valor predictivo positivo de 54.9% y un valor predictivo negativo de 99.1%;

ver figura 1 y 2.

Tabla 2.

Modelo de regresión logística, escala POSSUM para los eventos de morbilidad y

mortalidad.

OR IC 95% P

Riesgo de complicaciones

(Morbilidad)

1.1299 1.098 - 1.171 <0.0001

Riesgo de mortalidad 1.1339 1.073 - 1.254 <0.001

Nota: (Odds=e^B0-B1x1+B2X2+…+Bkxk)

Coeficientes OR (IC 95%)

Error

estánda

r

P

Mdelo 1

Riesgo de

complicaciones

(Morbilidad)

β 0 -6.13565 0.801 <0.001

β 1 0.13865 1.1299 (1.098 -

1.171) 0.016 <0.0001

Modelo 2

Riesgo de mortalidad

β 0 -7.37709 1.501 <0.0001

β 1 0.12566 1.1339 (1.073 -

1.254) 0.037 <0.001

26

Figura 1.

Gráfico del modelo de regresión logística para morbilidad predicha de acuerdo a la escala POSSUM y

morbilidad observada. El rendimiento del modelo se observa en la línea roja [β0: -7.09 y β1: 0.122]. El

riesgo observado de los pacientes se observa por subgrupos (puntos azules) con sus respectivos

intervalos de confianza. Mientras mayor cercanía entre los puntos azules y la línea de predicción mejor

el rendimiento del modelo. Los eventos y los puntajes se observan agrupados sobre 0 (sin el evento) o

1 (con el evento).

27

Figura 2.

Curva receptora del operador (ROC) para el rendimiento de la escala POSSUM sobre el riesgo de

complicaciones (morbilidad) a los 30 días de seguimiento. Mejor punto de corte: 40.25%; Área bajo la

curva: 0.967.

El contraste entre los valores observados y los esperados en el test de Hosmer -

Lemeshow mostraron un rendimiento adecuado para el modelo de morbilidad, ver

tabla 3.

28

Tabla 3.

Tabla de contingencia para la prueba de Hosmer and Lemeshow

Ausencia de morbilidad

d_morbilidad = 0

Presencia de morbilidad

d_morbilidad = 1

Observado Esperado

Observado Esperado Total

118 117.713

0 0.287 118

37 36.894

0 0.106 37

45 44.798

0 0.202 45

37 36.693

0 0.307 37

41 41.388

1 0.612 42

40 40.889

2 1.111 42

40 38.568

1 2.432 41

27 28.057

32 30.943 59

Nota: HL test=0.826; DF: 6.

Debido al bajo número de pacientes fallecidos, hay que tomar con cautela los

resultados de predicción de mortalidad.

29

7. Discusión

El POSSUM fue desarrollado como una herramienta auxiliar para evaluar la calidad

del servicio de cirugía.

La morbilidad observada en el presente estudio fue igual que estudios similares

(Campillo, 2006; Galbiatt, 2009; Yadav, 2011), mientras que la mortalidad en los

diferentes procedimientos quirúrgicos fue tan baja que representó una dificultad para

el análisis predictivo del modelo de mortalidad justamente por la baja cantidad de

eventos (0%) en el grupo “programado” y 1.9% en el de “urgencias” que Se podría

atribuir al hecho a que fueron escasos los pacientes sometidos a cirugías mayores y

complejas y que necesitaron cuidados intensivos postoperatorios.

La relación entre la morbilidad y mortalidad predicha por la escala POSSUM fue

mucho mayor que la observada en el estudio, así: la morbilidad predicha se ubicó en

el 29.32% mientras que la observada fue de 15.0% en el grupo de urgencias y de

8.79% vs. 2.3% en el de cirugía programada; igual se observó en cuanto a la

mortalidad, la predicha para el grupo de urgentes fue de 5.32 % y la observada de

1.9%, y en el grupo de programada no falleció nadie (0%) aunque el score predijo

una tasa de 1.63% de fallecimientos. Sin embargo la correlación fue fuerte y alcanzó

significancia estadística con un incremento de riesgo poco superior a 1%

(exactamente 1.13%) por cada punto de incremento en la escala en la valoración de

morbilidad, ya que no se pudo realizar una valoración similar en cuanto al riesgo de

mortalidad no se tiene un porcentaje determinado de incremento pero se puede

inferir que siga un patrón similar

El mismo hallazgo se puede confirmar con la construcción del modelo de

sensibilidad y especificidad que hallaron un área bajo la curva muy significativa

(superior al 95%) en la predicción de complicaciones (morbilidad), como lo

menciona Galbiatti et col en su estudio POSSUM Scoring System for Predicting

Mortality in Surgical Patients con 72.3% de sensibilidad (R.I.95%: 62.2 – 81.1%) y

69.0% de especificidad (R.I. 95%: 63.7% – 74.0%).

30

Comparados la morbilidad y mortalidad predicha por la escala POSSUM en el

grupo de cirugía programada versus cirugía urgente se halló diferencias

significativas justificando que las cirugías de urgencias son más difíciles y entrañan

mayor riesgo (tanto la valoración de la escala de riesgo POSSUM en su puntaje

general de riesgo (%) como en sus puntajes por componentes (fisiológico y

quirúrgico) justificaron el mayor riesgo en este grupo).

31

8. Conclusiones:

La hipótesis de estudio se confirmó al igual que los objetivos planteados. El

presente estudio halló una capacidad predictiva muy adecuada para la

morbilidad y mortalidad de la escala de POSSUM.

Los hallazgos de este estudio sugieren que el POSSUM se puede utilizar

como una herramienta útil para ayudar en la predicción del riesgo de

morbilidad en los pacientes de cirugía, además de permitir el seguimiento

periódico del ratio O:E (Observado:Estimado), y proporciona información

acerca de la mejora o el deterioro en la práctica clínica.

Se deben tener en cuenta las limitaciones de las escala POSSUM al predecir

mortalidad para pacientes de bajo riesgo quirúrgico.

32

9. Dificultades y deficiencias

A pesar del cuidadoso cálculo de la muestra y el seguimiento se halló muy escasos

eventos de mortalidad, esto habla muy bien del trabajo quirúrgico pero

metodológicamente comprometió la extracción de conclusiones en la valoración del

rendimiento de la escala POSSUM. Se debe entender que este estudio es

observacional y no puede intervenir en los eventos finales, además el manejo ético,

la seguridad y el cuidado de los pacientes debe predominar ante cualquier tipo de

estudio.

10. Recomendaciones y Trabajo Futuro

Puede ser necesario un nuevo estudio que incluya un mayor número de

pacientes o que se extienda hasta tener un suficiente número de casos para

la valoración de mortalidad.

Nuevos estudios que valoren de la escala de POSSUM en otros tipos de

intervenciones quirúrgicas pueden ser necesarios para investigar si mantiene

el mismo rendimiento.

33

11. Cronograma de Actividades

ACTIVIDAD

2014 2015

En

ero

Feb

rero

Marz

o

Ab

ril

Mayo

Ju

nio

Ju

lio

Ag

osto

Sep

tiem

bre

Octu

bre

No

vie

mb

re

Dic

iem

bre

En

ero

Feb

rero

Marz

o

Ab

ril

Realización

de Protocolo X X X X X X X

Presentació

n de

Protocolo

X X X

Aprobación

de Protocolo

X X

Recolección

de datos X X X X X

Análisis de

datos

X X

Presentació

n de

Borrador

X

Aprobación

de informe

final

X

Defensa de

Tesis

X

Tutorías X X X X X X X X X X X X X X X

34

12. Presupuesto

DENOMINACIÓN DEL RUBRO CANTIDAD

VALOR

UNITARIO

USD

VALOR

TOTAL USD

Recursos humanos

Director 1 400 400

Tutor Metodológico 1 400 400

Investigador 2 - -

Recursos técnicos

Transporte 150 Gal 2.00 300.00

Computador 1 800.00 800.00

Impresora 1 300.00 300.00

Llamadas Telefónicas 450 0.30 135.00

Recursos materiales e insumos

Hojas de papel bond 1000 0.05 50.00

Carpetas 30 0.50 15.00

Lápices 10 0.30 3.00

Esferográficos 10 0.40 4.00

Lápices correctores 2 1.50 3.00

Borradores 2 0.50 1.00

Grapadora 1 3.50 3.50

Apoya Manos 2 4.00 8.00

Empastados 4 30.00 120.00

Alquiler de PC con Suscripción

a biblioteca virtual para

descarga de artículos científicos

2 150.00 300.00

Impresión de protocolo ,

correcciones y tesis

8 6.0 48

TOTAL 2882.50

El presupuesto es de 2882.50 $ (dos mil ocho cientos ochenta y dos dólares con

cincuenta centavos), mismo que será autofinanciado.

35

13. Referencias Bibliográficas

Banu P et col. Predictive value of POSSUM score in surgery of acute

abdomen in cirrhotic patients, Journal of Medicine and Life Vol. 6, Issue 4,

October-December 2013, pp.472-476

Bollschweiler E. Evaluation of POSSUM scoring system in patients with

gastric cancer. BMC Surg 2005;15;pp.5-8.

Books M. Comparation of Surgical Risk Score, POSSUM and P-POSSUM

in higher-risk surgical patients. Br J Surg 2005;92(10):pp.1288-1292.

Brooks MJ, Sutton R, Sarin S. Comparison of Surgical Risk Score,

POSSUM and P-POSSUM in higher-risk surgical patients. Br J Surg 2005;

92(10):pp.1288-92.

Cagigas J. Application of POSSUM system y bariatric surgery. Obes

Surgery 1999;9(3):pp.279-81.

Chen T, et al. POSSUM and P-POSSUM as predictors of postoperative

morbidity and mortality in patients undergoing hepatobiliary – pancreatic

surgery. Ann Surg Oncol 2013 Aug; 20(8):pp.2501-2510.

Constantinides V. Association of coloproctology of Great Britain and

Ireland. Comparation of POSSUM scoring systems and the surgical risk

scale in patients undergoing surgery for complicated diverticular disease.

Dis Colon Rectum 2006;49(9):pp.1322-1331.

Copeland G. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg

1991;78:pp.355-360.

Dimick J. Complications and cost after high-risk surgery. J Am Coll Surg

2003;1996:pp.671-678.

Duncan C. Cost of potential complications of care for major surgery

patients. Am J Med Qual 1995;10: pp.48-54.

Dutta S, Horgan PG, McMillan DC. POSSUM and its related models as

predictors of postoperative mortality and morbidity in patients undergoing

surgery for gastro-oesophageal cancer: a systematic review. World J Surg.

2010 Sep; 34(9):pp.2076-2082.

36

Duttan S. A comparison of POSSUM and GPS models in the prediction of

post-operative outcome in patients undergoing oesophago-gastric cancer

resection. Annals of Surgery Oncology; 2011 Oct;18(10): pp.2808-2817.

Espinoza, Mario. Complicaciones en el Servicio de Cirugía General del

Hospital. Escuela “Manolo Morales Peralta“. 1993.

Hobson SA, et al. POSSUM and P-POSSUM whith clinical assessment of

mortality following emergency surgery. Acta Anaesthesiol Scand

2007;51(1):pp.94-100.

http://remi.uninet.edu/2005/03/C32a.pdf.

Lam C. Validation of POSSUM scoring systems for audit of major

hepatectomy. Br J Surg 2004; 91(4):pp.450-454.

Lam CM, Fan ST, Yuen AW, Law WL, Poon K. Validation of POSSUM

scoring systems for audit of major hepatectomy. Br J Surg 2004;

91(4):pp.450-454.

Lezzoni L. Assesing hospital-associated deaths from discharge data.

JAMA 1990; 260: pp.2240-2246.

Markus PM, Martell J, Leister I, Horstmann O, Brinker J, Becker H.

Predicting postoperative morbidity by clinical assessment. Br J Surg 2005

Jan; 92(1): pp.101-106.

Marsall J. Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a

complex clinical outcome. Crit Care Med 1995;23: pp.1638-1652.

Moreno R. Outcome prediction in intensive care: result of a prospective

multicentre. Intensive Care Med 1997 Feb;23(2): pp.177-186.

Nankee A. Gasto Sanitario y envejecimiento de la población en España.

Fundación BBVA, D.L. 2003.

Oomen J. Mortality after acute surgery for complications of diverticular

disease of the sigmoid colon is almost exclusively due to patient related

factors. Colorectal Dis 2006;8(5):p.453.

Organización Mundial de la Salud. Gasto Sanitario en Ecuador, 2005.

Pascal H et col. Predictive Value of POSSUM and ACPGBI Scoring in

Mortality and Morbidity of Colorectal Resection: A Case–Control Study.

Journal of Gastrointestinal Surgery (2011) 15:pp.294–303

37

Pratt W. POSSUM accurately predicts morbility for pancreatic resection.

Surgery 2008;143(1):pp.8-19.

Pryterch D. POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality.

Physiological and Operative Severity Score for de enumeration of Mortality

and Morbility. Br J Surg 1998;85(9):pp.1217-1220.

Racz J. et col. Elective and emergency abdominal surgery in patients 90

years of age or older. Journal of Canadian Surgery, Vol. 55, No 5, octubre

2012, pp.322-328

Richards CH, et al. A systematic review of POSSUM and its related

models as predictors of post-operative mortality and morbidity in patients

undergoing surgery for colorectal cancer.J Gastrointest Surg. 2010

Oct;14(10):pp.1511-1520.

Sagar P. Comparation of individual surgeon´s performance. Risk-adjusted

analysis with POSSUM scoring system. Dis Colon Rectum

1996;39(6):pp.654-658.

Sah B et col. Risk adjusted auditing of postop complications in gastric

cancer patients by POSSUM. International Journal of Surgery; 2008 Aug

6(4): pp.311-6.

Tambyraja AL, et al. POSSUM scoring for laparoscopic cholecystectomy

in the elderly. ANZ J Surg 2005; 75(7):pp.550-552.

Teeuwen P, Predicty value of POSSUM and ACPGBI scoring in mortality

and morbility of colorectal resection: A case control study, Journal Of

Gastrointestinal Surgery 02 2011; 15 (2): pp.294-303.

Vather R. Comparison of the POSSUM, P-POSSUM and Cr-POSSUM

scoring system as predictors of postoperative mortality in patients

undergoing major colorectal surgery. Anz J Surg 2006 Sep;76(9): pp.812-

816.

Wang H. el col. A systematic review of the Physiological and Operative

Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity and its

Portsmouth modification as predictors of post-operative morbidity and

mortality in patients undergoing pancreatic surgery, The American Journal

of Surgery, Volume 205, Issue 4, abril 2013, pp.466-472

38

Whan H, et al. A systematic review of the Physiological and Operative

Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity and its

Portsmouth modification as predictors of post-operative morbidity and

mortality in patients undergoing pancreatic surgery. Am J Surg. 2013

Apr;205(4):pp.466-472.

Yi M. Risk-adjusted surgical audit with POSSUM scoring system in a

developing country. Br J Surg 2002 Jan;89(1):pp.110-113.

Yii MK, Ng KJ. Risk adjusted surgical audit with POSSUM scoring system

in a developing country. Br J Surg. 2002; 89: pp.110-113.

39

14. Anexos

Anexo A-1

40

Anexo A-2

Anexo A-3

41

Anexo A-4

Tipos de cirugía

42

Anexo B-1

HOJA PARA RECOLECCIÓN DE DATOS

“Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM

(Puntuación Fisiológica y Operativa de Severidad de Mortalidad y

Morbilidad) en cirugía gastrointestinal programada y urgente, en el

Hospital Dr. Enrique Garcés durante el año 2014”

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo………………………………………………………………………………………….……

…, con CI:………………………………………….., declaro que acudo libre y

voluntariamente a esta casa de salud y he recibido toda la información necesaria en

forma natural, apropiada, detallada y comprensiva sobre la naturaleza de mi

enfermedad, beneficios y conveniencia de someterme al procedimiento quirúrgico.

He formulado todas las preguntas necesarias y he comprendido completamente las

respuestas; con lo que, voluntariamente y en uso de mis derechos, autorizo al

personal médico de esta casa de salud, para que mi caso forme parte del estudio:

“Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM

(Puntuación Fisiológica y Operativa de Severidad de Mortalidad y Morbilidad)

en cirugía gastrointestinal programada y urgente, en el Hospital Dr. Enrique

Garcés durante el año 2014”

……………………………… ……………………………………

Nombre Paciente Nombre Testigo

CI:………………………… ………………………….

………………………… ………………………….

Firma. Firma.

43

“Evaluación de la morbilidad y mortalidad con el sistema POSSUM (Puntuación Fisiológica y

Operativa de Severidad de Mortalidad y Morbilidad) en cirugía gastrointestinal programada y

urgente, en el Hospital Dr. Enrique Garcés durante el año 2014”

HCL ……….......... TLF …………………… CELULAR…………………

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre: …………………………………………………………. Fecha de la Cirugía: …………………………. Estancia hospitalaria: …………

Edad: …………. años

Sexo: M F

ASPECTOS FISIOLOGICOS

PUNTAJE

VARIABLES 1 2 4 8

EDAD (AÑOS) < 61 61 – 70 >70 -

SIGNOS CARDIACOS NORMAL

USO DE DIURETICOS,

DIGOXINA, ANIANGINOSOS O

TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA

EDEMA PERIFERCO,

TERAPIA CON

WARFARINA

INGURGITACIÓN

YUGULAR

RADIOGRAFIA DE TORAX –

CARDIACA NORMAL

CARDIOMEGALIA GRADO I

CARDIOMEGALIA

GRADO II

CARDIOMEGALIA

GRADO III

SIGNOS RESPIRATORIOS NORMAL DISNEA DE ESFUERZO DISNEA DE PEQUEÑOS

ESFUERZOS DISNEA DE REPOSO

44

RADIOGRAFIA DE TORAX –

PULMONAR EPOC LEVE EPOC MODERADO

FIBROSIS O

CONSOLIDACION

PRESION ARTERIAL

SISTOLICA (mmHg) 110-130 131-170 o 100-109 >10 o 90-99

<90

PULSO (latidos por min) 50-80 81-100 o 40-49 101-120 >121 o <40

ESCALA DE COMA

GLASGOW 15 12-14 9-11

<9

UREA (mg/dl) <50 50-75 76-100 >100

SODIO (mEq/l) >135 131-135 126-130 <126

POTASIO (mEq/l) 3.5-5 3.2-3.4 o 5.1-5.3 2.9-3.1 o 5.4-5.9 <2.9 o >5.9

HEMOGLOBINA (g/100ml) 13-16 11.5-12.9 o 16.1-17.0 10.0-11.4 o17.1-18.0 <10 o >18

RECUENTO DE LEUCOCITOS 4-10 10.1-20.0 o 3.1-3.9 >20 o <3.1

ELECTROCARDIOGRAMA Normal Fibrilación auricular

(frecuencia de 60-90)

Cualquier otro ritmo

anormal o > 4 extrasistoles

en un min, ondas Q,

ateraciones de onda T o

segmento ST

45

ASPECTOS QUIRURGICOS

SEVERIDAD QUIRURGICA

VARIABLE 1 2 4 8

MAGNITUD DE LA

CIRUGIA Menor Intermedia Mayor Compleja

NÚMERO DE

CIRUGIAS EN

MENOS DE 30 DIAS

No 2 >2

SANGRADO (ml) <100 101-500 501-999 >1000

LIQUIDO

PERITONEAL No Liquido seroso Pus local Bilis o peritonitis generalizada

TIPO DE CIRUGIA Electiva Urgente Emergente

MALIGNIDAD No Primaria Ganglios Metástasis

46

Curriculum Vitae de los Autores

PAREDES MUÑOZ VICTOR HUGO Edad: 32 años Casado Telf: 0984057382 E mail: ducan65@hotmail.com Educación

Nombre de la escuela o universidad

MEDICO GENERAL - UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

Experiencia laboral

2010-2013 HOSPITAL ENRIQUE GARCES HOSPITAL EUGENIO ESPEJO HOSPITAL GUSTAVO DOMINGUEZ DE SANTO DOMINGO HOSPITAL QUITO No.1 DE LA POLICIA HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN HOSPITAL PONTIFICA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

Idiomas

Inglés

Castellano

47

VALDIVIESO MENÉNDEZ FÉLIX JAVIER Edad: 30 años Soltero Tlf: 098482793 Mail: fjvm_911@hotmail.com Educación

Nombre de la escuela o universidad

MEDICO GENERAL - UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Experiencia laboral

2010-2013 HOSPITAL ENRIQUE GARCES HOSPITAL EUGENIO ESPEJO HOSPITAL GUSTAVO DOMINGUEZ DE SANTO DOMINGO HOSPITAL QUITO No.1 DE LA POLICIA HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN

Idiomas

Inglés Francés

Castellano