EVALUACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIAHEMOSTASIA

METODOSMETODOS

ManualManual

AutomatizadoAutomatizado

RECUENTO MANUAL DE RECUENTO MANUAL DE PLAQUETASPLAQUETAS

Método de referencia.Método de referencia. Contraste de fase.Contraste de fase. Muy adherentes.Muy adherentes. Pequeñas.Pequeñas.

RECUENTO MANUAL DE RECUENTO MANUAL DE PLAQUETASPLAQUETAS

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

Dilución 1:100.Dilución 1:100. Dejar 15’ en cámara húmeda.Dejar 15’ en cámara húmeda. Objetivo de 40x.Objetivo de 40x. Contar cuadro del centro: 1mmContar cuadro del centro: 1mm2.2.

Se deben contar ambos lados de la cámara Se deben contar ambos lados de la cámara Cálculo nCálculo noo x 10 x 100. x 10 x 100. Verificación con el F.S.P.Verificación con el F.S.P.

ERRORESERRORES

Mezcla inadecuadaMezcla inadecuada Muestra defectuosa.Muestra defectuosa. Suciedad de instrumentos.Suciedad de instrumentos. Recuentos de plaquetas bajos: menor dilución.Recuentos de plaquetas bajos: menor dilución. Recuentos de plaquetas altos: mayor dilución.Recuentos de plaquetas altos: mayor dilución. Satelitosis plaquetaria. Citrato dilución 1.1Citrato dilución 1.1

SATELITOSIS PLAQUETARIASATELITOSIS PLAQUETARIA

EXÁMEN MICROSCÓPICOEXÁMEN MICROSCÓPICO

Aumento de 10X.Aumento de 10X. Aumento de 40X.Aumento de 40X. Aumento de 100X.Aumento de 100X.

RECUENTO PLAQUETARIO EN EL RECUENTO PLAQUETARIO EN EL F.S.P.F.S.P.

Objetivo de inmersión.Objetivo de inmersión. 10 campos.10 campos. Promedio de plaquetas x 20000.Promedio de plaquetas x 20000. Anemia o eritrocitosis.Anemia o eritrocitosis. NNOO de plaquetas X RTO de eritrocitos de plaquetas X RTO de eritrocitos

200200

RECUENTO PLAQUETARIO RECUENTO PLAQUETARIO AUTOMATIZADOAUTOMATIZADO

ExactitudExactitud PrecisiónPrecisión Volumen mínimo.Volumen mínimo. Diagnóstico y tto oportunoDiagnóstico y tto oportuno

FUNCION PLAQUETARIAFUNCION PLAQUETARIA

PruebasPruebas

Recuento de plaquetas.Recuento de plaquetas.Revisión del extendido de sangre.Revisión del extendido de sangre.

CUANDO SE DEBEN CUANDO SE DEBEN REALIZARREALIZAR

Síntomas hemorrágicos Síntomas hemorrágicos Petequias, epistaxis con Petequias, epistaxis con

recuento de plaquetas normalesrecuento de plaquetas normales

¿¿PORQUE SE DEBEN PORQUE SE DEBEN REALIZAR?REALIZAR?

Trastornos hereditarios – rarosTrastornos hereditarios – rarosTrastornos adquiridos – comunesTrastornos adquiridos – comunes

TRASTORNOS ADQUIRIDOSTRASTORNOS ADQUIRIDOS

Enfermedad hepática, renalEnfermedad hepática, renalSíndromes mieloproliferativosSíndromes mieloproliferativosSíndromes mielodisplásicos.Síndromes mielodisplásicos.Mieloma múltiple.Mieloma múltiple.Uremia.Uremia.Autoinmunidad.Autoinmunidad.Anemia.Anemia.Tratamiento con fármacosTratamiento con fármacos

MORFOLOGIA PLAQUETARIAMORFOLOGIA PLAQUETARIA

Plaquetas grandes grises. Plaquetas grandes grises. Intercambio plaquetario rápido.Intercambio plaquetario rápido.Plaquetas gigantes o con forma Plaquetas gigantes o con forma

bizarra.bizarra.

TIEMPO DE SANGRIATIEMPO DE SANGRIA

Diagnostica trastornos de sangrado.Diagnostica trastornos de sangrado.Evalúa la adhesión y agregación. Evalúa la adhesión y agregación. Se prolonga en enfermedades Se prolonga en enfermedades

vasculares.vasculares.

TIEMPO DE SANGRIATIEMPO DE SANGRIA

Tiempo que tarda en detenerse la Tiempo que tarda en detenerse la hemorragia de un corte estándar en hemorragia de un corte estándar en profundidad y longitud en la piel.profundidad y longitud en la piel.

DUKE (1912)DUKE (1912)IVY (1941) IVY (1941)

TIEMPO DE SANGRIATIEMPO DE SANGRIA((Lóbulo de la orejaLóbulo de la oreja))

Presión intracapilar.Presión intracapilar.Espesor cutáneo.Espesor cutáneo.Tamaño y profundidad de la heridaTamaño y profundidad de la herida

TIEMPO DE SANGRIA TIEMPO DE SANGRIA ESTANDARIZADOESTANDARIZADO

TIEMPO DE SANGRIA TIEMPO DE SANGRIA RESULTADOS/INTERPRETACIONRESULTADOS/INTERPRETACION

Normal hasta 8 minutos.Normal hasta 8 minutos.Un resultado anormal debe ser repetido.Un resultado anormal debe ser repetido.Al continuar la hemorragia mas de 10’ Al continuar la hemorragia mas de 10’

informar mayor de 10’. Suspender la informar mayor de 10’. Suspender la pruebaprueba

Advertir la formación de cicratizAdvertir la formación de cicratiz

TIEMPO DE SANGRIA TIEMPO DE SANGRIA PROLONGADOPROLONGADO

Trombocitopenia.Trombocitopenia.Enfermedad de von Willebrand.Enfermedad de von Willebrand.Trombastenia de Glanzman.Trombastenia de Glanzman.Síndrome de Bernard Soulier.Síndrome de Bernard Soulier.Enfermedad de almacenaje.Enfermedad de almacenaje.

TIEMPO DE SANGRIA TIEMPO DE SANGRIA PROLONGADOPROLONGADO

Esenciales el fibrinogeno y el FV.Esenciales el fibrinogeno y el FV.Dificultades de ellos T.S.P.Dificultades de ellos T.S.P.Fármacos que contienen aspirinaFármacos que contienen aspirina

RETRACCION DEL COAGULORETRACCION DEL COAGULO

Da información sobre el numero y la Da información sobre el numero y la función plaquetaria. Cuando el coagulo función plaquetaria. Cuando el coagulo se retrae, el suero es liberado y se se retrae, el suero es liberado y se puede medir el grado de retracción del puede medir el grado de retracción del coagulo coagulo

RESULTADOS/ RESULTADOS/ INTERPRETACIONINTERPRETACION

Valor de 40 – 65%Valor de 40 – 65%

Valores anormales en:Valores anormales en:Trombastenia de Glanzmann.Trombastenia de Glanzmann.Trombocitopenia. Trombocitopenia. Disfibrinogenemia.Disfibrinogenemia.Hipofibrinogenemia.Hipofibrinogenemia.

PRUEBAS PARA PRUEBAS PARA EVALUAREVALUAR

HEMOSTASIA HEMOSTASIA SECUNDARIASECUNDARIA

MUESTRAMUESTRA

Sangre total venosa.Sangre total venosa. Aguja máximo calibre 21.Aguja máximo calibre 21. Jeringa o tubo al vacío.Jeringa o tubo al vacío. Plástico o recubierto con silicona.Plástico o recubierto con silicona. Evitar el uso del torniqueteEvitar el uso del torniquete..

INFORMACION EN CADA TUBO INFORMACION EN CADA TUBO DE MUESTRADE MUESTRA

Nombre completo del paciente.Nombre completo del paciente. Número de identificación del Número de identificación del

paciente.paciente. Fecha de recolección.Fecha de recolección. Hora de recolección (exacta).Hora de recolección (exacta). Iniciales o código de recolección.Iniciales o código de recolección.

ORDEN DE EXTRACCIÓNORDEN DE EXTRACCIÓN (NCCLS-1988) (NCCLS-1988)

HemocultivoHemocultivo Tubo sin aditivos (tapón rojo)Tubo sin aditivos (tapón rojo) Tubo para coagulación (tapón celeste).Tubo para coagulación (tapón celeste). Otros tubos con aditivos:Otros tubos con aditivos: Tubo con gel o separador de suero (tapón Tubo con gel o separador de suero (tapón

dorado).dorado). Tubo con heparina (tapón verde).Tubo con heparina (tapón verde). Tubo con edta (tapón lavanda).Tubo con edta (tapón lavanda). Tubo con oxalato de potasio o floruro de sodio Tubo con oxalato de potasio o floruro de sodio

(tapón gris).(tapón gris).

TUBOS PARA LA RECOLECCIONTUBOS PARA LA RECOLECCION

Tubos estériles con tapón azul.Tubos estériles con tapón azul. Citrato de sodio 0,105-0,109 m (3.2%).Citrato de sodio 0,105-0,109 m (3.2%). Relación sangre entera a Relación sangre entera a

anticoagulan- te: 9:1anticoagulan- te: 9:1 El citrato evita la coagulación al unirse El citrato evita la coagulación al unirse

con el calcio.con el calcio. Relación citrato en sangre entera: Relación citrato en sangre entera:

10,5-10,9 mmol/L10,5-10,9 mmol/L

NUEVAS MUESTRASNUEVAS MUESTRAS

CORRECCIÓN DEL VOLUMEN DE CORRECCIÓN DEL VOLUMEN DE CITRATOCITRATO

En eritrocitosis, disminuye el volumen En eritrocitosis, disminuye el volumen plasmático con respecto a la sangre entera plasmático con respecto a la sangre entera elevándose la relación anticoagulante – elevándose la relación anticoagulante – plasma prolongándose falsamente los plasma prolongándose falsamente los tiempos.tiempos.

C= (1.85x10C= (1.85x10-3-3).(100-H)V).(100-H)V

C= Vol citrato en mL.C= Vol citrato en mL. V=Vol sangre entera/solución de citrato en mLV=Vol sangre entera/solución de citrato en mL H=Hematocrito.H=Hematocrito.

TANSPORTE Y TTANSPORTE Y TOO ALMACENAMIENTOALMACENAMIENTO

Mantenerlas tapadas y en posición Mantenerlas tapadas y en posición verticalvertical

Entre 18° - 24°c o a 2-4°C Entre 18° - 24°c o a 2-4°C transportetransporte

Conservación a menos de 4°C.Conservación a menos de 4°C.

PLASMA DEFICIENTE EN PLASMA DEFICIENTE EN PLAQUETAS - PDPPLAQUETAS - PDP

Plasma con recuento de plaquetas Plasma con recuento de plaquetas menor a 10x10menor a 10x1033 /uL. /uL.

Centrifugar a 1500g durante 15’ Centrifugar a 1500g durante 15’ tapados.tapados.

CONSERVACIÓN POR PERIODOS CONSERVACIÓN POR PERIODOS PROLONGADOSPROLONGADOS

Transferir el PDP con pipeta Transferir el PDP con pipeta plástica a un tubo seco, tapado.plástica a un tubo seco, tapado.

Congelar a -20°C/2 semanas o -Congelar a -20°C/2 semanas o -70°C /6 meses.70°C /6 meses.

Descongelar a 37°C rápidamente.Descongelar a 37°C rápidamente. Procesar durante la hora siguiente.Procesar durante la hora siguiente. No recongelar.No recongelar. Hasta 2h después del Hasta 2h después del

descongelamiento entre 2-4°.descongelamiento entre 2-4°.

REACTIVOSREACTIVOS

Lábiles.Lábiles. Reconstituir según instrucciones del Reconstituir según instrucciones del

fabricante.fabricante. Atemperar 30’ a T° ambiente.Atemperar 30’ a T° ambiente. Agregar el agua, mezclar por rotación Agregar el agua, mezclar por rotación

45’’.45’’. Dejar en reposo 30’.Dejar en reposo 30’. Utilizar en las mediciones y llevar a Utilizar en las mediciones y llevar a

refrigeración.refrigeración.

PREPARACIÓN DEL POOL PREPARACIÓN DEL POOL NORMALNORMAL

DETECCIÓN SISTEMÁTICA DE DETECCIÓN SISTEMÁTICA DE PROCOAGULANTES PLASMATICOS PROCOAGULANTES PLASMATICOS

BASADA EN EL COÁGULOBASADA EN EL COÁGULO

Tiempo de coagulación de LEE-Tiempo de coagulación de LEE-WHITE, 1913.WHITE, 1913.

Primer procedimiento in vitro.Primer procedimiento in vitro. El intervalo desde la iniciación de El intervalo desde la iniciación de

la coagulación hasta la formación la coagulación hasta la formación del coágulo visible.del coágulo visible.

TIEMPO DE PROTROMBINA (PT)TIEMPO DE PROTROMBINA (PT) TROMBOPLASTINATROMBOPLASTINA:: FACTOR TISULAR FACTOR TISULAR

RECOMBINANTE SUSPENDIDO EN RECOMBINANTE SUSPENDIDO EN FOSFOLÍPIDOS MEZCLADOS CON UNA FOSFOLÍPIDOS MEZCLADOS CON UNA SOLUCIÓN DE CLORURO DE Ca 0,025M SOLUCIÓN DE CLORURO DE Ca 0,025M AMORTIGUADA.AMORTIGUADA.

Refleja la eficacia global de la vía extrínseca.Refleja la eficacia global de la vía extrínseca. Es sensible a cambios en los factores V, VII y Es sensible a cambios en los factores V, VII y

X.X. Poco apropiada para detectar pequeños Poco apropiada para detectar pequeños

cambios en los niveles de fib. cambios en los niveles de fib. Para controlar la anticoagulación por vía oral.Para controlar la anticoagulación por vía oral.

INFORME DE RESULTADOSINFORME DE RESULTADOS

A la décima de segundo más A la décima de segundo más próxima.próxima.

Informando contra el resultado del Informando contra el resultado del pool.pool.

Si se hace por duplicado se Si se hace por duplicado se promedia.promedia.

INRINR

Relación internacional normalizada.Relación internacional normalizada. Pacientes con anticoagulación oral Pacientes con anticoagulación oral

continua.continua. ISI: índice de sensibilidad internacio- ISI: índice de sensibilidad internacio-

nal.nal. INR= INR= PT del paciente PT del paciente ISIISI

PT pool PT pool

LIMITES TERAPEUTICOS Y LIMITES TERAPEUTICOS Y UTILIDAD CLÍNICAUTILIDAD CLÍNICA

Monitoriza efecto del tto con Monitoriza efecto del tto con anticoagulan- tes orales.anticoagulan- tes orales.

Los anticoagulantes orales impiden la Los anticoagulantes orales impiden la pro-pro-

pagación de coágulo en:pagación de coágulo en:o Trombosis venosas profundas.Trombosis venosas profundas.o Embolias pulmonares.Embolias pulmonares.o Enfermedad cardiovascular.Enfermedad cardiovascular.o Accidente cerebro-vascular.Accidente cerebro-vascular.

USO COMO PRUEBA USO COMO PRUEBA DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA

Ante cualquier sospecha de coagulopatía.Ante cualquier sospecha de coagulopatía. Afectan la actividad de factor VII.Afectan la actividad de factor VII.o CID.CID.o Enfermedad hepática.Enfermedad hepática.o Enfermedad renal.Enfermedad renal.o Deficiencia de vitamina k (desnutri-Deficiencia de vitamina k (desnutri- ción grave, uso de antibioticos, sin-ción grave, uso de antibioticos, sin- dromes de mala absorción).dromes de mala absorción). Deficiencias congenitas de:Deficiencias congenitas de:o X - VII, V, Protrombina y Fib. X - VII, V, Protrombina y Fib.

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (APTT)PARCIAL ACTIVADA (APTT)

Se realiza para:Se realiza para:o Monitorizar los efectos del tto con Monitorizar los efectos del tto con

heparina.heparina.o Detectar anticoagulantes circulantes.Detectar anticoagulantes circulantes.o Detectar deficiencias congenitas y/o Detectar deficiencias congenitas y/o

adquiridas de factor VIII, IX, XI y XIIadquiridas de factor VIII, IX, XI y XII ReactivoReactivo:: contiene un activador contiene un activador

particulado con carga negativa como particulado con carga negativa como caolín, ácido elágico o célitecaolín, ácido elágico o célite

INFORME DE LOS RESULTADOSINFORME DE LOS RESULTADOS

Resultados en seg.Resultados en seg. Pool procesado a la par de la Pool procesado a la par de la

muestra.muestra. Si se prueba por duplicado, hacer Si se prueba por duplicado, hacer

promedio.promedio.

LIMITES TERAPEÚTICOS Y LIMITES TERAPEÚTICOS Y UTILIDAD CLÍNICAUTILIDAD CLÍNICA

Manejo del tto con heparina no Manejo del tto con heparina no fraccionada.fraccionada.

La heparina no fraccionada evita; la La heparina no fraccionada evita; la propagación del trombo luego de:propagación del trombo luego de:

o Trombosis de las venas profundas.Trombosis de las venas profundas.o Embolia pulmonar.Embolia pulmonar.o Trombosis coronaria.Trombosis coronaria. Control constante. Control constante.

USO COMO PRUEBA USO COMO PRUEBA DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA

Sospecha de un trastorno Sospecha de un trastorno hemorrágico hemorrágico

Trombosis recurrente.Trombosis recurrente. Presencia de anticoagulante lúpico.Presencia de anticoagulante lúpico. Deficiencia de : protrombina, V, VIII, Deficiencia de : protrombina, V, VIII,

IX, X, XI, XII, Fib.IX, X, XI, XII, Fib. Inhibidor de factor especifico.Inhibidor de factor especifico. Cid y deficiencia de vitamina K.Cid y deficiencia de vitamina K.

TIEMPO DE TROMBINA (TT)TIEMPO DE TROMBINA (TT)

REACTIVO:REACTIVO: TROMBINA BOVINA CON 2 TROMBINA BOVINA CON 2 UNIDADES NIH/ml QUE CLIVA LOS UNIDADES NIH/ml QUE CLIVA LOS FIBRINOPEPTIDOS A Y B A PARTIR DEL FIBRINOPEPTIDOS A Y B A PARTIR DEL FIBRINÓGENO PLASMÁTICO PARA FIBRINÓGENO PLASMÁTICO PARA FORMAR UN POLÍMERO DETECTABLE.FORMAR UN POLÍMERO DETECTABLE.

INFORME DE RESULTADOS.INFORME DE RESULTADOS.

Informe en seg.Informe en seg.

Contra un pool normal.Contra un pool normal.

Limites 15 – 20’’.Limites 15 – 20’’.

UTILIDAD CLINICAUTILIDAD CLINICA

Esta prolongado cuando:Esta prolongado cuando:o Nivel de Fib menor a 100mg/dl.Nivel de Fib menor a 100mg/dl.o Presencia de heparina.Presencia de heparina.o PDF.PDF.o Disfibrinogenemia.Disfibrinogenemia.

INTERPRETACIÓN DE LOS INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOSRESULTADOS

PRUEBAS DE COAGULACIÓNPRUEBAS DE COAGULACIÓN

ANORMALIDADES EN LA ANORMALIDADES EN LA HEMOSTASIA SECUNDARIAHEMOSTASIA SECUNDARIA

TRASTORNOS HEMORRAGICOS TRASTORNOS HEMORRAGICOS GRAVESGRAVES

TRASTORNOS TRASTORNOS HEMORRAGICOSHEMORRAGICOS

Historia clínica precisaHistoria clínica precisa

Examen clínico minuciosoExamen clínico minucioso

Estudios de la familiaEstudios de la familia

TP PROLONGADOTP PROLONGADO

Deficiencia congénita de factores: V, VII, X (20 – Deficiencia congénita de factores: V, VII, X (20 – 65%), 1 – 3”65%), 1 – 3”

Deficiencia de factor I (-100mg%)Deficiencia de factor I (-100mg%) Deficiencia de factor II (10%)Deficiencia de factor II (10%) Enfermedades hepáticas Enfermedades hepáticas Ictericia obstructivaIctericia obstructiva CID y disproteinemias CID y disproteinemias

APTT PROLONGADOAPTT PROLONGADO

Todos los factores excepto VII y XIIITodos los factores excepto VII y XIII No sensible a defectos leves de No sensible a defectos leves de

factorfactor Se detecta anormalidad cuando el F Se detecta anormalidad cuando el F

VIII es menor al 35%VIII es menor al 35%

PT ANORMAL Y APTT PT ANORMAL Y APTT NORMALNORMAL

Deficiencia de factor VIIDeficiencia de factor VII

PT Y APTT ANORMALESPT Y APTT ANORMALES

Contaminación con heparinaContaminación con heparina Defecto del factor IIDefecto del factor II Inhibidores circulantesInhibidores circulantes Deficiencia de fibrinógenoDeficiencia de fibrinógeno Deficiencia de factor XDeficiencia de factor X Hepatopatía Hepatopatía

PT NORMAL Y APTT ANORMALPT NORMAL Y APTT ANORMAL

Déficit de: XII, XI, IX, VIII, Déficit de: XII, XI, IX, VIII, precalicreina, CAMPprecalicreina, CAMP

Anticoagulante lúpicoAnticoagulante lúpico

Inhibidor de factor VIIIInhibidor de factor VIII

TT PROLONGADOTT PROLONGADO

Deficiencia de fibrinógenoDeficiencia de fibrinógeno

DisfibrinogenemiaDisfibrinogenemia

Inhibidores circulantes – heparinaInhibidores circulantes – heparina

- plasmina- plasmina

- PDF - PDF

TRASTORNOS HEMORRAGICOS TRASTORNOS HEMORRAGICOS ADQUIRIDOSADQUIRIDOS

Enfermedad hepáticaEnfermedad hepática

Insuficiencia renalInsuficiencia renal

Deficiencia de vitamina KDeficiencia de vitamina K

Hemofilia adquiridaHemofilia adquirida

PRUEBAS PARA PRUEBAS PARA FIBRINÓLISISFIBRINÓLISIS

PRODUCTOS DE DEGRADACION PRODUCTOS DE DEGRADACION DE LA FIBRINA -PDFDE LA FIBRINA -PDF

Su detección en el plasma del paciente indica Su detección en el plasma del paciente indica aumento de la actividad fibrinolíticaaumento de la actividad fibrinolítica

Se mezclan partículas de látex recubiertas con Ac Se mezclan partículas de látex recubiertas con Ac PDF monoclonales antihumanos con la muestra PDF monoclonales antihumanos con la muestra del pacientedel paciente

V R: menos de 5ug/mLV R: menos de 5ug/mL Se aumentan en CID, enfermedades renales, Se aumentan en CID, enfermedades renales,

cardiacas, complicaciones quirúrgicas, carcinoma, cardiacas, complicaciones quirúrgicas, carcinoma, infarto del miocardio, embolia pulmonar, trombosis infarto del miocardio, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda y estados de eclampsiavenosa profunda y estados de eclampsia

DIMERO D - DDDIMERO D - DD

Es un marcador específico de la fibrinólisis que Es un marcador específico de la fibrinólisis que implica la degradación por la plasmina de la fibrinaimplica la degradación por la plasmina de la fibrina

Se mezclan partículas de látex recubiertas con Ac Se mezclan partículas de látex recubiertas con Ac monoclonales dirigidos al DD con una dilución del monoclonales dirigidos al DD con una dilución del plasma del paciente y si hay DD se produce plasma del paciente y si hay DD se produce aglutinaciónaglutinación

VR: menos de 0,5 ug/mLVR: menos de 0,5 ug/mL Se encuentran en CID, embolia pulmonar, Se encuentran en CID, embolia pulmonar,

trombosis venosa profunda, tromboembolia trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar y anemia de células falciformespulmonar y anemia de células falciformes

LISIS DEL COAGULO DE LISIS DEL COAGULO DE EUGLOBINAEUGLOBINA

Es útil en la detección del aumento de la Es útil en la detección del aumento de la actividad fibrinolíticaactividad fibrinolítica

En personas normales el tiempo requerido En personas normales el tiempo requerido para la lisis completa del coagulo de para la lisis completa del coagulo de euglobina es superior a dos horas, euglobina es superior a dos horas,

Lisis menores de dos horas indican Lisis menores de dos horas indican aumento de la actividad fibrinolítica y se aumento de la actividad fibrinolítica y se asocian a CID, enfermedades hepáticas, asocian a CID, enfermedades hepáticas, cirugías, ciertas malignidades y mujeres qu cirugías, ciertas malignidades y mujeres qu reciben anticonceptivos orales o durante la reciben anticonceptivos orales o durante la menstruación menstruación

DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO DE LOS ESTADOS LOS ESTADOS TROMBOTICOSTROMBOTICOS