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Evaluación de los
Trastornos de Ansiedad
juel Ángel Carrasco
Ortiz
RESULTADOS DE APRENDIZAJE
Introducción
1.1. Descripción de los Principales Trastornos de Ansiedad
1.2. Epidemiología y Curso
1.3. Factores Etiológicos y Factores Asociados
> Evaluación para la Delimitación del P roblema: Contrastación de Hipótesis
Diagnósticas
2.1. Instrumentos de Evaluación Utilizados: Descripción y Evidencias de Fiabilidad y
Validez
2.1.1. Entrevistas Estructuradas
2.1.2. Escalas de Puntuación
2.2.
Diagnóstico Diferencial
2.3. Comorbilidad
J Evaluación para la Conceptualizacion del Caso y la Planificación del Tratamiento
3.1. Evidencias de Fiabilidad y Validez para la Evaluación de la Conceptualizacion del
Caso
l
Evaluación para el Tratam iento, su Progreso y los Resultados de la Intervención
i
P r o
P
u e s t a
de
un Protocolo para la Evaluación de los Trastornos de Ansiedad
•ESUMEN
^•tCICIOS
DE AUTOEVALUACIÓN
•ffiUOGRAFÍA RECOMENDADA
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Evaluación
Diagnostico,
Formulación
y
Contrastacion
de los
RESULTADOS DE APRENDIZAJE
•
Iden tificar los principa les indicad ores de los diferentes trastornos de ansiedad para su diagnó
t ico.
m Conocer los instrumentos indicados para el diagnóstico, conceptualización y evaluación de
eficacia de l trata m iento de los trastornos de ansiedad.
• Ser capaz de describir las características de aque llos instru mentos y las dimensiones principal
que evalúan.
m Realizar un análisis
crítico
de las evidencias de validez sobre los instrumentos estudiados.
• Co mp oner una selección de los instrumentos más adecuados para la evaluación de los trasto
nos de ansiedad.
• Ser capaz de identificar los instrum entos según la fase de l proceso de evaluación a ¡mplem e
tar.
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Eva luac ión de los
INTRODUCCIÓN
1.1. Descripción
Los trastornos de ansiedad son una de las alteraciones emocionales más comunes en la población
tanto adulta (Kessler, Berglund, Demler, Jin y Walters, 200 5; Kessler et al., 2007) como infa ntil (e.g.,
Morris y March, 2004; Ollendick y March, 2004). Genéricamente, este grupo de trastornos puede ser
entendido co mo el conjunto de alteraciones desadaptadas de una reacción em ocion al nor ma l y necesaria
que se traduce en sentimientos de ten sión, aprensión, nerviosismo y preocup ación, y al que subyace
todo un correlato reactivo del sistema nervioso auton óm ico y cognitivo, caracterizado fund am enta lmente
por la anticipación de un peligro o amenaza (Spielberger, Pollans y
Worden,
1984). La elevada intens idad
y frecuencia de esta reacción em ociona l como su interferencia en el funcio nam iento adaptativo de las
personas en su vida co tidiana es lo que le confiere la cualida d de trastorno o alteración patológ ica.
De acuerdo con la clasificación del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
DSM-IV-TR,
APA, 200 2) bajo este grup o de trastornos se incluyen las siguientes alteracione s: crisis de
angustia, agorafobia, trastorno de angustia con y sin agorafobia, fobia específica, fob ia social, trastorno
«bsesivo
compulsivo, trastorno de estrés postraumático, trastorno de estrés, trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno de ansiedad deb ido a enfermedad méd ica, además del trastorno in duc ido por
sustancias y el trasto rno de ansiedad no especificado. Siguiendo lo que será la futu ra clasificación
DSM
(APA,
2012) se tratarán como trastornos con entidad propia e independientes de los trastornos de
nsiedad,
el trastorno obsesivo com pulsivo y el trastorno de estrés p ostraum ático. Se incluye tam bién
bajo el epígrafe de los trastornos de ansiedad, el trastorno de ansiedad de separación recogido en la
sección de trastornos en la infancia del
DSM-IV-TR.
1.2. Epidemiología y Curso
La prevalencia de los trastornos de ansiedad en p oblac ión adu lta varía según el tipo de a lteración
t
La
que
se
trate. En población adu lta, pueden oscilar desde el
1
a l 13% aproximadamen te (APA, 200 0;
&essler et al., 20 05). En pob lación infa ntil y adolescente la prevalencia ha sido estimada en pob lación
•neral
entre el 5 y el 10% (Anderson, Williams, McGee y Silva, 1987). Los trastornos más prevalentes
n las fobias específicas y las fobias sociales, seguidas del trasto rno de ansiedad generalizada. El menos
recuen te parece ser el trastorn o de pánico sin agorafobia (Sandín y Ch orot, 2010 ). En relación con las
isas de prevalencia por sexos, las chicas informan de más altos e intensos niveles de ansiedad en la
Bblación
normativa, subclínica y clínica. No obstante, las tasas de prevalencia por sexos varían en
•Kión d el tipo de trastorno (McLean, Asnaani, Litz y H ofman n, 2011; Silverman y Cárter, 200 6), desta-
ra -d o las diferencias entre sexos en la agorafobia y las fobias específicas.
El period o de edad en el que la mayoría de los trastornos de ansiedad se inician es entre los 6 y 21
ños. Suelen tener un inicio más tem pran o las fobias específicas, la fobia social y, obviam ente, e l tras-
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Evaluación Clínica: Diagn óstico, Form ulación y Contrastación de los Trastornos
Psicológic
torno de ansiedad de separación (Kessler et al., 2005). Es importante matizar, que en la infancia
frecuente la presencia de miedos transitorios o evolutivos, muchos de los cuales rem iten antes de lle
a la adolescencia sin que adqu ieran la entidad de fobias específicas (Valiente, Sandín y Choro t, 200
1.3. Factores
Etiológicos
y Factores Asociados
Son muchos los factores que están implicados en los problemas de ansiedad. Probablemente,
múltiples las vías que generan una alteración concreta de ansiedad, indicando las complejas trans
ciones entre los diferentes factores que están en la base de este tip o de p roblem as. Entre los princip
factores vinculados a la ansiedad, destacan:
Factores
familiares y genéticos.
Gran parte de las personas que padecen un trastorno de
an
informan de antecedentes familiares, lo que sugiere tanto la posible presencia de factores
genét
com o la transmisión intergeneracional m ediante pautas de aprendizaje o patrones relaciónales d
la fam ilia de origen (Last,
Hersen,
Kazdin, Orvaschely Perrin, 1991). Estudios de gemelos sugieren
alrede dor de l 33% de la varianza en la ansiedad in fant il es deb ida a influencias genéticas (Eley, 20
Factores
temperamentales.
Dimensiones temperamentales, tales como la afectividad negativ
neuroticismo o la inhibición conductual se han ha llado como factores que au mentan el riesgo de ap
ción de los trastornos de ansiedad así com o el aume nto de la probabilid ad de ser heredados (Loni
Vasey, Philips y
Hazen,
2004). La inhibición conductual ha sido uno de los factores que ha
rec
mayor atención (Kagan, 1997), especialmente entre los niños que han mostrado este rasgo de
manera más estable desde la niñez hasta la adolescencia (Turner, Beidel y
Wolff,
1996).
Exposición
a
acontecimientos estresantes
e incontrolables.
La exposición e incontrolabilidad d
tecim ientos v itales estresantes se ha asociado con la apa rición de trastornos de ansiedad , princi
mente en la infancia (Weems, Silverman,
Rapee
y Pina, 200 3).
Influencia del
aprendizaje. Consistentemente con los principios de c ondicion am iento procede
de la psicología del aprendizaje, un gran porcentaje de personas que han tenido historias de condi
nam iento directo o indirecto presentan m iedos o fobias a determinados estímulos (Ollendick y
K
1991). No obstante, es importante señalar que existen personas que, aun habiendo experiment
experiencias traumáticas con determ inados estímulos, no desarrollan prob lemas fóbicos (Vernberg
Greca,
Silverman y P rinstein,
1996).
Esto sugiere que no es con dició n necesaria para la aparición de
trastorno de ansiedad la experiencia previa de experiencias aversivas. Lo que parece ocurrir es qu
aparición de episodios traumáticos de condicion am iento interactúa con factores predisponentes
vulne rabilidad (e.g, temp eram ento, historia de aprendizaje). En realidad, un porcentaje muy redu
de los niños que presentan
unafobia
ha experimentado un condicionamiento directo
(Field,
2006
Procesos sociales
e interpersonales.
Entre los procesos sociales e interpersonales cabe desta
influencia de los iguales y de la familia (La Greca, 2001 ). Factores que se han asociado con estas influ
cias han sido la pobreza, la psicopatología de los padres o la exposición a experiencias traumáti
las cuales pueden aumentar la vulnerabilidad al desarrollo de trastornos de ansiedad (Dick-Nie
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E v a l u a c i ó n d e l o s
Trastor i
hauser y
Silverman,
2004). Desde la Teoría del Apego, los niños identificados con un apego inseguro
tienen más probabilidad de manifestar un trastorno de ansiedad (Warren, Huston, Egeland y Sroufe,
1997) y a presentar una mayor sensibilidad a la ansiedad (Weems,
Berman,
Silverman y Rodríguez,
2002). E lsobre contro l, la sobreimplicación o la conducta intrusiva por parte de los padres tam bién se
ha asociado con la presencia de trastornos de ansiedad en los niños (Whaley, Pinto y
Sigman,
1999).
Estas actitudes parentales parecen dificultar, por una parte, el aprendizaje d el afron tam iento directo
de las situaciones que generan miedo a los niños; y por otra, la transmisión del mensaje de que deter-
minados estímulos son amenazantes o peligrosos (Vasey y Ollendick, 2000).
Sesgos cognitivos y distorsiones. Los trabajos sobre el procesamiento de la información han encon-
trado que existen una variedad de sesgos relacionados con los problemas de ansiedad, tales como la
focalización atencional sobre las señales amenazantes (Vasey, Daleiden, Williams y Brown, 1995), la
interpre tación de las situaciones am biguas com o amenazantes (Dad ds, Barret, Rapee y
Ryan,
1996), la
interpre tación de las sensaciones de ansiedad com o peligrosas y con graves consecuencias (O llen dic k,
' 998; Silverman y Weems, 1998), las expectativas de autoeficacia (B andura , 1977), o las expectativas
de p eligro, ansiedad y sensibilidad a la ansiedad (Reiss, 1991).
Tabla
5 1
Descripción de los Principales Trastornos de
Ansiedad,
Tipo de Trastorno
Ansiedad de Separación
Pánico sin Ag orafobia
Pánico con A gorafobia
Agorafobia
Fobia Específica
Fobia Social
Ansiedad Generalizada
Descripción |
Ansiedad relacionada con la separación de figuras de referencia del niño.
Aparición recurrente de episodios intensos de miedo o molestia bien ines-
perados o bien señalados po r una estim ulación específica, con preocup ación
y quejas respecto a nuevos ataques o a sus implicacion es.
Trastorno de pánico jun to con ag orafobia.
La
ansiedad se eleva en situaciones
donde escapar o recibir ayuda/auxilio puede resultar difícil.
Reacciones de miedo intenso acompañado de evitación ante situaciones
donde escapar o recibir ayuda/auxilio puede resultar difícil (estar solo, lu-
gares masificados, espacios cerrados, etc.).
Reacciones de miedo intenso acompañado de evitación injustificada ante
determinados objetos o situaciones (animal, ambiental, sangre-inyección,
situaciones).
Reacciones de m iedo intenso o vergüenza acomp añad a de evitación a situa-
ciones sociales en las que la persona está expuesta a descon ocidos y /o pued e
ser evaluada y e njuiciada .
Ansiedad persistente con preocupación excesiva sobre diversos contenidos
y de difíci l cont rol acompañada de mo derados síntomas somáticos.
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Evaluació
Tabla
5.2. Principales Características
de las
Entrevistas Diagnósticas para Niños
y
Adolescentes.
Ident i f icación
Entrevista Diagnóstica Estructura-
da para niños,
DISC
(Costello et
al.,
1984)
y su versión más reciente
N I M D , DISC-IV
(NIMD, Shaffer,
Fisher, Lucas, Dulcan y Schwab-
Stone, 2000 a y b ).
Entrevista D iagnóstica para n iños y
Adolescentes
DICA
(Reich,
Leacok
y Shanfeld, 1997 ; Reich, 20 00 ).
Versión española Ezpeleta et al.
(Ezpeleta, de la Osa, Dom énec h,
Navarro y Lo silla, 1995 ; 1997).
Entrevista de Evaluación Psiquiátri-
ca para Niños y Adolescentes
CAPA
Th e child and adolescent psychiatric
ssmen, A ngold, 1994; Angold y
Costello, 2000).
Entrevista para Niños y Adolescen-
te
ISCA
(The Interview Schedule
Children and Adolescents. Kovacs,
97 ; She rrill y Kovacs, 20 00 ).
E ".revista para el Diagnóstico de
los Trastornos de A nsiedad en Ni-
según
el
DSM-IV AD IS-IV(Sil-
verman, Albano y Sandín,
2001
)*.
Aplicación
y
Formato
Versión autoinform ada de 9 a 17
años
(DISC-Y)
y versión para pa-
dres de niños de 6 a 17 años
(DISC-P). 264 elementos organiza-
dos en diferentes módulos. Pre-
guntas si /no. Tiempo estimado
60'-120'.
Diseñada para niños de
6-17
años.
Tres versiones, una para padres
(DICA-P), otra para niños (DICA-
C) y otra para adolescentes (DICA-
A) . 247 elem entos . Organizada en
módulos diagnósticos. Preguntas
si/no. Tiempo 60'-120'.
Consta de dos versiones, una para
niños (CAPA-N) y otra para padres
(CAPA-P). Se organiza en diferen-
tes áreas de funcion am iento y en
módulos diagnósticos. Preguntas
ausencia/presencia. Tiempo
esti-
mado 60 ' (niños); 60' (padres).
Existen tres versiones adaptadas a
padres o niños sintomatología ac-
tual (ISCA-Currení); sintomatolo-
gía a lo largo de la vida (ISCA-¿/fe-
time); Seguimiento (FISA). Gra-
diente de intensidad desde 0
«au-
sencia» hasta 8 «síntoma grave».
Tiempo estimado 45-90' (niños);
120' (padres).
Versión para padres (ADIS-IV:P) y
para niños
(ADIS-iV).
Se comp one
de bloques de preguntas agrupa-
das en los diferentes trastornos de
ansiedad. Contiene preguntas si/
no y escalas de gravedad e interfe-
rencia en el funcionamiento gra-
duadas de 0 a 8 . Tiem po 2-3 horas.
D i mens i ones
Explora los trastornos infantiles
del Eje
1
d el DSM-lll-R y DSM-IV.
Explora los trastornos infantiles
del Eje
1
del DSM-lll-R y DSM-IV.
Grado de interferencia sobre el
funciona miento cotidiano. Síndro-
mes clínicos según los criterios
diagnósticos DSM-lll-R, DSM-IV y
CIE-10.
Dirigida a la evaluación de sínto-
mas clínicos.
Trastornos de ansiedad de acuer-
do con la clasificación d el DSM-IV.
Además incluye secciones para
evaluar otros trastornos de l estado
de ánimo, abuso de sustancias y
trastornos somatomorfos.
»
: * Altamente recomendados para el diagnóstico de los problemas de ansiedad.
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Evaluación
Clínica: Diagnóstico, Formulación y Contrastación de los
Traste
ógit
En cuanto a las ent revistas est ructuradas para adul tos (Tabla 5.3), además de la ent revista para
d iagnós t ico de los t ras tornos de ans iedad (ADIS-M; DiNa rdo, B rown y Bar low,
1994 ;
D iNardo , O 'B r i
Bar low, Waddell y B lanchard , 1983) t raduc ida a l españo l por Va l ien te , Sandín y Chorot ( 2 0 0 3 a )
q
evalúan especí f icamente los t rastornos de ansiedad se pueden mencionar, la Entrevista Diagnóst
I n t e rnac iona l Compues t a
CIDI
(Compo site International Diagnostic Interview;
OM S, 19 93 ); Ent rev
SCID-I (versión i nve st igac ión; F irs t, Sp i tzer , W i l l i am s y G ibb on , 1995) y SCID-CV (versión clínica; Fi
S p it ze r , W i l l i ams y G ib bo n ,
1997 ;
F i rst , Spi tzer, G ib bo n y W i l l ia m s, 20 02 ), y su versión SADS-LA que
incluye en la ent revista SADS (Schedule
forAffective Disorders and Schizophrenia)
para los tras torno s af
t ivos y la esquizof renia (Endicott y Spitzer, 1978 ). Estas entrevistas son m ás co mp lejas y re quie ren pre
en t rena m ien t o pa ra su adm in i s t rac i ón .
Tabla 5 . 3 . ,
Principdles Cd racterísticds
de las
Entrevistas D iagnósticas para Adultos.
Identi f icación
Entrevista Diagnóstica Internacio-
nal Compuesta C I D I
(Composite
International Diagnostic Interview;
OMS, 1993).
Entrevista
SCID-I*
(versión inves-
tigació n) (First, Spitzer, Williams y
Gibbon, 1995) y SCID-CV (ver-
sión clínica) (First, Spitzer, Wi-
l liams y G ibbo n, 1997).
Entrevista para los Trastornos Afec-
tivos y Esquizofrenia
SADS
(Sche-
dule forAffective Disorders and
Schi-
zophrenia)
(Endicott y Spitzer,
1978). Versión SADS-LA (anxiety).
A p l i cac ión y Fo rma t o
Adultos. Contiene preguntas son-
deos y preguntas diagnóstico agru-
padas por cada tipo de trastornos.
Adu ltos. 9 mód ulos diseñados pa-
ra 9 áreas de psico patolog ía. Con-
t iene preguntas sondeo y pregun-
tas específicas para cada tras torn o.
Escala de respuesta: 1 (falsa), 2
(subumbral), 3 (umbral). Tiempo
45-90 ' .
Tiempo 90-120'. Requiere extenso
entrenamiento.
Entrevista para el Diagnóstico de
los Trastornos de Ansiedad
ADIS-M
(DiNardo, O'Brie n, Barlow, Wad-
dell y Blanchard, 1983; Valiente,
Sandín y Choro t, 2003a)*.
Preguntas «si o no» y preguntas
con escala tip o Likert de 8 puntos.
Dimensione
Proporciona un diagnóstico según
criterios
DSM-IV
y CIE-10. Diseña
da originalm ente para legos entre
nados con fines epidem iológicos.
Diseñadas para el diagnóstico de
las alteraciones psicopatológica
según los criterios DSM-IV. La pri
mera (SCID-I) tiene fines de inves
tigación y explora m inuciosamente
cada alteración .
La
segunda (SCID
CV),
es para usos clínico y explora
las alteraciones más frecuentes.
Estudio específico de los trastorno
de ansiedad: estado clínico presen
te e historia psicopatológica ante
rior. Basada en el RDC (Researc
Diagnostic C riteria), catálogo de 25
alteraciones clínicas definidas en ba
se a c riterios operacionales desarro
llado por autores pertenecientes a
movimiento
neo-kraepeliniano).
Se trata de una entrevista estructu
rada con similar formato al anterior
que agrupa diferentes preguntas co
rrespondientes a los distintos crite
rios diagnósticos de los trastorno
de ansiedad recogidos en el DSM-IV
Nota: *
Altamente recomendados para el diagnóstico de los problemas de ansiedad.
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Evaluación de los Tra
c¥ rJr liHrJ i
Evidencias de Fiabilidad y Validez para el Diagnóstico Mediante Entrevistas Estructuradas
A pesar de qu e las entrevistas diagnósticas estructuradas son escasamente utilizadas por los clínicos,
son las medidas más fiables y válidas para la realización de un diagnóstico categorial (Miller, 2001;
Miller,
Dasher, Collins, Griffiths y Brown, 2001). De las entrevistas mencionadas, se han mostrado
buenas evidencias de validez y fiabilidad para la
DICA
(Reich, 200 0), la
DISC-IV
(Shafer e t
al.,
2000),
la CAPA (Angold y Costello, 2000) y la
ISCA
(Sherrill y Kovacs, 2000). De todas estas entrevistas, la
ADIS es la que se ha diseñado e specíficamente para la evaluación de los trastornos de ansiedad y
es
la
entrevista de elección para este tipo de trastornos.
Diferentes trabajos apor tan evidencias de validez para la ADIS tan to en la versión para padres com o
para niños (W eems, Silverman, Saavedra, Pina y
Lumpkin, 1999;
W oo d, P iacentini, Bergman, McCracken
.
Barrios, 200 2). Wo od et
al.,
(200 2) e ncontraro n adecuadas evidencias de validez concurrente en niños
y adolescentes atendidos en un servicio de salud mental, los cuales estaban evaluados de fobia espe-
cífica,
ansiedad de separación, ansiedad generalizada y trastorno de pánico. La entrevista ADIS ha
mostrado igua lmente una elevada correspondencia con los factores que p roporc iona la Escala M ul tid i-
me nsional para la Ansiedad en niños y adolescentes
MASC
(March, Parker, Su llivan, Stallings y Conners.
1997). Su fiabilida d se ha docu me ntad o con valores próximos y
superiores
a .70 tanto en niños como
en adultos. No obstan te, no es una buena medida para diferenciar en tre niveles de agorafobia.
La
validez de la entrevista estructurada
CIDI
ha sido cuestiona da en diferentes estudios para el
diag-
nóstico de los trastornos de ansiedad (Antony,
Downie
y Swinson,
1998; Summerfeldt
y Antony, 2002)
aunque su concordancia con los diagnósticos de ansiedad realizados con la
SCID
son buenos (Kessler
etal.,
20 05) . Se le ha criticado
su
elevada rigidez y estandarización
loque
im pid e, en muchas ocasiones,
realizar preguntas para clarificar cuestiones diagnósticas que puedan plantearse.
La entrevista SADS ha mostrado claras evidencias de fiabilidad (Rogers,
2001)
en numerosos estudios
v de fiab ilida d interjueces (E ndic ott y Spitzer, 197 8). A pesar de sus buenas propied ades , no
es
la entre-
vista más utilizada para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad y pocos trabajos han estudiado
específicamente sus propiedades
psicométricas
para este tip o de trastornos.
De las entrevistas anteriores la ADIS, por su especificidad y calidad psicométrica, es la entrevista más
recomendadas para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad y
en
segundo lugar, la
SCID
por la acumu-
lación de adecuadas evidencias psicométricas que tam bié n ha mostrado en el diagnóstico de los trastornos
de ansiedad (Hunsley y
Mash,
2008 ). La utilidad clínica de ambas se ha valorado m uy positivamente.
2.1.2. Escalas de Puntuación
Descripción
Las escalas de puntuación son una alternativa a las entrevistas para la consecución de un diagnós-
tico. Más
bien,
su objetivo es establecer un diagnó stico dim ens ional en funció n de la significación de
las
puntuaciones obtenidas de acuerdo con los baremos poblacionales de la prueba. Entre las escalas
de puntuación podemos diferenciar dos tipos:
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Evaluación Clínica: Diag nostico, F ormulación y C ontrastación de los Trastornos Psicológico
a) Escalas globales u «ómnibus». Son aquel las escalas de pun tua ció n que in c luyen una me dida g
ra l de ansiedad ce ntrada en d i ferentes síntomas o d imens iones más que en los cr i ter ios d iagn
t icos de un t rastorno especí f ico. Son ut i l izadas para la ident i f icación de un posib le t rastorno
ansiedad o para la del imi tac ión de la in tensidad o f recuencia de los síntomas de un d iagnós
establecido. Algunas de las escalas globales más conocidas para la evaluación de la ansiedad
recogen en la tab la 5.4.
Tabla
5 4
Escalas
de
Puntuación Malpara la Evaluación
de la
Ansiedad.
Identif icación
Inventario de Ansiedad Estado-
Rasgo para Adultos
STAI
(Spiel-
berger, Gorsuch y Lushene,
1970).
Versión Infantil
STAIC.
Escala Revisada de Ansiedad Ma-
nifiesta para Niños
CMAS-R
(Rey-
nolds y Richmond,
1985).
Escala Multidimensional de Ansie-
dad para Niños
M A S C * (March,
Parker, Sullivan,
Staltings
y Con-
ners,
1997).
Escala para los Trastornos Em ocio-
nales Relacionados con la Ansie-
dad-Revisada SCARED-R*
(Muris,
Merckelbach,
Schmidt
y
Mayer,
1999).
Cuestionario de Ansiedad Infantil
CAS (Gillis, 1980, 1992).
Inventario de Situaciones y Res-
puestas de Ansiedad
ISRA (Tobat
y Cano,
1994).
Ind ividu al o colectiva. 20 ítems. Es-
cata Likert 3 niveles. Niños y
adul-
tos según versión.
Ind ividual o colectiva. 37 ítems. Es-
cata
si/no. 6-19 años.
Ind ividua l o colectiva. 39 ítems. Es-
cala Likert 4 niveles. 8-18 años.
Ind ividu al o colectiva. 66 ítems. 8-
18
años. Escala Likert 3 pun tos.
Individu al o colectiva. 6-8 años. 20
ítems.
Escala de respuesta presen-
cia (1) ausencia (0).
Individua l o colectiva. 224 ítems:
22 situaciones y 24 respuestas re-
presentativas. A partir de 16 años.
Ansiedad Estado (ansiedad trans
toria) y Ansiedad Rasgo (propen
sión a la ansiedad).
Puntuación global de ansiedad
por escatas. 5 Dimens iones: fisioló
gica, preocupación/hipersensibit
dad,
inquietud/conce ntración so
cial y mentira/deseabilidad socia
Cuatro dimen siones: síntomas fís
cos,
evitación de l dañ o, ansieda
social y ansiedad de separación.
Puntuación
to ta l .
Siete dimensio
nes:
ansiedad de separación, an
siedad generalizada, trastorno d
pánico, fobia l
social,
trastorno ob
sesivo-compulsivo, estrés postrau
mático y fobia específica.
Puntuación tota l y
dos
factores.
F1
emocionalidad/excitabilidad; F2
retraimiento/dependencia. Clasific
en nivel
bajo,
medio o alto de ansie
dad.
Frecuencia de distin tas reaccione
de ansiedad ante diferentes situa
ciones. 4 dimensiones de ansie
dad:
ante la evaluación, interpe
sonal,
fóbica y vida cotidiana.
Nota: * Altamente recomendados para el diagnóstico de los problemas de ansiedad.
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Evaluación d e los
Trastorm
b
Escalas
específicas. Estas escalas de pu ntuación son aquellas que perm iten identificar un trastorn
particular o alguna de sus dimensiones. Son escalas más próximas al diagnóstico categorial sin
llegar a proporcionarlo.
De ntro de las escalas más específicas, se destacan a con tinuac ión las más utilizadas en cada uno de
los trastornos de ansiedad estudiados:
• Para la fob ia específica y la fob ia social, muchas de las escalas que se han diseñado para valorar
la severidad de estas alteraciones, tales com o el Inventario de Ansiedad y Fobia Social
SPAI
(Turner
et al., 1 98 9,1 99 6) ; el Inventario de Fobia Social
SPIN
(Connor et al., 20 00 ); la Escala de Ansiedad
Social de Liebowitz LSAS (Liebowitz, 1987); el Cuestionario de Miedo a las Serpientes FSQ (Klor-
man e t al., 1974); el Inventario de Ansiedad Dental DAI (Stouthard d t al., 1993); el Cuestionario
de Claustrofobia CLQ(Radomsky et
al.,
2001; versión española Martínez, García y B otella, 200 3);
Cuestionario de Miedos FQ (Marks y Mathews,
1979)
o el Inventario de Miedos Revisado para
Niños FSSC-R (Ollendick,
1983;
Ollendick e t al., 1989).
• Para el trasto rno de pánico y la agorafob ia, la Escala de Gravedad de Trastorno de Pánico PDSS
(Panic
Disorder Severity
Scale; Shear et al.,
1992,
Shear et al.,
1997)
o e l Cuestionario de Fobia y
Pánico de Albania APPQ (Albany Panic and Phobia Questionnaire; Rapee et al ., 1994 /199 5; Novy
et al., 2001 ).
• Para el trastorno de ansiedad generalizada, el Cuestionario de Ansiedad y Preocupación
WAQ
(Dugas, Freeston, Lachance, Provencher y Ladoucer,
1995;
Ibáñez et al., 2000).
• Para el trastorno de ansiedad de separación puede utilizarse el Cuestionario de Ansiedad por Sepa-
ración de Inicio Tem prano CASIT (González, Ménde z e Hidalgo) e l Cuestionario de Ansiedad po r
Separación en la infancia versión para niños (CASI-N) y versión para padres (CASI-P) de Espada,
Méndez, Orgilés e Hidalgo. Todos ellos disponibles en Mén dez, M ireira, Espada, García y G onzález
(2008). Además de la Escala para la Evaluación de la Ansiedad por separación SAAS de Eisen,
Hahm,
Hajinlian,
Winder
y Pincus (Eisen y Shaefer, 2005).
Es imp ortan te resaltar que estas escalas proporcio nan un diagnó stico dim ens iona l centrado en la
gravedad de los síntomas y que requieren ser com pletadas con criterios temporales y diferenciales para
establecer un d iagnóstico ca tegorial acorde a los sistemas de clasificación al uso. El lector com probará
que
todos estos instrumen tos ta mb ién se utilizan para la conceptualización de los casos y la evaluación
del
tratamiento.
[videncias de Fiabilidad y
Validez
para el
Diagnóstico
Mediante
Escalas
de Puntuación
Las escalas de puntuación han mostrado, en general, adecuadas propiedades psicométricas. La
mayoría de las escalas aquí recogidas cuentan con una elevada consistencia interna y adecuada fiabi-
üdad test-retest, además discrimina n entre sujetos con y sin ansiedad.
Las escalas CMAS-R y STAIC discriminan acertadamente entre niños con trastornos de ansiedad y
ri
trastornos de ansiedad (Selligman, O llendick , Langley y Baldaci, 200 4). Cua ndo se pretende discri-
ninar
entre trastornos, estas escalas diferencian correctamente entre trastornos de ansiedad y proble-
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ación Clínica: Diagn óstico, Form ulación
tacion e los
mas de conducta, no obstante, estas mismas escalas muestran un elevado solapamiento en el p
correspondiente a niños con trastornos de ansiedad respecto de aquellos que padecen un trasto
con déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o un trastorn o em ocio na l. Por lo que en estos ca
las evidencias de validez discrimina tiva son parciales.
En cuanto a las escalas
MASC
y SCARED, además de su alta consistencia interna y su capa ci
discrimina tiva en tre sujetos con y sin trastornos de ansieda d, muestran mejores niveles de discrim
ción en tre diferentes trastornos de ansiedad (M uris, Merckelbach, Ollendick, Kingy Bogie, 20 02 ).
otra parte, las correlaciones con el Inventario de Depresión Infantil
CDI
son muy altas. Por tanto
discriminación de estas medidas para los problemas de conducta,
el
TDAH y la depresión es lim ita
especialmen te para estas dos últimas alteraciones.
En relación con la especificidad (verdaderos nega tivos) y sen sibilidad (verdaderos po sitivos) d e
escalas, en ge neral, las escalas dispo nibles hasta este m om en to tiend en a seleccionar más falsos p
t ivos qu e verdaderos positivos (Costel lo y Ang old,
1988)
y su capacidad para ide ntificar ciertos t
tornos de ansiedad es l imitad a, p rincipalme nte en varones (Dieker et
al.,
2001).
Entre las escalas de p un tua ción , destacan para e l diagnóstico, tan to por sus propiedades psico
tricas como por su utilidad clínica, FSSC-R,
MASC
y SPAIC, todas ellas para niños. Para el diagnó s
de las fobias ninguna escala de puntuación ha llegado aún a proporcionar suficientes garantías p
realizar e l diagnós tico. En el caso de l trastorn o de p ánico , la Escala de Gravedad d el Trastorno de Pá
PDSS (Shear et
al.,
1992) puede ser de util idad clínica para el diagnóstico, especialmente por la in
mación sobre los diferentes aspectos que aporta sobre este trastorno. Por último, para la ansie
generalizada puede con tribuir adecuadam ente al diagnóstico, el Cuestionario de Ansiedad y Preo
pación
WAQ
(Dugas e t
al.,
1995).
2.2. Diagnóstico Diferencial
Dado el solapamiento que se produce entre los diferentes trastornos, el diagnóstico de una alte
ción p articular no siemp re es claro, incluso c uando util izam os una entrevista diagnós tica e structura
Sin pretender detal lar todos los posibles diagnósticos diferenciales que podrían aparecer cua
evaluamos sintomatología ansiosa, se recogen en la Tabla 5.5 las principales diferencias entre los
s
pamientos
más frecuentes que se prod uce n en el diagnós tico de un tras torno de ansiedad (Tabla 5
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Evaluación de los T
kt<»iiinvmi*:iikiii4ir
Tabla 5 5
Diagnóstico Diferencial
en la
Evaluación
de los
Trastornos
de Ansiedad,
Trastornos Ansiedad
Trastorno de Ansiedad Debido a
Enfermedad M édica.
Trastornos de Ansiedad Inducido
por Sustancias.
Trastorno de Pánico y Agorafob ia.
Trastorno de A nsiedad
Generalizada.
Fobia Específica y Fobia So cial.
Ansiedad de Separación
Diferencial
Problemas de tiroides, alteraciones cardiacas.
No consume sustancias que generen efectos fisiológicos de ansiedad
(e.g.,
cocaína, cannabis, anfetas, cafeína). Ni ha aban donad o brusca-
mente depresores (ej., alcohol, barbitúricos).
Identificar los ataques de pán ico (AP) en el contexto de otros trastornos
(carácter situacional): TOC, TEPT... Importante identificar la presencia
de AP inesperados y/o las situaciones relacionadas.
Diferenciar de: a) Trastorno dismórfico corporal (preocupación por la
apariencia); b) Fobia social o específica (inq uiet ud por un objeto o situa-
ción concretas); c) Episodio depresivo mayor (pensamientos catastrófi-
cos); d) TAG (preocupación versus obsesión); e) Hipocond ría (no obse-
siones ni rituales); f) Trastorno delirante no especificado/ esquizofrenia
(conciencia de enfermedad); g) Trastorno tics o movimientos estereoti-
pados (no vinculación con obsesiones); h) Supersticiones o comporta-
mientos repetidos (consumo alcohol, parafilias, pautas para comer).
Atender al contenido de las preocupaciones y los pensamientos para
diferenciar los distintos trastornos: sociales (Fobia Social), objetos es-
pecíficos (Fobia Específica), separación (Ansiedad de Separación), even-
to traumático (TEPT); pensamientos intrusivos egodistónicos en forma
de urgencias con imágenes e impulsos (TOC ).
Diferenciar de : a) Trastorno de angustia con agorafobia (A taque de pá-
nico se limit a a situaciones sociales); b) Trastorno ansiedad separación
(temor
es
a ser separado de cuidadores o padres); c) Trastornos genera-
lizados del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad (falta
de interés por los demás no m iedo social); d) Trastorno de persona lidad
por evitación (a veces son equiparables-advertir diagnóstico adicional);
e) Ansiedad que suscita hablar en público, escenarios, timidez en
reu-
niones sociales (m alestar e interferencia más leve).
Diferenciar de: Trastorno de ansiedad generalizada (ansiedad resulta de
la separación respecto de l hogar y de las personas vinculad as); T rastorno
de angustia (ansiedad no
se
refiere a la incapa cidad que genera una crisis
de angustia inesperada); T disocial (la ansiedad por la separación no es
la responsable de l absentismo escolar y el n iño aco stumbra estar fuera
de casa); Fobia social o Estado de á nim o (la negativa a ir a la escuela se
explica mejor por estas alteraciones); Trastornos psicóticos (si aparecen
experiencias perceptivas inusuales suelen basarse en una percepción erró-
nea de un es tímulo
real
y son reversibles ante una persona vin culad a).
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Evaluación Cli
gnóst ico. Formulación y Contrastacion de los
Ww —
2.3.
Comorbilidad
La presencia conjunta de dos o más alteraciones es bastante frecuente en el caso de los trastorn
de ansiedad y especialmente en los niños y adolescentes. Las tasas de comorbilidad estimadas pa
niños y adolescentes en este tipo de trastornos es de l
91 %
en población clínica y por encima d el 7
en po blación general (Wittche n, N elson y Lachner, 1 998). Entre adultos, la com orb il idad asociad
los trastornos de ansiedad también es muy elevada, concretamente se estima que la comorbil id
entre trastornos de ansiedad puede alcanzar porcentajes entre el 30 y 80% (Kessler,
Angermey
Anthon et al., 2 00 7; Slade, Johnston, Oakley Browne, Andrews y W hitefo rd, 200 9).
La
fob ia especí
es
e l trastorno que más aparece de forma con junta c on otros trastornos de ansiedad y la ansiedad ge
ralizada el que menos. Entre el conjunto de trastornos conocidos, la depresión es el síndrome q
mayores tasas de co m orb ilidad presenta con los trastornos de ansiedad (Barlow, 198 8; Masery
Clon
ger,
1990).
3 EVALUACIÓN PARA LA CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO Y LA
PLANIFICACIÓN
DEL
TRATAMIENTO
Con el objetiv o de realizar una co ncep tualización de l caso que guíe las decisiones sobre la plan
cación del tratamiento es necesario evaluar aquellas variables relevantes que la investigación ha enc
trado que están relacionadas con los trastornos de ansiedad. La identificación y evaluación de es
variables debe respond er al co nju nto de hipótesis que p ued en explicar la apa rición de un trastorno
ansiedad. Los instrumentos administrados para ello deberán contrastar la formulación de estas hip
tesis.
En las sucesivas tablas se inclu yen los principa les aspectos a evaluar para el diseño de una int
vención y alguno de los instrumentos diseñados para ello.
Las diferentes teorías que han trata do de exp licar los trastornos de ansiedad han destacado variab
específicas que parecen estar implicadas en los mecanismos de origen y m an tenim iento de estas a
raciones (para una revisión ver; Caballo, Salazar y Carrobles,
2011;
Rodríguez-Testal y Mesa,
20
Sandín, 2010b ).
En el trastorno de p ánico (Tabla 5.6), se han destacado variables relevantes tales com o la aprens
ansiosa centrada en las sensaciones somáticas ante la aparición de alarmas (Barlow, 1998), la sens
lida d a la Ansiedad (Reiss,
1991)
y la interpre tación catastrófica de de terminad as señales. Estas variab
se han asociado co n e l elevado mie do a las sensaciones corporales y somáticas q ue experime ntan es
personas bajo la creencia de que d ichas sensaciones son perjudiciales y peligrosas (Clark, 198 6; M cNa
199 4). Los pensamientos sobre la pérd ida de c on tro l y la falta de autoeficacia p ercibida en el afron
miento del miedo (Casey, Oei y Newcombe, 2004) son otro de los componentes implicados en e
tipo de trastorno. Dado que en muchas ocasiones el trastorno de pánico se acompaña de agorafob
a las variables anteriores se añaden otros elem entos que debe n ser evaluados,
a
saber: la gravedad
fó
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Evaluación de los Trastornos de Ansied
ca a de term inad os espacios y e l grado de m alestar susci tado , y las d i ferentes estrategias de evi tac ión a
si tuaciones tem idas , ta nt o act ivas co m o encub ier tas. Es c laro e l pa pe l de la evi tac ión en e l m an ten i -
m ien to de la ansiedad (Eysenck,
1 9 8 5 ;
K i mm e l y B re n n a n,
1 9 8 1 ;
M o w r e r ,
1 9 6 0 ) .
La evi tac ión ma nt ien e
las respuestas de ansiedad mediante reforzamiento negat ivo y mediante la in terrupción de los procesos
de ex t inc ión y hab i tuac ión que p erm i t i r ían su desapar i c ión . De ah í l a impor ta nc ia d e eva luar, l a ev ita -
c ión a las s i tuaciones temidas, los problemas de movi l idad o las conductas de segur idad ( formas encu-
b iertas o ind i rectas de evi ta c ión ) . La fa l ta de autoef icacia perc ib ida p ara enfren tar e l prob lem a y expo-
nerse a las condic iones est imulares temidas es también un importante fac i l i tador de la evi tac ión.
Tabla
5 6
Variables Relevantes e Instrumentos para la C onceptuallzación
de l
T rastorno de Pánico
Contrastación para las Hipótesis de
Conceptualización).
Trastorno de Pánico (Hipótesis de Conceptualización)
Hipótesis
Sensibil idad Ansiedad:
en
de que las sensaciones de ansie-
dad son perjudiciales.
Miedo a las sensaciones corpora-
les y so máticas.
Pensamientos sobre pérdida de
contro l ,
posibil idad de padecer
una enfermedad grave (anticipa-
ciones «catastrofistas»).
Gravedad fóbica a determinados
espacios y grado de malestar.
Evitación a situaciones temidas,
problemas de movil idad.
Frecuencia y malestar de los sínto-
mas,
evitación e interferencia so-
Instrumentos
Inventario de Sensibilidad a la An-
siedad
A S I * * / * * * (Reiss
et al.,
1986; Sandínet
al . , 1996).
Cuestionario de Sensaciones Cor-
porales B S Q * * / * * *
(Chambles,
Caputo, BhghtyGallagher, 1984).
• Cuestionario de Cogniciones Ago-
rafóbicas A C Q * * / * * * (Ch am-
bles
et
al.,
1984).
• Autorregistros.
* * / * * *
uestionario de Miedos
FQ,*
* /
(Marks y Mathews, 1979).
inventario de Mov il idad para Ago-
rafobia M I
(Chambless,
Caputo,
Jasin, Gracely y William s, 1985).
Escala de Gravedad de l Trastorno
de Pánico
PDSS*
(Shear et al.,
1992).
Dimension es y Características
16 ítems. Preocupación física;
in -
capacitación mental ; preocupa-
ción social.
18 ítems. Sensaciones somáticas
experimentadas.
14 ítems. Cogniciones relaciona-
das con la pérdida de control y
preocupación física.
24 ítems. Subescalas: agorafobia,
sangre/daño, fobia social; ansie-
dad/depresión; valoración global
de síntomas fóbicos.
Gravedad de la evitación solos o
acompañados.
Frecuencia malestar de síntomas;
7
áreas:
frecuencia, distress, ansie-
da anticipatoria, miedos agorafó-
bicos e
interoceptivos,
conducta
de evitación, interferencia social y
laboral.
Escala de respuesta de 0 a
4 .
Tiempo 15 minutos.
(continúa)
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Evaluación Clínica: Diagn óstico, Form ulación y Co ntrastación de los Trastornos
rastorno de Pánico (Hipótesis de Conceptualización)
•
Hipótesis
Evitación conductual; Si tuación,
cognición (expectativas de ansie-
dad,
pensamientos catastrofistas)
y em ociones (nive l de ansiedad 0-
10).
Conductas de
Seguridad.
Autoeficacia Percibida.
Gravedad e intensidad de sínto-
mas fóbicos y de pánico.
Instrumentos
Test conductuales y A utorregistros
en vivo.
Escala de Conductas de Seguridad
de
Texas TSMS
(Kamphuis y Telch,
1988).
Cuestionario de Autoeficacia para
el Con trol de un A taque de Pánico
SE-SCAQ,
(Gauthier, Bouchard,
Cóté, Laberge y F rench, 1993).
Cuestionario de Fobia y Pánico de
Albania APPQ,(Rapeeet al., 1994/
1995; Novyet al., 2001).
Dimensiones y Características
Programación de un itinerario en
coche,
autobús o a pie por dife-
rentes lugares de una ciudad. Re-
gistro de Unidades Subjetivas de
Ansiedad.
Listado de conductas realizadas
ante las situaciones temid as.
Sensación de autoeficacia experi-
mentada al enfrentar una situa-
ción temida en una escala de 0-
10.
Grado de miedo imaginado en
una situación dada. Áreas: agora-
fobia, fobia social e interoceptiva.
Escala de respuesta de 0 (no mie-
do) a 8 (miedo extremo).
Nota: * Altamente recomendados para el diagnóstico;
comendados para la evaluación del tratamiento.
altamente recomendados para la conceptualización; *** Altamente
El
t rastorn o de ansiedad genera l izada (Tabla 5.7) se ha expl icado a par t i r de com pon ente s b io lóg ico
conductua les y cogn i t i vos fundamenta lmente . La p reocupac ión característica de este t ipo de trastorn
se ha en ten did o co m o una estrategia de evi tac ión cogn i t iva, ta nto d e la act ivación psicof is io lóg ica co m
de las imágenes menta les de contenido avers ivo que la persona exper imenta
(Borkoveck,
1994). Es
evi tac ión refuerza negat ivamente la preocupación e impide que se produzca una ext inc ión de la ansi
dad a l i n te r rum p i r l a expos ic ión con t inua da a la es t imu lac ión avers iva . Ot ros de los mecan ismos imp
cados en e l ma nten imie n to de la p reocup ac ión que e l eva luador debe exp lo ra r son : por una par te ,
va loración posi t iva que la persona real iza sobre las preocupaciones como un medio de afrontamien
o solución de problemas (Borkovec y Roemer,
1995)
y, por otra, las creencias negativas sobre los riesg
de preocuparse, e l miedo a que ocurra lo que temen o la pérd ida de contro l (Wel ls , 1999). La pr ime
(«preocuparse es bueno» ) apoya la cond ucta rumiadora y la re fuerza, y la segunda (« la preocupació
es per jud ic ia l») genera una e levada in to leran cia a la preocup ación que in duce a l incre m ento de la ans
d a d . Esta in to lerancia a la preocupación, está re lac ionada con uno de los e lementos de vu lnerabi l ida
cogn i t i va v incu lados a la p reocupa c ión y la in to le ranc ia a la incer t id um bre (Koerner y Dugas, 2008) ,
cual se t raduce en un grupo de creencias negat ivas concretas (e.g, «La incer t idumbre es estresante
mo lesta»; «Los acontec imien tos inesperados son negat ivos y de ben ser evi tados») (Bu hr y Dugas, 2002
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Evaluación de los Trastornos de A nsieda
Tabla
5.7.
Variables ¡¡relevantes
e
Instrumentos para
la
Conceptualizaclón
de l
Trastorno
de
Ansiedad
Generalizada Contestación p ara las Hipótesis de Conceptualización).
T r a s t o r n o A n s i e d a d G e n e r a l i
y*--
\ * rs • t i r n i * i rw»TPm *
[ j * *
r^y*TiT«tsT. i«»r. \ fr T* r»T¡ 11
Hip ó t e s is
Gravedad de los s íntomas acordes
a un TAG: ans iedad y p r eoc upa -
ción.
Gravedad de los s íntomas acordes
a un TAG.
Inter ferencia en la sat is facc ión y
ca l idad de v ida .
Pensamientos pos i t ivos sobre la
preocupac ión y su jus t i f i cac ión .
Creencias negativas sobre la incer-
t idumbre y sus imp l icac iones .
"sndencia a ver los problemas com o
amenazas, duda r sobre la h abi l ida d
de uno para resolverlos, ser pesimis-
:¿ sobre los intentos de solución.
Supres ión de pensamientos y
evi-
tac ión cogn i t iva que contr ibuye a
la preocupación i n c on t r o lab le .
I n s t r u m e n t o s
Cues t ionar io de Ans iedad y Preo-
c u p a c i ó n W A Q * (Dugas, Frees-
t o n , Lach ance, Provench er y La-
doucer ,
1 9 9 5 ;
Ibáñez e t a l . , 200 0) .
Cues t ionar io de Preocupac ión de l
Estado de Pensilvania P S W Q * * /
* * * (Meyer, Mi l ler , Metzgery Bor-
kovec,
1 9 9 0 ) .
* Cues t ionar io de Ca l idad de Vida
Q L Q * * / * * *
(Leger, Freeston ,
Dugas, & Ladoucer,
1998) .
*
Cues t ionar io de Ca l idad de Vida
Q O L I * * / * * * (Fr ish, 199 4).
Cues t i ona r i o Porqué Preocuparse
W W - I I * * / * * * (Wel ls y Cárter,
1999 ;
Freston et a l . , 199 4).
Escala de Into lerancia a la Incer t i -
dumbre
I U S *
* / * * * (Dugas y Ro-
b i c h a u d ,
2 0 0 7 ; A d a p t a d o
G o n z á -
lez et a l . , 1998).
Cuestionar io de Or ientac ión a Pro-
blemas negativos
N P O Q * * / * * *
(G o sse l i n ,
Ladouceur y Pel let ier ,
2005 ) .
» Cues t iona r io de Ev i tac ión Co gn i -
t iva
C A Q * * / * * *
(Go ssel in et
a l . ,
2002 ) .
Dime n s io n e s y Ca r a c t e r ís t ic a s
6 áreas de preocupación.
16
í tems.
Escala Liker t de 9 puntos. Inc luye
4 ítems sobre into lerancia a la
in -
cer t idumbre , supres ión de pensa-
mientos , o r ien tac ión hac ia e l p ro-
b lema y pe r fec c ion i s mo .
16 í tems. L iker t 1-5. Intensidad y
gravedad de los s íntomas asocia-
das a la p reocupac ión .
Inventario de Supresión de Pensa-
m ien tos WBSI (Wegner y Zana-
kos, 1994 ;
Ibáñez et a l . ,
1998.
31 í tems. 8 domin ios : sa lud , f a m i -
l i a , ac t i v i dad , f i nanz as , c om un i -
d a d ,
t raba jo , metas y segur idad.
17 í tems: inc luye d i fe ren tes domi-
nios: fe l ic idad g lob al y sat is facc ión.
25 í tems. 5 subescalas: fac i l i ta so-
l uc ión p r ob lemas ; ay uda y m o t i -
va ;
protege de di f icu l tade s; prev ie-
ne resul tado s n egativo s; es un ras-
go de persona l idad.
27
í tems.
L iker t 5 puntos. E.g., Te-
ne r i nc e r t i dumbr e s ign i f i c a que
eres raro, que eres desorganiza-
do . . .
12
í tems.
L iker t 5 puntos. Reaccio-
nes y pensamientos an te la
c o n -
f r on tac ión de de te r m inados p r o -
b lemas .
25 í tems. 5 subescalas. Supresión;
sus t i tuc ión neutra l o pos i t iva ; d is -
t racc ión ;
Ev i tac ión acc iones/s i tuac;
transform ación imágenes en pensa-
mientos .
15 í tems. L iker t 5 puntos.
MD : * Altamen te recomendados para el diagnóstico;
•nendados para la evaluación del tratamiento.
' altamente recomendados para la conceptualización; *** Altamente re-
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Evaluación Clínica: Diagnóstico, Formulación y Contrastación de los
Desde los modelos explicativos de las fobias específicas (Tabla 5 .8), la e valuación de estos trasto r
enfatizan la iden tificac ión d e las condiciones estimulares (o bjetos , situaciones) que d isparan las re
ciones fóbicas, las conductas de evitación implicadas en el mante nim ien to de estas reacciones (Eysen
1985; Kimmel y Brennan,
1981;
Mowrer,
1960) y las cogn iciones relativas a las distorsiones
(e.g.,
a
cipaciones catastróficas) o a las expectativas de peligro y ansiedad
(McNal ly,
1994; Reiss, 1991).
En la conceptualización de la fobia social (Tabla 8) se han identificado desde variables tempe
mentales como la inhibición conductual (Kagan,
1997;
Turner, Beidel y
Wolff, 1996),
hasta facto
biográficos relativos a las experiencias sociales negativas (e.g., ridiculizaciones, rechazo escolar) o
presencia de un apego inseguro en la infancia
(Warren,
Hus ton, Egeland y Sroufe, 19 97). Todas e
se han señalado com o responsables fund am entale s de la sensibilización de estas personas a las in
acciones interpersonales y, consecuentemente, a la adquisición de una elevada ansiedad social.
excesiva foca lización d e la a tención en las señales sociales, la elevada s ensibilidad a estas señales
percepción de las situaciones sociales como amenazantes o peligrosas son procesos cognitivos q
tam bién se han asociado con e l padecimien to de este t ipo de fobia (Zinbarg y
Barlow,
19 96). Bien
la evitación reiterada a las experiencias sociales, bien por una inadecuada socialización, es frecue
observar en estas personas escasas habilidades sociales que le permitan un desempeño asertiv
adecuado para el manejo de las situaciones sociales (Vemberg, Abwender, Ewell y Beery, 1 992).
tan to, la evaluación de las habilidade s sociales debe ser otro de los objetivos de la evaluación. Adem
el mie do a l ridícu lo, la intolerancia a los sentim ientos de vergüenza o la excesiva preocup ación po
evaluación y valoración de los demás (Brunch y
Heimberg, 1994)
aumentan la ansiedad anticipato
de estas personas a las situaciones sociales, favoreciend o la evitación y el escape a las mismas . La a
percepción como personas incapaces de desenvolverse con éxito en las situaciones sociales les llev
experimentar una alta ansiedad ante tareas o actividades propias de una interacción social (eg., man
ner una conversación, hablar en púb lico,
etc..)
(Voncken y Bógels, 20 08 ). Este con junto de facto
podrían
interaccionar
p otencian do los sistemas cerebrales de inhibición y huida e inhibien do el
aproxim ación (Kim bre l, 20 08 ). El evaluado r deberá ide ntificar en qué grado estas variables explica
ansiedad social. Dada la asociación de esta alteración c on e l consum o de alc oh ol com o reduc tor d
ansiedad (Kushner, Shery Beitman, 1990) es recom enda ble explorar tam bién estas áreas cuand o id
t i fiquemo s un prob lema de fobia
social.
Un imp ortante debate en relación con la fobia social es la d
mitación de esta alteración respecto a su carácter específico (la ansiedad social se limita a una s
situac ión específica) o gene ralizado (la ansieda d se generaliza a la m ayoría de las situaciones social
Esta distinc ión nos lleva a la imp ortan cia de realizar un adecu ado diag nóstico d iferenc ial con e l t
torno de personalidad por evitación y a la controversia de si se trata o no de una misma alterac
(Caballo, Bautista,
López-Gollonet
y Prieto, 200 9).
= .
7/21/2019 Evaluación Clínica 5.pdf
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Evaluación de los
Tabla 5 8 Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualización del Trastorno de Fobia
Social y Fobla Específica Contrastación para las Hipótesis de Conceptualización).
Fobía
Social y Fobia Específica (Hipótesis de Con ceptua lización)
Hipótesis
Severidad y Característi-
cas (Fenomenología:
Evi-
tación, Expectativas, Ma-
lestar,
Miedo a la Evalua-
ción).
Inventario de Ansiedad y Fobia Social
S P A I * * / * * *
(Turner et al., 1989,
1996 ). Versión Infantil
SPAI-C
(Beidel,
Turner y Fink, 1996).
Hmensiones
y Características
45 ítems (versión in fan til 16 ítems). Es-
cata de 0 (nunca) a 6 (siempre). Mie-
do a hablar en pú blico , ansiedad en si-
tuacione s escolares y com un itarias . Es-
cala de agorafobia.
Inventario de Fobia Social
S P I N * * /
17 ítems. Intensidad ansiedad social;
* * * (Co nno r et al. , 20 00 ). malestar fisiológico; grado de evitación.
Escala de A nsiedad Social de l Liebo-
w i t z L S A S * * *
(Liebowitz, 1987).
24 ítems. Problemas de interacción so-
cial y actuación social.
Escala de Fobia Social
SPS
(Matticky 20 ítems. Escala Likert 5 pun tos. M ie-
Clarke, 199 8). do a ser observad o en situaciones co-
tidianas.
«
Escala de Ansiedad en la Interacción
Social
SIAS
(Mattick y Clarke, 1998).
Escala de E vitación Social y Ans iedad
SA D
(Watson y Friend, 1969).
Escala de Mie do a la Evaluación Nega-
tiva
FNE
(Watson y
Friend, 1969).
Escala de Ansiedad Social para Niños
SASC-R
(Greca y Stone, 1993;
Sandinetal . , 1999) .
Escala de Detección de la Ansiedad
Social
EDAS:
(Olivares y García-López,
1998,1999).
•> Cuestionario de Evaluación de Dificul-
tades Interpersonales en la Adolescen-
cia
CEDÍA
(Inglés, Méndez e Hidalgo,
2000).
19
ítems. Escala Likert 5 pu ntos. M iedo
en situaciones de interacción social
28 ítems.
Escala
Verdadero/falso. Males-
tar y e vitación en situaciones sociales.
30 ítems. Escala Verdadero/falso. Ex-
pectativas y malestar a la evaluación
negativa.
22 ítems. Escala Likert 3 puntos. Mie-
do a la evaluación negativa; ansiedad
y evitación social ante extraños; ansie-
dad y evitación a no extraños.
10 ítems. Escala Likert 5 puntos y dos
cuestiones verdadero/falso que valo-
ran el Criterio A d el
TAS
según
DSM-IV-
TR. Dos dimensiones: ansiedad social
e interferencia.
39 ítems distribuidos en cinco facto-
res: aserción, relaciones con el otro
sexo, relaciones con iguales, hablar en
público y relaciones familiares.
(continúa)
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Evaluación Clínica: Diagnóstico, Formulación y Contrastación de los Trastornos Psico
Fobia Social y Fobia Específica (Hipótes is d e Conceptualización)
il»lili 1
H'IWWWI ——^ MWIIIIM—HIIIWII—IM— •• •••—MIIMIIHW—IIHWI—IIMI
Hipótesis
Miedos Específicos-Severi-
dad y Características (Fe-
nomenología).
Sensibilidad
al
Asco
Sensibilidad a la Ansiedad
Perfeccionismo
Déficits en Habilidades So-
ciales
Instrumentos
» C uestionario de M iedo a las Serpien-
tes FSQ(Klorman e ta l . , 1974).
• Inventario de Ansiedad Dental DAI
(Stouthard d t a l . , 1993).
• Cuestionario de Claustrofobia
CLQ,
(Radomsky et al., 2001).
• Inventario de Miedos Revisada para
Niños
FSSC-R* (Ollendick
et al.,
1983,1989).
• Escala de Asco
DS
(Haidt et
al.,
1994).
*
Inv entario de Sensibilidad a la Ansie-
dad
ASI
(Sandín et
al.,
1996).
• Escala Multidimensional de Perfec-
cionismo
FMPS
(Frost et al., 1990).
• Escala d e A ctua ción Social SPRS
(Turneretal. , 1986).
Dimensiones y Características
18 ítems. Gravedad, evitac ión, respues
tas automáticas fisiológicas y conduc
tuales.
36
ítems.
Gravedad. Aspectos situacio
nales,
interactivos, reacciones emo cio
nales, físicas y cogn itivas.
26 situaciones claustrofób icas. Esca
Likert 5 puntos. Dos escalas: restric
ción de movimientos y asfixia.
80 ítems. Escala Likert 3 p unto s. 5 D
mensiones de miedo a/al: Fracaso
crítica; lo descono cido; daño y peque
ños animales; peligro y m uerte; m éd
cos.
32 ítems. Listado de es tímulos que evo
can asco: comida, productos corpora
les, animales, sexo, muerte, temas d
higiene.
16 ítems. Preocupación
física;
Incapac
tación me ntal; preocupación social.
35 ítems. Diferentes dimensiones d
perfeccionismo: p reocupación errores
estándares personales, expectativas pa
rentales.
5 ítems (Mirad a, calidad voca l, long
tud del discurso, malestar y fluide
conversación) codificados según 5 nive
les de menor a mayor adecuación
partir de una conversación grabada en
tre dos personas.
(cont
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Autoverbalizaciones
trategias de Afrontamien-
(eg.,
alco hol, drogas).
• Test de Autodeclaraciones en Interac-
ción Social
SISST
(Glass et al., 1982).
Inventario
Multidimensional
de A-
frontamiento (Endlery
Parker, 1990b ).
Inve nta rio Breve de Reacciones
Inter-
personales
SIRI
(Grossarth-Maticeky
Eysenck, 1990. Ada ptad o Sandín et
al.
(1992).
Graduación de situaciones sociales o
temidas a las que ha de e nfrentar: n ivel
de ansiedad, evitación, condu ctas...
Situación, pensamiento, emoción.
Conductas: pausas, desviación de la
mirada, contacto ocular, inexpresivi-
dad,
ge sticulación, balanceo , voz
tré-
m ula, escaso discurso, voz baja, tarta -
mudeo.
30 ítems. Escala Likert 5 puntos. Fre-
cuencia de pensam ientos positivos (fa-
cilitadores) y negativos (inhibidores).
70 ítems; estrategias de afron tam iento;
3 factores: Tareas, Emoción y Evitación.
70
ítems
verdad ero/falso. Clasifica los
sujetos en Tip o
I
(prono al cáncer); Ti-
po II (pro no cardiopatías); Tipo III (al-
ternan t ipo
I
y II); Tipo IV (saludab le);
Tipo V (Racional-antiemo cional); Tipo
VI (an tisocial).
: * Altamente recomendados para el diagnóstico; ** altamente recomendados para
la
conceptualización; *** Altamente re-
•Tíerdados
para la evaluación de l tratamiento.
flara
la con cep tua l izac ión de la ans ieda d de sep arac ión , e l anál is is de las caracter ís t icas fami l iares y
¡ re laciones ent re sus mie mb ros son com pon ente s funda me nta le s para e l eva luad or , por e jem plo , e l
A d o
de sa lud me nta l de l os padres o cu idadores (Kochanska,
1991)
o las re lac iones de apego entre
r io
y su f i gura de re ferenc ia (Da l l a i re y We inrau b, 20 05 ; War ren e t a l . , 1997). La presenc ia de una
Iteración
mental en la madre o el establec imiento de un apego inseguro, son c laros factores de r iesgo
v a
e l desajuste infant i l . La interacc ión entre un niño
temperamentalmente
i nes tab le o d i f í c i l j un to
n unos padres poco responsivos y host i les que instauran un apego desorganizado o ev i tat ivo en el
ü o es la mejor c om bin ac ió n para favorecer l a apar i c ión de es te t ras torno (Manass is , 20 01 ) . A es to se
iade,
l a exper ienc ia de aconte c imiento s es t resantes, co m o ser hosp i ta l i zado, apa r i c ión de una enfer -
ledad
c rón ica o l a v io lenc ia fami l i a r (Bowler, 1996) . F ina lmente , se han ident i f i cado a lgunas cogn i -
ínes
en el n iño impl icadas en la ans iedad de separac ión a las que el evaluador deberá atender : la
breestimación del pel igro de separarse y la infravaloración de las propias capac idades para enfrentar
[ i ndependenc ia (Boge ls y Z ig terman, 2000) .
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Para la evaluación de las var iables impl icadas en la conceptual ización del caso se han utiliz
además de cuest ionar ios especí f icos diseñados para la evaluación de una var iable part icular , d i fere
técn icas de eva luac ión ta les como la observac ión conductua l y los autor reg is t ros.
Cuestionarios.
Los cues t ionar ios existentes para la eva luación de var iables relacionadas co n el
or
y manten imiento de los prob lemas de ans iedad son numerosos. Éstos permi ten obtener una
me
opera t iva y cua nt i tat iv a de la var iable q ue es t ima el grad o de inte nsid ad y, en algunos casos, la pos
re la t i va de l su je to respecto de un grupo normat ivo . A lgunos de estos cuest ionar ios se deta l lan
cada uno de los t rastornos de ansiedad mencionados en las Tablas 5.6, 5.7, 5.8 y 5.9.
Tabla
5 9 Variables Relevan tes
e
Instrumen tos para
la
Conceptualización
del
Trastorno
de
An
po r Sepa ración Contrastaclón para las Hipótesis de Conceptualización),
Hipótesis
•
Severidad y C aracterísticas.
Instrumentos
• Cuestionario de Ansiedad po r Separa-
ción de Inicio Temprano
CASIT
de
González et a l. (Méndez et al., 2008).
• Cuestionario de Ansiedad p or Sepa-
ración en la Infancia
CASI
de Espada
et al. (Ménd ez et a l., 20 08 ). Versión
Niños
(CASI-N)
y Versión Padres
(CASI-P).
« Escala para Evaluar la An siedad de
Separación SAAS de Eisen et a l. (Eisen
y Schaefer, 2005). Versión Niños y
Adolescentes (SAAS-C) y Ve rsión Pa-
dres (SAAS-P).
Dimens iones y Características
24
ítems.
Escala
Likert
de frecuencia
pun tos. Edad 3- 5años. 3 escalas: p
dida o daño de un ser que rido; ans
dad relacionada co n el dorm ir; y ans
dad ante acontecimientos cotidiano
26 ítems. Escala Likert de frecuen cia
puntos. Edad 6- 11 años. 3 escala
malestar por la separación; preocup
ción por la separación; y tranquilid
ante la separación.
34 ítems. Escala de frecue ncia 4 pu
tos. Seis subescalas: mied o a estar s
lo ; miedo al abando no; quejas som
ticas;
preocupación acontecimient
desastrosos; frecuencia de aconte
mientos desastrosos; índice d e seña
de seguridad.
Observación conductual.
La obse rvación co nd uc tua l es ot ra de las técnicas de evaluac ión qu e e
indicadas para recabar información út i l en la conceptual ización del caso. Part icularmente, en los
torno s de ansiedad se han ev aluado me dian te observación la ident i f icación y cu ant i f icación de las sig
tes conductas:
(a)
conduc tas de ev i tac ión ante determinadas tareas
(e .g. ,
porcentaje de pasos de a
x ima ción a un ob je t i vo e v i tado) (Ost , Svensson,
Hellstrom
y L i ndw a l l , 20 01 ) ;
(b)
ju ic ios subjet ivos s
los niveles percib idos de miedo o ansiedad ante determinadas si tuaciones o tareas (S i lverman y
O
dick, 200 5) . Para el lo , b ien los observadores o los prop ios sujetos pued en valerse de escalas de pu n
7/21/2019 Evaluación Clínica 5.pdf
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Eva luac ión de los T ras to rnos
idón
o registros en los que aparecen determ inadas categorías; (c) conductas ante situaciones d e interac-
ción social (Beidel et
al.,
2000)
(e.g.,
conductas asertivas, nivel de aproximación); y
(d)
conductas ante
interacciones padre/madre-hijo
(Hudson
y Rapee, 200 2) (castigos, refuerzos, aproba ción, mo delad os).
Autorregistros. Los autorregistros, los test conductuales o la evaluación conductual análoga han
mostrado fuerte validez convergente y discriminativa para la evaluación de l funcio nam iento social
(Norton y Hope, 2001). Muchos de los autorregistros proporcionan información única para entender
los problemas de ansiedad (Craske y Tsao,
1999).
Por ejemplo, la información sobre las situaciones,
los objetos o las circunstancias que dispa ran o in duce n la ansiedad
así
como las señales interoce ptivas
o alguna de las cogniciones (creencias, expectativas, ideas) asociadas a la ansiedad pueden también
r
evaluadas mediante diarios o registros conductuales elaborados ad hoc y que previamente son
Hutados por e l evaluador d epen diend o de cada caso. Por ta nto , los autorregistros son buenas herra-
ientas para la conceptualizacion de los casos y la planificación de l tratam iento , p or la versatilidad y
adecuación al caso particular.
[ l . Evidencias de Fiabilidad y Validez para la Evaluación de la
Conceptualizacion
del Caso
De los instrumentos anteriores, los cuestionarios son los que mejores propiedades
psicométricas
sn.
No obstante, en muchas ocasiones los registros de observación y autorregistros son los más
para evaluar las variables im plicadas en el caso.
Entre los cuestionarios han destacado diferentes instrum entos según el trastorno de l que se trate
ptatsley y Mash, 20 08) : para La conceptualizacion de la fobia (Rowa, McCabe y Antony, 2008) la mayoría
í
los autoinform es aquí propuestos se han mostrado adecuados desde el pu nto de vista
psicométrico,
tro
se han calificado como altamente recomendables el
SPAI
(Inventa rio de Fobia Social y Ansiedad ),
(Inventario de Fobia Social) y el
ASI
(Inventario de Se nsibilidad a la Ansiedad). En el caso del tras-
i
de pánico y la agorafobia
(Keller
y Craske, 200 8) se recom iendan el uso de
ASI, BSQ
(Cuestionario
Sensaciones Corportales), ACQ (Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas) y e l FQ (Cuestionario de
íedo). Para la ansiedad generalizada (Gervais y Dugas, 2008 ), en la evaluación d e la preocupa ción se
nienda el
PSWQ
(Cuestionario de P reocupación), en la evaluación de la ansiedad, el QLQ (Cuestio-
wio
de Calidad de Vida) y el
QOLI
(Inventario de C alidad de Vida ) y para los procesos cognitivos
impl i -
üos
el IUS (Escala de Into leran cia a la
Incertidumbre), WW-II
(Escala de Por Qué Preocuparse), NPOQ
Daestionario
de Orientac ión a los Problemas Negativos) y el
CAQ
(Cuestionario de Evitación C ognitiva).
La observación y los autorregistros a pesar de sus limitaciones psicométricas se han recomendado,
p in qué trastornos para unas u otras variables implicadas en la conceptualizacion d el caso. Así por
• p í o , para la fob ia específica y la fob ia soc ial, está recomenda da la evaluac ión de las estrategias de
•rtamiento
concretas que utiliza el evaluado med iante autorregistros y observación (eg., evitación
e
acudir al supermercado del barrio) o las conductas de seguridad
(e.g.,
llevar un bastón por si se
Kuentra
con un animal temido), especialmente cuando se evalúan en escenarios concretos de la
7/21/2019 Evaluación Clínica 5.pdf
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Evaluación Clínica: Diagn óstico, Fo rmulación y C ontrastación de los Trastornos
P
gh
vida d el suje to. En el caso de la agorafobia, los registros de observación sobre e l grado de
aproxima
cond uctua l a una meta temida (grado de acercamiento a un cine o t iemp o de permanencia) o el r
tro en vivo de las cogniciones de an ticipación catastrofista (eg., «me m uero si entro en un cine») ayu
especialmente para la elaboración de un modelo del caso.
4 EVALUACIÓN PARA EL TRATAMIENTO, SU PROGRESO Y LO
RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN
Cuando se imple me nta una intervención para abordar los trastornos de ansiedad, los clínicos n
sitan herramientas y estrategias ú tiles para determ inar el progreso de l tratam iento y los efectos gene
sobre los síntomas, e l diagnóstico y el funcion am iento globa l de la persona. Muchos de los instrume
utilizados en e l diagnóstico
(e.g.,
entrevistas diagnósticas) d el trastorno o en la conceptualización
caso (eg., autorregistros) se utilizan a modo de pretest-postest para comprobar los efectos de la in
vención y la mejora que ésta pud iera estar prod ucien do. Igualmente ocurre con las escalas de pu n
ción,
las cuales deberían ser administradas no sólo a l principio y al final de la interve nción sino e
curso de la misma a fin de evaluar la evolución d el tratam iento . Dada las fluctuaciones halladas e
adm inistración repetida de la mayoría de las escalas, lo recomen dable es administrar aquellas q ue
cemos
para la evaluación del tratamiento dos veces antes de iniciarlo
(e.g.,
en la evaluación
inicia
comienzo de la interven ción). Esto perm itiría estimar separadamente la fluctua ción de la prueba, pro
cida por la mera administración repetida, y el cambio de la puntuación atribuible a la interven
(Silverman y Ollendick, 200 8).
El uso de las escalas de pun tua ción son los instrumen tos de elección para la evaluación de l prog
del tratamiento y
sus
resultados en cu anto que se han mo strado sensibles a los efectos d el
tratamie
En el caso de los niños, los instrume ntos que se han recom enda do (Silverman y O llendick , 2008)
la Entrevista Diagnóstica ADIS, el Cuestionario de Problemas de Co nducta CBCL, la Escala Revisad
Ansiedad Manifiesta para Niños CMAS-R, la Escala de Miedos FSSC-R y la Escala Mult¡dimens
MASC.
Además, la observación con du ctua l de las conductas de evitación, de situaciones de evalua
social y de interacción pad re-hijo. No obstan te, la observación con du ctual de estas tareas resulta
m
sensible a los cambios deb idos a l tratam iento que e l resto de instrume ntos
(e.g.,
entrevistas, esca
(Beidel et al., 2000; Kendall et al.,
1997 ).
En el caso de los ad ultos, para evaluar la evolución de l trata mie nto en las fobias se recom ienda
SPAI (Inventario de Ansiedad y Fobia Social), SPIN (Inventario de Fobia Social) y el LSAS (Esca
Ansiedad S ocial de Liebowitz) si se pretenden obtener indicadores de severidad de los síntoma
BAT (Test de Aproximación Conductual) para obtener indicadores conductuales y la
IIRS
(Escal
Puntuación de Intrusividad) para explorar la evoluc ión d el func iona m iento en su vida. Para la eva
ción d el progreso d el tratam iento en casos de trastornos de pánico y agorafobia se recomienda
evaluados con los mismos instrume ntos indicados para la concep tualización de l caso (ASI, BSQ, A
FQ) a los que se añaden los autorregistros y los test de aproxim ación co nd uc tua l; similarm ente ,
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Evaluación
de
los
111 L*>-a
a
l^Jáí
I >>i [ W P
la evaluación del tratamiento en la ansiedad generalizada la mayoría de los instrumentos utilizados
oara
su diagnóstico y la evaluación de
la
intensidad de
s ín tomas
tam bién se recomiendan tanto para
La evaluación del progreso del tratamiento (PSWQ) como para evaluar los resultados (ADIS-IV, PSWQ,
WAQ, QLQ, QOLI , IUS, W W - I I, NPO Q, C AQ ). La principal limitación psicométrica de estos instrum entos,
excepto de la
ADIS,
es que no se conoce su fiabilidad interjueces.
PROPUESTA DE UN PROTOCOLO PARA LA EVALUACIÓN DE LOS
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Del conjunto de instrumentos disponibles para la evaluación de la ansiedad, se propone a conti-
Bción una selección de instrumentos como paqu ete básico de instrumentos qu e perm iten la evalua-
m válida y fiable de los prob lemas de an sieda d. Se recogen po r cada u no de los trastornos q ue
abor -
unos en este tema los instrumentos
pr inc ipa les
para el diagnóstico, conceptualización y evaluación
I
la
eficacia
de tratamiento (Tabla
5 .10) .
ibla 5 10
Protocolo B ásico para la Evaluación de los T rastornos de
Ansiedad.
Evaluación para el Diagnóstico y Delimitación d el Prob lema
— E ntrevista diagnós tica:
ADIS-IV.
valuación para la Conceptualización d el Caso
i Escalas de puntuación según variables implicadas en el caso:
- Fobia y fobia social: SPAI, SPIN, ASI.
- Pánico y agorafobia: ASI, BSQ ACQ y el FQ.
-
Ansiedad Generalizada:
PSWQ, QLQ QOLI , IUS, W W -I I , NPOQy CAQ.
• Registros conductuales ad hoc
y
a utorregistros.
Evaluación p ara el Progreso y Eficacia de l Tr atam ien to
— Severidad de los síntom as: Elegir las escalas de pu ntu ac ión (e.g., CBCL, CMAS-R , FSSC-R, SPAI, SPIN, etc.).
— Indicadores cond uctuales: Test de aproximación cond uctua l
y
au toregistros.
— F uncionamiento: Instrumentos de calidad de vida, diarios
y
autorregistros.
DIS-IV
(Entrevista para e l Diagnóstico de los Trastornos de Ansiedad en n iños); SPAI (Inventario de Ansiedad y Fobia
SPIN (Inventario de Fobia Social); ASI (Inventario de Sensibilidad a la ansiedad); BSQ (Cuestionario de Sensaciones Cor-
.),
ACQ (Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas);
FQ
(Cuestionario de Miedos);
PSWQ
(Cuestionario de Preocupación
fcnsitvania),
QLQ (Cuestionario de Calidad de vida); QOLI (Cuestionario de Calidad de Vida); IUS (Escala de Intolerancia a
•rtidumbre),
WW-II (Cuestionario Porqué Preocuparse); NPOQ (Cuestionario de Orientación a Problemas negativos); CAQ
sñonario de Evitación Cognitiva); CBCL (Listado de problemas de conducta de Achenbach); CMAS-R (Escala Revisada de
•edad
Manifiesta para N iños); FSSC-R (Inventario de Miedos Revisada para niños).
7/21/2019 Evaluación Clínica 5.pdf
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Evaluación C línica: Diagn óstico, Form ulación y Con trastación de los Trastornos
Psicológf
Los trastornos de ansiedad son una de las alteraciones emocionales más comu nes en la
|
ción tanto adu lta com o in fan til. Su prevalencia en pob lación a dulta oscila desde el
1
a l
13%
a
ximad am ente y en pob lación infa ntil y adolescente en tre el 5 y el 10% . En relación con las ta
de prevalencia por sexos, las chicas informan de más altos e intensos niveles de ansiedad en
población normativa, subclínica y clínica. No obstante, las tasas de prevalencia por sexos var
en función del tipo de trastorno. El periodo de edad en el que la mayoría de los trastornos
ansiedad se inician es entre los 6 y
21
años. Son m uchos los factores que están im plicados en
prob lemas de ansiedad y comp lejas las transacciones entre los diferentes factores que están e
base de este tip o de problem as: factores familiares y genéticos, factores temp eram entales, ex
sición a acontecim ientos estresantes e incon trolab les, influencia de l aprendizaje, procesos socia
e ¡nterpersona les, sesgos cognitivos y distorsiones.
Para la identificación de un problema específico de ansiedad y su diagnóstico se han utiliza
fun dam en talm en te las entrevistas estructuradas, cuando se trata de un diagn óstico categoria
las escalas de puntuación, cuando se pretende realizar un diagnóstico dimensional. Dentro
estas últimas se pueden diferenciar las Escalas globales u «ómnibus» ( aquellas que incluyen
me dida ge neral de ansiedad) de las Escalas específicas (aquellas que p erm iten ide ntificar un
torn o particula r o a lguna de sus dimen siones). Las escalas de pu ntua ción han mo strado, en ge
ral, adecuadas propiedades psicométricas. La mayoría de las escalas aquí recogidas cuentan
una elevada consistencia interna y adecuada fiabilidad test-retest, además discriminan entre su
tos con y sin ansiedad . En relación con e l diagnóstico hay dos aspectos relevantes a tener presen
el diagnóstico diferencial y la comorbilidad. La
comorbilidad
es bastante frecuente en e l caso
los trastornos d e ansiedad y espe cialmente en los niños y adolescentes. Entre el con junto de tr
tornos conocidos, la depresión es el síndrome que mayores tasas de com orb ilidad presenta
los trastornos de ansiedad. Es por esto la gran importancia de realizar un adecuado diagnóst
diferencial.
Con el objetivo de realizar una conceptualización del caso que guíe las decisiones sobre
planificación d el tratam iento y contraste las hipótesis q ue p uedan explicar la aparición de un tr
torno de ansiedad se dispone de un conjunto de instrumentos. Estos instrumentos incluyen
principales aspectos a evaluar para el diseño d e u na intervención en los diferentes trastorno
engloba n tan to cuestionarios, como observación co nd uct ua l y autorregistros. De todos e llos,
cuestionarios son los que mejores propiedades psicométricas tienen. No obstante, en much
ocasiones los registros de observación y autorregistros son los más útiles para evaluar las variab
implicadas en e l caso.
Cuando se
implementa
una intervención es necesaria la evaluación del progreso del tra
mie nto y los efectos generales sobre los síntomas, el diagnóstico y e l func iona mie nto glo ba l d
persona. Mucho s de los instrumentos utilizados en el diagnóstico
(e.g.,
entrevistas diagnóstic
de l trastorno o en la conceptualización de l caso (eg., autorregistros) se utilizan a mo do de pret
postest para com prob ar los efectos de la interve nción y la mejora que ésta pudiera estar pro
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Evaluación de
I
ciend o. Las escalas de pu ntu ació n son los instrume ntos d e elección para la evaluación de l progre-
so de l trata m ien to y sus resultados en cua nto que se han mo strado las más sensibles a los efectos
del tratamiento.
Finalmente, se propone un protocolo para la evaluación de los trastornos de ansiedad que
incluyen desde una en trevista estructurad a para el diagnóstico (ADIS-IV), hasta diferentes escalas
de puntuación y cuestionarios específicos para la evaluación de la conceptualización del caso y
los efectos de l trata mie nto .
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Evaluación
Clínica: Diagnostico ,
Formulación
y
Contrastación
de los Trastor
.•'
. . ••
• •• -
EJERCICIOS
DE
AUTOEVALUACIÓN
1)
Para el diagnóstico categorial de un trastorno de ansiedad se uti lizan funda me ntalm en
entrevistas estructuradas; b) escalas de puntuación globales; c) escalas de puntuación esp
cas.
2 ) De las entrevistas estructuradas ¿cuál de las siguientes es la más recomendadas para el dia
tico de los trastornos de ansiedad?: a)
CIDI (Composite
International Diagnostic
Intervi
SADS (Schedule forAffective Disorders and Schizophrenia); c) ADIS (Entrevista para el Diag
de los Trastornos de Ansiedad).
3) En relación con las Escalas globales u «ómnibus» que afirmación es verdadera: a) incluy
med ida general de ansiedad; b) no se utilizan para la identificación de un posible trastorn
ansiedad;
c) se corresponden con registros de observación.
4 ) ¿Qué variable evaluarías para la conceptua lización de un trastorno de pánico?: a) nivel de
cupación;
b) sensibilidad a la ansiedad; c) inhibición conductual.
5 ) ¿Qué instrum ento en el caso de los adultos se recomienda para evaluar la evoluc ión d el
m ien to en las fobias?: a) ASI (Inventario de Sens ibilidad a la Ansieda d); b) BSQ (Cuestiona
Sensaciones Corp orales); c)
SPAI
(Inventario d e Ansiedad y Fobia Social).
Soluciones:
l a ;
2c; 3a; 4b ; 5c
BIBLIOGRAFÍA
RECOMENDADA
• Antony, M. M., &
Rowa,
K. (2005). Evidence based assessment of anxiety disorders in a
Psychological Assement, 17, 256-266.
• Caballo, V. (2009). Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos.
M
Pirámide.