Evaluación de una intervención sobre tabaquismo en...

Evaluación de una intervención sobre tabaquismo en enseñanza secundaria. Programa ITES Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias SESCS Núm. 2007/07

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN

Torres Lana, A. Evaluación de una intervención sobre tabaquismo en enseñanza secundaria. Programa ITES / A. Torres Lana ... [et al.]. – Madrid : Ministerio de Ciencia e Innovación. Santa Cruz de Tenerife : Servicio Canario de la Salud, D.L. 2010. –94 p. ; 24 cm. – (Colección: Informes, estudios e investigación. Ministerio de Ciencia e Innovación. Serie: Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. SESCS ; 2007/07) D.L. TF 1558-2010 ISBN NIPO 477-10-070-0 1. Tabaquismo 2. Adolescentes 3. Coste-efectividad I. Canarias. Servicio Canario de Salud II. España. Ministerio de Ciencia e Innovación

Edita: Ministerio de Ciencia e Innovación

Imprime: Litografía Gráficas Sabater

Este documento se ha realizado en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud elaborado por el

Ministerio de Sanidad y Política Social, al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo

autónomo del Ministerio de Ciencia e Innovación, y la Fundación Canaria de Investigación y Salud “FUNCIS”

Para citar este informe: Torres Lana A, Morales Núñez A, Ramallo Fariña Y, Ramos-Goñi JM,Linertová R, Duque González B,intervención sobre tabaquismo en enseñanza secundaria. Programa ITES. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2010. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: SESCS Nº 2007/07

León González E. Evaluación de una

EVALUACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN SOBRE TABAQUISMO EN ENSEÑANZA SECUNDARIA. PROGRAMA ITES 5

Agradecimientos Queremos expresar nuestro agradecimiento a los equipos directivos, y de orientación de todos los centros que han participado en este programa por su apoyo decidido y su dedicación. También es ineludible agradecer muy sinceramente su labor a todos los profesores que han desarrollado las actividades en los centros. Han constituido la herramienta principal y más valiosa para la aplicación del programa sobre el terreno.


Índice

Resumen 9

Summary 13

I. Introducción 17

II. Objetivos 21

III. Justificación 23

IV. Metodología 25

IV.1. Ámbito y sujetos de estudio 25

IV.2. Diseño y tamaño muestral 25

IV.3. Descripción de la intervención 26

IV.4. Instrumentos utilizados y variables de interés 27

IV.4.1. Cuestionarios 27

IV.4.2. Variables principales 28

IV.5. Análisis estadístico 28

IV.6. Revisión de la literatura económica 29

IV.7. Modelo de coste-efectividad 30

IV.7.1. Estimación de las Reducciones Absolutas del Riesgo (RAR) 34

IV.7.2. Estimación de las esperanzas de vida 35

IV.7.3. Estimación de costes del programa 35

IV.7.4. Estimación de costes sanitarios ahorrados 35

IV.7.5. Análisis de sensibilidad 36

V. Resultados 39

V.1. Características de la muestra 39

V.2. Efectividad de la intervención 39

V.2.1. Comportamiento. 39

V.2.2. Entorno 45

8 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN

V.2.3. Conocimiento. 50

V.2.4. Auto-eficacia 51

V.3 Revisión de la literatura 54

V.3.1 Evaluaciones económicas incluidas 54

V.4. Resultados de coste-efectividad 59

V.4.1. Reducción absoluta del riesgo (RAR) 59

V.4.2. Costes directos de la intervención 60

V.4.3. Resultados estáticos de modelo coste-efectividad 61

V.4.4. Resultados de simulaciones de Monte Carlo 61

V.4.5. Curvas de aceptabilidad 64

V.4.6. Beneficio Neto Sanitario (BNS) 65

VI. Discusión 67

VII. Conclusiones 73

Contribución de los autores y revisores externos 75

Referencias 77

Anexos 81

Anexo 1. Cuestionario de 4º de la ESO 82

Anexo 2. Estrategia de búsqueda 86

Anexo 3. Resumen de talleres y actividades 87

Anexo 4. Glosario 92


Resumen

Introducción: Para conseguir la reducción del tabaquismo entre los jóvenes se requiere que los estados y comunidades desarrollen políticas y programas de intervención, de efectividad y eficiencia científicamente probada, en las edades críticas en las que los escolares se exponen al inicio de consumo de tabaco y de otras sustancias tóxicas. La escuela es un ámbito privilegiado para el desarrollo de actividades de prevención y promoción de la salud, ya que facilita una mayor eficiencia de los programas al permitir el uso de recursos ya existentes sobre una población adolescente escolarizada.

Objetivo: En este informe se pueden definir tres objetivos principales:

1. Evaluación de la efectividad de la intervención sobre tabaquismo en enseñanza secundaria.

2. Revisión de la literatura científica sobre eficiencia de los programas educativos en el tabaquismo en adolescentes.

3. Evaluación de la eficiencia de la intervención.

Metodología: La información necesaria para llevar a cabo la evaluación de la efectividad del programa de Intervención sobre Tabaquismo en Enseñanza Secundaria (ITES) y la evaluación económica del mismo, ha sido obtenida de un ensayo aleatorizado y controlado, de tipo longitudinal, y de corte pragmático.

El ámbito de estudio es la isla de Tenerife, y se seleccionaron aleatoriamente tres centros escolares públicos como centros de intervención, y otros seis como centros de control.

A la cohorte de intervención se le aplicó un programa compuesto por 17 actividades repartidas en 15 talleres a lo largo de los cuatro años de la enseñanza secundaria, que transcurrió desde el 2002 al 2006. La


intervención se ha evaluado con 180 alumnos de 4º curso de la ESO y para el grupo de control se obtuvo información de 1.001 alumnos.

Los talleres son coordinados y moderados por los propios docentes de los centros. Al principio y al final de cada año lectivo se evalúan los resultados a través de una encuesta auto-cumplimentada por los propios alumnos intervenidos.

El marco teórico sobre el que ITES fue elaborada es el modelo PRECEDE (Predisposing, Reinforcing, and Enabling Constructs in Educational/Environmental Diagnosis and Evaluation) formulado por L.W. Green et al y posteriormente revisado por el propio autor, y recientemente adaptado para la realización de diagnósticos de conductas por J.L. Bimbela.

La búsqueda bibliográfica se realizó en la base de datos electrónica de evaluaciones económicas (NHS EED) del Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York (CRD) en septiembre de 2008, además de una búsqueda manual, revisando las referencias de los artículos identificados y revistas españolas (hasta febrero de 2009).

Para el análisis coste-efectividad se implementó un modelo de árbol de decisión en el que una rama representa el escenario en el que la ITES es implementada en secundaria, mientras la otra rama sería un escenario sin el programa. El análisis se realizó desde la perspectiva sanitaria y el horizonte temporal fue toda la vida del alumno que ha sido intervenido durante los 4 años de enseñanza secundaria. La medida de efectividad seleccionada fueron los años de vida ganados (AVG) y se descontaron costea y efectos con una tasa del 3%. Se realizaron análisis de sensibilidad estocásticos y multivariantes, y las curvas de aceptabilidad fueron calculadas.

Resultados: La reducción relativa del riesgo (RRR) de experimentación con el tabaco es del 57% en los alumnos que han recibido 4 años de intervención con un riesgo relativo (RR) de 0,43 (IC al 95%: 0,28 a 0,64; P<0,0001), no se evidencian diferencias en la efectividad del programa según el sexo. Aunque sí se observa, que a medida que aumentan los años de intervención, se obtienen mejores resultados, siendo significativo el programa desde el segundo año. Lo mismo sucede con el consumo de tabaco, con una RRR del 78,4% y un RR de 0,21 (IC al 95%: 0,08 a 0,55; P=0,0001) tras cuatro años de intervención.


El número de alumnos necesarios a tratar, para que un alumno deje de experimentar con el tabaco, si han participado en el programa durante los cuatro años es de 2,7 y en el caso del consumo de tabaco de 4,2.

Ni el consumo medio diario de tabaco de los alumnos fumadores, ni la edad media de experimentación difiere entre los alumnos intervenidos y los del grupo de control.

La revisión de la literatura reveló que son escasas las evaluaciones económicas completas que evalúen una intervención preventiva contra el tabaquismo en jóvenes. Se identificaron 5 estudios, de los cuales tres concluyeron que el programa evaluado produce ahorros, es decir que los costes futuros ahorrados superan los costes de la intervención, lo que confirman también nuestros resultados. Los dos estudios restantes encontraron una ratio coste-efectividad favorable.

La evaluación económica del programa muestra una ratio coste efectividad incremental de -44.911 €/AVG, lo que implica que por cada euro que se invierte en el programa se produce un ahorro futuro de entre 10€ y 20€. Además atendiendo a la curva de aceptabilidad, para una disponibilidad a pagar de 9.000 €/AVG la probabilidad de acertar implantando la ITES es del 95%.

Conclusiones: El programa ITES se muestra efectivo en la reducción de la experimentación y consumo de tabaco, sin mostrar diferencias por sexo, a pesar de no tener un diseño con una perspectiva de género.

Aunque las características del programa permitirían aplicarlo con carácter modular, es su implementación completa de cuatro años la que ofrece mejores resultados.

El programa ha mostrado tener una relación coste-efectividad muy favorable. La introducción de ITES en todas las aulas de Canarias ofrecería un ahorro futuro de costes de entre 10 y 22 veces el importe invertido en el programa.


Summary Introduction: To reduce smoking among young people requires the development and implementation of effective and cost-effective interventive programs in the critical stages in which schoolchildren are exposed to the beginning of consumption of tobacco and other toxic substances. The school is a priority area for the development of prevention and health promotion, as it facilitates greater efficiency on adolescent students by allowing the use of existing resources. Objective: This report has three main objectives:

1. Evaluation of effectiveness of a preventive program on smoking in high schools.

2. Literature review of cost-effectiveness of educational preventive smoking programs in adolescents.

3. Evaluation of cost-effectiveness of the intervention. Methodology:

The information needed to carry out the evaluation of the effectiveness of the Tobacco Intervention Program in Secondary Education (ITES) and its economic evaluation has been obtained from a randomized controlled longitudinal study.

The study area was the island of Tenerife, and three schools were randomly selected as intervention centres, while six centres were assigned as controls. In the intervention cohort a preventive program was applied, consisting of 17 activities spread over 15 workshops over the four years of secondary education, which ran from 2002 to 2006. The intervention was evaluated in 180 students in 4th year of secondary education (ESO) and the control group obtained information from 1,001 students.

The workshops were coordinated and moderated by teachers of each school. At the beginning and end of each school year the results were evaluated by a self-completed survey among the students.


The theoretical framework for ITES is the PRECEDE model (Predisposing, Reinforcing, and Enabling Constructs in Educational / Environmental Diagnosis and Evaluation) developed by L. W. Green et al and recently adapted for diagnostic behaviour studies by J. L. Bimbela.

The literature search was conducted in the electronic database of economic evaluations (NHS EED) of the Centre for Reviews and Dissemination at the University of York (CRD) in September 2008; in addition, a manual search was carried out, checking references of identified articles and Spanish journals (until February 2009).

For the cost-effectiveness analysis a decision tree model was developed, in which one branch represents a scenario in which the ITES is implemented in high schools, while another branch would be a scenario without the program. The analysis was conducted from the health-care system perspective and the time horizon was the lifetime of the student. The effectiveness measure chosen was the life years gained (LYG) and costs and effects were discounted at a rate of 3%. A stochastic and multivariate sensitivity analyses were carried out and acceptability curves were calculated. Results:

The relative risk reduction (RRR) for smokers experimenters is 57% for students who have received 4 years of intervention, with a relative risk (RR) of 0.43 (CI 95% 0.28 to 0, 64; P < 0.0001); no differences in the program's effectiveness were observed by gender. It was observed that with increasing the intervention years, the results are better, however, a significant results start from the second year. The same results were observed for smokers, with an RRR of 78.4% and an RR of 0.21 (CI 95% 0.08 to 0.55; P = 0.0001) after four years of intervention.

The number of students needed to treat to prevent one experimenter is 2.7, and to prevent one smoker 4.2. Neither the average daily consumption of smokers, nor the average age of experimenters differed between intervention and control group.

The literature review revealed that there are few complete economic evaluations that assess a preventive intervention against youth smoking. Five studies were identified, three of them found that the evaluated program produced savings, ie future costs saved exceed the costs of the intervention, which also confirm our results. The other two studies found a favourable cost-effectiveness ratio.


The economic evaluation of the program shows an incremental cost-effectiveness ratio of -44,911 € / LYG, which means that every Euro invested in the program will produce future savings between 10€ and 20€. Taking into account the acceptability curve for willingness to pay of 9,000 € / AVG, the probability that the implementation of the ITES will be successful is 95%.

Conclusions:

The ITES program is effective in reducing smoking and experimenting with smoking among teenagers, without differences between gender, despite the study does not have a design with a gender perspective. Although the program could be applied by modules (years), the full implementation of 4 years offers best results. The program has proven to be cost- effective, hence the introduction of the ITES in all schools in the Canary Islands would provide future cost savings of between 10 and 22 times the amount invested in the program.


I. Introducción Las acciones legislativas desarrolladas, en la pasada legislatura, por el Ministerio de Sanidad y Consumo español han modificado el escenario del consumo de tabaco en España, especialmente entre la población adulta. Las políticas regionales de salud, enmarcadas en los respectivos planes de salud de las comunidades autónomas, tratan complementariamente de reducir la incorporación de los jóvenes al consumo de tabaco. Precisamente, en este mismo sentido, el informe del Observatorio Español sobre drogas (2004) [1], que transcribe, entre otros, los resultados de la Encuesta Estatal sobre uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias realizada en escolares de 14 a 18 años, expone que un 60,4% refirió haber probado el tabaco alguna vez y un 37,4% había consumido tabaco en los 30 días previos a la encuesta. Estos datos han evolucionado de manera ligeramente favorable según se refleja en el último informe de la encuesta estatal sobre uso de drogas en enseñanza secundaria hecho público en septiembre de 2007. Según se desprende de éste último, el consumo experimental de tabaco ha descendido hasta un 46,1% de los encuestados. En los 30 días previos a la realización de la encuesta había fumado el 27,8%, mostrando un descenso porcentual de 10 puntos con respecto a la anterior medición. Sin embargo, la edad media de inicio del consumo se mantiene en torno a los 13 años (13,1) para los experimentadores y de 14,2 años para los consumidores diarios. El consumo en el sexo femenino se mantiene más elevado para prácticamente todas las estratificaciones por edad. Si bien estos datos muestran una tendencia favorable en cuanto a consumo, provoca inquietud el que no haya variado la edad de inicio del mismo, ya que se ha establecido que el predictor más importante de tabaquismo en el adulto es el consumo de tabaco en la adolescencia.

Para disminuir el número de fumadores, las actuaciones deben ir encaminadas, por un lado, a reducir el número de personas que comienzan a fumar y, por otro lado, a ayudar a los fumadores a dejar el tabaco.

Para conseguir la reducción del tabaquismo entre los jóvenes se requiere que los estados y comunidades desarrollen políticas y programas de intervención de efectividad y eficiencia científicamente probada en las edades críticas en las que los escolares se exponen al inicio de consumo de tabaco y de otras sustancias tóxicas. Existe


acuerdo acerca de la necesidad de promover la introducción de los contenidos curriculares de Educación para la Salud en las escuelas, tanto en general como en áreas temáticas concretas, como puede ser el tabaquismo. La escuela es un ámbito privilegiado para el desarrollo de actividades de prevención y promoción de la salud, ya que facilita una mayor eficiencia de los programas al permitir el uso de recursos ya existentes sobre una población adolescente escolarizada.

La formación de los docentes en educación para la salud debería estar incluida en su formación curricular, bien de grado o bien de postgrado, para promover una especialización en estos profesionales, cuyo papel en la corrección de estilos de vida no saludables entre la población escolarizada es evidente.

El programa que se evalúa en este informe, denominado ITES (Intervención sobre Tabaquismo en Enseñanza Secundaria), pretende cambiar unos comportamientos de riesgo por otros más saludables, teniendo en cuenta los sustratos teóricos sobre los que se sustentan los programas de prevención en la escuela.

1. Los programas basados exclusivamente en suministrar

información intentan aumentar en los participantes los conocimientos sobre el tabaquismo, incluidos los riesgos para la salud del consumo de tabaco y la prevalencia del mismo, y suponen que la información sola producirá cambios del comportamiento.

2. Los programas basados en la teoría de aprendizaje social, usan técnicas de perfeccionamiento para aumentar la competencia social. Y se basan en la hipótesis de que los niños aprenden a utilizar drogas a través de la imitación de modelos y el refuerzo posterior, influidos por los conocimientos, las actitudes y las habilidades del niño a favor de las drogas. La susceptibilidad aumenta si se presenta en individuos con baja autoestima. En este modelo se enseñan las habilidades genéricas de auto-cuidado personal y social, así como la fijación de metas, la solución de problemas y la toma de decisiones. También habilidades para mejorar la autoestima, para manejar el estrés y la ansiedad, para aumentar la confianza en uno mismo y para interactuar con otras personas.

3. Programas basados en la educación normativa y el adiestramiento de habilidades de resistencia contra el tabaco. Incluyen corregir conocimientos incorrectos, como las


sobrestimaciones de los adolescentes de las tasas de tabaquismo de los adultos y adolescentes, reconocer las situaciones de alto riesgo, concienciarse más sobre las influencias de los medios de comunicación, los compañeros y familiares, la enseñanza y las prácticas de habilidades de rechazo y contraer compromisos públicos para no fumar. A menudo aplican las técnicas del perfeccionamiento de competencia genérica a metas específicas contra el tabaco, alcohol y otras drogas.

4. Métodos combinados extraídos de la competencia social y de los enfoques de influencia social.

5. Los programas multimodales combinan los enfoques curriculares con iniciativas mayores dentro y fuera de la escuela, incluidos los programas para los padres, las escuelas o las comunidades o las políticas del estado sobre los impuestos, la venta, la disponibilidad y el uso del tabaco.

Por lo tanto, cuando surge la pregunta ¿por qué realizamos comportamientos poco saludables, a pesar de tener información suficiente sobre sus riesgos?, tal vez la respuesta sea que no sólo con la información se consigue cambiar los comportamientos y que hay otras variables que influyen como son las actitudes sobre el tabaquismo de los jóvenes, la presión del grupo de compañeros, las habilidades sociales u otras variables relacionadas que pueden influir en nuestra conducta.

El marco teórico sobre el que ITES fue elaborada es el modelo PRECEDE (Predisposing, Reinforcing, and Enabling Constructs in Educational/Environmental Diagnosis and Evaluation) formulado por L.W. Green et al [2,3], posteriormente revisado por el propio autor, y recientemente adaptado para la realización de diagnósticos de conductas por J.L. Bimbela [4]. Se trata de un modelo de intervención mixto, que en nuestro caso se aproxima a un programa multimodal, muy utilizado en educación sanitaria. Este programa combina la proporción de información con acciones para incidir sobre los diferentes factores que determinan nuestro comportamiento, como son los valores y las actitudes frente al tabaquismo, las habilidades sociales asertivas para resistir la presión del grupo y de los medios sociales y la influencia sobre los entornos. En nuestro medio ha sido apoyado por la entrada en vigor de medidas legislativas favorecedoras de una corriente social a favor de una vida sin tabaco. De hecho, la entrada en vigor de la ley 28/2005 ha originado un intenso debate social cuya influencia se asume que ha sido


homogénea en todos los centros participantes en el programa ITES, tanto los de intervención como los de control.

Por otra parte, y dentro de lo que serían las intervenciones comunitarias, los centros participantes en el programa ITES debían cumplir de manera ejemplar con todas las medidas legislativas y de régimen interno para conseguir centros libres de humo de tabaco.


II. Objetivos • Evaluación de la efectividad del programa de prevención del

tabaquismo en la escuela, ITES, en relación a un grupo de control que no haya participado en ningún programa de tabaquismo.

• Revisión de la literatura científica sobre eficiencia de los programas educativos en el tabaquismo en adolescentes.

• Evaluación de la eficiencia del programa ITES, en comparación con un grupo control que no ha sido intervenido, desde la perspectiva social a lo largo de la vida de los participantes.


III. Justificación La prevalencia del tabaquismo en los adolescentes de nuestro país sigue las mismas pautas que en los países de nuestro entorno. Hasta la fecha, los programas de prevención en la escuela han mostrado una efectividad limitada a medio plazo, e incluso a corto plazo. La necesidad de encontrar una fórmula efectiva de abordar este importante problema sanitario promueve esta iniciativa con el programa ITES, un programa con adaptaciones de diferentes estrategias ensayadas anteriormente. La medida de la efectividad de las actividades propuestas ayudará a decidir sobre la conveniencia de mantener el formato propuesto o la necesidad de su modificación.

Además, es especialmente relevante ajustar este tipo de intervenciones por los costes ocasionados para de esta manera programar adecuadamente su implementación generalizada en los centros docentes.

Estudiar el impacto de la intervención a los costes de las enfermedades atribuibles al tabaquismo puede ayudar a justificar la sostenibilidad en el tiempo del programa y su generalización.


IV. Metodología

IV.1. Ámbito y sujetos de estudio La información necesaria para llevar a cabo la evaluación de la efectividad del programa ITES y la evaluación económica del mismo, ha sido obtenida de un ensayo aleatorizado y controlado, de tipo longitudinal, y de corte pragmático, es decir, con aplicación en situaciones reales de funcionamiento de los centros.

El ámbito de estudio es la isla de Tenerife, y se seleccionaron aleatoriamente tres centros escolares públicos como centros de intervención, y otros seis como centros de control.

A la cohorte de intervención se le aplicó un programa compuesto por 17 actividades repartidas a lo largo de los cuatro años de la enseñanza secundaria (de 1º de la ESO a 4º de la ESO), que transcurrió desde el 2002 al 2006. Al inicio del estudio la cohorte contaba con 198 chicos cursando 1º de la ESO, aunque el tamaño de la muestra se fue modificando en función de los cambios naturales que se producen en los cursos escolares (alumnos que repiten curso, que no acuden a clase el día de la evaluación, cambian de centro o que se incorporan a los centros). En 2º de la ESO, concluyeron el programa 241 alumnos, en 3º 234 alumnos y, finalmente en 4º curso de la ESO 180 alumnos. Los resultados que se van a mostrar en este informe se corresponden con los obtenidos por la cohorte en 4º de la ESO, una vez finalizada la intervención, diferenciando por el número de años que el alumno ha sido intervenido.

Para el grupo de control se realizó un corte trasversal en 2004, 2005 y 2006, en los alumnos de 4º de la ESO de los centros seleccionados, obteniéndose información de 1.001 alumnos.

IV.2. Diseño y tamaño muestral Se utilizó un muestreo bietápico por conglomerados. En primer lugar, se realizó una selección aleatoria de institutos públicos de enseñanza secundaria (unidades primarias) de los que se seleccionaron todas las aulas (unidades secundarias). De la misma manera se procedió para la selección de los centros escolares que actuaron como controles. En


ambos casos se excluyeron aquellos centros que hubiesen participado en alguna actividad sobre prevención de tabaquismo en los dos años previos a la intervención.

Para disponer de un censo de la población de los centros escolares se utilizaron los listados de centros de la Consejería de Educación del Gobierno de Canarias.

Un tamaño muestral mínimo necesario de 139 alumnos por grupo se obtuvo estimando una diferencia del efecto principal entre las intervenciones de al menos un 10%, con una precisión del 5%, una potencia del 80% y un nivel de confianza del 95%. Aunque tanto en el grupo de intervención, como en el grupo de control, el tamaño de la muestra se incrementó para amortiguar las pérdidas de alumnos durante la intervención. También hay que tener en cuenta que al seleccionarse cursos y no alumnos, el tamaño de los estos también influyó en los tamaños muestrales finales ya que se incluyeron cursos completos.

En el caso de los controles además, debido a los pocos recursos necesarios para evaluarlos, se decidió incrementar considerablemente el tamaño muestral para aumentar la potencia estadística de los contrastes.

IV.3. Descripción de la intervención El Programa de Intervención sobre Tabaquismo en Enseñanza Secundaria (ITES) está diseñado específicamente para cada una de las edades de los alumnos de enseñanza secundaria, con una estructura de cohorte de intervención estratificada por niveles académicos, desde 1º de la ESO hasta 4º.

El programa se compone de 17 actividades repartidas en 15 talleres a lo largo de los cuatro años de la Enseñanza Secundaria Obligatoria. En cada uno de los cursos hay un taller de información, adaptado al grado de conocimientos de los alumnos, uno o dos talleres para promover el cambio de actitudes y valores, y uno o dos talleres de habilidades asertivas y de resistencia a la presión del grupo de iguales. Asimismo se analiza en otro taller el mensaje publicitario de las compañías tabaqueras. Estos son coordinados y moderados por los propios docentes de los centros. Para familiarizarse con la estructura del programa, con los materiales y con el desarrollo de las actividades y talleres, los profesores participan todos los años en una jornada de formación de formadores que organiza el equipo director del programa ITES. En esta jornada a los docentes se les presentan los materiales y se


realiza, mediante un juego de roles en el que ellos hacen de alumnos, las actividades previstas. Los materiales y el diseño se someten a la opinión de los docentes. La evaluación y seguimiento de la calidad del programa se realiza a través de reuniones con los responsables de cada centro participante y con los profesores que han realizado los talleres con los alumnos. En estas reuniones se evalúa la consecución de los objetivos de cada taller, los materiales y dinámicas, y se plantean opciones de mejora para el curso siguiente. Al final de cada año lectivo se evalúan los resultados a través de una encuesta auto-cumplimentada por los propios alumnos participantes.

IV.4. Instrumentos utilizados y variables de interés

IV.4.1. Cuestionarios Como herramienta para medir la efectividad de la intervención, se utilizó una encuesta anónima, auto-cumplimentada en las aulas por los alumnos tanto de los centros de intervención como de control. La encuesta fue cumplimentada al principio y final de cada año de la intervención, y en el caso del grupo control sólo al final del año académico, coincidiendo en el tiempo con la encuesta final en el grupo de intervención.

El cuestionario está estructurado en cinco partes: • Preguntas de clasificación: De cada alumno se recogió la

edad, el sexo y el curso al que pertenecían. • Preguntas de comportamiento: Se les preguntó si habían

fumado alguna vez, la edad a la que probó el primer cigarrillo y su consumo actual de tabaco.

• Preguntas de entorno: Se les preguntó la relación de su familia (padre, madre y hermanos) con el tabaco.

• Preguntas de conocimiento: Se evaluaron sus conocimientos sobre la influencia del tabaco sobre la vida sana.

• Preguntas de auto- eficacia: Se preguntó sobre la actitud del alumno para reaccionar ante las presiones de su entorno para que fume.


En el anexo I se muestra el cuestionario que cumplimentaron los alumnos.

Para reducir el sesgo de respuesta, se informó a los alumnos sobre la confidencialidad de los datos y de la utilización de los mismos únicamente por el equipo investigador.

IV.4.2. Variables principales Se consideran como variables principales en la evaluación de la efectividad de la intervención la experimentación, definida como “haber probado el tabaco al menos una vez”, y el consumo de tabaco, definida como “consumo de al menos un día a la semana en el último mes”.

También es una variable fundamental el número de años que el alumno ha estado en el programa ITES, ya que al seleccionarse cursos escolares y no alumnos, en un mismo curso pueden convivir alumnos con diferente número de años de intervención.

Se ha considerado que el alumno ha participado en el programa si ha rellenado el cuestionario, con independencia del número de actividades que hubiera realizado.

IV.5. Análisis estadístico Para evaluar la efectividad del programa ITES respecto a la experimentación y consumo de tabaco en adolescentes de enseñanza secundaria obligatoria se ha utilizado un análisis descriptivo sobre las variables cuantitativas, estimando como medida de tendencia central la media, y de dispersión, la desviación típica. Para las variables categóricas se resumieron los datos mediante estimación de frecuencias.

Las comparaciones de medias de las variables cuantitativas se han realizado mediante el test T de Student. Para las variables categóricas las diferencias de proporciones se estiman mediante el test de Chi cuadrado de Pearson con corrección de continuidad.

La medida del efecto se realiza mediante la comparación de tasas de incidencia acumulada de experimentación para cada uno de los grupos (intervención y control). Estimamos, asimismo, la magnitud de la asociación mediante el cálculo del RR y sus respectivos intervalos deconfianza al 95%.


Se calculó la reducción absoluta del riesgo (RAR) de experimentación y de consumo de tabaco, el RR y la RRR así como

un experimentador o un fumador habitual (NNT).Los análisis fueron realizados con el programa estadístico Epidat

3.1 y Stata 10.0 con un nivel de significación del 5%.

IV.6. Revisión de la literatura económica Se realizó una revisión de la literatura de la eficiencia de las intervenciones de prevención primaria frente al tabaquismo en adolescentes. Para ello se elaboró un protocolo en el que quedaron recogidos los objetivos de la revisión, las fuentes de información, la estrategia de búsqueda, los criterios de inclusión y exclusión de artículos, y el modo de extracción de datos, valoración de la calidad de los estudios y síntesis de los resultados de la revisión sistemática.

La búsqueda bibliográfica se realizó en la base de datos electrónica de evaluaciones económicas (NHS EED) del Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York (CRD) en septiembre de 2008. La estrategia de búsqueda puede verse en el anexo II. Además se realizó una búsqueda manual, revisando las referencias de los artículos identificados y revistas españolas (hasta febrero de 2009).

Los artículos localizados fueron sometidos a los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Tipos de estudios: Se incluyeron evaluaciones económicas completas, es decir, aquellas en las que se compararan los costes y los beneficios de al menos dos alternativas. Por lo tanto, se excluyeron evaluaciones económicas parciales (estudios descriptivos de costes y análisis de costes). También se incluyeron en la revisión estudios secundarios como revisiones sistemáticas de evaluaciones económicas de especial relevancia.

Tipos de participantes: Se incluyeron estudios en los que participaran estudiantes de educación secundaria obligatoria o su equivalente según el país.

Tipos de intervenciones: Se incluyeron aquellos estudios en los que se evaluaba la eficiencia de una intervención educativa para prevenir el tabaquismo o reducir la tasa de fumadores entre adolescentes, realizada en el ámbito escolar por parte de los educadores. Quedaron excluidos por tanto los estudios en los que se realizó la intervención fuera del

el número de adolescentes en los que es necesario intervenir para evitar


ámbito escolar y por otros medios diferentes a los educadores (por ejemplo campañas publicitarias).

Tipos de medidas de resultados: Las medidas de la efectividad seleccionadas son fumadores prevenidos y consecuentemente AVG y años de vida ajustados por calidad (AVAC), costes sanitarios evitados y pérdidas de productividad evitadas. Las medidas resumen de interésde los estudios económicos fueron las ratios medias coste-efectividad,coste-utilidad y/o coste-beneficio, los costes unitarios y recursosconsumidos, y especialmente la ratio coste efectividad incremental(RCEI).

Idioma de la publicación: Los artículos debían estar publicados en inglés o español para ser seleccionados.

La calidad de las evaluaciones económicas fue valorada siguiendo los criterios de Drummond, Stoddart y Torrance [5].

IV.7. Modelo de coste-efectividad El modelo representa el escenario del Sistema Canario de Salud en el cual se puede decidir la implantación o no de la ITES desde la perspectiva sanitaria. El horizonte temporal elegido es el de toda la vida de la población que ha sido intervenida durante los cuatro años de enseñanza secundaria. Se descontarán coste y efectos con una tasa del 3%.

El modelo que se ha usado para estimar el ratio coste-efectividad de la implantación o no de la ITES, es un árbol de decisión que podemos ver en la figura 1.


Figura 1. Esquema del modelo

El modelo tiene dos ramas principales, la rama superior representa un escenario en el cual se ha implantado el ITES en todos los centros canarios, por lo que con cada alumno intervenido puede ocurrir que acabe fumando o que sea no fumador durante toda su vida, al no disponer información de lo que sucederá con los alumnos a lo largo del resto de su vida se consideran sólo los alumnos que serán fumadores durante el resto de su vida. Por otro lado, la rama inferior del árbol representa un escenario sin ITES en el aula, por lo que los alumnos al igual que ocurre tras la intervención antitabaco pueden acabar siendo fumadores o siendo no fumadores. Como se puede apreciar este árbol de decisión es simétrico, la diferencia entre ambas ramas está en las probabilidades de ser o no ser fumador, además del coste de la intervención antitabaco.

Para entender la manera en que se ha desarrollado el modelo debemos antes seguir el siguiente desarrollo, con el que se deducen las fórmulas matemáticas que se usan para su implementación.

A partir de la figura 1 denotamos: CI: Coste de la intervención CF: Coste de un fumador a la sanidad pública CNF: Coste de un no fumador a la sanidad pública EF: Esperanza de vida de un fumador ENF: Esperanza de vida de un no fumador

PFni

PFi

CI + CF / EF

CI + CNF / ENF

CNF / ENF

CF / EF

No Intervención

Fumador

No Fumador

Fumador

No Fumador

1 - PFni

1 - PFi

Intervención

Intervención


PFi: Probabilidad de ser fumador habiendo recibido la intervención PFni: Probabilidad de ser fumador no habiendo recibido la intervención

Una vez definida la notación que se usa para el desarrollo, calculamos los costes y efectividades totales de ambas alternativas, es decir:

NFNFFFiIFiNFIFiFITi CCCPCPCCPCCC +−⋅+=−⋅++⋅+= )()1()()(

NFNFFFniFniNFFniFTni CCCPPCPCC +−⋅=−⋅+⋅= )()1(

NFNFFFiFiNFFiFTi EEEPPEPEE +−⋅=−⋅+⋅= )()1(

NFNFFFniFniNFFniFTni EEEPPEPEE +−⋅=−⋅+⋅= )()1(

Donde:

CTi : Coste total de la alternativa de la intervención ETi : Efectividad total de la alternativa de la intervención CTni: Coste total de la alternativa de no intervención ETni: Efectividad total de la alternativa de no intervención

Entonces, se tienen las fórmulas de los costes y las efectividades totales de cada rama, por los que se pasa a calcular los costes y las efectividades incrementales de intervenir o no intervenir:

Sea TC∆ el coste incremental entre ambas alternativas y sea TE∆ la

efectividad incremental entre ambas alternativas, entonces:

)()())(()( NFFFniFiINFNFFFniNFNFFFiIT CCPPCCCCPCCCPCC −⋅−+=+−⋅−+−⋅+=∆

Si denotamos como )( NFFFvsNF CCC −=∆

Entonces podemos escribir que:

FvsNFFniFiIT CPPCC ∆⋅−+=∆ )( De la misma forma y denotando )( NFFFvsNF EEE −=∆ se deduce:

FvsNFFniFiT EPPE ∆⋅−=∆ )(


Por lo que si queremos tomar decisiones basadas en un árbol de decisión como el de la figura 1, el problema se reduce a:

WTPEC

EC

PPECRCEI

FvsNF

FvsNF

FvsNF

I

FniFiT

T ≤∆∆+∆⋅−=∆

∆= )(1

Donde WTP representa la disponibilidad a pagar, que es la cantidad máxima de dinero por individuo que el sistema sanitario estaría dispuesto a pagar por aplicar una intervención en concreto. Entonces despejando:

( )FvsNFFvsNF

IFniFi CEWTP

CPP ∆−∆⋅≥− )(

Que también se puede expresar como:

( )FvsNFFvsNF

Inivsi CEWTP

CRAR ∆−∆⋅≥..

Por lo que, siempre que la RAR sea menor que la ratio entre el coste dela intervención y el beneficio neto sanitario de no fumar, la implantacióndel programa ITES obtendrá relaciones de coste-efectividad favorables. También podemos escribir la fórmula de la siguiente manera:

( )FvsNFFvsNFnivsiI CEWTPRARC ∆−∆⋅⋅≤ ..

Así podemos decir que, para que la implantación de la ITES obtenga ratios de coste-efectividad favorables, el coste de la intervención debe ser menor que el producto de la reducción absoluta del riesgo por el beneficio neto sanitario de no fumar.

Con este sencillo desarrollo hemos obtenido un método para tomar decisiones sobre implantación de intervenciones de salud pública, y no sólo de intervenciones frente al tabaquismo, sino también sobre cualquier otra intervención preventiva que se quiera llevar a cabo. De esta forma sólo es necesario estimar 4 parámetros, además del tamaño poblacional.


IV.7.1. Estimación de las Reducciones Absolutas del Riesgo (RAR) Tal y como se ha comentado en el apartado anterior, en este modelo sólo interviene un parámetro relacionado con las probabilidades de fumar o no fumar, según haya sido intervenido o no. Este parámetro se obtiene a partir de dos probabilidades de transición, la probabilidad de fumar tras el ITES y la probabilidad de fumar sin el ITES.

Para la estimación de la RAR se han utilizado los resultados del programa ajustado por las probabilidades de que un fumador empiece a fumar antes de los 16 años de edad que según la Encuesta de Salud de Canarias, 2004 [6], es del 35,8%.


IV.7.2. Estimación de las esperanzas de vida La medida de efectividad seleccionada para este estudio ha sido los años de vida ganados de un fumador frente a no fumador y para su estimación se ha tenido que recurrir a la literatura científica. Las estimaciones de las diferencias en esperanza de vida entre un fumador y no fumador, se han obtenido de un estudio de Dinamarca de Bronnum-Hansen et al [7] ya que no se encontraron datos españoles adecuados para el modelo. La utilización de los datos daneses es justificable por la similitud de la prevalencia del tabaquismo en la población general mayor de 15 años (Dinamarca 33,4%, España 33,7% según OMS, 2005) y de la esperanza de vida al nacer (Dinamarca 79 años, España 81 años según OMS en 2006) [8].

El valor obtenido de esta diferencia es de 4,21 años a favor de los no fumadores.

IV.7.3. Estimación de costes del programa Los costes directos se estimaron de forma retrospectiva a partir de la contabilidad de la Unidad de Tabaco de Salud Pública y del Boletín Oficial de Canarias en el caso de costes personales. Todos los costes se expresaron en precios de 2006.

Para cada año del programa se produjeron los siguientes costes: • Costes de la formación de los formadores

Tiempo de los formadores Tiempo de los investigadores Organización de las jornadas (alquiler de la sala,

material) • Costes de los talleres

Tiempo de los formadores Material (carpetas y cuestionarios)

• Otros costes Grabación y análisis de los datos Visitas de los investigadores en los centros

IV.7.4. Estimación de costes sanitarios ahorrados

Para estimar el coste ahorrado por la sociedad de un no fumador respecto a un fumador se ha recurrido la literatura científica obteniendo


un valor de 38.445€ (Rasmussen [9]). Los costes sanitarios incluyen todos los costes directos e indirectos relacionados con el tabaquismo desde la edad de 35 años hasta 89 años, suponiendo que fuera de este intervalo, los efectos del tabaquismo a los costes sanitarios son insignificantes.

IV.7.5. Análisis de sensibilidad Para estimar una ratio coste-efectividad a partir de un modelo matemático, es necesario tener en cuenta que los valores de los parámetros que incorpora este modelo son estimaciones obtenidas de diversas fuentes y con precisiones que no son siempre todo lo buenas que se podría desear. Por esto es imprescindible realizar un análisis de sensibilidad del modelo frente a variaciones de los parámetros, para comprobar de qué manera estas variaciones afectan al resultado final del modelo.

En este caso se ha realizado un análisis de sensibilidad probabilístico multivariante, realizando 10.000 simulaciones de Monte Carlo de 2º orden en cada caso. Los parámetros del modelo con las distribuciones de probabilidad usadas se pueden ver en la tabla 1.

Tabla 1. Parámetros y distribuciones de probabilidades utilizados en análisis de

sensibilidad del modelo. (Total)

Parámetro

Estimación

base

Distribución de

probabilidades

Parámetros de

la distribución

Pro

b. d

e

tran

sici

ón

RAR de fumador vs. No

Fumador -8,52% - Beta

Lim. Inf. = 0

Lim. Sup. = 8,52%

Alpha = 1

Beta = 2

Efec

tivid

ad Diferencia entre las

esperanzas de vida de un

fumador frente a un no

fumador

-4,21 Normal µ = -4,21

σ = 0,42

Coste de la intervención

por aula intervenida 2.388,88 Normal

µ = 2.388,88

σ = 238,88

Cos

tes

Coste incremental para la

sociedad de un fumador

frente a un no fumador

38.454,15 Normal µ = 38.454,15

σ = 3.845,41


Tabla 1. Parámetros y distribuciones de probabilidades utilizados en análisis de

sensibilidad del modelo. (Total)

Parámetro

Estimación

base

Distribución de

probabilidades

Parámetros de

la distribución

Número de aulas a

intervenir 880 Beta

Lim. Inf. = 840

Lim. Sup. = 920

Alpha = 2

Beta = 1

Tam

años

pob

laci

onal

es

Número de alumnos por

aula 25 Normal

µ = 25

σ = 2

Además del análisis probabilístico se estudia cómo varían los resultados planteando dos tipos de escenarios. El primero de ellos, suponiendo que la eficacia de la intervención, así como sus parámetros asociados sean los peores para nuestro objetivo de evitar fumadores (ver la tabla 4). Asimismo, para llevar a cabo este escenario pesimista se ha variado la RAR del estudio mediante una distribución Beta que proporciona valores próximos a cero con mayor frecuencia que valores próximos a la estimación procedente de la prueba piloto. En la gráfica 1, se muestra la función de densidad muestral simulada para dicho escenario.

* 10.000 simulaciones

Gráfica 1. Distribución de probabilidades del RAR (Escenario pesimista)

0

500

1000

1500

2000

2500

1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% % mayor

RAR


Gráfica 2.- Distribución de probabilidades del RAR (Escenario realista)

0

200

400

600

800

1000

1200

1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% %mayor

RAR

Para el segundo escenario, siendo éste más realista, se puede observar en la gráfica 2 la densidad muestral del RAR (Beta) usada en el análisis de sensibilidad, como podemos ver en este caso los valores más frecuentes son valores próximos a la estimación del valor del RAR procedente de los datos primarios de nuestro estudio. Los parámetros de esta distribución son: Lim. Inf.=0, Lim. Sup.=8,52%, Alpha=2, Beta=1.

Los descuentos utilizados, para modelizar las preferencias de gastos y/o ahorros futuros en ambos escenarios, han sido de un 3% tanto para costes como para efectos, sin embargo, este parámetro también se ha hecho variar en el análisis de sensibilidad mediante una distribución uniforme entre 0% y 3%.


V. Resultados

V.1. Características de la muestra La edad media de los alumnos tanto en el grupo de intervención como en el grupo de control es de 15 años, que viene determinada por el nivel escolar en el que se encuentran (4º de la ESO). En la tabla 2 se muestran la distribución porcentual de sexos de ambos grupos. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de niños y niñas entre el grupo de intervención y el grupo de control (P=0,7552). Tabla 2. Características de la muestra de los alumnos de 4º de la ESO

Grupo de intervención

n (%)

Grupo de Control

n (%)

Chicos 83 (46,1) 449 (44,9)

Chicas 97 (53,9) 552 (55,1)

Total 180 (100) 1.001 (100)

V.2. Efectividad de la intervención

V.2.1. Comportamiento.

La efectividad de la intervención en los alumnos de 4º de la ESO se valoró respecto a la experimentación y el consumo de tabaco. Teniendo en cuenta, además, como variable influyente en los resultados, el número de años de intervención que ha recibido cada alumno durante los cuatro años de seguimiento de la cohorte.

La efectividad de la intervención medida a través de la experimentación con el tabaco, tal y como se muestra en la tabla 3, se muestra significativa en los alumnos que han recibido cuatro años de intervención, con un RR de 0,43 (IC al 95%: 0,28 a 0,64; siendo por tanto la intervención un factor de prevención al tenervalores del RR menores de 1. Observándose además, una RRRde experimentación del 57%, los datos no evidencian diferencias en

P<0,0001),

la efectividad del programa del programa según el sexo.


Si tomamos como medida el número de alumnos necesarios a tratar (NNT), para que un alumno deje de experimentar con el tabaco, observamos que este se va reduciendo con el incremento en el número de años de intervención. Cuando han participado durante los cuatro años del programa el NNT es de 2,7, en el caso de estar sólo dos años en el programa el NNT es de 4,7.

También es importante resaltar, la diferencia entre la incidencia total de experimentadores en los alumnos de 4º de la ESO de un 44% (sin diferenciar por el número de años que han sido intervenidos), con la incidencia en el grupo de control, que está en torno al 64%, siendo la primera significativamente menor (P<0,0001).

Esta diferencia se incrementa, si la comparamos con la incidencia de experimentación en los alumnos con cuatro años de intervención, que se reduce a un 27%. La diferencia de incidencia entre el grupo de control y de intervención, es estadísticamente significativa el segundo año de intervención (P=0,0047) y el cuarto año (P<0,0001), aunque no lo es el tercero (P=0,3538), aunque este resultado no implica que no existan diferencias entre los alumnos intervenidos y los controles ya que no existe suficiente potencia en el contraste (Pot=5%), para poder asegurarlo.

Tabla 3. Efectividad del programa ITES en la experimentación del tabaco en

alumnos de 4º de la ESO, respecto al grupo de control, según nº de años de

intervención y sexo

Exper.

No

exper.

Incidenc.

(%)

RR (IC a

95%) P

RAR

(%)

RRR

(%) NNT

Total

Interven. 80 100 44,4 0,69 (0,58;0,82) <0,001 19,79 30,81 5,1

Chicos 34 49 41,0 0,70 (0,53;0,91) 0,0039 17,83 30,33 5,6

Chicas 46 51 47,4 0,69 (0,56;0,86) 0,0001 21,24 30,93 4,7

1 año: 29 18 61,7 0,96 (0,76;1,21) 0,8428 2,53 3,94 39,5

Chicos 13 8 61,9 1,05 (0,75;1,49) 0,7772 -3,11 -5,28 -32,2

Chicas 16 10 61,5 0,90 (0,66;1,22) 0,5843 7,12 10,37 14,0

2 años: 19 25 43,2 0,67 (0,48;0,95) 0,0074 21,05 32,78 4,7

Chicos 8 13 38,1 0,65 (0,37;1,12) 0,0986 20,70 35,21 4,8

Chicas 11 12 47,8 0,70 (0,45;1,07) 0,0618 20,83 30,34 4,8

3 años: 15 12 55,6 0,86 (0,62;1,22) 0,4690 8,68 13,51 11,5


Tabla 3. Efectividad del programa ITES en la experimentación del tabaco en

alumnos de 4º de la ESO, respecto al grupo de control, según nº de años de

intervención y sexo

Exper.

No

exper.

Incidenc.

(%)

RR (IC a

95%) P

RAR

(%)

RRR

(%) NNT

Chicos 6 7 46,2 0,78 (0,43;1,42) 0,5310 12,64 21,50 7,9

Chicas 9 5 64,3 0,94 (0,63;1,39) 0,9548 4,37 6,37 22,9

4 años: 17 45 27,4 0,43 (0,28;0,64) <0,001 36,82 57,31 2,7

Chicos 7 21 25,0 0,43 (0,22;0,81) 0,0009 33,80 57,48 3,0

Chicas 10 24 29,4 0,43 (0,25;0,72) <0,001 39,25 57,16 2,5

Control: 643 358 64,2 --- --- --- --- ---

Chicos 264 185 58,8 --- --- --- --- ---

Chicas 379 173 68,7 --- --- --- --- ---

Exper: Experimentador; Interven: intervenidos RR: Riesgo relativo; RAR: reducción absoluta del riesgo; RRR: reducción

relativa del riesgo; NNT: número de alumnos necesarios a tratar, para que uno deje de experimentar con el tabaco. IC:

intervalo de confianza. Se ha marcado en negrita los valores estadísticamente significativos con un alfa de 0,05.

Una vez hemos estudiado la asociación de la intervención en los alumnos que aducen experimentación, se llevará a cabo el mismo tipo de estudio para los alumnos que confiesan consumo de tabaco (tabla 4). El programa ITES empieza a ser efectivo desde los dos años de intervención donde el RR es de 0,23 (factor de protección) (IC al 95%: 0,08 a 0,67; P=0,0008), los alumnos que han recibido cuatro años de intervención tiene un RR aún más pequeño de 0,21 (factor de protección) (IC al 95%: 0,08 a 0,55; P=0,0001).

También se observa que a medida que aumenta el número de años de intervención, el RRR de consumir tabaco es mayor, alcanzando el 78,7% en los alumnos que reciben cuatro intervenciones. También, al igual que pasaba con la experimentación, el NNT se reduce con los años de intervención, siendo necesarios únicamente tratar a 4,2 alumnos para que uno no consuma tabaco.

La incidencia total de fumadores en el grupo de control se sitúa en torno al 30%, siendo significativamente mayor (P<0,0001) que en el grupo de intervención, que apenas supera el 11%. Esta diferencia es estadísticamente significativa a partir del segundo año de intervención (P=0,0008), la significación a los tres es de P=0,0028 y a los cuatro de (P=0,0001).


Tabla 4. Efectividad del programa ITES en el consumo de tabaco en alumnos de 4º

de la ESO, respecto al grupo de control, según nº de años de intervención y sexo

Fumador

No

fumador

Incidencia

(%)

RR (IC a

95%) P

RAR

(%)

RRR

(%) NNT

Total

Interven. 20 60 11,1 0,36 (0,24;0,56) <0,001 19,16 63,29 5,2

Chicos 6 77 7,2 0,28 (0,13;0,64) 0,0006 17,72 71,02 5,6

Chicas 14 83 14,4 0,42 (0,25;0,69) 0,0002 20,17 58,29 5,0

1 año: 12 35 25,5 0,84 (0,51;1,39) 0,5964 4,74 15,65 21,1

Chicos 3 18 14,3 0,57 (0,20;1,65) 0,3949 10,66 42,73 9,4

Chicas 9 17 34,6 1,00 (0,58;1,72) 0,8825 -0,01 -0,04 --

2 años: 3 41 6,8 0,23 (0,08;0,67) 0,0015 23,45 77,48 4,3

Chicos 1 20 4,8 0,19 (0,03;1,30) 0,0637 20,18 80,91 5,0

Chicas 2 21 8,7 0,25 (0,07;0,95) 0,0253 25,91 74,87 3,9

3 años: 1 26 3,7 0,12 (0,02;0,84) 0,0222 26,57 87,76 3,8

Chicos 0 13 0,0 0 (0,0) -- 24,94 -- 4,0

Chicas 1 13 7,1 0,21 (0,03;1,37) 0,0871 27,46 79,36 3,6

4 años: 4 58 6,5 0,21 (0,08;0,55) 0,0001 23,82 78,69 4,2

Chicos 2 26 7,1 0,29 (0,07;1,01) 0,0755 17,80 71,36 5,6

Chicas 2 32 5,9 0,17 (0,04;0,66) 0,0015 28,72 83,00 3,5

Control: 303 698 30,3 -- -- -- -- --

Chicos 112 337 24,9 -- -- -- -- --

Chicas 191 361 34,6 -- -- -- -- --

RR: Riesgo relativo; RAR: reducción absoluta del riesgo; RRR: reducción relativa del riesgo; NNT: número de alumnos

necesarios a tratar, para que uno deje de experimentar con el tabaco. IC: intervalo de confianza.

El consumo medio diario de los alumnos fumadores del grupo de intervención de 4º de la ESO es de 8,1 cigarrillos frente al 9,8 del grupo de control, aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas (P=0,2846). Si estudiamos la variable por intervalos según el número de cigarrillos, observamos tanto en la tabla 5 como en la gráfica 3, que los alumnos intervenidos concentran su consumo en los intervalos con menor número de cigarrillos, mientras que los alumnos del grupo de control se distribuye más homogéneamente entre los intervalos de 1 a 20 cigarrillos, aunque tampoco existen diferencias


significativas en la distribución de consumo entre los dos grupos (P=0,0876). Tabla 5. Consumo de tabaco diario en alumnos de 4º de la ESO

Intervención Control

Chicos Chicas Total Chicos Chicas Total

Consumo diario

Media (DT) 5,3 (3,8) 9,7 (7,4) 8,1 (6,1) 9,7 (6,4) 9,9 (7,0) 9,8 (6,7)

IC al 95% (1,8; 8,8) (5,0;14,4) (3,4;12,7) (8,3;11,1) (8,8;11,0) (9,0; 10,6)

Intervalos de consumo diario: n (%)

De 1 a 5 4 (57,1) 5 (41,7) 9 (47,4) 26 (29,6) 52 (32,5) 78 (31,5)

De 6 a 10 3 (42,9) 4 (33,3) 7 (36,8) 34 (38,6) 58 (36,3) 92 (37,1)

De 11 a 20 0 (0,0) 3 (25,0) 3 (15,8) 24 (27,3) 48 (30,0) 72 (29,0)

Más de 20 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (4,6) 2 (1,3) 6 (2,4)

Total 7 (100) 12 (100) 19 (100) 88 (100) 160 (100) 248 (100)

DT: Desviación Típica; IC: Intervalo de confianza

Gráfica 3. Consumo de tabaco diario en alumnos de 4º de la ESO

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

De 1 a 5 De 6 a 10 De 11 a 20 Más de 20



La edad media de experimentación (tabla 6 y gráfica 4) con el tabaco del grupo de intervención fue de 12,4 años y en el grupo de control de 12,9, no existiendo diferencias significativas en la edad media entre estos dos grupos (P=0,0668). Igualmente si establecemos intervalos de edad de experimentación, no existen diferencias en la distribución de edades entre el grupo intervenido y el grupo de control (P=0,056). Tabla 6. Edad de experimentación con el tabaco en alumnos de 4º de la ESO


Chicos Chicas Total Chicos Chicas Total

Edad

Media (DT) 12,7 (2,0) 12,3 (1,9) 12,4 (1,9) 12,7 (2,1) 12,9 (1,6) 12,9 (1,8)

IC al 95% (12,0; 13,4) (11,7;12,9) (11,9; 12,9) (12,4;13,0) (12,8;13,0) (12,7; 13,0)

Grupos de edad: n (%)

7 a 10 6 (18,8) 7 (18,4) 13 (18,6) 44 (17,2) 32 (8,4) 76 (12,0)

11 a 12 5 (15,6) 12 (31,6) 17 (24,3) 56 (21,9) 91 (24,0) 147 (23,1)

13 a 15 21 (65,6) 19 (50,0) 40 (57,1) 142 (55,5) 246 (64,9) 388 (51,1)

16 a 17 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 14 (5,5) 10 (2,6) 24 (3,8)

Total 32 (100) 38 (100) 70 (100) 256 (100) 379 (100) 635 (100)

DT: Desviación Típica; IC: Intervalo de confianza

Gráfica 4. Edad de experimentación con el tabaco

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

7 a 10 años 11 a 12 años 13 a 15 años 16 a 17 años



V.2.2. Entorno Otra variable de interés es la relación que el entorno del alumno tiene con el tabaco y estudiar si tiene algún efecto sobre éste. Para llevar a cabo este análisis se le ha preguntado si su padre, madre o algún hermano es fumador.

Existe una asociación significativa entre alumnos que fuman y el hecho de que su padre o madre fumen (RR=1,256, IC al 95%: 1,029 a 1,534, P=0,0277) teniendo en cuenta únicamente la influencia de este hecho, sin diferenciar entre alumnos intervenidos o no, lo que implica que los alumnos con padres fumadores tienen un 25% más de probabilidades de acabar fumando. La tabla 7 y la gráfica 5 muestran los porcentajes y números absolutos de alumnos fumadores según padre o madre fumadores. Tabla 7. Alumnos de 4º de la ESO fumador según padre o madre fumador


Chicos

n (%)

Chicas

n (%)

Total

n (%)

Chicos

n (%)

Chicas

n (%)

Total

n (%)

Total

n (%)

Fuma 2

(4,9)

11

(22,9)

13

(14,6)

88

(29,1)

115

(34,1)

203

(31,8)

216

(29,7)

No Fuma 39

(95,1)

37

(77,1)

76

(85,4)

214

(70,9)

222

(65,9)

436

(68,2)

512

(70,3)

Fuma

padre o

madre

Total 41

(100)

48

(100)

89

(100)

302

(100)

337

(100)

639

(100)

728

(100)

Fuma 4

(9,5)

3

(6,1)

7

(7,7)

24

(16,3)

76

(35,4)

100

(27,6)

107

(23,6)

No fuma 38

(90,5)

46

(93,9)

84

(92,3)

123

(83,7)

139

(64,7)

262

(72,4)

346

(76,4)

No fuma

padre ni

madre

Total 42

(100)

49

(100)

91

(100)

147

(100)

215

(100)

362

(100)

453

(100)


Gráfica 5. Alumnos de 4º de la ESO fumadores según padre o madre fumador

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Fuma No fuma Fuma No fuma

Fuma padre o madre No fuma padre o madre

Intervención Contro l

También existe asociación significativa entre el hecho de que tenga un hermano que fume y que el alumno fume con un RR de 1,84, (IC al 95%: 1,53 a 2,20; P<0,000). La tabla 8 y la gráfica 6 muestran los porcentajes y números absolutos de alumnos fumadores según tengan hermano fumador o no.

Tabla 8. Alumnos de 4º de la ESO fumadores según hermano fumador


Chicos

n (%)

Chicas

n (%)

Total

n (%)

Chicos

n (%)

Chicas

n (%)

Total

n (%)

Total

n (%)

Fuma 3

(25,0)

7

(35,0)

10

(31,3)

38

(30,9)

78

(52,0)

116

(42,5)

126

(41,3)

No Fuma 9

(75,0)

13

(65,0)

22

(68,8)

85

(69,1)

72

(48,0)

157

(57,5)

179

(58,7)

Fuma

hermano

Total 12

(100)

20

(100)

32

(100)

123

(100)

150

(100)

273

(100)

305

(100)

Fuma 3

(4,2)

7

(9,3)

10

(12,8)

74

(52,1)

113

(62,4)

187

(73,3)

197

(22,5)

No Fuma 68

(95,8)

70

(90,7)

138

(87,2)

252

(47,9)

289

(37,6)

541

(26,7)

679

(77,5)

No fuma

hermano

Total 71

(100)

77

(100)

148

(100)

326

(100)

402

(100)

728

(100)

876

(100)


Gráfica 6. Alumnos de 4º de la ESO fumadores según hermano fumador

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Fuma No Fuma Fuma No Fuma

Fuma hermano No fuma hermano

Intervención Contro l

También se ha relacionado el entorno con la experimentación, y los resultados son similares a los del consumo, existiendo asociación entre la experimentación de los adolescentes y el consumo de tabaco de alguno de sus padres con un RR de 1,10 (IC al 95% de 1,0003 a 1,213; P=0,052). Siendo el efecto que tiene el consumo de tabaco de algún progenitor mayor en el consumo que en la experimentación. La tabla 9 y el gráfico 7 muestran los porcentajes de experimentadores según el hábito de sus progenitores.


Tabla 9. Alumnos de 4º de la ESO experimentadores según padre o madre

fumador


Chicos

n (%)

Chicas

n (%)

Total

n (%)

Chicos

n (%)

Chicas

n (%)

Total

n (%)

Total

n (%)

Experimenta 15

(36,6)

30

(62,5)

45

(50,6)

189

(62,6)

228

(67,7)

417

(65,3)

462

(63,5)

No

experimenta

26

(63,4)

18

(37,5)

44

(49,4)

113

(37,4)

109

(32,3)

222

(34,7)

266

(36,5)

Fuma

padre

o

madre Total

41

(100)

48

(100)

89

(100)

302

(100)

337

(100)

639

(100)

728

(100)

Experimenta 19

(45,2)

16

(32,7)

35

(38,5)

75

(51,0)

151

(70,2)

226

(62,4)

261

(57,6)

No

experimenta

23

(54,8)

33

(67,4)

56

(61,4)

72

(49,0)

64

(29,8)

136

(37,6)

192

(42,4)

No

fuma

padre

ni

madre Total 42

(100)

49

(100)

91

(100)

147

(100)

215

(100)

362

(100)

453

(100)

Gráfica 7. Alumnos 4º de la ESO experimentadores según padre o madre fumador

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Experimenta No experimenta Experimenta No experimenta

Fuma padre o madre No fuma padre o madre


Al igual que la asociación con los padres, la asociación entre la experimentación del alumno y tener un hermano fumador, aunque


significativa, tiene menos intensidad que la detectada en el consumo (RR=1,12: IC al 95%: 1,09 a 1,32; P=0,0004). La tabla 10 y la gráfica 8 muestran los porcentajes de experimentadores según la adicción de sus hermanos. Tabla 10. Alumnos de 4º de la ESO experimentadores según hermano fumador


Chicos

n (%)

Chicas

n (%)

Total

n (%)

Chicos

n (%)

Chicas

n (%)

Total

n (%)

Total

n (%)

Experimenta 7

(58,3)

14

(70,0)

21

(65,6)

78

(63,4)

114

(76,0)

192

(70,3)

213

(69,8)

No

experimenta

5

(41,7)

6

(30,0)

11

(34,4)

45

(36,6)

36

(24,0)

81

(29,7)

92

(30,2)

Fuma

hermano

Total 12

(100)

20

(100)

32

(100)

123

(100)

150

(100)

273

(100)

305

(100)

Experimenta 27

(38,0)

32

(41,6)

59

(39,9)

186

(57,1)

265

(65,9)

451

(62,0)

510

(58,2)

No

experimenta

44

(62,0)

45

(58,4)

89

(60,1)

140

(42,9)

137

(34,1)

277

(38,1)

366

(41,8)

No fuma

hermano

Total 71

(100)

77

(100)

148

(100)

326

(100)

402

(100)

728

(100)

876

(100)

Gráfica 8. Alumnos de 4º de la ESO experimentadores según hermano fumador

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

Experimenta No experimenta Experimenta No experimenta

Fuma hermano No fuma hermano



V.2.3. Conocimiento. Para evaluar el conocimiento sobre el tabaco de los alumnos de 4º de la ESO, se les realizó una serie de preguntas relacionando la vida sana con el consumo de tabaco, aunque a los del grupo de intervención. Las frecuencias de respuesta de cada uno de los ítems se muestran en la tabla 11 y la gráfica 9. Además, en la tabla se muestran los resultados de los contrastes para cada una de las preguntas, sobre la diferencias en el conocimiento entre chicos y chicas, siendo todos no significativos al 95% de confianza.

Tabla 11. “Se puede llevar una vida sana si…”

Estoy de

acuerdo n

(%)

No estoy

seguro n (%)

No estoy de

acuerdo n

(%)

Total n (%)

Chicos 5 (6,0) 18 (21,7) 60 (72,3) 83 (100)

Chicas 8 (8,3) 15 (15,5) 74 (76,3) 97 (100)

Se fuman pocos

cigarrillos al día

P = 0,845 Total 13 (7,2) 33 (18,3) 134 (74,4) 180 (100)

Chicos 3 (3,6) 7 (8,4) 73 (88,0) 83 (100)

Chicas 5 (5,2) 12 (12,4) 80 (82,5) 97 (100)

No se traga el

humo

P = 0,345 Total 8 (4,4) 19 (10,6) 153 (85,0) 180 (100)

Chicos 2 (2,4) 5 (6,0) 76 (91,6) 83 (100)

Chicas 3 (3,2) 8 (8,5) 83 (88,3) 94 (100)

Se fuman

cigarrillos lights

P = 0,515 Total 5 (2,8) 13 (7,3) 159 (89,8) 177 (100)

Chicos 8 (9,6) 12 (14,5) 63 (75,9) 83 (100)

Chicas 14 (14,6) 14 (14,6) 68 (70,8) 96 (100)

El consumo de

tabaco se

compensa

haciendo deporte

P = 0,338 Total 22 (12,3) 26 (14,5) 131 (73,2) 179 (100)

Los p-valores se corresponden con contrastes de independencia para comparar la distribución de respuestas de los

chicos y las chicas.


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Se fuman pocos cigarrillos al día

No se traga el humo Se fuman cigarrillos lights

El consumo de tabaco se compensa

haciendo deporte

Gráfica 9. Se puede llevar una vida sana si...

Estoy de acuerdo No estoy seguro No estoy de acuerdo

V.2.4. Auto-eficacia Para finalizar se estudió la auto-eficacia de los alumnos para reaccionar frente a las presiones de su entorno para fumar.

En la tabla 12 y gráfico 10 se observa que el 83% de los alumnos se siente muy capaz de rechazar un cigarrillo si alguien se lo ofrece, y sólo un 4% se siente nada capaz. No hay evidencias de que existan diferencias estadísticamente significativas entre la distribución de respuestas de los chicos en relación a la de las chicas (P=0,442).

Tabla 12. ¿Te sientes capaz de rechazar un cigarrillo si alguien te lo ofrece?

Chicos n (%) Chicas n (%) Total n (%)

Muy capaz 73 (88,0) 76 (91,6) 149 (82,8)

Bastante capaz 7 (8,4) 14 (16,9) 21 (25,3)

Algo capaz 2 (2,4) 5 (6,0) 7 (8,4)

Nada capaz 1 (1,2) 2 (2,4) 3 (3,6)

Total 83 (100) 97 (100) 180 (100)


Gráfica 10. ¿Te sientes capaz de rechazar un cigarrillo si alguien te lo ofrece?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Chicos Chicas

Muy capaz Bastante capaz Algo capaz Nada capaz

En cuanto a si se sienten capaz de dar razones para no fumar cuando le ofrecen un cigarrillo el 71% se siente muy capaz frente al 8% que se siente algo capaz y el 3% nada capaz (tabla 13 y gráfica 11). No hay evidencias de que existan diferencias estadísticamente significativas entre la distribución de respuestas de los chicos en relación a la de las chicas (P=0,592). Tabla 13. ¿Te sientes capaz de dar razones para no fumar cuando te ofrecen

cigarrillos?


Muy capaz 57 (69,5) 70 (72,1) 127 (71,0)

Bastante capaz 13 (15,9) 18 (18,6) 31 (17,3)

Algo capaz 10 (12,2) 5 (5,2) 15 (8,4)

Nada capaz 2 (2,4) 4 (4,1) 6 (3,4)

Total 82 (100) 97 (100) 179 (100)


Gráfica 11. ¿Te sientes capaz de dar razones para no fumar cuando te ofrecen un cigarrillo?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Chicos Chicas


El 88% de los alumnos se siente muy capaz de no fumar aunque sus amigos fumen y solo un 1% nada capaz (tabla 14 y gráfica 12). No existen evidencias de diferencias en la distribución de respuestas de las chicas con respecto a los chicos con un nivel de confianza del 95% (P=0,398). Tabla 14. ¿Te sientes capaz de no fumar aunque tus amigos fumen?


Muy capaz 73 (89,0) 83 (87,4) 156 (88,1)

Bastante capaz 7 (8,5) 7 (7,4) 14 (7,9)

Algo capaz 2 (2,4) 3 (3,2) 5 (2,8)

Nada capaz 0 (0,0) 2 (2,1) 2 (1,1)

Total 82 (100) 95 (100) 177 (100)


Gráfica 12. ¿Te sientes capaz de no fumar aunque tus amigos fumen?

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Chicos Chicas


V.3. Revisión de la literatura

V.3.1. Evaluaciones económicas incluidas A partir de la estrategia de búsqueda se localizaron 18 artículos, de los cuales se seleccionaron 8 referencias a partir de sus títulos y abstracts. De estas 8 se excluyeron en una fase posterior 3 referencias que no cumplieron con los criterios de inclusión (uno era evaluación económica parcial y dos evaluaban intervenciones extra-escolares).

Se incluyeron cinco evaluaciones económicas completas que valoraban coste-efectividad de una intervención educativa contra el tabaquismo en adolescentes en comparación con la alternativa de no hacer nada, que es normalmente la práctica habitual. Las características y la evaluación de la calidad de estos estudios se pueden ver en las tablas 15 y 16.

El estudio de Hormigo et al [10] evaluó la eficiencia de un programa de prevención del tabaquismo en escolares de Barcelona (Programa PASE.bcn) a través de un análisis de coste-beneficio desde la perspectiva de la sociedad. Como medida de resultados se utilizaron los costes sanitarios y las pérdidas de productividad evitados. Con una efectividad del programa del 1%, los beneficios sanitarios por fumador


evitado fueron estimados en 1.996€ y los beneficios indirectos por fumador evitado en 21.261€ (precios de 2005; convertidos a 2006: 2.070 y 22.048€, respectivamente). La razón beneficio-coste del programa era de 22,74 (€ de 2006: 23,58); lo que representa un beneficio para la sociedad muy superior a sus costes.

El estudio de Berríos et al [11] evalúa el coste-efectividad de un programa educativo llamado “¡Mírame!”, que se realizó en Chile y cuyo objetivo era inducir la adopción de estilos de vida saludables. Concretamente se centró en consumo de tabaco y de alcohol en niños y niñas entre 9 y 12 años (5º y 6º año de escuela básica). La evaluación de la efectividad se realizó a través de un estudio cuasi-experimental con un grupo de control, midiendo las diferencias entre las prevalencias pre- y post-intervención. Para la evaluación de costes se adoptó la perspectiva institucional (de los municipios que financiaron el programa) y por lo tanto no se incluyeron ni costes asociados con el desarrollo del programa y la investigación, ni costes indirectos. Un cambio significativo en prevalencias de consumo de tabaco y alcohol se observó tanto para los chicos como para las chicas, la efectividad del programa fue estimado de 6,87% para chicos y 8,11% para chicas. Los costes totales municipales por educación de 90 niños durante dos años fueron calculados de 69.024$ y el coste incremental fue 154$ por un fumador prevenido y 132$ por una fumadora prevenida (en € de 2006: 59.828, 133 y 114€ respectivamente). Los autores apuntan que el coste de este programa se encuentra muy por debajo de los costes de los tratamientos de adicción al alcohol y tabaco y concluyen que el programa “¡Mírame!” ofrece una buena relación coste-efectividad a corto plazo.

Stephens et al [12] publicaron en 2000 un análisis coste-beneficio en el que evaluaron una intervención educativa contra el tabaquismo hipotéticamente aplicada a toda la población de adolescentes en Canadá. Los autores se basaron en unas recomendaciones para una intervención educativa efectiva y a partir de éstas estimaron los costes directos y la efectividad. Como medida de efectividad eligieron la diferencia en prevalencia de tabaquismo entre el grupo intervenido y un grupo control tras 4 años de la intervención. Además estimaron los costes directos sanitarios e indirectos de toda la vida de un fumador y de un no-fumador, lo que les permitió calcular la ratio beneficio-coste. La ratio para los hombres fue de 17,7, para las mujeres de 13,1 y en conjunto de 15,4, lo que se puede interpretar como un rendimiento de 15,4$ por cada dólar gastado (12,2€ de 2006). Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad univariante con 9 escenarios y en todos los


casos la ratio estaba por encima del valor 1. Basándose en sus resultados, los autores recomiendan una implementación universal de la intervención preventiva en Canadá.

El modelo de simulación de Tengs et al [13] estimó el coste-efectividad de una intervención preventiva aplicada a una cohorte hipotética de estudiantes entre 12 y 14 años (7º y 8º curso) en EEUU. Los autores afirman que el modelo se puede utilizar para calcular coste-efectividad y coste-utilidad de cualquier tipo de intervención preventiva escolar. Los autores utilizaron datos secundarios de la literatura y estadísticas oficiales para estimar la efectividad, los costes del programa, los costes directos sanitarios y las utilidades. Se calculó la RCEI basada envariando la reducción de la prevalencia de fumadores y la duración delefecto del programa, para el horizonte temporal de 25 y 50 años. LaRCEI varía mucho para cada escenario, pero con un 92% de probabilidadel coste incremental por AVAC se encontraría debajo del umbral de 50.000$. Los autores concluyeron que aunque el programa no produce ahorros, ofrece una relación de coste por AVAC razonable en comparacióncon otras intervenciones educativas en EEUU.

Por último, el estudio de Wang et al [14] evaluó una intervención preventiva para estudiantes entre 12 y 14 años (7º y 8º curso) en EEUU a través de un análisis de decisiones. Los autores utilizaron datos de efectividad del programa publicados anteriormente y estimaron costes de la intervención, costes sanitarios ahorrados a lo largo de la vida y utilidades para finalmente poder calcular costes por AVG y costes por AVAC. Según el modelo, en el caso básico el ahorro por AVG fue de 13.316$ y el ahorro por AVAC fue de 8.482$ (en € de 2006: 12.287 y 7.827, respectivamente). La intervención ahorraba costes incluso en el caso de “peor escenario”. El análisis de sensibilidad reveló que los resultados son sensibles sobre todo al cambio en prevalencia de fumadores, por lo que se recomienda tener cuidado especial en las evaluaciones futuras.

AVG y AVAC ganados para seis diferentes escenarios,


Tabla

15

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A

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3.31

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por

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atio

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oste

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idad

.


En cuanto a la calidad de los estudios, en general, eran de buena calidad, aunque se pueden realizar algunas objeciones sobre algunos aspectos. Los estudios que utilizaron modelización [12,13,14], no hicieron previamente una búsqueda exhaustiva de los estudios primarios. En el artículo de Hormigo Amaro [10] no se describen con suficientes detalles los componentes de la intervención. El análisis de costes de Berríos [11] no reportó separadamente costes unitarios y consumo de recursos y los costes no fueron incluidos en el análisis de sensibilidad. Tampoco quedó claro con qué tasa se descontaron los costes y los beneficios en el caso básico, aunque en el análisis de sensibilidad se aplicaron varias tasas. Tengs et al [13], aunque tomaron la perspectiva de la sociedad, no incluyeron costes indirectos que podrían ser importantes en un horizonte temporal largo, no proporcionaron bastante detalles sobre los costes incluidos. Asimismo, en el estudio de Wang et al [14] los costes sanitarios a lo largo de la vida incluían sólo los costes directos de hospitalización, servicios médicos e institucionalización y no se incluyeron costes indirectos.

Tabla 16. Calidad de las evaluaciones económicas incluidas (Criterios de

Drummond et al)[5]

Estudio

Hormigo

Amaro

2009

Berríos

2003

Stephens

2000

Tengs

2001

Wang

2001

¿Hay una pregunta

expresada y definida de

forma adecuada?

Sí Sí Sí Sí Sí

¿Se proporciona una

descripción exhaustiva de

las alternativas?

Parcialmente Sí Sí Sí Sí

¿Hay pruebas de que se ha

demostrado la efectividad

de los programas?

Sí Sí No Sí Sí

¿Están identificados

claramente todos los costes

y beneficios relevantes de

cada una de las

alternativas?

Sí

Costes

directos

Beneficios:

Sí

Sí

Costes

directos

Beneficios:

Sí

Costes

directos

Beneficios: Sí

¿Se han medido

exactamente los costes y Sí

Sí (aunque

no separa Sí

Sí (aunque

no separa Sí


Tabla 16. Calidad de las evaluaciones económicas incluidas (Criterios de

Drummond et al)[5]

Estudio

Hormigo

Amaro

2009

Berríos

2003

Stephens

2000

Tengs

2001

Wang

2001

los beneficios en unidades

apropiadas?

cantidades

y precios)

cantidades

y precios)

¿Es aceptable la valoración

de costes y de beneficios? Sí Sí Sí Sí Sí

¿Se ajustaron los costes y

beneficios respecto a la

distribución temporal?

Sí

Costes: Sí

Beneficios:

N/C

Costes: Sí

Beneficios:

N/C

Sí Sí

¿Se realizó un análisis

incremental de los costes y

beneficios de las distintas

alternativas?

Sí Sí Sí Sí Sí

¿Se realizó un análisis de

sensibilidad? Sí

Sí (no para

costes) Sí Sí Sí

¿Incluyen la presentación y

la discusión del estudio

todos los elementos de

interés para los usuarios?

Sí Sí Sí Sí Sí

V.4. Resultados de coste-efectividad

V.4.1. Reducción absoluta del riesgo (RAR) El valor de la estimación de la RAR obtenida con los datos primarios de nuestro estudio es 23,8%. Por otro lado, sabemos que sólo un 35,8% de fumadores empiezan a fumar antes de los 16 años de edad, por lo que la RAR final ajustada por este porcentaje de comenzar a fumar antes de los 16 años, es de 8,52%. Se realiza este ajuste para tener en cuenta en el modelo sólo aquellos alumnos que empezando a fumar antes de los 16 años de edad seguirán siendo fumadores durante el resto de sus vidas.


V.4.2. Costes directos de la intervención Durante los cuatro años de intervención participaron 3 centros, cada uno con 3 aulas (el 2º y 3º año las 3 aulas se dividieron en 4). La descripción de los talleres y las actividades están recogidas en el anexo 3.

Los costes directos detallados se pueden ver en la tabla 17. Los costes totales de la intervención fueron estimados en 21.494€, lo que significa que intervenir una aula de aproximadamente 25 alumnos durante los 4 años del programa costaría 2.388€, cantidad que se obtiene de dividir el coste total de la intervención entre las 9 aulas que han participado en ella. Tabla 17.- Costes de la intervención

Categoría Coste unitario Costes totales

Formación: cada año 2 jornadas de 5 horas

Profesores formados (acuden sólo a

una de las jornadas)

9 – 12 profesores según año

14,07 €/hora 2.954,46

Formadores 4 técnicos superiores

12,46 €/hora 1.993,39

Organización (alquiler, material,….) 8 jornadas 6.167,73

Talleres: cada año 5 clases

Profesores 9 – 12 profesores según año

14,07 €/hora 2.954,46

Material

Encuestas según el número de

participantes cada año;

Carpetas según el número de grupos

cada año

4.590,72

Otros costes

Grabación de datos 1.654,98

Desplazamientos

21 visitas de 1 hora a los centros cada

año;

180 km a 0,16 €/km

1.178,27

Costes totales de la intervención 21.494,03


V.4.3. Resultados estáticos de modelo coste-efectividad

Los resultados estáticos del modelo para los valores base de los parámetros se caracterizan por una RCEI de -47.850,78 €/AVG para la población total. La gráfica 13 muestra las distintas RCEI que se alcanzan para distintos valores de la RAR, vemos como a medida que la RAR se va haciendo pequeña, es decir, que se deja de evitar el consumo de tabaco por parte de los menores, la RCEI se va haciendo más grande.

Para decidir implantar la intervención, en función de la reducción de alumnos que consuman tabaco, observamos que con una RAR del 0,005% de alumnos el escenario que domina sería el de intervención, sin embargo, para una reducción de tan sólo un 0,001% la RCEI supera los 70.000 €/AVG y por lo tanto deja de ser un resultado favorable para decidir implantar la intervención.

Gráfica 13: RCEI según distintos valores de RAR

-50.000

-

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

-0,09 -0,08 -0,07 -0,06 -0,05 -0,04 -0,03 -0,02 -0,01 0 0,01

RAR

RC

EI

RCEI

V.4.4. Resultados de simulaciones de Monte Carlo En la gráfica 14 podemos ver que cuando se supone una distribución de probabilidades para el parámetro RAR pesimista, (tabla 4 y gráfica 1), la gran mayoría de los resultados simulados son soluciones dominantes y prácticamente todos los puntos aparecen por debajo de la recta de color azul que representa una disponibilidad a pagar de 30.000€ por AVG siendo ésta la cantidad propuesta en España para financiar una nueva


tecnología sanitaria [15]. La RCEI media es de -44.911 €/AVG, con un -44.848 €/AVG]. Además

el coste incremental medio es de -22.061.641€ con un intervalo deconfianza (IC) de [-22.406.222€; -21.717.059€], por otro lado la efectividad incremental media es de 491,23 AVG con un IC de [484,23

AVG; 498,22 AVG]. En este caso por cada euro invertido en la ITES nos ahorramos

10,5€ durante la vida de los estudiantes.

Gráfica 14. Plano coste-efectividad para la población general (escenario pesimista)

-100000000-80000000-60000000-40000000-20000000

0200000004000000060000000

-2000 -1000 0 1000 2000

Cos

te In

crem

enta

l

Simulaciones DAP (€ 30,000 /LYG) Elipse de Confianza M edias

º

En la gráfica 15 podemos observar que en un escenario en el que la distribución de probabilidades del RAR es más realista que en el caso anterior (ver gráfica 2), la nube de puntos se traslada hacia la derecha y hacia abajo, es decir que se ganan más años de vida y se ahorran más costes. Este caso está caracterizado por una RCEI media de -47.240 €/AVG con un IC de [-47.256 €/AVG; -47.223 €/AVG], además el coste incremental de implantar el programa ITES frente a no implantarlo es de unos -46.871.280€ en media para todas soluciones simuladas con un IC de [-47.233.623€; -46.508.937€] y los años de vida ganados tienen por media un valor de 992,19 AVG con un IC de [984,87 AVG; 999,52 AVG].

En este caso por cada euro invertido en ITES nos ahorramos durante la vida de los estudiantes 22,3€.

AVG

intervalo de confianza de [-44.972 €/AVG;


Gráfica 15. Plano coste-efectividad para la población general (escenario realista)

-120000000-100000000-80000000-60000000-40000000-20000000

0200000004000000060000000

-2000 -1000 0 1000 2000 3000

AVG

Cos

tes

incr

emen

tale

s

Simulaciones Disp a pagar (€ 30,000 /LYG)Elipse de Confianza Medias

La gráfica 16 muestra la frecuencia de los resultados de las simulaciones según el RCEI obtenido en ella.

Gráfica 16. Histograma de resultados de las simulaciones

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

-60.00

0

-40.00

0

-20.00

0 0

20.00

0

40.00

0

€/AVG

Núm

ero

de s

imul

acio

nes

del m

odel

o

Frecuencia


V.4.5. Curvas de aceptabilidad

En la gráfica 17 podemos observar que para una disponibilidad a pagar en el escenario pesimista de 0 €/AVG la probabilidad de acertar en la decisión de implantar el ITES es de un 94%, si la disponibilidad a pagar supera los 9.000 €/AVG tenemos una probabilidad superior a un 95% de acertar en la decisión de implantar el ITES.

Gráfica 17. Curva de aceptabilidad para Población General (pesimista)

0,810,830,850,870,890,910,930,950,970,99

0 20000 40000 60000 80000 100000

Disponibilidad a pagar

Prob

abili

dade

s

Como podemos observar en la gráfica 18, para el escenario realista, para cualquier disponibilidad a pagar la probabilidad acertar en la decisión de implantar la ITES es superior a 99,9% de probabilidades.


Gráfica 18.- Curva de aceptabilidad para Población General (realista)

0,995

0,996

0,997

0,998

0,999

1

0 20000 40000 60000 80000 100000

Disponibilidad a pagar

Prob

abili

dade

s

V.4.6. Beneficio Neto Sanitario (BNS) La tabla 18 muestra los valores estimados del BNS que obtendría la sociedad en caso de que el programa ITES fuese implantado. Estas estimaciones se presentan en euros, para los dos escenarios evaluados en este trabajo. Como podemos ver se obtienen grandes beneficios para cualquier de los dos escenarios, tanto para el caso en el que no suponemos grandes reducciones de la incidencia de fumadores (caso pesimista) como el escenario más realista en el que se suponen valores de RAR más acordes con los resultados obtenidos en nuestro estudio.

Tabla 18.- BNS expresado en euros por sexo. Para una disponibilidad a pagar de

30.000 €/AVG

BNS Limite Inferior IC Limite Superior IC

Escenario pesimista 36.798.524€ 36.423.778€ 37.173.270€

Escenario realista 76.637.074€ 76.254.396€ 77.019.752€


VI. Discusión Actualmente, los responsables de política sanitaria, debido a que los recursos económicos de los que se disponen son limitados, deberían tomar decisiones basadas en criterios de efectividad y eficiencia, asignando los recursos disponibles de manera que generen el máximo beneficio posible para la población.

En términos de efectividad, el presente estudio demuestra que el programa ITES ha conseguido reducir los riesgos de la experimentación en esta cohorte tras cuatro años de intervención. La tendencia es irregular según la evolución de la misma, lo que interpretamos por lo estricto de la definición de experimentadores (un único consumo en cualquier período de tiempo) y por la inclusión de alumnos en años sucesivos con incidencias acumuladas de experimentación elevadas.

De la misma forma, el programa ITES ha mostrado ser efectivo para reducir el consumo de tabaco en adolescentes de ambos sexos tras cuatro años de intervención. Esta tendencia se muestra tras sólo dos años de intervención. El riesgo relativo de convertirse en fumador desciende en cada subgrupo estudiado a medida que aumenta el número de años de participación en el programa, aunque sólo se manifiesta significativo para aquellos alumnos que han participado dos y cuatro años. Interpretamos que, en este caso, la ausencia de significación a los tres años se debe al reducido número de alumnos de este subgrupo. Un aspecto relevante es la reducción del consumo en ambos sexos, sin que la ITES se haya diseñado con una perspectiva de género ni haya salido significativa la diferenciación por sexo en el análisis.

El grupo control utilizado en el presente estudio presenta un consumo de tabaco en el último mes similar al detectado en la Encuesta Estatal sobre uso de drogas en enseñanza secundaria [16] (30,4% vs 30,6%) para el grupo de 16 años.

La importancia del esfuerzo preventivo realizado se deduce del número de alumnos que es necesario intervenir para conseguir que uno de ellos no sea fumador en 4º de la ESO (15 y 16 años). Esto ocurre tanto en el análisis global (NNT=5,2) como cuando analizamos el subgrupo de cuatro años de intervención (NNT=4,2).

No resulta fácil encontrar programas o intervenciones con un diseño similar al nuestro en cuanto a modelo teórico, número de actividades, rango de edades y duración del programa. En comparación


con modelos fundamentalmente informativos encontramos resultados no significativos en la mayoría de ellos [17,18,19], o con reducciones limitadas en el grupo de intervención con respecto al control, como ocurre en el estudio de Crone et al [20] con una RAR del 4% y el de Ausems et al [21] con una RAR del 13%.

Con respecto a los estudios basados en los modelos de competencia social encontramos el estudio Hutchinson [22], con 8.535 alumnos incluidos al inicio y con 65 sesiones desde el grado 3 al grado 12 (9-18 años). Este estudio concluye que este modelo teórico no produce diferencias a largo plazo en el consumo con respecto al grupo control. Aveyard et al [23], y Cameron et al [24] tampoco encontraron diferencias al año, a los dos y a los tres años de seguimiento tras la intervención. Otros autores, como Brown et al [25] y Dijksta et al [26] con seguimiento de 18-24 meses encuentran ligeros descensos en el consumo del grupo de intervención. Noland et al [27] sobre 3.500 escolares de 9º grado (14 años) con un seguimiento de 24 meses encuentra una disminución del consumo, con una RAR del 10% del grupo de intervención con respecto al de control y sin diferencias en cuanto a experimentación. Un estudio de características similares al nuestro en la metodología de intervención y formación de los docentes es el de Botvin et al [28] en el que, con un seguimiento de 6 años encuentran una RAR del 4% entre el grupo intervenido y el de control (P<0,05). Los resultados de estos trabajos, aunque son favorables al grupo de intervención, no alcanzan los porcentajes de reducción de riesgos conseguidos en el programa ITES.

Dentro de los estudios basados en modelos multimodales, a los que asimilamos el nuestro, encontramos resultados finales similares en el proyecto European Smoking Prevention Framework Aproach (ESFA) basado en el modelo ASE (Attitudes, Social influences and Self-efficacy) y desarrollado en seis países. En términos generales, el proyecto ESFA se muestra efectivo, si bien se centra en la incidencia de consumo en no fumadores al inicio, mientras que en el programa ITES analizamos la incidencia en fumadores y no fumadores. Los datos del proyecto ESFA en España al cabo de 36 meses muestran unas diferencias evidentes entre los grupos experimental y control, tanto en chicos (18,6% vs 21,6%) como en chicas (31,2% vs 38,3%). En nuestro programa se ha desarrollado un año más de actividades, por lo que la edad de los alumnos analizados es un año superior de media. Las proporciones de fumadores en el total del programa ITES, tanto en chicos como en chicas son inferiores a las encontradas en el ESFA. Se decidió que en el programa ITES, desde un punto de vista pragmático, se analizaran


todos los participantes, incluidos los experimentadores y consumidores previos a su participación en el programa. Otra gran diferencia es que el ITES era abierto, pudiendo incorporarse los alumnos cuando el programa ya había comenzado, lo que significa que en algunos casos la efectividad real del programa de cuatro años disminuyera. Pero es evidente que en la realidad los alumnos presentan una cierta movilidad entre los centros docentes que hay que contemplar en las intervenciones de prevención y control del tabaquismo [29,30].

Dentro de los estudios basados en modelos multimodales, a los que asimilamos el nuestro, encontramos resultados dispares. Así, Schofield et al [31] con un seguimiento de dos años encuentra una RAR del 3% no significativa. Elder et al [32] encontró diferencias al cabo de tres años de seguimiento en alumnos de 9º grado (14 años) con una RAR del 8,3%. Sin embargo, el mismo autor en un estudio posterior [33] de similares características, no encuentra diferencias entre los grupos intervenidos y los de control.

Los programas de prevención en la escuela pueden mejorar en su rendimiento cuando se complementan con actividades en la comunidad y en el entorno social, como sugiere el estudio de Biglan et al [34] en el que encuentran una diferencia significativa a los cuatro años entre el consumo de tabaco del grupo con intervención sólo en la escuela y el grupo en el que además se intervino en la comunidad (12,4% vs 13,8%; P<0,038).

En la revisión de la literatura se sugiere que las intervenciones en la escuela basadas en un único componente o modelo de actuación no muestran una efectividad a largo plazo. Sin embargo, los programas multimodales sí han mostrado cierta efectividad en la reducción del consumo [35]. El programa ITES, de tipo multimodal, ha demostrado esta efectividad en la reducción del consumo de tabaco, precisando intervenir a un reducido número de escolares para evitar un fumador.

Hemos comprobado a través de la revisión de la literatura que son escasas las evaluaciones económicas completas que evalúen una intervención preventiva contra el tabaquismo en jóvenes. Cada uno de los estudios incluidos en nuestra revisión utilizó diferente metodología y medidas de resultados, por lo que es difícil comparar los resultados entre los estudios y con los resultados de este estudio.

La evaluación más simple era de Berríos et al [11] ya que estimó el coste por fumador prevenido sin contar con los costes y beneficios producidos tras la intervención. Los autores calcularon un coste de 154$ por un chico y de 130$ por una chica que no empezó a fumar a los 12 años cuando se acabó la intervención (133 y 114€ de 2006). Si hacemos


este simple cálculo con los datos de nuestro modelo, llegamos a un coste de 398€ por un fumador prevenido a los 16 años.

Stephens et al y Hormigo Amaro et al [10, 12] eligieron como medida de resultado para su evaluación la ratio beneficio-coste. El resultado final era de 15,4$ (12,2€ de 2006) y 22,7€ (23,6€ de 2006) ahorrados por cada dólar/euro invertido en la intervención (precios de 1996 y 2005). Si calculamos de la misma manera esta ratio para nuestro modelo, nos dará un rendimiento de entre 10,5€ y 22,3€ para cada euro invertido.

Los estudios de Tengs y Wang [13,14] se basaron en el mismo programa preventivo y aunque los modelos se parecen en cuanto al diseño del programa, perspectiva del análisis y fuentes de datos de costes, la conclusión final sobre la eficacia varía radicalmente (coste vs ahorro). Eso se debe a la incorporación del deterioro del efecto del programa (en 1-4 años), la efectividad moderada (reducción de 5-56% de la incidencia entre un año y otro) y el horizonte temporal limitado (25 y 50 años), en el caso del estudio de Tengs [13], mientras el estudio de Wang [14] cuenta con una efectividad moderada (4,5%) pero persistente a lo largo de la vida. Por lo tanto, hay que valorar con cuidado qué modelo se aproxima más a la realidad.

Como se ha visto en la revisión de la literatura, otros autores han desarrollado evaluaciones económicas similares [10,11,12,13,14], comparando la efectividad y el coste-efectividad de diferentes intervenciones en el aula. La novedad de este informe consiste en que se ha intentado realizar un modelo simplificado, tanto para facilitar los cálculos y la obtención de resultados, como para favorecer la comprensión por parte de las autoridades sanitarias. Otra novedad es que se ha realizado un pequeño desarrollo matemático que reduce el número de parámetros que precisa utilizar el modelo, y que contribuye, igualmente a facilitar los cálculos. Este desarrollo matemático ha sido posible debido a que el modelo implementado es un árbol de decisión simétrico, por lo que al calcular los costes y los años de vida incrementales se consigue eliminar la necesidad de varios parámetros del modelo. Otro valor que aporta este informe reside en la aplicación de un análisis de sensibilidad estocástico y multivariante en dos escenarios, uno pesimista y otro más realista, con los que se pretende abordar, en la medida de lo posible, la incertidumbre que envuelve a los parámetros del modelo y la robustez del modelo frente a variaciones en las estimaciones de esos parámetros. Estos aspectos no habían sido tratados de la misma manera, para intervenciones antitabaco, por ningún autor anteriormente. Además, el uso de esta metodología ha


permitido calcular las curvas de aceptabilidad, para informar sobre la probabilidad de acertar en la toma de decisiones para distintos valores de disponibilidad a pagar.

El resto de publicaciones que analizan programas similares, aún usando diversas metodologías para hacer frente a la investigación, obtienen resultados que apoyan la decisión de implantar los programas de prevención de Salud Pública antitabaco. Las diferencias entre los resultados obtenidos por los diferentes estudios estriban principalmente en la efectividad de los programas, los costes de estos y los tamaños poblacionales de referencia elegidos. En el caso del presente estudio, el programa ITES tiene unos costes muy bajos e incluso ridículos si los comparamos con los costes de otros programas presentados en otras publicaciones, esto hace que el programa ITES tenga un atractivo mayor.

Este estudio tiene algunas claras limitaciones. En primer lugar, los costes sanitarios ahorrados entre los no fumadores en comparación con los fumadores a lo largo de su vida, se estimaron a partir de la literatura científica, además los costes directos de ITES fueron estimados de forma retrospectiva. En segundo lugar, en este estudio, como otros estudios [10,11,12,13,14], se utilizó una encuesta auto-cumplimentada para evaluar la efectividad de ITES; sin embargo, se definió el consumo de tabaco de una forma estricta de para intentar compensar a las falsas respuestas en la mencionada encuesta. En tercer lugar, el modelo es simple, y la división entre los diferentes niveles del fumador no se realizó debido a la ausencia de información española para hacerlo. En cuarto lugar, sólo se disponía de una fuente para estimar la diferencia entre la esperanza de la vida o la diferencia entre el gasto sanitario entre los fumadores y no fumadores. No se ha considerado en el modelo que la eficacia de la intervención puede ser menor en el futuro de los estudiantes, sin embargo, a fin de resolver esta limitación hemos explorado en el análisis de sensibiliparámetro RAR. Además, otras limitaciones de este estudio fueron las inherentes a la metodología utilizada. Todas estas hipótesis y limitaciones pueden producir resultados subestimados. Por último, este estudio no muestra información sobre AVAC, debido a la falta deinformación acerca de la calidad de vida de fumadores en España.

Por otro lado, se sabe que los adolescentes son influenciados por el ambiente en el que se encuentren, así cuando algún programa como el ITES reduce la incidencia de consumo de tabaco, puede que también, indirectamente, se este reduciendo la incidencia en el resto de

dad el rango de 0% a 8,52% para el

adolescentes de su entorno. Esto no ha sido examinado en el análisis


realizado en el presente trabajo, por lo que se podrían esperar más beneficios para la sociedad de los expuestos en los resultados de este informe.


VII. Conclusiones

• El programa ITES se muestra efectivo en la reducción de la experimentación y del consumo de tabaco en escolares.

• La efectividad se mantiene en la estratificación por sexo, a pesar de no tener un diseño con una perspectiva de género

• Aunque las características del programa permitirían aplicarlo con carácter modular, la implementación completa del programa durante los cuatro años de la ESO permite obtener los mejores resultados.

• La generalización del programa ITES permitirá obtener incrementos en los niveles de salud de la población intervenida y un ahorro de recursos significativo para la sociedad.

• La evaluación continua multidisciplinar del programa permitirá implementar mecanismos de mejora en el mismo.

• El programa ha mostrado tener una relación coste-efectividad muy favorable.

• La introducción de ITES en todas las aulas de Canarias ofrece un futuro ahorro de costes de entre 10 y 22 veces el importe invertido en el programa.


Contribución de los autores y revisores externos

• Antonio Torres Lana. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias. Idea original, diseño, ejecución y evaluación del programa. Contribuyó parcialmente a la elaboración de este informe. Coordinación de la elaboración del informe.

• Alicia Morales Núñez. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias. Diseño, ejecución y evaluación del programa.

• Yolanda Ramallo Fariña. Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS). Servicio de Evaluación y Planificación. Servicio Canario de la Salud. Coordinó y realizó la depuración y el análisis de datos para la evaluación de la efectividad, realizando la interpretación de los resultados. Contribuyó parcialmente a la redacción de este informe.

• Juan Manuel Ramos Goñi. Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS). Servicio de Evaluación y Planificación. Servicio Canario de la Salud. Diseñó e implementó el modelo para la realización del análisis económico, participó en el cálculo e interpretación de los resultados y contribuyó parcialmente a la redacción de este informe.

• Renata Linertová. Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS). Servicio de Evaluación y Planificación. Servicio Canario de la Salud. Llevó a cabo la revisión de la literatura económica, realizó el análisis de costes de la intervención y contribuyó al desarrollo del modelo económico y a la redacción del informe.

• Beatriz Duque González. Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS).Servicio de Evaluación y Planificación. Servicio Canario de la Salud. Realizó la búsqueda bibliográfica de las revisiones sistemáticas y de los estudios de costes.

• Eduardo León González. Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS). Servicio de Evaluación y Planificación. Servicio


Canario de la Salud. Realizó la depuración de la base de datos y el análisis de datos.

Revisores externos: • José Ramón Calvo Fernández. Catedrático de Escuela

Universitaria de Educación para la salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

• Carlos Crespo. Profesor asociado del departamento de estadística de la Universidad de Barcelona. Director asociado de Oblikue Consulting.

• Esteve Saltó Cerezuela. Programa de prevención y control del tabaquismo. Departament de Salut, Generalitat de Catalunya.


Referencias 1. Informe del observatorio español sobre drogas, 2004.

Ministerio de sanidad y consumo. http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/publica/pdf/oed-2004.pdf

2. Green LW, Kreuter MW, Deeds SG, Partridge KB. Health Education Planning: A Diagnostic Approach. Palo Alto, CA: Mayfield, 1980.

3. Green LW, Kreuter MW. Health Promotion Planning: An Educational and Environmental Approach. Palo Alto, CA: Mayfield, 1991.

4. Bimbela JL. Cuidando al cuidador: Counseling para médicos y otros profesionales de la salud. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 1996.

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Anexos Anexo 1. Cuestionario de 4º de la ESO Anexo 2. Estrategia de búsqueda bibliográfica Anexo 3. Resumen de talleres y actividades Anexo 4. Glosario


Anexo 1. Cuestionario de 4º de la ESO

TUS IDEAS SOBRE UNA VIDA SANA

Muchas gracias por ayudarnos en esta encuesta. Por favor, contesta las preguntas lo más sinceramente posible y recuerda que es anónima y sólo va a ser utilizada por nuestro grupo de trabajo.

Centro:_________________________ Curso: 4º ESO Grupo:

Fecha de hoy: _ / _ / _ /

¿Qué edad tienes? _____ Sexo: Varón θ Mujer θ

1. Tu consumo de Tabaco actual es…

No fumo θ

Fumo menos de un día a la semana θ

¿Cuántos cigarrillos al día?_______

Fumo algunos días a la semana θ


Fumo todos los días θ


2. ¿Has fumado alguna vez? Sí θ No θ

3. ¿Crees que es necesario fumar para saber que es malo?

Sí No No estoy seguro

θ θ θ

4. ¿Crees que serás fumador dentro de unos años?

Sí No No estoy seguro

θ θ θ


Si no has fumado nunca, pasa a la pregunta 9

5.¿A qué edad probaste el cigarrillo por primera vez? a los _ años

Si no fumas actualmente, pasa a la pregunta 9

6. ¿Cuál es la principal razón para seguir fumando? (Señala una respuesta)

Porque me gusta fumar θ

Todos mis amigos fuman θ

Porque creo que no puedo dejarlo θ

Porque me calma los nervios θ

La cantidad que fumo creo que no me daña θ

Sólo fumo en ocasiones especiales θ

Otras razones, (por favor escríbelas) -________________________________

7. ¿Te gustaría dejar de fumar?

Sí No Sí, pero más adelante No lo he pensado

θ θ θ θ

8. Si quisieras dejar de fumar ahora ¿Te sientes capaz de conseguirlo?

Sí No Sí, pero con ayuda

θ θ θ

9. En tu familia…


Sí No

¿Fuma tu madre? θ θ

¿Fuman tus hermanos? θ θ

¿Fuma tu padre? θ θ

¿Fuman otras personas que viven contigo? θ θ

10. A continuación expresa tu opinión sobre algunas frases acerca del tabaco.

Estoy de acuerdo

No estoy seguro

No estoy de acuerdo

Fumar perjudica aunque no te tragues el humo θ θ θ

Los cigarrillos light hacen menos daño θ θ θ

Respirar el humo de tabaco es malo aunque no fumes

θ θ θ

El tabaco tiene muchas sustancias que son perjudiciales (no sólo nicotina y alquitrán)

θ θ θ

La contaminación ambiental es más perjudicial que el humo del tabaco

θ θ θ

Uno empieza fumando de vez en cuando y acaba fumando más de lo que le gustaría

θ θ θ

El tabaco puede provocar enfermedades aunque se lleve poco tiempo fumando

θ θ θ

Cualquier persona que fume podría tener enfermedades graves provocadas por el tabaco

θ θ θ

11. Se puede llevar una vida sana si:

Estoy de acuerdo

No estoy seguro

No estoy de

acuerdo Se fuman pocos cigarrillos al día θ θ θ No se traga el humo θ θ θ Se fuman cigarrillos lights θ θ θ


El consumo de tabaco se compensa haciendo más deporte

θ θ θ

12. Te sientes capaz de…

• ¿Rechazar un cigarrillo si alguien te lo ofrece?


θ θ θ θ

• ¿De dar razones para no fumar cuando te ofrecen cigarrillos?


θ θ θ θ

• ¿No fumar aunque tus amigos fumen?


θ θ θ θ

Muchas gracias por tu colaboración


Anexo 2. Estrategia de búsqueda CRD

1) MeSH Smoking

2) smok* OR tobacco OR nicotine

3) #1 and #2

4) #1 or #2

5) prevent* OR stop* OR quit* OR abstain* OR reduc* OR ex-smoker OR freedom AND from AND smoking OR anti-smok*

6) #4 and #5

7) MeSH Health Promotion

8) MeSH Health Education EXPLODE 1 2 3 4

9) MeSH Adolescent Behavior EXPLODE 1

10) education OR prevent* OR promot* OR teach*

11) #7 or #8 or #9 or #10

12) #6 and #11

13) MeSH School Health Services

14) school NEAR program*

15) school NEAR intervention*

16) school NEAR based

17) #13 or #14 or #15 or #16

18) #12 and #17


Anexo 3. Resumen de talleres y actividades

Título de la actividad Tipo Objetivo

1º ESO

Taller I El juego de las fotografías Comentario de imágenes Explorar creencias

Taller II Y tú ¿Qué sabes del tabaco? Clase teórica Conocimientos

Taller II La máquina de fumar Clase práctica Conocimientos

Taller III Debate a seis Discusión en grupos Habilidades

Taller IV Cigarrillos no, gracias Juego de roles Habilidades

2º ESO

Taller I El juego de las imágenes Comentario de imágenes Explorar creencias

Taller II Las cosas que hay que saber sobre

el tabaco Clase teórica Conocimientos

Taller II ¿Qué pasa cuando se fuma? Clase práctica Conocimientos

Taller III Debate a seis Discusión en grupos Habilidades

Taller IV Nosotros no fumamos Juego de roles Habilidades

3º ESO

Taller I ¿Mitos o Datos? Comentario de frases Conocimientos

Taller II El juego de las tarjetas.

A mi no me va a tocar Juego didáctico Conocimientos

Taller III Imaginación para la salud Trabajo en grupo Actitudes

Taller III Taller de las ideas Taller práctico Habilidades

Taller III Anúnciate” Exposición en grupo Habilidades

4º de la ESO

Taller I Juego por mi salud Juego didáctico Conocimientos

Taller II ¿Qué me quieren decir? Análisis de publicidad Habilidades

Taller III Lo quiero dejar Juego de roles Habilidades

Taller IV ¿Qué les ha parecido? Debate en grupo Explorar opiniones


1º ESO TALLER I

Objetivo: explorar creencias de salud

determinando qué aspectos identifican los

jóvenes con estilos de vida saludables

Actividad 1:

“El juego de las fotografías”

Descripción: utilización de diapositivas con

cuestionario al final de la actividad

TALLER II

Objetivo: aportar conocimientos sobre los

componentes del tabaco y sus efectos.

Actividad 2:

“Y tú, ¿qué sabes de tabaco?”

Descripción: Utilización de diapositivas.

Objetivo: comprobar los efectos de algunos

elementos del tabaco sobre el organismo y el

ambiente.

Actividad 3:

“La máquina de fumar”

Descripción: simulación del efecto que se

produce en los pulmones del fumador

mediante recipiente de plástico transparente

al que se incorpora un cigarrillo encendido y

en su interior un trozo de algodón, así como

los efectos en el aula.

TALLER III

Objetivo: someter a crítica algunos valores

que favorecen el consumo de tabaco entre

los jóvenes.

Actividad 4:

“Debate a seis”

Descripción: Debate de dos grupos de tres

alumnos cada uno, uno a favor y el otro en

contra del consumo de tabaco, con ayuda

de tarjetas con afirmaciones contrarias.

TALLER IV

Objetivo: desarrollar habilidades de

asertividad para resistir la presión de grupo.

Actividad 5:

“Cigarrillos no, gracias.”

Descripción: juego de roles entre tres

alumnos.


2º de la ESO: TALLER I:

Objetivo: reconocer la influencia que tiene la

publicidad y el entorno

Actividad 1:

“El juego de las imágenes”



TALLER II

Objetivo: reforzar conocimientos sobre los

componentes del tabaco y sus efectos

Actividad 2:

“Las cosas que hay que saber sobre el

tabaco”

Descripción: exposición teórica con apoyo

visual mediante transparencias.

Actividad 3:

“¿Qué pasa cuando se fuma?”

Descripción: simulación del efecto que se

produce en los pulmones del fumador

mediante recipiente de plástico transparente

al que se incorpora un cigarrillo encendido y

en su interior un trozo de algodón.

TALLER III

Objetivo: someter a crítica algunos valores

que favorecen el consumo de tabaco entre

los jóvenes.

Actividad 4:

“Debate a seis”

Descripción: debate de dos grupos de tres

alumnos cada uno, uno a favor y el otro en

contra del consumo de tabaco, con ayuda

de tarjetas con afirmaciones contrarias.

TALLER IV

Objetivo: desarrollar habilidades de

asertividad para resistir la presión de grupo.

Actividad 5:

“Nosotros no fumamos”

Descripción: juego de roles entre cinco

alumnos.


3º de la ESO: TALLER I

Objetivo: identificar datos reales sobre el

tabaquismo y hacer una crítica sobre ideas

equivocadas pero socialmente aceptadas

del mismo.

Actividad 1:

“¿Mitos o datos?”



TALLER II

Objetivo: ilustrar que no es posible averiguar

si alguien es inmune a los efectos

perjudiciales del tabaco.

Favorecer la percepción del aumento de

riesgo

Actividad 2:

“El juego de las tarjetas. A mí no me va a

tocar”

Descripción: selección de tarjetas por dos

grupos de cinco alumnos, contrastando

síntomas y enfermedades reales a las

asignadas por los alumnos.

TALLER III

Actividad 3:

“Imaginación para la salud”

Objetivo: a partir de sus conocimientos

sobre el tabaquismo, ser capaces de

difundir el mensaje de una vida sin tabaco.

Descripción: elaboración de una campaña

publicitaria, con cartulinas y rotuladores.

Objetivo: elaboración del material de

exposición de la campaña publicitaria

diseñada en la actividad 3.

Actividad 4:

“Anúnciate”

Descripción: trabajo en grupo para la

elaboración de la campaña publicitaria


4º de la ESO:

TALLER I

Objetivo: identificar y fijar conocimientos y

situaciones relacionadas con el tabaquismo

Actividad 1:

“Juego por mi salud”

Descripción: juego de mesa con tablero,

fichas y tarjetas, en los que participa toda la

clase mediante dos grupos de tres alumnos

cada uno

TALLER II Objetivo: análisis del mensaje publicitario

del tabaco

Actividad 2:

“¿Qué me quieren decir?”

Descripción: imágenes de campañas

publicitarias del tabaco y exposición en

común del análisis del anuncio.

TALLER III

Actividad 3:

“Lo quiero dejar”

Objetivo: ayudar a un compañero a dejar de

fumar.

TALLER IV Objetivo: conocer la impresión y las

opiniones de los alumnos participantes con

respecto a las actividades desarrolladas

durante los cuatro anos del proyecto ITES

Actividad 4:

“¿Qué les ha parecido?”

Descripción: cuestionario con preguntas

abiertas con debate posterior de las

respuestas.


Anexo 4. Glosario

1. Análisis coste-efectividad (ACE) (Cost-effectiveness analysis): Es un análisis en el que se expresan los efectos en términos de salud y se describen los costes para alguna ganancia adicional en salud. (p.e. coste por un infarto adicional evitado).

2. Análisis coste-beneficio (Cost-benefit analysis): Es un análisis

en el que se expresan los efectos de una intervención en las mismas unidades monetarias que los costes y se comparan ambos.

3. Análisis coste-utilidad (ACU) (Cost-utility analysis): Es un

análisis en el que se expresan los efectos de una intervención en términos de preferencias personales (utilidades) y se describen los costes para alguna ganancia adicional en utilidades. (p.e. coste por un año de vida ajustado por calidad adicional).

4. Análisis de decisión (Decision analysis): Es la aplicación de

métodos explícitos y cuantitativos al análisis de decisiones en condiciones de incertidumbre.

5. Análisis de sensibilidad (Sensitivity analysis): Evaluación del

efecto que sobre los resultados de un estudio puede tener el establecimiento de puntos de corte en alguna variable, o los individuos perdidos en los que no se pudo observar el evento de interés. Consiste en repetir el análisis con otros puntos de corte y observar los cambios que ello produce en los resultados.

6. Eficiencia (Efficiency): Los efectos o resultados finales que se

alcanzan en relación con el esfuerzo realizado, en términos de dinero, tiempo y otros recursos.

7. Ensayo clínico aleatorizado y controlado (ECA) (Randomised

controlled trial (RCT)): Es un diseño de estudio en el que los sujetos son aleatoriamente asignados a dos grupos, uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se está probando y el otro (grupo de comparación o control) recibe un tratamiento alternativo. Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados. Así se evalúa la eficacia del tratamiento.


8. Intervalo de confianza (IC) (Confidence interval (CI)): Es el

intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud (nunca conocida exactamente) del índice que se está usando con un grado prefijado de seguridad. A menudo se habla de "intervalo de confianza al 95%". Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontraría el verdadero valor en el 95% los casos.

9. Riesgo relativo (RR) (Risk ratio o Relative risk): Es el cociente

entre el riesgo en el grupo tratado y el riesgo en el grupo control. Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Si el RR es mayor que 1, el efecto del tratamiento es mayor que el del control.

10. Reducción absoluta del riesgo (RAR) (Absolute Risk

Reduction (ARR)): Es la diferencia entre el riesgo en el grupo control y riesgo en el grupo tratado. También llamado "Riesgo atribuible".

11. Reducción relativa del riesgo (RRR) (Relative Risk Reduction

(RRR)): Es el cociente entre la RAR y el riesgo en el grupo control. Generalmente se expresa en porcentaje. También llamado "Fracción atribuible".

12. Curva de aceptabilidad (Acceptability curve): Refleja la

probabilidad de tomar la decisión correcta en función del valor de coste-efectividad (por ejemplo, coste por AVAC) aceptado. Se basa en el cálculo del porcentaje de simulaciones en las que la alternativa estudiada tiene una razón coste-efectividad incremental inferior al umbral para distintos valores de éste. Ese porcentaje también equivale a la probabilidad de que el beneficio neto incremental (BNI) sea superior a cero.

13. Ratio incremental coste-efectividad (RICE) (Incremental cost-

effectiveness ratio (ICER)): La ratio de la diferencia en términos medios entre el coste medio y la efectividad media.

14. Plano coste-efectividad: Representación en un plano del coste

incremental y de la efectividad incremental de cada simulación.


15. Años de vida ajustados por la calidad (AVAC) ganados: Es una medida del estado de salud que asigna un peso en cada periodo del tiempo, en función de la calidad de vida de este periodo, donde el peso 1 corresponde a la salud perfecta y 0 a un estado de salud equivalente a la muerte. Esta combinación de años y calidad de vida se basa en la deseabilidad relativa (preferencias, utilidades de los individuos) de los diferentes resultados.

Evaluación de una intervención sobre tabaquismo en...

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