Evaluación de la personalidad y resultados en cesación ...

Psicología, Conocimiento y Sociedad - 11(3), 7-39 (noviembre 2021-abril 2022) – Trabajos originales ISSN: 1688-7026

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Evaluación de la personalidad y resultados en

cesación tabáquica

Personality assessment and outcomes in

smoking cessation

Avaliação da personalidade e resultados na

cessação do tabagismo

Mary Barros

ORCID ID: 0000-0002-3298-1830 Universidad de la República, Uruguay

Laura Llambí

ORCID ID: 0000-0001-6636-792X Universidad de la República, Uruguay

Carolina Parodi


Virginia Núñez

ORCID ID: 0000-0001-7786-258X Universidad de la República, Uruguay

Mauricio Minacapilli


Valentina González


Ricardo Bernardi


Autor referente: [email protected]

Historia editorial Recibido: 07/08/2020

Aceptado: 24/08/2021


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RESUMEN

Introducción: Los resultados en cesación tabáquica son insatisfactorios, menores al 30% al año de finalizado el tratamiento. No existe suficiente evidencia sobre la relación entre el Nivel de Funcionamiento de la Personalidad (NFP) y cesación.

La Escala de NFP (ENFP) del Manual Estadístico de los Trastornos Mentales 5ed. que evalúa la personalidad en relación consigo mismo y con los otros a través de cuatro dominios, podría ser útil para predecir y mejorar resultados. Objetivos: Evaluar la asociación entre el NFP y la abstinencia al final del tratamiento y a los 6 meses. Metodología: Estudio longitudinal y analítico de una muestra no probabilística de pacientes que consultaron en una Unidad de Tabaquismo. Se aplicó test de chi2 o test exacto de Fisher para evaluar asociación de variables categóricas. Se

evaluó NFP con la ENFP y grado de dependencia física con el Test de Fagerström. Resultados: Participaron 28 pacientes, 57% mujeres, edad promedio 48 años (± 12,3). 16 de los 28 cesaron, de ellos 14 presentaron bajos puntajes en la ENFP, correspondiente a mejor NFP. A menores alteraciones en el NFP, mayor cesación al final del tratamiento. En relación a los dominios, la cesación se asoció con identidad, autodirección y empatía y no así con intimidad. La mayoría de los pacientes con enfermedades tabaco-dependientes que presentaban alteraciones del NFP no logró cesar. Conclusiones: Los pacientes sin alteraciones del NFP, tienen más probabilidad de dejar y mantenerse sin fumar. Esto sugiere la utilidad de evaluar el NFP para predecir resultados en la cesación.

Palabras clave: Tabaquismo; nivel de funcionamiento de personalidad; cesación.

ABSTRACT

Introduction: The smoking cessation results are unsatisfactory, less than 30% a year after the end of treatment. There is insufficient evidence on the relationship between the Level of Personality Functioning (LPF) and cessation. The LPF Scale (LPFS) of the Statistical Manual of Mental Disorders 5ed. that evaluates personality in relation to yourself and others, through four domains, could be useful in predicting and improving outcomes. Objectives: To assess the association between LPF and abstinence at the end of treatment and at 6 months. Methodology: Longitudinal and analytical study of a non-probability sample of patients who consulted in a Cessation Unit. The chi2 test or Fisher's exact test was applied to evaluate the association of categorical

variables. LPF was evaluated with the LPFS and degree of nicotine dependence with the Fagerström Test. Results: 28 patients participated, 57% women, average age 48 years (± 12.3). 16 of 28 stopped, of them 14 had low scores in the LPFS, corresponding to better LPF. The less alteration in the LPF, the greater cessation at the end of the treatment. Regarding the domains, the association was found with identity, self-direction and empathy with cessation but not with intimacy. Most of the patients with tobacco-dependent diseases who presented LPF disorder did not quit. Conclusions: Patients without LPF disorders are more likely to achieve cessation and remain abstinent. This assumes the utility of evaluating the LPF to predict cessation outcomes.


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Keywords: Smoking; level of personality functioning; cessation.

RESUMO

Introdução: Os resultados da cessação do tabaco são insatisfatórios, menos de 30% ao ano após o término do tratamento. Não há suficiente evidência sobre a relação entre o Nível de Funcionamento da Personalidade (NFP) e a cessação.

Escala NFP (ENFP) do Manual Estatístico de Transtornos Mentais 5 ed. que avalia a personalidade em relação a si mesmo e os outros, através de quatro domínios poderia ser útil para prever e melhorar os resultados. Objetivos: Avaliar associação entre NFP e abstinência ao final do tratamento e aos 6 meses. Metodologia: Estudo longitudinal, analítico de uma amostra não probabilística de pacientes consultados numa unidade de fumantes. Foram aplicados teste de Chi2 ou teste exato de Fisher para avaliar associação de variáveis categóricas. O NFP foi

avaliado com ENFP e o grau de dependência física com Teste de Fagerström. Resultados: 28 pacientes participaram no estudo, 57% mulheres, idade média 48 anos (± 12,3). 16 dos 28 conseguirem cessar, 14 deles tiveram escores baixos do ENFP, correspondendo num melhor NFP. Quanto menos alterações no NFP, maior cessação ao final do tratamento. Em relação aos domínios, foi encontrada associação com identidade, autodireção e empatia com cessação, mas não é assim com intimidade. A maioria das pessoas com doenças dependentes do tabaco, que apresentavam alterações no PFN não conseguiu parar. Conclusões: Pacientes sem alterações no NFP têm maior probabilidade de cessação e permanecem livres de fumo. Isso sugere a utilidade de avaliar o NFP pra prever resultados na cessação.

Palavras-chave: Tabagismo; nível de funcionamento da personalidade; cessação.

l tabaquismo es un importante problema de salud en Uruguay y en el mundo,

siendo la primera causa de muerte evitable, estimando que anualmente 5100

personas fallecen debido al tabaco (Drope et al., 2018).

En el 2004 Uruguay ratificó el Convenio Marco para el Control del Tabaco de la

O.M.S., primer tratado mundial de Salud Pública que establece los principios y el

contexto para la formulación de políticas, planificación de intervenciones y movilización

de recursos para el control del tabaco (Organización Mundial de la Salud, 2003). En

2006, Uruguay se convirtió en el primer país libre de humo de tabaco en las Américas

E


10

y en el 2008 aprueba la Ley Integral de Control de Tabaco (González y Barbero,

2020).

Como resultado a la implementación de estas medidas, la prevalencia de fumadores

disminuyó de 32,7% en 2006 a 21,6% en 2017(González y Barbero, 2020; Uruguay.

Ministerio de Salud Pública y U.S. Centers for Diseases Control and Prevention, 2019).

A pesar de las variaciones en las muestras y las metodologías de las diferentes

encuestas de ese período, los datos son relevantes en cuanto a la tendencia hacia la

disminución del consumo (González y Barbero, 2020).

A nivel internacional, los resultados en cesación, aún son insatisfactorios. Los reportes

están alrededor del 30% al año de finalizado el tratamiento (Schlam et al., 2016).

La situación en nuestro país es similar, a pesar del descenso de la prevalencia, los

porcentajes de cesación son bajos, tomando en cuenta que el 70% de los fumadores

refieren querer abandonar el tabaquismo (Uruguay. Ministerio de Salud Pública y U.S.

Centers for Diseases Control and Prevention, 2019).

Los resultados nacionales están en ese rango, coincidiendo con las tasas mundiales.

En 2008, un estudio realizado por la Unidad de Tabaquismo del Hospital de Clínicas

(Hospital Universitario que funciona como hospital general de adultos, de alta

complejidad y de referencia nacional), muestra un 35% de cesación al año de

finalizado el tratamiento (Llambí et al., 2008). En 2018, una evaluación más amplia

mostró 25% de abstinencia a los 6 meses, descendiendo al 20% al año (Esteves,

Saona, Baldizzoni, Wald, y Rey, 2018).

El problema del tabaquismo involucra aspectos económicos, legales, políticos,

sociales y sanitarios y existe consenso que la aplicación de todas las medidas de

forma simultánea, actúan de manera sinérgica produciendo mayor efectividad.

Habiéndose identificado el impacto de medidas políticas y sociales (la suba de precios,

prohibición de fumar en espacios públicos cerrados, prohibición de publicidad,


11

promoción y patrocinio y programas de tratamiento para los fumadores), (Abascal et

al., 2013), resulta esencial comprender factores psicológicos que puedan incidir en los

resultados de los tratamientos. En este sentido interesa comprender si determinadas

características de los fumadores que acuden a tratamiento, se pueden relacionar con

el logro o no de la cesación. Fumar, si bien es una costumbre cultural y social, es

principalmente una adicción, determinada por factores constitucionales (genéticos y

biológicos) y medioambientales (psicosociales y culturales). Desde el modelo

biopsicosocial que sirve de marco de referencia para su comprensión y análisis, la

vulnerabilidad individual y el contexto explican tanto el inicio, el mantenimiento, así

como el abandono de la adicción (Becoña et al., 2008).

El consumo de nicotina está determinado por una necesidad fisiológica y por sus

efectos a nivel psicológico. La nicotina es usada como estimulante, ya que produce

placer, mejora el ánimo y la concentración. Este mecanismo se conoce como refuerzo

positivo, dado que la nicotina es un estímulo que refuerza la conducta, dando lugar al

proceso denominado circuito de recompensa (Jiménez Ruiz y Fagerström, 2011).

A su vez, el descenso de concentración de nicotina, produce malestar y activa el

deseo compulsivo de volver a consumir nicotina. Su vida media corta en el organismo

(dos horas aprox.), lleva al consumo repetido en el día, generando un circuito que es

conocido como refuerzo negativo (se fuma para evitar o aliviar el malestar de la

abstinencia) (Jiménez Ruiz y Fagerström, 2011).

En síntesis, la conducta de fumar busca los efectos positivos de bienestar y placer, así

como evitar y aliviar el malestar de la abstinencia. Estos criterios y procesos son

comunes en la dependencia a otras sustancias (cocaína, morfina, etc.).

Con respecto a los aspectos psicosociales asociadas al consumo de tabaco y la

cesación, han sido estudiados temas como estrés (Olivar Arroyo, 2012; Torres-Berrio,

Cuesta, Lopez-Guzman, y Nava-Mesa, 2018), mecanismos de afrontamiento (Cano,


12

Camuñas, Iruarrizaga, Dongil, y Wood, 2010; Selva Kumar, 2020), factores predictores

de cese (Esteves et al., 2018; Llambí et al., 2008) y psicopatología (Halberstadt,

Skrynski, Wright, y Creswell, 2021; Serebrisky, 2012). Con respecto a la personalidad,

la evidencia encontrada se centra en las características o rasgos, así como en una

perspectiva psicopatológica, relacionando el tabaquismo con los trastornos de

personalidad (Fernández y Becoña, 2010; E. Fernández, López, y Becoña, 2011;

Munafò, Zetteler, y Clark, 2007; Perea-Baena, Oña-Compán, y Ortiz-Tallo, 2009;

Terracciano y Costa, 2004).

Por otra parte, es vasta la literatura que asocia los trastornos psiquiátricos con el

tabaquismo. La relación entre el tabaquismo (entre otras adicciones) con ansiedad,

depresión, trastorno bipolar o esquizofrenia ha llevado a plantear factores genéticos

comunes, determinando una vulnerabilidad tanto para el tabaquismo, como para los

trastornos psiquiátricos (Halberstadt et al., 2021; Serebrisky, 2012). Las personas que

padecen un trastorno mental, tienen aproximadamente el doble de riesgo de fumar

(American Psychiatric Association, 2014b; Becoña, 2004; Rey, 2019). A su vez existe

una relación directamente proporcional entre la gravedad del trastorno y el grado de

dependencia nicotínica. La administración de nicotina actúa regulando el humor y

reduciendo el estrés en los pacientes con enfermedades mentales. Esto lleva al uso

de nicotina para aliviar sintomatología, lo que dificulta aún más la cesación tabáquica

(Rey, 2019; Serebrisky, 2012). Analizando predictores de cese, ansiedad y depresión,

han sido los diagnósticos frecuentemente asociados con menos chances de dejar de

fumar y mayor propensión a padecer los síntomas de abstinencia (Esteves et al.,

2018; Fiore et al., 2008; Llambí et al., 2008).

En cuanto a la relación entre trastornos de personalidad y tabaquismo, se identifican

los trastornos dependiente, por evitación y obsesivo compulsivo como los de mayor

prevalencia y dificultad para el cese (Fernández y Becoña, 2010). Perea-Baena et al.


13

(2009) hallaron que los rasgos evitativos, pasivo agresivos y autodestructivos, son

factor de riesgo para las recaídas. También determinaron que los trastornos límites y

esquizotípicos tienen mayor dificultad para el abandono, destacando que a mayor

gravedad, mayor dificultad para el cese. En cambio, identifican que los rasgos

dependientes, aumentan la posibilidad de cese (Perea-Baena et al., 2009).

Se ha señalado la inconsistencia de los resultados de los estudios sobre tabaquismo y

prevalencia de trastornos de personalidad, variando de un 9% aun 45%. Lo que hace

necesario mejorar la comprensión de esta relación para mejorar la eficacia en el

abordaje (Fernández et al., 2011).

En cuanto a la revisión de la literatura que se enfoca en la relación entre tabaquismo y

características de personalidad, son dispares los resultados encontrados. La mayoría

de los estudios se basan en el modelo de Eysenck, modelo biopsicosocial explicativo y

causal de la personalidad, poco aplicado en nuestro medio. Identifica tres dimensiones

primarias heredables y con base fisiológica: extraversión, neuroticismo y psicoticismo

y rasgos asociados. En relación al tabaquismo, los estudios revelan asociación con

neuroticismo y extroversión y con los rasgos de impulsividad, búsqueda de placer y

compulsividad. En tanto que en el 50% de los trabajos analizados, el ser fumador se

relaciona con extraversión, en el restante 50% con neuroticismo, revelando la

inconsistencia mencionada (Munafò et al., 2007; Terracciano y Costa, 2004).

A pesar de que existe amplia literatura sobre estos aspectos, sin embargo, se conoce

poco sobre la relación entre el funcionamiento de personalidad con la cesación (Balbé

y Gual, 2012; Fernández, 2011; Halberstadt et al., 2021; Terracciano y Costa, 2004).

Una perspectiva dimensional podría contribuir al trabajo en la clínica, aportando

información que permita predecir el curso y los resultados de tratamiento.

Considerando la importancia de contar con una evaluación de la personalidad con un

enfoque dimensional, la Escala de Nivel de Funcionamiento de la Personalidad


14

(ENFP) (American Psychiatric Association, 2014a) es una herramienta útil que permite

estimar el funcionamiento de la personalidad, evaluando como la persona afronta su

vida y sus relaciones (Bender, Zimmermann, y Huprich, 2018; Bernardi, 2016).

Probablemente debido a su reciente elaboración y difusión, son escasos los estudios

en los que ha sido aplicada, no encontrándose específicamente su empleo en

población de fumadores (Halberstadt et al., 2021).

Es de destacar que dicha escala comparte los criterios utilizados por la Clasificación

Internacional de Enfermedades (CIE-11) de la OMS para los trastornos de

personalidad. Esta clasificación, en su versión anterior (CIE-10), es utilizada como

referencia para los diagnósticos en salud por el Ministerio de Salud del Uruguay.

Recientemente revisada y actualizada se da a conocer en junio de 2018, en mayo de

2019 es sometida a votación en la 74° Asamblea Mundial de la Salud de la OMS y en

enero de 2022 entrará en vigencia para los 194 países miembros de la OMS. La CIE-

11 es un instrumento fundamental que posibilita un lenguaje común y compartir

información entre los profesionales de la salud en todo el mundo. Junto al Manual

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales 5ª Edición (DSM-5), son los

sistemas de clasificación más usados en la actualidad (Bach et al., 2017).

La ENFP surge a partir de la recomendación del comité de trabajo sobre Trastornos de

Personalidad del DSM-5 de reformular dicho diagnóstico a través de un modelo

alternativo para su evaluación. Dicho modelo propone basar el diagnóstico, mediante

una evaluación dimensional y dinámica, de mayor utilidad para el diagnóstico, el

pronóstico y la planificación de estrategias y evaluación de resultados de tratamiento.

La ENFP considera niveles de intensidad y funcionalidad, sin fronteras entre lo normal

y lo patológico (American Psychiatric Association, 2014a). Refleja el funcionamiento de

la personalidad evaluando por un lado la dimensión del funcionamiento personal en

relación consigo mismo, considerando los dominios integración de la identidad y


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autodirección, y por otro, la dimensión interpersonal, a través de los dominios

capacidad de empatía e intimidad. Su evaluación da cuenta de la posibilidad para

manejarse en la vida y en los vínculos (Bernardi, 2016).

La ENFP se basa en una amplia revisión de un grupo de trabajo con más de 500

especialistas que incorporaron el concepto de NFP para determinar en forma

dimensional, el grado de funcionamiento personal e interpersonal (Castillo-Tamayo y

Arias-Zamora, 2017). Se basaron en teorías de personalidad y en escalas y

evaluaciones sobre organización de la personalidad, apego, calidad de las relaciones

objetales y funcionamiento reflexivo. Principalmente, este modelo de evaluación de la

personalidad, se fundamenta en la articulación que realiza Wiggins de cinco

paradigmas: psicodinámico (centrado en el conflicto interno y los modelos mentales de

esquemas internos y representaciones) personológico (con enfoque clásico de historia

de casos y utilizando datos narrativos de historias de vida), interpersonal (centrado en

las relaciones sociales dinámicas) y multivariado (orientado metodológicamente a

modelos analíticos de factores, como el de Modelo de Cinco Factores). Wiggins

muestra cómo estos cinco paradigmas de evaluación se superponen

significativamente y generan conclusiones similares, pero también aportan

conocimientos únicos y matizados (Waugh et al., 2017).

Los criterios metodológicos aplicados en la versión final aumentan su confiabilidad.

Los conceptos y lenguaje utilizados son compartibles entre diversas teorías,

incluyendo cognitivo-conductual, interpersonal, psicodinámico, apego, desarrollo,

cognitivo social y evolutivo (Bender et al., 2018).

Evaluar la relación del NFP y su relación con la cesación en tabaquismo, podría

permitir predecir resultados y orientar estrategias de intervención personalizadas.

Analizar el funcionamiento de las dimensiones que conforman el NFP proporcionaría

una mejor comprensión de factores relacionados con la cesación.


16

El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre el NFP y la abstinencia al

final del tratamiento y a los 6 meses, en una población de pacientes que consulta en la

Unidad de Tabaquismo del Hospital de Clínicas.

Metodología

Estudio longitudinal y analítico de una muestra no probabilística de pacientes que

consultaron en la Unidad de Tabaquismo del Hospital de Clínicas de la Facultad de

Medicina, Universidad de la República, Uruguay. Participaron pacientes que dieron su

consentimiento informado y asistieron al menos a una segunda consulta, durante

setiembre 2016 y noviembre del 2017. Se excluyeron pacientes con esquizofrenia,

trastorno bipolar, déficit intelectual o trastorno cognitivo. Los dos primeros porque sus

características pueden enmascarar o enmendar el NFP y los otros porque afectan la

capacidad cognitiva, dificultando la reflexión sobre sí mismo. No fueron incluidos todos

los pacientes con criterios de inclusión de ese período debido a dificultades

relacionadas con la realidad socioeconómica de la población hospitalaria. Muchos de

los pacientes no asistían a las entrevistas planificadas por dificultades económicas o

eran difíciles de recontactar, entre otras razones. Otros pacientes no fueron captados

para el estudio, por la no participación del investigador a todas las consultas en ese

período. El mismo investigador realizó las entrevistas presenciales de todos los

participantes.

Se usó el test de Fagerström para medir el grado de dependencia física a la nicotina

(Heatherton, Kozlowski, Frecker, y Fagerstrom, 1991).

Para evaluar el funcionamiento de personalidad se seleccionó la ENFP (American

Psychiatric Association, 2014a). La escala explora diferentes indicadores a través de

reseñas clínicas definidas para cada puntaje en cada dominio. La aplicación de la

escala se realizó a través de una entrevista semiestructurada, cara a cara, de 1 hora


17

de duración aproximadamente, en la cual se indagaron los diferentes dominios para su

evaluación. A modo de ejemplo, la tabla 1 describe el nivel 0 (poca o sin deficiencia)

de los diferentes dominios.

Tabla 1

Escala de Nivel de Funcionamiento de la Personalidad del DSM-5. Nivel 0

Escala de nivel de funcionamiento de la personalidad

SELF INTERPERSONAL

Nivel de

deficiencia

Identidad Autodirección Empatía Intimidad

O-Poca o sin

deficiencia

Posee

conciencia

regular de un

self único;

mantiene

límites

apropiados al

rol.

Posee

autoestima

positiva,

consistente y

autorregulada;

con una precisa

Establece y

aspira a metas

razonables

basadas en una

evaluación

realista de las

capacidades

personales.

Utiliza

estándares

apropiados de

comportamiento

, logrando

cumplimiento

Es capaz de

comprender

adecuadamente

las experiencias

y motivaciones

de los demás

en la mayoría

de las

situaciones.

Comprende y

valora las

perspectivas de

los demás, aún

cuando no esté

Mantiene

múltiples

relaciones

satisfactorias y

duraderas en la

vida personal y

comunitaria.

Desea y se

involucra en un

número de

relaciones

cariñosas,

cercanas y

recíprocas.

(Continua)


18

Tabla 1. Escala de Nivel de Funcionamiento de la Personalidad del DSM-5. Nivel 0

(Continuación)

Escala de nivel de funcionamiento de la personalidad

SELF INTERPERSONAL

Nivel de

deficiencia

Identidad Autodirección Empatía Intimidad

valoración del

self.

Es capaz de

experimentar,

tolerar y regular

una gama

completa de

emociones.

en múltiples

ámbitos.

Puede

reflexionar

sobre la

experiencia

interna y sacar

un sentido

constructivo de

ella.

de acuerdo.

Es conciente

del efecto de

sus propias

acciones sobre

los otros.

Se esfuerza por

cooperar y

obtener

beneficio

mutuo, y

responder

flexiblemente a

una gama de

ideas,

emociones y

comportamiento

s de los otros

Recuperado de American Psychiatric Association. (2014b). Manual diagnóstico y estadístico de

los trastornos mentales. DSM-5 (5a

ed.). Panamericana (American Psychiatric Association,

2014b).

Se elaboró a modo de guía, un listado de temas y preguntas orientadoras sobre los

aspectos a explorar, así como un registro de observaciones durante la entrevista de

aplicación de la misma. Para mayor esclarecimiento de los aspectos a indagar,

también se pedían ejemplos de situaciones donde el paciente explicitara sus vivencias


19

y percepciones sobre las mismas, para así tener mayores elementos para valorar su

funcionamiento. El abordaje de temas personales e íntimos, en general se dio en un

clima de colaboración y confianza.

De acuerdo a su característica dimensional, la escala no delimita un punto de corte,

pero determina la variabilidad en la severidad según puntajes en cada dominio

(identidad, autodirección, empatía, intimidad) ordenando el deterioro en categorías de

menor a mayor gravedad (sin o poco/ moderado / severo /extremo).

Siguiendo el plan previo de los aspectos a indagar, como ejemplo, para evaluar

Identidad se exploró la capacidad de percibirse con cohesión y de autorreflexión,

sentido de autonomía, estabilidad en sus roles, autoestima, así como la posibilidad de

percibir y regular emociones e impulsos, etc. Por ejemplo, se les solicitó que se

describieran a sí mismos, como medio de explorar este aspecto. También se pidió que

relataran alguna situación que le generase fuertes sentimientos negativos, para

examinar la valoración que hacía sobre la situación, el manejo de las emociones que

le generaba y la capacidad de tolerarlas y resolverlas.

En autodirección se observó la facultad para proponerse metas realistas y adecuadas,

además de la capacidad de organizarse para su cumplimiento. En el área

interpersonal se consideraron capacidad de empatía y de establecer vínculos

significativos de intimidad.

En relación al tratamiento, se individualizó cada paciente, de acuerdo al abordaje

multicomponente habitual recomendado por la Guía Nacional (Uruguay. Ministerio de

Salud Pública, 2009). El apoyo cognitivo conductual fue el componente común a

todos, en tanto que el tipo de tratamiento farmacológico se adecuó según el grado de

dependencia, la existencia o no de contraindicaciones y las preferencias de cada

paciente. El abordaje emplea intervenciones que incluye: apoyo psicológico que

comprende reducción gradual de nicotina, control de estímulos, estrategias para


20

controlar los síntomas de la abstinencia, recomendación de ejercicio físico, ejercicios

de relajación y manejo del estrés. Se aplican además las estrategias que han

demostrado efectividad en los resultados: análisis de creencias sobre salud y el

tabaquismo, desarrollo de habilidades para el afrontamiento de situaciones difíciles,

fomentar la autoeficacia, modificación de conductas vinculadas al consumo,

instrumentando estrategias de acción alternativas (Uruguay. Ministerio de Salud

Pública, 2009).

Siguiendo los criterios de la guía de evaluación Russell Estándar que se aplica en

estudios clínicos, fue considerado como cese en el tratamiento, cuando el paciente se

mantuvo sin fumar al menos dos semanas (West, Hajek, Stead, y Stapleton, 2005).

El seguimiento fue realizado a los 6 meses de finalizar o abandonar el tratamiento. La

abstinencia se corroboró con medición de Monóxido de Carbono (CO) en aire espirado

con cooxímetro portátil, considerando abstinencia valores menores a 7 ppm (Jiménez

Ruiz y Fagerström, 2011).

Para el análisis se presentan las variables categóricas en frecuencias absolutas y

relativas porcentuales y las cuantitativas continuas con sus medidas de resumen

(media, moda, mediana, desvío estándar cuando corresponda). Las variables

utilizadas se agruparon en: sociodemográficas (sexo, edad, ocupación, nivel

educativo), características del consumo (edad de inicio, número de cigarros diarios,

grado de dependencia de acuerdo a test de Fagerstrom, enfermedad tabaco-

dependiente), características del tratamiento (tipo de tratamiento recibido -con o sin

medicación-, número total de consultas de seguimiento, logro o no de cese),

resultados de la ENFP (puntajes total y de cada dominio) y datos del seguimiento

(mantiene o no abstinencia). Para evaluar la asociación de variables categóricas se

aplicó test de chi-cuadrado

o test exacto de Fisher. Se consideró significativa una p˂


21

0,05. Se utilizó software SPSS versión 22. Proyecto aprobado por comité de ética de la

Facultad de Psicología, UdelaR.

Resultados

Participaron 28 pacientes entre 25 y 80 años, promedio de edad de 48 años (DE ±

12,3): 16 (57%) eran mujeres. En relación al nivel educativo 14,3% tenía primaria

completa y 7,1% no. En cuanto a secundaria, también el 14,3% había completado y el

50% no. 3,6% tenía nivel terciario terminado y el 10,7% no lo había completado.

Con respecto al consumo de cigarrillos diarios fumados, se encontró un mínimo de 10

y un máximo de 60 (DE ± 15,9). La media fue 27±16, la moda 20 y la mediana 22,5.

En cuanto al grado de dependencia física evaluado con el Test de Fagerström, la

mayoría (46%) presentaba dependencia fuerte, 36% moderada y 18% leve. No se

encontró una asociación significativa entre el grado de dependencia y la cesación.

La mitad de la población presentaba enfermedades producidas por el tabaquismo. Las

enfermedades consideradas tabaco-dependientes dentro de las cardiovasculares son:

cardiopatía isquémica, accidente vascular encefálico y arteriopatías. De las

respiratorias, la Enfermedad Pulmonar Obstructivo Crónica (EPOC), y dentro de las

oncológicas, el cáncer de pulmón, laringe, boca, esófago, garganta, vejiga, riñón,

hígado, estómago, páncreas, colon y recto, cérvix o cuello uterino, así como leucemia

mieloide aguda (Jiménez Ruiz y Fagerström, 2011).

Respecto al tipo de tratamiento, 24 (85,7%) recibieron tratamiento combinado (apoyo

cognitivo conductual y fármacos). El promedio de las consultas a las que acudieron fue

de 7,71, mínimo 2 y máximo 20 (DE ± 4,3). La media de la sesión en que logran el

cese fue de 4,7, con un mínimo de 2 y un máximo de 9 (DE ± 2,2).

Al final del tratamiento, 16 de los 28 dejaron de fumar. A los 6 meses, 12 se mantenían

sin fumar y 4 habían recaído. No se encontraron diferencias en el NFP entre los que


22

se mantienen sin fumar y los que recayeron, posiblemente debido al tamaño pequeño

de la muestra (p= 0,615).

Para evaluar los resultados de la ENFP se tomó un punto de corte operacional de 4,

en el que un puntaje global de la suma de los cuatro dominios fuese igual o menor de

4, se clasificó sin deficiencia o buen NFP. Puntajes de 0 y 1 en cada dominio significa

sin o deficiencia leve y puntajes de 2 a 4, representan deficiencia moderada a

extrema. Se observó que el total de 4 no incluyera puntajes igual o mayor de 2

(correspondiente a deficiencia moderada) en ningún dominio; no

encontrándose ningún caso en esa situación. El rango del puntaje total es de 0 a 16 (el

puntaje máximo de cada uno de los cuatro dominios es 4 que corresponde a

deficiencia extrema.

Se encontraron valores entre 0 y 8. La mediana de los puntajes obtenidos en la escala

NFP fue de 3, considerando toda la muestra y analizando por sexo.

Según cada dominio de la ENFP, se encontró que la mayoría en identidad (89%) y en

autodirección (82%) tenía un nivel sin deficiencia o algo de deficiencia. En empatía

25% y en intimidad, 28,6%, presentaban deficiencia moderada.

Con respecto a la relación del NFP con la cesación, de los 16 pacientes que lograron

la cesación, 14 presentaron bajos puntajes en la ENFP, correspondiente a mejor NFP.

La asociación entre las dos variables es significativa (p=0,017). Ver tabla 2.


23

Tabla 2

Asociación de los resultados de la ENFP y cese al final del tratamiento y al

seguimiento.

Nivel de Funcionamiento de la

Personalidad

Total

Con deficiencias Sin o leve

deficiencia

Cese No 7 5 12

Si 2 14 16

Total 9 19 28

Recaída 0 4 4

A su vez, el grupo con mayor puntaje en la ENFP (funcionamiento con alteraciones)

presenta un mayor riesgo para el no cese respecto al grupo con menores puntajes en

la ENFP (RR= 2,96; IC 1,29-6,77). Estos resultados apoyan la hipótesis de que, si el

NFP presenta alteraciones, es menos probable el logro del cese.

En relación a las enfermedades tabaco-dependientes y cese según puntajes de la

ENFP, de 14 pacientes con enfermedades tabaco-dependientes, 8 tenían NFP sin

alteraciones y 6 con alteraciones. Dejaron de fumar 7, de los cuales 6 pertenecían al

grupo de los 8 sin alteraciones (con puntajes menores a 4) y sólo 1 al grupo de los 6

con alteraciones. Esto demuestra que la mayoría de los pacientes con NFP sin

alteraciones logró dejar de fumar, en tanto que la mayoría de los pacientes con

alteraciones en el NFP no lo logró, a pesar de padecer enfermedades tabaco-

dependientes.

Por último, se analizó la asociación entre los puntajes en cada dominio de la ENFP y


24

el cese, encontrando una relación estadísticamente significativa con identidad (p=

0,023), autodirección (p=0,034) y empatía (p= 0,036).

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que existe una relación significativa entre el

NFP y la cesación, tanto al finalizar el tratamiento como en el mantenimiento de la

abstinencia a los 6 meses.

Los pacientes con un funcionamiento de la personalidad sin alteración o leve

alteración (valores bajos en la ENFP), tienen más probabilidad de lograr la cesación y

mantenerse sin fumar. Inversamente, los que presentan algún deterioro (puntajes

altos), tienen menos probabilidad de dejar de fumar. Condición que puede afectar el

arduo proceso de cesación, llevando a que el tratamiento no resulte eficaz. Dejar de

fumar y mantenerse abstinente, demandan un ajuste de impulsos, emociones y

cogniciones para lograr el cese y luego evitar las recaídas. Regulación imprescindible

que permita superar las situaciones críticas, desencadenantes de urgencia y deseo de

fumar (Perea-Baena et al., 2009). Asumiendo que el resultado en la cesación se

vincula al NFP, se destaca la importancia de contar con una evaluación del

funcionamiento de la personalidad.

Es interesante observar que en este estudio las tasas de éxito en cesación, están por

encima de otros resultados reportados a nivel nacional (Esteves et al., 2018; Lambí et

al., 2008). Uno de los factores que pudo haber influido, es un efecto no buscado,

resultado de una mayor alianza terapéutica establecida por el tipo de entrevista que la

escala requiere, incidiendo en mayor adhesión al tratamiento y compromiso. Algunos

autores han observado que la entrevista de evaluación puede favorecer la interacción,

aumentando la comprensión empática del clínico de salud mental, con un impacto

significativo en la eficacia y resultado de los tratamientos (Bender et al., 2018).


25

Como ha sido reportado, la ausencia de estudios previos que relacionen tabaquismo

con el funcionamiento de la personalidad evaluado por la ENFP (Halberstadt et al.,

2021), no permite comparar y contrastar hallazgos entre estudios similares. La

evidencia disponible más frecuente, es la que relaciona rasgos y trastornos de

personalidad, valorados mediante clasificaciones categoriales, con el consumo de

tabaco, la cesación y también con las recaídas.

En cuanto a la relación entre trastornos de personalidad y tabaquismo, estudios

previos han identificado que la presencia de trastornos más graves, aumenta la

dificultad para el abandono, (Fernández del Río, López-Durán, Martínez, y Becoña,

2016; Fernández et al., 2011; Perea-Baena et al., 2009; Selva Kumar, 2020). Se

podría considerar que los resultados obtenidos en el presente estudio son

consistentes con esas observaciones, encontrando que a mayor gravedad o

perturbación, mayor dificultad para dejar. Una mayor labilidad emocional, presente en

los que puntúan alto en la escala, podría dificultar el manejo de los desafíos del cese,

determinando peores resultados. Aunque la ENPF no determina categorías, un peor

funcionamiento de la personalidad se equipara al trastorno de personalidad.

En este punto es pertinente el planteo que fundamenta que ciertas peculiaridades

psicológicas, como vulnerabilidad emocional, encuentran en el comportamiento de

fumar una forma de afrontamiento que ayuda a lidiar con las cuestiones vitales,

negativas así como positivas (Baddini-Martinez y de Padua, 2013).

Diversas hipótesis surgen para intentar entender por qué las personas con

alteraciones en el funcionamiento de la personalidad y con psicopatología tienen

mayor dificultad para dejar de fumar. La conducta de fumar actúa como una estrategia

utilizada para aliviar y hacer frente a las emociones negativas (estrés, tristeza, ira,

frustración). Las personas vulnerables emocionalmente o con alteraciones en el NFP,

presentan mayor dificultad para controlarlas y regularlas. Al mismo tiempo, el


26

componente compulsivo de la conducta adictiva, altera el proceso de toma de decisión

cognitivo. Por lo cual, la vulnerabilidad en el control emocional y el impulso dominante

de fumar, dificultan el uso de estrategias alternativas empleadas en el tratamiento y

mantenimiento de la cesación. Las estrategias propuestas, basadas en la terapia

cognitiva conductual, buscan postergar el acto de fumar, evitarlo o desvincularlo de

situaciones que funcionan como condicionamientos. Probablemente el NFP condicione

el uso de las estrategias indicadas para controlar el deseo de fumar en el sentido de

que aplicarlas requiere un esfuerzo para controlar el deseo y además no alcanzan el

mismo grado de placer del acto de fumar. Es decir que por un lado requiere cierta

capacidad de tolerancia a la frustración, que posibilite dilatar la satisfacción inmediata

propia del fumar, y por otro, debe tolerar no alcanzar la sensación de bienestar que

brinda la sustancia. Es conocida la relación entre la impulsividad y los rasgos

específicos relacionados, como ser las fallas en la premeditación, en la perseverancia

y la búsqueda de sensaciones, la urgencia negativa, la urgencia positiva y la

sensibilidad a la recompensa con el tabaquismo (Kale, Stautz, y Cooper, 2018; Selva

Kumar, 2020).

Baker, Piper, McCarthy, Majeskie, y Fiore (2004) revisan el papel del refuerzo negativo

en las adicciones, planteando que la reducción del control cognitivo en la adicción,

limita las opciones de respuesta ante las emociones negativas. El consumo ayuda a

lidiar con los efectos desagradables de la abstinencia, pero también es una respuesta

al afecto negativo en general (más allá de la abstinencia). La respuesta de consumo

ante el afecto negativo surgiría por una percepción subjetiva que realza el atractivo de

la sustancia y por haberle resultado eficiente en el pasado, evadiendo al control

conciente. Al mismo tiempo suprime el repertorio de otras respuestas, disminuyendo la

posibilidad de elegir las alternativas (Baker et al., 2004).


27

En este sentido, estudios que vinculan el estrés con el uso de sustancias adictivas,

han demostrado que la exposición al estrés en el desarrollo temprano, determina

mayor vulnerabilidad para su uso de sustancias en el futuro, y además, desde una

perspectiva situacional, se constata que se fuma para paliar las situaciones bajo

estrés. En ambos casos afectaría la corteza prefrontal, desregulando los circuitos de

control. Esto determina respuestas basadas en lo emocional, irracionales y no

planificadas ni organizadas. El estrés impacta tanto en lo situacional así como su

afrontamiento en momentos posteriores, aumentando la vulnerabilidad del consumo

de sustancias adictivas. (Olivar Arroyo, 2012; Torres-Berrio et al., 2018).

Esta predisposición en las personas dependientes a consumir sustancias adictivas en

vez de activar respuestas asertivas y racionales (Olivar Arroyo, 2012), lleva a que el

proceso de cesación, sea extremadamente estresante y demandante de los recursos

personales, dada la tendencia habitual de afrontar las situaciones difíciles

consumiendo.

Si se analiza el proceso de cesación considerando los mecanismos de afrontamiento,

(es decir el intento de la persona de hacer frente a la situación estresante), las

investigaciones encuentran que si el proceso de cese se percibe como amenazante, el

afrontamiento es evitativo. En cambio si se toma como desafío, el afrontamiento es

activo y favorece estrategias que modifican la situación, disminuyendo la emoción

negativa de la abstinencia. (Cano et al., 2010; Selva Kumar, 2020). Es esperable que

con un funcionamiento frágil de la personalidad, el reto de dejar de fumar sea

percibido como una amenaza. Esa percepción determina una primera evaluación

cognitiva, en la que se percibe con recursos insuficientes para tolerar un proceso

demasiado demandante. Generando entonces mecanismos de afrontamiento

evitativos, dirigidos a la emoción (disminuir la ansiedad, la ira, la irritabilidad) que

llevan a rehuir el reto de dejar de fumar (Selva Kumar, 2020). En cambio si la situación


28

se percibe como desafío, conduce a un afrontamiento activo, con una percepción de

autoeficacia y de contar con las habilidades necesarias para alcanzar el objetivo. Esto

conlleva respuestas emocionales menos intensas y controlables, compatible con un

NFP sin deficiencias.

Las capacidades necesarias para un afrontamiento adecuado de la situación de dejar

de fumar, son equiparables a las características de un funcionamiento de la

personalidad sin alteraciones: capacidad de controlar las emociones, motivación para

conseguir resultados, tolerancia a la frustración, autodisciplina y perseverancia, así

como habilidades sociales y capacidad de lograr apoyo social. Dichas características

describen el nivel sin/leve deterioro de los dominios identidad, autodirección y

relaciones interpersonales que evalúa la ENFP. Es decir tener un funcionamiento que

permita establecer acciones dirigidas a una meta y anteponer un objetivo que supone

una recompensa a largo plazo (estar saludable), que no desborde su capacidad de

tolerar y regular las emociones. Implementar mecanismos saludables alternativos para

el manejo de circunstancias desagradables (de estrés, preocupación, etc.), así como

para momentos de disfrute, placer y bienestar, ambas situaciones fuertemente

asociadas al fumar.

Otro hallazgo importante es la asociación encontrada entre los dominios identidad,

autodirección y empatía de la ENFP con la cesación. El dominio identidad comprende

el sentido de sí mismo y su cohesión, la capacidad de tolerar y regular estados del

self, de autorreflexión y la autovaloración. Un nivel integrado del mismo permitiría

tolerar la frustración implícita en la cesación manteniendo la estabilidad emocional con

un control adecuado del afecto negativo. Así mismo, un nivel adecuado de autoestima

favorece la sensación de autoeficacia, tolerando los sentimientos de fracaso ante las

dificultades propias del proceso de cesación y mantenimiento de abstinencia.


29

En cuanto al dominio autodirección, es razonable su relación con los resultados en el

proceso de cesación. La capacidad de autorregularse para la consecución de objetivos

a corto y largo plazo, a partir de evaluación realista de las capacidades personales

concuerda con la posibilidad de lograr el éxito en el logro de cesación. Un adecuado

nivel reflejaría la disposición para cumplir con el tratamiento, posponiendo el beneficio

inmediato, para el logro de una ganancia futura (mejorar la salud, sentirse libre, etc.),

de acuerdo a la capacidad de establecer metas realistas.

En relación a la empatía, podría favorecer un adecuado relacionamiento entre

paciente y el equipo de salud, promoviendo un buen clima terapéutico. La apreciación

por parte del paciente de la relación de ayuda, reconociendo el apoyo brindado, podría

favorecer su compromiso con el tratamiento. Facilitando, además, la aceptación de

recomendaciones ofrecidas y con expectativas realistas sobre la ayuda esperada. En

cambio, si la empatía está afectada, puede distorsionar las expectativas de los

pacientes, estimando como insuficientes las estrategias de apoyo o considerando las

exigencias propias del proceso de cese como desconsideradas o excesivas para sus

posibilidades.

Por el contrario, no se encontró asociación estadísticamente significativa con el

dominio intimidad. Se esperaría que la capacidad de conexión y relación recíproca con

otros fuese sustancial tanto en el tratamiento como en el mantenimiento de la

abstinencia. Por un lado, favoreciendo el tratamiento, promoviendo la confianza y

cooperación, y por otro, actuando como factor protector, evitando la recaída. Estos

resultados resultan contradictorios con la evidencia que el apoyo social es un factor

protector para el cese y el mantenimiento (Fiore et al., 2008; Jiménez Ruiz y

Fagerström, 2011). Una hipótesis tentativa es que haya subestimación del investigador

al indagar vínculos significativos, existiendo discrepancia con lo percibido por el

paciente.


30

En síntesis, los dominios que se relacionan con la posibilidad de dejar de fumar son:

identidad, autodirección y empatía. No obstante, resultó inesperado la no asociación

con el dominio intimidad. Es posible que un futuro estudio con una muestra teórica,

intencional, heterogénea, con mayor número de casos, brinde datos más certeros para

poder analizar y sacar nuevas conclusiones al respecto.

Con respecto a esto, la investigación reciente en base al cuestionario reducido

autoadministrado da la oportunidad de nuevas vías para profundizar este estudio,

posibilitando ampliar el tamaño de la muestra. La simplificación de la

aplicación pasando de una entrevista a un cuestionario autoadministrado, facilitaría el

proceso de recolección de datos (Morey, 2017).

Los resultados sobre grado de dependencia no son consistentes con que la evidencia

sostiene (Jiménez Ruiz y Fagerström, 2011; Llambí et al., 2008), dado que en la

muestra estudiada no se encontró una asociación significativa entre menor grado de

dependencia y logro de la cesación. Por el contrario, se observa que los pacientes que

dejan de fumar en su mayoría tienen dependencia fuerte, pero también, un mejor

funcionamiento de personalidad. Se podría plantear que el NFP sea una variable que

podría moderar la relación entre la variable independiente, es decir el grado de

dependencia, y la dependiente, correspondiente a cesación. Estos resultados podrían

sugerir que un mejor funcionamiento de la personalidad, actuaría como fortaleza, que

compensa el obstáculo que representa la dependencia fuerte en la cesación.

Los resultados también son consistentes con respecto a la incidencia que el NFP

puede tener en el cuidado de la salud. Considerando la variable enfermedades tabaco-

dependientes, en su mayoría los pacientes que dejaron de fumar tenían un NFP sano,

y solo una minoría de los que tenían NFP con alteraciones. Se ha demostrado que la

presencia de las mismas, así como presentar síntomas físicos o el deseo de prevenir

enfermedades, ofician como importantes motivadores para dejar de fumar (Samarin et


31

al., 2014). El Modelo de Creencias sobre la Salud, permite una explicación posible

para estos resultados (Moreno y Gil, 2003). De acuerdo a este modelo, las personas

cambian sus comportamientos por diversas razones. Por un lado, estar motivados y

contar con información relevante para su salud, por otro, considerar la condición o

enfermedad como amenazante para su integridad, y por último, percibir que la puesta

en práctica de la conducta saludable no conlleva dificultades. Este último aspecto es

fundamental en la población del estudio. En las personas con dificultades en el

funcionamiento de la personalidad, el tabaquismo juega un rol muy importante en el

alivio del afecto negativo (Selva Kumar, 2020). La percepción de baja eficacia para

lidiar con los afectos negativos tanto de la abstinencia como de la vida misma, es uno

de los obstáculos principales para dejar de fumar. La estimación subjetiva que un

fumador hace del costo físico y emocional del proceso de dejar de fumar (por los

cambios en el estilo de vida y por el propio síndrome de abstinencia), contrarrestaría la

percepción del daño producido por la conducta de fumar. En el caso de los pacientes

con alteraciones en el NFP, las dificultades en la regulación de las emociones

negativas (dominio identidad), las fallas la capacidad de planificar y logra metas

(dominio autodirección) y posibles distorsiones en las expectativas de la relación de

ayuda y relaciones interpersonales conflictivas (dominio empatía), podrían aumentar la

vulnerabilidad percibida para lograr el cambio.

En suma, los pacientes sin alteración o leve alteración en el funcionamiento de la

personalidad estarían en mejores condiciones para lograr dejar de fumar y mantenerse

abstinentes. En cambio, los pacientes con alteraciones, presentarían mayor

vulnerabilidad para afrontar el cese y el mantenimiento. Un NFP sin alteraciones

funcionaría como un factor protector ante el desafío de dejar de fumar.

Resulta útil disponer de herramientas como la ENFP para una evaluación inicial que

ayude a establecer tratamientos eficaces que se ajusten a las características


32

individuales. El instrumento utilizado ofrece una opción novedosa para considerar las

particularidades del funcionamiento de la personalidad, desde una perspectiva

dimensional. Podría ser de utilidad clínica permitiendo predecir resultados del

tratamiento, así como orientar estrategias de abordaje individualizado. Es importante

señalar que si bien la entrevista para aplicar dicha escala requiere un tiempo

prolongado y profesionales especializados, existe acuerdo en que al mismo tiempo

que permite el diagnóstico, orienta sobre las necesidades terapéuticas (Esbec y

Echeburúa, 2014).

A pesar de las preocupaciones iniciales sobre las complicaciones de su utilización por

los clínicos, los estudios demostraron la facilidad de su aplicación con poca

capacitación y su confiabilidad y eficiencia (Bender et al., 2018).

Una limitación o debilidad del estudio es el muestreo pequeño y no probabilístico

realizado, que podría limitar la generalización de los resultados a poblaciones más

diversas. De todas formas, los pacientes tenían características diversas y en definitiva

se trató de una primera aproximación a la aplicación de una herramienta, siendo

necesario estudios que contemplen una muestra mayor para profundizar estos

hallazgos y extrapolar los resultados a la población.

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Practice, 48(2), 79–89. https://doi.org/10.1037/pro0000071

West, R., Hajek, P., Stead, L., y Stapleton, J. (2005). Outcome criteria in smoking

cessation trials: proposal for a common standard. Addiction, 100(3), 299–303.

Declaración de contribución de los/las autores/as

MB y RB: Conceptualización: formulación del alcance de objetivos de estudio.

Indagación del instrumento de evaluación a utilizar MB: Administración del proyecto,

Responsable del manejo y coordinación de la ejecución y planeamiento de las

actividades de investigación. MB y LLl: Diseño metodológico, análisis estadístico. MB,

LLl, CP, VN, MM y VG: Recolección de datos (variables sociodemográficas,

https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.02639


39

características de consumo, características del tratamiento, datos del seguimiento.

MB: Preparación y creación del borrador inicial. MB, LLl, CP, VN, MM, VG y RB:

discusión de los resultados y contribución a la versión final del manuscrito. MB, LLl,

CP y RB: Preparación, revisión crítica y comentarios del manuscrito. Todos los autores

contribuyeron a la implementación de la investigación, la discusión de resultados y

contribuyeron a la escritura del manuscrito.

Editor/a de sección

La editora de sección de este artículo fue Pilar Bacci.

ORCID ID: 0000-0002-6611-1905

Formato de citación

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Barros, M., Llambí, L., Parodi, C., Núñez, V., Minacapilli, M., González, V. y Bernardi,

R. (2021). Evaluación de la personalidad y resultados en cesación tabáquica.

Psicología, Conocimiento y Sociedad, 11(3), 7-39. doi:

http://dx.doi.org/10.26864/PCS.v11.n3.1

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