คมอการพยาบาล ผปวยโรคมะเรงตบออนทมารบการตรวจสองกลองและตดชนเนอ

ดวยกลองอลตราซาวด (EUS-FNA)

นาง วาทน เธยรสคนธ

นางสาว นษา เรองกจอดม

งานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล พ.ศ. 2557

ค ำน ำ

คมอการพยาบาลผปวยโรคมะเรงตบออน ฉบบน จดท าขนเพอเปนแนวทางในการดแลผปวยโรคมะเรงตบออนทมารบการตรวจสองกลองอลตราซาวด เพอยนยนการวนจฉย และประเมนระยะของโรคมะเรงตบออนส าหรบพยาบาลทปฏบตงานในหนวยสองกลองทางเดนอาหารหรอบคลากรทมสขภาพทสนใจ เนอหาภายในคมอฉบบนประกอบดวย ความรเกยวกบโรค กายวภาค สาเหตของโรค อาการแสดง วธการตรวจรกษา การเตรยมผปวย ขนตอนในการตรวจรกษา วธการปฏบตพยาบาล ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน รวมทงวธบ ารงรกษาและท าลายเชอ เพอใหเครองมออปกรณทใชคงประสทธภาพทดพรอมใชงาน รวมทงการดแลเปนไปในแนวทางเดยวกน เพอใหผปวยโรคมะเรงตบออนทมารบการตรวจสองกลองทางเดนอาหารสวนบนดวยระบบอลตราซาวด ไดรบบรการทดมมาตรฐานและปลอดภย

ขอขอบคณ รศ.นพ.สมชาย อมรโยธน ภาควชาวสญญวทยา ผศ.นพ.วราย ปรชญกล

ภาควชาอาย รศาสต ร ผศ .ดร .วน เพญ ภญโญภาสก ล ภาควช าการพยาบาลอาย รศาสต ร

มหาวทยาลยมหดลและ นางสาวเบญจวรรณ ธระเทดตระกล ผตรวจการ (ผช านาญการพเศษ) งานการ

พยาบาลผาตด โรงพยาบาลศรราช ทสละเวลาอนมคามาเปนทปรกษาคมอการพยาบาลผปวยโรคมะเรง

ตบออนทมารบการสองกลองอลตราซาวดใหกบผเขยนเพอประโยชนทางวชาการ

นาง วาทน เธยรสคนธและนางสาว นษา เรองกจอดม

มกราคม 2557

สารบญ หนา

ค าน า ก สารบญภาพ ข สารบญตาราง ค สารบญแผนภม ง บทท 1 บทน า - ความเปนมาและความส าคญของปญหา 1 - วตถประสงค 2 - ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 2 - ขอบเขตของคมอ 2 - ค าจ ากดความเบองตน 3 บทท 2 ความรทวไปเกยวกบโรคมะเรงตบออน - กายวภาคศาสตร และสรรวทยาของตบออน 4 - พยาธสภาพมะเรงล าตบออน 6

- อาการและอาการแสดง 6 - ปจจยเสยงของการเกดมะเรงตบออน 7 - การวนจฉยโรค 9 - ชนดของมะเรงตบออน 9 -ระยะของโรคมะเรงตบออน 10 - การรกษามะเรงตบออน 10 - การตดตามผลการรกษามะเรงตบออน 11 - การประยกตใชกลองคลนเสยงความถสงส าหรบแพทยทางเดนอาหาร 11

บทท 3 การสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบนดวยกลอง Endoscopic ultrasonography (EUS) - EUS (Endoscopic ultrasonography) คอ 19

- ชนดของกลอง EUS 19 - การดแลรกษาเครองมอ 20 - การระงบความรสกส าหรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนบน 27 - บทบาทการพยาบาลสองกลองกบการตรวจรกษามะเรงตบออนฯ 30 บทท 4 กระบวนการพยาบาล 4.1 ระยะกอนท าหตถการสองกลอง 48

- ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 4.2 ระยะท าหตถการสองกลอง 49

- ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 - ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 - ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 - ขอวนจฉยการพยาบาลท 5

4.3 ระยะหลงท าหตถการสองกลอง 54 - ขอวนจฉยการพยาบาลท 6 - ขอวนจฉยการพยาบาลท 7 - ขอวนจฉยการพยาบาลท 8 - ขอวนจฉยการพยาบาลท 9 - ขอวนจฉยการพยาบาลท 10 - ขอวนจฉยการพยาบาลท 11

บทท 5 กรณศกษา 61 - ขอวนจฉยทางการพยาบาลของกรณศกษา 63 บทท 6 อภปรายและสรป 79

สารบญภาพ หนา

ภาพท 1 แสดงตบออน 5 ภาพท 2 แสดงต าแหนงของโรคมะเรงตบออน 6 ภาพท 3 แสดงกลอง Linear EUS และสวนปลายกลอง 11 ภาพท 4 แสดงกลอง EUS ชนด Radial 20 ภาพท 5 แสดงกลอง EUS ชนด Linear 20 ภาพท 6 แสดงเครองประมวลผลภาพระบบอลตราซาวด 21 ภาพท 7 แสดงเครองมอสองกลอง Linear EUS 33 ภาพท 8 แสดงอปกรณทใชในการเจาะชนเนอสงตรวจ 33 ภาพท 9 แสดงทานอนตะแคงซาย 34 ภาพท 10 แสดงการตอกลองเขากบ Light source และตอสายสญญาณ (Processor) เขากบกลอง 34 ภาพท 11 แสดงการตอกลองเขากบเครองอลตราซาวด 34 ภาพท 12 แสดงการพรอมใชของกลอง Linear EUS 35 ภาพท13 แสดงการเรมท าEUS with FNA 35 ภาพท 14 แสดงเครอง leakage test 38 ภาพท 15 แสดงการลางกลองดวยน ายา 39 ภาพท 16 แสดงการลางน าสะอาด 39 ภาพท 17 แสดงแปรงลางท าความสะอาดในชอง 39 ภาพท 18 แสดงการท าลายเชอ 40 ภาพท 19 แสดงการลางน าสะอาด 40 ภาพท 20 แสดงเครอง Suction pump 40 ภาพท 21 แสดงอปกรณเชดเลนส 41 ภาพท 22 แสดงเครองลางกลอง 41 ภาพท 23 แสดงตเกบกลองหลงท าความสะอาด 42

สารบญตาราง หนา

ตารางท 1 อาการและอาการแสดงของมะเรงตบออน 7 ตารางท 2 โรคหรอภาวะทส าคญทเพมความเสยงตอการเกดมะเรงตบออน 8 ตารางท 3 ความไวในการวนจฉยมะเรงตบออนดวยวธการตางๆ 9 ตารางท 4 การแบงระยะ (staging) ของมะเรงตบออนตาม AJCC และระยะเวลาการรอดชพฯ 10 ตารางท 5 แสดงบทบาทพยาบาลสองกลองกบหตถการการตรวจรกษาโรคมะเรงตบออนฯ 30 ตารางท 6 หลกเกณฑการใหคะแนนของ Robertson 45 ตารางท 7 แสดงอปสรรคและแนวทางการแกไขและปฏบตทางการพยาบาล 79

สารบญแผนภม

หนา แผนภมท 1 แสดง Reprocessing protocol 26

1

บทท 1 บทน ำ

ความเปนมาและความส าคญของปญหา มะเรงตบออน (pancreatic ductal adenocarcinoma) เปนมะเรงทมสาเหตการเสยชวตเปนล าดบท 8 ของโลก1 โดยพบอบตการณมากขนในปจจบน และถาสามารถตรวจพบเรวจะสามารถรกษาไดเรวขน มะเรงตบออนหากไดรบการวนจฉยเมอมอาการแลว มอตราการรอดชวตต ามาก แมแตผปวยอยในระยะทสามารถผาตดเอามะเรงออกไดหมด อตราการรอดชวตท 5 ปยงคงต าเพยงรอยละ 1-181 ไมวาจะไดรบเคมบ าบดหรอฉายแสงรวมดวยหรอไม การวนจฉยมะเรงตบออน สามารถท าไดโดยวธตางๆ ผปวยทมาดวยอาการผดปกตทอาจเกดจากการอดกนของทอน าดจากมะเรงตบออน มกตรวจอลตราซาวนดกอนเพอยนยนการพบทอน าดขยายโตกอน หากมจรงควรตรวจตอดวยเอกซเรยดวยเครองคอมพวเตอรหรอการตรวจคลนแมเหลก เนองจากมความไวในการวนจฉยกอนมะเรง ไดสงมาก และสามารถประเมนวาผาตดไดหรอไมไปพรอมๆกน

ปจจบนมความกาวหนาในการใชกลอง Endoscopic Ultrasonography (EUS) ตรวจวนจฉยโรคเพอหาพยาธสภาพของมะเรงตบออน ท าใหมการคนพบสงทผดปกตของอวยวะตางๆในระบบทางเดนอาหารไดระยะเรมตนของโรค มหลายการศกษาทแสดงใหเหนวา การใชกลอง Endoscopic Ultrasonography (EUS) มประสทธภาพทดกวา Ultrasound (US), Computer tomography (CT) & Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) ในการวนจฉยพยาธสภาพของของโรคควรไดรบการสองกลองอลตราซาวนด (endoscopic ultrasonography, EUS) หรอสองกลองฉดสทอน าดและตบออน (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) เนองจากมความไวสงกวาเอกซเรยคอมพวเตอรหรอการตรวจคลนแมเหลกดงนนถามศกยภาพทจะท าไดแนะน าใหท า EUS กอนเนองจากมความปลอดภยและความไวมากกวา ERCP ในการตรวจหากอนมะเรงตบออนเลกๆ ท าใหสามารถลดการตองท า ERCP ลงไดมาก

พยาบาลเปนบคลากรทมสขภาพทมบทบาทส าคญ ในการดแลชวยเหลอผปวยทมารบการสองกลองเพอการวนจฉยและการรกษา ใหไดรบการดแลทเปนมาตรฐานและมคณภาพ ผจดท าจงไดจดท าคมอการพยาบาลเรองผปวยโรคมะเรงตบออนทมารบการตรวจสองกลองและตดชนเนอดวยกลองอลตราซาวด (EUS-FNA) ขนเพอเปนแนวทางใหพยาบาลหนวยสองกลองทางเดนอาหาร รวมทงพยาบาลทหมนเวยนมาปฏบตงานในหนวยดงกลาว ตลอดจนพยาบาลทมาศกษาดงาน ใชเปนคมอหรอแนวทางในการปฏบตงานใหเปนแนวทางเดยวกน และสามารถดแลผปวยทมารบบรการดงกลาวไดอยางครอบคลม ตามปญหาความตองการของผ ปวย เกดผลลพธทดทาง

2

การพยาบาลคอ ผปวยไดรบความปลอดภย ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการท าหตถการและพงพอใจตอการบรการทไดรบ วตถประสงค

1. เพอใหพยาบาลมความร ความเขาใจเกยวกบผปวยโรคมะเรงตบออน 2. เพอใหพยาบาลสามารถประเมน วางแผน และสงตอการดแลผปวยโรคมะเรงตบออน

ทมารบการตรวจกระเพาะอาหารระบบอลตราซาวด(EUS) ไดอยางเหมาะสม

ประโยชนทคำดวำจะไดรบ

1. พยาบาลมแนวทางปฏบตในการดแลรวมถงการจดการกบปญหาทเกดขนในผปวยโรคมะเรงตบออน

2. ผปวยโรคมะเรงตบออน ไดรบการดแลทมประสทธภาพ ปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการสองกลองตรวจกระเพาะอาหารระบบอลตราซาวด(EUS)

ขอบเขตของคมอ

คมอฉบบนจดท าขน ส าหรบพยาบาลประจ าหนวยสองกลองทางเดนอาหาร หรอทมสขภาพทเกยวของ ทศกษาหาความรเกยวกบผปวยโรคมะเรงตบออน ทมารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบนครอบคลมเนอหาตงแตความรเกยวกบโรคมะเรงตบออน กายวภาคของตบออน พยาธสภาพ ขอบงช การวนจฉยและการรกษา การเตรยมผปวย เครองมอและอปกรณทใชในการตรวจ ขนตอนการเตรยมอปกรณ วธการตรวจ EUS with FNA (fine needle aspiration) ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน และการพยาบาลผปวยทมารบการตรวจสองกลองอลตราซาวด รวมถงการท าความสะอาดและท าลายเชอเครองมออปกรณทเกยวของโดยคมอฉบบนครอบคลมเฉพาะผปวยทมาท าการสองกลองทางเดนอาหารสวนบน ทหนวยสองกลองทางเดนอาหารแบบผปวยนอกเทานน

3

ค าจ ากดความเบองตน EUS (Endoscopic ultrasonography) คอ การสองกลองตรวจระบบทางเดนอาหารดวยเครองมอทมลกษณะเปนกลองสองทางเดนอาหารแบบปกต แตทบรเวณสวนปลายของกลองมเครองตรวจคลนเสยงความถสงตดอย2

EUS-FNA (EUS guided fine needle aspiration) คอ การตดชนเนอไปตรวจและน าชนเนอ

ดงกลาวตรวจหาเซลลพยาธวทยาเพอการวนจฉยทแนนอนโดยใชเขมสอดผานรเครองมอของกลอง

อลตราซาวดไปยงรอยโรคทตรวจพบได 3

4

บทท 2 ความรทวไปเกยวกบโรคมะเรงตบออน

ในบทนจะกลาวถงความรทวไปเกยวกบโรคมะเรงตบออน ประกอบดวยกายวภาค โดยมรายละเอยดดงน กายวภาคศาสตร และสรรวทยาของตบออน

ตบออน (Pancreas) มรปรางคลายใบไม ยาวประมาณ 6นว (12-15 เซนตเมตร) ทอดขวางระหวาง duodenum และ spleen ชดกบผนงดานหลงของชองทอง (posterior abdominal wall) โดยอยหลงตอกระเพาะอาหาร แบงออกเปน 4 สวน คอ1

1. Head อยบรเวณสวนโคงรปตว C ของ duodenum หนาตอกระดกสนหลง L1 – L2

2. Neck เปนบรเวณรอยคอด ทอยระหวาง head กบ body

3. Body เปนสวนกลางของตบออน อยระหวาง head และ tail

4.Tail ชไปทางซายของล าตวมลกษณะเรยวยาว ซกอยทบรเวณ hilum ของมาม

(spleen)

ตบออนจดเปนทงตอมมทอ (exocrine gland) และตอมไรทอ (endocrine gland) เนอสวนใหญของตบออนเปนสวน exocrine ท าหนาทสรางน ายอย (pancreatic juice) ผานมาตาม main pancreatic duct ททอดอยในแนวกลางของตอมโดยจะม interlobular duct มาเปดเขาเปนระยะๆ ตลอดความยาวของ duct ปลายทอจะรวมกบ common bile duct และเปดเขาส descending part ของ duodenum สวน endocrine part จะท าหนาทสรางฮอรโมนทส าคญ เชน อนซลน ลกษณะทางกายวภาคของตบออน 4 ตบออนม capsule หอหมภายนอก และแทรกเขาไปแบงเนอตอมออกเปน lobules ระหวาง lobule จะมทอน าน ายอย ทเรยกวา interlobular duct และหลอดเลอดแทรกอย ตบออนจดเปน compound tubuloalveolar glands เนอของตบออนสวนใหญเปน exocrine ประกอบดวยกลมเซลลทท าหนาทเปน secretory cells จดเรยงตวเปนถงเลกๆ เรยกวา acini ซงเปนกลมเซลลรปรางพระมดม nucleus อยคอนไปทางดานฐาน ยอดเซลลม granule ตดส acid dye เรยก zymogen granule ตรงกลาง acini จะม lumen ซงเปนสวนปลายของทอ intralobular duct ทยนเลยเขาไปกลาง acini สาร

5

หลงจาก acinar cell จะเทเขาส lumen ผานไปตาม intralobular duct ซงแทรกอยใน lobule จากนนจะรวมกนเขาส interlobular duct และ main pancreatic duct ตอไป สวนเนอของตบออนสวนทเปนตอมไรทอ (endocrine part) จะมลกษณะเปนกลมเซลลตดสจาง กระจายอยในเนอของตบออน แทรกอยระหวางกลม acini เรยกวา Pancreatic islets หรอ Islet of Langerhans โดยจะม connective tissue บางๆหมไว (ภาพท1) ภายใน Islets of Langerhans มกลมเซลลหลายชนดไดแก

1. Beta-cell (B-cell) ฮอรโมนทสรางจากเซลลกลมนคอฮอรโมน insulin ท าหนาทลด

ระดบน าตาลในเลอด ถารางกายขาดฮอรโมน insulin จะท าใหปรมาณน าตาลในเลอดสง

กวาปกต ท าใหเกดเปนโรคเบาหวาน (diabetes mellitus)

2. Alpha-cell (A-cell) สรางฮอรโมน glucagon ซงท าหนาทเพมระดบน าตาลในเลอด

3. Delta-cell (C-cell) ท าหนาทสราง somatostatin ซงเปน neurotransmitter ไปยบย งการหลงฮอรโมน glucagon และ insulin

โดยสรป ตบออนเปนอวยวะขนาดเลก อยลกภายในชองทองระหวางกระเพาะอาหารและมาม ตดกบล าไสเลกสวนตน มบทบาทหลกในกระบวนการยอยอาหาร โดยตบออนจะหลงเอนไซมเขาสล าไสเลกสวนตน แลวรวมกบน ายอยในล าไสเลกท าหนาทในการยอยโปรตน คารโบไฮเดรต และไขมน นอกจากนยงเปนแหลงผลตอนซลนและกลคากอนซงมหนาทควบคมระดบน าตาลในเลอดอกดวย

ภาพท 1 แสดง Anatomy of Pancreas

ทมา www.siamca.com สบคน 6 พฤศจกายน 2556

6

พยาธสภาพมะเรงล าตบออน1,4

โรคมะเรงตบออนเปนโรคทพบในผใหญ พบไมบอยนก แตพบมากขนในปจจบน โดยพบ

ในผชายในอตราสวนทมากกวาผหญงเลกนอย (ประมาณ 1.3 ตอ 1) และพบมากในคนอาย 45 ป

ขนไป ปจจบนยงไมทราบสาเหตแนนอน แตจากการศกษาเชอวานาจะมาจากหลายปจจยเสยง

รวมกน เชน

- โรคตบออนอกเสบเรอรง

- โรคถงน าตบออนทไมไดเกดจากตบออนอกเสบ

- การดมสราและการสบบหร

- โรคเบาหวาน

- ความผดปกตทางพนธกรรมทงชนดถายทอดไดและชนดไมถายทอด

ภาพท 2 แสดงต าแหนงของโรคมะเรงตบออน

ทมา www.ตานมะเรง.com สบคน 6 พฤศจกายน 2556

อำกำรและอำกำรแสดง1,4

มะเรงตบออนในระยะเรมแรกมกไมมอาการ อาการจะขนอยกบต าแหนงของกอนมะเรง สวนหว กลาง หรอปลายตบออน ซงพบวา 70-80 % เกดทสวนหวของตบออน(ภาพท2) มากกวาครงหนงของผปวยมะเรงตบออนมกมาพบแพทยดวยอาการดซาน ซงไมมอาการเจบปวดรวมดวย หากพบวาเปนมะเรงตบออนผปวยจะไดรบการผาตดรกษา อาการอนๆของมะเรงตบออน

7

ไดแก ทองอดทองเฟอ อาหารไมยอย ตอเมอกอนมะเรงโตมากขนจะไปกดทบทางเดนน าด ท าใหมตวเหลอง ตาเหลอง หรอ ปวดหลงได ซงมกเปนอาการทพบไดในโรคทวๆ ไปไดเชนกน ไมใชอาการเฉพาะของมะเรงตบออน ถาโรครนแรงมากขน อาจมอาการแนนทองจากมน าในทอง เบออาหาร น าหนกลดลง หรอมอาการจากการทโรคแพรไปยงอวยวะอนๆ เชน อาการปวดกระดกจากการมโรคแพรไปกระดก เปนตน (ตารางท 1) ตารางท 1 อาการ และอาการแสดงของมะเรงตบออน

อาการและอาการแสดง(รอยละ) ต าแหนงของมะเรงตบออน

หวตบออน ตวตบออน หางตบออน ดซาน ปวดทอง น าหนกลด ตบออนอกเสบเฉยบพลน เบาหวาน อนๆ*

63 64 53 4

10 53

3 93 66 3 5

43

0 63 38 0 0

75 ทมา : ดดแปลงจาก Bakkevold KE, Arnesjo B, Kambestad B, Scand J Gastroenterol

1992 ; 27: 317-25

ปจจยเสยงของกำรเกดมะเรงตบออน1,4

ปจจยเสยงของโรคมะเรงตบออนมหลายประการ ไดแก (ตารางท 2) 1. คนทสบบหรจด มปจจยเสยงตอมะเรงตบออนมากกวา โดยพบวา 1 ใน 5 (20%) ของผปวยมะเรงตบออนเปนคนเคยสบบหร 2. คนทมสมาชกในครอบครวปวยเปนมะเรงตบออน มโอกาสเปนมะเรงตบออนไดสงกวา 3. โรคประจ าตวบางชนด ไดแก ผปวยทเปนเบาหวาน ตบออนอกเสบเรอรง เปนตน 4. อาหาร การศกษาพบวาการบรโภคไขมน และเนอแดงหรอเนอทผานการแปรรป ในปรมาณมากเปนประจ า เพมปจจยเสยงมะเรงตบออน

5. น าหนกตวมาก ไมมการออกก าลงกาย 6. ประวตครอบครว ไมไดเปนปจจยเสยงเสมอไป โดยพบวามความเชอมโยงทาง

พนธกรรมประมาณ 1 ใน 10 ของผปวยมะเรงตบออน

8

ตารางท 2 โรคหรอภาวะทส าคญทเพมความเสยงตอการเกดมะเรงตบออน

ภาวะ ความเสยงมะเรงตบออน

(เทา)

รายละเอยด

ตบออนอกเสบชนดพนธกรรม 53-87 ความเสยงชวชวตรอยละ 40-55, อาจถงรอยละ 70 ในกรณทถายทอดผานทางบดา

ตบออนอกเสบเขตรอน 5-100 100 เทาถานบทกรายทมสงสยมะเรงตบออน, 5 เทาถานบเฉพาะผปวยทมชนเนอยนยน

ตบออนอกเสบเรอรง 13-26 ความเสยงรอยละ 2 ทกๆ 10 ป มะเรงตบออนชนดพนธกรรม 18-56 มญาตชนท 1 อยางนอย 2 คนเปนมะเรงตบ

ออน ประวตครอบครวเปนมะเรงตบออน

3-5 ความเสยงชวชวตรอยละ 5 ถามญาตขนท 1 เปนมะเรงตบออน ความเสยง 4.6, 6.4 และ 32 เทา ถามญาตเปนมะเรงตบออน 1, 2 และ 3 คนตามล าดบ

Intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN)

ไมทราบ Main duct type รอยละ 75 พบมะเรงเมอผาตด Branch duct type รอยละ 25 พบมะเรงเมอผาตด

1.5 เปนเบาหวานมานานกวา 5 ป 8 ผปวยอายมากกวา 50 ปทเพมพบเบาหวาน

ภายใน 3 ป การสบบหร 2 เปนปจจยเสยงทพบบอยทสดของมะเรงตบ

ออน (รอยละ 20-25) Cystic fibrosis 5 -

ทมำ : ดดแปลงจาก Pongprasobchai S, Chari ST. Curr Treat Options Gastroenterol 2003; 6: 349-58

9

การวนจฉยโรค1,4

มะเรงตบออนเปนมะเรงทวนจฉยยาก หลงจากทแพทยซกประวต และตรวจรางกายแลวเกดขอสงสย มกจะตองท าการตรวจเพมเตมโดยสงตรวจอลตราซาวด หรอเอกซเรยคอมพวเตอร (CT Scan) เพอยนยนดพยาธสภาพในตบออนและตบ เพราะมะเรงตบออนกระจายไปตบไดสง รวมกบมการตรวจสารบงชมะเรงในเลอดไดแก ซ เอ 19-9 (CA 19-9) หากอลตราซาวด หรอเอกซเรยคอมพวเตอร พบกอนเนอในตบออนและสามารถผาตดได แพทยมกท าการรกษาดวยการผาตดเพอเอากอนเนอออก และสงกอนเนอดงกลาวไปตรวจพสจนทางพยาธวทยา (การตดชนเนอจากตบออนเพอพสจนทางพยาธวทยากอนการผาตด มกท าไมไดเพราะมอนตรายคอนขางสง) วาใชมะเรงตบออนหรอไม (ตารางท 3)

นอกจากนมการตรวจเลอดเพมเตม ตรวจปสสาวะ และภาพเอกซเรยปอด เพอประเมนสภาพรางกายผปวย และดวามโรคแพรกระจายไปปอดและตบหรอไม

ตารางท 3 ความไวในการวนจฉยมะเรงตบออนดวยวธการตางๆ

การวนจฉย ความไว (รอยละ) CA 19-9 อลตราซาวนด เอกซเรยคอมพวเตอร การตรวจคลนแมเหลก MRCP ERCP EUS PET

80-85 56-97 53-97 83-87 70-97 86-100 85

ทมำ : สพจน พงศประสบชย.Clinical Practice in Gastroenterology

ชนดของมะเรงตบออน1,4

1. อะดโนคารซโนมา (Adenocarcinoma) สวนใหญของมะเรงตบออนจะเปนชนดน (90-95%) เกดจากเซลลตอมมทอ มะเรงเรมตนในเซลลเยอบในทอของตบออนซงเปนทอล าเลยงเอนไซมเขาสล าไสเลก 2. Endocrine pancreatic tumors หรอบางครงเรยกวา Neuroendocrine tumors ชนดนเกดนอยมากและรกษายากกวาชนดแรก โรคมะเรงตบออนชนดเอนโดครายน ยงมแบงยอยเปนอกหลายชนด อาท แกสตรโนมา (Gastrinoma) อนซลโนมา (Insulinoma) และกลคาโกโนมา

10

(Glucagonoma) ทงนมะเรงตบออนชนดเอนโดคราย ยงมไดทงชนด ไมสรางฮอรโมน และชนดสรางฮอรโมน 3. Lymphoma of the pancreas เปนเซลลมะเรงตอมน าเหลองทเกดในตบออน ซงโรคชนดทพบนอยมาก ระยะของโรคมะเรงตบออน1,4

ระยะของโรคมะเรงตบออนเปน 4 ระยะไดแก - ระยะท 1 กอนมะเรงลกลามอยในตบออนหรออาจเรมลกลามเขาล าไสเลกสวนท อยตดกน - ระยะท 2 มะเรงลกลามออกนอกตบออนเขากระเพาะอาหารและ/หรอมามและ/หรอตบออน - ระยะท 3 มะเรงลกลามกระจายไปตอมน าเหลองแลว

- ระยะท 4 มะเรงลกลามเขากระแสโลหตแพรไปยงอวยวะทไกลออกไปทพบไดบอยคอ ตบ ทงนการแบงระยะของโรคมะเรงตบออนในระยะท 1 และ 2 ซงมการแบงยอยเปน 1A, 1B และ 2A, 2B เพงแสดงรายละเอยดของการลกลามของโรคทชดเจนมากขน ตารางท 4 การแบงระยะ (staging) ของมะเรงตบออนตาม American Journal of Critical Care (AJCC) และระยะเวลาการรอดชพเฉลยในแตละระยะ

ระยะ(Stage)

กอน มะเรง

(Tumor)

ตอมน าเหลอง(Node)

การแพร กระจาย

(Metastasis)

Median survival (month)

รายละเอยด

IA IB IIA IIB III IV

T1 T2 T3 T1, T2, T3 T4 T1, T2, T3, T4

N0 N0 N0 N1 N0, N1 N0, N1

M0 M0 M0 M0 M0 M1

24 21 15 13 11 5

- เนองอกยงอยในตบออน ขนาด ≤ 2 ซม. - เนองอกยงอยในตบออน ขนาด > 2 ซม. - เนองอกลกลามออกจากตบออน แตไมโดน celiac artery หรอ SMA - มการกระจายไปตอมน าเหลองรอบขาง

- เนองอกลกลามโดน celiac artery หรอ SMA - มการกระจายไปไกลๆ (distant metastasis)

ทมำ : สพจน พงศประสบชย. Clinical Practice in Gastroenterology

11

กำรรกษำมะเรงตบออน1,4

การรกษามะเรงตบออน ทส าคญทสด คอ การผาตด แตถาโรคอยในระยะลกลาม การรกษาตอเนอง คอ ยาเคมบ าบด และรงสรกษา สวยยารกษามงเปาอยในระหวางการศกษา และยงไมมรายงานการรกษาโรคนดวยการปลกถายตบออน อยางไรกตามการรกษาตองประเมนสภาพรางกายของผปวยแลวก าหนดการรกษาแตกตางกนออกไป 1. กลมทท าผาตดได คอ ผปวยทโรคยงลกลามไมมากและมสภาพรางกายแขงแรง เมอผาตดแลวแพทยจะน ากอนเนอไปตรวจพสจนทางพยาธวทยา และหากมขอบงชทางการแพทยกจะมการรกษาเพมเตมโดย เคมบ าบด หรอรงสรกษารวมดวย 2. กลมทท าผาตดไมได คอ กลมทโรคลกลามมากแลวแตยงแขงแรงมกใหการรกษา โดยเคมบ าบดรวมกบรงสรกษา แตถาเปนผปวยทรางกายไมแขงแรง การรกษาจะเปนการรกษาแบบประคบประคองตามอาการ กำรตดตำมผลกำรรกษำโรคมะเรงตบออน1,4

การพยากรณโรคมะเรงตบออนไมดนก ผปวยทสามารถผาตดเอากอนเนอออกไดหมด มโอกาสอยรอดถง 3 ป ประมาณ 30% สวนผปวยทไมสามารถผาตดกอนเนอออกได และโรคยงไมแพรกระจาย มโอกาสอยรอดไดประมาณ 1 ป แตผปวยทมโรคแพรกระจายแลว มกมชวตอยไดประมาณ 3- 6 เดอน อยางไรกตาม เมอใหการรกษาครบแลว แพทยจะนดตรวจตดตามโรคและดแลผปวยตอเนองสม าเสมอ โดยภายใน 1-2 ป หลงครบการรกษามกนดตรวจทก 1-2 เดอน ในปท 3-5 หลงการรกษามกนดตรวจทก 2-3 เดอน และในปท 5 ไปแลว มกนดตรวจทก 6-12 เดอน

กำรประยกตใชกลองคลนเสยงควำมถสงส ำหรบแพทยทำงเดนอำหำร2,4,5,6,7,8,9,10

การสองกลองคลนเสยงความถสง (Endoscopic ultrasonograph : EUS) คอ การสองกลองตรวจระบบทางเดนอาหาร ดวยเครองมอทมลกษณะคลายกบสองกลองทางเดนอาหารแบบปกต แตทบรเวณสวนปลายของกลองมเครองตรวจคลนเสยงความถสงตดอย ดงนนนอกจากแพทยจะไดขอมลลกษณะของรอยโรคทบรเวณผนงของทางเดนอาหารจากการสองกลองปกตแลว ยงสามารถตรวจดรอยโรคหรอสงตางๆ ทอยใตผนงเยอบนได (ภาพท 3)

12

ภำพท 3 แสดงกลอง Linear EUS และสวนปลายกลอง

เครองมอ EUS ประกอบไปดวยสายกลองและสวนประมวลผล ซงถาดภายนอกอาจดเหมอนกลองสองทางเดนอาหารทวไป แตความแตกตางอยตรงบรเวณสวนปลายของกลองซงจะมเครองตรวจคลนเสยงความถสงอย สามารถแบงกลอง EUS ออกไดเปน 2 ลกษณะ คอแบบ radial และแบบ Linearr กลองแบบ radial นนจะใหภาพในลกษณะตดขวาง ขอดคอดรปเขาใจงาย เนองจากภาพทออกมามลกษณะคลายกบภาพทไดจากการตรวจทางรงสวทยา เชน การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร แตขอเสยคอกลองชนดนไมสามารถใชเขมเจาะผานไปยงรอยโรคทตรวจพบได สวนกลองแบบ Linearr จะใหภาพออกมาในลกษณะตามแนวยาว ขอเสยคอแพทยทวไปอาจจะไมคนเคยกบภาพทแสดงมากนก ขอดคอสามารถใชเขมสอดผานรเครองมอของกลองไปยงรอยโรคทตรวจพบได ท าใหไดชนเนอมาเพอตรวจเพมเตม เรยกวาการท า EUS-FNA (EUS guided fine needle aspiration) หรออาจจะเจาะเพอทจะใสสายระบายตางๆ กได กำรประเมนระยะของโรคของมะเรงทำงเดนอำหำรดวยกลองคลนเสยงควำมถสง2,4,5,6,7,8,9,10 นอกจาก EUS จะชวยในการยนยนการวนจฉยโรคมะเรงแลว ยงน ามาใชในการประเมนระยะของโรคโดยเฉพาะมะเรงระยะลกลามเฉพาะท locoregional ไดด กลาวคอมความแมนย าสงกวาการตรวจดวย CT หรอ MRI โดยถอวาเปนวธการตรวจทมสวนส าคญ ในการก าหนดวธรกษาวาจะเปนแบบการผาตดใหหายขาดและ/หรอการใหยาแบบ neoadjuvant นอกจากนแพทยยงสามารถน า EUS มาใชเพอประเมนรอยโรคมะเรงทางเดนอาหารระยะเรมแรกไดอกดวย วาสามารถจะไดรบ

13

การรกษาผานการสองกลองทางเดนอาหารสวนบนแลวท าการผาตดผานกลองเพอน ากอนมะเรงออกไดหรอไม การประเมนมะเรงในทางเดนอาหารดวยกลอง EUS นนใหประโยชนมาก ดงไดกลาว

มาแลววา EUS สามารถแยกระดบของผนงทางเดนอาหารไดออกเปน 5 ชน ท าใหสามารถประเมน

ไดวามะเรงทผปวยเปนนนกนลกไปถงชนไหน ซงท าใหมผลตอการก าหนดการรกษาไดแมนย า

มากขน อยางไรกตามเอกซเรยคอมพวเตอรมขอไดเปรยบกวาการตรวจดวย EUS ในการประเมน

การลกลามระยะไกล (distant metastasis) ของโรคมะเรง

นอกจากน EUS ยงมประโยชนในการก าหนดระยะของโรคมะเรงตอมน าเหลองใน

กระเพาะอาหารอกทงสามารถน าผลมาก าหนดแนวทางการรกษาไดโดยตรง โดยมความแมนย า

ส าหรบ T staging รอยละ 91 ถง 95 และ N staging รอยละ 77-83 ในกรณทไมแนใจเรองของผลชน

เนอ หรอตอมน าเหลองวามการลกลามของโรค ไปถงหรอไม การท า EUS FNA กสามารถน าชน

เนอมาตรวจยนยนการลกลามไดดวย

การตรวจดวย EUS ใหประโยชนในมะเรงตางๆ เหลานในลกษณะทคลายกน คอในกรณประเมนผปวยแลวพบวารอยโรคนาจะผาตดได (operable) แตยงไมแนใจมากนกเพราะผปวยอาจมการลกลามระยะใกล (locoregional invasion) เชน ลกลามเขาหลอดเลอดบรเวณใกลเคยง หรอมะเรงมการกระจายไปทตอมน าเหลองบรเวณใกลเคยง หรอตอมน าเหลองทอยไกลออกไป ซงอาจท าใหระยะของโรคเปลยนไปจนผาตดไมได (inoperable) หรอตองใหยาเคมบ าบด หรอการฉายแสงกอนการผาตด ท าใหแพทยสามารถก าหนดระยะของโรค (TNM staging) ไดแมนย าขน และน าไปสการรกษาทอาจสงผลใหระยะเวลาการรอดชวตของผปวย (survival time) นานขน กำรประเมนรอยโรคบรเวณตบออน2,4,5,6,7,8,9,10 EUS มประโยชนมากในการประเมนรอยโรค บรเวณตบออนในบางครงอาการทางคลนกของผปวยท าใหแพทยสงสยวาผปวยอาจมรอยโรคบรเวณตบออน แตการตรวจแบบตางๆ รวมไปถงการตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอรหรอคลนแมเหลกไฟฟา อาจไมพบรอยโรคทสงสย ซงโดยสวนใหญสาเหตมกเกดจากรอยโรคเหลานนมขนาดเลกมาก การตรวจดวย EUS สามารถวนจฉยรอยโรคทมขนาดเลกเหลานไดด ผลจากการศกษาหลายการศกษาบงชชดเจนวา EUS มประสทธภาพดกวาการตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอร ในการสบคนเพอหารอยโรคทมขนาดเลกกวา 2-3 ซม. ทบรเวณตบออน

14

โดยทวไปผปวยทเปนมะเรงของตบออนมการพยากรณโรคทไมด อตราการรอดชวตท 1 ป

มคาต ามาก สาเหตหลกเปนเพราะมะเรงของตบออนทมขนาดเลกนนมกไมกอใหเกดอาการ หรอ

ในบางครงแมจะกอใหเกดอาการแลวกยงไมสามารถตรวจพบรอยโรคได ตวอยางเชน ผปวยอาจมา

ดวยอาการของทอน าดอดตน และไดรบการตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอรหรอคลนแมเหลกไฟฟา

ไปแลวกตาม แตกยงไมทราบสาเหตแต EUS นน สามารถวนจฉยรอยโรคทมขนาดเลกไดดกวาการ

ตรวจทางรงสวทยาชนดอน การวนจฉยรอยโรคไดต งแตรอยโรคยงมขนาดเลก อาจท าให

ศลยแพทยสามารถท าการผาตดและรกษารอยโรคใหหายขาดได

ผปวยบางรายทตรวจพบรอยโรคบรเวณตบออนแลว แตไมแนใจวารอยโรคเปนมะเรงหรอไม การตรวจดวย EUS สามารถท าการเจาะชนเนอมาตรวจยนยนได นอกจากนการตรวจดวย EUS ยงสามารถประเมนโอกาสทจะสามารถผาตดรกษารอยโรคไดแมนย าอกดวย เพราะเปนททราบกนดอยแลววาการทจะสามารถผาตดรอยโรคมะเรงออกจากตบออนไดหรอไมนน ขนอยกบวาหลอดเลอดแดง (Celiac artery หรอ หลอดเลอดแดง Superior mesenteric arty) ถกลกลามจากโรคมะเรงหรอไม ถาไมถกลกลาม รอยโรคนนกรกษาดวยวธการผาตดได แตถาถกลกลามไปแลว กไมสามารถรกษาใหหายขาดได ตามหลกเกณฑการก าหนดระยะของโรคดวยระบบ TNM ของสมาคมโรคมะเรงแหงประเทศสหรฐอเมรกา (AJCC) การใช EUS นนยงสามารถชวยก าหนดระยะ nodal staging (N) ไดอยางมประสทธภาพอกดวย ซงผลจาการก าหนดระยะของโรคอยางแมนย าและมประสทธภาพของ EUS ท าใหน าไปสการก าหนดการพยากรณโรคและการรกษาทมประสทธภาพและเหมาะสมตอไป

การตรวจชนเนอกอนการผาตด2,4,5,6,7,8,9,10

เปนประเดนทมการโตเถยงกนมาก ผปวยทพบกอนทสงสยเปนมะเรงตบออนและไดรบการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรหรอคลนแมเหลกคดวานาจะผาตดได จ าเปนตองตรวจชนเนอยนยนกอนการผาตดหรอไม ประเดนนมความส าคญเนองจากการผาตดตบออนมอตราทพพลภาพและเสยชวตไดคอนขางสง และกอนในตบออนทไมใชมะเรงตบออนนนพบไดรอยละ10 ไดแก ตบออนอกเสบเรอรง (รอยละ5) ตบออนอกเสบออโตอมมน (autoimmune pancreatitis,: AIP, รอยละ 3) และอนๆ (รอยละ 2) เชน วณโรคและลมโฟมา เปนตน14 ซงถาสามารถวนจฉยไดกอนและพจารณาหลกเลยงการผาตดในผปวยเหลานไดนาจะเปนวธทด ในขณะทการตรวจชนเนอกอนการผาตดโดยการเจาะผานผวหนง (percutaneous biopsy) หรอโดย EUS-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) มความไวประมาณรอยละ 90 การเจาะไมพบมะเรงกไมสามารถมนใจได

15

วาไมเปนมะเรงตบออน และอาจหลงเขาใจผดวาไมเปน ท าใหผปวยเสยโอกาสในการรกษาใหหายขาดได นอกจากนการเจาะชนเนอดวยเขมอาจมความเสยงในการเกดตบออนอกเสบเฉยบพลน (ประมาณรอยละ 1) หรอมะเรงกระจายมาตามแนวทเขมแทงได ดงนนการพจารณาความจ าเปนในการตรวจชนเนอกอนผาตดแพทยมกพจารณาจากเกณฑดงตอไปน คอ

1. ผปวยทไมจ าเปนตองตรวจชนเนอกอนผาตดไดแก ผปวยแขงแรง สามารถผาตดไดอยางปลอดภย ผาตดในสถาบนทเชยวชาญการผาตดตบออน มอตราทพพลภาพและเสยชวตต า ลกษณะภาพรงสสนบสนนวาเปนมะเรงตบออน ไดแก กอนมลกษณะ

hypodensity , ทอตบออนม “cut-off” , ตบออนเหนอตอต าแหนงกอนมทอตบออนขยายโตและเนอตบออนฝอเหยว (atrophy, ดภาพท 26.4) หรอ CA 19-9 สงมากกวา 150 ยนต/ลตร15

2. ผปวยทควรตรวจชนเนอกอนผาตดไดแก มแผนจะให neoadjuvant chemotherapy กอนผาตด ผปวยอายมาก หรอสภาพรางกายไมสามารถทนการผาตดใหญได มอาการหรอลกษณะภาพรงสทนกถงโรคทไมใชมะเรงตบออน ไดแก กอนม

ลกษณะ capsule-like rim nonenhancement15 (สงสย AIPI) ตบออนเหนอตอต าแหนงกอนมทอตบออนไมโต ไมมเนอตบออนฝอเลก15 (สงสย AIP), พบ other organ involvement ของ AIP เชน sclerosing cholangitis, renal invement หรอ retroperitoneal fibrosis15 (สงสย AIP), พบตอมน าเหลอโตมากหรอกวางขวางมาก (สงสยลมโฟมา), มไขทงๆ ทไมไดมภาวะทอน าดอกเสบ (สงสยวณโรคหรอลมโฟมา), มโรคประจ าตวบางอยาง เชน เอดส (สงสยวณโรคหรอลมโฟมา) และพบ lgG4 สงมากกวา 2 เทาของคาปกต15 (สงสย AIP)

ผปวยตองการทราบผลชนเนอกอนผาตด Preoperative Bilary Drainage

ผปวยมะเรงตบออนทมภาวะดซาน แตเอกซเรยคอมพวเตอรหรอการตรวจคลนแมเหลก พบวาผาตดได ไมจ าเปนตองท า preoperative biliary drainage กอนผาตด เพราะผล ตอผลการผาตดและอตราการเสยชวตเมอเปรยบเทยบกบการไปผาตดเลย16,17จะเพมภาวะแทรกซอนโดยเฉพาะภาวะทอน าอกเสบตดเชอมากกวา17 จงควรท า preoperative biliary drainage เฉพาะในรายทเกด

16

ภาวะทอน าดอกเสบเฉยบพลนแทรกซอน มอาการคนมากจนรบกวนชวตไมสามารถผาตดไดในเวลาอนใกล (เกนกวา 4-6 สปดาห) หรอมแผนจะให neoadjuvant chemotherapy กอนการผาตด Neoadjuvant Chemotherapy2,4,5,6,7,8,9,10

ขอมลจาก meta-analysis สรปวาการให neoadjuvant chemotherapy มประโยชนชวย ลดขนาดของมะเรงและท าใหมโอกาสผาตดไดมากขนเฉพาะกลมทก ากงวาจะผาตดไดหรอไม (borderline operable) Adjuvant Chemotherapy2,4,5,6,7,8,9,10

ขอมลจาก meta-analysis สรปวาการให adjuvant chemotherapy ดวย gemcitabine หรอ 5-FU ในผปวยมะเรงตบออนหลงผาตด (สวนใหญใหหลงผาตด 1-2 เดอน) ชวยลดอตราการเสยชวตลงรอยละ 25 ยดอายผปวยจาก 13 เดอนเปน 19 เดอน และเพมอตราการรอดชพท 5 ปจากรอยละ 12 เปนรอยละ 19 เมอเทยบกบการไมให ขณะทการให adjuvant radiation รวมดวยนนประโยชนยงไมชดเจน Palliative Treatment

ผปวยมะเรงตบออนทผาตดไมได ควรใหการรกษาแบบ palliative care ไดแก Palliative Chemotherapy

การใหเคมบ าบดดวย gemcitabine เปนการรกษามาตรฐานในปจจบน การให combination ระหวาง gemcitabine กบยาอนๆ โดยเฉพาะกลม diatinum (oxaliplatin), fluropytimidine (5-FU, capecitabine) หรอ erlotinib จะดกวาการให gemcitabine ตวเดยว ในผปวยท performance status ยงด

Palliative Biliaty Drainage ผปวยมะเรงตบออนทผาตดไมไดและมดซานควรไดรบการสองกลองเพอใสทอระบายน าดชนด self-expandable metallic stent (SEMS) เนองจากไดผลดพอๆ กบการผาตด biliary bypass และเกดปญหาทอระบายอดตนนอยกวาทอชนดพลาสตกอยางชดเจน

Palliative Duodenal Stent ผปวยมะเรงตบออนทผาตดไมไดและเกดอาการอดกนทปลายกระเพาะ (gastric outlet) หรอดโอดนม ควรไดรบการสองกลองเพอใส duodenal stent หรอผาตด gastrojejunostomy เพอบรรเทาอาการดงกลาว

17

การรกษาอาการปวด2,4,5,6,7,8,9,10

นอกจากการรกษาอาการปวดมะเรงตาม analgesic ladder โดยองคการอนามยโลกแลวการท า celiac plexus neurolysis โดยทาง posterior percutaneous approach ชวยลดอาการปวดลงได แมจะไมเพมคณภาพชวตและอายของผปวย หรอโดยผานทาง EUS (EUS-CPN) ซงจาก meta-analysis พบวาผปวยรอยละ 80 จะมอาการปวดทองลดลงมากกวาการใหยาแกปวดอยางเดยว การศกษาแบบสมเปรยบเทยบ แนะน าวาผปวยมะเรงตบออนทไมสามารถผาตดไดแลวควรท า EUS-CPN พรอมๆ กบการท า EUS-FNA เพอตรวจชนเนอ เพราะจะลดอาการปวดและการใชยาแกปวดในระยะยาวไดดกวา การใหน ายอยตบออน

ภาวะพรองน ายอยตบออน (pancreatic exocrine insufficiency) พบไดถงรอยละ 75 ของผปวยมะเรงตบออนสวนหว และอาจเปนสาเหตหนงของอาการน าหนกลดในผปวยเหลาน การใหน ายอยตบออนพบวาสามารถเพมน าหนกตวผปวยเหลานได การตรวจคดกรองมะเรงตบออนในประชากรทวไป2,4,5,6,7,8,9,10

ปจจบนยงไมมวธการตรวจคดกรองใดทมความนาเชอถอพอส าหรบการตรวจหามะเรงตบออนในบคคลทวไปทไมมอาการ เนองจากความชกของโรคในประชากรทวไปต ามาก ท าใหการตรวจคดกรองเกดผลบวกลวงจ านวนมาก การตรวจคดกรองในบคคลทวไปไดมการศกษาไดแก การตรวจอลตราซาวนดชองทอง และการตรวจ CA 19-9 การตรวจอลตราซาวนดชองทองรวมกบ CA 19-9 ในบคคลทวไปพบวาม positive predictive value (PPV) เพยงรอยละ 0.5 การศกษาโดยตรวจ CA 19-9 อยางเดยวพบวาม PPV เพยงรอยละ 0.9 ดงนนจงไมควรตรวจอลตราซาวนดชองทองหรอ CA 19-9 ในบคคลทวไปเพอคดกรองมะเรงตบออน เพราะมผลบวกลวงมากกวารอยละ 99 การตรวจอนๆ ทมความแมนย าดขน ไดแก เอกซเรยคอมพวเตอร การตรวจคลนแมเหลกแตตองสมผสกบรงสหรอมราคาสงมากเกนกวาจะน ามาใชตรวจคดกรองเปนประจ า และยงคงมผลบวกลวงมากเกนไป การตรวจทมความแมนย าสงมาก เชน ERCP หรอ EUS ไมเหมาะทน ามาใชตรวจคดกรองเพราะคอนขาง invasive และมอนตรายจากการท าได ปจจบนจงแนะน าเพยงการปองกนแบบปฐมภมส าหรบมะเรงตบออน ไดแก การงดสบบหร การลดการบรโภคอาหารไขมน เพมการบรโภคผลไมและผกเปนประจ า หมนออกก าลงกาย และควบคมน าหนกตว

18

การเฝาระวงมะเรงตบออนในประชาชนกลมเสยง2,4,5,6,7,8,9,10

ปจจบนเรมมการศกษาบางแลว แตยงไมทราบแนชดวาการตรวจพบรอยโรคระยะแรกกอนกลายเปนมะเรง เชน panIN 2-3 หรอ มะเรงตบออนขนาดเลกกวา 1-2 ซม. แลวท าการผาตดกลมนจะมผลยดอายผปวยไดจรง หรอเปนเพยง lead time bias ขณะนจงแนะน าวาการตรวจคดกรองในบคคลกลมเสยงควรเปนสวนหนงของงานวจย บคคลทควรเฝาระวงคอบคคลทมความเสยงตอมะเรงตบออนมากกวา 10 เทา หรอมความเสยงตลอดชวงชวตมากกวารอยละ 5 ไดแก มะเรงตบออนชนดพนธกรรม, Puert Jeghers syndrome, familial atypical multiple more melanoma (FAMMM) syndrome และผปวย breastovarian cancer syndrome ทม BRCA2 mutation รวมกบมญาตไมเกนระดบสอง (บางแหงพจารณาเอาญาตระดบหนง) เปนมะเรงตบออนอยางนอยหนงคน วธการคดกรองทมการศกษามากทสดคอ การตรวจ EUS ปละ 1 ครง โดยเรมตนทอาย 45 ป หรอทอายนอยกวาบคคลในครอบครวทเปนโรคมะเรงตบออนทอายนอยทสด 15 ป ถาพบความผดปกต เชน พบถงน าเลกๆ (จะสงสย IPMN) หรอ side branch ของทอตบออนทผดปกต (คลายตบออนอกเสบเรอรง จะสงสย panIN ในผปวยเหลาน) ใหเจาะดดตรวจเซลลวทยาดวยเขมขณะท า (EUS-FNA) หรอท า ERCP ตอไป ถาพบวาเปนมะเรงตบออนระยะแรก, IPMN หรอ panIN แนะน าใหผาตดซงผลการศกษาจาก 3 สถาบนในผปวยรวม 198 ราย30 -32 พบวาพบมะเรงตบออนระยะแรกรอยละ 2, panIN รอยละ 2 และ IPMN ชนด branch-duct รอยละ 7 ผปวยตบออนอกเสบชนดพนธกรรมแมจะเปนกลมเสยงเชนกน แตการตรวจ EUS มขอจ ากด เนองจากพยาธสภาพจากตบออนอกเสบของผปวยเองจะบดบงและคลายคลงกบลกษณะทจะวนจฉย panIN (เหน side branchขรขระ) หรอ IPMN (เหนถงน าในตบออน) ท าใหผปวยกลมนยงไมมวธการคดกรองทดในขณะน โดยสรป ความรเกยวกบโรคมะเรงตบออนและวธการรกษา รวมทงการตรวจรางกาย โดยการสองกลองฯ จะชวยเพมประสทธภาพการรกษา และทงใหผปวยไดรบการประเมน ตดตาม และการดแลทเหมาะสม

19

บทท 3 การสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน ดวยกลอง Endoscopic ultrasonography (EUS)

EUS ( Endoscopic ultrasonography) 2,4,5,6,7,8,9,10 คอ การตรวจสองกลองโดยใชกลองคลนเสยงความถสง ใชส าหรบแพทยระบบทางเดนอาหารในการสองเพอตรวจวนจฉยรอยโรคตางๆในระบบทางเดนอาหาร โดย เฉพาะอยางยงตบออนและทอทางเดนน าด เพราะ มผลศกษาหลายการศกษาบงชชดเจนวา EUS มประสทธภาพดกวา MRI หรอ CT scan ในการสบคนเพอหารอยโรคทมขนาดเลกกวา 2-3 ซม.ทบรเวณตบออน นอกจากนน EUS ยงสามารถประเมนรอยโรคในบรเวณอน เชน การประเมนระยะมะเรงในระบบทางเดนอาหาร การประเมนกอนทอยใตผนงเยอบทางเดนอาหาร การประเมนรอยโรคในชองทรวงอก (Mediastinum) การประเมนรอยโรครอบทวารหนก การประเมนรอยโรคทผดปกตตางๆทอยนอกทางเดนอาหารทตรวจพบจากการตรวจอน และกลอง EUS ยงสามารถใชในการท าหตถการเพอการรกษาโรคไดอกดวย ชนดของกลอง EUS

กลอง EUS ส าหรบทใชโดยทวไป มกแบงออกเปน 2 ประเภทหลกๆ โดยแบงตามลกษณะ

การปลอยคลนเสยงความถสงคอ

1. Radial เปนกลอง EUS ทมการปลอยคลนเสยงความถสงเปนรปรศมคอปลอยเปน

วงกลม โดยรอบหว ultrasound transducer (ภาพแบบแนวตดขวาง) มกนยมใชในการวนจฉยโรค

เพราะการแสดงผลทออกมาดงายคลายภาพจาก CT scan อยางไรกตามเนองจากม diameter ของ

working channel เลกจงไมสามารถท าหตถการตางๆ (ภาพท 4)

20

ภาพท 4 แสดงกลอง EUS ชนด Radial (ทมาจากบรษท Olympus)

2. Linear เปนกลอง EUS ทมการปลอยคลนเสยงความถสงเปนแนวตามยาวคลายใบพด

ซงแพทยสวนใหญมกไมคนเคยกบภาพนก แตมขอดคอม diameter ของ working channel ใหญ

สามารถท าหตถการตางๆได (ภาพท 5)

ภาพท 5 แสดงกลอง EUS ชนด Linear (ทมาจากบรษท Olympus)

กำรดแลรกษำเครองมอ EUS11,12,13,14

เครองมอ EUS เปนเครองมอทมความละเอยด และราคาแพง ควรจะมการระมดระวงเปนพเศษในการใชงาน และดแลรกษาเปนอยางด เพอจะไดเครองมอทมสภาพทดตอการใชงานไดนานทสด เจาหนาทดแลรกษาเครองมอตองเปนผทมความละเอยด รอบคอบ ซอสตย ชางสงเกต เขาใจในหลกการดแลเครองมอ จงจะตรวจสอบเครองมอพรอมใชไดนานทสด (ภาพท 6)

21

ภำพท 6 แสดงเครองประมวลผลภำพระบบอลตรำซำวด

โดยเฉพาะเครองมอ EUS เปนเครองมอส าหรบตรวจตบออน ซงมราคาแพง ผดแล

รกษาเครองมอ จงตองมการดแลเปนอยางด โดยมขนตอนดงน 1. การตรวจสอบความเสยหายทเกดกบกลองสองตรวจ (Leak testing) 2. การลางท าความสะอาด (Cleaning) 3. การท าลายเชอ (Disinfection/Sterilization) 4. การท าใหแหง (Drying) 5. การเกบรกษา (Storage) 6. การตรวจความเรยบรอยของกลองกอนสอง

การดแลในแตละขนตอน มรายละเอยดดงน

1. การตรวจสอบความเสยหายทเกดกบกลองสองตรวจ ( Leak testing ) 11,12,13,14 การตรวจสอบความเสยหายทเกดกบกลองสองตรวจ (Leakage test) ควรตรวจทกครง

ทใชกลองหรอสงเกตเหนความผดปกตกจะท าการตรวจทนท ตอเครอง leakage tester กบเครองเปาลม เปดเครองเปาลม ทดสอบวาท างานหรอไม ใหแนใจ ตอเครอง leakage test กบ Venting Connector ของกลองสองตรวจ แชกลองสองตรวจในอางน าใหตวกลองจมในน าสะอาด และท าการสงเกตดวามฟองอากาศผดออกมา กรณตรวจพบใหท าการสงซอมบรษท น ากลองสองตรวจ ขนจากน า 2. การลางท าความสะอาด11,12,13,14 การลางท าความสะอาดเครองมอ มความจ าเปนมากในการลดการตดเชอจากการตรวจEUS เนองจากการตรวจดวย EUS จะมเลอดและชนเนอทเกดจากการเจาะดดชนเนอ ถาลางเอาสง

22

สกปรกออกไมหมด ท าใหฤทธในการท าลายเชอโรคลดลง จดประสงค

1. เพอท าความสะอาดเครองมอ 2. เพอตรวจสอบดความเสยหายทอาจเกดกบเครองมอ

วธการลางท าความสะอาด (Cleaning ) ม 2 วธ ดงน11,12,13,14

1. การลางดวยเครอง หนวยสองกลองระบบทางเดนอาหารขนาดใหญ ทมการตรวจวนจฉย และรกษาโรคระบบ

ทางเดนอาหารดวยกลองสองตรวจทางเดนอาหารจะนยมใชเครองลางและฆาเชอกลองสองตรวจชนดอตโนมต โดยเครองลางชนดนไดมาตรฐานในการท าความสะอาดท าใหสามารถลดความเสยงในการเจรญเตบโตของจลนทรยได แตเนองจากเครองลางมราคาสง จงไมเหมาะกบโรงพยาบาลทมกลองสองตรวจจ านวนนอย และไมเหมาะกบการลางกลอง EUS เนองจากไมไดใชแปรงลาง ซงอาจท าใหคราบเลอดภายในออกไดไมหมด

2. การลางดวยมอ การลางดวยมอจะสะอาดกวาการลางดวยเครอง ซงมขนตอนดงน 1. การท าความสะอาดขนตน 1.1 กระท าทนททขางเตยงผปวย ขณะทกลองสองตรวจตดอยกบเครอง 1.2 ใชผากอสชบน ายาท าความสะอาด เชดกลองสองตรวจดานนอกของกลองโดยเชดคราบสกปรกทตดอยกบกลองสองตรวจออกใหหมด ควรจะเชดจากสวนหวทมปมควบคมไปจนถงสวนปลายของกลองสองตรวจ 1.3 จมปลายกลองสองตรวจในน ายาท าความสะอาดผสมกบน ากดปม suction กดปลอยหลายๆครง เพอใหสงสกปรกหลดออกจากชองท างาน 1.4 ปรบแลวเปดปมลดทระดบความแรงสงสด กดปมควบคมการพนอากาศ และน าออกใหหมด 1.5 กดปลอย กดปลอย (กดลกๆ) ปมลม และน าหลายๆครงเพอไลน าและลมออกจากชองน า และสวนของชองลมใหหมด

2. เตรยมอางน าใสน าอนผสมกบน ายาท าความสะอาด 3. ถอดปมตางๆ ออกจากตวกลองสองตรวจทกครงกอนถอดกลองออกจากเครอง

อยาลมปด Cap กนน าเขากบกลองสองตรวจทกครงกอนถอดกลองออกจากเครอง

23

4. แชตวกลองสองตรวจลงไปในน าทผสมน ายาท าความสะอาดโดยใชแปรงททางบรษทใหมา สอดแปรงลางลงไปในชอง suction เอยงท ามม 45 องศา กบตวกลอง สอดจนทะลดานปลายกลองใชแปรงสฟนออนๆขดสงสกปรกทตดออกมากบแปรงลางกลอง แลวใชแปรงขด ขน-ลง ในระหวางดงสายแปรงออก

5. สอดแปรงลางกลองใสชอง suction เอยงท ามม 90 องศา กบตวกลองปลายแปรงไปทะลชองตดกบเครองดดขน ขน – ลง เชนกน

6. สอดแปลงท าความสะอาดในชองท างาน working channel ใหทะลปลายกลอง 7. ใชแปรงท Control handle และชองท างานรวบทงรอบๆ ตวส าหรบตดปมตางๆ 8. ตอ Cleaning adaptor เขากบตวกลองสองตรวจแลวฉดน าลางในชองตางๆดวย

น าผสมน ายาท าความสะอาด 9. ลางดานนอกตวกลองสองตรวจดวยน าสะอาด เพอลางผสมน ายาออกใหหมด

กอนน าไปแชน ายา disinfectant 10. ฉดน าสะอาดลางในชองตางๆ อกครงหนง เพอลางเอาน าผสมน ายาออกให

หมด ดดลมเพอใหภายในชองตางๆใหแหง 3. กำรท ำลำยเชอ Disinfection / Sterilization 11,12,13,14

มวตถประสงคเพอท าลายเชอใหหมดไป แบงเปน 2 วธ ดงน 3.1 Sterilization เปนวธทท าลายเชอไดหมด แตวธการคอนขางจ ากด เครอง

EUS มกไมทนตอความรอน ซงสงผลใหเกดความเสอมของเครองมอ จงอาจเลอกใชบางวธ เชน การอบดวย Ethylene Oxide แตการท าลายเชอตองใชระยะเวลานาน คาใชจายสง ท าใหไมสะดวกในการใหบรการผปวย

3.2 Disinfection เปนการท าลายเชอโดยการแชน ายาฆาเชอ สวนมากจะใชเปนHigh Level Disinfectant (HDL) ทสามารถท าลายเชอโรค ไดหลายชนด มประสทธภาพแตกตางกนตามชนดของน ายา แลวแตความเหมาะสมของแตละโรงพยาบาลมาตรฐานทใช คอ 2.4% glutaradehyde (Cidex®) ทนยมใชในโรงพยาบาลศรราชคอ Orthophthalaldehyde 0.55% (Cidex OPA)

ขอดของน ำยำฆำเชอโรคชนด HDL

ฆาเชอโรคไดหลายชนด ใชระยะเวลาในการแชเครองมอสน ราคาไมแพงมาก อายการใชงานยาว14 วน (ดทบรษททผลต)

24

ขอเสยของน ำยำฆำเชอโรคชนด HDL

เปนอนตรายตอเยอบจมก ท าลายมานตา กรณเขาตา ผวหนง ถาสมผสตองลางออกใหหมด อาจท าใหเกดมะเรงผวหนงได ตองลางน ายาออกใหหมด เนองจากเปนอนตรายตอผปวย ท าใหเกด

ทองเดน หรอมเลอดออกในกระเพาะอาหารได วธกำรท ำลำยเชอ11,12,13,14

เรมจากตด channel irrigator เขากบชองตางๆ หลงจากนนแชกลองสองตรวจทตด

channel irrigator ลงในอางน าทผสมน ายา 2.4% glutaraldehyde ใหกลองสองตรวจทกสวนจมอยในน าทผสมน ายา และแชปมตางๆ ดวย ใชกระบอกฉดน ายาฆาเชอเขาไปในทกชองภายในใหทวไลลมออกใหหมดจนไมมฟองอากาศเหลออย และปลอยทงไวจนครบเวลาอยางนอย 15-20 นาท/case ถาเปน case สดทายใหแชในระยะเวลา 30 นาท แตถาเปน case ทตดเชอไวรส Hepatitis B, C, TB หรอ HIV ควรจะแชในระยะเวลา 1 ชวโมง เมอแชครบเวลาแลวน ากลองตรวจมาใสในอางน าสะอาด ฉดลางน ายาฆาเชอออกใหหมด และปมตางๆจนแนใจวาไมมน ายาฆาเชอหลงเหลออย ลางน าสะอาดทงภายนอก และภายในกลองสองตรวจ

4. กำรท ำใหแหง11,12,13,14

การท าใหแหงสามารถท าได 2 วธ ดงน 1. น ากลองสองตรวจไปตอเขากบเครอง Suction pump ท าการดดน าลางในชองตางๆ

อกครงใหสะอาด และเปาลมออกใหหมด ดด 70% Alcohol ในชองตางๆ ภายในกลองสองตรวจใชผากอสชบ 70% Alcohol เชดภายนอกกลอง และดานบนของปมตางๆ จนไปถงปลายกลอง แลวน าไปแขวนไวพรอมใช

2. ใชเครองลางทมระบบในการพน 70% Alcohol พนในชองตางๆ ภายในกลองสองตรวจภายนอกกลอง และดานบนของปมตางๆ จนไปถงปลายกลองจะใชเวลาประมาณ 10 นาทหลงจากนนน ากลองมาเชดดวยผาสะอาดและใช Suctionดดตามขอตอตางๆจนแหง แลวน าไปแขวนไวพรอมใช

ในปจจบนนยมใชวธท 2 เพราะสามารถลดระยะเวลาทใชในการท าใหแหง สะดวกและปลอดภยกบพยาบาลและทมสขภาพ

ผทท าการลางเครองมอ จะตองสวมเสอคลม ถงมอ ผาปดจมก แวนตา อางทใสน ายาท าลายเชอ

ตองมฝาปดใหมดชด อยในททมอากาศถายเทไดสะดวก จงจะไมเปนอนตรายตอผปฏบต

25

5. กำรเกบรกษำ11,12,13,14

ในการเกบรกษาควรจะเกบในตทมอากาศถายเทสะดวก ควรจะแขวนไวใหน าหรอสงตกคางไหลออกได ไมควรเกบกลองไวในกระเปา อาจจะท าใหเกดเชอราได เนองจากความชน เกบปมตางๆ แยกไวตางหาก ใส silicon oil ไว กอนจะน ากลองออกมาใชทกครง ใสปมตางๆ ใหถกตองตรวจสอบด การท างานของกลองสองตรวจพรอมจะใชทนท พยาบาลทดแลควรเปนผท ละเอยดรอบครอบ ชางสงเกต จงจะท าไดคอนขางด และท าใหกลองสองตรวจใชไดนาน 6. กำรตรวจควำมเรยบรอยของกลองกอนสอง11,12,13,14

กอนทจะสอดกลองเขาไปในปากของผปวย พยาบาลหนวยสองกลองฯและผชวยจะตองตรวจสอบความเรยบรอยของกลองเสยกอน สงทตองตรวจไดแก

1. แสงจากเครองก าเนดแสงพรอมใชงาน 2. การเปาลม โดยจมปลายกลองลงไปในกระปองใสน า แลวใชนวปดรของปม

เปาลม(air/water valve)เพอทดสอบดวา มลมออกมาท าใหเกด air bubbles ขนในน าหรอไม 3. การเปาน าลางเลนสของกลอง โดยใชนวมอกดปมเปาลมและน า (air/water valve)

ใหสด ในขณะทยกใหปลายกลองลอยอยในอากาศ เพอดวามน าพนออกมาจากปลายกลองหรอไม 4. การดด โดยจมปลายกลองลงไปในน าอกครงหนง แลวใชนวมอกดปมดด

(suction valve)ใหสด เพอดวาจะสามารถดดน าเขาไปไดแรงพอหรอไม 5. การควบคมการเคลอนทซายขวา และขนลงของสวนปลายกลอง เมอหมนวง

ลอบงคบซายขวาและขนลงแลวสวนปลายของกลองจะตองเคลอนทตามทศทางทตองการ หลงจากทไดตรวจสอบดการท างานตางๆเหลานแลว จงจะเรมสองกลองได

นอกจากการลางและการท าลายเชอของเครองมอแลว พยาบาลและผชวยควรจะมมาตรฐานในการปองกนการตดเชอในระหวางการท า Endosopy ดงน

1. เสรมความร และสรางทศนคตตอเจาหนาททกระดบทเกยวของ ในการเสรมสรางความปลอดภยในการปฏบตงานของตวเอง และวธปองกนการตดเชอ

2. แพทย พยาบาล ผชวย สวมถงมอ เสอคลม ผากนเปอน ผาปดจมก หมวก แวนตา ขณะท าการตรวจทกครง (ส าหรบผปวยทตดเชอ HIV ทมสขภาพควรจะใสชดส าหรบปองกนโดยเฉพาะ)

สรปแนวทางการดแลรกษาเครองมอ โดยมขนตอนการท าความสะอาดดงแผนภมท 2 ทแสดงเกยวกบ Reprocessing protocol

หลงจากการตรวจผปวยแตละราย ตองเปลยนถงมอ และลางมอทกครง

26

แผนภมท 1 แสดง Reprocessing protocol

*การพนแอลกอฮอล (Flush 70% alcohol before Storage)

การท าใหแหง (Drying)

การเกบรกษา (Storage)

*กำรท ำใหแหง (Drying)

ลางน าสะอาด (Rinse after manual disinfection)

การท าลายเชอ High level disinfectant (HLD)

* ขนตอนทใชในโรงพยาบาลศรราช

กำรท ำควำมสะอำดขนตน (Pre-cleaning endoscope)

การตรวจสอบความเสยหายทเกดกบกลองสองตรวจ (Leak testing)

การลางท าความสะอาด (Cleaning )

ลางน าสะอาด (Rinse after cleaning )

*กำรท ำใหแหง (Drying)

27

การระงบความรสกส าหรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนบน15,16

เนองจากการสองกลองทางเดนอาหารโดยเฉพาะการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตน โดยวธการสองกลองและตดชนเนอตรวจดวยกลองระบบอลตราซาวด (EUS-FNA)เปนหตถการทมความซบซอนและตองใชเวลา ท าใหบางครงผปวยไมสามารถทนตอการท าหตถการได หรอเนองจากผปวยมความวตกกงวลและตองการความสะดวกสบาย การระงบความรสกทนยมใชส าหรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนบน คอ

1. Topical anesthesia เปนการใชยาเฉพาะทเพอระงบความรสกเฉพาะบรเวณ oropharynx โคนลน

supraglottic area และหลอดอาหาร โดยมจดมงหมายคอ ลดหรอยบย ง gag reflex ขณะทใสกลองลงไปใน oropharynx ยาชาเฉพาะทนยมคอ 2% lidocaine viscous และ 10% lidocaine spay หตถการทเหมาะกบการใชเทคนคนคอ หตถการทใชเวลาไมนาน ไมมความเจบปวดรนแรง และผปวยสามารถใหความรวมมอไดด โดยปกตการใช Topical lidocaine จะมระยะเวลาอยไดประมาณ 30-60 นาท และสามารถใชรวมกบการท า minimal sedation ไดเพอท าใหผปวยทนตอหตการ ไดดขนและเพมความพงพอใจแกผปวย ขอควรระวงในผปวยกลมนคอ การสดส าลกในระหวางการท าหตถการ และหลงท าในขณะ gag reflex ยงไมกลบมาปกต โดยเฉพาะในรายทไดรบ sedation รวมดวย หลงจากท าเสรจควรเฝาระวงจนกระทงผปวยตนด ในกรณทไดรบ sedation หรอการดมยาสลบ หายชา และควรลองใหจบน าสะอาดดกอนเลกนอย กอนจะใหเรมรบประทานอาหารหรอเครองดม เพอดวาผปวยกลนไดตามปกตแลว ขอควรระวงอกประการหนง คอภาวะพษจาก lidocaine เนองจากการใชยาทมากเกนขนาด ผปวยจะมอาการมนศรษะ งวง ซม ชาบรเวณลนและรมฝปาก หออ ตาพรา ชก หมดสต และหวใจหยดเตนได จงควรมการเฝาระวงตดตามผปวยอยางใกลชด

2. Sedation เปนการใหยากลอมประสาท สามารถพจารณาใชรวมกบ Topical anesthesia หรอใช

เปนวธเดยวในการระงบความรสก ในตางประเทศแพทยสองกลองสามารถใหยากลมนได แตตองผานการอบรมเชนกน

ระดบของการให Sedation ตาม American Society of Anesthesiologist (ASA)13 แบงเปน 4 ระดบ ดงน

2.1 Minimal sedation จดประสงคเพอลดความวตกกงวลของผปวย โดยสามารถใชรวมกบ Topical anesthesia ไดผปวยจะยงคงตอบสนองตอค าสงไดตามปกตม cognitive function และ coordination ลดลง แตไมมการเปลยนแปลงของระบบทางเดนหายใจและระบบไหลเวยนโลหต

28

2.2 Moderate sedation ผปวยมระดบการรสกตวลดลงแตยงคงตอบสนองตอค าสงหรอการกระตนเบาๆ สามารถหายใจไดเองอยางเพยงพอโดยไมตองใชเครองมอชวย ระบบไหลเวยนเลอดปกต

2.3 Deep sedation ผปวยมระดบการรสกตวลดลงจนปลกใหตนไดยากขน ไมมการตอบสนองตอค าสง หรอในระดบนจ าเปนตองใหผปวยสดดมออกซเจนดวยความเจบปวด ผปวยอาจจ าเปนตองชวยเปดทางเดนหายใจ การหายใจไมเพยงพอ

2.4 General anesthesia ผปวยไมตอบสนองตอการกระตนถงแมจะมความเจบปวด โดยผปวยตองชวยเปดทางเดนหายใจรวมถงการชวยหายใจหรอใชยาหยอนกลามเนอ ผปวยกลมนจะมความเสยงสง ขอดคอผปวยนง ท าหตถการไดนานตามตองการ สามารถควบคมการหายใจและปองกนการสดส าลกไดด ปญหาทพบบอยระหวางและหลงการระงบความรสกสองกลอง

1. ระบบการหายใจ ไดแก 1.1 Airway obstruction เพราะเมอผปวยหลบ ลนของผปวยมโอกาสอดกนบรเวณ

oropharynx การแกไขโดยการท า Jaw thrust หรอ ใชอปกรณเชน nasopharyngeal airway ขนาดทเหมาะสม 1.2 Hypoventilation การบรหารยาระงบความรสกมากกวาหนง.... ยาจะเสรมฤทธกนกอนการใช midazolam รวมกบ fentanyl อาจกดการหายใจได โดยเฉพาะผปวยทมโรคเกยวกบระบบทางเดนหายใจ 1.3 Laryngospasm ในผปวยทไดรบ sedation แตผปวยยงไมหลบลกพอ การใสกลองอาจเปนการกระตนใหม laryngospasmได และจะท าใหเกดภาวะขาดออกซเจนตามมา การรกษาคอ การเพมความลกของการระงบความรสกถอยกลองออก และอาจจ าเปนตองใช posive pressure ventilation 1.4 การสดส าลก ผปวยบางรายอาจมภาวะเสยงตอการสดส าลก เชน gastric outlet obstruction ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารมากๆ achalasia หรอหตถการบางชนดทใชเวลานาน มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนสง ควรพจารณาใสทอชวยหายใจตงแตแรก แตขนกบการพจารณาความจ าเปนรวมกนระหวางแพทยสองกลองและวสญญแพทย

2. ระบบหวใจและหลอดเลอด ยาใชระงบความรสกในผปวยสวนใหญจะมผลตอความดนโลหต โดยมกจะท าใหความดนโลหตลดลง หรอในผปวยทรกษาโรคความดนโลหตสงมาไมสม าเสมอ มกท าใหความดนโลหตไมคอยคงท

29

5.2.1 ความดนโลหตต า อาจพบไดในกรณผปวยงดน าและอาหารนาน ผปวยอายมากหรอผปวยทควบคมความดนโลหตไดไมคอยด ควรลดขนาดของยาระงบความรสก เพอไมใหไดขนาดทมากเกนไป

5.2.2 ความดนโลหตสง ผปวยทมความดนโลหตสงควรไดรบยาควบคมความดนโลหตตามปกตในตอนเชาวนท าการสองกลอง ยกเวน ยาขบปสสาวะ และยากลม ACE inhibitor angiotensin receptor blocker ทควรหยดในเชาวนผาตด

โดยรวมบทบาทพยาบาลในการดแลผปวยโรคมะเรงตบออนทมารบการสองกลองตรวจ

ทางเดนอาหารสวนตน โดยวธการสองกลองและตดชนเนอตรวจดวยกลองระบบอลตราซาวด (EUS-FNA) สรปเปนขนตอน ดงตารางท 5

30

ตำรำงท 5 แสดงบทบำทพยำบำลสองกลองกบหตถกำรกำรตรวจรกษำโรคมะเรงตบออน ดวยกลองสองทำงเดนอำหำรระบบอลตรำซำวด 13,14,15,16,17

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล

กอนกำรท ำหตถกำร การใหขอมลและความรกบผปวย ทงในการปฏบตตว วธการตรวจ ขนตอนตางๆ ของการตรวจ ผลทอาจจะเกดขน รวมท งความรเรองโรคแกผปวยและญาตเพอใหทราบขอมลการเจบปวยและอนๆ ทเกยวของกบการตรวจรกษา

กำรเตรยมควำมพรอมดำนจตใจ

จดประสงคเพอชวยลดความวตกกงวล ท าใหไดรบความรวมมอจากผปวย ในการตรวจรกษา พยาบาล กอนการใหขอมลผปวยแตละราย พยาบาลตองประเมนการรบรเกยวกบการตรวจรกษาของผปวย ใหการดแลและค าอธบายทเหมาะสมกบผปวยแตละราย รวมทงชวยลดความวตกกงวลเกยวกบเหตการณทผปวยตองเผชญ โดย 1. การใหขอมลทถกตอง และการใหก าลงใจ โดยการอธบายใหผปวยเขาใจจดประสงค ของการตรวจรกษา ความเสยงทอาจเกดขนอยางคราวๆ

2. ตรวจสอบสทธในการรกษาพยาบาล รวมทงประเมนคาใชจายในการรกษาพยาบาล กำรเตรยมควำมพรอมดำนรำงกำย

1. การงดน า งดอาหารทกชนดตงแตเทยงคน หรออยางนอย 6 ชวโมงกอนตรวจ ยกเวนยารกษาโรคความดนโลหตสง แนะน าใหรบประทานยาความดนโลหตสงกบน าเพยงเลกนอยประมาณ 30 cc. ตอนเชาวนทท าการสองกลอง โดยการอธบายใหผปวยเขาใจและเหนความส าคญของการท าใหกระเพาะอาหารวาง เพอปองกนการอดกนทางเดนหายใจทอาจเกดขนจากการอาเจยนและส าลกเอาเศษอาหารเขาไประหวางการท าหตถการ

2. การรกษาความสะอาดของปากและฟน คนวนกอนตรวจและเชาวนตรวจ แนะน าใหผปวยท าความสะอาดปากและฟนเปนพเศษ เพอปองกนการตดเชอของชองปาก และทางเดนหายใจสวนตน

31

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล

ถามฟนโยกคลอนตองแจงใหเจาหนาททราบ กรณสวมฟนปลอม จะเปนชนดท งชดหรอชนดไมตดแนนบางสวน ใหถอดออกในวนสองกลอง เพอปองกนอบตเหตทอาจเกดขนจากการเลอนหลดของฟนปลอมแลวไปอดกนทางเดนหายใจ

3. แพทยเปนผใหขอมลเกยวกบการสองกลองตรวจ และการไดรบยาระงบความรสกเพอลงนามในใบอนญาตยนยอม ในการตรวจรกษา

4. เปลยนชดททางโรงพยาบาลจดเตรยมไวให โดยเปนชดเสอคลมผากลางสชมพ ผกสายคาดใหเรยบรอย เพอความปลอดภยของผปวย และปองกนน าลายขณะท าหตถการสองกลองตรวจ

5. สอบถามประวตการแพยา สารเคม และสงเสพตด

6. อธบายใหผปวยเขาใจถงจดประสงคของการตรวจ วธการตรวจ การการปฏบตตวกอน ขณะตรวจ และหลงการตรวจ เพอคลายความวตกกงวล และใหความรวมมอในขณะทแพทยท าการตรวจ

7. การจดทาของการตรวจและการเตรยมอปกรณเครองมอเครองใชในการท า EUS ดำนเครองมอและสถำนท 1. จดเตรยมเครองมออปกรณทใชใหครบถวน 2. ตรวจสอบการท างานของเครองมอ การจดเตรยมสถานท การจดตงเครองมอตามทแพทยผตรวจถนด

32

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล

ระหวำงกำรท ำหตถกำร

ดำนกำรชวยหตถกำร เนองจากมความซบซอนของหตถการตางๆซงตองมผ ชวยแพทยในการท าหตถการ โดยผ ชวยจะตอง 1. มความรในเรองทจะท า (โรคหรอ หตถการ) และ การใชอปกรณอยางถกตอง 2. มความรเรองเครองมอและอปกรณรวมทงการลางท าความสะอาดและการดแลรกษา 3. ทราบรายละเอยดของหตถการรวมถงขนตอนตางๆ

4. มการเตรยมความพรอมดานการประสานงานระหวางบคคลากรตางๆ เชนแพทย วสญญแพทย และพยาบาล ดำนผปวย 1. จดผปวยนอนตะแคงซาย งอเขาทงสองขาง (Sim’s position) 2. ตรวจวดสญญาณชพ และตดเครองวดความอมตวของออกซเจนของเมดเลอดแดง 3. สงเกตสผว ความอบอนของรางกาย อาการแนนอดอดทอง อาการปวด ระดบของความรสกของผปวยในระหวางการท าหตถการ ถาผปวยไมไดรบยาระงบความรสก พยาบาลควรสรางความมนใจ โดยการใหค าแนะน าชวยเหลอระหวางการตรวจเพอใหผปวยรวมมอและชวยใหผปวยคลายความวตกกงวล 4. สงเกตอาการเจบหนาอก หวใจเตนแรงและเรว หายใจล าบาก แสบยอดอกรนแรง ภาวะขาดน า ซงอาจเปนสาเหตทท าใหผปวยอาจมภาวะหวใจลมเหลวได

33

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล

ภำพท 7 แสดงเครองมอสองกลอง Linear EUS

ภำพท 8 แสดงอปกรณทใชในกำรเจำะชนเนอสงตรวจ

ดำนเครองมอและสถำนท 1. เตรยมอปกรณ

- Linear EUS, Ultra sound , Monitor,Light source, Processor - ขวดน าขนาด 250 cc.ส าหรบตอกลองพนน า - อปกรณ suctionครบชดพรอมใชงาน - K-Y jelly พรอมผาจบกลองGauze syringe 50 cc. - กระปองน า+น าสะอาดส าหรบทดสอบความพรอมใชของกลอง 2. ปผาสเหลยมบนรถส าหรบวางกลอง EUS 3. sterile water ใสขวดน าขนาด 250 cc. ส าหรบตอกลองพนน าพนลม 4. เตรยมน าสะอาดใสกระปองประมาณ 500 cc. 5. บบ K-Y jelly ใสในแผนรองทเตรยมไว 6. เขมทใชชนเนอสงเจาะตรวจคอ FNA 1 ชด ซงประกอบดวยเขมทใชเจาะและ 20 cc. syringe, vacuum lock 7. เตรยมอปกรณทใชในการสงตรวจมดงน - แผนสไลด 10 แผนและเขยนชอ-นามสกล HN ของผปวย - ขวดพลาสตกส าหรบใส alcohol 95 %ส าหรบใสแผนสไลด - คลปหนบกระดาษ 10 ตว - ขวดสงspecimentและขวดสงcytology - syring 5 cc.และNSS 5 cc.เพอไลน าในเขมFNA - ใบ Cytology

34

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล

ภำพท 9 แสดงทำนอนตะแคงซำย

ภำพท 10 แสดงกำรตอกลองเขำกบ Light source และตอสำยสญญำณ (Processor) เขำกบกลอง

ภำพท 11 แสดงกำรตอกลองเขำกบเครองอลตรำซำวด

ดำนกำรชวยหตถกำร การจดทาผปวย - ผาสเหลยม 2ผน (left Sim’s position) คอนอนตะแคงดานซายลง 1. ใหผปวยนอนตะแคงซายงอเขาทงสองขางตงฉากขนานกบเตยงผปวยโดยใหผปวยนอนชดขอบเตยงดานหลง 2. น าหมอนมาพงหลงผปวยและน าผาสเหลยมมารดตวผปวยบรเวณสวนบนของผปวย เพอปองกนผปวยพลดตกจากเตยง 3. ใหผปวยกลนน าลายและใสmouth guardทมสายรดเพอปองกนผปวยกดกลอง 4. วางแผนรองกนน าลายขางแกมซายของผปวย กำรเตรยมตอกลอง Linear EUS 1. ตอกลองเขากบ Light source และตอกลองกบ Moniter ultrasound และการเลอกชอ สายสญญาณ(Processor)เขากบกลอง 2. ตอกระปองน าเขากบกลองและตอสาย suction เขากบกลอง 3. เปด Light sourceและเปดเครองถายทอดสญญาณภาพ 4. เปดจอ Monitor กดปมAIRของปมลมเปน ON 5. กดปมเปดแสงเปน ON จดท า white balanceเลอกMODE เปน NBI แลวท าwhite balance อกครง 6. ตอสายน าเพอฉดน าลางอจจาระตรวจสอบวามน าออกพรอมใช

35

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล

ภำพท 12 แสดงกำรพรอมใชของกลอง Linear EUS

ภำพท13 แสดงกำรเรมท ำEUS with FNA

7. เขาระบบ endosmartพมพรายละเอยด ชอผปวยและรหสกลอง 8. กอนท าหตถการทกครงตองมการระบตวผปวย(time out)วาถกคนถกหตถการ

เมอแพทยเรมท ำหตถกำร 1. หลอลนปลายกลองดวย K-Y jelly 2. สงกลองตรวจใหแพทย 3. เมอแพทยพบต าแหนง Lesion หรอ cyst และตดสนใจจะท า EUS-FNA เปด Set FNA 4. เตรยม Syringe ใหเปนสญญากาศ, test เขม FNA กอนสงใหแพทย 5. เมอพบต าแหนง Lesion เอาจกครอบบรเวณ Working channel ออก ใสเขมFNA ลงไป แพทยจะหมนตว lock ของสาย FNA ใหเขากบชอง Biopsy ขณะนนพยาบาลทอยต าแหนงชวยดดเสมหะและจบกลองใหคงทตามต าแหนงทแพทยตองการ และตองจบกลองใหเหนเขมตลอดเวลา เพอปองกนการเจาะผดพลาดไปถกเสนเลอด 6. แพทยจะแทงเขมเขาไปในต าแหนงทตองการ ผชวย (assistance)คอยๆดง Stylet ออกแลวตอ Syringe ทเปนสญญากาศเขากบชด FNA ปลายเขม FNA 7. แพทยจะปลดตวลอค Syringe และขยบเขมขนลง ชวงนระวงไมใหผปวยขยบตว พยาบาลผชวยรอบนอกตองคอยสง เกตวา ม เ ลอดออกมาใน Syringe ทตอปลายเขม FNA หรอไม ถามใหแจงแพทยทนท แพทยจะท าการปรบเปลยนต าแหนงเพอปองกนการเจาะถกเสนเลอด

36

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล 8. แพทยเกบเขมและปด Syringe ทท าใหเปน

สญญากาศแลวดงสาย FNA ออกจากชอง Biopsy 9. แพทยวางปลายสาย FNA ลงบนสไลดทเตรยมไว ปลด Syringe ทมสภาพเปนสญญากาศออกและดนปลายเขมใหโผลออกมาเลกนอย พยาบาลทชวยคอยๆใส Stylet เขาไปในเขม FNA ระหวางใสใหสงเกตวามเศษชนเนอออกมาบนสไลด 10. เตรยมกอสใหแพทยส าหรบซบน าและเลอดสวน เกนออกจากสไลด จงใสลงใน ขวด Alcohol 95% 11. เตรยมใบ Cytology เพอด าเนนการสง Specimen ตรวจหาเซลลทผดปกต วธกำรเกบเขม FNAทใชแลว 1. ใชคมส าหรบตดลวดโดยตดปลายเขมมความยาวประมาณ 5 ซม. ทงในภาชนะของมคม สวนของสายFNA ทเหลอใหมวนใสลงในซองของset FNAเพอปองกนไมใหสายทะลถงขยะตดเชอและลดอบตการณอปกรณทมต าบคลากร 2. น าซองของ set FNAทใชแลวทงลงถงขยะตดเชอ

กำรลำงท ำควำมสะอำดกลอง EUS

เรมจากการเตรยมอปกรณการท าความสะอาดขนตน (Bedside) ประกอบดวย

- - ผากอสและกะละมงใสกลอง - - กระปองน าและน า

หลงจากนน ลางท าความสะอาด ตามขนตอนดงน

1. ทนทท scope พนออกจากผปวย ใชผากอสเชดบรเวณ insertion tube เพอเชด mucousหรอเลอดออกจากปลาย scopeกอน

37

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล

2. ปด air pump และถอด air/water valve แลวใส air/water cleaning adapter (ถาไมปด air pumpกอนเมอถอด air/water valveออกน าจะพงออกมา) 3. เปด air pumpไปทปม ON อากาศจะถกดนออกมา เมอกด adapterไวน าจะพงออกมากดไวประมาณ 1 นาทแลวปลอย เพอใหอากาศพงออกมา ท าสลบกนประมาณ 5 นาท (หามใชadapter นในขณะตรวจผปวยโดยเดดขาดเพราะ adapter ตวนจะพนลมออกตลอดเวลาซงจะท าใหผปวยแนน อดอดทองมาก) ถอดสายตอกระปองน า, สาย Suction, สายสญญาณออกจากกลอง 4. ถอด scopeออกจาก light source 5. ปลดอปกรณตางๆทตดกบตวกลองออกใหหมด กำรทดสอบกำรรวซมของกลอง (Leakage test)ควรท าทกครงทใชกลอง โดย 1. ใช leakage tester เสยบเขาชองท light sorce เปด air pump ไปท medium 2. ทดสอบดวามอากาศพงออกมาจากขวทใชตอกบ scopeของ leakage tester หรอไมโดยใชนวกดเดอยภายใน ถามอากาศพงออกมากไชได 3. ตอ leakage tester connector cap กบ scope ท venting connector (ขอควรระวง leakage testerและ venting connectorตองแหงไมเปยกน า) 4. ปลอกยางตรงสวน bending tube ของ scope จะพองออกเลกนอย

38

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล

ภำพท14 แสดงเครอง leakage tester ทดสอบกำรรวซมของกลอง (Leakage test) *อยำลมปด Cap กนน ำเขำกบกลองสองตรวจทกครงกอนถอดกลองออกจำกเครอง

5. น าscopeทงหมดแชในน าสะอาด ใหสงเกตวามฟองอากาศผดออกมาจากกลองหรอไม สวนทรวบอยคอสวน bending tubeถารวใหท าการสงซอมทบรษททนท 6. น า scope ขนจากน า (หามถอด leakage tester ในขณะทscopeแชอยในน า) 7. ถอด leakage tester ออกจาก light source กอน เพอใหความดนอากาศถกปลอยออกมาจาก scopeโดยสงเกตทปลาย scopeสวนbending rubber จะแฟบลง รอประมาณ 30 วนาท จงถอด leakage tester ออกจาก scope

การท าความสะอาดกลอง EUS มอปกรณและวธการดงน - อางน าใสน า - สายตอลางชอง Auxiliary channel - น ายาท าความสะอาด (3E-Enzym) - แปรงยาวลางล ากลอง - แปรงสนลางชองพนน าพนลม,ชองbiopsy และจก suction - แปรงส าหรบลางชอง Ball EUS แปรงเลกยาว - แปรงสฟนออนๆ - Syringe 20 cc. - Cleaning Adaptor ส าหรบลาง EUS 1. เตรยมอางน าใสน าสะอาดผสมกบน ายาท าความสะอาด (3E-ZYME 3-7.5 ml.: น าสะอาด 1 litre หรอ 1:133) ในโรงพยาบาลศรราชใช อตราสวน น ายา 50 มล. ตอน าสะอาด10 ลตร 2. ถอดปมตางๆ ออกจากตวกลองสองตรวจทกครงกอนถอดกลองออกจากเครอง

39

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล

3.การลางท าความสะอาดscopeและสวนประกอบตางๆดวยน ายา 3E-ZYME

ภาพท 15 แสดงการลางกลองดวยน ายา

ภาพท 16 แสดงการลางกลองดวยน าสะอาด

ภำพท17 แสดงแปรงลำงท ำควำมสะอำดในชอง

3. ใชฟองน าลาง scope ภายนอกใหสะอาด 4. แชตวกลองสองตรวจลงไปในน าทผสมน ายาท าความสะอาดโดยใชแปรงยาว สอดแปรงลางลงไปในชอง suction เอยงท ามม 45 องศา (working channel) กบตว scope สอดจนปลายโผลดานปลายกลอง(distal end) แลวใชแปรงสฟนออนๆขดสงสกปรกทตดออกมากบแปรงลาง scope แลวดงสายแปรงขดขนลง ในระหวางดงสายแปรงออก 5. สอดแปรงลางกลองใสชอง suction เอยงท ามม 90 องศา กบตว scope ปลายแปรงไปทะลดาน light guide connector ขดขนลง ในระหวางดงสาย แปรงออก 6. สอดแปรงลางท าความสะอาดในชองbiopsy 7. ใชแปรงสนแปลงทชอง suction , ชองพนน าและชองใสอปกรณ ลางจกพนน าพนลมและจก suction 8. ตอ Cleaning adaptor เขากบตวกลองสองตรวจแลวฉดน าลางในชองตางๆดวยน าผสมน ายาท าความสะอาด และตอสาย Auxiliary channel 9. ลางดานนอกตวกลองสองตรวจดวยน าสะอาด เพอลางผสมน ายาออกใหหมด กอนน าไปแชน ายา disinfectant 10. ฉดน าสะอาด ลางในชองตางๆ อกครงหนง เพอลางเอาน าผสมน ายาออกใหหมด ดดลมเพอใหภายในชองตางๆใหแหง การเตรยมอปกรณและวธการท าลายเชอมดงน - channel irrigator - อางน าทผสมน ายา CIDEX@OPA

40

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล

ภำพท 18 แสดงกำรท ำลำยเชอ

ภำพท 19 แสดงกำรลำงน ำสะอำด 5. การท าใหแหง

ภำพท20 แสดงเครอง Suction pump

วธการท าลายเชอ ท าโดย 1. ตด channel irrigator เขากบชองตางๆ 2. แชกลองสองตรวจทตด channel irrigator ลงในอางน าทผสมน ายา CIDEX@OPA ใหกลองสองตรวจทกสวนจมอยในน าทผสมน ายา และแชปมตางๆ ดวย 3. ใชกระบอกฉดน ายาฆาเชอเขาไปในทกชองภายในใหทวไลลมออกใหหมดจนไมมฟองอากาศเหลออย 4. ปลอยทงไวจนครบเวลาอยางนอย 5 นาท/ราย 5. เมอแชครบเวลาแลวไลลมเขาไปในกลอง เพอใหลมดนน ายา OPA ออก น ากลองตรวจมาใสในอางน าสะอาด ลางดวยน าสะอาด ใหน าไหลผานทางทกชอง เพอไลน ายาฆาเชอทอาจเหลอคางภายใน scope ออกใหหมด และปมตางๆจนแนใจวาไมมน ายาฆาเชอหลงเหลออย

กำรเตรยมอปกรณและวธกำรท ำกลองใหแหงมดงน - เครอง Suction pump - 70% Alcohol - ผากอส โดยมขนตอนดงน 1. น ากลองสองตรวจไปตอเขากบเครอง Suction pump ท าการดดน าลางในชองตางๆอกครงใหสะอาด และเปาลมออกใหหมด 2. น า adaptor ตอเขากบตวกลองใหพรอมใชงาน 3. เชดภายนอกของกลอง และดานบนของปมตางๆ จนไปถงปลายกลอง แลวน าไปแขวนไวพรอมจะน ามาใชกบราย ตอไปได

41

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล

ภำพทแสดง 21 แสดงอปกรณเชดเลนส

ภำพท22 แสดงเครองลำงกลอง

การเกบรกษา การเตรยมอปกรณและวธการเกบรกษากลอง EUS มดงน - เครองลาง - Leakage test - silicon oil - ถงส าหรบเกบ Value ตางๆ (ถงใสชนเนอขนาดเลกเจาะร) - จกปดปลายกลอง 1. ขนตอนตรวจสอบความเสยหายทจะเกดกบกลองสองตรวจ (Leakage test) (ควรตรวจทกครงทใชกลอง) 2. น ากลองใสเครองลางแตกดปมพน Alcohol 3. ใช Suction pumpดดAlcoholใหแหง 4.การท าความสะอาดเลนส - objective lens ทปลาย scope ใชส าลพนปลายไม ชบ Alcohol70%เชด - ใชกระดาษเชดเลนสและปดดวยจกปดปลายกลองเพอปองกนเลนสกระแทก (ขอควรระวงเนองจากเลนสอยใกลกบทอพนน าพนลม การเชดเลนสควรเชดไปในทางเดยวกน หามเชดยอนมาทางดานทอพนน าพนลม เพราะอาจจะมเศษของส าล หรอ lens cleaning อดตนทอนได ท าใหไมสามารถพนน าพนลมได) 5. ผากอสซบทสวนควบคม 6. valve ตางๆดดใหแหงปาย silicon oil

42

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล

ภำพท 23 แสดงตเกบกลองหลงท ำควำมสะอำด

7. เกบในตทมอากาศถายเทสะดวก ไมควรเกบกลองไวในกระเปา อาจจะท าใหเกดเชอราได เนองจากความชน 8. เกบปมตางๆ ใสถงแยกไวตางหากแลวแขวนไวกบกลองใหพรอมใชงาน

กำรพยำบำลผปวยทไดรบยำระงบควำมรสกและเคลอนยำยมำถงหองพกฟน

ดำนผปวย การพยาบาลผปวยทไดรบยาระงบความรสกและเคลอนยายมาถงหองพกฟน มรายละเอยดดงน

1. จด position ม 2 ทาคอ - นอนหงาย หนนหมอนบรเวณตนคอและไหล เพอใหทางเดนหายใจโลง ลนไมตก - นอนตะแคง 2. ให oxygen cannula 3 ลตร/นาท หรอ oxygen mask 5 ลตร/นาท 3. ตรวจวดคาความอมตวของออกซเจนในกระแสเลอด บนทกและสงเกตสญญาณชพ ทก 5 นาท ตดตอกน 15 นาท ถาคงทเปลยนเปน ทก 15 นาท จน stable อยางนอย 1 ชวโมง 4. สงเกตอาการผดปกตทอาจเกดขน เชน ปวดทองมาก ทองแขง แนนอดอดทองมาก กดเจบ มไขสง อาเจยน ซงอาจมสาเหตมาจากการแตกทะลของล าไส 5. สงเกตอาการเจบหนาอก หวใจเตนแรงและเรว หายใจล าบาก แสบยอดอกรนแรง ภาวะขาดน า ผปวยอาจมภาวะหวใจลมเหลวได

43

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล

6. อธบายใหผปวยเขาใจวา อาการแนนอดอดทองจะทเลาลง เมอไดผายลม หรออาการเหลานจะคอยๆ ทเลาลงและหายไป 7. หลกเกณฑในการอนญาตใหผปวยกลบไดคอ ผปวยตองรบรเกยวกบบคคล เวลา สถานท ดมน าได เดนไมเซ มผดแลและน าสงกลบบาน 8. ค าแนะน าส าหรบผปวยทไดรบยาระงบความรสก คอ หามขบรถ หามท างานเกยวกบเครองจกร หรองานทเกยวกบการตดสนใจจนกวาวนรงขน และตองมญาตตดตามกลบบาน 9. นดใหผปวยมาพบแพทยตามก าหนด เพอฟงผลชนเนอหรอประเมนผลการตรวจรกษา

กำรเตรยมจ ำหนำย

สวนใหญผปวยจะนอนโรงพยาบาลหลงท าหตถการ EUS – FNA โดยมการเตรยมความพรอมกอนออกจากโรงพยาบาล เพอความปลอดภยของผปวย เมอผปวยตนด vital signs ปกต หองพกฟนรบรองสภาพรางกายตรงตามหลกเกณฑของ Robertson ไดดดแปลงการใหคะแนนของ Streward โดยเนนเฉพาะการรบร ทางเดนหายใจ และการเคลอนไหว ทก าหนดไว(ดงตารางท 6) ถาคะแนนทง 3 หวขอรวมกนได 9 คะแนน แสดงวาผปวยมการฟนตวด จงอนญาตใหหนายจากหองพกฟนได เชน 1. vital signs ปกตและคงท อยางนอย 1 ชวโมง (ความดนโลหต ชพจร การหายใจ) 2. ผปวยตอง - รบรเกยวกบบคคล สถานท เวลา - ดมน าได ไมส าลก ไมอาเจยน - ปสสาวะไดเอง เดนไดไมเซ 3. ผปวยตองไมมเลอดออก คลนไส อาเจยน

44

ขนตอน แนวทำงปฏบตกำรพยำบำล

กำรเตรยมจ ำหนำย (ตอ)

4. มผดแลและตดตามกลบบานดวย พรอมเอกสารแนะน าการปฏบตตว กำรวำงแผนจ ำหนำย (Discharge Planning) พยาบาลและทมสขภาพมการด าเนนการดงน 1. ประเมนความรความสามารถของผปวยและญาตในการจดการกบสงแวดลอมใหเหมาะสมกบสภาวะสขภาพการใชแหลงประโยชนทมในชมชนการจดการปญหาเศรฐกจและสงคม เชน ผปวยโรคหอบหดอยในทมฝ นมาก เปนตน 2. ประเมนความเขาใจของผปวยและครอบครวเกยวกบเปาหมายของการรกษา ความสามารถในการสงเกตอาการของตนเอง และรายงานอาการทส าคญใหแพทย/พยาบาลทราบ และความรทจะจดการกบภาวะฉกเฉนดวยตนเองอยางเหมาะสม 3. อธบายขอจ ากดและผลกระทบจากการเจบปวยและใหค าแนะน าเกยวกบการปรบชวตประจ าวนใหเหมาะสมกบขอจ ากดดานสขภาพ 4. อธบายความส าคญของการมาตรวจตามนดและใหขอมลเกยวกบ การตดตอขอความชวยเหลอเมอเกดกรณฉกเฉน เชน การสงตอโรงพยาบาลใกลบาน 5. ใหขอมลเกยวกบการเลอกรบประทานอาหาร

ใหเหมาะสมกบภาวะและขอจ ากดดานสขภาพ

45

ตำรำงท 6 หลกเกณฑกำรใหคะแนนของ Robertson

หลกเกณฑกำรใหคะแนนของ Robertson คะแนน การรบร (conciousness)

- - ตนรตวด ลมตาไดเอง - - หลบๆ ตนๆ ลมตาไดเองบางครงแลวหลบตอ - - ปลกตนลมตา เรยกชอรตว - - ปลกใหตนไดดวยสงเรา เชน หยก - - ปลกไมตน และไมตอบสนองตอสงเรา

4 3 2 1 0

ทางเดนหายใจ (airway) - - ใหอาปาก ไอ และท าตามสงได - - ไอเองไมได แตทางเดนหายใจโลง - - ทางเดนหายใจอดกนถากมศรษะ (flex) แตจะโลงไดเอง เมอ

ศรษะแหงน (extension) - - ทางเดนหายใจอดกน (ถาไมใสoral airway หรอnasal airway

กอน)

3 2 1 0

การเคลอนไหว - - ยกแขนไดตามสง - - ดนเปะปะ - - นอนนง ไมเคลอนไหว

2 1 0

ทมำ: ทว รตนชเอก ดาราณ เศลารกษ ต าราปฏบตงานส าหรบพยาบาลผปฏบตงานดานการสองกลองทางเดนอาหาร,2547, หนา 71-72

ในบางสถาบนอาจใชเพยงการประเมนระดบความรสกของผปวย รวมกบการตรวจสอบสญญาณชพ โดยแบงระดบความรสกของผปวย (Level of consciousness หรอ LOC) ออกเปน 6 ระดบดงน

6 = Fully awake 5 = Easily aroused 4 = Arousable, may be cofused 3 = Aroused only by vigorous stimuli, cannot communicate

46

2 = Responds only to pain 1 = Unresponsive จากการดแลผปวยทงใน 3 ระยะ พยาบาลมบทบาทส าคญในการดแลชวยเหลอผปวย

และปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนโดยใชกระบวนการพยาบาลตามมาตรฐานวชาชพ เพอสงเสรมผลลพธทดของผปวย

47

บทท 4 กระบวนการพยาบาล

การพยาบาลผปวยทมารบการตรวจระบบทางเดนอาหารสวนบน แบงเปน 3 ระยะคอ ระยะ

กอนตรวจ ระยะตรวจ และระยะหลงตรวจ โดยพยาบาลจะตองมการก าหนดขอวนจฉยและวางแผนการพยาบาลทเหมาะสมส าหรบผปวยและญาต โดยมรายละเอยด ดงน ระยะกอนท ำหตถกำรสองกลอง ขอวนจฉยกำรพยำบำลท1 ผปวยและญาตมความวตกกงวล เนองจากขาดความร ความเขาใจในการปฏบตตนเมอมารบการสองกลองทางเดนอาหารสวนบน ขอมลสนบสนน

- ผปวยและญาตมสหนาวตกกงวล ควขมวดตลอดเวลา พยายามซกถามขอมลเกยวกบการปฏบตตวขณะการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน พดซ าๆเกยวผลการตรวจรกษา

- ผปวยบอกวาวตกกงวล ไมทราบวาตองปฏบตตวอยางไร กลวเปนโรครายแรง - ผปวยไมใหความรวมมอตอการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน

เปำหมำย - ผปวยและญาตคลายความวตกกงวลลง มความร ความเขาใจเกยวกบการปฏบตตวเมอ

มารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน และใหความรวมมอในการรกษา เกณฑกำรประเมน

- ผปวยบอกวาคลายความวตกกงวล - ผปวยและญาตมหนาตายมแยมแจมใส และสามารถเขาใจถงการปฏบตตวในการท า

หตถการ - ผปวยใหความรวมมอในการรกษา

กจกรรมกำรพยำบำล 1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวยและญาต โดยใชค าพดทสภาพ น าเสยงออนโยน ใช

ค าศพททเหมาะสม งายตอการเขาใจ เรมจากการแนะน าตนเองและบคลากรในทมใหผปวยและญาตทราบ ตอบค าถามของผปวยและญาต ไขขอของใจเกยวกบสงทสงสยและใหก าลงใจ เปดโอกาสใหซกถามในสงทสงสย ระบายออกถงความรสกและประเมนความวตกกงวลและความรความเขาใจตอการเขารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน

2. ใหความรและค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตวเมอมารบการสองกลองตรวจทางเดน

48

เกยวกบสภาพแวดลอม แนะน าลกษณะทวๆไป ของหองท าหตถการสองกลอง หองพกฟน สของชดบคลากรทสวมใส วามความแตกตางกนอยางไรในบทบาทและหนาทปฏบตงาน ใหความรเกยวกบการสองกลอง ทาทใชในการท าหตถการ วธการใชยาระงบความรสก การดแลหลงการสองกลองในหองพกฟน เพอใหผปวยลดความวตกกงวลและปฏบตตวเมอมารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน

3. ประเมนความรความเขาใจในการปฏบตตวเมอมารบการสองกลองตรวจทางเดน อาหาร หลงไดรบความรและค าแนะน า โดยการพดคย สอบถาม เปดโอกาสใหซกถามในสงทไม เขาใจและอธบายซ าในสงทผปวยและญาตยงไมเขาใจ จนกระทงเขาใจ ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะขาดสมดลยสารน าและอเลกโตรลยท ขอมลสนบสนน

- ผปวยมการงดน างดอาหารหลงเทยงคนจนกระทงท าหตถการเสรจ - ชพจรมากกวา 60-100 /min - ความดนโลหตผดปกต ( > 90/60 mmhg , < 140/90 mmhg)

เปำหมำย - ผปวยไมเกดภาวะขาดสมดลสารน าและอเลกโตรลยท

เกณฑกำรประเมน - ปรมาณน าทเขาและน าทออกจากรางกายผปวยมความสมดลกน - ผปวยไมมอาการของภาวะขาดน า เชน ความดนโลหตต าลง ชพจรเบาเรว ปสสาวะ

ออกนอยกวาปกต - อตราการหายใจ 16-20 ครง/นาท - ชพจร 60-100 ครง/นาท - ความดนโลหต (> 90/60 mmhg , < 140/90 mmhg)

กจกรรมการพยาบาล 1. ดแลผปวยไดรบสารน าหรอเลอดทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา ดแลปลาย

เขม intravenous catheter ใหต าแหนงในเสนเลอดไมใหเลอนหลด 2. ตรวจวดสญญาณชพกอนการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน 3. บนทกและ ประเมนปรมาณน าทเขาและน าออกจากรางกายทกชวโมง

49

4. สงเกตอาการขาดน าของผปวยและรายงานใหแพทยทราบเมอพบอาการผดปกต เชน ความดนโลหตต าลง ชพจรเบาเรว ปสสาวะออกนอยกวาปกต หรอมอาการกระหายน า รมฝปากแหงเปนตน

5. สงเกตภาวะน าเกน เชน มอาการกระสบกระสาย เหนอยหอบ ไอ และเสมหะเปนฟองสชมพ หรอระดบ Central venous pressure (CVP) สงเกน 15 Cm.H2O

6. กรณทมการเจาะเลอดตรวจหาคาอเลกโตรลยท ดแลตดตามผลการตรวจเลอดหาคา อเลกโตรลยท และในกรณทพบความผดปกตรายงานใหแพทยทราบทนท เพอรวมกนประเมนและหาทางแกไข

ระยะท าหตถการสองกลอง ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะพรองออกซเจน ขอมลสนบสนน

- ผปวยทสองกลองตองไดรบยาระงบความรสกและยาแกปวดทางเสนเลอดด าเพราะใชระยะเวลาการท าหตถการอยางนอย 1 ชวโมง

- หายใจเรว RR ≥ 20 /min - ลกษณะการหายใจเรวกวาปกต

เปาหมาย - ผปวยไมเกดภาวะพรองออกซเจน และไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ

เกณฑการประเมน - อตราการหายใจปกต 16-24 /min ลกษระการหายใจปกต ไมมหายใจเรวแรงและลก - ผปวยไมเกดภาวะพรองออกซเจน เชน มสคล าบรเวณรมฝปาก เลบมอ เลบเทา

หายใจล าบาก ปกจมกบาน หายใจเรว เปนตน - ทางเดนหายใจโลง ไมม secretion - คาoxygen saturation ไมต ากวา 95 %

กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนลกษณะและอตราการหายใจ วดและประเมนสญญานชพทก 15 นาท 2. ดแลใหผปวยไดรบอกซเจนตามแผนการรกษา เนองจากผปวยไดรบยาระงบ

ความรสกและขณะท ามการเปาลมเขาในชองทอง 3. สงเกตอาการแสดงทผดปกต เชน สของผวหนงและเยอเมอกซงบงชสภาวะของการ

พรองออกซเจน หายใจล าบาก ปกจมกบาน หนาอกบม หายใจเรว มสคล าบรเวณรมฝปาก เลบมอ

50

เลบเทา พรอมดแลใหออกซเจนตามแผนการรกษาและจดบนทกคา oxygen saturation เพอสงเกตอาการเปลยนแปลงและรายงานใหแพทยทราบ

4. ประเมนระดบความรสกตวของผปวย กรณทผปวยยงไมรสกตวหรอมการหายใจทไมเพยงพอใหจบศรษะผปวยตะแคงเลกนอยและยกคางขน เพอปองกนการอดกนทางเดนหายใจและเตรยมเครองดดเสมหะใหพรอมใชงาน

5. ประเมนระดบความรสกตวของผปวย กรณผปวยรสกตวดจดใหผปวยนอน Fowler’s position อธบายและกระตนใหผปวยหายใจเขา-ออก ลกๆ สงเกตลกษณะการหายใจ จ านวนครง เสยงหายใจ โดยประเมนทก 15 นาท หรอตามสภาวะของผปวยและรบรายงานแพทยหากพบอาการผดปกต

6. ดแลใหผปวยพกผอนอยางเพยงพอเพอลดปรมาณการใชออกซเจน 7. ดแลเตรยมอปกรณชวยหายใจ เชน AMBU bag ทอชวยหายใจ และยาทใชในกรณ

ฉกเฉนใหพรอมใช ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4 ผปวยมเสยงตอการเกดภาวะ Aspiration ขอมลสนบสนน - เนองจากม Secretion มากขณะไดรบการท าหตถการสองตรวจ มโอกาสทจะเกดการส าลก secretion เขาไปในปอด - ไดรบการใหยา Anasthesia มผลท าให decreased f gag reflex., ชาบรเวณ oropharynx, base of tongue เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมเกดภาวะ Aspiration เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยมสญญาณชพปกต 2. ผปวยไมเกดภาวะ Aspiration 3. ผปวยสามารถพกผอนได 4. ผปวยและญาตมความเขาใจใน แผนการรกษา มความวตกกงวลลดนอยลงสามารถพกผอนได ใหความรวมมอและปฏบตตามแผนการรกษาพยาบาล กจกรรมการพยาบาล

51

1. ดแลในเรอง air way เพอปองกนการส าลกในขณะทท าการสองกลองตรวจ ซงจะม secretion ไหลออกมาจากปาก โดยจดทาใหผปวยนอนตะแคงซายใส mouth guard เพอปองกนการกดกลอง ใชทดดน าลายงอปลายใสไวทมมปากของผปวย 2. ประเมนผปวยขณะท าการสองตรวจเปนระยะๆโดย ประเมน Vital signs, ประเมน oxygen saturation 3. ดแลการไดรบสารน า ยา ออกซเจน ตามแผนการรกษาของแพทย 4. ดแลใหไดรบ O2 cannula 3 LPM 5. ดแลใหไดพกผอน โดยการจดสภาพแวดลอมใหเงยบสงบ ชวยเหลอในการท ากจกรรมตางๆ เพอลดการใชพลงงานและออกซเจนของผปวย 6. ใหขอมลดานการรกษาพยาบาลแกผปวยและญาตตามแผนการรกษาพยาบาลเปนระยะๆ พรอมทงเปดโอกาสใหผปวยและญาตซกถามเพอใหคลายความวตกกงวล รวมถงใหความรวมมอปฏบตตามแผนการรกษาพยาบาล ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 5 ผปวยมภาวะเสยงตอการเกดการทะลของอวยวะระบบทางเดนอาหารสวนตน (Perforation) ขอมลสนบสนน - ผปวยไดรบการสองกลองสองตรวจ Endoscopic Ultrasonography ผานหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตน เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมมการทะลของอวยวะระบบทางเดนอาหารสวนตน เกณฑการประเมนผล - ผปวยมสญญาณชพปกต - ผปวยไมมอาการปวดของอวยวะระบบทางเดนอาหารสวนตน - ไมมการทะลบรเวณหลอดอาหารใกลกบกระบงลม (Perforation at the distal area of the esophagus near diaphragm) คอ ไมมอาการปวดราวไปทไหล (Shoulder pain) ไมมหายใจล าบาก (Dyspnea) ไมปวดหลงและไมมปวดทองอยางรนแรง ไมมหวใจเตนเรว (tachycardia) ไมม cyanosis

- ไมมการทะลบรเวณกระเพาะอาหาร (Gastric perforation) คอไมมอาการปวดทองอยางรนแรง (severe back and abdominal pain) ไมมภาวะหวใจเตนเรว (tachycardia) ไมพบอาการทองอดแขงตง

52

- ผปวยและญาตมความเขาใจในแผนการรกษา - มความวตกกงวลลดนอยลงสามารถพกผอนได ใหความรวมมอและปฏบตตามแผนการรกษาพยาบาล กจกรรมการพยาบาล 1. เฝาระวงและสงเกตอาการของผปวยอยางใกลชด หากสงสยวามภาวะ perforation รายงานแพทยทนท 2. ประเมนผปวยขณะท าการสองตรวจเปนระยะๆโดย ประเมน Vital signs, ประเมน oxygen saturation 3. ดแลใหไดรบ O2 cannula 3 LPM ใหพกผอน ลดกจกรรมทไมจ าเปน จดเวลาใหญาตเยยม 4. กรณตรวจพบอาการผดปกต เตรยมผปวยใหพรอมส าหรบการผาตด ไดแก การใหขอมลกบผปวยและญาต การงดน าและอาหาร การลงนามยนยอมผาตด เตรยมความพรอมของเลอด ผลการตรวจทางหองปฏบตการและผลเอกซเรย 5. ดแลการไดรบสารน า ยาแกปวด ยาปฏชวนะตามแผนการรกษาของแพทย 6. หากพบความผดปกตใหบนทกลกษณะต าแหนง ลกษณะของอาการปวด จ านวนและสของ gastric content เพอเปนประโยชนและแนวทางการรกษาพยาบาล 7. ใหก าลงใจและปลอบโยนผปวยและญาต ใหขอมลเกยวกบขนตอนการรกษาเปนระยะๆใหความมนใจวาทมสขภาพจะสามารถแกไขปญหาและดแลอยางใกลชด ขอวนจฉยการพยาบาลท6 ผปวยเสยงตอการเกดเลอดออกมากในขณะท าหตถการ ขอมลสนบสนน

- มการตดตงเนอเพอสงตรวจ - ผลการแขงตวของเลอด (Prothrombin time) มากกวา 11-12.5 วนาท

- มอาการอาเจยนเปนเลอดหรออจจาระเปนสด า

เปาหมาย - ผปวยปลอดภยจากภาวะเลอดออกผดปกต

เกณฑการประเมน - ผปวยมสญญาณชพปกต อตราการเตนของหวใจคงทหรอเพมขนจากเดม ไมเกน10-

20 /min ไมมความดนโลหตตก (blood pressure drop) หรอ pluse pressure แคบ

53

- ความดนโลหต >90/60, < 140/90 mmhg. - อตราการเตนของหวใจ 60-100 /min - อตราการหายใจ 16-20 /min - ฮโมโกบล

เพศชาย 14-18 g/dl เพศหญง 12-16 g/dl - ฮมาโตครต

เพศชาย 42-52 % เพศหญง 37-47 %

- การแขงตวของเลอด (Prothrombin time) 11-12.5 วนาท -ไมมอจจาระเปนเลอด

กจกรรมการพยาบาล 1. บนทกชพจร ความดนโลหตและความรสกตวทก 15 นาท เพอประเมนภาวะชอค

จากเลอดออกผดปกต ซงมอาการแสดง เชน - ชพจรเตนเรวกวาเดม 10-20 ครงตอนาท - ความดนโลหตต ากวาปกตมากกวา 20 มลลเมตร และ pluse pressure แคบ - ความรสตเปลยนไปจากเดม กระวนกระวาย กระสบกระสาย สบสน เอะอะบาง

รายอาจซมลงจากการทมเลอดไปเลยงสมองไมเพยงพอ - อณหภมรางกายต ากวาปกต ผวหนงชน เยนปลายมอปลายเทา - หากพบอาการดงกลาวตองรบรายงานแพทยทนท เพอการชวยเหลอผปวย

2. สงเกตและบนทกจ านวนการเสยเลอดจากสงทขบออกมาจากรางกายทงหมด เชน ปสสาวะ อาเจยน อจจาระ ถาพบวาผดปกตรายงานใหแพทยทราบทนท

3. ตดตามผลทางหองปฏบตการและรายงานอาการใหแพทยทราบเมอพบความผดปกต 4. ดแลใหไดรบสารน าและเลอดตามแผนการรกษา

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 7 ผปวยมภาวะเสยงตอการตดเชอในระบบทางเดนอาหาร (infection) ขอมลสนบสนน - ผปวยไดรบการสองกลองสองตรวจ Endoscopic Ultrasonography ผานหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตน - ไดรบสารน าทแขนขวา ตามแผนการดแลรกษาของแพทย เปาหมายการพยาบาล

54

- ผปวยไมมภาวะตดเชอในระบบทางเดนอาหารสวนตน เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยมสญญาณชพปกต อณหภมรางกายปกต 2. ผปวยไมมอาการปวดทอง ซงหากมอาการปวดทองอาจจะมภาวะชองทองอกเสบรวมดวย 3. ผปวยไดรบยาและสารน าตามแผนการรกษาของแพทย 4. ผปวยไดรบความสขสบายสามารถพกผอนได 5. ผปวยและญาตเขาใจถงแผนการดแลรกษาของแพทย ลดความวตกกงวลลง ใหความรวมมอในการรกษาพยาบาลเปนอยางด กจกรรมการพยาบาล 1. สงเกตและเฝาระวงอาการทบงชวามการตดเชอ ไดแก มไข ชพจรเตนเรว ความดนโลหตต า หากตรวจพบวามความผดปกตรบใหความชวยเหลอและรายงานแพทยทนท 2. ดแลใหสารน าและยาปฏชวนะตามแผนการรกษาของแพทยพรอมทงสงเกตอาการขางเคยงของยาทผปวยไดรบ 3. ประเมนผปวยขณะท าการสองตรวจเปนระยะๆโดย ประเมน Vital signs, ประเมน O2 Sat 4. หากไมขดกบแผนการรกษาของแพทย อธบายใหผปวยเหนความส าคญของการดมน าและกระตนใหผปวยดมน ามากๆ เพอใหน าน าพาของเสยและเชอโรคออกมากบปสสาวะ 5. ดแลใหไดพกผอน โดยการจดสภาพแวดลอมใหเงยบสงบ หลกเลยงการท าเสยงดง ดแลเรองการใหญาตเขาเยยมตามความเหมาะสม

6. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจเกยวกบสภาวะของโรค แผนการรกษาพยาบาลพรอมทงเปดโอกาสใหผปวยและญาตซกถาม รวมถงใหความมนใจในการรกษาและใหก าลงใจ

ระยะหลงท าหตถการสองกลอง ขอวนจฉยการพยาบาลท 8 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะพรองออกซเจน ขอมลสนบสนน

- ผปวยทสองกลองตองไดรบยาระงบความรสกและยาแกปวดทางเสนเลอดด าเพราะใชระยะเวลาการท าหตถการอยางนอย 1 ชวโมง

- หายใจเรว RR ≥ 20 /min - ลกษณะการหายใจเรวกวาปกต

55

เปาหมาย - ผปวยไมเกดภาวะพรองออกซเจน และไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ

เกณฑการประเมน - อตราการหายใจปกต 16-24 /min ลกษระการหายใจปกต ไมมหายใจเรวแรงและลก - ผปวยไมเกดภาวะพรองออกซเจน เชน มสคล าบรเวณรมฝปาก เลบมอ เลบเทา

หายใจล าบาก ปกจมกบาน หายใจเรว เปนตน - ทางเดนหายใจโลง ไมม secretion - คา oxygen saturation ไมต ากวา 95 %

กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนลกษณะและอตราการหายใจ วดและประเมนสญญานชพทก 15 นาท 2. ดแลใหผปวยไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา เนองจากผปวยอาจมภาวะหายใจไม

สะดวกจากผลขางเคยงของการไดรบยาระงบความรสกและขณะท าหตถการมการเปาลมเขาในชองทอง

3. สงเกตอาการแสดงทผดปกต เชน สของผวหนงและเยอเมอกซงบงชสภาวะของการพรองออกซเจน หายใจล าบาก ปกจมกบาน หนาอกบม หายใจเรว มสคล าบรเวณรมฝปาก เลบมอ เลบเทา พรอมดแลใหออกซเจนตามแผนการรกษาและจดบนทกคา oxygen saturation เพอสงเกตอาการเปลยนแปลงและรายงานใหแพทยทราบ

4. ประเมนระดบความรสกตวของผปวย กรณทผปวยยงไมรสกตวหรอมการหายใจทไมเพยงพอใหจบศรษะผปวยตะแคงเลกนอยและยกคางขน เพอปองกนการอดกนทางเดนหายใจและเตรยมเครองดดเสมหะใหพรอมใชงาน

5. ประเมนระดบความรสกตวของผปวย กรณผปวยรสกตวดจดใหผปวยนอน Fowler’s position อธบายและกระตนใหผปวยหายใจเขา-ออก ลกๆ สงเกตลกษณะการหายใจ จ านวนครง เสยงหายใจ โดยประเมนทก 15 นาท หรอตามสภาวะของผปวยและรบรายงานแพทยหากพบอาการผดปกต

6. ดแลใหผปวยพกผอนอยางเพยงพอเพอลดปรมาณการใชออกซเจน 7. ดแลเตรยมอปกรณชวยหายใจ เชน AMBU bag ทอชวยหายใจ และยาทใชในกรณ

ฉกเฉนใหพรอมใช

56

ขอวนจฉยการพยาบาลท9 ผปวยเสยงตอการเกดเลอดออกมากหลงท าหตถการ ขอมลสนบสนน

- มการตดตงเนอเพอสงตรวจ - ผลการแขงตวของเลอด (Prothrombin time) มากกวา 11-12.5 วนาท

- มอาการอาเจยนเปนเลอดหรออจจาระเปนสด า เปาหมาย

- ผปวยปลอดภยจากภาวะเลอดออกผดปกต เกณฑการประเมน

- ผปวยมสญญาณชพปกต อตราการเตนของหวใจคงทหรอเพมขนจากเดม ไมเกน10-20 /min ไมมความดนโลหตตก (blood pressure drop) หรอ pluse pressure แคบ

- ความดนโลหต > 90/60, < 140/90 mmhg. - อตราการเตนของหวใจ 60-100 /min - อตราการหายใจ 16-20 /min - ฮโมโกบล

เพศชาย 14-18 g/dl เพศหญง 12-16 g/dl - ฮมาโตครต

เพศชาย 42-52 % เพศหญง 37-47 %

- การแขงตวของเลอด (Prothrombin time) 11-12.5 วนาท -ไมมอจจาระเปนเลอด

กจกรรมการพยาบาล

1. บนทกชพจร ความดนโลหตและความรสกตวทก 15 นาท เพอประเมนภาวะชอคจากเลอดออกผดปกตซงมอาการแสดงเชน ชพจรเตนเรวกวาเดม 10-20 ครงตอนาท

- ความดนโลหตต ากวาปกตมากกวา 20 มลลเมตร และ pluse pressure แคบ - ความรสตเปลยนไปจากเดม กระวนกระวาย กระสบกระสาย สบสน เอะอะบาง

รายอาจซมลงจากการทมเลอดไปเลยงสมองไมเพยงพอ - อณหภมรางกายต ากวาปกต ผวหนงชน เยนปลายมอปลายเทา

57

2. สงเกตและบนทกจ านวนการเสยเลอดจากสงทขบออกมาจากรางกายทงหมด เชน ปสสาวะ อาเจยน อจจาระ ถาพบวาผดปกตรายงานใหแพทยทราบทนท

3. ตดตามผลทางหองปฏบตการและรายงานอาการใหแพทยทราบเมอพบความผดปกต 4. ดแลใหไดรบสารน าและเลอดตามแผนการรกษา

ขอวนจฉยการพยาบาลท 10 ผปวยมภาวะเสยงตอการตดเชอในระบบทางเดนอาหาร ขอมลสนบสนน - ผปวยไดรบการสองกลองสองตรวจ Endoscopic Ultrasonography ผานหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตน - ไดรบสารน าทแขนขวา ตามแผนการดแลรกษาของแพทย เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมมภาวะตดเชอในระบบทางเดนอาหารสวนตน เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยมสญญาณชพปกต อณหภมรางกายปกต 2. ผปวยไมมอาการปวดทอง ซงหากมอาการปวดทองอาจจะมภาวะชองทองอกเสบรวมดวย 3. ผปวยไดรบยาและสารน าตามแผนการรกษาของแพทย 4. ผปวยไดรบความสขสบายสามารถพกผอนได 5. ผปวยและญาตเขาใจถงแผนการดแลรกษาของแพทย ลดความวตกกงวลลง ใหความรวมมอในการรกษาพยาบาลเปนอยางด กจกรรมการพยาบาล 1. สงเกตและเฝาระวงอาการทบงชวามการตดเชอ ไดแก มไข ชพจรเตนเรว ความดนโลหตต า หากตรวจพบวามความผดปกตรบใหความชวยเหลอและรายงานแพทยทนท 2. ดแลใหสารน าและยาปฏชวนะตามแผนการรกษาของแพทยพรอมทงสงเกตอาการขางเคยงของยาทผปวยไดรบ 3. ประเมนผปวยขณะท าการสองตรวจเปนระยะๆโดย ประเมน Vital signs, ประเมน O2 Sat 4. หากไมขดกบแผนการรกษาของแพทย อธบายใหผปวยเหนความส าคญของการดมน าและกระตนใหผปวยดมน ามากๆเพอใหน าน าพาของเสยและเชอโรคออกมากบปสสาวะ 5. ดแลใหไดพกผอน โดยการจดสภาพแวดลอมใหเงยบสงบ หลกเลยงการท าเสยงดง ดแลเรองการใหญาตเขาเยยม

58

6. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจเกยวกบสภาวะของโรค แผนการรกษาพยาบาลพรอมทงเปดโอกาสใหผปวยและญาตซกถาม รวมถงใหความมนใจในการรกษาและใหก าลงใจ ขอวนจฉยการพยาบาลท 11 ผปวยเสยงตอการพลดตกหกลมจากการเคลอนยายออกจากหองท าหตถการสองกลอง ขอมลสนบสนน

- เนองจากผปวยไดรบยาระงบความรสกทางหลอดเลอดด า หลงท าหตถการจะมภาวะความรสกตวลดลง เวลาเคลอนยายผปวยไปหองพกฟนจงตองระวงความปลอดภยของผปวย เปาหมาย

- ผปวยไมเกดการพลดตกหกลมจากการเคลอนยายออกจากหองสองกลองไปหองพกฟน เกณฑการประเมน

- ผปวยไมเกดการพลดตกหกลมขณะเคลอนยาย กจกรรมกำรพยำบำล

1. ดแลจดเตรยมอปกรณในการเคลอนยายใหเหมาะสม เชนเปลนอนทสามารถปรบทานอนไดและpatslide ชวยในการเคลอนยาย เปนตน

2. ดแลเคลอนยายผปวยจากเตยงผาตดไปยงเปลนอนหลงผาตดโดยมคนชวยยายไมต ากวา 4 คน คอ ประคองศรษะ ล าตวสองขางและปลายเทาของผปวย จากนนตองยกกนเตยงขนทงสองขาง แขวนสารน าขางเดยวกบแขนขางทให ดแลแขน ขา ผปวยไมใหยนออกนอกเปลนอนเคลอนยายดวยความระมดระวง ไมเขนเปลเรวเกนไป และสงเกตผปวยตลอดระยะเวลาทเคลอนยาย ไมใหเกดการพลดตกหกลม 3. สงผปวยไปยงหองพกฟนและรายงานขอมลเกยวกบผปวยขณะอยในหองสองกลอง ใหพยาบาลหองพกฟนทราบเกยวกบ - โรคและชนดของการท าหตถการ - ชนดของยาระงบความรสกทผปวยไดรบ - ภาวะแทรกซอนขณะท าหตถการ - ชนดและจ านวนทอระบายตางๆทออกมาจากผปวย - การรกษาพยาบาลทตองดแลเปนพเศษ - ถาตองยายผปวยไปหอผปวยหนก (ICU) ตองรายงานขอมลเกยวกบผปวยขางตนใหแกพยาบาลทหอผปวยหนกทราบลวงหนา

59

4. ดแลยกขางเตยงของเปลขนตลอดเวลาเพอปองกนการพลดตกหกลม 5. ประเมนความรสกตวของผปวยเปนระยะๆ ในกรณทผปวยเรมรสกตว แนะน าให

ขอมล ใหระมดระวงเวลาเคลอนไหวรางกาย เพอปองกนการพลดตกหกลม 6. ดแลผปวยอยางใกลชด สอบถามความตองการ การดแลชวยเหลอเปนระยะๆและใหความชวยเหลอในการท ากจกรรมตางๆเพอปองกนการพลดตกหกลม ขอวนจฉยการพยาบาลท 12 ผปวยอาจมภาวะไมสขสบายเกยวกบอาการแนนอดอดทอง จากการไดรบการเปาลมเขาไปในล าไสขณะท าการสองกลอง ขอมลสนบสนน

- ผปวยไดรบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน - ผปวยบอกไมสขสบาย บนอดอดแนนทอง

เปาหมาย - ผปวยไมมอาการแนนอดอดทอง สขสบายมากขน

เกณฑการประเมน - ผปวยมสหนายมแยมแจมใสไมบนแนนอดอดทอง ทองไมอดตง - ผปวยผายลมไดด

กจกรรมการพยาบาล 1. จดทาใหผปวยนอนทาsemi flower position เพอกระตนการเคลอนไหวของล าไส 2. สงเกตอาการอดอดแนนทอง และสอบถามความไมสขสบายเปนระยะๆ 3. สอนแนะน าและอธบายใหผปวยทราบวา อาจมอาการแนนอดอดทองไดหลงจาก

ท าการสองกลอง แตอาการจะหายไปเองเมอมการผายลม 4. ถาผปวยยงมอาการแนนอดอดทองอยใหรายงานแพทยหลงจากนนแพทยจะสงให

เหนบ dalcolax จะท าใหผปวยผายลม ขอวนจฉยการพยาบาลท 13 ผปวยและญาตมความวตกกงวล เนองจากขาดความร ความเขาใจในการปฏบตตนหลงการสองกลองทางเดนอาหารสวนบน ขอมลสนบสนน

- ผปวยและญาตมสหนาวตกกงวล ควขมวดและถามเกยวกบการปฏบตตวหลงการท าหตถการบอยครง

60

เปาหมาย - ผปวยและญาตคลายความวตกกงวลลง มความร ความเขาใจเกยวกบการปฏบตตว

หลงการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน เกณฑการประเมน

- ผปวยและญาตบอกวาคลายความวตกกงวล - ผปวยและญาตมหนาตายมแยมแจมใส และสามารถเขาใจถงการปฏบตตวหลงการท า

หตถการ - ผปวยสามารถบอกถงการปฏบตตวหลงการสองกลองทางเดนอาหารสวนบน

กจกรรมการพยาบาล 1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวยและญาต โดยใชค าพดทสภาพ น าเสยงออนโยน ใช

ค าศพททเหมาะสม งายตอการเขาใจ เปดโอกาสใหซกถามในสงทสงสย ระบายออกถงความรสกและประเมนความวตกกงวลและความรความเขาใจตอการปฏบตตวหลงการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน

2. ใหความรและค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตวเมอมารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน เกยวกบ

- อาการแนนอดอดทอง โดยอาการจะทเลาเมอผายลม - หลงการสองกลองสามารถรบประทานอาหารไดตามปกต - อาการผดปกตทตองรบมาพบแพทย เชน อจจาระเปนเลอด ปวดทองมาก ทอง

แขงและมไขสง เปนตน - หลงไดยาระงบความรสกไมควรขบรถ ไมท างานเกยวกบเครองจกร ไมท างานท

ตองตดสนใจ หามดมเครองดมทมแอลกอฮอลเพอปองกนอบตเหตทอาจเกดขนอยางนอย 24 ชวโมง 3. ประเมนความรความเขาใจในการปฏบตตวเมอมารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหาร

สวนบน หลงไดรบความรและค าแนะน า โดยการพดคย สอบถาม เปดโอกาสใหซกถามในสงทไม เขาใจและอธบายซ าในสงทผปวยและญาตยงไมเขาใจ จนกระทงเขาใจ เพอใหผปวยลดความวตกกงวลและปฏบตตวเมอมารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน การประเมนผล

- ผปวยและญาตมหนาตายมแยมแจมใส - ผปวยและญาตสามารถตอบค าถามเกยวกบการปฏบตตวหลงการสองกลองตรวจ

ทางเดนอาหารสวนบนไดอยางถกตอง

61

บทท 5 กรณศกษา

ผปวย ชายไทย ค อาย 67 ป เชอชาตไทย สญชาต ไทย นบถอศาสนาพทธ

อาชพ ขาราชการ ทอย กรงเทพมหานคร รบไวในโรงพยาบาล 7 พฤศจกายน พ.ศ. 2556 อาการส าคญ ปวดทองและตาตวเหลอง ประวตปจจบน 2 เดอนกอน มอาการตาตวเหลอง เบออาหาร มคนตามตว อจจาระซด ปสสาวะส

เขมขนไมซด มออนเพลย ตรวจทโรงพยาบาลกลาง CT whoel abdomen (2/10/56) พบ hypodencity lesion at pancreatic head to body causing dilataion of distal pancreatic duct ท า ERCP ทโรงพยาบาลกลางแลวไมส าเรจ จงสงตวมาโรงพยาบาลศรราช

ประวตอดต ไมมประวตโรคประจ าตว ประวตการแพ ไมมแพยาและแพอาหารทะเล ประวตครอบครว ไมมบคคลในครอบครวมประวตเจบปวยหรอเสยชวตดวยโรคมะเรง ผลการตรวจรางกาย Physical examination : Vital signs : T : 36.6c P :n70/min R : 20/min BP : 100/63 mmHg Height : 156 cm. Body weight : 51.8 Kg. BMI 21.29 Kg/m2 Skin : Normal Head/Face : Normal Eye/ENT : marked icteric sclerae Neck : Normal Heart : Normal Lungs : Normal Abdomen : Normal Extreamities : Normal Nervous syst : Normal ผล Lab : PT :12.4 PTT :28.1 Hb :11.7 Hct : 30.4 wbc : 5450 BUN :14.5 Cr :0.89 K :3.1 AST :90 ALT : 65 ALP:229 PREOPERATIVE DIAGNOSIS : CA pancreas

62

ผลการตรวจทางพยาธวทยา : แผนการรกษา : ERCP with Choledocoduodenostomy with EUS FNA ปรกษา เคมบ าบดภาคอายรศาสตร: ขณะนยงไมสามารถให CMT ไดวางแผนนดผปวยมาตรวจตามนดอก 4 สปดาห ถาผลเลอด LFT มคาปกตจะพจารณาให CMTตอไป Condition upon D/C : ผปวยไมมอาการปวดทอง รบประทานอาหารเหลวพอได POSTOPERATIVE DIAGNOSIS : CA Head of pancreas with liver metastasis

63

ขอวนจฉยทางการพยาบาลของกรณศกษา

การพยาบาลผปวยทมารบการตรวจระบบทางเดนอาหารสวนบน แบงเปน 3 ระยะคอ ระยะกอนตรวจ ระยะตรวจ และระยะหลงตรวจ โดยพยาบาลจะตองมการก าหนดขอวนจฉยและวางแผนการพยาบาลทเหมาะสมส าหรบผปวยและญาต โดยมรายละเอยด ดงน

ระยะกอนท าหตถการสองกลอง ขอวนจฉยการพยาบาลท1 ผปวยและญาตมความวตกกงวล เนองจากขาดความร ความเขาใจในการปฏบตตนเมอมารบการสองกลองทางเดนอาหารสวนบน ขอมลสนบสนน

- ผปวยและญาตมสหนาวตกกงวล ควขมวดและถามเกยวกบเวลาทใชในการท า หตถการบอยครง เปาหมาย

- ผปวยและญาตคลายความวตกกงวลลง มความร ความเขาใจเกยวกบการปฏบตตวเมอมารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน และใหความรวมมอในการรกษา เกณฑการประเมน

- ผปวยและญาตบอกวาคลายความวตกกงวล - ผปวยและญาตมหนาตายมแยมแจมใส และสามารถเขาใจถงการปฏบตตวในการท า

หตถการ - ผปวยใหความรวมมอในการรกษา

กจกรรมการพยาบาล 1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวยและญาต โดยใชค าพดทสภาพ น าเสยงออนโยน ใชค าศพททเหมาะสม งายตอการเขาใจ เรมจากการแนะน าตนเองและบคลากรในทมใหผปวยและญาตทราบ ตอบค าถามของผปวยและญาต ไขขอของใจเกยวกบสงทสงสยและใหก าลงใจ เปดโอกาสให ซกถามในสงทสงสย ระบายออกถงความรสกและประเมนความวตกกงวลและความรความเขาใจตอการเขารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน

2. ใหความรและค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตวเมอมารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน เกยวกบสภาพแวดลอม แนะน าลกษณะทวๆไป ของหองท าหตถการสองกลอง หองพกฟน สของชดบคลากรทสวมใส วามความแตกตางกนอยางไรในบทบาทและหนาทปฏบตงาน ใหความรเกยวกบการสองกลอง ทาทใชในการท าหตถการ วธการใชยาระงบความรสก

64

การดแลหลงการสองกลองในหองพกฟน เพอใหผปวยลดความวตกกงวลและปฏบตตวเมอมารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน

3. ประเมนความรความเขาใจในการปฏบตตวเมอมารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน หลงไดรบความรและค าแนะน า โดยการพดคย สอบถาม เปดโอกาสใหซกถามในสงทไม เขาใจและอธบายซ าในสงทผปวยและญาตยงไมเขาใจ จนกระทงเขาใจ การประเมนผล

- ผปวยใหความรวมมอในการรกษา - ผปวยและญาตมหนาตายมแยมแจมใส - ผปวยบอกวา “เขาใจเกยวกบการตรวจครงน ไมรสกตนเตน”

ขอวนจฉยการพยาบาลท2 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะขาดสมดลยสารน าและอเลกโตรลยท ขอมลสนบสนน

- ผปวยถายอจจาระมากกวา 10 ครงและงดน างดอาหารหลงเทยงคน - ความดนโลหต 96/62 mmhgชพจร 100 /min

เปาหมาย - ผปวยไมเกดภาวะขาดสารน าและอเลกโตรลยท

เกณฑการประเมน - ปรมาณน าทเขาและน าทออกจากรางกายผปวยมความสมดลกน - ผปวยไมมอาการของภาวะขาดน า เชน ความดนโลหตต าลง ชพจรเบาเรว ปสสาวะ

ออกนอยกวาปกต - อตราการหายใจ 16-20 /min - ชพจร 60-100 /min - ความดนโลหต( >90/60 mmhg , <140/90 mmhg) - ปรมาณปสสาวะ < 30 ml/hr - ผปวยไมมอาการแสดงของภาวะน าเกน เชน มอาการกระสบกระสาย เหนอย เปนตน

กจกรรมการพยาบาล 1. ดแลผปวยไดรบสารน าตามแผนการรกษาเปน Acetar 1000 ml iv drip rate 80 ml/hr. 2. ดแลปลายเขม intravenous catheter ใหต าแหนงในเสนเลอดไมใหเลอนหลด

65

3. สงเกตอาการขาดน าของผปวยและรายงานใหแพทยทราบเมอพบอาการผดปกต เชน ความดนโลหตต าลง ชพจรเบาเรว ปสสาวะออกนอยกวาปกต หรอมอาการกระหายน า รมฝปากแหงเปนตน

4. สงเกตภาวะน าเกนและรายงานใหแพทยทราบเมอพบอาการผดปกต เชนมอาการกระสบกระสาย เหนอยหอบ ไอ และเสมหะเปนฟองสชมพ หรอระดบ Central venous pressure (CVP)สงเกน 15 cm.H2O การประเมนผล

- ผปวยมสญญาณชพปกต ความดนโลหต 130/70 mmHg อตราการหายใจ 20 /mincและชพจร 68 /min

- ผปวยไมมอาการกระสบกระสาย เหนอย ระยะท าหตถการสองกลอง ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยเสยงตอภาวะพรองออกซเจน ขอมลสนบสนน

- ผปวยทสองกลองตองไดรบยาระงบความรสกและยาแกปวดทางเสนเลอดด าเพราะใชระยะเวลาการท าหตถการอยางนอย 1 ชวโมง เปาหมาย

- ผปวยไมเกดภาวะพรองออกซเจน และปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทางเดนหายใจ เกณฑการประเมน

- ผปวยไมมอาการแสดงของภาวะพรองออกซเจน เชน มสคล าบรเวณรมฝปาก เลบมอ เลบเทา - ผปวยไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา และคาoxygen saturation ไมต ากวา 95 %

กจกรรมการพยาบาล 1. กรณทผปวยยงไมรสกตวหรอมการหายใจทไมเพยงพอใหจบศรษะผปวยตะแคงเลกนอย

และยกคางขน เพอปองกนการอดกนทางเดนหายใจและเตรยมเครองดดเสมหะใหพรอมใชงาน 2. ดแลใหผปวยไดรบออกซเจน cannula 3 ลตรตอนาท เนองจากผปวยไดรบยาระงบ

ความรสกและขณะท ามการเปาลมเขาในชองทอง 3. สงเกตสของผวหนงและเยอเมอกซงบงชสภาวะของการพรองออกซเจน เชนมสคล า

บรเวณรมฝปาก เลบมอ เลบเทา พรอมจดบนทกคา oxygen saturation เพอสงเกตอาการเปลยนแปลงและรายงานใหแพทยทราบ

66

4. กรณผปวยรสกตวดจดใหผปวยนอน Fowler’s position กระตนใหผปวยหายใจเขา-ออก ลกๆ สงเกตลกษณะการหายใจ จ านวนครง เสยงหายใจทผดปกต โดยประเมนทก 15 นาท หรอตามสภาวะของผปวยและรบรายงานแพทยหากพบอาการผดปกต

5. ดแลใหผปวยพกผอนอยางเพยงพอเพอลดปรมาณการใชออกซเจน 6. เตรยมอปกรณชวยหายใจ เชน AMBU bag, ทอชวยหายใจ และยาทใชในกรณฉกเฉนให

พรอมใช การประเมนผล

- ผปวยมสญญาณชพปกต ความดนโลหต 120/70 mmHg อตราการหายใจ 20 /minและชพจร 80 /min

- คาoxygen saturation 100 % ผปวยไมมอาการสคล าบรเวณรมฝปาก เลบมอ เลบเทา ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4 ผปวยมภาวะเสยงตอการเกดภาวะ Aspiration ขอมลสนบสนน - เนองจากม Secretion มากขณะไดรบการท าหตถการสองตรวจ มโอกาสทจะเกดการส าลก secretion เขาไปในปอด - ไดรบการใหยา Anasthesia มผลท าให decreases of gag reflex. Analgesia at oropharynx, base of tongue เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมเกดภาวะ Aspiration เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยมสญญาณชพปกต 2. ผปวยไมเกดภาวะ Aspiration 3. ผปวยสามารถพกผอนได 4. ผปวยและญาตมความเขาใจใน แผนการรกษา มความวตกกงวลลดนอยลงสามารถพกผอนได ใหความรวมมอและปฏบตตามแผนการรกษาพยาบาล กจกรรมการพยาบาล 1. ดแลในเรอง air way เพอปองกนการส าลกในขณะทท าการสองกลองตรวจ ซงจะม secretion ไหลออกมาจากปาก โดยจดทาใหผปวยนอนตะแคงซายใส mouth guard เพอปองกนการ กดกลอง ใชทดดน าลายงอปลายใสไวทมมปากของผปวย 2. ประเมนผปวยขณะท าการสองตรวจเปนระยะๆโดย ประเมน Vital signs, ประเมน O2 Sat

67

3. ดแลการไดรบสารน า ยา ออกซเจน ตามแผนการรกษาของแพทย 4. ดแลใหไดรบ O2 cannula 3 LPM 5. ดแลใหไดพกผอน โดยการจดสภาพแวดลอมใหเงยบสงบ ชวยเหลอในการท ากจกรรมตางๆ เพอลดการใชพลงงานและออกซเจนของผปวย 6. ใหขอมลดานการรกษาพยาบาลแกผปวยและญาตตามแผนการรกษาพยาบาลเปนระยะๆ พรอมทงเปดโอกาสใหผปวยและญาตซกถามเพอใหคลายความวตกกงวล รวมถงใหความรวมมอปฏบตตามแผนการรกษาพยาบาล การประเมนผล 1. ผปวยมสญญาณชพปกต คอ P :80/min R : 20/min BP : 120/70 mmHg

2. ผปวยไมเกดภาวะ Aspiration 3. ผปวยสามารถพกผอนได ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 5 ผปวยมภาวะเสยงตอการเกดการทะลของอวยวะระบบทางเดนอาหารสวนตน (Perforation) ขอมลสนบสนน - ผปวยไดรบการสองกลองสองตรวจ Endoscopic Ultrasonography ผานหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตน เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมมการทะลของอวยวะระบบทางเดนอาหารสวนตน เกณฑการประเมนผล - ผปวยมสญญาณชพปกต - ผปวยไมมอาการปวดของอวยวะระบบทางเดนอาหารสวนตน - ไมมการทะลบรเวณหลอดอาหารใกลกบกระบงลม (Perforation at the distal area of the esophagus near diaphragm) คอ ไมมอาการปวดราวไปทไหล (Shoulder pain) ไมมหายใจล าบาก (Dyspnea) ไมปวดหลงและไมมปวดทองอยางรนแรง ไมมหวใจเตนเรว (tachycardia) ไมม cyanosis

- ไมมการทะลบรเวณกระเพาะอาหาร (Gastric perforation) คอไมมอาการปวดทองอยางรนแรง (severe back and abdominal pain) ไมมภาวะหวใจเตนเรว (tachycardia) ไมพบอาการทองอดแขงตง เคาะบรเวณตบปกต - ผปวยและญาตมความเขาใจในแผนการรกษา

68

- มความวตกกงวลลดนอยลงสามารถพกผอนได ใหความรวมมอและปฏบตตามแผนการรกษาพยาบาล กจกรรมการพยาบาล 1. เฝาระวงและสงเกตอาการของผปวยอยางใกลชด หากสงสยวามภาวะ perforation รายงานแพทยทนท 2. ประเมนผปวยขณะท าการสองตรวจเปนระยะๆโดย ประเมน Vital signs, ประเมน O2 Sat 3. ดแลใหไดรบ O2 cannula 3 LPM ใหพกผอน ลดกจกรรมทไมจ าเปน จดเวลาใหญาตเยยม 4. กรณตรวจพบอาการผดปกต เตรยมผปวยใหพรอมส าหรบการผาตด ไดแก การใหขอมลกบผปวยและญาต การงดน าและอาหาร การลงนามยนยอมผาตด เตรยมความพรอมของเลอด ผลการตรวจทางหองปฏบตการและผลเอกซเรย 5. ดแลการไดรบสารน า ยาแกปวด ยาปฏชวนะตามแผนการรกษาของแพทย 6. หากพบความผดปกตใหบนทกลกษณะต าแหนง ลกษณะของอาการปวด จ านวนและสของ gastric content เพอเปนประโยชนและแนวทางการรกษาพยาบาล 7. ใหก าลงใจและปลอบโยนผปวยและญาต ใหขอมลเกยวกบขนตอนการรกษาเปนระยะๆใหความมนใจวาทมสขภาพจะสามารถแกไขปญหาและดแลอยางใกลชด การประเมนผล

1. ผปวยมสญญาณชพปกต คอ P :80/min R : 20/min BP : 120/70 mmHg 2. ผปวยไมมอาการปวดของอวยวะระบบทางเดนอาหารสวนตน ไมมอาการ

ปวดราวไปทไหล ไมมหายใจล าบาก ไมปวดหลงและไมมปวดทองอยางรนแรง ไมมหวใจเตนเรว 3. ไมมการทะลบรเวณกระเพาะอาหาร (Gastric perforation) คอไมมอาการปวดทองอยาง

รนแรง ไมมภาวะหวใจเตนเรว ไมพบอาการทองอดแขงตง เคาะบรเวณตบปกต 4. มความวตกกงวลลดนอยลงสามารถพกผอนได ใหความรวมมอและปฏบตตามแผนการรกษาพยาบาล ขอวนจฉยการพยาบาลท6 ผปวยเสยงตอการเกดเลอดออกมากในขณะท าหตถการ ขอมลสนบสนน

- มการตดตงเนอเพอสงตรวจ - ผลการแขงตวของเลอด (Prothrombin time) มากกวา 11-12.5 วนาท

- มอาการอาเจยนเปนเลอดหรออจจาระเปนสด า เปาหมาย

69

- ผปวยปลอดภยจากภาวะเลอดออกผดปกต เกณฑการประเมน

- ผปวยมสญญาณชพปกต อตราการเตนของหวใจคงทหรอเพมขนจากเดม ไมเกน10-20 /min ไมมความดนโลหตตก (blood pressure drop) หรอ pluse pressure แคบ

- ความดนโลหต > 90/60, < 140/90 mmhg. - อตราการเตนของหวใจ 60-100 /min - อตราการหายใจ 16-20 /min - ฮโมโกบล

เพศชาย 14-18 g/dl เพศหญง 12-16 g/dl - ฮมาโตครต

เพศชาย 42-52 % เพศหญง 37-47 %

- การแขงตวของเลอด (Prothrombin time) 11-12.5 วนาท -ไมมอจจาระเปนเลอด

กจกรรมการพยาบาล 1. บนทกชพจร ความดนโลหตและความรสกตวทก 15 นาท เพอประเมนภาวะชอค

จากเลอดออกผดปกตซงมอาการแสดงเชน ชพจรเตนเรวกวาเดม 10-20 ครงตอนาท - ความดนโลหตต ากวาปกตมากกวา 20 มลลเมตร และ pluse pressure แคบ - ความรสตเปลยนไปจากเดม กระวนกระวาย กระสบกระสาย สบสน เอะอะบาง

รายอาจซมลงจากการทมเลอดไปเลยงสมองไมเพยงพอ - อณหภมรางกายต ากวาปกต ผวหนงชน เยนปลายมอปลายเทา

2. สงเกตและบนทกจ านวนการเสยเลอดจากสงทขบออกมาจากรางกายทงหมด เชน ปสสาวะ อาเจยน อจจาระ ถาพบวาผดปกตรายงานใหแพทยทราบทนท

3. ตดตามผลทางหองปฏบตการและรายงานอาการใหแพทยทราบเมอพบความผดปกต 4. ดแลใหไดรบสารน าและเลอดตามแผนการรกษา

70

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 7 ผปวยมภาวะเสยงตอการตดเชอในระบบทางเดนอาหาร ขอมลสนบสนน - ผปวยไดรบการสองกลองสองตรวจ Endoscopic Ultrasonography ผานหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตน - ไดรบสารน าทแขนขวา ตามแผนการดแลรกษาของแพทย เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมมภาวะตดเชอในระบบทางเดนอาหารสวนตน เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยมสญญาณชพปกต อณหภมรางกายปกต 2. ผปวยไมมอาการปวดทอง ซงหากมอาการปวดทองอาจจะมภาวะชองทองอกเสบรวมดวย 3. ผปวยไดรบยาและสารน าตามแผนการรกษาของแพทย 4. ผปวยไดรบความสขสบายสามารถพกผอนได 5. ผปวยและญาตเขาใจถงแผนการดแลรกษาของแพทย ลดความวตกกงวลลง ใหความรวมมอในการรกษาพยาบาลเปนอยางด กจกรรมการพยาบาล 1. สงเกตและเฝาระวงอาการทบงชวามการตดเชอ ไดแก มไข ชพจรเตนเรว ความดนโลหตต า หากตรวจพบวามความผดปกตรบใหความชวยเหลอและรายงานแพทยทนท 2. ดแลใหสารน าและยาปฏชวนะตามแผนการรกษาของแพทยพรอมทงสงเกตอาการขางเคยงของยาทผปวยไดรบ 3. ประเมนผปวยขณะท าการสองตรวจเปนระยะๆโดย ประเมน Vital signs, ประเมน O2 Sat 4. หากไมขดกบแผนการรกษาของแพทย อธบายใหผปวยเหนความส าคญของการดมน าและกระตนใหผปวยดมน ามากๆเพอใหน าน าพาของเสยและเชอโรคออกมากบปสสาวะ 5. ดแลใหไดพกผอน โดยการจดสภาพแวดลอมใหเงยบสงบ หลกเลยงการท าเสยงดง ดแลเรองการใหญาตเขาเยยม

6. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจเกยวกบสภาวะของโรค แผนการรกษาพยาบาลพรอมทงเปดโอกาสใหผปวยและญาตซกถาม รวมถงใหความมนใจในการรกษาและใหก าลงใจ การประเมนผล 1. ผปวยมสญญาณชพปกต คอ T : 36.6 ◦c P :80/min R : 20/min BP : 120/70 mmHg

2. ผปวยไมเกดภาวะตดเชอและผปวยสามารถพกผอนได

71

ระยะหลงท าหตถการสองกลอง ขอวนจฉยการพยาบาลท 8 ผปวยเสยงตอภาวะพรองออกซเจน ขอมลสนบสนน

- ผปวยทสองกลองตองไดรบยาระงบความรสกและยาแกปวดทางเสนเลอดด าเพราะใชระยะเวลาการท าหตถการอยางนอย 1 ชวโมง เปาหมาย

- ผปวยไมเกดภาวะพรองออกซเจน และปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทางเดนหายใจ เกณฑการประเมน

- ผปวยไมมอาการแสดงของภาวะพรองออกซเจน เชน มสคล าบรเวณรมฝปาก เลบมอ เลบเทา - ผปวยไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา และคาoxygen saturation ไมต ากวา 95 %

กจกรรมการพยาบาล 1. กรณทผปวยยงไมรสกตวหรอมการหายใจทไมเพยงพอใหจบศรษะผปวยตะแคงเลกนอย

และยกคางขน เพอปองกนการอดกนทางเดนหายใจและเตรยมเครองดดเสมหะใหพรอมใชงาน 2. ดแลใหผปวยไดรบออกซเจน cannula 3 ลตรตอนาท เนองจากผปวยไดรบยาระงบ

ความรสกและขณะท ามการเปาลมเขาในชองทอง 3. สงเกตสของผวหนงและเยอเมอกซงบงชสภาวะของการพรองออกซเจน เชนมสคล า

บรเวณรมฝปาก เลบมอ เลบเทา พรอมจดบนทกคา oxygen saturation เพอสงเกตอาการเปลยนแปลงและรายงานใหแพทยทราบ

4. กรณผปวยรสกตวดจดใหผปวยนอน Fowler’s position กระตนใหผปวยหายใจเขา-ออก ลกๆ สงเกตลกษณะการหายใจ จ านวนครง เสยงหายใจทผดปกต โดยประเมนทก 15 นาท หรอตามสภาวะของผปวยและรบรายงานแพทยหากพบอาการผดปกต

5. ดแลใหผปวยพกผอนอยางเพยงพอเพอลดปรมาณการใชออกซเจน 6. เตรยมอปกรณชวยหายใจ เชน AMBU bag, ทอชวยหายใจ และยาทใชในกรณฉกเฉนให

พรอมใช การประเมนผล

- ผปวยมสญญาณชพปกต ความดนโลหต 120/70 mmHg อตราการหายใจ 20 /minและชพจร 80 /min

- คาoxygen saturation 100 % ผปวยไมมอาการสคล าบรเวณรมฝปาก เลบมอ เลบเทา

ขอวนจฉยการพยาบาลท9 ผปวยเสยงตอการเกดเลอดออกมากในขณะท าหตถการ

72

ขอมลสนบสนน - มการตดตงเนอเพอสงตรวจ - ผลการแขงตวของเลอด (Prothrombin time) มากกวา 11-12.5 วนาท

- มอาการอาเจยนเปนเลอดหรออจจาระเปนสด า เปาหมาย

- ผปวยปลอดภยจากภาวะเลอดออกผดปกต เกณฑการประเมน

- ผปวยมสญญาณชพปกต อตราการเตนของหวใจคงทหรอเพมขนจากเดม ไมเกน10-20 /min ไมมความดนโลหตตก (blood pressure drop) หรอ pluse pressure แคบ

- ความดนโลหต > 90/60, < 140/90 mmhg. - อตราการเตนของหวใจ 60-100 /min - อตราการหายใจ 16-20 /min - ฮโมโกบล

เพศชาย 14-18 g/dl เพศหญง 12-16 g/dl - ฮมาโตครต

เพศชาย 42-52 % เพศหญง 37-47 %

- การแขงตวของเลอด (Prothrombin time) 11-12.5 วนาท -ไมมอจจาระเปนเลอด

กจกรรมการพยาบาล 1. บนทกชพจร ความดนโลหตและความรสกตวทก 15 นาท เพอประเมนภาวะชอค

จากเลอดออกผดปกตซงมอาการแสดงเชน ชพจรเตนเรวกวาเดม 10-20 ครงตอนาท - ความดนโลหตต ากวาปกตมากกวา 20 มลลเมตร และ pluse pressure แคบ - ความรสตเปลยนไปจากเดม กระวนกระวาย กระสบกระสาย สบสน เอะอะบาง

รายอาจซมลงจากการทมเลอดไปเลยงสมองไมเพยงพอ - อณหภมรางกายต ากวาปกต ผวหนงชน เยนปลายมอปลายเทา

2. สงเกตและบนทกจ านวนการเสยเลอดจากสงทขบออกมาจากรางกายทงหมด เชน ปสสาวะ อาเจยน อจจาระ ถาพบวาผดปกตรายงานใหแพทยทราบทนท

3. ตดตามผลทางหองปฏบตการและรายงานอาการใหแพทยทราบเมอพบความผดปกต

73

4. ดแลใหไดรบสารน าและเลอดตามแผนการรกษา ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 10 ผปวยมภาวะเสยงตอการตดเชอในระบบทางเดนอาหาร (infection) ขอมลสนบสนน - ผปวยไดรบการสองกลองสองตรวจ Endoscopic Ultrasonography ผานหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตน - ไดรบสารน าทแขนขวา ตามแผนการดแลรกษาของแพทย เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมมภาวะตดเชอในระบบทางเดนอาหารสวนตน เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยมสญญาณชพปกต อณหภมรางกายปกต 2. ผปวยไมมอาการปวดทอง ซงหากมอาการปวดทองอาจจะมภาวะชองทองอกเสบรวมดวย 3. ผปวยไดรบยาและสารน าตามแผนการรกษาของแพทย 4. ผปวยไดรบความสขสบายสามารถพกผอนได 5. ผปวยและญาตเขาใจถงแผนการดแลรกษาของแพทย ลดความวตกกงวลลง ใหความรวมมอในการรกษาพยาบาลเปนอยางด กจกรรมการพยาบาล 1. สงเกตและเฝาระวงอาการทบงชวามการตดเชอ ไดแก มไข ชพจรเตนเรว ความดนโลหตต า หากตรวจพบวามความผดปกตรบใหความชวยเหลอและรายงานแพทยทนท 2. ดแลใหสารน าและยาปฏชวนะตามแผนการรกษาของแพทยพรอมทงสงเกตอาการขางเคยงของยาทผปวยไดรบ 3. ประเมนผปวยขณะท าการสองตรวจเปนระยะๆโดย ประเมน Vital signs, ประเมน O2 Sat 4. หากไมขดกบแผนการรกษาของแพทย อธบายใหผปวยเหนความส าคญของการดมน าและกระตนใหผปวยดมน ามากๆเพอใหน าน าพาของเสยและเชอโรคออกมากบปสสาวะ 5. ดแลใหไดพกผอน โดยการจดสภาพแวดลอมใหเงยบสงบ หลกเลยงการท าเสยงดง ดแลเรองการใหญาตเขาเยยม

6. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจเกยวกบสภาวะของโรค แผนการรกษาพยาบาลพรอมทงเปดโอกาสใหผปวยและญาตซกถาม รวมถงใหความมนใจในการรกษาและใหก าลงใจ

74

การประเมนผล 1. ผปวยมสญญาณชพปกต คอ T : 36.6c P :80/min R : 20/min BP : 120/70 mmHg

2. ผปวยไมเกดภาวะตดเชอและผปวยสามารถพกผอนได

ขอวนจฉยการพยาบาลท 11 ผปวยเสยงตอการพลดตกหกลมจากการเคลอนยายออกจากหองท าหตถการสองกลอง ขอมลสนบสนน

- ผปวยไดรบยาระงบความรสกทางหลอดเลอดด าและไดรบยานานมากกวาหนงชวโมง

- ผปวยอาย 74 ป มองเหนไมชด และมการเคลอนตวชา ตองชวยพยงเวลาลกนง เปาหมาย

- ผปวยไมเกดการพลดตกหกลมจากการเคลอนยายออกจากหองสองกลองไป หองพกฟน เกณฑการประเมน

- ผปวยไมเกดการพลดตกหกลมขณะเคลอนยาย กจกรรมการพยาบาล

1. เตรยมอปกรณในการเคลอนยายใหเหมาะสม เชนเปลนอนทสามารถปรบทานอนไดpatslide

2. ดแลเคลอนยายผปวยจากเตยงผาตดไปยงเปลนอนหลงผาตดโดยมคนชวยยายไมต ากวา 4 คน คอ ประคองศรษะ ล าตวสองขางและปลายเทาของผปวย จากนนตองยกกนเตยงขนทงสองขาง แขวนสารน าขางเดยวกบแขนขางทให ดแลแขน ขา ผปวยไมใหยนออกนอกเปลนอนเคลอนยายดวยความระมระวง ไมเขนเปลเรวเกนไป และสงเกตผปวยตลอดระยะเวลาทเคลอนยาย ไมใหเกดการพลดตกหกลม

3.สงผปวยไปยงหองพกฟนและรายงานขอมลเกยวกบผปวยในหองสองกลอง ใหพยาบาลหองพกฟนทราบเกยวกบ

- โรคและชนดของการท าหตถการ - ชนดของยาระงบความรสกทผปวยไดรบ - ภาวะแทรกซอนขณะท าหตถการ - ชนดและจ านวนทอระบายตางๆทออกมาจากผปวย

75

- การรกษาพยาบาลทตองดแลเปนพเศษ 4. ประเมนความรสกตวของผปวยเปนระยะๆ ในกรณทผปวยเรมรสกตว แนะน าใหขอมล

ใหระมดระวงเวลาเคลอนไหวรางกาย เพอปองกนการเมอตองการความชวยเหลอ 5. ดแลผปวยอยางใกลชด

การประเมนผล - ผปวยไมเกดการพลดตกหกลมขณะเคลอนยาย

ขอวนจฉยการพยาบาลท 12 ผปวยมภาวะไมสขสบายเกยวกบอาการแนนอดอดทองจากการทแพทยเปาลมเขาไปในล าไสขณะท าการสองกลอง ขอมลสนบสนน

- ผปวยไดรบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน เปาหมาย

- ผปวยไมมอาการแนนอดอดทอง เกณฑการประเมน

- ผปวยมสหนายมแยมแจมใสไมบนแนนอดอดทอง - ผปวยผายลมได - สญญาณชพปกต

กจกรรมการพยาบาล 1. อธบายใหผปวยทราบวา อาจมอาการแนนอดอดทองไดหลงจากท าการสองกลอง แต

อาการจะหายไปเองเมอมการผายลม 2. จดทาใหผปวยนอนทา semi flower posisionเพอกระตนการเคลอนไหวของล าไส 3. ตรวจวดสญญาณชพเพอประเมนอาการผดปกต

การประเมนผล - ผปวยมสญญาณชพปกต ความดนโลหต 120/70 mmHg อตราการหายใจ 20 /min

และชพจร 80 /min - ผปวยมสหนายมแยมแจมใสไมบนแนนอดอดทอง - ผปวยผายลมไดด

76

ขอวนจฉยการพยาบาลท 14 ผปวยและญาตมความวตกกงวล เนองจากขาดความร ความเขาใจในการปฏบตตนหลงการสองกลองทางเดนอาหารสวนบน ขอมลสนบสนน

- ผปวยและญาตมสหนาวตกกงวล ควขมวดและถามเกยวกบการปฏบตตวหลงการท าหตถการบอยครง เปาหมาย

- ผปวยและญาตคลายความวตกกงวลลง มความร ความเขาใจเกยวกบการปฏบตตวหลงการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน เกณฑการประเมน

- ผปวยและญาตบอกวาคลายความวตกกงวล - ผปวยและญาตมหนาตายมแยมแจมใส และสามารถเขาใจถงการปฏบตตวหลงการท า

หตถการ - ผปวยสามารถบอกถงการปฏบตตวหลงการสองกลองทางเดนอาหารสวนบน

กจกรรมการพยาบาล 1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวยและญาต โดยใชค าพดทสภาพ น าเสยงออนโยน ใช

ค าศพททเหมาะสม งายตอการเขาใจ เปดโอกาสใหซกถามในสงทสงสย ระบายออกถงความรสกและประเมนความวตกกงวลและความรความเขาใจตอการปฏบตตวหลงการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน

2. ใหความรและค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตวเมอมารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน เกยวกบ

- อาการแนนอดอดทอง โดยอาการจะทเลาเมอผายลม - หลงการสองกลองสามารถรบประทานอาหารไดตามปกต - อาการผดปกตทตองรบมาพบแพทย เชน อจจาระเปนเลอด ปวดทองมาก ทอง

แขงและมไขสง เปนตน - หลงไดยาระงบความรสกไมควรขบรถ ไมท างานเกยวกบเครองจกร ไมท างานท

ตองตดสนใจ หามดมเครองดมทมแอลกอฮอลเพอปองกนอบตเหตทอาจเกดขนอยางนอย 24 ชวโมง 3. ประเมนความรความเขาใจในการปฏบตตวเมอมารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหาร

สวนบน หลงไดรบความรและค าแนะน า โดยการพดคย สอบถาม เปดโอกาสใหซกถามในสงทไม เขาใจและอธบายซ าในสงทผปวยและญาตยงไมเขาใจ จนกระทงเขาใจ เพอใหผปวยลดความวตกกงวลและปฏบตตวเมอมารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน

77

การประเมนผล - ผปวยและญาตมหนาตายมแยมแจมใส - ผปวยและญาตสามารถตอบค าถามเกยวกบการปฏบตตวหลงการสองกลองตรวจ

ทางเดนอาหารสวนบนไดอยางถกตอง

78

บทท 6 อภปรำยผลและสรป

โรคมะเรงตบออนเปนโรคทส าคญเพราะยากตอการปองกนและเมอมอาการแสดงวาเปน

ระยะทยากตอการรกษา การตรวจวนจฉยดวยเทคโนโลยททนสมยชวยใหผปวยไดรบการประเมนและการรกษาทเหมาะสมโดยเฉพาะผปวยทไดรบการตรวจรกษาระบบทางเดนอาหารดวยกลองLinear EUSและท าหตถการตดชนเนอสงตรวจเพอยนยนแผนการรกษา อยางไรกตามการท า EUS with FNA เปนหตถการทมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการสองกลอง จงจ าเปนตองใชพยาบาลเฉพาะทาง เพราะเปนหตถการทใชอปกรณพเศษทตองใชพยาบาลทมความรในการประกอบและใชงานใหไดประสทธภาพและปลอดภยไมเกดภาวะแทรกซอน พยาบาลหองสองกลองระบบทางเดนอาหารมบทบาทในการชวยเหลอผปวยใน 3 ระยะคอ ระยะกอนท าหตถการสองกลอง ระยะท าหตถการสองกลอง และระยะหลงท าหตถการสองกลอง ซงบทบาทดงกลาวตองมการปรบใหเหมาะสมกบปญหาและความตองการของผปวยและครอบครว รวมทงการท างานรวม กบทมสขภาพอนๆ ดงตารางท 7

ตารางท 7 แสดงอปสรรคและแนวทางการแกไขและปฏบตทางการพยาบาล

ปญหำและอปสรรค แนวทำงกำรแกไขและปฏบตทำงกำรพยำบำล

ระยะกอนท ำหตถกำรสองกลอง 1.ผปวยและญาตมความวตกกงวล เนองจากขาดความร ความเขาใจในการปฏบตตนเมอมารบการสองกลองทางเดนอาหารสวนบน

- สรางสมพนธภาพทดกบผปวยและญาต และประเมนความวตกกงวลและความรความเขาใจตอการเขารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน

- ใหความรและค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตวเมอมารบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน - เปดโอกาสใหซกถามในสงทไม เขาใจและอธบายซ าในสงทผ ปวยและญาตยงไมเขาใจ จนกระทงเขาใจ

79

ปญหำและอปสรรค แนวทำงกำรแกไขและปฏบตทำงกำรพยำบำล

ระยะท ำหตถกำรสองกลอง 1. ผปวยมภาวะเสยงตอการเกดภาวะ Aspiration

- ดแลในเรอง air way เพอปองกนการส าลกในขณะทท าการสองกลองตรวจ ซงจะม secretion ไหลออกมาจากปาก โดยจดทาใหผปวยนอนตะแคงซายใส mouth guard เพอปองกนการกดกลอง ใชทดดน าลายงอปลายใสไวทมมปากของผปวย - ประเมน Vital signs และดแลการไดรบสารน า ยา ออกซเจน ตามแผนการรกษาของแพทย

2. ผปวยเสยงตอการเกดเลอดออกมากในขณะท าหตถการ

- ประเมนผปวยขณะท าการสองตรวจเปนระยะๆโดย ประเมน Vital signs, ประเมน O2 Sat - สงเกตและเฝาระวงวามเลอดออกขณะเจาะตดชนเนอตรวจ

3. ผปวยมภาวะเสยงตอการเกดการทะลของอวยวะระบบทางเดนอาหารสวนตน (Perforation)

- ประเมนผปวยขณะท าการสองตรวจเปนระยะๆโดย ประเมน Vital signs, ประเมน O2 Sat - เฝาระวงและสงเกตอาการของผปวยอยางใกลชด หากสงสยวามภาวะ perforation รายงานแพทยทนท

4. ผปวยมภาวะเสยงตอการตดเชอในระบบทางเดนอาหาร (infection)

- ประเมน Vital signs ทก 5 นาท - ดแลใหสารน าและยาปฏชวนะตามแผนการรกษาของแพทยพรอมทงสงเกตอาการขางเคยงของยาทผปวยไดรบ - สงเกตและเฝาระวงอาการทบงชวามการตดเชอ ไดแก มไข ชพจรเตนเรว ความดนโลหตต า หากตรวจพบวามความผดปกตรบใหความชวยเหลอและรายงานแพทยทนท

80

ปญหำและอปสรรค แนวทำงกำรแกไขและปฏบตทำงกำรพยำบำล

ระยะหลงท ำหตถกำรสองกลอง 1.ผปวยเสยงตอการเกดภาวะพรองออกซเจน

- ดแลใหผปวยไดรบอกซเจนตามแผนการรกษา เนองจากผปวยไดรบยาระงบความรสกและขณะท ามการเปาลมเขาในชองทอง - ประเมนลกษณะและอตราการหายใจ วดและประเมนสญญาIชพทก 15 นาท - สงเกตอาการแสดงทผดปกต เชน สของผวหนงขอบงชของสภาวะการพรองออกซเจนเชน หายใจล าบาก ปกจมกบาน หนาอกบม หายใจเรว มสคล าบรเวณรมฝปาก เลบมอ เลบเทา สงเกตอาการเปลยนแปลงและรายงานใหแพทยทราบ - ประเมนระดบความรสกตวของผปวย กรณทผปวยยงไมรสกตวหรอมการหายใจทไมเพยงพอใหจบศรษะผปวยตะแคงเลกนอยและยกคางขน เพอปองกนการอดกนทางเดนหายใจและเตรยมเครองดดเสมหะใหพรอมใชงาน

2.ผปวยเสยงตอการเกดเลอดออกมากหลงท าหตถการ

- บนทกชพจร ความดนโลหตและความรสกตวทก 15 นาท - สงเกตและบนทกจ านวนการเสยเลอดจากสงทขบออกมาจากรางกายทงหมด เชน ปสสาวะ อาเจยน อจจาระ ถาพบวาผดปกตรายงานใหแพทยทราบทนท - ดแลใหไดรบสารน าและเลอดตามแผนการรกษา

81

ปญหำและอปสรรค แนวทำงกำรแกไขและปฏบตทำงกำรพยำบำล

-ตอ- 3 . ผปวยเสยงตอการพลดตกหกลมจากการเคลอนยายออกจากหองท าหตถการสองกลอง

- ดแลจดเตรยมอปกรณในการเคลอนยายใหเหมาะสม เชนเปลนอนทสามารถปรบทานอนได เปนตน - สงผปวยไปยงหองพกฟนและรายงานขอมลเกยวกบผปวยขณะอยในหองสองกลอง - ดแลยกขางเตยงของเปลขนตลอดเวลาเพอปองกนการพลดตกหกลม - ดแลผปวยอยางใกลชด สอบถามความตองการ การดแลชวยเหลอเปนระยะๆและใหความชวยเหลอในการท ากจกรรมตางๆเพอปองกนการพลดตกหกลม

5. ผปวยมภาวะไมสขสบายเกยวกบอาการแนนอดอดทองจากการไดรบการเปาลมเขาไปในล าไสขณะท าการสองกลอง

- ใหผปวยนอนทาsemi flower position เพอกระตนการเคลอนไหวของล าไส - สงเกตอาการอดอดแนนทอง และสอบถามความไมสขสบายเปนระยะๆ - สอนแนะน าและอธบายใหผปวยทราบวา อาจมอาการแนนอดอดทองไดหลงจากท าการสองกลอง แตอาการจะหายไปเองเมอมการผายลม - ถาผปวยยงมอาการแนนอดอดทองอยใหรายงานแพทยหลงจากนนแพทยจะสงให เหนบ dalcolax จะท าใหผปวยผายลม

6. ผปวยมภาวะเสยงตอการตดเชอในระบบทางเดนอาหาร (infection)

- สงเกตและเฝาระวงอาการทบงชวามการตดเชอ ไดแก มไข ชพจรเตนเรว ความดนโลหตต า - ดแลใหสารน าและยาปฏชวนะตามแผนการรกษาของแพทยพรอมทงสงเกตอาการขางเคยง

82

สรป การพยาบาลผปวยทมารบการสองกลองทางเดนอาหาร ครอบคลมการเฝาระวง การดแล

ชวยเหลอ และการปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน โดยบทบาทของพยาบาลประจ าหนวยสองกลองไมไดเนนเพยงการทราบวธการใชและดแลรกษาเครองมอเทานน เปาหมายของผปวยในการมารบการสองกลอง นอกจากเพอการวนจฉยและการรกษาแลว ความปลอดภยทงขณะและหลงการสองกลองเปนสงส าคญทสดทพยาบาลตองตระหนกอยเสมอ ถงแมการสองกลองตรวจตบออนจะเปนวธทมความปลอดภยสง แตกอาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได ดงนนการสงเกตอาการผดปกต เชน ภาวะอาการเลอดออก อาการทองอด ปวดมวนทอง จงเปนสงส าคญ ซงหากพบวามความผดปกตดงกลาวตองรบแจงใหแพทยทราบทนท เพอความรวดเรวในการใหความชวยเหลอนอกจากน ในกรณทผปวยไดรบการดมยาสลบเพอสองกลอง พยาบาลตองดแลเฝาดอาการของผปวยในหองพกฟนจนกวาฤทธยาจะหมด จงจะใหผปวยกลบบาน โดยสงทควรแนะน าคอ ควรมคนดแลผปวยระหวางการเดนทางและเมอกลบถงบาน เนองจากยาสลบอาจมผลตอการตดสนใจและปฏกรยาตางๆของรางกายผปวย

นอกจากน การดแลดานจตใจถอเปนสงจ าเปน เนองจากผปวยและครอบครวอาจมความวตกกงวลทงกอนขณะ และหลงไดรบการสองกลอง พยาบาลเปนบคคลส าคญทจะชวยลดความวตกกงวลใหกบผปวย เพราะเปนบคลากรทพบผปวยตลอดกระบวนการในการท าหตถการ การใหค าแนะน า ความร และก าลงใจแกผปวย จะชวยสรางความมนใจและลดความวตกกงวลใหกบผปวยและครอบครวได โดยรวมการพฒนาบทบาทพยาบาลประจ าหนวยสองกลอง จะชวยใหผปวยไดรบบรการทด มคณภาพ ขอเสนอแนะในการพฒนาการดแลผปวยอาจท าโดยการจดใหมระบบพยาบาลเจาของไข (Primary nursing) ทสามารถใหการพยาบาลเพอตอบสนองความตองการของผปวยแตละราย จนสนสดกระบวนการสองกลองทางเดนอาหาร โดยบรณการความเชยวชาญเฉพาะดานในเรองโรคและหตถการสองกลองทางเดนอาหาร นอกจากน พยาบาลประจ าหองสองกลองทางเดนอาหารตองมการท างานในลกษณะทม (Team – based nursing) โดยมการประสานงานกบทมงานตางๆ เชน แพทย พยาบาลหองผาตด พยาบาลหอผ ปวย เจาหนาทการเงน นกสงคมสงเคราะห เจาหนาทรงสเทคนค เปนตน เพอใหผปวยไดรบบรการสองกลองทางเดนอาหารทตอเนองและมประสทธภาพ

83

ภาคผนวก

84

ผจดท ำคมอกำรพยำบำล

เรอง ผปวยโรคมะเรงตบออนทมารบการตรวจสองกลองและตดชนเนอดวยกลองอลตราซาวด

(EUS-FNA)

นางวาทน เธยรสคนธ

นางสาวนษา เรองกจอดม

พยาบาลศาสตรบณฑต

หนวย สองกลองทางเดนอาหาร

งานการพยาบาลผาตด

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

85

คณะผตรวจสอบคณภาพเครองมอ

เรอง ผปวยโรคมะเรงตบออนทมารบการตรวจสองกลองและตดชนเนอดวยกลองอลตราซาวด

(EUS-FNA)

คณะผท า Content Validity คมอประกอบดวย

1) รศ.นพ.สมชาย อมรโยธน

ต าแหนง รองศาสตราจายนายแพทย

สงกด ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

2) ผศ.นพ.วราย ปรชญกล ภาควชาอายรศาสตร

ต าแหนง ผชวยศาสตราจายนายแพทย

สงกด ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

3) ผศ.ดร.วนเพญ ภญโญภาสกล

ต าแหนง ผชวยศาสตราจายดอกเตอร

สงกด ภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

4) นางสาวเบญจวรรณ ธระเทดตระกล

ต าแหนง ผตรวจการ (ผช านาญการพเศษ) งานการพยาบาลผาตดโรงพยาบาลศรราช

สงกด ฝายการพยาบาล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

เอกสารอางอง 1. สพจน พงศประสบชย. Clinical Practice in Gastroenterology. พมพครงท 1. กรงเทพเวชสาร; 2555. 2. สมบต ตรประเสรฐสข, พสฐ ตงกจวานชย และวโรชา มหาชย. Emerging Diagnostic and Therapeutic StrateGies in Gastroenterology and Hepatology. พมพครงท 1. กรงทพฯ: 2553. 3. สพจน พงศประสบชย ธวชชย อครวพธและทศนย ศรประยร. The Master of Gastroenterology. พมพครงท 1. กรงเทพเวชสาร; 2552. หนา 140-141. 4. ชาญวทย ตนตพพฒน และธนต วชรพกก. ต าราศลยศาสตร. พมพครงท 9. กรงเทพฯ: ส านกพมพแหงจฬาลงกรณ มหาวทยาลย; 2549. 5. ชมรมพยาบาลระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย. ประชมวชาการประจ าป 2552 เรอง Challenge GI 2009 (วนท 21-23 พฤษภาคม 2552 ณ โรงแรมปรนซพาเลซ โบเบ มหานาค กรงเทพฯ) จดโดยศนยสองกลองระบบทางเดนอาหาร วกจ วรานวตต คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล. 6. ทว รตนชเอก. หตถการการสองกลองทอทางเดนน าดและตบออนเชงปฏบต. หนวยงานสองกลองทางเดนอาหารศลยศาสตร ศนยการผาตดสองกลอง โรงพยาบาลราชวถ, 2553. 7. ประชมเชงปฏบตการเรอง GI Cancer : Update and advance approaches 2010 (วนท 20-22 ตลาคม 2553 ณ ศนยประชมสถาบนวจยจฬาภรณ ถ.วถาวด กรงเทพฯ) 8. ยทธนา ศตวรรษธ ารง, สมบต ตรประเสรฐสข และรงสรรค ฤกษนมตร. Practical GI endoscopy. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: หมอชาวบาน; 2547. 9. สมบต ตรประเสรฐสข, รงสรรค ฤกษนมตร และยทธนา ศตวรรษธ ารง. Practical GI endoscopy 3. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: สมาคมแพทยสองกลองทางเดนอาหารไทย; 2550. 10. ASGE guideline. Complications of EUS. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. Volume 61, No. 1: 2005. 11. ทว รตนชเอก และดาราณ เศลารกษ. ต าราปฏบตงานส าหรบพยาบาลผปฏบตงานดานการสองกลอง ทางเดนอาหาร. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: บรษท KR การพมพ; 2547. หนา 29-32, 201-6. 12. ประชต เตมยะเสน. การลางท าความสะอาดและท าใหปลอดเชอกลองสองทางเดนอาหารดวยมอ. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: 2538. 13. ไพศาล พงศชยฤกษ. ต าราศลยกรรมสองกลองในระบบทางเดนอาหารเลม 1. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: บรษท โฮลสตก พบลชชง จ ากด; 2538. หนา 88-89. 14. รงสมา ชยวฒน. การฝาระวงผปวยขณะและหลงท าหตถการ. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: 2553.

15. สพจน พงศประสบชย, ธวชชย อครวพธและสมชาย ลลากศลวงศ. การสองกลองทางเดนอาหาร

สวนบน Upper GI Endoscopy. พมพครงท 1. ส านกพมพกรงเทพเวชสาร; 2555. หนา 1-4, 189-197.

16. American Society of Anesthesiologist.Continuum of dept of sedation:definition of general

anesthesia and levels of sedation/analgesia 2009,http://WWW.asahg.org/For-Members/Standards-

Guidelines-and-tatements.aspx.

17. วรรณ ตปนยากร และงามนตย รตนนกล. การวางแผนและบนทกทางการพยาบาล เลมท 1. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: บรษท ไอกรป เพรส จ ากด; 2552. 18. สปาณ เสนาดสย และ วรรณภา ประไพพานช.การพยาบาลพนฐาน แนวคดและการปฏบต พมพครงท 12.กรงเทพ:2551.