1

http://www.kodekswalkizrakiem.pl/ (wersja trzecia, 2003)

Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi

i jego przesłanki naukowe Od czasu powstania „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” nastąpiło poszerzenie Unii Europejskiej, w tym w 2004 roku o 10 nowych krajów członkowskich: Cypr, Czechy, Węgry, Estonia, Malta, Litwa, Łotwa, Polska, Słowacja i Słowenia. Według obecnych przewidywań w 2007 roku zostaną przyjęte Bułgaria i Rumunia, a następnie Turcja. Rozszerzenie Unii Europejskiej zwiększa zróŜnicowanie społeczności europejskiej pod względem stylu Ŝycia i ryzyka zachorowań. Pod tym względem istnieją zasadnicze róŜnice pomiędzy krajami śródziemnomorskimi, krajami Europy Północnej oraz Europy Środkowej i Wschodniej. W związku z tym, znaczące zmiany wprowadzone do aktualnej wersji kodeksu uwzględniają specyfikę nowych krajów członkowskich Unii Europejskiej. Mówiąc o Unii Europejskiej (UE), autorzy mają na myśli 15 starych krajów członkowskich (Austria, Belgia, Dania, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Luksemburg, Niemcy, Portugalia, Szwecja, Wielka Brytania i Włochy) oraz 10 krajów przyjętych w 2004 roku (Cypr, Czechy, Węgry, Estonia, Malta, Litwa, Łotwa, Polska, Słowacja i Słowenia). Występowanie nowotworów złośliwych w Unii Europejskiej Według danych szacunkowych, liczba nowych zachorowań na nowotwory złośliwe, licząc wszystkie typy nowotworów z wyłączeniem nowotworów złośliwych skóry innych niŜ czerniak złośliwy, wyniosła w 2000 roku w UE 1892 tys. Zapadalność była prawie równa u obu płci, z niewielką przewagą u męŜczyzn (męŜczyźni 1014 tys., kobiety 878 tys.). Liczba zgonów z powodu raka płuca wyniosła 231 tys., w tym 183 tys. męŜczyźni i 49 tys zgonów, których główną przyczyną był nowotwór (z powodu nowotworów) wyniosła w UE w 2000 roku 1156 tys., z tego 651 tys. męŜczyzn i 504 tys. kobiet. W 2000 roku, w UE najczęściej rozpoznawanym typem nowotworu był rak jelita grubego i odbytnicy – 258 tys. nowych przypadków, w tym 123 tys. u męŜczyzn i 135 tys. u kobiet. Liczba zgonów z powodu raka jelita grubego i odbytnicy wyniosła w UE w 2000 roku 138 tys., w tym 70 tys. męŜczyzn i 68 tys. kobiet. W 2000 roku w UE stwierdzono szacunkowo 241 tys. nowych zachorowań na raka płuca, większość u męŜczyzn (192 tys. męŜczyźni i 49 tys. kobiety). W tym samym roku w UE szacunkowa. kobiety). Szacunkowa liczba nowych zachorowań na raka Ŝołądka wyniosła w UE w 2000 roku 95,5 tys., z czego 57 tys. rozpoznano u męŜczyzn i 38 tys. u kobiet. Liczbę zgonów z powodu raka Ŝołądka oszacowano na 78 tys., z tego 45 tys. męŜczyźni i 32,5 tys. kobiety. Ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe znacznie rośnie z wiekiem . W ósmej dekadzie Ŝycia jest wyŜe o dwa rzędy wielkości niŜ w czwartej. Gdyby nawet typowe dla wieku współczynniki ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe pozostały na poziomie roku 1980, w pierwszym dwudziestoleciu XXI wieku spodziewalibyśmy się znacznego wzrostu nowych zachorowań. Jest to prostą konsekwencją starzenia się społeczeństw, coraz więcej męŜczyzn i kobiet Ŝyje bowiem coraz dłuŜej. Na początku XXI wieku powojenny wyŜ demograficzny, pierwsze pokolenie Zachodniej Europy, które korzysta z osiągnięć współczesnej medycyny i nie przeŜyło większej wojny, osiągnie wiek wysokiego zagroŜenia chorobą nowotworową. W efekcie w UE nastąpi dramatyczny wzrost zachorowań, w szczególności na nowotwory takie jak rak stercza, w którym mediana wieku zachorowania wynosi obecnie ok. 75 lat. Zwalczanie nowotworów złośliwych Choroby określane mianem „nowotworów złośliwych” są powszechne i stanowią problem wielkiej wagi z punktu widzenia zdrowia publicznego, gdyŜ ponad połowa chorych na nowotwory umiera z powodu tej choroby. Dlatego teŜ stworzono koncepcję „zwalczania chorób nowotworowych”, która ma pomagać w rozwiązywaniu problemu chorób nowotworowych na kaŜdym etapie ich rozwoju i w efekcie prowadzić do ograniczenia cierpienia i zmniejszenia liczby zgonów. Profilaktyka pierwotna (zapobieganie nowotworom)

2

Najbardziej oczywistym sposobem zapobiegania zgonom z powodu chorób nowotworowych wydaje się opracowanie skutecznych metod leczenia lub metod hamowania klinicznego rozwoju choroby. Obecnie w zakresie działań profilaktycznych leŜy identyfikowanie przyczyn choroby (determinanty ryzyka) wśród czynników, o których wiemy, Ŝe mają związek z rozwojem choroby na podstawie danych epidemiologicznych (czynniki ryzyka). Unikanie ekspozycji na wyznaczniki ryzyka zmniejszy ryzyko zachorowania na chorobę nowotworową. Istnieją niewątpliwe dowody, Ŝe chorobom nowotworowym moŜna zapobiegać. RóŜne populacje ludzi na całym świecie charakteryzują się róŜną częstością zachorowań na poszczególne typy nowotworów, a częstość ta zmienia się w czasie zgodnie z określonymi prawidłowościami i w sposób moŜliwy do przewidzenia. W grupach imigrantów, niekiedy nawet juŜ w pierwszym pokoleniu, profil zachorowań na nowotwory jest typowy dla nowego miejsca zamieszkiwania, a nie dla kraju pochodzenia . I tak u Japończyków, którzy przybyli do Kalifornii obserwowano zmniejszenie zapadalności na często występującego w populacji Japonii raka Ŝołądka i wysoką częstość zachorowań na raka sutka oraz jelita grubego i odbytnicy, typową dla mieszkańców Kalifornii. Ponadto, grupy róŜniące się stylem Ŝycia od typowego dla danej społeczności charakteryzują się innymi współczynnikami ryzyka zachorowania na nowotwory (por. Adwentyści Dnia Siódmego i Mormoni ). Na podstawie tego typu obserwacji szacuje się, Ŝe ponad 80 lub nawet 90% nowotworów złośliwych w populacjach zachodnich moŜna przypisać czynnikom środowiskowym, rozumianym szeroko jako bliŜej nie zdefiniowane nawyki Ŝywieniowe i zachowania społeczno-kulturowe. Co prawda te dające się wykluczyć przyczyny nie zostały jeszcze jasno określone, jednak wydaje się, Ŝe dla około połowy nowotworów moŜna obecnie wyróŜnić determinanty ryzyka. Dlatego teŜ profilaktyka pierwotna nowotworów złośliwych zajmuje waŜne miejsce w dziedzinie zdrowia publicznego. Profilaktyka wtórna (wczesne wykrywanie) Prawdopodobieństwo wyleczenia jest zazwyczaj wyŜsze, niekiedy nawet zasadniczo, jeśli nowotwór jest rozpoznany we wczesnym stadium zaawansowania. Świadomość znaczenia objawów obiektywnych i subiektywnych jest bardzo waŜna, jednak nadzwyczaj często pierwsze objawy nowotworów złośliwych pojawiają się dopiero w późnych stopniach zaawansowania. Aby ustalić, czy u danej osoby bez objawów choroby nowotworowej, ryzyko wystąpienia nowotworu jest wysokie czy niskie, prowadzi się tzw. badania przesiewowe (skryning). Wykrywanie nowotworów złośliwych we wczesnej, bezobjawowej fazie mogłoby prowadzić do obniŜenia umieralności z powodu niektórych typów nowotworów, szczególnie tych, których wczesne rozpoznanie (i leczenie) moŜe zapobiec rozsiewowi procesu nowotworowego. Profilaktyka trzeciej fazy (leczenie) Oczywistym sposobem obniŜania umieralności z powodu nowotworów złośliwych po rozpoznaniu choroby jest leczenie. Jednak jak dotychczas jest jedynie kilka przykładów przełomowych zmian sposobów leczenia nowotworów, dzięki którym choroba śmiertelna stała się uleczalną. Znaczące sukcesy zanotowano w leczeniu chorych na potworniaki jądra, ziarnicę złośliwą , białaczkę dziecięcą, guz Wilmsa (nerczak złośliwy) i kosmówczaka złośliwego. Poprawa przeŜycia chorych na najczęstsze typy nowotworów jest daleka od poŜądanej. Chemioterapia uzupełniająca i tamoksyfen wydłuŜyły czas przeŜycia chorych na raka sutka, chemioterapia uzupełniająca wpłynęła równieŜ na polepszenie rokowania chorych na raka jajnika oraz na raka jelita grubego i odbytnicy, takŜe w przypadku innych typów nowotworów zanotowano pewien postęp dzięki stosowaniu nowych metod leczenia. Ogólnemu postępowi w medycynie zawdzięczamy: nowoczesne metody znieczulania umoŜliwiające kwalifikację większej części chorych się do zabiegów operacyjnych, które ponadto stały się bezpieczniejsze, skuteczniejszą walkę z infekcjami i zakaŜeniami bakteryjnymi, nowoczesny sprzęt do badań obrazowych, dzięki któremu lokalizacja guzów i stopniowanie stało się dokładniejsze, oraz nowoczesne urządzenia umoŜliwiające precyzyjne dozowanie promieniowania i leków. Stąd większa liczba chorych moŜe być poddanych lepszemu i lepiej dobranemu leczeniu, co wpływa na lepsze rokowanie. RównieŜ jakość Ŝycia po leczeniu uległa poprawie. Na przykład w raku sutka leczenie oszczędzające w duŜej mierze zastąpiło tradycyjną, radykalną mastektomię, wykonywanych jest więcej plastycznych rekonstrukcji piersi, natomiast z powodu mięsaków kości i tkanek miękkich dokonuje się mniej amputacji kończyn, udoskonalone zostały zabiegi kolostomii.

3

Choroby nowotworowe, będące w Europie najczęstszą przyczyną przedwczesnych i moŜliwych do uniknięcia zgonów, stanowią problem wielkiej wagi z punktu widzenia zdrowia publicznego. Dlatego teŜ powstał Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi, zawierający zestaw rekomendacji, których stosowanie moŜe w wielu przypadkach prowadzić do zmniejszenia zachorowalności na nowotwory złośliwe, a takŜe do zmniejszenia umieralności z powodu tych chorób. Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi został sporządzony, a następnie zatwierdzony przez wysokiego szczebla Komisję Ekspertów Onkologii Komisji Europejskiej w roku 1987. W roku 1994 Komisja Europejska zwróciła się do Europejskiej Szkoły Onkologii o utworzenie międzynarodowej grupy ekspertów, która zajęłaby się analizą i aktualizacją naukowych aspektów zaleceń ujętych w „Kodeksie”. W efekcie tych prac nowa wersja Kodeksu została przyjęta przez Komitet ekspertów z dziedziny onkologii w roku 1994 . Obecna publikacja jest wynikiem kolejnej aktualizacji i stanowi trzecią wersję „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi”. Projekt finansowano z programu Komisji Europejskiej „Europa przeciw nowotworom” (Europe Against Cancer). Projektem kierował Komitet wykonawczy, w skład którego wchodzili specjaliści w zakresie zdrowia publicznego, onkolodzy, a takŜe przedstawiciele stowarzyszeń europejskich organizacji walki z rakiem oraz przedstawiciele wydziałów profilaktyki zdrowotnej ministerstw zdrowia krajów europejskich. Utworzono teŜ Komitet naukowy, który skupiał wielu niezaleŜnych ekspertów i przewodniczących podkomisji pracujących nad poszczególnymi zagadnieniami. W opracowaniu niniejszej wersji Kodeksu uczestniczyło ponad 100 naukowców z dziedziny medycyny. PoniŜej przedstawiono przesłanki naukowe dla kaŜdego z zaleceń „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” oraz przedyskutowano kwestie, które zostały uwzględnione, lecz nie są ujęte w Kodeksie. Zdrowszy styl Ŝycia oznacza poprawę ogólnego stanu zdrowia i zapobieganie zgonom z powodu nowotworów złośliwych Zalecenia formułowane w celu obniŜenia zapadalności na choroby nowotworowe nie mogą wpływać na zwiększenie ryzyka innych chorób. Przestrzeganie zaleceń ujętych w aktualnej wersji „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” prowadzić będzie takŜe do polepszenia innych aspektów ogólnego stanu zdrowia. Istotne jest równieŜ, aby od początku mieć świadomość, Ŝe kaŜdy ma prawo do wyboru stylu Ŝycia, niemniej jednak niektóre zachowania mogą obniŜać ryzyko zachorowania na chorobę nowotworową. Zalecenia wraz z uzasadnieniami przedstawiono poniŜej. 1. Nie pal tytoniu. Jeśli palisz – rzuć. Jeśli nie uda Ci się rzucić, nie pal w obecności niepalących. Szacuje się, Ŝe 25-30% wszystkich zgonów z powodu choroby nowotworowej w krajach rozwiniętych ma związek z paleniem tytoniu. Według badań prowadzonych w Europie, Japonii i Ameryce Północnej, 87 do 91% zachorowań na raka płuca u męŜczyzn i 57 do 86% u kobiet moŜna przypisać paleniu tytoniu. Działaniu dymu tytoniowego, w tym w połączeniu z alkoholem, przypisać moŜna takŜe 43 do 60% zachorowań kobiet i męŜczyzn na raka przełyku, gardła i jamy ustnej. Znaczna część zachorowań na raka pęcherza i trzustki, a takŜe niewielka część zachorowań na raki nerki, Ŝołądka, szyjki macicy oraz nosa, jak równieŜ na białaczkę szpikową ma związek przyczynowy z paleniem tytoniu. W związku z wydłuŜonym okresem rozwoju chorób nowotworowych, zachorowania na nowotwory tytoniozaleŜne, które odnotowujemy dzisiaj, odnoszą się do struktury palenia tytoniu sprzed kilkudziesięciu lat. Po zaprzestaniu palenia tytoniu podwyŜszone ryzyko nowotworów złośliwych gwałtownie spada. Ewidentne korzyści zdrowotne obserwuje się w okresie 5 lat od rzucenia palenia i z kaŜdym rokiem są one wyraźniejsze. Palenie tytoniu jest takŜe przyczyną wielu innych chorób, przede wszystkim przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (powszechnie nazywanej przewlekłym zapaleniem oskrzeli), a takŜe zwiększonego ryzyka chorób serca i udaru mózgu. Wskaźnik umieralności wieloletnich palaczy w średnim wieku (35-69 lat) jest trzykrotnie wyŜszy niŜ osób niepalących, a w przybliŜeniu połowa nałogowych palaczy, którzy zaczęli palić we wczesnym okresie Ŝycia umrze z powodu palenia papierosów. Połowa zgonów z powodu palenia tytoniu następuje w średnim wieku, a więc o 20-25 lat wcześniej niŜ średnia Ŝycia osób niepalących, pozostali Ŝyją o około 7-8 lat krócej niŜ średnia Ŝycia niepalących. Jednak obecnie istnieją juŜ niepodwaŜalne dowody, Ŝe rzucenie palenia zanim rozwinie się nowotwór złośliwy lub inna powaŜna choroba powoduje znaczne obniŜenie ryzyka śmierci z powodu palenia tytoniu, nawet jeśli rzucenie palenia nastąpi w średnim wieku. O ile wiek rozpoczęcia palenia tytoniu przez młodych ludzi odbije się występowaniem chorób tytoniozaleŜnych i zgonów w drugiej połowie tego wieku, o tyle powszechność rzucania palenia tytoniu przez obecnych palaczy będzie miała wpływ na umieralność w

4

kolejnych dekadach; ten właśnie aspekt wymaga w całej Europie szczególnej uwagi osób odpowiedzialnych za ochronę zdrowia. Dym tytoniowy wydychany przez palaczy do otoczenia, powszechnie określany jako dym tytoniowy w otoczeniu lub „dym środowiskowy” (environmental tobacco smoke, ETS), który jest przyczyną przymusowego “biernego palenia” i ma szereg niekorzystnych oddziaływań. Powoduje niewielki wzrost ryzyka raka płuca, a takŜe pewien wzrost ryzyka chorób serca i dróg oddechowych, jest ponadto szczególnie szkodliwy dla małych dzieci. Palenie papierosów przez kobiety w ciąŜy zwiększa ryzyko porodu martwego, obniŜa wagę urodzeniową i upośledza rozwój fizyczny i psychiczny, natomiast palenie tytoniu przez któregokolwiek z rodziców juŜ po urodzeniu dziecka zwiększa ryzyko infekcji dróg oddechowych, cięŜkiej postaci astmy i nagłej śmierci niemowlęcia. Wprawdzie największym zagroŜeniem jest dym papierosowy, dym z cygar, jeśli jest wdychany, moŜe działać podobnie, natomiast palenie cygar, jak równieŜ fajki powoduje porównywalne zagroŜenie rakiem jamy ustnej, gardła, krtani i przełyku. Ocenia się, Ŝe z powodu palenia tytoniu w latach 90. kaŜdego roku na całym świecie umierało 4 miliony ludzi, a ogółem, na całym świecie w drugiej połowie XX w. umarło około 60 milionów ludzi. W większości krajów najgorsze skutki „epidemii” palenia tytoniu dopiero się ujawnią, szczególnie wśród kobiet w krajach rozwiniętych oraz w ogólnej populacji w krajach rozwijających się, jako Ŝe do czasu, kiedy dzisiejsi młodzi palacze osiągną wiek średni lub starszy, kaŜdego roku, z powodu palenia tytoniu umierać będzie na świecie 10 milionów ludzi rocznie (trzy miliony w krajach rozwiniętych i 7 w krajach rozwijających się). Jeśli powszechność palenia papierosów utrzyma się na obecnym poziomie, moŜna się spodziewać, Ŝe ok. 500 milionów ludzi z obecnej populacji świata umrze z powodu palenia, w tym połowa w wieku średnim. Sytuacja w Europie jest szczególnie niepokojąca. UE jest drugim po Chinach producentem papierosów (odpowiednio: 749 miliardów w latach 1997/98 i 1675 miliardów w 1998 roku) i głównym ich eksporterem (400 miliardów). W Europie Środkowej i Wschodniej nastąpil znaczny wzrost liczby palących. Spośród sześciu regionów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), najwyŜszą konsumpcję produkowanych papierosów na głowę ma Europa, stoi więc w obliczu ogromnego wyzwania jakim są dąŜenia WHO, aby niepalący stanowili co najmniej 80% populacji. W latach 1990-1994 nałogowi palacze stanowili w UE 34% męŜczyzn i 24% kobiet. Wśród kobiet odsetek ten zmalał w związku ze zmianami w Europie południowej, jednak odsetki osób palących rosną i ta tendencja utrzyma się w następnym dziesięcioleciu. W przedziale wieku 25-39 lat wskaźniki te są wyŜsze (55% męŜczyźni i 40% kobiety), co moŜe zasadniczo wpłynąć na późniejszą zachorowalność. Szczególnie niepokojącym zjawiskiem jest wysoki w niektórych częściach Europy odsetek palących wśród lekarzy, którzy przecieŜ powinni stanowić wzór zdrowego stylu Ŝycia. Do tej grupy palaczy powinny być adresowane natychmiastowe działania. Stwierdzono, Ŝe na zmiany poziomu konsumpcji papierosów wpływają raczej działania na poziomie populacyjnym niŜ akcje adresowane do poszczególnych palaczy (np.: programy indywidualnego rzucenia palenia). Działania polegające na zakazie reklamy wyrobów tytoniowych, czy na podwyŜszaniu ceny papierosów wpływają na poziom sprzedaŜy papierosów osobom młodym. Dla zmniejszenia skutków konsumpcji tytoniu zasadnicze znaczenie ma „polityka antynikotynowa”, a doświadczenie pokazuje, Ŝe naleŜy prowadzić działania mające na celu zarówno powstrzymywanie młodych ludzi od rozpoczęcia palenia, jak i pomoc palaczom w rozstaniu się z nałogiem. Jedynie kompleksowe i długofalowe działania mogą odnieść poŜądany skutek. Polityka antynikotynowa powinna obejmować: podniesienie opodatkowania wyrobów tytoniowych, całkowity zakaz bezpośredniej i pośredniej reklamy papierosów, wydzielenie w miejscach publicznych pomieszczeń wolnych od dymu tytoniowego, wprowadzenie obowiązku umieszczania na opakowaniach produktów tytoniowych rzucających się w oczy napisów ostrzegających przed skutkami palenia, ustalenie na niskim poziomie górnej dopuszczalnej granicy zawartości substancji smolistych w papierosach, prowadzenie działań edukacyjnych w zakresie szkodliwości palenia tytoniu oraz działań zachęcających do rzucenia nałogu palenia, wreszcie – indywidualne działania lecznicze. NaleŜy równieŜ doprowadzić do powszechnej świadomości, Ŝe palenie tytoniu prowadzi do uzaleŜnienia i niektórzy, powaŜnie uzaleŜnieni palacze wymagają pomocy lekarskiej w uwalnianiu się od nałogu. Wagę właściwego postępowania pokazują niskie wskaźniki zapadalności na raka płuca w krajach skandynawskich, gdzie we wczesnych latach 70. ubiegłego wieku wprowadzono zintegrowaną centralną politykę oraz lokalne programy antynikotynowe. W Wielkiej Brytanii spoŜycie wyrobów tytoniowych spadło od roku 1970 o 46%, a umieralność męŜczyzn z powodu raka płuca stale spada od roku 1980, choć wskaźniki są nadal wysokie. We Francji regulacje antynikotynowe wprowadzone ustawą „Loi Evin” doprowadziły w latach 1993-1998 do 11% spadku spoŜycia wyrobów tytoniowych.

5

W związku z powyŜszym, pierwszą zasadą „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” jest: Nie pal. Palenie jest najpowaŜniejszą przyczyną przedwczesnych zgonów. Jeśli palisz – rzuć. Rzucenie palenia zanim rozwinie się nowotwór złośliwy lub inna powaŜna choroba powoduje znaczne obniŜenie ryzyka śmierci z powodu palenia tytoniu, nawet jeśli rzucenie palenia nastąpi w średnim wieku Jeśli nie uda Ci się rzucić – nie pal w obecności niepalących. Skutki zdrowotne Twojego palenia mogą takŜe ponosić osoby z Twojego otoczenia. 2. Unikaj otyłości W tej części podsumowano wiedzę na temat negatywnych skutków otyłości (lub nadwagi) oraz roli ćwiczeń fizycznych w profilaktyce przeciwnowotworowej, w oparciu o całościowy przegląd badań nad rolą masy ciała i ćwiczeń fizycznych, opublikowany przez Międzynarodową Agencję Badań nad Nowotworami Złośliwymi (International Agency for Research on Cancer, IARC). Problemy otyłości i ćwiczeń fizycznych zostaną przedstawione oddzielnie ze względu na ich wzajemne powiązanie. Otyłość Otyłość jest udowodnioną, powaŜną przyczyną zachorowalności i umieralności. W krajach zachodnich stanowi drugi po paleniu tytoniu czynnik ryzyka przewlekłych chorób, w szczególności cukrzycy, chorób układu sercowo-naczyniowego i nowotworów złośliwych. Zjawisko otyłości [rozumianej jako indeks masy ciała (BMI) ≥30 kg/m2] w ostatnich latach gwałtownie rośnie w większości krajów Europy. Dotyczy ono od <10% populacji – jak we Francji, od około 20% populacji – jak w Wielkiej Brytanii i w Niemczech, aŜ do ponad 30% populacji w niektórych krajach środkowej Europy. Otyłość ma związek ze zwiększonym ryzykiem nowotworów złośliwych o róŜnych umiejscowieniach. Ewidentne dowody wskazują na raki: okręŜnicy, sutka (pomenopauzalnego), trzonu macicy, nerki i gruczolakoraka przełyku. Nawet po uwzględnieniu takich czynników jak aktywność fizyczna, ryzyko z powodu otyłości jest nadal zwiększone. Nadwaga (BMI 25-29 kg/m2) ma podobny związek z tymi nowotworami, jednak współczynniki ryzyka są niŜsze. Ryzyko raka okręŜnicy rośnie w przybliŜeniu liniowo ze wzrostem BMI w przedziale od 23 do 30 kg/m2. W porównaniu z BMI <23kg/m2 ryzyko wzrasta o ok. 50 do 100% u osób o BMI≥30kg/m2. Ta zaleŜność wydaje się silniejsza u męŜczyzn niŜ u kobiet. Na przykład w badaniach populacyjnych przeprowadzonych przez American Cancer Society na grupie około 1,2 mln. osób stwierdzono, Ŝe ryzyko raka okręŜnicy u osób o BMI≥30kg/m2 było wyŜsze o 75% u męŜczyzn i o 25% u kobiet w porównaniu z osobami o BMI <25kg/m2. Badania te równieŜ sugerują, Ŝe ryzyko nie zaleŜy od tego, czy nadwaga występowała we wczesnym okresie dorosłości, czy w późniejszym okresie Ŝycia. W ponad 100 badaniach zgodnie wykazano średni wzrost ryzyka raka sutka u kobiet z nadwagą, po menopauzie. W badaniach epidemiologicznych obserwowano wzrost ryzyka raka sutka w przypadku BMI przekraczającego średnio 24kg/m2. Łączna analiza ośmiu badań masowych, razem około 340 tys. kobiet, wykazała wzrost ryzyka o 30% w przypadku BMI≥28kg/m2 w porównaniu z BMI<21kg/m2. Do czynników osłabiających związek pomiędzy otyłością a rakiem sutka naleŜy rodzinne występowanie raka sutka (kobiety o większej masie ciała i przypadkami zachorowań na raka sutka w rodzinie były obciąŜone większym ryzykiem, niŜ kobiety o podobnej nadwadze nie obciąŜone rodzinnie występującym rakiem sutka) oraz stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) (ryzyko raka piersi związane z otyłością jest większe u kobiet, które nigdy nie stosowały HTZ). Natomiast u kobiet przed menopauzą ryzyko zachorowania na raka piersi nie ma związku z otyłością. Szereg dowodów zgodnie wskazuje na zaleŜność pomiędzy nadwagą a rakiem trzonu macicy. Kobiety o BMI>25kg/m2 mają 2- do 3-krotnie zwiększone ryzyko. Istnieją takŜe dane sugerujące, Ŝe ryzyko jest podobne u kobiet przed menopauzą i po menopauzie. Ryzyko jest większe, jeśli otyłość dotyczy górnej części ciała. Dobrze udokumentowany jest związek pomiędzy BMI a rakiem nerki i zaleŜy on od ciśnienia krwi. Osoby o BMI ≥30 kg/m2 mają dwu i trzykrotnie wyŜsze ryzyko, niŜ w przypadku BMI poniŜej 25 kg/m2. Podobne zaleŜności występują zarówno u męŜczyzn jak i u kobiet. Istnieje równieŜ silny związek pomiędzy nadwagą a gruczolakorakiem dolnej części przełyku i części wpustowej Ŝołądka – u osób o BMI ≥25 kg/m2 ryzyko jest dwukrotnie większe. W łącznej analizie danych z kilku badań stwierdzono słaby związek pomiędzy BMI a rakiem tarczycy (wzrost ryzyka u osób w najwyŜszym

6

przedziale BMI wynosił 20% u kobiet i 50% u męŜczyzn). Dostępne są ograniczone dowody na wpływ otyłości na raka pęcherza, sugerują one prawie dwukrotne zwiększenie ryzyka, szczególnie u kobiet. Szacuje się, Ŝe w Europie Zachodniej otyłość jest powodem około 11% raków okręŜnicy, 9% raków sutka, 39% raków trzonu macicy, 37% gruczolakoraków przełyku, 25% raków nerki i 24% raków pęcherza. 3. Codziennie zaŜywaj ruchu i uprawiaj ćwiczenia fizyczne ZaleŜność pomiędzy aktywnością fizyczną a ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe była przedmiotem wielu badań. Dane na ten temat zgodnie wskazują, Ŝe regularne ćwiczenia fizyczne mają związek z obniŜeniem ryzyka zachorowania na raka okręŜnicy. Wydaje się równieŜ, Ŝe zmniejszenie ryzyka dotyczy takŜe raków sutka, trzonu macicy i stercza. Efekt zmniejszenia ryzyka wystąpienia nowotworów jest wprost proporcjonalny do stopnia aktywności fizycznej, jednak wskazania do ćwiczeń powinny być ograniczone u osób z chorobami układu krąŜenia. Regularna aktywność fizyczna z elementami ćwiczeń wysiłkowych moŜe być wskazana dla utrzymania odpowiedniej masy ciała, szczególnie u osób prowadzących siedzący tryb Ŝycia. Ćwiczenia takie moŜna wykonywać trzy razy w tygodniu po pół godziny. Częstsze, bardziej forsowne ćwiczenia mogą być bardziej korzystne z punktu widzenia profilaktyki chorób nowotworowych. W odniesieniu do niektórych typów nowotworów zapobiegawcze działanie ćwiczeń fizycznych wydaje się niezaleŜne od ich wpływu na masę ciała. Działania przeciwdziałające nadwadze i otyłości oraz promocja aktywności fizycznej powinny być adresowane juŜ do ludzi młodych. Jednak przejście na zdrowy styl Ŝycia nawet w późniejszym wieku przynosi widoczne korzyści. Wskazane jest utrzymywanie masy ciała w zakresie BMI od 18,5 do 25 kg/m2. Zdrowy styl Ŝycia, w tym odpowiednia dieta, ćwiczenia fizyczne i utrzymanie właściwej masy ciała jest korzystne zdrowotnie nie tylko w związku z ryzykiem chorób nowotworowych, ale równieŜ z zapadalnością na innego typu choroby. 4. SpoŜywaj więcej róŜnych warzyw i owoców: jedz co najmniej 5 porcji warzyw i owoców dziennie. Ogranicz spoŜycie produktów zawierających tłuszcze zwierzęce. JuŜ w latach 40. XX w. dieta i substancje odŜywcze stały się przedmiotem badań w kontekście etiologii chorób nowotworowych. Pierwotne zainteresowanie wpływem Ŝywienia na działanie karcynogenów chemicznych u zwierząt doświadczalnych zaowocowało zwróceniem uwagi na potencjalne związki pomiędzy dietą a ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe u ludzi. Początkowo porównywano szacunkowe spoŜycie pokarmów na głowę mieszkańca w poszczególnych krajach z wskaźnikami umieralności z powodu nowotworów. Uzyskiwane wyniki zgodnie wykazywały silne korelacje, szczególnie pomiędzy spoŜyciem tłuszczy i zachorowaniem na raka sutka. Wraz z rozwojem metod oceny Ŝywności i Ŝywienia powstała nowa dziedzina – epidemiologia Ŝywienia. Doll i Petro oceniają, Ŝe odsetek zgonów z powodu nowotworów mających związek z nawykami Ŝywieniowymi wynosi od 10 do 70%, przy czym około 30% uznają za najbardziej wiarygodną wartość szacunkową. W 1983 roku Amerykańska Akademia Nauk (US Academy of Sciences) orzekła, Ŝe dieta i sposób odŜywiania jest drugą po paleniu tytoniu najwaŜniejszą, niezaleŜną przyczyną chorób nowotworowych. Od tego czasu badania epidemiologiczne pogłębiły naszą wiedzę na temat szczegółów zaleŜności pomiędzy Ŝywnością i Ŝywieniem a ryzykiem nowotworów i pozwoliły zidentyfikować związki z poszczególnymi składnikami diety oraz opracować najlepsze metody postępowania. Początkowo duŜo uwagi poświęcano ilości spoŜywanych tłuszczy, szczególnie pochodzenia zwierzęcego. Wyniki badań ekologicznych i badań na zwierzętach wskazywały na silną korelację pomiędzy ich spoŜyciem a nowotworami, jednak wyniki retrospektywnych i prospektywnych badań epidemiologicznych były niejednoznaczne, szczególnie w odniesieniu do zachorowań na raki sutka oraz jelita grubego i odbytnicy. Szereg badań epidemiologicznych wskazuje, Ŝe spoŜywanie duŜych ilości warzyw i owoców zmniejsza ryzyko zachorowań na róŜnego typu raki, a szczególnie przełyku, Ŝołądka, okręŜnicy, odbytnicy i trzustki. Tę zaleŜność zaobserwowano w wielu miejscach Europy w licznych badaniach, głównie kliniczno-kontrolnych (case-control). Jednak jest ona mniej wyraźna w badaniach populacyjnych (kohortowych) przeprowadzonych w Ameryce Północnej. Związki takie, jeśli w ogóle występowały, dotyczyły jedynie raków, w tym szczególnie przewodu pokarmowego i układu oddechowego, natomiast w rakach hormonozaleŜnych były słabe lub Ŝadne. W kilku badaniach europejskich wykazano, Ŝe spoŜycie produktów zboŜowych o wysokiej zawartości błonnika i pełnoziarnistych produktów zboŜowych miało związek z niŜszym ryzykiem zachorowań na

7

raka jelita grubego i odbytnicy i innych nowotworów układu trawienia. JednakŜe kilka duŜych, randomizowanych, interwencyjnych badań populacyjnych nie potwierdziło tej zaleŜności. Badanie EPIC (Europejskie prospektywne badanie: nowotwory złośliwe a Ŝywienie, European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) przeprowadzono na grupie 519978 osób w wieku 25-70 lat, z 10 krajów Europy. Dalsza obserwacja dotyczyła 1939011 osobo-lat, w tym analizie poddano dane dotyczące 1065 stwierdzonych przypadków raka jelita grubego i odbytnicy. Błonnik będący składnikiem diety ujemnie korelował z występowaniem raka jelita grubego {skorygowany wskaźnik ryzyka dla największego względem najniŜszego kwintylu spoŜycia wyniósł 0,75 [95% przedział ufności (confidence interva): 0,59-0,95]}, przy czym największy efekt ochronny stwierdzono względem lewej strony okręŜnicy, najmniejszy względem odbytnicy. W bardziej szczegółowej analizie składników diety skorygowany wskaźnik ryzyka dla największego względem najniŜszego kwintylu spoŜycia błonnika wyniósł 0,58 (95% CI 0,41-0,85). Efekt ochronny nie zaleŜał od pokarmowego źródła błonnika; błonnik pochodzący z innych źródeł niŜ poŜywienie nie był przedmiotem badań. Autorzy badań stwierdzili, Ŝe w populacjach o niskim średnim spoŜyciu błonnika w poŜywieniu, podwojenie w przybliŜeniu całkowitego spoŜycia błonnika mogłoby dwukrotnie zmniejszyć ryzyko raka jelita grubego i odbytnicy o 40%. Zadziwiająca natura związku pomiędzy spoŜyciem błonnika i rakiem jelita grubego i odbytnicy było przedmiotem dwóch równolegle opublikowanych badań, z których jedno potwierdziło badaną zaleŜność, drugie natomiast pokazało brak zaleŜności. NiŜsze współczynniki zachorowalności na róŜne typy nowotworów złośliwych w regionach południowej Europy przypisywano diecie uboŜszej w białka i tłuszcze pochodzenia zwierzęcego i bogatszej w ryby, oliwy z oliwek, warzywa i owoce, pełne ziarna zbóŜ i umiarkowanemu spoŜyciu alkoholu. Jednak nie przedstawiono jeszcze przekonujących dowodów potwierdzających te sugestie. Istnieje związek pomiędzy spoŜyciem róŜnorodnych warzyw i owoców a obniŜonym ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe. Coraz więcej dowodów wskazuje takŜe, Ŝe wysoki poziom spoŜycia warzyw i owoców jest takŜe korzystny ze względu na inne choroby przewlekłe. Warzywa i owoce zawierają wiele substancji potencjalnie przeciwnowotworowych, których mechanizmy działania uzupełniają się lub częściowo pokrywają. Jednak nie zidentyfikowano dokładnie cząsteczek odpowiedzialnych za oddziaływanie ochronne tej grupy produktów spoŜywczych. Posiadanie pełnej wiedzy na ten temat nie jest jednak niezbędne dla formułowania zaleceń dotyczących zdrowego Ŝywienia. Obecny stan wiedzy nie pozwala natomiast rekomendować uzupełniania diety w witaminy. Trudno jednak sformułować precyzyjne zalecenia co do ilości spoŜywanych owoców i warzyw, trudno teŜ sobie wyobrazić randomizowane badania kliniczne nad ich zwiększonym spoŜyciem. Najlepsze dostępne obecnie dowody pochodzą z badań obserwacyjnych; trwają prace nad identyfikacją substancji zawartych w owocach i warzywach, odpowiedzialnych za obserwowane działanie ochronne. Owce i warzywa naleŜy spoŜywać przy kaŜdym posiłku i konsekwentnie zastępować nimi przekąski pomiędzy posiłkami. Stosowanie zaleceń WHO i USA „spoŜywaj warzywa i owoce 5 razy dziennie” (minimum 400g dziennie, tj. dwie sztuki owoców i 200g warzyw), moŜe ograniczyć ryzyko choroby nowotworowej. Szczególnej uwagi wymaga przykład krajów Europy Środkowej i Wschodniej gdzie zmiana nawyków Ŝywieniowych spowodowała w krótkim czasie pozytywny efekt w postaci redukcji współczynników umieralności z powodu chorób przewlekłych. 5. Jeśli pijesz alkohol, niezaleŜnie od tego czy jest to piwo, wino czy alkohole mocne, jeśli jesteś męŜczyzną – ogranicz konsumpcję do dwóch drinków dziennie, jeśli kobietą – do jednego. Kraje UE charakteryzują się zróŜnicowanym średnim spoŜyciem alkoholu na głowę mieszkańca oraz preferencjami co do typu napojów alkoholowych. Tradycyjnie, w zaleŜności od preferowanych napojów alkoholowych wyróŜnia się trzy grupy krajów: kraje południa, w których dominuje picie wina, kraje środkowej Europy, gdzie głównie spoŜywa się piwo i Kraje Północy z najczęstszym spoŜyciem alkoholi wysokoprocentowych, jednakŜe w obrębie tych grup i poszczególnych krajów istnieje znaczne zróŜnicowanie i występują gwałtowne zmiany struktury spoŜycia napojów alkoholowych (np. narasta zjawisko naduŜywania alkoholu, szczególnie wśród kobiet, w krajach północnych wzrasta spoŜycie wina). Istnieją przekonujące dane epidemiologiczne pokazujące, Ŝe spoŜycie napojów alkoholowych zwiększa ryzyko nowotworów złośliwych jamy ustnej, gardła i krtani oraz gruczolakoraka przełyku. Wraz z ilością spoŜytego etanolu obserwuje się tendencję wzrostu ryzyka zachorowań, nie ma jednak jednoznacznie określonej wartości progowej, poniŜej której nie obserwuje się skutków picia alkoholu.

8

Wprawdzie picie alkoholu zwiększa ryzyko nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz układu oddechowego nawet u osób niepalących, picie wraz z paleniem tytoniu znacząco podwyŜsza ryzyko zachorowania na te nowotwory, a kaŜdy z tych czynników potęguje działanie drugiego. W porównaniu z osobami, które nigdy nie paliły i są niepijące wskaźnik ryzyka zachorowania na te nowotwory jest u pijących alkohol nałogowych palaczy 10- i 100-krotnie wyŜszy. W przypadku całkowitej abstynencji alkoholowej i tytoniowej ryzyko nowotworów złośliwych jamy ustnej, gardła, krtani oraz płaskonabłonkowego raka przełyku byłoby w krajach europejskich rzeczywiście niesłychanie niskie. Mechanizm rakotwórczego działania alkoholu prawdopodobnie polega na ułatwianiu karcynogennego działania tytoniu i przypuszczalnie innych karcynogenów, na jakie eksponowany jest górny odcinek przewodu pokarmowego i drogi oddechowe, zwłaszcza na czynniki pochodzenia pokarmowego. Nie moŜna jednak wykluczyć bezpośredniego działania acetaldehydu, głównego metabolitu etanolu, jak równieŜ innych składników napojów alkoholowych. Przypuszczalnie waŜne znaczenie ma tutaj równieŜ typowa dla osób spoŜywających duŜe ilości alkoholu dieta uboga w warzywa i owoce. Wydaje się, Ŝe nie ma róŜnic w zaleŜności od tego czy alkohol spoŜywany jest w postaci piwa, wina, czy napojów wysokoprocentowych; głównym czynnikiem zwiększonego ryzyka jest ilość spoŜywanego etanolu. Jedynie kilka badań poświęconych było zmianom ryzyka zachorowania na nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego i dróg oddechowych u osób, które przestały pić alkohol. Twarde dowody pokazują, Ŝe w 10 lat po zaprzestaniu spoŜywania alkoholu ryzyko zachorowania na raka przełyku spada o 60%. Trudniejsze do oceny są zmiany ryzyka zachorowania na raki jamy ustnej i gardła. Zaprzestanie lub ograniczenie spoŜycia napojów alkoholowych, szczególnie wraz z rzuceniem palenia tytoniu stanowi priorytet w zapobieganiu nowotworom przełyku. SpoŜycie alkoholu ma równieŜ silny związek z ryzykiem pierwotnego raka wątroby, jednak mechanizm tego zjawiska moŜe głównie lub wyłącznie zaleŜeć od rozwoju marskości wątroby, co sugeruje, Ŝe spoŜycie niewielkich lub umiarkowanych ilości alkoholu miałoby ograniczony wpływ na ryzyko zachorowania na raka wątroby. Ponadto pewne dane sugerują, Ŝe spoŜycie znacznych ilości napojów alkoholowych ma szczególnie silny związek z zachorowaniami na raka wątroby u palaczy tytoniu i u osób zakaŜonych wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV). W badaniach populacyjnych i w badaniach kliniczno-kotrolnych obserwowano zwiększone ryzyko zachorowania raka jelita grubego i odbytnicy, liniowo zaleŜne od ilości spoŜytego alkoholu, niezaleŜnie od typu napojów alkoholowych. Wyniki badań epidemiologicznych w róŜnych populacjach zgodnie pokazują zwiększone ryzyko raka sutka w związku z konsumpcją alkoholu. Co prawda wzrost ryzyka nie jest duŜy (zwiększenie ryzyka o 10% na kaŜde 10g spoŜytego alkoholu dziennie, osiągające plateau przy największym spoŜyciu), związek ten ma ogromne znaczenie ze względu na oczywisty brak wartości progowych, duŜą liczbę kobiet pijących niewielkie ilości alkoholu i wysoką zachorowalność. I tak, więcej przypadków raka sutka niŜ innych typów nowotworów śród kobiet w Europie przypisuje się spoŜyciu alkoholu. Przypuszcza się, ze alkohol oddziałuje na czynniki hormonalne mające udział w powstawaniu raka sutka, jednak nie poznano jeszcze szczegółowego mechanizmu tych zaleŜności. Poza zwiększaniem ryzyka zachorowań na nowotwory złośliwe picie alkoholu powoduje róŜnego typu skutki zdrowotne i dlatego trudno jest tu sformułować uniwersalne zalecenia mające słuŜyć poprawie zdrowia publicznego. Udowodniono, Ŝe zaleŜność ryzyka zgonu i chorób układu sercowo-naczyniowego od ilości spoŜywanego alkoholu ma kształt litery „J”, tzn. pijący umiarkowane ilości alkoholu mają mniejsze ryzyko niŜ niepijący, natomiast przy spoŜyciu większych ilości alkoholu, ryzyko rośnie wraz ze wzrostem ilości alkoholu. Ponadto spoŜycie alkoholu jest powodem zwiększonego ryzyka wypadków komunikacyjnych i zawodowych oraz wypadków w czasie wolnym od pracy (np. podczas prowadzenia pojazdów, pracy fizycznej, czy pływania) i w całej Europie spoŜycie alkoholu na głowę mieszkańca ma wpływ na współczynnik umieralności z powodu wypadków. Ponadto picie alkoholu podczas ciąŜy wpływa niekorzystnie na rozwój płodu i jego centralnego układu nerwowego, co skutkuje później wadami rozwojowymi, zaburzeniami zachowania i funkcji poznawczych. Z powyŜszych względów, wyznaczenie wartości progowej dziennej dawki spoŜywanego alkoholu, poniŜej której zwiększone ryzyko chorób nowotworowych i innych jest kompensowane zmniejszonym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego jest zadaniem trudnym. KaŜdą tego typu wartość progową modyfikuje wiek, stan ogólny i dieta, w szczególności ze względu na fakt, iŜ działanie korzystne wobec chorób układu sercowo-naczyniowego występuje jedynie w wieku średnim. Reasumując, istnieją dowody, Ŝe spoŜywanie małych dawek alkoholu – 10 g dziennie (w przybliŜeniu jest to puszka piwa, kieliszek wina lub napoju wysokoalkoholowego) wpływa na pewne podwyŜszenie ryzyka zachorowania na raka sutka w porównaniu do osób niepijących, natomiast zwiększone ryzyko

9

innego typu nowotworów (takich jak raki górnego odcinka przewodu pokarmowego i dróg oddechowych, wątroby, czy jelita grubego i odbytnicy) prawdopodobnie wiąŜe się z nieco większym spoŜyciem alkoholu (ok. 20-30 g dziennie). Wszystkie powyŜsze aspekty powinny być brane pod uwagę przy formułowaniu indywidualnych limitów spoŜycia alkoholu. Limit dzienny dla męŜczyzn nie powinien przekraczać 20 g etanolu (tj. około dwóch piw, dwóch kieliszków wina lub mocnego alkoholu), a w przypadku kobiet nie powinien przekraczać 10 g. 6. NaleŜy unikać nadmiernej ekspozycji na promienie słoneczne. Szczególnie naleŜy chronić dzieci i młodzieŜ. Osoby łatwo ulegające poparzeniom słonecznym muszą unikać działania promieni słonecznych przez całe Ŝycie. Nowotwory złośliwe skóry są głównie, choć nie wyłącznie chorobą białych ludzi. Częstość zachorowań jest ponadto szczególnie wysoka w populacjach osób o jasnej karnacji, zamieszkujących miejsca o wysokiej ekspozycji na promienie ultrafioletowe (UV), jak to się dzieje w Australii. Główną środowiskową przyczyną złośliwych nowotworów skóry jest ekspozycja na światło słoneczne, a promienie UV są uznane za główny komponent spektrum promieniowania mającego związek z zachorowaniami na te nowotwory. Wydaje się jednak, Ŝe z punktu widzenia zapadalności na nowotwory złośliwe skóry moŜna wyróŜnić trzy typy ekspozycji na światło słoneczne. Ekspozycja na dawkę skumulowaną, występującą zazwyczaj u osób pracujących na wolnym powietrzu, z którą najczęściej wiąŜe się rak płaskonabłonkowy. Z tym samym typem nowotworów wiąŜe się takŜe ekspozycja na światło słoneczne osób po przeszczepach narządów, u których z powodu immunosupresji występuje niekontrolowany wzrost wirusa ludzkiego brodawczaka (HPV). Najczęściej występującym typem nowotworu złośliwego skóry jest rak podstawnokomórkowy, jest on jednak najmniej groźny, gdyŜ ogranicza się do zmian miejscowych. Wydaje się, Ŝe ten typ nowotworu ma podobny do czerniaka związek etiologiczny z ekspozycją na światło słoneczne. Ryzyko czerniaka złośliwego wydaje się związane z okresowym naraŜeniem na promienie słoneczne, na przykład podczas opalania, czy uprawiania sportów na wolnym powietrzu. RównieŜ przebyte poparzenia słoneczne, które teŜ moŜna uznawać za ekspozycję okresową, były wielokrotnie opisywane jako czynnik ryzyka zachorowania na czerniaka złośliwego. W okresie od roku 1960 do końca lat 1990 częstość zachorowań na czerniaka złośliwego podwoiła się, co przypisuje się zwiększonej ekspozycji na światło słoneczne, jaka miała miejsce w XX wieku. We wszystkich krajach europejskich nastąpił równieŜ wzrost zachorowań na płaskonabłonkowe i podstawnokomórkowe raki skóry, które co prawda są znacznie łagodniejsze niŜ czerniak złośliwy, ale stanowią 95% wszystkich nowotworów złośliwych skóry, a ich leczenie wiąŜe się z duŜymi kosztami, obciąŜającymi i chorych i ubezpieczenia społeczne. Mieszkańcom Europy naleŜałoby więc zalecać ograniczanie ekspozycji na promieniowanie słoneczne, w celu zmniejszenia całkowitej ekspozycji w ciągu całego Ŝycia oraz w szczególności dla uniknięcia nadmiernej ekspozycji, a zwłaszcza poparzeń. Jednak najsilniejszym fenotypowym czynnikiem ryzyka zachorowania na czerniaka złośliwego jest obecność duŜej liczby znamion barwnikowych na skórze. Badania na bliźniakach wykazały jednoznacznie, Ŝe liczba znamion jest przede wszystkim uwarunkowana genetycznie, a naraŜenie na promienie słoneczne ma udział dodatkowy. Znamiona te mają zazwyczaj wygląd typowy, jednak niekiedy niektóre z nich są atypowe – mają średnicę powyŜej 5 mm, niejednolity kolor i nieregularny kształt. Fenotyp taki określa się jako zespół znamion atypowych (Atypical Mole Syndrome, AMS). AMS występuje u około 2% mieszkańców Europy Północnej i jest związany z 10-krotnie wyŜszym ryzykiem czerniaka złośliwego. Dlatego teŜ zalecenia ochrony przed działaniem promieni słonecznych powinny w szczególności być adresowane do tej części populacji. Wśród krewnych niektórych osób z AMS występują zachorowania na czerniaka złośliwego, a silny, dodatni wywiad rodzinny (co najmniej trzy przypadki zachorowań wśród krewnych) jest najsilniejszym z wszystkich wskaźnikiem ryzyka. Członkowie tych rodzin powinni unikać słońca i być pod stałą opieką dermatologa. Najlepszym zabezpieczeniem przed letnim słońcem jest pozostawanie poza jego zasięgiem, jednak, aby bezpieczniej korzystać z przebywania na świeŜym powietrzu, naleŜy chronić się przed słońcem w godzinach od 11 rano do 3 po południu, gdyŜ są to godziny największego naraŜenia na promieniowanie UV. Dlatego teŜ, szczególnie jeśli chodzi o dzieci, zajęcia na wolnym powietrzu powinny być planowane na inną porę. Zaleca się przebywanie w cieniu i ochronę przed słońcem przez odpowiednie ubranie. Grubo tkana bawełna jest dobrym zabezpieczeniem przed słońcem. Ponadto

10

przemysł ubraniowy stale proponuje nowe ubrania zabezpieczające przed promieniami UV, szczególnie przydatne, kiedy nie moŜna schronić się przed słońcem. Poparzeniom skóry w miejscach takich jak twarz i uszy moŜna zapobiec stosując filtry przeciwsłoneczne. Mogą one chronić przed rakiem płaskonabłonkowym, nie ma jednak jeszcze wystarczających dowodów, Ŝe mają one działanie zapobiegawcze przed rakiem podstawnokomórkowym i czerniakiem złośliwym. Jest jednak niezmiernie waŜne, aby stosując filtry unikać dłuŜszej ekspozycji na promienie słoneczne, mogącej zwiększać ryzyko czerniaka złośliwego. Istnieją bowiem dowody, Ŝe przy stosowaniu filtrów o wyŜszych współczynnikach zabezpieczających czas przebywania na słońcu jest wydłuŜany. NaleŜy z rozwagą dobierać odpowiednie filtry o odpowiednich własnościach. Odradza się korzystanie z łóŜek opalających, gdyŜ urządzenia te emitują promieniowanie zbliŜone do tego, które uwaŜa się za odpowiedzialne za zwiększone ryzyko zachorowań na czerniaka złośliwego. 7. Ściśle stosuj przepisy regulujące postępowanie zapobiegające ekspozycji na karcynogeny. Przestrzegaj zaleceń krajowych ośrodków ochrony radiologicznej. Zapobieganie ekspozycji na karcynogeny zawodowe i środowiskowe, moŜliwe obecnie dzięki identyfikacji duŜej liczby substancji rakotwórczych, zarówno naturalnych jak i produkowanych przez człowieka, doprowadziło do znaczącego zmniejszenia liczby zachorowań na nowotwory złośliwe. Zalecenia „Kodeksu” są w tym zakresie adresowane do trzech grup mających wpływ na zapobieganie ekspozycji na substancje rakotwórcze: (1) do osób, które zajmują się formułowaniem aktualnych i przejrzystych instrukcji, głównie prawodawców i innych osób odpowiedzialnych za uwzględnienie wniosków z opracowań naukowych w prawie UE i kontrolę przestrzegania tych regulacji, (2) do tych, którzy powinni przestrzegać przepisów i instrukcji, aby chronić zdrowie innych, np. do kadry kierowniczej, inspektorów BHP czy lekarzy zakładowych, oraz (3) do obywateli, którzy, ze względu na zdrowie swoje i innych, powinni zwracać uwagę na występowanie rakotwórczych zanieczyszczeń w środowisku oraz stosować się do instrukcji i przepisów mających na celu zmniejszenie lub zniesienie ekspozycji na karcynogeny. Punkt (3) odnosi się do takich okoliczności jak ograniczenia ruchu w miastach, zakazy palenia tytoniu, stosowanie środków ochrony osobistej i przestrzeganie zatwierdzonych procedur w miejscu pracy. Przestrzeganie przyjętych zasad jest szczególnie waŜne w środowisku pracy, gdzie zawartość karcynogenów moŜe być wyŜsza niŜ przeciętnie w otoczeniu. Kontrolowanie występowania czynników rakotwórczych i poziomu ekspozycji na karcynogeny zawodowe i środowiskowe poprzez działania na poziomie populacyjnym odegrało historycznie większą rolę w zapobieganiu zachorowaniom na nowotwory złośliwe niŜ indywidualne środki zapobiegawcze. Wśród nowotworów złośliwych najczęściej związanych z ekspozycją zawodową są: raki płuca i pęcherza moczowego, międzybłoniak złośliwy, naczyniomięsak wątroby, nowotwory złośliwe nosa i jamy nosa oraz skóry (inne niŜ czerniak złośliwy). Nieco słabiej udokumentowano związek wielu innych nowotworów z zawodową ekspozycją na karcynogeny. Są to nowotwory złośliwe jamy ustnej, nosogardła, przełyku, Ŝołądka, jelita grubego i odbytnicy, trzustki, sutka, jądra, nerki, stercza, mózgu, kości oraz mięsaki tkanek miękkich, chłoniaki i szpiczak mnogi. Międzynarodowa Agencja Badań nad Nowotworami (International Agency for Research on Cancer, IARC, z siedzibą w Lyonie) przeanalizowała większość karcynogenów zawodowych lub substancji podejrzewanych o takie działanie i zaklasyfikowała 29 czynników chemicznych lub fizycznych oraz grup czynników lub mieszanin występujących przede wszystkim w środowisku pracy do grupy karcynogenów (Grupa 1 w klasyfikacji IARC). Do tej samej grupy zaliczono 13 procesów produkcyjnych (np. procesy w przemyśle gumowym) i zawodów (np. malarze). W krajach UE produkcja i stosowanie niektórych z tych substancji zostało zarzucone i przypisuje się im jedynie znaczenie historyczne (np. gaz musztardowy, 2-naftyloamina), a niektóre z działów przemysłu, uznane za obciąŜone wysokim ryzykiem przestały działać (np. wydobycie rud uranu w kopalniach „Wismut”, związane z ekspozycją na promieniowanie jonizujące). NaraŜenie na inne karcynogeny, takie jak metale i dioksyny ciągle jeszcze jest powszechne. Trzydzieści pięć czynników i procesów produkcyjnych zostało uznanych za prawdopodobnie rakotwórcze (Grupa 2A w klasyfikacji IARC). Wiele z tych czynników jest ciągle w powszechnym uŜyciu, np. 1,3-butadien i formaldehyd. W przypadku ponad 200 czynników, grup czynników lub sposobów ekspozycji stwierdzono, Ŝe mogą być szkodliwe dla człowieka (Grupa 2B) głównie na podstawie wyników badań ich rakotwórczego działania na zwierzętach. Szacuje się, Ŝe na początku lat 90. ubiegłego stulecia około 32 miliony robotników (23% zatrudnionych robotników) w UE było naraŜonych na działanie czynników rakotwórczych w dawkach przekraczających wartości tła.

11

Najczęstszymi ekspozycjami zawodowymi są: promieniowanie słoneczne, bierne wdychanie dymu tytoniowego, krzem krystaliczny, gazy spalinowe z silników Diesla, radon, pył drzewny, benzen, azbest, formaldehyd, policykliczne węglowodory aromatyczne, związki chromu VI, kadmu i niklu. Intensywne działania zapobiegawcze podemowane w miejscach pracy w ostatnich dziesięcioleciach zaowocowały obniŜeniem zapadalności na nowotwory związane z ekspozycją na kancerogeny zawodowe. Przykładem moŜe być dobrze udokumentowany spadek zachorowalności na raka pęcherza w związku z zarzuceniem stosowania naftyloaminy w przemyśle chemicznym i gumowym. Jednak opóźnienia w podejmowaniu środków zapobiegawczych oraz długi okres latencji w rozwoju nowotworów spowoduje w nadchodzących latach ciągły wzrost liczby niektórych nowotworów wywołanych przez kancerogeny środowiska pracy. W ciągu kolejnych 10-20 lat w UE spodziewany jest wzrost liczby zachorowań na międzybłoniaka złośliwego wywołanego stosowanym w przeszłości azbestem, pomimo, Ŝe uŜywanie azbestu zostało zarzucone w niektórych krajach UE jeszcze na początku lat 90. Odsetek nowotworów złośliwych, które moŜna by uznać za choroby zawodowe, a więc choroby, którym moŜna by całkowicie lub częściowo zapobiec poprzez kontrolę ekspozycji na substancje rakotwórcze, jest trudny do wiarygodnej oceny. Szacuje się, Ŝe 5% nowotworów moŜna przypisać karcynogenom zawodowym. Odsetek ten zaleŜy od zmienności ekspozycji, w zaleŜności od połoŜenia geograficznego, płci, statusu społeczno-ekonomicznego oraz badanego okresu czasu, a takŜe od równoległego naraŜenia na inne czynniki rakotwórcze, w szczególności na dym tytoniowy. Ponadto działanie niektórych karcynogenów zawodowych, np. amin aromatycznych czy policyklicznych węglowodorów aromatycznych, zaleŜy od czynników genetycznych, takich jak polimorfizm genów NAT2 czy GSTM1. Jednak poniewaŜ polimorfizmy te występują dość równomiernie w populacjach UE, ich wpływ na zróŜnicowanie odsetka zachorowań na nowotwory zawodowe w obrębie UE nie ma znaczenia. Ze ekspozycję środowiskową na czynniki rakotwórcze uznaje się ekspozycję całej populacji, na którą pojedyncza osoba nie ma bezpośredniego wpływu. Mowa tu o zanieczyszczeniach powietrza i wody pitnej, biernym paleniu, promieniowaniu radonu zawartego w budynkach, promieniowaniu słonecznym, substancjach chemicznych emitowanych przez przemysł, skaŜeniach poŜywienia np. śladami pestycydów, dioksynami i estrogenami środowiskowymi i innych. Ekspozycja moŜe mieć zasięg szeroki, jak w przypadku skaŜenia powietrza lub ograniczony, jak w przypadku populacji zamieszkujących w pobliŜu zakładów przemysłowych emitujących zanieczyszczenia. Istnieje związek pomiędzy tego typu ekspozycją a wieloma typami nowotworów, w tym rakami płuca i pęcherza moczowego, białaczkami oraz nowotworami złośliwymi skóry. Oddziaływanie wielu czynników środowiskowych jak np. arsenu w wodzie pitnej nie było oceniane, jednak na ekspozycję na arsen naraŜone są jedynie ograniczone grupy ludzi. W wielu badaniach wykazano związek skaŜenia powietrza czynnikami takimi jak pyły z niewielkim wzrostem zachorowań na raka płuc, nawet przy niskim juŜ obecnie poziomie ekspozycji w miastach. Badania ekspozycji na inne, szeroko rozpowszechnione czynniki, jak na przykład zawarte w wodzie pitnej uboczne produkty procesu odkaŜania, nie doprowadziły jak dotychczas do jednoznacznych wniosków. ChociaŜ czynniki środowiskowe, na jakie przez długi okres czasu naraŜona jest liczna grupa osób, takie jak bierne palenie, czy skaŜenie powietrza, powodują jedynie niewielki wzrost względnego ryzyka zachorowania na niektóre nowotwory złośliwe, mogą one być powodem kilku tysięcy zachorowań w UE rocznie. Bardzo waŜne jest, aby kaŜdy potencjalny czynnik ryzyka został zbadany pod kątem charakteru, stopnia zagroŜenia i czasu jego trwania. Pozwoli to określić, jakie środki naleŜy przedsięwziąć, aby zapobiec ekspozycji lub ją ograniczyć. W trakcie tych działań dobór odpowiednich procedur i metod ma ogromne znaczenie. Instrukcje, według których naleŜy postępować, mogą mieć charakter ilościowych, kontrolnych zakresów ekspozycji ustalonych doświadczalnie lub za pomocą formalnych procedur, co jednak nadal nie jest satysfakcjonujące. Określenie ilościowych kontrolnych granic ekspozycji zarówno w środowisku ogólnym jak i w środowisku pracy łączy bowiem dwa elementy: ilościowy szacunek ryzyka związanego z określonym poziomem ekspozycji oraz poziom ryzyka „społecznie akceptowanego” przy uwzględnieniu moŜliwości technicznych, kosztów ludzkich i ekonomicznych dla róŜnych granic kontroli. Promieniowanie jonizujące i niejonizujące Promieniowanie jonizujące w wysokich dawkach wywołuje u ludzi nowotwory złośliwe, a edynie kilku typów nowotworów nigdy nie wiązano z promieniowaniem jonizującym. Jest to zjawisko znane od dziesięcioleci, a wiedzę na ten temat podsumowano w wielu znakomitych pracach przeglądowych. IARC niedawno zaliczyła promienie Roentgena, promienie oraz neutrony do ludzkich karcynogenów

12

(Grupa 1), bez względu na sposób uwalniania energii i przenikliwość róŜnych typów promieniowania jonizującego. Wysokie dawki energii mogą prowadzić do uszkodzeń komórki i DNA, a następnie do śmierci komórki, natomiast energia w małych dawkach moŜe wywoływać mutacje zwiększające ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych. Międzynarodowa Komisja Ochrony Radiologicznej (International Commission on Radiological Protection, ICRP), w oparciu o dostępne w piśmiennictwie dane naukowe wydaje zalecenia dotyczące ochrony radiologicznej. Promieniowanie jonizujące w wysokich dawkach stosowane jest w medycynie, w leczeniu nowotworów złośliwych. Ten typ ekspozycji wykracza obecnie poza zakres opracowania „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi”. JednakŜe wiele dowodów oddziaływania promieniowania jonizującego u ludzi uzyskano właśnie dzięki zastosowaniu promieniowania w medycynie oraz na podstawie obserwacji ludzi, którzy przeŜyli wybuch bomby atomowej w Hiroshimie i Nagasaki. Głównym źródłem promieniowania, oddziałującego na populację ludzką jest naturalne tło radiacyjne, zarówno ziemskie jak i kosmiczne, podczas gdy źródła promieniowania stworzone przez człowieka, takie jak próbne wybuchy nuklearne w atmosferze, katastrofy elektrowni jądrowych (np. Czernobyl) i produkcja energii atomowej, będące przedmiotem największej troski społecznej, są źródłem jedynie bardzo niewielkiej ekspozycji. Komitet Naukowy ONZ ds. Skutków Promieniowania Jądrowego (United Nations Scientific Commitee on the Effects of Atomic Radiation, UNSCEAR) szacuje, Ŝe ryzyko populacyjne zgonu z powodu nowotworu złośliwego po ekspozycji na ostrą dawkę 1000mSv wynosi około 9% dla męŜczyzn i 13% dla kobiet. W przypadku ekspozycji wydłuŜonych w czasie, ryzyko to spada o 50%. Średnia światowa roczna dawka skuteczna wynosi 2,4mSv. Według szacunków brytyjskiego Państwowego Zespołu ds. Ochrony Radiologicznej (National Radiological Protection Board, NRPB) łączna ekspozycja populacji na wszystkie źródła promieniowania jonizujacego w ciągu całego Ŝycia odpowiada za 1% wszystkich zgonów z powodu nowotworów złośliwych w Wielkiej Brytanii (http://www.nrpb.org/radiation_topics/risks/cancer_risk.htm, 22 Listopada 2002), z czego jedynie 1% moŜna przypisać niewielkim dawkom promieniowania ze źródeł stworzonych przez człowieka. Dla celów opracowania „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” uwzględniono jedynie moŜliwe skutki naturalnego tła promieniowania, tzn. promieniowania ziemi (w związku z uwalnianiem promieniotwórczego radonu) i promieniowania kosmicznego, gdyŜ ekspozycję na oba te typy promieniowania moŜna kontrolować. Poza tym oceniamy ryzyko zachorowania związane z katastrofą w Czernobylu oraz ryzyko wśród osób pracujących ze źródłami energii jądrowej i osób mieszkających w pobliŜu obiektów przemysłu związanego z energią jądrową. Promieniowanie związane z diagnostyką ma znaczenie w grupach poddawanych badaniom, niezaleŜnie od tego, czy jest to badanie przesiewowe u zdrowych ludzi takie jak mammografia czy tomografia komputerowa (CT) w związku z podejrzeniem raka płuca lub chorób tarczycy. Dawka promieniowania otrzymywana podczas badań w kierunku raka płuca za pomocą CT o niskich dawkach promieniowania wynosi od 0,2 do 1 mSv. Uwzględniając 5% czynnik ryzyka na 1Sv (ICRP 60) powodowałoby to 1 do 5 zgonów na 100 000 badań z powodu nowotworu złośliwego indukowanego promieniowaniem. W mammograficznych badaniach przesiewowych w kierunku raka sutka typowa, średnia dawka zaabsorbowana przez gruczoł sutkowy wynosi 3 mGy. W badaniach szwedzkich stwierdzono, Ŝe wśród kobiet w wieku 50-69 lat dzięki przesiewowym badaniom mammograficznym zmniejszenie umieralności z powodu raka sutka wynosi 25%, co oznacza uratowanie 560 osób. Natomiast otrzymana dawka promieniowania będzie na 100 000 badań przyczyną 1 do 5 zgonów z powodu raka sutka. ChociaŜ łączna dawka promieniowania, jaką otrzymuje populacja w związku z badaniami diagnostycznymi jest niewielka w porównaniu do tła, aby unikać zbędnych ekspozycji powinno się przeprowadzać analizę korzyści. MoŜliwość rakotwórczego oddziaływania promieniowania niejonizującego pochodzącego ze źródeł takich jak linie wysokiego napięcia, urządzenia elektryczne, telefony komórkowe i promieniowanie słoneczne budzi niepokój opinii publicznej. Międzynarodowa Komisja ds. Ochrony przed Promieniowaniem Niejonizującym (International Commission on Non-ionising Radiation Protection, ICNIRP) wydaje zalecenia ograniczające ekspozycję, a niemiecki Stralenschutzkommission i brytyjski NRPB opublikowały ostatnio opracowania przeglądowe, zawierające ocenę ryzyka oddziaływania tego promieniowania. Dane na temat wpływu linii wysokiego napięcia i telefonów komórkowych omówiono w niniejszej części, natomiast skutki promieniowania słonecznego zostały omówione oddzielnie. Radon a nowotwory złośliwe. Radon-222 jest naturalnie występującym gazem szlachetnym, który powstaje w wyniku rozpadu uranu w skorupie ziemskiej. Wdychanie powietrza zawierającego cząstki radonu i produktów jego rozpadu skutkuje ekspozycją komórek nabłonka dróg oddechowych i innych

13

komórek na promieniowanie jonizujące, głównie cząstek . Badania wskazują, Ŝe radon odpowiada za średnią roczną dawkę promieniowania 1,15 mSv na całym świecie, czyli za prawie połowę dawki skutecznej emitowanej z wszystkich źródeł. Poziom ekspozycji na radon jest bardzo zróŜnicowany i szereg populacji naraŜonych jest na dawki o rząd wielkości wyŜsze niŜ średnia dla pozostałych populacji. Największe naraŜenie na promieniowanie emitowane przez radon występuje w pomieszczeniach zamkniętych, szczególnie w domach mieszkalnych, gdzie jego głównym źródłem jest gleba, jednak niekiedy równieŜ materiały budowlane. Innym źródłem radonu moŜe być woda. Badania na górnikach zawodowo naraŜonych na wysokie stęŜenia radonu w powietrzu dostarczyły przekonujących dowodów, Ŝe radon wywołuje raka płuca. Ekstrapolacja danych z tych badań pozwala stwierdzić, Ŝe radon jest drugą po paleniu papierosów najwaŜniejszą przyczyną zachorowania na raka płuca w ogólnej populacji oraz, Ŝe większość spowodowanych radonem raków płuca występuje u palaczy lub byłych palaczy. Wnioski te potwierdzają wyniki uzyskane bezpośrednio, tj. w badaniach nad ryzykiem zachorowania na raka płuca u osób naraŜonych na radon w budynkach mieszkalnych. PowyŜsze wyniki pośrednie i bezpośrednie sugerują równieŜ, Ŝe wysokie stęŜenia radonu nie stanowią rzeczywistego ryzyka zachorowania na inne nowotwory niŜ rak płuca. Budując nowy dom moŜna zazwyczaj kosztem niewielkich nakładów zabezpieczyć wnętrze przed nadmiernym stęŜeniem radonu. W budynkach istniejących ograniczenie wnikania radonu jest na ogół równieŜ moŜliwe. Zabezpieczenie przed radonem będzie przynosić największe skutki zdrowotne szczególnie u osób palących. Promieniowanie kosmiczne a nowotwory złośliwe. Ostatnio prowadzonych było szereg badań epidemiologicznych nad zapadalnością i umieralnością na choroby nowotworowe wśród członków załóg samolotów. Starano się równieŜ oszacować i zmierzyć dawki promieniowania kosmicznego na wysokościach, na których latają samoloty odrzutowe. Z tych ostatnich wynika, Ŝe typowa, roczna dawka, na jaką naraŜony jest pilot samolotów pasaŜerskich wynosi 3 do 6 mSv. Pilot, który w lotach polarnych na wysokości 10 km i wyŜej wylata 600 godzin rocznie, otrzymuje dawkę szacunkowo do 9 mSv. Szczegółowa analiza indywidualnej historii lotów wykazała, Ŝe dla kaŜdego z pilotów skumulowana ekspozycja w ciągu całego Ŝycia wyniosła poniŜej 100 mSv. Wyniki badań śmiertelności i zapadalności są jak dotąd niekonkluzywne, choć w większości grup parametry te nie były wyŜsze niŜ w populacji ogólnej. W odniesieniu do niektórych lokalizacji nowotworów obserwowano zwiększony lub zmniejszony standaryzowany wskaźnik umieralności lub zapadalności, jednak nie stwierdzono ewidentnych wzorów zaleŜności. Ryzyko zachorowania na białaczki nie było podwyŜszone, z wyjątkiem wyników badań duńskich, przeprowadzonych na małej grupie 14 pilotów. Bardziej powtarzalnym wynikiem jest obserwowane zwiększenie ryzyka zachorowań na raka sutka, nowotworu takŜe związanego z promieniowaniem. Rola czynników ryzyka innych niŜ promieniowanie, takich jak późny pierwszy poród i mała liczba porodów, nie w pełni były uwzględniane w analizie tych wyników. Innym powtarzającym się wynikiem jest wzrost zapadalności na raka skóry i czerniaka złośliwego. Jednak odpowiedź na pytanie, czy występują jakieś związki z ich sposobem spędzania wolnego czasu i/lub czynnikami zawodowymi wymaga dalszych badań. PrzewaŜająca większość danych nie wskazuje, aby by promieniowanie kosmiczne miało w sposób znaczący niekorzystnie wpływać na zdrowie w kontekście zagroŜenia nowotworwmi złośliwymi, a obecne przepisy dotyczące załóg samolotów w sposób wystarczający zabezpieczają tę grupę zawodową przed naraŜeniem na promieniowanie. Bardzo nieliczni pasaŜerowie mogą wchłonąć dawki promieniowania kosmicznego zbliŜone do tych, na jakie eksponowana jest załoga, dlatego teŜ nie ma potrzeby podejmowania w tym względzie szczególnych środków ostroŜności. Radioaktywny izotop jodu a rak tarczycy. Promieniowanie jonizujące jest jedyną ostatecznie ustaloną przyczyną raka tarczycy jednak tylko niewielki odsetek tych nowotworów moŜna przypisać jego oddziaływaniu. Gruczoł tarczycy, ze względu na swoje powierzchniowe połoŜenie, wysoki stopień utlenowania oraz wysoki wskaźnik wymiany komórek, jest szczególnie podatny na działanie promieniowania jonizującego. Analiza zbiorcza wyników siedmiu badań wykazała, Ŝe raka tarczycy indukuje nawet krótkotrwałe działanie niskich dawek promieniowania gamma w dzieciństwie, natomiast rzadko rozwija się on na skutek ekspozycji w okresie Ŝycia dorosłego. Wyniki badań osób, które przeŜyły wybuchy bomb atomowych potwierdzają duŜe znaczenie wieku w momencie ekspozycji, przy czym zwiększonego ryzyka nie obserwuje się, jeśli ekspozycja nastąpiła po 20 roku Ŝycia. W czasie pierwszych 14 lat po awarii elektrowni w Czernobylu, w trzech najbardziej skaŜonych krajach stwierdzono około 1800 zachorowań na raka tarczycy wśród dzieci poniŜej 15 roku Ŝycia, podczas gdy

14

wcześniej na tych samych obszarach odnotowywano 3-4 zachorowania wśród dzieci rocznie. U dorosłych nie stwierdzono wzrostu zachorowalności na raka tarczycy po katastrofie w Czernobylu. Główne obawy w związku z wykorzystaniem promieniowania jonizującego w medycynie wiąŜą się z moŜliwością wywołania raka tarczycy na skutek badań lub leczenia tarczycy z uŜyciem radioaktywnego izotopu jodu. Obecnie liczba badań tarczycy z uŜyciem radioizotopu jodu wynosi pięć na 1000 mieszkańców krajów zachodu. Chorzy leczeni 131I z powodu nadzczynności tarczycy to prawie wyłącznie dorośli i w tej grupie nie zaobserwowano podwyŜszonego ryzyka zachorowania na raka tarczycy. Jest równieŜ moŜliwe, Ŝe dawki 100-300 Gy pochłaniane przez gruczoł tarczycy powodują śmierć komórek, a nie transformację nowotworową. Pracownicy zakładów energii jądrowej. Wiele badań nad zachorowalnością na nowotwory przeprowadzono w grupach pracowników przemysłu jądrowego. Na ogół naraŜenia mieściły się w granicach określonych międzynarodowymi normami. Natomiast pracownicy elektrowni atomowej w miejscowości Majak w Rosji otrzymywali w dłuŜszym okresie czasu wysokie dawki promieniowania i w tej grupie stwierdzono podwyŜszone, choć niezbyt dokładnie określone liczbowo, ryzyko zachorowania na wiele róŜnych typów nowotworów. Niektóre z wyników badań pracowników elektrowni jądrowych mają ograniczoną wartość ze względu na stosunkowo małą liczebność grup i/lub krótki okres obserwacji. Wśród większych badań znalazła się łączna analiza ok. 95000 pracowników z Kanady, Stanów Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii oraz populacja ponad 100000 pracowników zakładów energii jądrowej w Japonii (w tej grupie okres obserwacji był jednak krótki) i Wielkiej Brytanii. W większości analiz uwzględniano jedynie umieralność. Wyniki poszczególnych badań nieco się róŜniły, co być moŜe wynikało z małej dokładności statystycznej. Jednak umieralność często była niŜsza niŜ w ogólnej populacji, przypuszczalnie w związku z selekcją pracowników przy przyjmowaniu do pracy i przedłuŜaniu zatrudnienia. Szerzej zakrojone badania ujawniły tendencję do zwiększonego ryzyka zachorowań na białaczki wraz ze wzrostem naraŜenia, mniej danych natomiast wskazywałoby na zaleŜne od dawki zwiększenie ryzyka zachorowań na nowotwory lite. JednakŜe w ocenie tych tendencji przyjęto względnie szerokie przedziały ufności, którymi objęto wartości ryzyka ekstrapolowane z danych uzyskanych w badaniach nad osobami, które przeŜyły wybuchy bomb atomowych w Japonii, jak równieŜ całą gamę wartości wyŜszych i niŜszych. Dokładniejszych danych dostarczą obecnie prowadzone międzynarodowe badania ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe wśród pracowników przemysłu jądrowego. Obecne wyniki badań nie wskazują na konieczność zmian zasad ochrony pracowników przemysłu jądrowego przed promieniowaniem. Populacje zamieszkujące tereny w pobliŜu obiektów nuklearnych. W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań nad zachorowalnością na nowotwory złośliwe w populacjach zamieszkałych w pobliŜu obiektów przemysłu jądrowego, głównie w Europie zachodniej i w Ameryce Północnej. Mieszkańcy tych rejonów otrzymali znacznie mniejsze dawki promieniowania niŜ mieszkańcy okolic rzeki Tiecza w Rosji, w okresie wypuszczania do niej ciekłych odpadów radioaktywnych z kombinatu atomowego Majak. W populacji tych ostatnich stwierdzono zwiększoną zapadalność na nowotwory złośliwe, choć trudno jest zjawisko to opisać ilościowo. Wydaje się, Ŝe wokół obiektów nuklearnych w zasadzie nie występuje zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe wśród dorosłych. W niektórych badaniach wskazywano na zwiększoną zachorowalność na nowotwory złośliwe wśród dzieci, w tym szczególnie na białaczki. Najwyraźniej zaznaczony wzrost zachorowalności zanotowano w okolicach zakładów przeytwarzania odpadów radioaktywnych w Sellafield i Dounereay w Wielkiej Brytanii, oraz, w mniejszym stopniu, w La Hague we Francji. Interpretację tych wyników utrudniała mała liczebność grup oraz stosowany często ekologiczny (korelacyjny) model badawczy. Ocena dawek promieniowania, na jakie naraŜeni są mieszkańcy okolic obiektów nuklearnych, nie wskazuje na odpady promieniotwórcze jako przyczynę zwiększonego ryzyka białaczek dziecięcych. Badania kliniczno-kontrolne zazwyczaj nie pokazują wyraźnych związków pomiędzy zachorowalnością a określonymi zachowaniami, które mogłyby warunkować większe naraŜenie. Badanie kliniczno-kontrolne okolic Sellafield sugerował związek pomiędzy białaczką dziecięcą a ekspozycją zawodową ojca przed poczęciem dziecka. Nie zostało to jednak potwierdzone w większych badaniach w innych miejscach i wynik mógł być przypadkowy. MoŜliwym wyjaśnieniem podwyŜszonych współczynników zachorowalności na nowotwory złośliwe w tych rejonach mogłoby być mieszanie się populacji, nie wiadomo jednak, czy w ten sposób moŜna by uzasadnić wzrost wszystkich współczynników ryzyka.

15

Obecnie, poza istniejącymi zasadami ogólnymi dotyczącymi ekspozycji ludności na promieniowanie, nie ma Ŝadnych szczególnych zaleceń dla osób mieszkających w sąsiedztwie obiektów nuklearnych. Niemniej jednak na tych terenach niezbędne jest ciągłe monitorowanie poziomu radioaktywności oraz zachorowań na nowotwory złośliwe. Linie energetyczne a nowotwory złośliwe. Linie energetyczne wytwarzają pole elektromagnetyczne o bardzo niskiej częstotliwości, w zakresie 50-60 Hz. Pole elektryczne nie przenika do pomieszczeń zamkniętych, natomiast pola magnetyczne w odległości do około 50 m od linii energetycznej, zaleŜnie od napięcia i konfiguracji linii przesyłowych, przenikają przez większość materiałów i są źródłem dodatkowej ekspozycji, przewyŜszającej tło magnetyczne (około 0,1T). Wpływ takiego niejonizującego typu promieniowania na zdrowie człowieka oceniano w badaniach epidemiologicznych przez ostatnie ponad dwadzieścia lat.

Pierwsze doniesienie na temat związku między nowotworami u dzieci a ekspozycją na pole wytwarzane przez linie energetyczne opublikowano w 1979 roku. Od tamtego czasu ukazały się sprawozdania z przynajmniej 24 badań poświęconych temu zagadnieniu. W dwóch opublikowanych ostatnio meta-analizach wykazano znaczący, od 1,7 do 2-krotny wzrost zachorowań na białaczkę wieku dziecięcego w wyjątkowo rzadko spotykanych polach magnetycznych: powyŜej 0,3 lub 0,4 µT. Wzrost ten moŜe częściowo wynikać z doboru chorych i nieobiektywnego opracowania; wiarygodny mechanizm biologiczny wyjaśniający to zjawisko nie jest znany. Na podstawie badań na duŜych grupach chorych na nowotwory złośliwe wydaje się, Ŝe nie ma zwiększonego ryzyka zachorowań na nowotwory złośliwe wśród dorosłych zamieszkujących w pobliŜu linii energetycznych, jednak niektóre badania naraŜeń zawodowych sugerują moŜliwy związek pomiędzy zachorowaniami na niektóre nowotwory a ekspozycją na pola magnetyczne o niskiej częstotliwości. Pola magnetyczne o niskiej częstotliwości zostały zaklasyfikowane przez IARC do grupy czynników o moŜliwym działaniu rakotwórczym dla ludzi (Grupa 2B), natomiast pola elektryczne o niskiej częstotliwości uznano za nierakotwórcze (Grupa 3).Klasyfikacja ta uwzględnia jedynie prawdopodobny związek, nie bierze natomiast pod uwagę nasilenia ryzyka wobec poszczególnych osób, ani teŜ ryzyka poszczególnych populacji Wyniki badań epidemiologicznych sugerują, Ŝe oddziaływanie pola magnetycznego, jeśli występuje, zauwaŜalne jest w sytuacji względnie wysokich i nietypowych ekspozycji. Telefony komórkowe a nowotwory złośliwe. Sposób korzystania z telefonów komórkowych i związane z tym moŜliwe negatywne skutki dla zdrowia budzą duŜe zainteresowanie. Wobec lawinowego wzrostu uŜytkowania telefonów komórkowych, opisy przypadków w prasie i doniesienia na temat moŜliwej stymulacji rozwoju nowotworów na skutek termicznego i magnetycznego oddziaływania telefonów komórkowych budzą powszechny niepokój. Telefony komórkowe, podobnie jak radary, kuchenki mikrofalowe i kable elektryczne, emitują promieniowanie zaliczane do niejonizującego. Sygnały emitowane przez te urządzenia mają częstotliwość fal radiowych, od 450 do 2200 MHz, to znaczy w zakresie mikrofal spektrum elektromagnetycznego. Obszerny przegląd badań epidemiologicznych autorstwa Boice’a i MacLaughlina opublikowany został ostatnio przez Szwedzki Urząd Ochrony Radiologicznej (Statens strålskyddsinstitut, SSI). Na podstawie dziewięciu wiodących badań (2 badania populacyjne nad nowotworami złośliwymi, 3 szpitalne badania kliniczno-kontrolne, 1 badanie kliniczno-kontrolne zachorowalności w populacji ogólnej i 2 badania kliniczno-kontrolne chorobowości) stwierdzili oni, Ŝe nie ma znaczącego związku pomiędzy guzami mózgu a uŜytkowaniem telefonów komórkowych, niezaleŜnie od czasu uŜywania i typu telefonu (cyfrowe i analogowe) oraz morfologii guza lub jego umiejscowienia. Jednak okres obserwacji był krótki, a nawet jeśli współczynniki ryzyka przypuszczalnie przekroczą 1,3, naleŜy tę ekspozycję monitorować, aby wykluczyć jakiekolwiek późne następstwa. Z drugiej strony, Ŝaden biologiczny mechanizm nie przemawia za moŜliwym związkiem przyczynowo-skutkowym, a badania na zwierzętach nie wskazują na Ŝadne skutki uboczne uŜywania telefonów komórkowych. Stworzono programy ochrony zdrowia publicznego, dzięki którym moŜna by zapobiegać rozwojowi nowotworów lub zwiększać prawdopodobieństwo wyleczenia WaŜnym czynnikiem obniŜającym umieralność z powodu nowotworów złośliwych jest wczesne wykrywanie, niezaleŜnie od tego, czy jest ono skutkiem indywidualnych działań chorego, czy jego uczestnictwa w programach ochrony zdrowia. Istotna jest świadomość róŜnorodnych, łatwo

16

rozpoznawalnych objawów obiektywnych i subiektywnych, które mogą wskazywać na chorobę nowotworową. Nie ulega wątpliwości, Ŝe przeŜycia są lepsze w przypadku nowotworów niezaawansowanych, niŜ zaawansowanych. A zatem im wcześniej nowotwór zostanie rozpoznany, i im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym lepiej dla chorego. Objawów, które mogłyby sugerować chorobę nowotworową nie wolno ignorować, naleŜy zasięgnąć porady lekarza. Wiele wysiłków włoŜono w badania przesiewowe w kierunku chorób nowotworowych oraz w rozwój metod wczesnego wykrywania i lepszego leczenia. W oparciu o uzyskane wyniki moŜna sformułować określone zalecenia. 8. Kobiety po 25. roku Ŝycia powinny poddawać się badaniom przesiewowym w kierunku raka szyjki macicy. Badania te powinny być prowadzone w ramach programów zdrowotnych podlegających procedurom kontroli jakości zgodnym z zaleceniami UE w sprawie jakości w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. W krajach rozwijających się rak szyjki macicy jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych i stanowi ok. 25% wszystkich nowotworów u kobiet. W krajach wysoko rozwiniętych choroba ta występuje rzadziej. W krajach Europy środkowej i wschodniej wskaźnik występowania choroby w stadium inwazyjnym wynosi 15-25 na 100000 kobiet rocznie, z poprawką na wiek (w porównaniu z populacją standardową świata). W krajach Europy północnej, przed wdroŜeniem programów badań przesiewowych na szeroką skalę zapadalność wynosiła 15-30 na 100000 kobiet rocznie. Efektywności badań przesiewowych nie oceniano w badaniach randomizowanych. Istnieją jednak wystarczające nieeksperytmentalne dowody skuteczności skryningu za pomocą oceny wymazu z szyjki macicy (PAP) wykonywanego co 3-5 lat. Dowody uzyskano w badaniach kliniczno-kontrolnych i populacyjnych (kohortowych) oraz trendów czasowych i róŜnic geograficznych związanych z przeprowadzanym skryningiem. Największe, wieloośrodkowe badanie koordynowane przez IARC, wykazało, Ŝe całkowite wyeliminowanie tej choroby jest celem nieosiągalnym, a negatywny wynik wymazu oznacza, Ŝe w ciągu kilku lat, z prawdopodobieństwem około 90% nie wystąpi rak szyjki macicy. Pozostaje to w zgodzie z biologią rozwoju raka szyjki macicy, bowiem w ciągu zaledwie kilku lat większość zmian przedinwazyjnych ulega przekształceniu w raka ewidentnie inwazyjnego. Na poziome populacji skuteczność badań przesiewowych jest nieco mniejsza. W niektórych krajach nordyckich, spadek zachorowań wśród kobiet w grupach wiekowych poddawanych najbardziej intensywnym badaniom przesiewowym wynosił ok. 80%. Po wielu latach zorganizowanego skryningu, w połowie lat 80. ub. wieku całkowita zachorowalność wynosiła 5-15 na 100000 kobiet. Badaniami przesiewowymi powinny być objęte wszystkie kobiety po 25 roku Ŝycia. Jednak u kobiet po 60 roku Ŝycia jedynie ograniczone dowody wskazują na korzyści z badań skryningowych, choć przypuszczalnie dlatego, Ŝe częstość występowania w szyjce macicy zmian o wysokiej złośliwości spada u kobiet po przekroczeniu wieku średniego. Badania przesiewowe w tej grupie wiekowej związane są z potencjalnym niebezpieczeństwem fałszywie pozytywnych wyników, skutkujących niepotrzebnymi zabiegami inwazyjnymi. U kobiet w wieku starszym, u których trzy kolejne (lub więcej), ostatnio wykonywane badania wymazów z szyjki macicy były negatywne, przerwanie badań skryningowych byłoby prawdopodobnie postępowaniem właściwym. Podobnie u kobiet po histerektomii, kiedy pozostaje część tkanki szyjki macicy, liczba danych, które mogłyby sugerować korzyści zdrowotne skryningu jest znikoma. Zorganizowany program badań przesiewowych musi zawierać kilka zasadniczych elementów. WaŜne jest określenie populacji, która ma być objęta badaniem. Jedynym sposobem skutecznego zainteresowania uczestnictwem w badaniach jest kierowanie indywidualnych zaproszeń, przy jednoczesnej akcji informacyjnej w mediach. Na poprawę frekwencji wpływa równieŜ bezpłatność badania. Nieodzowna jest stała kontrola jakości na wszystkich etapach postępowania, jak równieŜ ciągłe monitorowanie i ocena odsetka wykrywanych nowotworów złośliwych oraz wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Niemal maksymalną skuteczność osiąga się, organizując program skryningowy o szerokim zasięgu, który obejmuje kobiety od 25. roku Ŝycia, a badanie jest powtarzane co 3 do 5 lat do 60. roku Ŝycia. Rozszerzenie tych załoŜeń moŜna rozwaŜać jedynie wówczas, jeśli badaniom zostały poddane wszystkie kobiety tej grupy, dysponuje się odpowiednimi środkami oraz oceną granicy ekonomicznej opłacalności planowanych zmian. Zasady sformułowane w Europejskich zaleceniach dotyczących jakości w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy są w krajach Europy szeroko stosowane.

NajpowaŜniejszym czynnikiem ryzyka raka szyjki macicy jest przenoszone drogą płciową zakaŜenie określonymi szczepami HPV (Human Papilloma Virus, wirus brodawczaka ludzkiego, przyp. tłum).

17

Nowoczesne metody wykrywania pozwoliły stwierdzić obecność DNA wirusa HPV w ponad 90% płaskonabłonkowego raka szyjki macicy i w 75-85% późnych zmian dysplastycznych szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). W związku z udziałem zakaŜenia HPV w rozwoju raka szyjki macicy wykrywanie tego wirusa moŜe stanowić obiecującą metodę badań przesiewowych. W badaniu, którym objęto 2009 kobiet poddawanych rutynowemu skryningowi w Anglii i Walii, wykazano, Ŝe 44% zmian CIN rozpoznanych w stopniu II/III dawało negatywny wynik w obrazie cytologicznym i zostało wykrytych tylko dzięki testom na HPV (typu 16, 18, 31 i 33); dalsze 22% zmian dawało pozytywny wynik testu na HPV, a jedynie graniczne lub nieznaczne zmiany w obrazie cytologicznym. Niemniej jednak 25% zmian CIN stopnia II/III nie zostało wykrytych w czterech wykorzystanych testach na HPV. Rutynowe zastosowanie testów na HPV w badaniach przesiewowych jest obecnie istotną kwestią ze względu na powszechność zakaŜenia wirusem HPV wśród kobiet poniŜej 30 roku Ŝycia oraz szczególne zagroŜenie u kobiet po 30 roku Ŝycia zakaŜeniem HPV trwającym wiele lat. Ocena przydatności testów HPV w badaniach przesiewowych powinna mieć znaczenie priorytetowe, gdyŜ w przyszłości mają one szansę stać się waŜnym elementem wykrywania zmian szyjki macicy. 9. Kobiety powyŜej 50. roku Ŝycia powinny poddawać się badaniom przesiewowym w kierunku raka sutka. Badania te powinny być prowadzone w ramach programów zdrowotnych podlegających procedurom kontroli jakości zgodnym z Zaleceniami UE w sprawie jakości przesiewowych badań mammograficznych. Mammografia umoŜliwia wykrywanie klinicznie niewykrywalnych guzów sutka. Randomizowane badania skryningu mammograficznego wykazały jego wysoką przydatność i doprowadziły do wprowadzenia w latach 1986-1988 zorganizowanych, narodowych programów badań mammograficznych w wielu krajach. W raportach z siedmiu badań klinicznych, którymi łącznie objęto ponad pół miliona kobiet wskazano na obniŜenie umieralności z powodu raka sutka w grupie kobiet poddanych badaniom przesiewowym o około 25%. Wśród kobiet obecnie poddawanych mammograficznym badaniom przesiewowym spadek umieralności wynosi ok. 1/3. Obecnie wiele dowodów potwierdza skuteczność mammografiicznych badań przesiewowych w obniŜeniu umieralności z powodu raka sutka. W przeglądzie badań szwedzkich wskaźnik ryzyka zgonu z powodu raka sutka określono na 0,71 w grupie kobiet w wieku 50-59 lat w momencie włączenia, losowo dobieranych do badań przesiewowych (95% przedziale ufności: 0,57-0,89). Wyniki uzyskane w grupie kobiet w wieku 60-69 lat były prawie identyczne. Dobrze przygotowany i odpowiednio wdraŜany program skryningu mammograficznego obejmujący całą populację powinien prowadzić do co najmniej 20% spadku umieralności z powodu raka sutka wśród kobiet po 50. roku Ŝycia. Wartość diagnostyczna przesiewowych badań mammograficznych u kobiet w wieku poniŜej 50. lat jest niejednoznaczna. śadne z przeprowadzonych badań nie miało wystarczającej mocy statystycznej, aby tę grupę wiekową moŜna było poddać odrębnej analizie. Kwestia wskazań do włączenia do badań przesiewowych kobiet w wieku 40-49 lat pozostaje nadal otwarta. Za ponad 40% lat Ŝycia utraconych z powodu raka sutka wykrytego przed 80. rokiem Ŝycia odpowiedzialne są przypadki, w których choroba ujawniła się w wieku 35-49 lat, czyli w okresie, kiedy wiele kobiet pełni waŜne role społeczne. Szwedzi podsumowali ostatnio wyniki czterech spośród swoich siedmiu badań klinicznych i stwierdzili, Ŝe 21% spadek umieralności z powodu raka sutka w wyniku przesiewowych badań mammograficznych utrzymuje się przez okres czasu, którego mediana wynosi 15,8 lat. Oprócz przygotowania powyŜszego podsumowania zwołano dwie grupy robocze. Grupa robocza IARC, złoŜona z 24 ekspertów z 11 krajów, zebrała się w Lyonie, w dniach 5-12 marca 2002. Oceniono jakość przeprowadzonych badań i stwierdzono, Ŝe skryning mammograficzny u kobiet w wieku 50-69 lat skutkuje spadkiem umieralności z powodu raka sutka oszacowanym na 35%. U kobiet w wieku 40-49 lat dowody zmniejszenia umieralności były zbyt ograniczone, aby moŜna było na ich podstawie wyciągać wnioski. Podobnie nie ma wystarczających danych, aby zalecać samokontrolowanie piersi jako metodę skryninową. Czterdzieści lat badań klinicznych z udziałem setek naukowców i zaangaŜowaniem setek tysięcy kobiet, które zechciały wziąć udział w badaniach trwających przez kilkadziesiąt lat, pozwoliło na zebranie wystarczających dowodów potwierdzających skuteczność mammograficznych badań przesiewowych w kierunku raka sutka. Obecnie badania te mogą być wdroŜone do powszechnego stosowania w ramach ochrony zdrowia publicznego. NaleŜy przekonywać lekarzy i kobiety, Ŝe jeśli

18

dostępne są odpowiednie badania diagnostyczne i metody leczenia, uczestnictwo w zorganizowanych programach badań przesiewowych, spełniających wysokie standardy kontroli jakości przynosi korzyści. Zasady, które zostały sformułowane w Europejskich zaleceniach dotyczących jakości w mammograficznych badaniach przesiewowych w kierunku raka sutka są w krajach Europy szeroko stosowane.

Upowszechnienie przesiewowych badań mammograficznych wśród najbardziej upośledzonych warstw społecznych wymaga podjęcia szczególnych działań. WaŜne jest, aby nie przeceniać korzyści z badań przesiewowych i zdawać sobie sprawę, Ŝe mammografia jest tylko jednym z elementów opieki nad chorymi kobietami. Wieloletnie doświadczenia programów funkcjonujących w Wielkiej Brytanii, Szwecji, Finlandii i Holandii ukazały wagę działań interdyscyplinarnych zespołów specjalistów w ocenie nieprawidłowości ujawnianych w badaniach mamograficznych i doprowadziły do powstania kompleksowych ośrodków leczenia chorób piersi. Ośrodki te, zatrudniające wysokiej rangi specjalistów: chirurgów, radiologów, patologów oraz wyspecjalizowane pielęgniarki, terapeutów i inny personel pomocniczy, zapewniają naleŜytą opiekę kobietom chorym na raka sutka. 10. Kobiety i męŜczyźni i po 50. roku Ŝycia powinni uczestniczyć w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego i odbytnicy. Badania te powinny być przeprowadzane w ramach programów uwzględniających procedury kontroli jakości.

MoŜliwość rozpoznawania dobrze zdefiniowanych zmian przedrakowych, jakimi są polipy gruczolakowate, oraz dobre rokowania chorych zdiagnozowanych we wczesnych stadiach zaawansowania stanowią idealne przesłanki do wykonywania badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego i odbytnicy. Sprzyja temu równieŜ ogromny postęp technologii badań obrazowych i innych badań diagnostycznych, jaki dokonał się w ciągu ostatnich 25 lat. W latach 60. po raz pierwszy zastosowano testy gwajakowe na krew utajoną w kale; w połowie lat 70. wprowadzono sigmoidoskopię (wziernikowanie esicy i odbytnicy) z zastosowaniem giętkiego wziernika, która zastąpiła badanie z zastosowaniem sztywnego wziernika, wykonane pierwszy raz w roku 1870; od roku 1970 stosowana jest kolonoskopia (wziernikowanie okręŜnicy). W czterech badaniach randomizowanych oceniano skuteczność skryningu z zastosowaniem testów na krew utajoną w kale (faecal occult blood test, FOBT), wykonywanych raz i dwa razy w roku, natomiast dane dotyczące skuteczności sigmoidoskopii i kolonoskopii pochodzą obecnie jedynie z obserwacji. Badania randomizowane wskazują na przydatność stosowania FOBT. Spadek umieralności z powodu raka jelita grubego i odbytnicy oceniony w meta-analizie wyniósł ok. 16% (9 do 22%, przy przedziale ufności 95%), przy czym wśród uczestników badań przesiewowych uzyskano spadek rzędu 27% (10 do 43%, przy 95% przedziale ufności). Zaleca się wykonywanie badań kontrolnych raz na dwa lata, choć opłacalność ekonomiczną wykazano takŜe w przypadku wykonywania tego badania raz w roku. Sigmoidoskopia z wykorzystaniem wziernika giętkiego jest alternatywną lub uzupełniającą metodą skryningu, o skuteczności wielokrotnie potwierdzonej w badaniach obserwacyjnych. WyŜsza czułość kolonoskopii w porównaniu z badaniami stolca na obecność krwi utajonej sugeruje jej większą skuteczność. Zastosowanie sigmoidoskopii jest przedmiotem duŜego badania randomizowanego, którego wyniki powinny być znane w 2005 lub 2006 r. Pomimo coraz większej liczby dowodów skuteczności badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego i odbytnicy większość mieszkańców krajów wysokorozwiniętych nie poddało się takim badaniom. Utrzymywanie się takiego stanu rzeczy oznacza utratę moŜliwości zapobieŜenia około jednej czwartej z 138 000 zgonów z powodu raka jelita grubego i odbytnicy, jakie kaŜdego roku odnotowuje się w krajach Unii Europejskiej. Walka z rakiem jelita grubego i odbytnicy, najczęściejwystępującym nowotworem złośliwym w UE, warta jest szczególnego wysiłku. 11. Bierz udział w programach szczepień ochronnych przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B Około 18% nowotworów u ludzi na całym świecie przypisuje się przewlekłym infekcjom wirusowym, bakteryjnym i pasoŜytniczym. W UE dotyczy to 10% nowotworów, w tym przede wszystkim są to raki szyjki macicy, wątroby oraz Ŝołądka i niektóre nowotwory limfoidalne. W ciągu ostatnich 30 lat, dzięki postępowi w zakresie metod wykrywania infekcji przewlekłych, wiedza na temat roli czynników zakaźnych w etiologii nowotworów złośliwych gwałtownie wzrosła. Wbrew wcześniejszym poglądom, leczenie przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe oraz programy szczepień stały się istotnym środkiem w terapii przeciwnowotworowej.

19

KaŜdego roku około 25000 kobiet w UE zapada na raka szyjki macicy. W 99% materiałów z biopsji raka szyjki macicy na całym świecie znaleziono łącznie 12 szczepów HPV. W Europie, w 56% z ponad 3000 wycinków raka szyjki macicy, zidentyfikowano HPV 16, a pięć typów HPV (16, 18, 31, 33, 45) znajduje się łącznie w ponad 85% wycinków. ZakaŜenie tymi szczepami HPV jest kilkadziesiąt razy rzadsze w grupie kontrolnej kobiet zdrowych. Nie ma obecnie skutecznego sposobu leczenia zakaŜeń wirusem HPV, natomiast dostępne są wysoko czułe i swoiste testy na obecność DNA tego wirusa w komórkach szyjki macicy. Istnieją wystarczające dane, aby zalecać testy na obecność HPV wśród kobiet wykazujących zmiany graniczne i zmiany niskiego stopnia w obrazie cytologicznym. Ponadto wykonywanie testów na obecność HPV ułatwia monitorowanie chorych leczonych z powodu zmian typu CIN i, jeśli wyniki obecnie prowadzonych badań okaŜą się zgodne z przewidywanymi, testy te mogą stanowić interesującą alternatywę dla badań cytologicznych w badaniach przesiewowych pierwotnego raka szyjki macicy. Badanie kliniczne przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych na grupie 1523 młodych kobiet nie zakaŜonych wirusem HPV 16 wykazało, Ŝe szczepionka profilaktyczna oparta na rekombinowanych białkach L1 otoczki wirusa HPV szczepu 16, jest bezpieczna, wysoce immunogenna i skutecznie zabezpieczająca przed przewlekłymi infekcjami tym typem wirusa. Poliwalentna szczepionka przeciwko najczęstszym typom HPV, zastosowana sama lub wraz z badaniami przesiewowymi, moŜe więc zostać najbardziej skutecznym sposobem profilaktyki raka szyjki macicy w skali światowej. Szczepienia mogłyby przynieść korzyść kobietom nieuczestniczącym w programach badań przesiewowych na obszarze Unii Europejskiej, a połączenie szczepień z realizowanymi obecnie programami takich badań przyczyniłoby się do znacznych oszczędności (np. dzięki rzadszemu wykonywaniu testów skryningowych i ograniczeniu kosztów leczenia). KaŜdego roku na obszarze Unii Europejskiej odnotowuje się ok. 30000 nowych przypadków raka wątroby. W ciągu ostatnich 20 lat zapadalność i umieralność z tego powodu wzrosła w populacji męŜczyzn we Włoszech, Francji i w Niemczech. Przyczyną większości przypadków raka wątroby w Europie jest przewlekłe zakaŜenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) oraz C (HCV). W badaniu duŜej serii przypadków raka wątroby z sześciu europejskich ośrodków leczenia chorób wątroby jedynie w 29% przypadków spośród 503 stwierdzono brak markerów zakaŜenia HBV lub HCV. Skuteczna szczepionka przeciwko zakaŜeniu HBV dostępna jest od 20 lat. Ze względu jednak na niską częstość występowania zakaŜenia HBV w populacji ogólnej w szeregu krajów naleŜących do Unii Europejskiej (np. w Danii, Finlandii, Irlandii, Holandii, Szwecji i Wielkiej Brytanii) szczepienia dzieci przeciwko HBV nie są tam rutynowym zabiegiem (http://www.who.int), a w innych państwach (np. w Belgii, Francji i Niemczech) odsetek osób zaszczepionych nie przekracza 50%. Zmiana polityki poszczególnych krajów w kwestii powszechnych szczepień przeciwko HBV jest jednak konieczna, gdyŜ wybiórcze szczepienia grup wysokiego ryzyka rzadko okazują się skuteczne, a podróŜe i migracje ułatwiają mieszanie się grup wysokiego i niskiego ryzyka zakaŜenia. ZakaŜenia HBV u młodych dorosłych (zwykle w wyniku kontaktów seksualnych lub przez skaŜone igły) niosą, co prawda, o wiele niŜsze ryzyko rozwoju przewlekłego zapalenia i raka wątroby niŜ zakaŜenie podczas porodu lub w dzieciństwie, są one jednak częstą przyczyną ostrego zapalenia wątroby. ZakaŜenia HCV stanowią coraz większy problem w niektórych częściach Unii Europejskiej, zwłaszcza we Włoszech, w Grecji i Hiszpanii oraz w niektórych grupach społecznych, głównie wśród narkomanów przyjmujących narkotyki doŜylnie. Nie ma jeszcze szczepionki przeciwko HCV, a skuteczność leczenia u wszystkich osób z dodatnim wynikiem testu na RNA wirusa HCV przy uŜyciu pegylowanego (związanego z glikolem polietylenowym, przyp. tłum.) interferonu-2α samego lub w połączeniu z rybawiryną jest wciąŜ na etapie badań klinicznych. Dlatego teŜ na razie profilaktyka zakaŜeń HCV polega na surowej kontroli krwi i produktów krwiopochodnych oraz na unikaniu stosowania niejednorazowych igieł podczas zabiegów medycznych i niemedycznych (np. akupunktury, tatuaŜu itp.). ZakaŜenie Helicobacter pylori (Hp) wiąŜe się z ok. 6-krotnym wzrostem ryzyka zachorowania na raka Ŝołądka (wyłączając nowotwory złośliwe wpustu). Z ogólnej liczby ok. 78000 nowych zachorowań na raka Ŝołądka wykrywanych kaŜdego roku na obszarze Unii Europejskiej ok. 65% moŜna przypisywać Hp, przy załoŜeniu, Ŝe powszechność występowania zakaŜeń Hp w populacji wynosi ok. 35%. Obecnie dostępna metoda leczenia zakaŜeń Hp – z uŜyciem inhibitorów pompy protonowej i antybiotyków – jest skuteczna, jednak niestosowanie się chorych do wymogów leczenia, antybiotykooporność bakterii i nawroty zakaŜeń stanowią powaŜne utrudnienia. Ponadto, choć leczenie zakaŜeń Hp moŜe wywoływać regresję chłoniaków Ŝołądka, nie wykazano, by taka terapia zmniejszała zagroŜenie rozwojem raka tego narządu. Prace nad szczepionką przeciwko Hp prowadzone są w oparciu o róŜne podejścia z wykorzystywaniem wybranych antygenów Hp, a w szczególności ureazy, cytotoksyny

20

wakuolizującej (VacA) oraz białka aktywującego neutrofile (NAP). Niestety, w dalszym ciągu niewiele wiadomo na temat naturalnego przebiegu zakaŜenia Hp i cech skutecznej odpowiedzi immunologicznej przeciwko temu patogenowi. Firmy farmaceutyczne niezbyt chętnie inwestują w długotrwałe i niegwarantujące powodzenia prace nad szczepionką przeciwko zakaŜeniom Hp, które postrzegane są jako wygasające i łatwo poddające się leczeniu. Czwartą grupą nowotworów złośliwych, w patogenezie których prawdopodobną lub udowodnioną rolę mają czynniki zakaźne, są nowotwory układu krwiotwórczego [tj. chłoniaki nieziarnicze (NHL), ziarnica złośliwa i białaczki]. Na obszarze Unii Europejskiej odnotowuje się ok. 104000 nowych przypadków tych chorób rocznie. Niektóre wirusy [wirus Epsteina-Barra (EBV), wirus ludzkiego niedoboru odporności HIV, wirus 1 ludzkiej białaczki/chłoniaka z komórek T (HTLV 1), wirus opryszczki typu 8 i HCV] oraz bakterie Hp odpowiadają za trudny do ustalenia odsetek przypadków chłoniaków nieziarniczych i ziarnicy złośliwej. Białaczki wieku dziecięcego mogą równieŜ być związane z niezidentyfikowanym czynnikiem lub czynnikami zakaźnymi. Podobnie jak w przypadku Hp i chłoniaków Ŝołądka, leczenie zakaŜeń HCV prowadzi niekiedy do regresji chłoniaków nieziarniczych o umiejscowieniu pozawęzłowym. Intensywna terapia antyretrowirusowa (HAART) u osób zakaŜonych HIV ma korzystne działanie w przypadku zachorowania na mięsaka Kaposiego, lecz, jak dotąd, nie oddziałuje u chorych na chłoniaki nieziarnicze. Rozpoznawanie i leczenie zakaŜeń związanych z nowotworami limfoidalnymi to jedno z najwaŜniejszych zadań opieki zdrowotnej w Unii Europejskiej, gdyŜ obserwuje się stały wzrost liczby zachorowań i osób z grup wysokiego ryzyka (np. poddanych immunosupresji jetrogennej oraz chorych zakaŜonych HIV). Podsumowując, czynniki zakaźne są przyczyną znacznego odsetka nowotworów złośliwych w Unii Europejskiej. Obecnie priorytetem jest rozszerzenie programów szczepień przeciwko HBV i wprowadzenie testów na HPV do badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Jednak jedną z najbardziej obiecujących metod profilaktyki, lub nawet leczenia waŜnych typów nowotworów złośliwych są szczepionki przeciwko zakaŜeniom prowadzącym do rozwoju tych nowotworów. Wobec ogromnych kosztów opracowywania nowych szczepionek naleŜy aktywnie zachęcać instytucje państwowe i prywatne [jak w przypadku Globalnego Sojuszu na rzecz Szczepionek i Immunizacji (GAVI) działającego na rzecz krajów rozwijających się], do wspólnych prac, zwłaszcza nad opracowaniem szczepionek przeciwko HCV i Hp.

Inne rozwaŜane aspekty Komitety analizowały takŜe wiele innych kwestii z zakresu epidemiologii i zwalczania nowotworów, uznając, Ŝe obecny stan wiedzy nie pozwala na sformułowanie dodatkowych, jednoznacznych wskazań w profilaktyce nowotworów złośliwych. Oceniano przydatność chemioprewencji, terapii hormonalnej i badań przesiewowych w kierunku innych niŜ wcześniej omówione nowotworów złośliwych. Chemioprewencja β-karoten. Obserwacyjne badania epidemiologiczne niezmiennie wykazują związek między β-karotenem i zmniejszonym ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe, a w szczególności na raka płuca, jednak wyniki siedmiu badań randomizowanych dotyczących wpływu uzupełniania diety w β-karoten na zachorowanie i umieralność z powodu nowotworów w zasadzie nie potwierdzają tej tezy. W dwóch badaniach sugerowano nawet moŜliwość szkodliwego działania β-karotenu. Dwa wielkie badania przeprowadzone na grupie osób o przeciętnym ryzyku zachorowania na nowotwory złośliwe wskazały na brak istotnych efektów zarówno korzystnych jak teŜ szkodliwych zaleŜnych od uzupełniania diety w β-karoten . Dwa inne wielkie badania przeprowadzono w grupach podwyŜszonego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe. W jednym z nich, w grupie palących Finów (męŜczyzn) wykazano znamiennie wyŜszą (18%) zapadalność na raka płuc po 5-8 latach przyjmowania β-karotenu , w drugim podawanie β-karotenu wraz z retinolem spowodowało istotny, 28% wzrost zachorowań na raka płuca w grupie amerykańskich palaczy, byłych palaczy i osób zawodowo naraŜonych na działanie azbestu . Wyłącznie w jednym wielkim badaniu poświęconym działaniu β-karotenu wraz z witaminą E i selenem przeprowadzonym w populacji chińskiej cierpiącej na niedoŜywienie, wykazano, Ŝe po 5 latach, w grupie, która otrzymywała suplementację nastąpiło statystycznie znamienne, 9% obniŜenie umieralności całkowitej, w duŜej mierze w wyniku istotnego, 21% obniŜenia wskaźnika umieralności z powodu raka Ŝołądka. Pośrednie dowody sugerujące ochronne działanie β-karotenu wobec

21

zachorowań na raka Ŝołądka pochodzą z randomizowanych, badań kontrolowanych, z podwójnie ślepą próbą, przeprowadzonych w grupie osób ze zmianami dysplastycznymi śluzówki Ŝołądka zamieszkujących obszar Kolumbii, charakteryzujący się częstym występowaniem raka Ŝołądka. Porównywano wyniki biopsji wykonanych przed włączeniem do badania i w 72 miesiące po rozpoczęciu chemioprewencji. Podawanie β-karotenu w dawce 30 mg dziennie spowodowało statystycznie znamienny wzrost częstości regresji zmian przednowotworowych w obrębie śluzówki Ŝołądka [względne ryzyko (RR) = 5,1; 95% przedział ufności: 1,6 – 14,2] . W niewielkim badaniu, w grupie 1805 osób po przebytych nowotworach skóry innych niŜ czerniak złośliwy, stwierdzono, Ŝe zastosowanie β-karotenu (50 mg dziennie) nie miało wpływu na występowanie nowych ognisk nowotworowych na skórze . MoŜna więc wnioskować, Ŝe β-karoten nie ma znaczenia jako czynnik chemioprewencji nowotworów złośliwych i jako taki nie moŜe być rekomendowany do powszechnego stosowania. Witaminy A, C i E. We wszystkich badaniach dotyczących profilaktycznego działania tych witamin stosowane one były łącznie, w róŜnych kombinacjach, dlatego nie moŜna ocenić działania kaŜdej z nich osobno. Nie odnotowano znamiennego statystycznie związku pomiędzy przyjmowaniem retinolu wraz z cynkiem [20] lub β-karotenu z witaminą A a współczynnikiem umieralności. Przyjmowanie kwasu askorbinowego (1 g dwa razy dziennie) prowadziło do zwiększenia częstości regresji zmian dysplastycznych Ŝołądka (iloraz szans OR=5,0; 95% przedział ufności: 1,7–14,4), natomiast suplementacja witaminą C i molibdenem, jak wykazano w badaniu przeprowadzonym w Liuxian (Chiny), nie miała wpływu na umieralność ogółem i na umieralność z powodu nowotworów złośliwych . W badaniu w Liuxian w grupie badawczej otrzymującej witaminę E, β-karoten i selen odnotowano statystycznie znamienny, 9% spadek umieralności ogółem i 13% spadek umieralności z powodu nowotworów, głównie w wyniku obniŜenia współczynnika występowania raka Ŝołądka (OR =0,79; 95% przedział ufności: 0,64 – 0,99) . W badaniu przeprowadzanym przez α-Tocopherol, β-Carotene Cancer Prevention Study Group podawanie α-tokoferolu nie miało wyraźnego wpływu na umieralność ogółem i umieralność z powodu nowotworów. Wynika stąd, Ŝe nie ma obecnie dowodów wskazujących na rolę witaminy A, kwasu askorbinowego lub α-tokoferolu w chemioprewencji nowotworów złośliwych i w tym kontekście nie mogą one być rekomendowane do powszechnego stosowania. Selen. Trzy duŜe, randomizowane badania z grupą kontrolną otrzymującą placebo dotyczyły profilaktyki nowotworów z zastosowaniem selenu jako jedynego czynnika lub w połączeniu z innymi uzupełnieniami diety . Clark i wsp. w grupie 1312 Amerykanów badali, czy suplementacja selenu powoduje spadek zachorowalności na nowotwory skóry inne niŜ czerniak złośliwy. Efektu takiego nie zanotowano w odniesieniu do nowotworów złośliwych skóry, okazało się natomiast, Ŝe przyjmowanie selenu spowodowało znamienny statystycznie, ok. 40% spadek zachorowalności na nowotwory złośliwe ogółem i ok. 50% spadek umieralności z powodu tych chorób. W związku z tymi wynikami obecnie prowadzone są zakrojone na szeroką skalę badania randomizowane wpływu selenu na profilaktykę raka stercza. Pozostałe dwa badania przeprowadzono w Linxian (Chiny). W mniejszym z nich, suplementy wielowitaminowe z dodatkiem selenu przydzielano losowo 3318 osobom z rozpoznaną wcześniej dysplazją przełyku. Po 6-letnim okresie obserwacji w grupie otrzymującej suplementację stwierdzono nieistotne statystycznie obniŜenie ogólnej umieralności o 7% i umieralności z powodu raka przełyku/wpustu Ŝołądka o 8%. W drugim, większym badaniu w Linxian 29.584 osoby stosowały przez 5 lat cztery róŜne połączenia suplementów diety. W grupie przyjmującej selen, β-karoten i witaminę A stwierdzono istotne statystycznie, 9% obniŜenie umieralności ogółem i 13% z powodu nowotworów. Na podstawie opisywanych dwóch badań nie moŜna jednak ocenić roli samego selenu w obserwowanych efektach . Obecnie dostępne są jedynie słabe dowody wskazujące na znaczenie suplementacji selenu w chemioprewencji nowotworów złośliwych i w tym kontekście selen nie moŜe być rekomendowany do powszechnego stosowania. Błonnik. W pięciu badaniach randomizowanych wykazano, Ŝe podawanie otrębów zboŜowych lub błonnika w innej postaci nie wpływa na częstość nawrotów gruczolaków jelita grubego i odbytnicy. W dwóch badaniach oceniano wpływ porad zalecających ograniczenie spoŜycia tłuszczów i zwiększenie

22

konsumpcji błonnika. W kolejnym badaniu osobom w grupie doświadczalnej zalecano zwiększenie spoŜycia tłuszczów i uzupełnienie diety w otręby pszenicy, a w dwóch pozostałych oceniano wpływ suplementacji samego błonnika . Wyniki badania „Toronto Polyp Prevention Trial” (badania randomizowane, bez maskowania) wskazują na brak róŜnic w częstości nawrotów polipów pomiędzy grupą osób poddawanych diecie ubogiej w tłuszcze i bogatej w błonnik oraz grupą odŜywiającą się zgodnie z typową dietą zachodnią. Stosunek skumulowanych wskaźników zapadalności wyniósł 1,2 (95% przedział ufności: 0,6 – 2,2) . W innym kontrolowanym badaniu randomizowanym (bez maskowania), w którym grupa doświadczalna stosowała dietę niskotłuszczową i bogatą w błonnik (18 g na 1000 kcal) oraz w owoce i warzywa, a grupa kontrolna nie zmieniała sposobu odŜywiania, nie stwierdzono róŜnic w częstości nawrotów gruczolaków jelita grubego i odbytnicy oraz duŜych gruczolaków. Nieskorygowany współczynnik ryzyka był równy 1,00 (95% przedział ufności: 0,90 – 1,12) . W australijskim badaniu randomizowanym bez maskowania, oceniano wpływ spoŜycia tłuszczów, błonnika i β-karotenu na zachorowania na gruczolaki jelita grubego i odbytnicy i nie stwierdzono statystycznie znamiennego efektu profilaktycznego Ŝadnej z zastosowanych modyfikacji sposobu odŜywiania się . W badaniu randomizowanym z podwójnie ślepą próbą codzienne stosowanie otrębów pszenicy nie miało istotnego wpływu na nawroty gruczolaków jelita grubego i odbytnicy. W analizie wielu zmiennych, skorygowany iloraz szans nawrotu gruczolaka w grupie stosujących dietę wysokobłonnikową (13,5 g dziennie) w porównaniu ze stosującymi dietę ubogą w błonnik (2 g dziennie) wyniósł 0,88 (95% przedział ufności: 0,70–1,11; P=0,28), a iloraz szans nawrotu według liczby gruczolaków w tych grupach wyniósł 0,99 (95% przedział ufności: 0,71–1,36; P=0,93) . W randomizowanym kontrolowanym badaniu oceniającym wpływ uzupełniania diety w błonnik [3,5 g dziennie rozpuszczalnego w wodzie polisacharydu pozyskiwanego z łupiny nasiennej indyjskiej rośliny – babki jajowatej (łac. Plantago ovata, ang. ispaghula husk)] i wapń (2 g dziennie) na nawroty gruczolakowatych polipów jelita grubego i odbytnicy, skorygowany iloraz szans nawrotu w grupie stosującej błonnik wyniósł 1,67 (95% przedział ufności: 1,01–2,76; P=0,42). Iloraz szans związany z uzupełnianiem diety w błonnik był istotnie wyŜszy u osób, u których poziom spoŜycia błonnika przed rozpoczęciem badania przekraczał wartość mediany niŜ u tych, u których ten parametr był niŜszy od wartości mediany (test interakcji P=0,028) . Na podstawie powyŜszych badań randomizowanych wydaje się, Ŝe suplementacja diety w błonnik nie wpływa na ryzyko nawrotów polipów jelita grubego i odbytnicy. Dowody na ochronne działanie błonnika mają charakter wyłącznie obserwacyjny, dlatego w kontekście profilaktyki nowotworów złośliwych jelita grubego i odbytnicy stosowanie diety bogatej w błonnik nie moŜe być zalecane populacji ogólnej.

Wapń. W randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą, w którym udział wzięło 913 chorych, Baron i wsp. stwierdzili, Ŝe suplementacja wapniem (1200 mg pierwiastka wapnia na dobę) w umiarkowanym stopniu zmniejszała ryzyko nawrotów polipów gruczolakowatych w obrębie jelita grubego. Skorygowany wskaźnik ryzyka nawrotu gruczolaka w grupie przyjmującej wapń w porównaniu z grupą otrzymującą placebo wynosił 0,85 (95% przedział ufności: 0,74–0,98; P=0,03). Skorygowany wskaźnik średniej liczby przypadków gruczolaków w grupie otrzymującej wapń w porównaniu z grupą otrzymującą placebo wynosił 0,75 (95% przedział ufności: 0,60–0,96, P=0,02). Wpływ wapnia nie zaleŜał od poziomu spoŜycia tłuszczów i wapnia przed rozpoczęciem badania. Hofstedt i wsp. w 3-letnim, randomizowanym badaniu interwencyjnym z podwójnie ślepą próbą wykazali, Ŝe podawanie chorym wapnia wraz z antyoksydantami zmniejszało częstość nawrotów gruczolaków, choć nie wpływało na tempo wzrostu guzów; wpływ wapnia moŜna było analizować oddzielnie od wpływu antyoksydantów. Bonithon-Kopp i wsp. w badaniach nad skutecznością przyjmowania błonnika i wapnia w profilaktyce nawrotów polipów jelita grubego, odnotowali nieistotne statystycznie obniŜenie częstości nawrotów w grupie osób przyjmujących wapń (2 g dziennie). Skorygowany iloraz szans nawrotów wyniósł 0,66 (95% przedział ufności 0,38–1,17; P=0,16). Dotychczasowe dowody przemawiające za korzystnym wpływem uzupełniania diety w wapń na występowanie gruczolaków jelita grubego i odbytnicy są niewystarczające, aby zalecić stosowanie takiej suplementacji w profilaktyce raka jelita grubego i odbytnicy w populacji ogólnej.

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ, ang. NSAID). W wielu epidemiologicznych badaniach obserwacyjnych wykazano, Ŝe osoby, które regularnie i przez dłuŜszy czas zaŜywają aspirynę lub inne NLPZ mają mniejsze ryzyko zachorowania na polipy gruczolakowate jelita grubego i odbytnicy oraz na

23

raka tego odcinka jelita. Randomizowane badania kliniczne dowiodły, Ŝe dwa leki z grupy NLPZ, sulindak będący prolekiem i celekoksyb: wybiórczy inhibitor COX-2, skutecznie hamują rozwój polipów gruczolakowatych i powodują regresję istniejących polipów u osób obciąŜonych rodzinną polipowatością gruczolakowatą (ang. familial adenomatous polyposis, FAP). Znacznie mniej obiecujące są wyniki badań znacznie częstszych, sporadycznych polipów gruczolakowatych. Leczenie sulindakiem nie powodowało bowiem regresji sporadycznych gruczolaków lub teŜ dawki potrzebne do osiągnięcia korzystnych efektów leczniczych miały toksyczne działania niepoŜądane przewyŜszające korzyść z leczenia. Pomimo korzystnych wyników niektórych badań u ludzi oraz biologicznych podstaw poŜądanego działania omawianych leków, skuteczność długotrwałego stosowania NLPZ w profilaktyce raka jelita grubego i okręŜnicy oraz innych nowotworów złośliwych pozostaje niepotwierdzona. Formułowanie zaleceń stosowania NLPZ w profilaktyce nowotworów jelita grubego i okręŜnicy byłoby przedwczesne, być moŜe z wyjątkiem stosowania celekoksybu lub sulindaku w celu zahamowania wzrostu polipów u osób z rodzinną polipowatością gruczolakowatą. Tamoksyfen. Zatosowaniu tamoksyfenu i raloksyfenu w profilaktyce raka sutka poświęcono do chwili obecnej pięć badań klinicznych. W czterech, skuteczność tamoksyfenu stosowanego w dawce 20 mg dziennie, przez co najmniej 5 lat porównywano z działaniem placebo. W piątym, porównywano stosowanie raloksyfenu w dwóch róŜnych dawkach (60 mg lub 120 mg) i placebo . Cuzick i wsp. opublikowali przegląd najwaŜniejszych wyników tych badań oraz badań klinicznych terapii uzupełniającej, w których tamoksyfen w dawkach 20-40 mg podawano przez okres co najmniej 3 lat. Skumulowane dane z badań prewencyjnych potwierdzają wniosek o spadku zachorowalności na raka sutka o 38% (95% przedział ufności: 28%-46%, p<0,001). Badania kliniczne leczenia uzupełniającego oraz badanie kliniczne raloksyfenu wykazały jeszcze większy spadek zachorowań (odpowiednio 46% [95% przedział ufności: 29%-63%] i 64% [95% przedział ufności: 44%-78%]). Efektu nie obserwowano w przypadku raków sutka niewykazującego ekspresji receptorów estrogenowych (ER), natomiast obserwowano 48% spadek występowania raków, których komórki wykazywały ekspresję ER (95% przedział ufności: 36%-58%). W badaniach nad profilaktycznym zastosowaniem tamoksyfenu obserwowano wzrost zapadalności na raka trzonu macicy (RR=2.4, 95% przedział ufności: 1.5–2.6). W przypadku raloksyfenu takiego działania nie stwierdzono. We wszystkich badaniach nad tamoksyfenem i raloksyfenem stwierdzano częstsze występowanie powikłań zakrzepowo-zatorowych w układzie Ŝylnym. Dysponujemy obecnie jednoznacznymi dowodami, Ŝe tamoksyfen moŜe obniŜać ryzyko zachorowania na raka sutka ER+. JednakŜe, dostępne obecnie dane wskazują teŜ na wysoką częstość działań niepoŜądanych, co nie pozwala na przedstawienie formalnych zaleceń odnośnie profilaktycznego stosowania tamoksyfenu u zdrowych kobiet.

Hormony egzogenne Doustne środki antykoncepcyjne. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat opublikowano wyniki kilkunastu badań epidemiologicznych dotyczących związku między stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych i ryzykiem rozwoju nowotworów złośliwych. Prace te zostały ocenione w czerwcu 1998 przez jedną z grup roboczych IARC, a wyniki analizy przedstawiono w monografii IARC nr 72 . W wyniku powtórnej, wspólnej analizy danych z 53297 przypadków raka sutka i 100239 kobiet zdrowych wykazano, Ŝe istnieje umiarkowany wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka u kobiet, które stosują lub do niedawna stosowały doustne środki antykoncepcyjne, z tendencją do powrotu do poziomu przeciętnego w kilka lat od zaprzestania stosowania doustnej antykoncepcji. Stwierdzono takŜe dodatnią korelację między stosowaniem doustnej antykoncepcji i ryzykiem raka szyjki macicy u kobiet z dodatnim wynikiem testu na HPV. Z drugiej strony doustna antykoncepcja (z wyjątkiem niestosowanej obecnie antykoncepcji sekwencyjnej) obniŜa ryzyko raka trzonu macicy. Ponadto uzyskane dane dotyczące zachorowalności na raka jajnika wskazują na długotrwały efekt ochronny stosowania antykoncepcji doustnej, który utrzymywał się nawet jeszcze 20 lat po zaprzestaniu stosowania doustnej antykoncepcji. Wyniki szeregu badań sugerują istnienie odwrotnej zaleŜności między przyjmowaniem doustnej antykoncepcji a ryzykiem występowania raka jelita grubego i odbytnicy, przy czym zaleŜność ta nie jest związana z długością okresu stosowania antykoncepcji. Za udowodniony uwaŜa się związek pomiędzy stosowaniem antykoncepcji doustnej a podwyŜszonym ryzykiem rozwoju raka wątrobowokomórkowego.

24

PoniŜej podsumowano najwaŜniejsze, z dotychczas ustalonych, związki pomiędzy stosowaniem doustnej antykoncepcji a występowaniem nowotworów: • U kobiet aktualnie stosujących doustną antykoncepcję występuje niewielki wzrost ryzyka

zachorowania na raka sutka. U kobiet nie stosujących tej formy antykoncepcji od co najmniej 10 lat, takiego związku nie ma.

• Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych obniŜa ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy i raka jajnika. Wydaje się, Ŝe efekt ochronny utrzymuje się takŜe po zaprzestaniu stosowania antykoncepcji doustnej.

• Spadek ryzyka zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy u kobiet stosujących antykoncepcję doustną jest niewykluczony, jednak pozostaje to nadal kwestią otwartą.

• Doustna antykoncepcja wiąŜe się ze zwiększonym zagroŜeniem rakiem szyjki macicy i rakiem wątroby, lecz w krajach wysoko rozwiniętych znaczenie tych zaleŜności dla zdrowia publicznego jest niewielkie.

• Doustne środki antykoncepcyjne są stosowane od 40 lat i ich skład był wielokrotnie modyfikowany. Trudno jest więc przewidzieć ich dalsze zmiany. Mogłyby one skutkować obniŜeniem zagroŜenia niektórymi chorobami, jednocześnie zwiększając ryzyko wystąpienia innych skutków ubocznych.

Hormonalna terapia zastępcza. Istnieją doniesienia na temat wzrostu zagroŜenia rakiem sutka u kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą (HTZ). Powtórna, łączna analiza danych uzyskanych w 51 badaniach epidemiologicznych, którymi objęto ponad 52000 kobiet chorych na raka sutka i 108000 kobiet zdrowych, wykazała wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka o ok. 2,3% za kaŜdy rok stosowania HTZ oraz spadek ryzyka po zaprzestaniu terapii. Istnieją dowody, Ŝe HTZ z zastosowaniem kombinacji estrogenów z progesteronami moŜe wiązać się z większym ryzykiem zachorowania na raka sutka niŜ stosowanie samych estrogenów. Z drugiej strony, jak wynika z badań obserwacyjnych, stosowanie samych estrogenów, w przeciwieństwie do zastosowania kombinacji estrogenów z progesteronami, silnie koreluje z podwyŜszonym ryzykiem raka trzonu macicy.

Istnieją takŜe doniesienia o związku HTZ ze wzrostem ryzyka zachorowania na raka jajnika oraz ze spadkiem ryzyka zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy.

Cenne dane na temat ryzyka rozwoju nowotworów u kobiet stosujących skojarzoną terapię estrogenowo-progesteronową pochodzą z programu Women’s Health Initiative (WHI) – randomizowanego badania prewencji pierwotnej, którym objęto 8506 kobiet w wieku 50-70 lat leczonych skojarzoną HTZ oraz 8102 kobiet nieleczonych. Leczenie skojarzone zakończono w maju 2002 r., natomiast nadal (w listopadzie 2002 r.) trwa leczenie w dodatkowej grupie otrzymującej tylko estrogeny. W ciągu pierwszych 4 lat trwania programu nie występowały róŜnice między grupami pod względem zagroŜenia rakiem sutka, jednak w późniejszym okresie nastąpił ewidentny wzrost ryzyka. Po 7 latach obserwacji w grupie otrzymującej HTZ zarejestrowano 166 przypadków raka sutka, a w grupie otrzymującej placebo – 124 przypadki, co odpowiada ryzyku względnemu 1,24 (95% przedział ufności: 10,03–1,66). Opublikowano talŜe wyniki dwóch mniejszych badań randomizowanych: Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) dotyczącego skojarzonej terapii estrogenowo-progesteronowej, oraz WEST, dotyczącego monoterapii estrogenami. Analiza zbiorcza wyników wszystkich trzech badań wykazała, Ŝe wśród kobiet otrzymujących HTZ zarejestrowano 205 przypadków raka sutka, a wśród kobiet otrzymujących placebo 154 przypadki, co daje wskaźnik ryzyka całkowitego 1,27. Jednak ze względu na znaczną przewagę liczbową danych z badania WHI ilościowe wnioski odnośnie wpływu HTZ przy uŜyciu samych estrogenów na zagroŜenie rakiem sutka nie mogą być wiarygodnie udokumentowane.

Dane dotyczące ryzyka zachorowań na raka trzonu macicy pochodzą z badań WHI i HERS. W obu stosowano terapię skojarzoną. Ogółem w grupach otrzymujących HTZ odnotowano 24 przypadki raka trzonu macicy w porównaniu do 30 przypadków w grupach przyjmujących placebo, co daje zbiorcze ryzyko względne równe 0,76.

Jeśli chodzi o zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy, łączna analiza wyników badań WHI i HERS wykazała 56 przypadków wśród kobiet stosujących HTZ oraz 83 przypadki w grupie przyjmującej placebo (ryzyko względne 0,64).

Tak więc wyniki ostatnich badań randomizowanych, w kwestii zaleŜności pomiędzy HTZ a ryzykiem zachorownia na nowotwory złośliwe są w zasadzie zgodne z danymi pochodzącymi z badań obserwacyjnych (kohortowych i kliniczno-kontrolnych), dostarczając twardych dowodów, Ŝe:

25

• Skojarzona, estrogenowo-progesteronowa HTZ wiąŜe się z umiarkowanym wzrostem ryzyka zachorowania na raka sutka, ujawniającym się po kilku latach stosowania terapii. Wydaje się, Ŝe podwyŜszenie ryzyka występuje wyłącznie w momencie stosowania HTZ.

• Podobny związek istnieje prawdopodobnie między stosowaniem HTZ i zachorowalnością na raka jajnika, choć dostępne dane nie są ostatecznie przekonywujące.

• Terapia samymi estrogenami, w przeciwieństwie do skojarzonej HTZ, silnie koreluje ze znacznym wzrostem ryzyka raka trzonu macicy.

• HTZ moŜe mieć korzystny wpływ na ryzyko zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy, chociaŜ nadal nic nie wiadomo na temat zaleŜności z długością okresu stosowania HTZ i innymi tego typu parametrami

• Biorąc takŜe pod uwagę wyraźny negatywny wpływ HTZ na choroby układu sercowo-naczyniowego, terapia ta nie powinna być rekomendowana jako metoda profilaktyki chorób. HTZ jest wskazana do krótkotrwałego stosowania dla łagodzenia dokuczliwych objawów, natomiast w leczeniu osteoporozy naleŜy stosować inne metody.

Badania przesiewowe w kierunku innych nowotworów złośliwych

Według jednej z definicji badania przesiewowe to zorganizowane wykonywanie testu lub

przeprowadzanie wywiadu dla zidentyfikowania osób o zwiększonym zagroŜeniu daną chorobą, które mogłyby odnieść korzyść zdrowotną dzięki dalszym badaniom lub działaniom profilaktycznym, wśród osób, które nie zgłaszają się do lekarza w związku z objawami danej choroby. Zanim test przesiewowy moŜe być wprowadzony do praktyki klinicznej, naleŜy nie tylko wykazać, Ŝe pozwoli on odróŜnić osoby, które w przyszłości zachorują na tę chorobę, od tych, które nie zachorują, ale takŜe, Ŝe istnieje sposób leczenia, który moŜna zastosować u osób z dodatnim wynikiem testu przesiewowego, i który znacząco poprawi ich stan zdrowia w stosunku do sytuacji, jeśli nie byliby poddani badaniom przesiewowym i byliby leczeni w konwencjonalny sposób, po wystąpieniu objawów klinicznych. Dla oceny przydatności testu przesiewowego w kierunku choroby nowotworowej zazwyczaj niezbędne jest przeprowadzenie duŜego badania randomizowanego. Badania takie umoŜliwiają porównanie umieralności z powodu określonego nowotworu złośliwego w grupie osób poddanych badaniom przesiewowym i leczeniu, z umieralnością w grupie nie poddanej badaniom przesiewowym, której leczenie rozpoczynano dopiero po klinicznym ujawnieniu się choroby. W programach badań przesiewowych mających na celu wykrycie zmian nowotworowych we wczesnym stadium nie da się określić odsetka wszystkich nowotworów badanego typu, jakie ujawniłby się klinicznie w określonym czasie badania, gdyby nie zastosowano testów przesiewowych, poniewaŜ po wykryciu nowotworu zawsze podejmuje się leczenie. Z tego względu wyniki badań klinicznych dotyczących testów przesiewowych podaje się jako proporcjonalny spadek umieralności z powodu danego typu nowotworu i na tej podstawie ustala się przydatność testu.

Skryning mammograficzny u kobiet po 50 roku Ŝycia moŜe zmniejszyć umieralność z powodu raka sutka o ok. 30%. Badania przesiewowe w oparciu o testy wykrywające krew utajoną w kale mogą zmniejszyć umieralność z powodu raka jelita grubego i odbytnicy o ok. 15%. Oba te wskaźniki ustalono w badaniach randomizowanych. Przesiewowe badania cytologiczne wymazów z szyjki macicy uznano za przydatne – spadek umieralności z powodu raka szyjki macicy wynosi ok. 80% – chociaŜ brak jest danych z badań randomizowanych. Jednym z problemów badań przesiewowych jest wprowadzanie niektórych programów, np. badania w kierunku raka gruczołu krokowego lub u kobiet poniŜej 50. roku Ŝycia – w kierunku raka gruczołu sutkowego, pomimo braku dowodów potwierdzających ich przydatność. Władze odpowiedzialne za ochronę zdrowia powinny opierać się naciskom przy wprowadzaniu populacyjnych badań przesiewowych, jeŜeli nie ma mocnych dowodów skuteczności tych badań, np. stwierdzonego rzeczywistego spadku umieralności z powodu nowotworu wykrywanego w takich badaniach. Przyjęcie załoŜenia co do przydatności danego programu, nie moŜe być wystarczającą podstawą podejmowania badań przesiewowych na duŜą skalę.

Niekiedy istnienie wiarygodnego testu (jak oznaczanie PSA w raku gruczołu krokowego) jest bodźcem do wprowadzenia programów badań przesiewowych, pomimo braku wyników badań potwierdzających przydatność takiego postępowania w profilaktyce danego nowotworu. Po wprowadzeniu takich usług trudno jest zahamować dalsze ich rozpowszechnianie. Wówczas, dane zgromadzone w ten – daleki od poŜądanego – sposób, naleŜy wykorzystać do oceny przydatności testu w profilaktyce.

26

Istnieje konieczność ciągłej oceny wartości badań przesiewowych, aby efekty uzyskiwane w praktyce dorównywały oczekiwanym na podstawie wyników randomizowanych badań klinicznych i innych uzyskiwanych przy uŜyciu prawidłowej metodologii. Wprowadzanie badań przesiewowych będzie zaleŜeć od warunków ekonomicznych oraz od poziomu zachorowalności na daną chorobę nowotworową w przypadku braku programów badań przesiewowych. Następujące programy badań przesiewowych powinny być ogólnie dostępne:

1. Badanie mammograficzne w kierunku raka sutka u kobiet, które ukończyły 50. rok Ŝycia, wykonywane co 3 lata.

2. Badanie na obecność krwi utajonej w kale w kierunku raka jelita grubego i odbytnicy, wykonywane co 2 lata u osób po 50. roku Ŝycia.

3. Badanie w kierunku raka szyjki macicy na podstawie oceny wymazu z szyki macicy u kobiet po 25. roku Ŝycia, wykonywane co 5 lat.

Inne badania przesiewowe nie powinny być w ogóle dostępne w formie usług lub powinny być wykonywane jedynie w ramach programów badawczych słuŜących ocenie ich przydatności. Obecnie trwają badania nad testami skryningowymi w kierunku raka Ŝołądka, raka jamy ustnej, raka nosogardzieli oraz nerwiaka zarodkowego (neuroblastoma). Przedmiotem intensywnych, niedawno prowadzonych badań był skryning w kierunku raka gruczołu krokowego i raka płuc.

Badania przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego. Pomimo duŜej presji, aby wdraŜać badania przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego, obecnie zgromadzone dowody nie stanowią wystarczających przesłanek do wprowadzania tych badań. Główną przyczyną jest brak wyników badań randomizowanych, które są jedyną metodą pozwalającą uniknąć błędu systematycznego. Nie wiadomo więc, czy skryning za pomocą jednej lub kilku z dostępnych metod istotnie ograniczy umieralność z powodu raka gruczołu krokowego, a jest to warunek konieczny wprowadzenia badań przesiewowych na masową skalę.

Jakikolwiek spadek umieralności z powodu raka stercza uzyskany dzięki badaniom przesiewowym w tym kierunku jest po pierwsze mało wiarygodny, po drugie musi być oceniony w odniesieniu do szkód wynikających z diagnostyki i leczenia przeprowadzanego u męŜczyzn niepotrzebnie poddanych tym procedurom. Ci męŜczyźni umrą z przyczyn innych niŜ rak gruczołu krokowego. Niestety w momencie rozpoznania choroby nie moŜna ich odróŜnić tych, którzy muszą być leczeni.

Test na stęŜenie PSA jest prosty, tani, łatwo dostępny i powszechnie akceptowany. Jest juŜ zresztą dobrze znany i męŜczyznom i ich lekarzom. Dla oceny zasięgu prowadzonych testów PSA w populacji ogólnej przeanalizowano 5371 testów wykonanych w latach 1997-1999 w Getafe (Hiszpania) i oszacowano częstość wykonywania testów w przeliczeniu na 1000 osobolat. W ogólnej populacji męŜczyzn wskaźnik ten wyniósł 21,6/1000 osobolat, wśród męŜczyzn w wieku 55-69 lat – 86,8/1000 osobolat, a wśród męŜczyzn w wieku powyŜej 50 lat – 152,6/1000 osobolat. W Mediolanie (Włochy), gdzie nie prowadzono akcji popularyzujących to badanie lub zachęcających do poddawania się testom, w ciągu dwóch lat (1999-2000) testom na PSA poddało się 26,9% męŜczyzn w wieku powyŜej 40 lat, którzy wcześniej nie chorowali na raka gruczołu krokowego. Wśród męŜczyzn od 50 roku Ŝycia wskaźnik ten był wyŜszy i wynosił 34%.

Dane pochodzące z wielu źródeł pokazują, Ŝe po wprowadzeniu testów na PSA zapadalność na raka gruczołu krokowego wzrosła. Równocześnie obniŜył się średni wiek chorych w momencie rozpoznania, zmniejszył się odsetek nowotworów zaawansowanych, wzrósł odsetek guzów średniozróŜnicowanych i odpowiednio zmieniły się standardy postępowania. W 1991 r rozpoczął się spadek umieralności z powodu raka stercza w USA i innych krajach. Jest to tendencja wyraźna, lecz moŜe ona być jedynie względna, spowodowana obserwowanym wcześniej wzrostem umieralności. Opisowa epidemiologia raka stercza ujawnia róŜnorodne skutki wprowadzenia badań przesiewowych w tym kierunku. ChociaŜ dostępne dowody sugerują, Ŝe prowadzenie tych badań jest korzystne z punktu widzenia zdrowia publicznego, nie zostało to jednak do tej pory jednoznacznie udowodnione; wartość tych testów przesiewowych zostanie ostatecznie określona po zakończeniu trwających obecnie badań. W kaŜdym razie naleŜy stworzyć takie systemy działania, aby testy na PSA wykonywane były w ramach programów badawczych realizowanych przez lekarzy zlecających te testy; w ten sposób, wobec nieeksperymentalnego charakteru tych działań, moŜna uzyskać najlepszy moŜliwy efekt.

Badania przesiewowe w kierunku raka płuca. Od dawna wiadomo, Ŝe najbardziej skutecznym sposobem zwalczania raka płuca jest ograniczenie palenia papierosów w populacji, przede wszystkim poprzez profilaktykę palenia, ale takŜe poprzez rzucanie palenia. Jednak wieloletni palacze

27

są w grupie wysokiego ryzyka rozwoju raka płuca, nawet, jeŜeli przestaną palić. Rokowanie w przypadku raka płuca rozpoznanego klinicznie jest złe, 5 letnie przeŜycia wynoszą 10-16%. Jeśli guz jest niewielki i moŜna go usunąć chirurgicznie rokowanie jest lepsze i wynosi ponad 70% w pierwszym stopniu zaawansowania. W związku z tym juŜ dawno zaczęto rozwaŜać, czy wieloletni palacze i inne osoby o podwyŜszonym ryzyku zachorowania na raka płuca mogą odnieść korzyści z wczesnego wykrywania.

Spiralna tomografia komputerowa (CT), wykorzystująca niskie dawki promieniowania umoŜliwia wykrycie raka płuca w niskich stopniach zaawansowania. W badaniu wczesnego wykrywania raka płuca (Early Lung Cancer Action Project, ELCAP) wśród wolontariuszy z grupy wysokiego ryzyka wykazano, Ŝe spiralna CT wykrywa guzy płuc bardzo niewielkich rozmiarów; 96% tych guzów moŜna było usunąć, a ponad 80% było w I stadium zaawansowania. Wysoki wskaźnik fałszywie pozytywnych wyników zredukowano po zastosowaniu CT o wysokiej rozdzielczości (HRCT) wraz ze złoŜonym algorytmem trójwymiarowej rekonstrukcji wzrostu guza. Dla oceny wartości spiralnej CT w badaniach przesiewowych konieczne są wyniki badań randomizowanych, w których grupa kontrolna nie będzie poddawana tym badaniom, a głównym kryterium oceny będzie umieralność z powodu raka płuc.

Genetyka Dzięki gwałtownemu rozwojowi genetyki coraz więcej wiadomo na temat mechanizmów karcynogenezy. Jednocześnie rodzą się problemy związane z genetycznymi uwarunkowaniami chorób i wykonywaniem testów genetycznych. Nowotwór powstaje w wyniku zaburzenia mechanizmów genetycznej regulacji wzrostu i funkcjonowania komórki. Badania zmian genetycznych towarzyszących rozwojowi róŜnych typów nowotworów są prowadzone od ponad 40 lat, a ich wyniki mają podstawowe znaczenie w diagnostyce i leczeniu wielu nowotworów. Ustalono na przykład, Ŝe większość białaczek związanych jest z określonymi zmianami chromosomalnymi prowadzącymi do stymulowania wzrostu danego typu komórek. Jedną z pierwszych odkrytych anomalii chromosomalnych był, zidentyfikowany w przewlekłej białaczce szpikowej chromosom Philadelphia, który, jak później ustalono, powstaje wyniku translokacji i połączenia fragmentów chromosomów 9 i 22. Powstaje w ten sposób nieprawidłowy, ulegający ciągłej ekspresji gen kodujący białko z rodziny kinaz tyrozynowych. Niedawno zarejestrowano niezwykle skuteczny lek o nazwie imanitib, który blokuje produkt tego genu. Dostęp do dobrej jakości diagnostyki cytogenetycznej jest obecnie warunkiem prawidłowego postępowania w większości przypadków białaczek. Rozwijają się takŜe metody diagnostyki molekularnej. Dobry przykład stanowi wykrywanie charakterystycznej amplifikacja protoonkogenu Nmyc w komórkach nerwiaka zarodkowego oraz her2 w komórkach raka sutka. Zmiany te są mutacjami somatycznymi, czyli błędami, które powstają spontanicznie w komórkach ciała (somatycznych, nierozrodczych) i nie są dziedziczone. Prawie zawsze niekontrolowany rozrost i rozsiew komórek jest warunkowany całą serią błędów genetycznych. Niektórzy są obciąŜeni mutacjami germinalnymi, z definicji występującymi w kaŜdej komórce organizmu, które predysponują do rozwoju nowotworu. Takie zmiany są dziedziczone i moŜe to prowadzić do rodzinnego występowania nowotworów. W ostatnich 10 latach odkryto wiele genów odpowiedzialnych za dziedziczne postacie nowotworów. Badania te budzą ogromne zainteresowanie i stanowią szansę dla dokładnej diagnostyki, a w niektórych przypadkach umoŜliwiają rozpoznanie nowotworu jeszcze przed wystąpieniem objawów. Geny, których zmiana predysponuje do rozwoju nowotworu, kodują zazwyczaj istotne elementy waŜnych szlaków biochemicznych. Dlatego odkrycie tych genów prowadzi do lepszego poznania mechanizmów powstawania najczęściej występujących nowotworów. Klasycznym przykładem jest gen APC zlokalizowany na chromosomie 5, leŜący u podłoŜa rzadkiego, dziedziczonego w sposób dominujący, zespołu rodzinnej polipowatości gruczolakowatej (FAP). W większości przypadków gruczolakoraka jelita grubego i odbytnicy obie kopie genu są nieczynne, co występuje juŜ we wczesnym etapie rozwoju gruczolaków. Wykrycie patogennej mutacji w obrębie genu APC (zazwyczaj jest to zmiana ramki odczytu połoŜona dystalnie względem miejsca wiązania kateniny, w egzonie 15) ma wielkie znaczenie kliniczne, poniewaŜ umoŜliwia identyfikację innych członków rodziny, którzy będą musieli regularnie poddawać się endoskopii i profilaktycznym zabiegom chirurgicznym. Równie waŜne jest wiarygodne określenie tych członków rodzin obciąŜonych, którzy nie odziedziczyli nieprawidłowego genu. Diagnostyka molekularna ma obecnie zastosowanie w wielu innych podobnych zespołach chorób nowotworowych. Do najwaŜniejszych przykładów zespołów dominujących naleŜą: zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 (MEN 2),

28

zespól Von Hippel-Lindau’a, polipowatość młodzieńcza i nerwiakowłókniakowatość (neurofibromatoza) typu 2. Zespoły dziedziczone recesywnie to m.in. zespół Fanconiego oraz zespół Blooma, oba związane z defektami naprawy DNA. Dla właściwej diagnostyki tych zespołów chorobowych naleŜałoby stworzyć odpowiedni system regionalny, krajowy a niekiedy międzynarodowy, zapewniający właściwy poziom kontroli jakości i sprawności technicznej. W ostatnim dziesięcioleciu pojawiła się moŜliwość wykorzystania jeszcze jednej, bardziej skomplikowanej kategorii diagnostyki molekularnej. Zidentyfikowano kilkanaście genów, których mutacje germinalne predysponują większość nosicieli tych mutacji (geny o wysokiej penetracji) do zachorowania na jeden z częstych typów nowotworów złośliwych. Takie osoby nie wykazują charakterystycznych cech odpowiedniego zespołu, które znacznie ułatwiłyby diagnostykę molekularną. Klasycznymi przykładami genów naleŜących do tej kategorii to geny BRCA1 i BRCA2, których mutacje predysponują do rozwoju raka sutka/jajnika, oraz geny systemu naprawy niesparowanych zasad, np. MSH2 oraz MLH1, których mutacje predysponują m.in. do zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy oraz raka endometrium. Są to duŜe geny, w obrębie których moŜe występować mnóstwo patologicznych mutacji. OdróŜnienie mutacji prowadzących do rozwoju nowotworów od nieszkodliwych wariantów populacyjnych danego genu w rodzinach obciąŜonych zwiększoną zapadalnością na określone nowotwory jest powaŜnym problemem, który próbuje się rozwiązać we współpracy międzynarodowej. Obecnie rozwijają się metody szybkiej analizy takich genów. Prawdopodobnie w dającej się przewidzieć przyszłości testy na mutacje germinalne w obrębie tych i podobnych genów będą wykonywane w kaŜdym przypadku raka gruczołu sutkowego, raków jajnika, jelita grubego i odbytnicy oraz trzonu macicy w celu lepszego scharakteryzowania nowotworu i zastosowania bardziej skutecznego leczenia. Na razie wykorzystywanie tych ograniczonych moŜliwości naleŜy skupić na osobach, co do których istnieje najwyŜsze prawdopodobieństwo uzyskania wyniku o wartości diagnostycznej.

Wykrywanie mutacji w genach systemu naprawy niesparowanych nukleotydów jest najbardziej uŜyteczne, gdy badania koncentrują się na nosicielach takich genów pochodzących z rodzin spełniających tzw. zmodyfikowane kryteria amsterdamskie. Kryteria amsterdamskie opracowano z myślą o wykrywaniu rodzin, które mogą stanowić interesujący przedmiot badań naukowych, ale moŜna je z powodzeniem wykorzystać równieŜ w celu racjonalizacji wykonywania badań diagnostycznych. Badaniom naleŜy poddawać osoby pochodzące z rodzin, w których stwierdzono co najmniej trzy przypadki nowotworów złośliwych u osób spokrewnionych, przy czym jedna z nich musi być krewnym pierwszego stopnia pozostałych dwóch, np. kobieta, jej syn i jej brat. JeŜeli wszyscy troje mają raka jelita grubego i odbytnicy i/lub raka endometrium lub Ŝołądka i w jednym przypadku choroba rozwinęła się przed 50 rokiem Ŝycia, prawdopodobieństwo wykrycia mutacji w genie MSH2 lub MLH1 wynosi ponad 90%. Prawie wszystkie guzy powstałe w wyniku uszkodzenia genów naprawy niesparowanych nukleotydów wykazują charakterystyczną niestabilność markerów mikrosatelitarnych DNA, wykorzystywaną w klasycznych badaniach związków genetycznych. Wartość diagnostyczną ma równieŜ immunohistochemiczne wykrywanie białka kodowanego przez MSH2, poniewaŜ brak tego białka przemawia za występowaniem mutacji w genie. W przypadku MLH1 metoda ta jest mniej przydatna, poniewaŜ wiele sporadycznie występujących guzów jelita grubego i odbytnicy, z powodu odwracalnego zahamowania ekspresji tego genu, równieŜ nie syntetyzuje tego białka. Wykrywanie mutacji w genach BRCA jest najbardziej efektywne, jeŜeli koncentruje się na rodzinach, w których stwierdzono co najmniej 4 przypadki nowotworów w wielu pokoleniach. Diagnostykę molekularną naleŜy takŜe przeprowadzać w takŜe rodzinach obciąŜonych zachorowaniami na raki sutka i jajnika, obustronnymi rakami sutka u młodych kobiet oraz przypadkami raka sutka u męŜczyzn. Główny problem stanowi powolne tempo rozwoju takich usług. Aby sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu na te usługi konieczne są szybkie inwestycje w wyposaŜenie laboratoriów i szkolenia pracowników. Ocenia się, Ŝe co najmniej 5% najczęściej występujących nowotworów złośliwych, z wyłączeniem raka płuca, jest związanych z mutacjami pojedynczych genów, które mogą mieć znaczenie prognostyczne, stwarzać moŜliwości lepszej prewencji i leczenia. Z czysto ekonomicznego punktu widzenia korzyści z wykrycia niezaawansowanego guza litego, który stwarza szanse na wyleczenie, w porównaniu z długotrwałym leczeniem paliatywnym zaawansowanych nowotworów złośliwych, są oczywiste. Niestety finansowe korzyści z leczenia mają wpływ na róŜne aspekty opieki zdrowotnej, takŜe na usługi w zakresie diagnostyki genetycznej. Ośrodki badań genetycznych w Europie wyraŜają chęć integrowania swojej działalności. ZagroŜeniem dla takiej współpracy jest nieuniknione współzawodnictwo na płaszczyźnie komercyjnej oraz praktyki patentowania genów takich jak BRCA1. Patentowanie genów moŜe utrudnić szybkie opracowanie i upowszechnienie testów

29

diagnostycznych i prawdopodobnie uniemoŜliwi wykorzystanie w pełni potencjału diagnostyki genetycznej w profilaktyce przeciwnowotworowej. Następnym etapem badań genetycznych będzie identyfikacja genów, które są mają udział w dziedzicznym uwarunkowaniu nowotworów, lecz ich wpływ nie jest na tyle znaczący, aby odpowiadać za klasyczny sposób dziedziczenia nowotworów występujących rodzinnie. Przykładem takiego genu jest CHEK2, który odgrywa zasadniczą rolę w regulacji cyklu komórkowego. W badaniach związków pomiędzy mutacjami tego genu a przypadkami rodzinnego występowania raka sutka stwierdzono, Ŝe mutacje w obrębie tego genu są istotnym czynnikiem predyspozycji do zachorowania na raka sutka. W większości przypadków warunkiem rozwoju choroby jest defekt jeszcze co najmniej jednego, nie zidentyfikowanego genu. Część osób o genotypie łagodnie lub umiarkowanie predysponującym do zachorowania na określony nowotwór złośliwy jest bardziej wraŜliwa na oddziaływanie czynników środowiskowych. Takie obserwacje pozwolą na identyfikację wielu zmian genetycznych prowadzących do podwyŜszonego ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych. Głównym wyzwaniem będzie określenie poziomu ryzyka związanego z takimi zmianami w róŜnych warunkach środowiskowych. ObciąŜenie błędami systematycznymi moŜe spowodować, Ŝe niektórym takim powiązaniom zostanie przypisane niewłaściwe znaczenie. Zanim jednak informacje o obciąŜeniu genami niosącymi umiarkowane ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy będą mogły być wykorzystywane w praktyce klinicznej, konieczne będzie przeprowadzenie analiz na duŜych próbach populacyjnych, np. takich jak w nowym badaniu Biobank UK. Trendy umieralności z powodu nowotworów złośliwych.

Na ogólną liczbę zgonów z powodu nowotworów złośliwych będzie wpływać zarówno wielkość

populacji jak i jej struktura wiekowa. W celu uwzględnienia tych czynników w analizach naleŜy stosować standaryzowane wskaźniki umieralności. Aby ocenić wpływ trzeciej wersji „Europejskiego kodeksu alki z nowotworami złośliwymi” na umieralność z powodu nowotworów złośliwych, niezbędne jest sporządzenie wiarygodnych szacunków dotyczących najbliŜszej przyszłości uwzględniających najnowsze tendencje zmian umieralności i przewidywaną wielkość populacji. Standaryzowane wg wieku wskaźniki umieralności i liczby zgonów z powodu nowotworów na lata 2000-2015 oszacowano z wykorzystaniem najnowszych wskaźników umieralności z powodu nowotworów złośliwych oraz modeli statystycznych. Dane na temat umieralności pochodziły z bazy danych WHO, obejmującej długie szeregi czasowe we wszystkich 15 „starych” państwach członkowskich Unii Europejskiej oraz w 5 na 10 krajów przyjętych do UE w 2004 roku, w tym dane dotyczące Słowacji i Czech, które trzeba było połączyć, aby zapewnić konieczny do obliczeń statystycznych odpowiednio długi odcinek czasu (p. niŜej). Jednak w przypadku Estonii, Łotwy, Litwy i Słowenii dostępne były jedynie dane dotyczące ostatniego okresu. [Więcej danych historycznych dotyczących krajów bałtyckich i Słowenii będzie dostępnych wkrótce]. Nie znaleziono Ŝadnych danych na tamat Cypru. Szacunki populacyjne dla 5-letnich grup wieku od roku 1950 do 2000 równieŜ pochodziły z bazy danych WHO. Odpowiednie dane projektujące, obejmujące okres do roku 2020, uzyskano z bazy danych ONZ.

Wskaźniki umieralności obliczano w funkcji wieku, czasu kalendarzowego i kohorty urodzeniowej. PrzynaleŜność do kohorty urodzeniowej ustalano odejmując wiek od czasu kalendarzowego. PoniewaŜ dane łączono w 5-letnie grupy wieku i 5-letnie okresy czasu kalendarzowego, kohorty urodzeniowe mają charakter syntetyczny i częściowo zachodzą na siebie.

Według ogólnych przewidywań przyszłych wskaźników umieralności na nowotwory w poszczególnych grupach wiekowych w większości państw moŜna oczekiwać zmniejszenia standaryzowanych wg wieku wskaźników umieralności, przy czym czas ujawnienia i skala spadku umieralności w poszczególnych krajach są róŜne. Dane dotyczące umieralności na nowotwory o róŜnym umiejscowieniu wskazują, Ŝe ogólne tendencje zmian zaleŜą głównie od spadku umieralności na raka płuca u męŜczyzn i raka gruczołu sutkowego u kobiet.

W efekcie ogólnego spadku standaryzowanego wg wieku wskaźnika umieralności najbardziej wiarygodna prognoza przewiduje w 2015 roku ok. 1,25 mln zgonów z powodu nowotworów złośliwych, co stanowi o ponad 130000 (11%) zgonów więcej niŜ w roku 2000, lecz o 155000 (11%) mniej w stosunku do szacunków uwzględniających wyłącznie tendencje zmian wskaźników demograficznych. Wzrost przewidywanej liczby zgonów na nowotwory w 2015 r. jest proporcjonalnie większy u męŜczyzn niŜ u kobiet (odpowiednio 13% i 10%) i proporcjonalnie większy w nowych krajach członkowskich UE, niŜ w krajach „starej piętnastki” (wzrost o odpowiednio: 14% i 11%).

30

Kierunki przyszłych działań

Kluczowe znaczenie odgrywać będzie szybki rozwój nowych technologii, z których część moŜe mieć waŜny wpływ na róŜne aspekty profilaktyki, diagnostyki i leczenia nowotworów. W róŜnych dziedzinach dokonał się znaczny postęp technologiczny, jednak musi minąć kolejne dziesięć lat zanim nowe osiągnięcia znajdą zastosowanie w onkologii. Wydaje się jednak interesujące, aby w ogólnym zarysie przedstawić, w jaki sposób nowe moŜliwości metodyczne mogą wpłynąć na zagadnienia omawiane w niniejszym opracowaniu.

Nowe technologie, które najszybciej mogą znaleźć zastosowanie w praktyce, dotyczą diagnostyki obrazowej, typowania molekularnego tkanek i opracowywania tzw. inteligentnych leków. MoŜliwe, Ŝe spiralna CT płuc w grupie palaczy znacząco poprawi odsetek guzów płuca, kwalifikujących się do resekcji chirurgicznej. Z drugiej strony wydaje się mało prawdopodobne, by badania wykorzystujące zaawansowane metody obrazowania metodą magnetycznego rezonansu jądrowego drugiej generacji lub badanie z zastosowaniem pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) stały się metodami stosowanymi rutynowo w badaniach populacji, choćby nawet tylko w grupach wysokiego ryzyka. Techniki te mogą raczej być stosowane w diagnostyce podejrzanych zmian oraz, oczywiście, w róŜnicowaniu guzów pierwotnych i przerzutów. Natomiast wirtualna kolonoskopia moŜe stać się wartościową metodą badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, podobnie jak badanie kału, lecz nie w kierunku krwi utajonej, a w kierunku poszukiwania mutacji genów w złuszczonych komórkach.

Ujawnianie molekularnego stanu tkanek jest juŜ moŜliwe, choć nie w badaniach rutynowych. W niewielkich próbkach komórek z guza moŜna sekwencjonować geny, przeprowadzać analizę ekspresji genów oraz białek, uzyskując swoisty dla tego rodzaju nowotworu wzór molekularny. Na podstawie zaburzeń ekspresji genów i białek zmodyfikowano juŜ klasyfikacje nowotworów i określono nowe czynniki rokownicze. Określone schematy chemio- i radioterapii zostały prawidłowo zakwalifikowane jako nieskuteczne w nowotworach niosących konkretne mutacje. Oczywiście, istnieją teŜ przykłady skutecznego leczenia celowanego; przeciwciała, jak np.: trasfuxumab skierowane przeciwko her2-neu, czy niewielkie cząsteczki, takie jak imanitib blokujące kinazy bcr-abl, okazały się skutecznymi lekami. W tych i w kilku innych przypadkach, techniki molekularne wykorzystuje się do monitorowania przebiegu leczenia, wykorzystując moŜliwości określenia niezwykle dokładnych parametrów molekularnych.

Badania molekularne prawidłowych komórek u osoby chorej na raka takŜe mogą dostarczyć wskazówek dotyczących metabolizowania leków. Na podstawie tych informacji moŜna wyeliminować leki, które nie będą skuteczne u danego pacjenta. Epoka terapii zindywidualizowanej moŜe być juŜ całkiem bliska.

Przedstawione powyŜej nowe techniki mogą zostać wykorzystane do opracowania nowych metod diagnostycznych, słuŜących np. wykrywaniu nowotworów wywołanych przez wirusy; mogą takŜe okazać się przydatne w badaniach próbek tkanek zbieranych na skalę populacyjną i przyczyniać się do pogłębiania wiedzy na temat mechanizmów interakcji czynników środowiskowych, takich jak sposób odŜywiania się, z genotypem oraz umoŜliwiać dobór osób obciąŜonych podwyŜszonym ryzykiem rozwoju nowotworów do badań skuteczności zindywidualizowanej chemioprewencji. Na tym tle perspektywy walki z nowotworami złośliwymi wyglądają wielce obiecująco, trzeba jedynie znaleźć sposoby wykorzystania tego potencjału.

Podziękowania

Z wdzięcznością odnotowujemy nazwiska członków podkomisji, których cięŜka praca

doprowadziła do stworzenia poszczególnych rozdziałów niniejszego sprawozdania: H.O. Adami (Szwecja), J.M. Anto (Hiszpania), P. Autier (Luksemburg), S. Benhamou (Francja), V. Beral (Wuelka Brytania), W. Bergman (Holandia), P. Bertazzi (Włochy), M. Blettner (Niemcy), R. Black (Wielka Brytania), C. Bosetti (Włochy), L. Borysiewicz (Wielka Brytania), X. Bosch (Hiszpania), B. Bucno de Mesquita (Holandia), J. Cuzick (Wielka Brytania), S. Darby (Wielka Brytania), A. d’Onofrio (Włochy), J.-F. Dore (Francja), A. Ekbom (Szwecja), K.O. Fagerstrom (Szwecja), E. Fernandez (Hiszpania), F. Forastiere (Włochy), C. Garbe (Niemcy), H. Gillam (Szwecja), P. Gnagnarella (Włochy), M. Hakama (Finlandia), P. Hall (Szwecja), S. Hernberg (Finlandia), C. Hill (Francja), A. Hirsch (Francja), L.E. Holm (Szwecja), C. Ingvar (Szwecja), R. Kaaks (Francja), T. Key (Wielka Brytania), K. Kjaerheim (Norwegia), E. Kralikowa (Czechy), O. Kronberg (Dania), H. Kuper (Wielka Brytania), P. Lagion

31

(Grecja), M.E. Leon (Włochy), J. Lissowska (Polska), E. Lynge (Dania), C. Martinez (Hiszpania), A. Mele (Włochy), B. Møller (Norwegia), H. Moller (Wielka Brytania), C. Muirhead (Wielka Brytania), E. Negri (Włochy), D. Palli (Włochy), E. Petridou (Grecja), P. Pietinen (Finlandia), P. Price (Wielka Brytania), E. Pukkala (Finlandia), M. Rahu (Estonia), C. Robertson (Wielka Brytania), S. Rodenhuis (Holandia), E. Roman (Wielka Brytania), I. Rosdahl (Szwecja), P. Sasieni (Wielka Brytania), J. Scholefield (Wielka Brytania), L. Schouten (Holandia), K. Straif (Niemcy), A. Tabor (Dania), L. Thume (Norwegia), M. Tirmarche (Francja), J. Townsend (Wielka Brytania), D. Trichopoulos (Grecja), A. Trichopoulu (Grecja), P.A. Van den Brandt (Holandia), L. Vatten (Norwegia), A. Young (Wielka Brytania), H. Zur Hausen (Niemcy) i H. Zwierzina (Austria).

Opracowanie było finansowane z grantu programu Komisji Europejskiej „Europe Against Cancer”.