EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY2035, ROUTE DES COLLESLES TEMPLIERS − BP 179

06903 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX − FRANCEPHONE: +33 (0)4 92 94 76 00

FAX: +33 (0)4 92 94 76 01E-mail: guidelines@escardio.org

Hrvatsko izdanjeZagreb, 2011.

Za viπe informacija:www.escardio.org/guidelines

Hrvatsko izdanje, Zagreb, 2010.

Ÿ 2009 Europsko kardioloπko druπtvo

Nijedan dio ovih dæepnih Smjernica ne smije biti preveden ili reproduciran u bilo kojem obliku bez pisane dozvole Europskoga kardioloπkog druπtva (ESC).

SljedeÊi materijal je prilagoen iz ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Syncope (European Heart Journal 2009;30:2631-71 - doi:10.1093/eurheartj/ehp298).

Za Ëitanje cijeloga tiskanog materijala kako ga je objavilo Europsko kardioloπko druπtvo potrebno je posjetiti:www.escardio.org/guidelines

Copyright Ÿ European Society of Cardiology 2009 − Sva prava pridræana.Sadræaj ovih Smjernica Europskoga kardioloπkog druπtva (ESC) objavljen je samo za osobnu i edukacijsku upotrebu. Upotreba u komercijalne svrhe nije dopuπtena. Niti jedan dio ovih ESC Smjernica ne smije biti preveden ili reproduciran bilo u kojem obliku bez pisanog dopuπtenja ESC. Dopuπtenje moæe biti zatraæeno pisanim zahtjevom ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles − Les Templiers − BP179 − 06903 Sophia Antipolis Cedex − France.

Uvjeti koriπtenja:ESC Smjernice predstavljaju stajaliπta ESC i donesene su nakon detaljnog izuËavanja dokaza dostupnih u vrijeme kada su pisane. Zdravstveni djelatnici se potiËu da ih u potpunosti uzimaju u obzir pri donoπenju svojih kliniËkih prosudbi. Smjernice, meutim, ne oslobaaju zdravstvene djelatnike od osobne odgovornosti pri donoπenju primjerene odluke prilagoene okolnostima kod pojedinog bolesnika, u dogovoru s bolesnikom te, gdje postoji potreba, u dogovoru sa zdravstvenim skrbnikom bolesnika. Takoer, odgovornost je zdravstvenog djelatnika da potvrdi pravila i odredbe koje vrijede za lijekove i naprave kada se one propisuju.

Ÿ 2009 European Society of Cardiology

No part of these Pocket Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC.

The following material was adapted from the ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Syncope (European Heart Journal 2009;30:2631-71 - doi:10.1093/eurheartj/ehp298).

To read the full report as published by the European Society of Cardiology, visit out Web Site at:www.escardio.org/guidelines

Copyright Ÿ European Society of Cardiology 2009 − All Rights Reserved.The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles − Les Templiers − BP179 − 06903 Sophia Antipolis Cedex − France.

Disclaimer:The ESC Guidelines represent the views of the ESC which were arrived at after careful consideration of the available evidence at the time they were written. Health professionals are encouraged to take them fully into account when exercising their clinical judgement. The guidelines do not, however, override the individual responsibility of health professionals to make appropriate decisions in the circumstances of the individual patients, in consultation with that patient, and where appropriate and necessary the patient’s guardian or carer. It is also the health professional’s responsibility to verify the rules and regulations applicable to drugs and devices at the time of prescription.

Za viπe informacija:www.escardio.org/guidelines

Za viπe informacija / For more information:www.escardio.org/guidelines

Saæete Smjernice Europskoga kardioloπkog druπtvaza dijagnozu i lijeËenje sinkopeHrvatsko izdanje

Urednici hrvatskog izdanja:dr. sc. Hrvoje VraæiÊ, dr. med.prof. dr. sc. Mijo Bergovec, dr. med., F.E.S.C.

NOV-G-04/10-HR

1

ESC Pocket GuidelinesDiagnosis and Management of Syncope*

Task Force for the Diagnosis and Treatment of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC)

Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA)1, the Heart Failure Association (HFA)2 and the Heart Rhythm Society (HRS)3

Endorsed by the following societies: European Society of Emergency Medicine (EuSEM)4, European Federation of Internal Medicine (EFIM)5, European Union Geriatric Medicine

Society (EUGMS)6, American Geriatrics Society (AGS), European Neurological Society (ENS)7, American Autonomic Society (AAS)8, European Federation of Autonomic Societies (EFAS)9

Voditelj radne skupine: Angel Moya (©panjolska)Hospital Vall d’Hebron - P Vall d’Hebron 119-129 - 08035 Barcelona - ©panjolskaTel.: +34 93 2746166 − Fax.: +34 93 2746002 − E-mail: amoya@comb.catZamjenik voditelja radne skupine: Richard Sutton (UK)Imperial College - St Mary’s Hospital, Praed Street - W2 1NY London - UKTel.: +44 20 79351011 − Fax.: +44 20 79356718 − E-mail: r.sutton@imperial.ac.uk

»lanovi radne skupine1. Michele Brignole1, Lavagna (Italija)≠

2. Jean-Jacques Blanc, Brest (Francuska)≠

3. Fabrizio Ammirati, Rim (Italija)4. Johannes B. Dahm, Göttingen (NjemaËka)5. Jean Claude Deharo, Marseille (Francuska)6. Jacek Gajek, Wroclaw (Poljska)7. Knut Gjesdal2, Oslo (Norveπka)8. Andrew Krahn3, London (Kanada)9. Martial Massin, Bruxelles (Belgija)

10. Mauro Pepi, Milano (Italija)11. Thomas Pezawas, BeË (Austrija)12. Ricardo Ruiz-Granell, Valencia (©panjolska)13. Francois Sarasin4, Æeneva (©vicarska)14. Andrea Ungar6, Firenza (Italija)15. J. Gert van Dijk7, Leiden (Nizozemska)16. Edmond P. Walma, Schoonhoven (Nizozemska)17. Wouter Wieling, Amsterdam (Nizozemska)≠ Ëlan Odbora za pisanje

Vanjski pridonositelji: Haruhiko Abe, Kitakyushu (Japan); David G. Benditt, Minneapolis (SAD); Wyatt W. Decker, Rochester (SAD); Blair P. Grubb, Toledo (SAD); Horacio Kaufmann8, New York (SAD); Carlos Morillo, East Hamilton (Kanada); Brian Olshansky, Iowa City (SAD); Steve Parry, Newcastle upon Tyne (UK); Robert Sheldon, Calgary (Kanada); Win K. Shen, Rochester (SAD)

ESC osoblje:1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Francuska 3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Francuska2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Francuska

Posebne zahvale zbog njegova doprinosa: Angelo Auricchio

* Prilagoeno prema ESC Smjernicama za dijagnozu i lijeËenje sinkope (European Heart Journal 2009;30:2631-71 - doi:10.1093/eurheartj/ehp298).

2

Sadræaj1. Definicija, klasifikacija i patofiziologija, epidemiologija, prognoza i

utjecaj na kvalitetu æivota Definicija ......................................................................................................... 4 Klasifikacija i patofiziologija ............................................................................... 5 Epidemiologija ................................................................................................. 6 Prognoza i utjecaj na kvalitetu æivota ................................................................ 7

2. PoËetna obrada, odreivanje rizika i dijagnoza PoËetna obrada ............................................................................................... 8 Procjena rizika ............................................................................................... 10 DijagnostiËki kriteriji za poËetnu obradu ......................................................... 11 KliniËka obiljeæja koja mogu upuÊivati na dijagnozu tijekom poËetne obrade .. 12 DijagnostiËki testovi ....................................................................................... 13 Masaæa karotidnog sinusa ....................................................................... 13 Aktivno stajanje ....................................................................................... 13 Tilt testiranje ............................................................................................ 14 Elektrokardiografsko monitoriranje .......................................................... 16 Elektrofizioloπko ispitivanje ....................................................................... 17 Adenozin-trifosfat testiranje ..................................................................... 18 Ehokardiografija ...................................................................................... 18 Test optereÊenja ..................................................................................... 18 Psihijatrijska obrada ................................................................................. 19 Neuroloπka obrada ................................................................................. 193. LijeËenje OpÊi principi lijeËenja..................................................................................... 20 LijeËenje refleksne sinkope ............................................................................. 21 LijeËenje ortostatske hipotenzije ..................................................................... 22 LijeËenje sinkope zbog srËanih aritmija ........................................................... 23 Indikacije za ugradnju implantabilnog kardioverter defibrilatora kod bolesnika

s nerazjaπnjenom sinkopom i visokim rizikom od iznenadne kardijalne smrti .... 25

4. Posebna pitanja Sinkopa kod starijih osoba .............................................................................. 26 Sinkopa kod pedijatrijskih bolesnika ................................................................ 27 Sinkopa i voænja ............................................................................................. 28

5. Jedinica za zbrinjavanje sinkope Ciljevi ............................................................................................................ 29 KljuËne toËke za standardizirano pruæanje skrbi .............................................. 29

3

Popis akronima i kraticaANF = autonomno æivËano zatajenje

ANS = autonomni æivËani sustav

ARVC = aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula

ATP = adenozin-trifosfat

AV = atrioventrikulski

BBB = blok grane snopa

BP = krvni tlak

bpm = otkucaja u minuti

CAD = bolest koronarnih arterija

CSM = masaæa karotidnog sinusa

CSS = sindrom karotidnog sinusa

CSNRT = korigirano vrijeme oporavka sinusnog Ëvora

DCM = dilatacijska kardiomiopatija

EKG = 12-kanalni elektrokardiogram / elektrokardiografski

EEG = elektroencefalogram

EPS = elektrofizioloπko ispitivanje

HF = zatajivanje srca

HOCM = hipertrofijska opstruktivna kardiomiopatija

HR = srËana frekvencija

HV = His-Purkinje

ICD = implantabilni kardioverter defibrilator

ILR = implantabilni „loop recorder“

LBBB = blok lijeve grane snopa

LOC = gubitak svijesti

LVEF = ejekcijska frakcija lijevog ventrikula

min = minute

ms = milisekunde

OH = ortostatska hipotenzija

PCM = protutlaËni fiziËki postupci

RBBB = blok desne grane snopa

s = sekunde

SCD = iznenadna kardijalna smrt

SVT = supraventrikulska tahikardija

TIA = tranzitorna ishemijska ataka

T-LOC = prolazan gubitak svijesti

VT = ventrikulska tahikardija

VVS = vazovagalna sinkopa

4

1. Definicija, klasifikacija i patofiziologija, epidemiologija, prognoza i utjecaj na kvalitetu æivota

DefinicijaSinkopa je prolazan gubitak svijesti (T-LOC) zbog prolazne sveukupne hipoperfuzije mozga, a glavne su joj karakteristike brzi poËetak, kratko trajanje i spontani potpuni oporavak.

Sinkopa u kontekstu prolaznog gubitka svijesti (T-LOC)

T-LOC = prolazni gubitak svijesti; SCD = iznenadna kardijalna smrt

Rijetki uzroci

Gubitak svijesti?Ne

Da

Da

Ne

PadoviPoremeÊena

svijestProlazan?

Brzi poËetak?Kratko trajanje?

Spontani oporavak?

Koma SprijeËena SCD Drugo

T-LOC

Netraumatski Traumatski

Sinkopa EpileptiËki napad Psihogeni

5

Patofizioloπka osnova klasifikacijeRefleksna sinkopa

Kardijalnasinkopa

Sinkopa zbog ortostatske hipotenzije

mijeπana

ANF

ANF

aritmija

drug

o

niski BP/sveukupna

hipoperfuzija mozga

niski minutni volumenniski

perif

erni

otpo

r

norm

alan

ANS

neprikladan refleks

kardijalna (pulmonalna)

strukturno oπteÊenjeANS neprikladan

venski povra

t

lijeko

vima

izazv

ano

ANF

primarno sekundarno volumenagubitak

strukturnakardijalna

venske

krvi

naku

pljanje

kardioinhi-

bitorna vazod

e-

pre

sivna

Klasifikacija i patofiziologijaRefleksna (æivËano posredovana) sinkopa

vazovagalnasituacijskasinkopa karotidnog sinusaatipiËni oblici (bez jasnih okidaËa i/ili s atipiËnom slikom)

Sinkopa zbog ortostatske hipotenzijeprimarno autonomno zatajenjesekundarno autonomno zatajenjeortostatska hipotenzija izazvana lijekovimagubitak volumena

Kardijalna sinkopa (kardiovaskularna)aritmija kao primarni uzrokstrukturne bolesti

ANF = autonomno æivËano zatajenje; ANS = autonomni æivËani sustav; BP = krvni tlak

6

Epidemiologija

Sinkopa je uobiËajena u opÊoj populaciji. Samo mali dio bolesnika sa sinkopom traæi medicinsku pomoÊ. Refleksna sinkopa je najËeπÊa etiologija u opÊoj populaciji, a osobito u mladih. Sinkopa kao posljedica kardiovaskularne bolesti drugi je najËeπÊi uzrok. Broj bolesnika s kardiovaskularnim uzrokom, ovisno o studijama, priliËno se razlikuje; veÊa uËestalost opaæena je u okruæenju hitne medicinske sluæbe uglavnom kod starijih ispitanika i u okruæenjima usmjerenima prema kardiologiji.

Sinkopa kao posljedica ortostatske hipotenzije (OH) rijetka je u osoba < 40 godina, a Ëesta kod vrlo starih bolesnika.

Shematski je prikazana raspodjela dobi i kumulativne incidencije prvih epizoda sinkope u opÊoj populaciji kod ispitanika u dobi do 80 godina.

Dob kod prve sinkope

Dob u godinama

Prop

orcij

a (%

)Ku

mul

ativ

no (%

)

10

0

10

0

0 20 40 60 70 80

0 20 40 60 80

7

Prognoza i utjecaj na kvalitetu æivota Strukturna bolest srca glavni je Ëimbenik rizika za iznenadnu kardijalnu smrt (SCD) i ukupnu smrtnost u bolesnika sa sinkopom.

Broj sinkopalnih epizoda tijekom æivota, a osobito tijekom prethodne godine, snaæniji je prediktor ponavljanja.

Morbiditet je osobito visok u starijoj populaciji. Povratna sinkopa ima ozbiljan utjecaj na kvalitetu æivota.

8

2. PoËetna obrada, odreivanje rizika i dijagnoza

PoËetna obradaPoËetna obrada bolesnika s prolaznim gubitkom svijesti ukljuËuje detaljnu anamnezu, fizikalni pregled, πto podrazumijeva i mjerenje krvnog tlaka (BP) i snimanje standardnog 12-kanalnog elektrokardiograma (EKG). Ovisno o nalazima ovih pretraga, mogu se uËiniti i dodatne pretrage:

Masaæa karotidnog sinusa (CSM) u bolesnika > 40 godina Ultrazvuk srca u bolesnika kod kojih je od ranije poznata bolest srca ili podaci koji ukazuju na strukturnu bolest srca ili sinkopu kao posljedicu kardiovaskularnog uzroka

EKG monitoriranje u trenutku sumnje na aritmiju kao uzrok sinkope Test ortostaze (ortostatski test iz leæeÊeg u stojeÊi poloæaj i/ili tilt testiranje s uspravnom glavom) kada je sinkopa povezana sa stojeÊim poloæajem ili kada postoji sumnja da je sinkopa uzrokovana refleksnim mehanizmom

Drugi manje specifiËni testovi, npr. neuroloπka obrada ili laboratorijske pretrage krvi, indicirani su samo u sluËajevima sumnje na nesinkopalni prolazni gubitak svijesti.

PoËetna obrada trebala bi odgovoriti na tri kljuËna pitanja: Je li se sinkopa dogodila? Je li utvrena etioloπka dijagnoza? Ima li podataka koji upuÊuju na visoki rizik od kardiovaskularnih dogaaja ili smrti?

9

DijagnostiËki dijagram toka u bolesnika sa sumnjom na T-LOC

T-LOC = prolazan gubitak svijesti; EKG = elektrokardiografski

T-LOC − sumnja na sinkopu

PoËetna obrada

Sinkopa T-LOC bez sinkope

Sigurna dijagnoza

Nesigurna dijagnoza Potvrditi sa specifiËnim testom ili konzultacijom

specijalistaProcjena rizika*LijeËenje

LijeËenjeVisoki rizik** Niski rizik, ponavljane

sinkope

Niski rizik, jednom ili

rijetko

Rana obrada

i lijeËenje Kardijalni ili æivËano-posredovani testovi

prema potrebi

Bez daljnje obrade

Odgoeno lijeËenje voeno EKG

dokumentacijom

*Moæe zahtijevati laboratorijske pretrage ** Postoji rizik od kratkoroËnih ozbiljnih dogaaja

10

Procjena rizika

KratkoroËni kriteriji visokog rizika koji zahtijevaju hitnu hospitalizaciju ili iscrpnu obradu

Teπka strukturna ili bolest koronarnih arterija (zatajivanje srca, niska LVEF ili preboljeli infarkt miokarda)

KliniËka ili EKG obiljeæja koja upuÊuju na aritmiju kao uzrok sinkope: Sinkopa tijekom fiziËkog napora ili leæanja Palpitacije za vrijeme sinkope Obiteljska anamneza SCD Nepostojana VT Bifascikularni blok (LBBB ili RBBB u kombinaciji s prednjim ili straænjim lijevim fascikularnim

blokom) ili druge intraventrikulske smetnje provoenja s trajanjem QRS kompleksa ≥ 120 ms Neprikladna sinus bradikardija (< 50 bpm) ili sinusatrijski blok u odsutnosti lijekova s negativnim kronotropnim djelovanjem ili tjelesnog treninga

Preekscitacijski QRS kompleks Produljeni ili kratki QT interval Oblik RBBB s elevacijom ST segmenta u odvodima V1-V3 (Brugada oblik) Negativni T valovi u desnim prekordijalnim odvodima, epsilon valovi i ventrikulski kasni

potencijali koji upuÊuju na ARVC

Vaæni komorbiditeti: Teπka anemija PoremeÊaj elektrolita

ARVC = aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula; bpm = otkucaja u minuti; EKG = 12-kanalni elektrokardiogram; LBBB = blok lijeve grane snopa; LVEF = ejekcijska frakcija lijevog ventrikula; RBBB = blok desne grane snopa; SCD = iznenadna kardijalna smrt; VT = ventrikulska tahikardija

11

Preporuke: DijagnostiËki kriteriji za poËetnu obradu Razreda Razinab

Dijagnoza VVS postavlja se ako sinkopi prethodi emocionalni ili ortostatski stres i ako je povezana s tipiËnim prodromima.

I C

Dijagnoza situacijske sinkope postavlja se ako se sinkopa dogodi tijekom ili neposredno nakon specifiËnih okidaËa poput kaπljanja, kihanja, podraæaja probavnog trakta, mokrenja, nakon vjeæbanja, nakon obroka, itd.

I C

Dijagnoza ortostatske sinkope postavlja se ako se sinkopa pojavi nakon ustajanja i kada postoji dokumentacija o OH.

I C

Dijagnoza sinkope povezane s aritmijom postavlja se pomoÊu EKG kada postoji: Trajna sinusna bradikardija < 40 bpm u budnom stanju ili

ponavljani sinusatrijski blok ili sinusne pauze ≥ 3 s AV blok II. stupnja tipa Mobitz II ili AV blok III. stupnja NaizmjeniËni lijevi i desni BBB VT ili brza paroksizmalna SVT Epizode nepostojane polimorfne VT i produljeni ili kratki QT

interval Disfunkcija elektrostimulatora srca ili ICD-a s kardijalnim

pauzama

I C

Dijagnoza sinkope povezane s ishemijom srca postavlja se kada se sinkopa pojavi s EKG znakovima akutne ishemije sa ili bez infarkta miokarda.

I C

Dijagnoza kardiovaskularne sinkope postavlja se kada se sinkopa pojavi u bolesnika s prolabirajuÊim miksomom atrija, teπkom aortnom stenozom, pluÊnom hipertenzijom, pluÊnom embolijom ili akutnom disekcijom aorte.

I C

a = razred preporuke; b = razina dokaza; AV = atrioventrikulski; BBB = blok grane snopa; bpm = otkucaja u minuti; EKG = 12-kanalni elektrokardiogram; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; OH = ortostatska hipotenzija; SVT = supraventrikulska tahikardija; s = sekunde; VT = ventrikulska tahikardija; VVS = vazovagalna sinkopa

12

KliniËka obiljeæja koja mogu upuÊivati na dijagnozu tijekom poËetne obrade

ÆivËano posredovana sinkopa:• Odsutnost bolesti srca• Duga anamneza ponavljane sinkope• Nakon naglog neoËekivanog neugodnog prizora, zvuka, mirisa ili bola• Dugotrajno stajanje ili napuËeni i vrlo topli prostori• MuËnina i povraÊanje povezani sa sinkopom• Za vrijeme ili nakon obroka• Prilikom okretanja glave ili pritiska na karotidni sinus (kao kod tumora, brijanja, uskih ovratnika)• Nakon fiziËkog napora

Sinkopa zbog ortostatske hipotenzije:• Nakon ustajanja• Vremenska povezanost s poËetkom uzimanja ili promjenama u dozi vazodepresivnih lijekova

πto dovodi do hipotenzije• Dugotrajno stajanje osobito u napuËenim, vrlo toplim prostorima• Prisutnost autonomne neuropatije ili Parkinsonizma• Stajanje nakon napora

Kardiovaskularna sinkopa:• Prisutnost strukturne bolesti srca• Obiteljska anamneza nerazjaπnjene iznenadne smrti ili kanalopatije• Tijekom fiziËkog napora ili leæanja• Abnormalni EKG• Nagli poËetak palpitacije nakon Ëega odmah slijedi sinkopa• EKG kriteriji koji upuÊuju na aritmijsku sinkopu: − bifascikularni blok (definiran kao LBBB ili RBBB u kombinaciji s prednjim ili straænjim

lijevim fascikularnim blokom) − drugi intraventrikulski poremeÊaji provoenja (trajanje QRS kompleksa ≥ 0,12 s) − AV blok II. stupnja tipa Mobitz I − asimptomatska neprikladna sinusna bradikardija (< 50 bpm), sinusatrijski blok ili sinusne

pauze ≥ 3 s u odsutnosti lijekova s negativnim kronotropnim djelovanjem − nepostojana VT − preekscitacijski QRS kompleksi − produljeni ili kratki QT intervali − rana repolarizacija − slika bloka desne grane snopa s elevacijom ST segmenta u odvodima V1-V3

(Brugada sindrom) − negativni T valovi u desnim prekordijskim odvodima, epsilon valovi i ventrikulski kasni

potencijali koji upuÊuju na ARVC − Q valovi koji upuÊuju na infarkt miokarda

ARVC = aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula; AV = atrioventrikulski; EKG = 12-kanalni elektrokardiogram; LBBB = blok lijeve grane snopa; RBBB = blok desne grane snopa; s = sekunde; VT = ventrikulska tahikardija

13

DijagnostiËki testovi

Preporuke: Masaæa karotidnog sinusa Razreda Razinab

Indikacije• CSM je indicirana u bolesnika > 40 godina sa sinkopom

nepoznate etiologije nakon poËetne obrade.I B

• CSM treba izbjegavati kod bolesnika s ranijom TIA ili moædanim udarom unazad 3 mjeseca i u bolesnika sa πumom nad karotidnim arterijama (osim ako pretragom karotidnih arterija Dopplerom nisu iskljuËene znaËajne stenoze).

III C

DijagnostiËki kriteriji• CSM je dijagnostiËka ako se repoducira sinkopa u prisutnosti

asistolije duæe od 3 s i/ili pada sistoliËkog BP > 50 mmHg.I B

a = razred preporuke; b = razina dokaza; BP = krvni tlak; CSM = masaæa karotidnog sinusa; s = sekunde; TIA = tranzitorna ishemijska ataka

Preporuke: Aktivno stajanje Razreda Razinab

Indikacije• RuËno intermitentno odreivanje BP pomoÊu sfigmomano-

metra u leæeÊem poloæaju i tijekom aktivnog stajanja kroz 3 min indicirano je kao poËetna obrada u sluËaju sumnje na OH.

I B

• Kontinuirano neinvazivno mjerenje tlaka (od otkucaja do otkucaja) moæe pomoÊi u dvojbenim sluËajevima.

IIb C

DijagnostiËki kriteriji• Test je dijagnostiËki kada postoji simptomatski pad sistoliËkog

BP u odnosu na bazalnu vrijednost za ≥ 20 mmHg ili dijastoliËkog BP za ≥ 10 mmHg ili pad sistoliËkog BP na < 90 mmHg.

I C

• Test bi se trebao smatrati dijagnostiËkim kada postoji asimptomatski pad sistoliËkog BP u odnosu na bazalnu vrijednost ≥ 20 mmHg ili dijastoliËkog BP za ≥ 10 mmHg ili pad sistoliËkog BP na < 90 mmHg.

IIa C

a = razred preporuke; b = razina dokaza; BP = krvni tlak; min = minute; OH = ortostatska hipotenzija

14

Preporuke: Tilt testiranje Razreda Razinab

Metodologija• PreporuËa se pred-tilt faza u leæeÊem poloæaju od najmanje

5 min kada nema venskog puta i od najmanje 20 min kada je venski put postavljen.

I C

• PreporuËa se primjena tilt kuta izmeu 60 i 70°. I B• PreporuËa se pasivna faza od najmanje 20 i najviπe 45 min. I B• PreporuËa se primjena nitroglicerina u fiksnoj dozi od

300-400 μg sublingvalno u uspravnom poloæaju.I B

• PreporuËa se primjena infuzije isoproterenola brzinom od 1-3 μg/min s postupnim ubrzanjem kako bi se prosjeËna srËana frekvencija povisila za 20-25% u odnosu na osnovnu vrijednost.

I B

Indikacije• Tilt testiranje indicirano je u sluËaju nerazjaπnjene jedne

sinkopalne epizode u okolnostima visokog rizika (npr. moguÊi rizik ili pojava fiziËke ozljede, implikacija na zanimanje) ili kod ponavljanih epizoda, u odsutnosti organske bolesti srca, ili, u sluËaju prisutnosti organske bolesti srca, nakon πto su iskljuËeni kardijalni uzroci sinkope.

I B

• Tilt testiranje indicirano je kada je kliniËki vaæno pokazati osjetljivost bolesnika na refleksnu sinkopu.

I C

• Tilt testiranje treba razmotriti kako bi se razlikovala refleksna sinkopa od sinkope zbog OH.

IIa C

• Tilt testiranje moæe se razmotriti kako bi se razlikovala sinkopa od trzajuÊih pokreta kod epilepsije.

IIb C

• Tilt testiranje moæe biti indicirano u obradi bolesnika s ponavljanim nerazjaπnjenim padovima.

IIb C

• Tilt testiranje moæe biti indicirano u obradi bolesnika s Ëestim sinkopama i psihijatrijskom bolesti.

IIb C

• Tilt testiranje se ne preporuËuje za procjenu lijeËenja. III B• Tilt testiranje uz primjenu isoproterenola je kontraindicirano

kod bolesnika s ishemijskom bolesti srca.III C

15

Preporuke: Tilt testiranje (nastavljeno) Razreda Razinab

DijagnostiËki kriteriji• Kod bolesnika bez strukturne bolesti srca izazivanje refleks-

ne hipotenzije/bradikardije s reprodukcijom sinkope ili pro-gresivne OH (sa ili bez simptoma) su dijagnostiËki za reflek-snu sinkopu i OH.

I B

• Kod bolesnika bez strukturne bolesti srca izazivanje refleksne hipotenzije/bradikardije bez reprodukcije sinkope moæe biti dijagnostiËko za refleksnu sinkopu.

IIa B

• Kod bolesnika sa strukturalnom bolesti srca aritmija ili drugi kardiovaskularni uzrok sinkope trebaju biti iskljuËeni prije nego se pozitivan nalaz tilt testiranja smatra dijagnostiËkim.

IIa C

• Izazivanje LOC u odsutnosti hipotenzije i/ili bradikardije trebalo bi se smatrati dijagnostiËkim za psihogenu pseudosinkopu.

IIa C

a = razred preporuke; b = razina dokaza; BP = krvni tlak; CSM = masaæa karotidnog sinusa; HR = srËana frekvencija; OH = ortostatska hipotenzija; μg = mikrogram

16

Preporuke: Elektrokardiografsko monitoriranje Razreda Razinab

Indikacije• EKG monitoriranje indicirano je kod bolesnika koji imaju kliniËka

ili EKG obiljeæja koja ukazuju na aritmijsku sinkopu. Trajanje (i tehnologiju) monitoriranja trebalo bi odabrati prema riziku i oËekivanoj stopi uËestalosti povrata sinkope:

o Neposredno monitoriranje u bolnici (u krevetu ili putem te-lemetrije) indicirano je kod bolesnika s visokim rizikom prema definiciji u tablici “Procjena rizika" na stranici 10.

o Monitoriranje holterom indicirano je kod bolesnika koji imaju vrlo Ëeste sinkope ili presinkope (≥ 1 puta tjedno).

o ILR je indiciran kod: − rane faze obrade kod bolesnika s povratnim sinkopama neja-

snog porijekla, uz odsutnost kriterija za visoki rizik navedenih u tablici “Procjena rizika", i gdje postoji velika vjerojatnost povrata tijekom æivotnog vijeka baterije ureaja

− bolesnika s visokim rizikom kod kojih opseæna obrada nije pokazala uzrok sinkope ili dovela do specifiËnog lijeËenja

o Upotrebu ILR trebalo bi razmotriti kako bi se procijenio doprinos bradikardije prije upuÊivanja na trajnu elektrostimulaciju srca kod bolesnika sa moguÊom ili jasnom refleksnom sinkopom koja se oËituje Ëestim ili traumatskim sinkopalnim epizodama.

o Upotrebu vanjskog „loop recorder“ ureaja trebalo bi razmotriti kod bolesnika koji izmeu pojave simptoma imaju intervale ≤ 4 tjedna.

I

I

I

I

I

IIa

IIa

B

C

B

B

B

B

B

DijagnostiËki kriteriji• EKG monitoriranje je dijagnostiËko kada se utvrdi povezanost

izmeu sinkope i aritmije (bradi- ili tahiaritmija).• U odsutnosti takve povezanosti EKG monitoriranje je dijagno-

stiËko kada se utvrdi postojanje perioda AV bloka II. stupnja tipa Mobitz II ili AV bloka III. stupnja ili ventrikulske pauze ≥ 3 s (uz moguÊe iznimke u mladih treniranih osoba, tijekom spavanja, kod bolesnika koji uzimaju lijekove ili kontrole ritma u atrijskoj fibrilaciji) ili brze SVT ili VT. Odustnost aritmije tijekom sinkope iskljuËuje aritmijsku sinkopu.

• EKG dokumentacija presinkope bez znaËajnih aritmija nije uvjer-ljiva zamjena za sinkopu.

• Asimptomatske aritmije (osim gore navedenih) nisu uvjerljiva zamjena za sinkopu.

• Sinusna bradikardija (u odsutnosti sinkope) nije uvjerljiva zamje-na za sinkopu.

I

I

III

III

III

B

C

C

C

C

a = razred preporuke; b = razina dokaza; AV = atrioventrikulski; EKG = elektrokardiografski; ILR = implantabilni „loop recorder“; s = sekunde; SVT = supraventrikulska tahikardija; VT = ventrikulska tahikardija

17

Preporuke: Elektrofizioloπko ispitivanje Razreda Razinab

Indikacije• EPS je indicirano kod bolesnika s ishemijskom bolesti srca

kada poËetna obrada upuÊuje na aritmijski uzrok sinkope, osim ako indikacija za ICD veÊ nije postavljena.

• EPS bi trebalo razmotriti kod bolesnika s BBB, kada se neinvazivnim pretragama nije uspjela postaviti dijagnoza.

• EPS se moæe uËiniti kod bolesnika sa sinkopom kojoj prethode nagle i kratkotrajne palpitacije, kada se drugim neinvazivnim pretragama nije uspjelo postaviti dijagnozu.

• EPS se moæe uËiniti kod izabanih bolesnika s Brugadinim sindromom, ARVC i hipertrofijskom kardiomiopatijom.

• EPS se moæe uËiniti kod izabranih bolesnika s visokoriziËnim zanimanjima, kod kojih je nuæno uËiniti svaki napor kako bi se iskljuËio kardiovaskularni uzrok sinkope.

• EPS se ne preporuËuje kod bolesnika s urednim EKG-om, koji nemaju bolest srca i koji nemaju palpitacije.

I

IIa

IIb

IIb

IIb

III

B

B

B

C

C

B

DijagnostiËki kriteriji• EPS je dijagnostiËko, i dodatna ispitivanja nisu potrebna,

u sljedeÊim sluËajevima: o sinusna bradikardija i produljeno CSNRT (> 525 ms). o BBB i bilo bazalni HS interval ≥ 100 ms, ili His-Purkinjeov

blok 2. ili 3. stupnja izazvan inkrementalnom stimulacijom atrija, ili uz primjenu lijekova.

o izazivanje postojane monomorfne VT kod bolesnika s preboljelim infarktom miokarda.

o izazivanje brze SVT, koja reproducira hipotenzivne ili spontane simptome.

• HV interval izmeu 70 i 100 ms trebalo bi smatrati dijagno-stiËkim.

• Izazivanje polimorfne VT ili ventrikulske fibrilacije kod bole-snika s Brugadinim sindromom, ARVC i kod bolesnika koji su preæivjeli srËani arest moæe se smatrati dijagnostiËkim.

• Izazivanje polimorfne VT ili ventrikulske fibrilacije kod bolesnika s ishemijskom ili DCM ne moæe se smatrati dijagnostiËkim nalazom.

II

I

I

IIa

IIb

III

BB

B

B

B

B

B

a = razred preporuke; b = razina dokaza; ARVC = aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula; BBB = blok grane snopa; CSNRT = korigirano vrijeme oporavka sinusnog Ëvora; DCM = dilatacijska kardiomiopatija; EPS = elektrofizioloπko ispitivanje; HV = His-Purkinje; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; ms = milisekunde; SVT = supraventrikulska tahikardija; VT = ventrikulska tahikardija

18

Preporuke: Adenozin-trifosfat testiranje Razreda Razinab

Indikacije• Zbog manjka povezanosti sa spontanom sinkopom, ATP

testiranje ne moæe se koristiti kao dijagnostiËka pretraga kako bi se odabralo bolesnike za elektrostimulaciju srca.

III B

a = razred preporuke; b = razina dokaza; ATP = adenozin-trifosfat

Preporuke: Ehokardiografija Razreda Razinab

Indikacije• Ehokardiografija je indicirana za postavljanje dijagnoze i

procjenu rizika kod bolesnika kod kojih postoji sumnja na strukturnu bolest srca.

I B

DijagnostiËki kriteriji• Sama ehokardiografija je dijagnostiËka za uzrok sinkope kod

teπke aortne stenoze, opstruktivnih tumora srca ili tromba, perikardijske tamponade, disekcije aorte i kod priroenih anomalija koronarnih arterija.

I B

a = razred preporuke; b = razina dokaza

Preporuke: Test optereÊenja Razreda Razinab

Indikacije• Test optereÊenja indiciran je kod bolesnika koji sinkopu doæive

tijekom ili ubrzo nakon optereÊenja.I C

DijagnostiËki kriteriji• Test optereÊenja je dijagnostiËki kada doe do sinkope tijekom

ili neposredno nakon optereÊenja u prisutnosti abnormalnih EKG promjena ili teπke hipotenzije.

• Test optereÊenja je dijagnostiËki ako se tijekom optereÊenja pojave AV blok II. stupnja tipa Mobitz II ili AV blok III. stupnja, Ëak i ako ne doe do sinkope.

I

I

C

C

a = razred preporuke; b = razina dokaza; AV = atrioventrikulski; EKG = 12-kanalni elektrokardiogram

19

Preporuke: Psihijatrijska obrada Razreda Razinab

Indikacije• Psihijatrijska obrada indicirana je kod bolesnika kod kojih

postoji sumnja da je T-LOC prouzroËen psihogenom pseu-dosinkopom.

• Tilt test, po moguÊnosti s istovremenim EEG snimanjem i video snimanjem, mogu se razmotriti za dijagnosticiranje T-LOC koji oponaπa sinkopu („pseudosinkopu“) ili epilepsiju.

I

IIb

C

C

a = razred preporuke; b = razina dokaza; EEG = elektroencefalogram; T-LOC = prolazan gubitak svijesti

Preporuke: Neuroloπka obrada Razreda Razinab

Indikacije• Neuroloπka obrada indicirana je kod bolesnika kod kojih se

sumnja da je T-LOC uzrokovan epilepsijom.• Neuroloπka obrada indicirana je kada je sinkopa posljedica

ANF kako bi se utvrdila bolest u podlozi.• EEG, Doppler snimanje arterija vrata i kompjuterska tomo-

grafija ili magnetska rezonanca mozga nisu indicirani, osim ako se sumnja na ne-sinkopalni uzrok T-LOC.

I

I

III

C

C

B

a = razred preporuke; b = razina dokaza; EEG = elektroencefalogram; T-LOC = prolazan gubitak svijesti; ANF = autonomno æivËano zatajenje

20

3. LijeËenje

OpÊi principi lijeËenja

ARVC = aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula; CAD = bolest koronarnih arterija; DCM = dilatacijska kardiomiopatija; EKG = 12-kanalni elektrokardiogram; HOCM = hipertrofijska opstruktivna kardiomiopatija; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; SCD = iznenadna kardijalna smrt

LijeËenje sinkopeDijagnostiËka obrada

Refleksna i ortostatska intolerancija Kardijalna

Neobjaπnjena i visokoriziËna

za SCD

Nepredvidiva ili uËestala

Predvidiva ili rijetka

SrËanearitmije

Strukturna (kardijalna ili

kardiopulmonalna)

Npr.: CAD, DCM,

HOCM, ARVC,

kanalopatije

Razmotriti spe-cifiËno lijeËenje ili odgoeno

lijeËenje (voeno EKG dokumenta-

cijom)

Edukacija, pruæanje potpore,

izbjegavanje okidaËa

je obiËno dovoljno

SpecifiËno lijeËenje

„culprit” tj. odgovorne

aritmije

LijeËenje bolesti u podlozi

Razmotriti lijeËenje ICD-om prema trenutnim ICD smjernicama

21

Preporuke: LijeËenje refleksne sinkope Razreda Razinab

• Indicirano je kod svih bolesnika objasniti dijagnozu, pruæiti potporu i objasniti rizik od povrata sinkope.

• Kod bolesnika s prodromima indicirani su izometrijski PCM.• Trajnu elektrostimulaciju srca trebalo bi razmotriti kod bole-

snika s dominantno kardioinhibitornim CSS.• Trajnu elektrostimulaciju srca trebalo bi razmotriti kod bole-

snika s Ëesto ponavljanom sinkopom, kod dobi > 40 godina i dokumentiranog spontanog kardioinhibitornog odgovora tijekom monitoriranja.

• Midodidrin moæe biti indiciran kod bolesnika s VVS koja je refrakterna na mjere promjene æivotnih navika.

• Tilt trening moæe biti koristan za edukaciju bolesnika, no dugotrajna korist ovisi o suradnji bolesnika.

• Elektrostimulacija srca moæe biti indicirana kod bolesnika s kardioinhibitornim odgovorom uzrokovanim tilt testom i Ëestom povratnom nepredvidivom sinkopom kod dobi > 40 godina nakon πto alternativno lijeËenje nije uspjelo.

• Elektrostimulacija srca nije indicirana u odsutnosti doku-mentiranog kardioinhibitornog refleksa.

• Lijekovi za blokadu β-adrenergiËkih receptora nisu indicirani.

I

IIIa

IIa

IIb

IIb

IIb

III

III

C

BB

B

B

B

C

C

A

a = razred preporuke; b = razina dokaza; CSS = sindrom karotidnog sinusa; PCM = protutlaËni fiziËki postupci; VVS = vazovagalna sinkopa

22

Preporuke: LijeËenje ortostatske hipotenzije Razreda Razinab

• Mora se odræavati adekvatna hidracija i unos soli.• Midodrin bi se trebao davati kao dodatna terapija ako je

potrebno.• Fludrokortizon bi se trebao davati kao dodatna terapija ako

je potrebno.• PCM mogu biti indicirani.• Kako bi se smanjilo vensko nakupljanje, moæe biti indicirana

primjena trbuπnih steznika i/ili podupirajuÊih Ëarapa.• Spavanje s podignutim uzglavljem (> 10°) moæe biti

indicirano kako bi se poveÊao volumen tekuÊine.

IIIa

IIa

IIbIIb

IIb

CB

C

CC

C

a = razred preporuke; b = razina dokaza; PCM = protutlaËni fiziËki postupci

23

Preporuke: LijeËenje sinkope zbog srËanih aritmija Razreda Razinab

• LijeËenje sinkope nastale zbog srËanih aritmija mora biti prilagoeno uzroku.

I B

Elektrostimulacija srca• Elektrostimulacija srca indicirana je kod bolesnika s bolesti

sinusnog Ëvora kod kojih je pokazano da je sinkopa posljedica sinusnog aresta (povezanost simptom-EKG) bez uzroka koji se moæe ispraviti.

• Elektrostimulacija srca indicirana je kod bolesnika s bolesti sinusnog Ëvora sa sinkopom i abnormalnim CSNRT.

• Elektrostimulacija srca indicirana je kod bolesnika s bolesti sinusnog Ëvora sa sinkopom i asimptomatskim pauzama ≥ 3 s (s moguÊim iznimkama mladih treniranih osoba, tijekom spavanja i u bolesnika lijeËenih lijekovima).

• Elektrostimulacija srca indicirana je kod bolesnika sa sinkopom i AV blokom II. stupnja tipa Mobitz II, uznapredovalim ili potpunim AV blokom.

• Elektrostimulacija srca indicirana je kod bolesnika sa sinkopom, BBB i pozitivnim EPS.

• Elektrostimulaciju srca trebalo bi razmotriti kod bolesnika s nerazjaπnjenom sinkopom i BBB.

• Elektrostimulaciju srca moæe se indicirati kod bolesnika s nerazjaπnjenom sinkopom i bolesti sinusnog Ëvora s trajnom sinusnom bradikardijom koja je sama po sebi asimptomat-ska.

• Elektrostimulacija srca nije indicirana kod bolesnika s nerazjaπnjenom sinkopom bez dokaza o bilo kakvom poremeÊaju provoenja.

I

I

I

I

I

IIa

IIb

III

C

C

C

B

B

C

C

C

Kateterska ablacija• Kateterska ablacija indicirana je kod bolesnika s korelacijom

simptoma/aritmije u EKG-u kod SVT i VT u odsustvu strukturne bolesti srca (s iznimkom atrijske fibrilacije).

• Kateterska ablacija moæe biti indicirana kod bolesnika sa sinkopom zbog napadaja brze atrijske fibrilacije.

I

IIb

C

C

LijeËenje antiaritmijskim lijekovima• LijeËenje antiaritmijskim lijekovima, ukljuËujuÊi i lijekove za

kontrolu frekvencije, indicirano je kod bolesnika sa sinkopom zbog napadaja brze atrijske fibrilacije.

• LijeËenje lijekovima trebalo bi razmotriti kod bolesnika s kore-lacijom simptoma/aritmije u EKG-u kod SVT i VT kada se ne moæe uËiniti kateterska ablacija ili kada kateterska ablacija nije uspjela.

I

IIa

C

C

a = razred preporuke; b = razina dokaza; AV = atrioventrikulski; BBB = blok grane snopa; CSNRT = korigirano vrijeme oporavka sinusnog Ëvora; EKG = 12-kanalni elektrokardiogram; EPS = elektrofizioloπko ispitivanje; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; s = sekunde; SVT = supraventrikulska tahikardija; VT = ventrikulska tahikardija

24

Preporuke: LijeËenje sinkope zbog srËanih aritmija (nastavljeno) Razreda Razinab

Implantabilni kardioverter defibrilator• ICD je indiciran kod bolesnika s dokumentiranom VT i struk-

turnom bolesti srca.• ICD je indiciran kada se tijekom EPS izazove postojana mono-

morfna VT kod bolesnika koji su preboljeli infarkt miokarda.• ICD bi trebalo razmotriti kod bolesnika s dokumentiranom VT

i nasljednim kardiomiopatijama ili kanalopatijama.

I

I

IIa

B

B

B

a = razred preporuke; b = razina dokaza; AV = atrioventrikulski; CSNRT = korigirano vrijeme oporavka sinusnog Ëvora; EKG = 12-kanalni elektrokardiogram; EPS = elektrofizioloπko ispitivanje; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; s = sekunde; SVT = supraventrikulska tahikardija; VT = ventrikulska tahikardija

25

Preporuke: Indikacije za ugradnju implantabilnog kardioverter defibrilatora kod bolesnika s nerazjaπnjenom sinkopom i visokim rizikom od iznenadne kardijalne smrti

KliniËka situacija Razreda Razinab Komentari

• Kod bolesnika s ishemijskom kardiomi-opatijom i teπko oπteÊenom LVEF ili HF lijeËenje ICD-om je indicirano prema tre-nutnim smjernicama za ugradnju ICD-a i kardijalno resinkronizacijsko lijeËenje.

• Kod bolesnika s neishemijskom kardio-miopatijom i teπko oπteÊenom LVEF ili HF lijeËenje ICD-om je indicirano pre-ma trenutnim smjernicama za ugrad-nju ICD-a i kardijalno resinkronizacijsko lijeËenje.

I

I

A

A

• Kod hipertrofijske kardiomiopatije u bolesnika s visokim rizikom trebalo bi razmotriti lijeËenje ICD-om.

• Kod kardiomiopatije desnog ventrikula u bolesnika s visokim rizikom trebalo bi razmotriti lijeËenje ICD-om.

• Kod Brugadinog sindroma u bolesnika sa spontanim EKG-om tip I trebalo bi razmotriti lijeËenje ICD-om.

• Kod produljenog QT sindroma u bo-lesnika s rizikom trebalo bi razmotriti lijeËenje ICD-om zajedno s beta bloka-torima.

• Kod bolesnika s ishemijskom kardiomi-opatijom bez teπko oπteÊene LVEF ili HF i negativne programirane elektriËne stimulacije moæe se razmotriti lijeËenje ICD-om.

• Kod bolesnika s ishemijskom kardiomio-patijom bez teπko oπteÊene LVEF ili HF moæe se razmotriti lijeËenje ICD-om.

IIa

IIa

IIa

IIa

IIb

IIb

C

C

B

B

C

C

Kod manjeg rizika razmotri ILR

Kod manjeg rizika razmotri ILR

U odsutnosti oblika tipa I razmotri ILR

Kod manjeg rizika razmotri ILR

Razmotri ILR radi razjaπnjenja prirode nerazjaπnjene sinkope

Razmotri ILR radi razjaπnjenja prirode nerazjaπnjene sinkope

a = razred preporuke; b = razina dokaza; EKG = 12-kanalni elektrokardiogram; HF = zatajivanje srca; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; ILR = implantabilni „loop recorder”; LVEF = ejekcijska frakcija lijevog ventrikula; SCD = iznenadna kardijalna smrt

26

4. Posebna pitanja

Sinkopa kod starijih osobaNajËeπÊi uzroci sinkope kod starijih osoba su OH, sindrom karotidnog sinusa (CSS), refleksna sinkopa i srËane aritmije. RazliËiti oblici Ëesto mogu biti istovremeno prisutni kod bolesnika, πto oteæava postavljanje dijagnoze.

KljuËne toËke u obradi sinkope kod starijih osoba:

• OH nije uvijek reproducibilna kod starijih odraslih osoba (osobito ovisi o lijekovima i dobi). Stoga je potrebno ponavljano mjerenje ortostatskog BP, po moguÊnosti ujutro i/ili odmah nakon sinkope.

• CSM je osobito korisna Ëak i ako je nespecifiËna hipersenzitivnost karotidnog sinusa Ëesta bez anamneze sinkope.

• U obradi refleksne sinkope kod starijih bolesnika tilt test se dobro podnosi i siguran je, sa stopama pozitivnih nalaza sliËnima onima koji se mogu naÊi kod mlaih bolesnika, osobito nakon primjene nitroglicerina.

• Ambulantno 24-satno mjerenje BP moæe biti od pomoÊi ako se sumnja na nestabilnost BP (npr. zbog lijekova ili poslije obroka).

• Zbog visoke uËestalosti aritmija ILR moæe biti osobito koristan kod starijih s nerazjaπnjenom sinkopom.

• Obrada pokretnih, neovisnih, kognitivno normalnih starijih odraslih osoba treba biti uËinjena na isti naËin kao i kod mlaih osoba.

27

Sinkopa kod pedijatrijskih bolesnika

DijagnostiËka obrada kod pedijatrijskih bolesnika sliËna je onoj kod odraslih osoba. Refleksna sinkopa predstavlja veliku veÊinu etiologije, no u rijetkim sluËajevima sinkopa je manifestacija æivotno ugroæavajuÊe srËane aritmije ili strukturnog poremeÊaja. Sinkopu bi takoer trebalo razlikovati od epilepsije i psihogene pseudosinkope koje su rijetke, ali su vaæni uzroci T-LOC kod pedijatrijskih bolesnika.

Neki dijelovi anamneze mogu ukazati na kardijalnu etiologiju te bi trebalo zahtijevati kardijalnu obradu:

• Obiteljska anamneza: prijevremena SCD u dobi < 30 godina; obiteljska sklonost bolesti srca

• Poznata bolest srca ili ako je na nju postavljena sumnja

• Dogaaji okidaËi: glasna buka, izraziti strah, izraziti emocionalni stres

• Sinkopa tijekom vjeæbanja, ukljuËujuÊi i plivanje

• Sinkopa bez prodroma, u leæeÊem poloæaju ili tijekom spavanja, ili sinkopa kojoj prethode pojava bolova u prsima ili palpitacije

KljuËne toËke u obradi sinkope kod pedijatrijskih bolesnika:

• Sinkopa u djetinjstvu je uobiËajena; velika veÊina je refleksnog porijekla, a samo manji dio ima potencijalno æivotno ugroæavajuÊi uzrok.

• Razlikovanje izmeu benignih i ozbiljnih sluËajeva postiæe se ponajprije detaljnom anamnezom, fizikalnim pregledom i EKG-om.

• Kamen temeljac lijeËenja kod mladih bolesnika s refleksnom sinkopom su edukacija i potpora.

28

Sinkopa i voænja

Dijagnoza Skupina 1 (vozaËi za osobne potrebe)

Skupina 2 (profesionalni vozaËi)

SrËane aritmije

SrËana aritmija, lijeËenje lijekovima

Nakon provedenog uspjeπnog lijeËenja

Nakon provedenog uspjeπnog lijeËenja

Ugradnja elek-trostimulatora srca

Nakon tjedan dana Nakon uspostavljanja prikladne funkcije ureaja

Uspjeπna kateterska ablacija

Nakon provedenog uspjeπnog lijeËenja

Nakon potvrde dugoroËnog uspjeha

Ugradnja ICD-a

OpÊenito nizak rizik, ograniËenja prema trenutno vaæeÊim smjernicama

Trajno ograniËenje

Refleksna sinkopa

Jednom/blaga

Bez ograniËenja Bez ograniËenja, osim ako se nije dogodila tijekom aktivnosti visokog rizika

PonavljajuÊa i teπka*

Nakon uspostavljene kontrole simptoma

Trajno ograniËenje, osim ako nije provedeno uËinkovito lijeËenje

Nerazjaπnjena sinkopa

Bez ograniËenja, osim ako je bez prodroma ili se pojavljuje tijekom voænje ili u prisutnosti strukturne bolesti srca

Nakon dijagnoze i provedene prikladne terapije

ICD = implantabilni kardioverter defibrilator* Neuralno posredovana sinkopa definira se kao teπka ako je vrlo Ëesta ili ako se pojavljuje tijekom izvoenja „visokoriziËne“ aktivnosti,

te ako je ponavljajuÊa ili nepredvidiva u „visokoriziËnih“ bolesnika.

29

5. Jedinica za zbrinjavanje sinkope

Ciljevi

Svaka jedinica za zbrinjavanje sinkope usmjerena je na postizanje sljedeÊih ciljeva:

• Pruæiti najbolju dostiænu obradu zasnovanu na smjernicama kako bi se za simp-tomatske bolesnike procijenio rizik, a zatim postavila toËna etioloπka dijagnoza i procijenila prognoza.

• LijeËnici koji vode jedinicu za zbrinjavanje sinkope vode postupak opseænog lijeËe-nja gore navedenih bolesnika koji ukljuËuje primjenu terapije i, ako je potrebno, daljnje praÊenje. Oni izvode osnovne laboratorijske pretrage i imaju povlaπteni pristup hospitalizaciji, dijagnostiËkim pretragama i postupcima lijeËenja.

• Smanjiti broj hospitalizacija. VeÊinu bolesnika moguÊe je obraditi kao ambulan-tne bolesnike ili u dnevnoj bolnici.

• Postavljanje standarda za kliniËku izvrsnost u pridræavanju preporuka za zbrinja-vanje sinkope.

KljuËne toËke za standardizirano pruæanje skrbi:

• PreporuËuje se kohezivan, strukturirani algoritam za zbrinjavanje sinkope za uku-pnu obradu bolesnika s T-LOC (sumnjom na sinkopu) (bilo da se pruæa u okviru zasebne jedinice za zbrinjavanje sinkope ili kao polivalentna djelatnost).

• Bolesnici mogu biti upuÊeni od: lijeËnika obiteljske medicine, hitnih sluæbi i sluæbi koje skrbe o akutno primljenim bolesnicima, ali i iz drugih ustanova.

• Uzorno iskustvo i obrazovanje u kljuËnim dijelovima kardiologije, neurologije, hitne i gerijatrijske medicine.

30

Biljeπke

31

Biljeπke

32

Biljeπke

Hrvatsko izdanje, Zagreb, 2010.

Ÿ 2009 Europsko kardioloπko druπtvo

Nijedan dio ovih dæepnih Smjernica ne smije biti preveden ili reproduciran u bilo kojem obliku bez pisane dozvole Europskoga kardioloπkog druπtva (ESC).

SljedeÊi materijal je prilagoen iz ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Syncope (European Heart Journal 2009;30:2631-71 - doi:10.1093/eurheartj/ehp298).

Za Ëitanje cijeloga tiskanog materijala kako ga je objavilo Europsko kardioloπko druπtvo potrebno je posjetiti:www.escardio.org/guidelines

Copyright Ÿ European Society of Cardiology 2009 − Sva prava pridræana.Sadræaj ovih Smjernica Europskoga kardioloπkog druπtva (ESC) objavljen je samo za osobnu i edukacijsku upotrebu. Upotreba u komercijalne svrhe nije dopuπtena. Niti jedan dio ovih ESC Smjernica ne smije biti preveden ili reproduciran bilo u kojem obliku bez pisanog dopuπtenja ESC. Dopuπtenje moæe biti zatraæeno pisanim zahtjevom ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles − Les Templiers − BP179 − 06903 Sophia Antipolis Cedex − France.

Uvjeti koriπtenja:ESC Smjernice predstavljaju stajaliπta ESC i donesene su nakon detaljnog izuËavanja dokaza dostupnih u vrijeme kada su pisane. Zdravstveni djelatnici se potiËu da ih u potpunosti uzimaju u obzir pri donoπenju svojih kliniËkih prosudbi. Smjernice, meutim, ne oslobaaju zdravstvene djelatnike od osobne odgovornosti pri donoπenju primjerene odluke prilagoene okolnostima kod pojedinog bolesnika, u dogovoru s bolesnikom te, gdje postoji potreba, u dogovoru sa zdravstvenim skrbnikom bolesnika. Takoer, odgovornost je zdravstvenog djelatnika da potvrdi pravila i odredbe koje vrijede za lijekove i naprave kada se one propisuju.

Ÿ 2009 European Society of Cardiology

No part of these Pocket Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC.

The following material was adapted from the ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Syncope (European Heart Journal 2009;30:2631-71 - doi:10.1093/eurheartj/ehp298).

To read the full report as published by the European Society of Cardiology, visit out Web Site at:www.escardio.org/guidelines

Copyright Ÿ European Society of Cardiology 2009 − All Rights Reserved.The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles − Les Templiers − BP179 − 06903 Sophia Antipolis Cedex − France.

Disclaimer:The ESC Guidelines represent the views of the ESC which were arrived at after careful consideration of the available evidence at the time they were written. Health professionals are encouraged to take them fully into account when exercising their clinical judgement. The guidelines do not, however, override the individual responsibility of health professionals to make appropriate decisions in the circumstances of the individual patients, in consultation with that patient, and where appropriate and necessary the patient’s guardian or carer. It is also the health professional’s responsibility to verify the rules and regulations applicable to drugs and devices at the time of prescription.

Za viπe informacija:www.escardio.org/guidelines

Za viπe informacija / For more information:www.escardio.org/guidelines

Saæete Smjernice Europskoga kardioloπkog druπtvaza dijagnozu i lijeËenje sinkopeHrvatsko izdanje

Urednici hrvatskog izdanja:dr. sc. Hrvoje VraæiÊ, dr. med.prof. dr. sc. Mijo Bergovec, dr. med., F.E.S.C.

NOV-G-04/10-HR

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY2035, ROUTE DES COLLESLES TEMPLIERS − BP 179

06903 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX − FRANCEPHONE: +33 (0)4 92 94 76 00

FAX: +33 (0)4 92 94 76 01E-mail: guidelines@escardio.org

Hrvatsko izdanjeZagreb, 2011.

Za viπe informacija:www.escardio.org/guidelines