สภาผู ส งสินค าทางเร อแห งประเทศไทย (สภาผู ส งออก) | Thai ... · 4 | TNSC Newsletter, Issue 01/2020:
et?uyt6let - WordPress.com...3. ขอร บอน ญาตผล ต จ าหน าย น...
Transcript of et?uyt6let - WordPress.com...3. ขอร บอน ญาตผล ต จ าหน าย น...
.det?uyt6let
-9vti ao ooom.b/ gC O d b a'lun{lunfuvnlS!n1501y15uavu1
n 5 vvri? { a 1015 fu a1l
nU!9]?1UUYl Q.1141O1JUYM ooooo
!.,)Go.: nr:too1ryrnl'ruilru6rutafl fr olfivrulurl:crnr a (ri'rgtr)
[5UU iI01L?Ufl']iLl{y{Er1lJ1A/ O'ltUUn1iA01Uy{U11.J1A
j i, 4' . ;--a{va{ "ro'1u o. !5vn1flnluyri1.ia101:fuE1, ri0.l filyufrgi'tilu1layt0o L14LyruLulrymil d yrtJnrytl, ,.i.' e 4 e
r.J:q zu ar o uyr [riua yrrfr o inur]:nra3o nr:6nuri{utd yr.rl. bdbb druru o otluto. n'ruoilorlegrno'rrltrjrurrlu'tLail6o1rilyu1ur.J:sravr d (ulltl u.a. d/d-or)
Y{iOUSl10Ulnn"tin:on1044 Q1U2U o AlL6n. rr!!nlloir.rronar:!:cnouneltJoilhor{grn'r druru o ari!d. r[!L]iloiiln1iroldrru:vlu:rurlutuEnl:flilily,l-{!:ya{r{ (AE-on[ine system)
(HPVC Form-8 (AE-Onl.ine)) trruru o ofts .: u; )rrLouYrvltvt'rtlJrll6uaulla r]oLy[y]u (a1Jlyr 6'r) 1'{.fi. bdbte ,ri{ to!:un1fl Lu51tR00'tl.{r!nu1e 6/ 'u i h, q J -uavr-zua"ffir"rnir:udrfriuriiufi o,6( qilnrfiLd bdbto kiuri'lurfil16lnnrurulriarrrr:nrjrfi'rgtrmldl:vlotrj
l{nlrurl tluasnr:finurio"ulpi rrauollJr]rn:1 teu/m door'6dr riufil#zu'lodtariru6turraflFolfilyulLlJ:slflv d t?uu,n Lo51J LlJ 0!tul rl'1 vr.t1rr.1ai01u n Qt']910.! LlJu ll lvfl 01J1t1tyr t?t n:5 0.ttJtsn0!
itrfinrt'lnn::r firl:snouitrdnnr:uvryduzuuly u fi!:snorirrinnTiunyriu,rulyuliyung{ y6o
il!o'h'udl!n'rlnnilrrlu'i1d?uir16yrnr:unvrduarutyru Iou,i!:vno!irrdnynarrrdrrduov6'olilru!d - i
nll0L:1.rva nafl I n1l Ltn'r:1J u1vru ntut1! lntia! 0u n 1n nIs115't.ia10'lifualfi:0ya naFr: n:3yl:?{. - J"i ,
A''l0'li tuAtvl0AUl?t1{lln'll Ltllvlt/ LttJU LvlU Lfin1il1Jl0i 0 nlliell ilJylA.i A1e,n 0i L!U L!a1 !:vn1fln: uyrS't.!a'15'ri fuar L:0n nluuner'HlJ u'rLa119rfiL1.i tvru tuljlv ruyl d 11! n fxtlul{i.ra! 0uyl Lfi ra r 0
a J f , . I5nu'l Llav50nl5slnu1l{U Lo 11.fI. tedbb 51Uaut0Uo'l1t.]6{vl6{r]1o?U o uL
. ! " idLunT5u 6'tUn.i1unfuvn55l.]n1:01v15uasu10{tJ0 tro{tl'ru.i6fl1uvlu'r!'rayl:JFr1'r}.r11tu6.in
"i, , - a J, J o
0va{01unqJ{'r LlrLrnro!1u uavttllsvno!'r{1rY{fl,'r1un15or5LrL5u1r5ouua? Luo'rLuufl'r:u!nlfl0:1r0uru19r6'idryilrur-rurran6olf[yulurJ:vrnvr a (rirytr) :ruav!6uon1la{fiailrLrd:a b uav m vriornnfirolri'rirr,run{irfiotoulunl5l'ru.r1urvEn1:ru trlfilrl:varriornnr:ldurravrfiotrilvrvlurJ:vunvr c (fi'rgtr) dru
1oolvIfr:-rfiotor nronur.luvloi!nrit016'{'ru:v1J1J:1u{'ruLvqn''rr0: L!-filrl:sarr'{ (AE-ontine system)i r:, v i , " -'5lUAvt0Ufi9r1!a{vla.i!'lfi'lu d ua?a{t0{av{fil]o 'lrna!n1n!quan0u00fl49la1o no{n?!q1]?Flq[a oo
a'rfnlrunruvn:: n1:olulru,avu'l lir'orirr"iunr:tvlnlilnli!!rva{6ri01!J<
a{L5erLl.]11110 Lll: ftl'll lL Lta vl\ a 1:6U',1o l LUU fl'l I
l0uaono'l'll.lulJ00
{
l]oU1UU irdblod
,. (uru n nli?zBlU) \.no{n?uqu?-trqrafl6o :esiarr6n.r::JflrT6:rtnr:urUIv: o beo<o 6./mdd o becro oel$$q6n,.t?Ftfuynr;n1ia1yr1tuay.^
Iu:ar: o bdc(o e'/e'/os'i
เอกสารทเกยวของกบการขออนญาตจ าหนายซงยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕ (กญชา)
สงทสงมาดวย ชอเอกสาร QR code ๑ ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง ก าหนดต ารบยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕
ทมกญชาปรงผสมอยทใหเสพเพอรกษาโรคหรอการศกษาวจยได พ.ศ. ๒๕๖๒
๒ ค าขอรบอนญาตจ าหนายซงยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕ (แบบ ย.ส. ๔/๕-๑)
พรอมตวอยางการกรอกขอมล
๓ แบบตรวจรบเอกสารประกอบค าขอรบใบอนญาตฯ
๔ แบบฟอรมการขอใหงานระบบรายงานเหตการณไมพงประสงค
(AE-Online system) (HPVC Form-8 (AE-Online))
ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง ก าหนดต ารบยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕ ทมกญชาปรงผสมอย
ทใหเสพเพอรกษาโรคหรอการศกษาวจยได พ.ศ. ๒๕๖๒
โดยทเปนการสมควรก าหนดต ารบยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕ ทมกญชาปรงผสมอย ทใหเสพเพอการรกษาโรคหรอการศกษาวจยได เพอใหเปนไปตามหลกวชาการ มคณภาพตามมาตรฐาน ทก าหนด และน าไปใชประโยชนในทางการแพทยของประเทศ
อาศยอ านาจตามความในมาตรา ๕๘ วรรคสอง แหงพระราชบญญตยาเสพตดใหโทษ พ.ศ. ๒๕๒๒ ซงแกไขเพมเตมโดยพระราชบญญตยาเสพตดใหโทษ (ฉบบท ๗) พ.ศ. ๒๕๖๒ รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขออกประกาศไว ดงตอไปน
ขอ ๑ ต ารบยาทไดการรบรองจากส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ซงครอบคลม ทงต ารบยาแผนปจจบนและต ารบยาแผนไทย
ขอ ๒ ต ารบยาแผนไทยทมกญชาปรงผสมอย ในต าราการแพทยแผนไทย โดยค าแนะน า ของกรมการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอกและสภาการแพทยแผนไทย ตามบญชรายชอ แนบทายประกาศฉบบน
ขอ ๓ ต ารบยาทไดรบอนญาตใหผลตในประเทศ ภายใตการรกษาโรคกรณจ าเปนส าหรบผปวยเฉพาะราย (Special Access Scheme)
ขอ ๔ ต ารบยาทไดรบอนญาตภายใตโครงการศกษาวจยทไดรบอนญาตจากส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา
ขอ ๕ ต ารบยาทหมอพนบานปรงขนจากองคความรและภมปญญาการแพทยแผนไทย ทชดเจน และไดรบการรบรองจากกรมการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก ทงน วตถดบจากกญชา ตองไมสามารถแยกเปนชอดอก ใบ เพอน าไปใชในทางทผดได
ขอ ๖ ประกาศนใหใชบงคบตงแตวนถดจากวนประกาศในราชกจจานเบกษาเปนตนไป
ประกาศ ณ วนท 29 มนาคม พ.ศ. ๒๕๖2 ปยะสกล สกลสตยาทร
รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข
หนา ๒๗
เลม ๑๓๖ ตอนพเศษ ๙๔ ง ราชกจจานเบกษา ๑๑ เมษายน ๒๕๖๒
บญชรายชอต าราการแพทยแผนไทยและต ารบยาแผนไทย ทประกาศก าหนดใหเปนต ารบยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕ ทมกญชาปรงผสมอย
ทอนญาตใหเสพเพอรกษาโรคหรอการศกษาวจยได แนบทายประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง ก าหนดต ารบยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕ ทมกญชาปรงผสมอย ทใหเสพเพอรกษาโรค
หรอการศกษาวจยได พ.ศ. ๒๕๖๒
ต ารบยาทมประสทธผล มความปลอดภย วธการผลตไมยงยากซบซอน ตวยาหาไมยาก และมสรรพคณต ารบทแกปญหาสาธารณสข
จ านวน ๑๖ ต ารบ
ชอต ารบยา ทมาของต ารบยา ๑. ยาอคคนวคณะ คมภรธาตพระนารายน ๒. ยาศขไสยาศน คมภรธาตพระนารายน ๓. ยาแกลมเนาวนารวาโย ต ารายาศลาจารกในวดพระเชตพนวมลมงคลาราม ๔. ยาน ามนสนนไตรภพ ต ารายาศลาจารกในวดพระเชตพนวมลมงคลาราม ๕. ยาแกลมข นเบ องสง ต ารายาศลาจารกในวดพระเชตพนวมลมงคลาราม ๖. ยาไฟอาวธ แพทยศาสตรสงเคราะห เลม ๑ พระยาพศณประสาทเวช ๗. ยาแกนอนไมหลบ /ยาแกไขผอมเหลอง แพทยศาสตรสงเคราะห เลม ๑ พระยาพศณประสาทเวช ๘. ยาแกสณฑฆาต กลอนแหง แพทยศาสตรสงเคราะห เลม ๒ พระยาพศณประสาทเวช ๙. ยาอมฤตโอสถ แพทยศาสตรสงเคราะห เลม ๒ พระยาพศณประสาทเวช ๑๐. ยาอไภยสาล เวชศกษา พระยาพศณประสาทเวช ๑๑. ยาแกลมแกเสน เวชศาตรวณณณา ๑๒. ยาแกโรคจต อายรเวทศกษา (ขนนทเทสสขกจ) เลม ๒ ๑๓. ยาไพสาล อายรเวทศกษา (ขนนทเทสสขกจ) เลม ๒ ๑๔. ยาทารดสดวงทวารหนกและโรคผวหนง อายรเวทศกษา (ขนนทเทสสขกจ) เลม ๒ ๑๕. ยาท าลายพระสเมร คมภรแพทยไทยแผนโบราณ เลม ๒ ขนโสภตบรรณลกษณ ๑๖. ยาทพยาธคณ คมภรแพทยไทยแผนโบราณ เลม ๒ ขนโสภตบรรณลกษณ
แบบ ย.ส. 4/5-1
ค ำขอรบอนญำต ผลต จ ำหนำย น ำเขำ สงออก หรอมไวในครอบครองซงยำเสพตดใหโทษ
ในประเภท 4 หรอในประเภท 5
เขยนท..……………………………………………..……………
วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.………………….. 1. ขาพเจา…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………...............
(ชอผขอรบอนญาต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… 2. ซงมผด าเนนกจการ ชอ………………………………………………………………………………………………อาย……………….…….………..ป สญชาต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ต าบล/แขวง………………..……………………
อ าเภอ/เขต………………………………… จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..
3. ขอรบอนญาตผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถานทท าการ คอ……………………………………………………………………….……………..……………………………………………… (ชอสถานทผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง)
อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….………………………………………………………………………….. พกด GPS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ
(1) หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนกจการของนตบคคลผขอรบอนญาตตาม 2. (กรณผขอรบอนญาต เปนนตบคคล)
(2) เอกสารหรอหลกฐานอนๆ (ถาม)
ลายมอชอ………………………………….…………………….ผยนค าขอ
( )
หมำยเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก
เลขรบท………………………………..…… วนท…………………………………..………
(ส าหรบเจาหนาทเปนผกรอก)
ทปดรปถาย ผขอรบอนญาตหรอ
ผด าเนนกจการขนาด 1 นว
ประทบตราส าคญของนตบคคล (ถาม)
แบบ ย.ส. 4/5-1
ค ำขอรบอนญำต
ผลต จ ำหนำย น ำเขำ สงออก หรอมไวในครอบครองซงยำเสพตดใหโทษ ในประเภท 4 หรอในประเภท 5
เขยนท..……………………………………………..……………
วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.………………….. 1. ขาพเจา……………นายศล สมาธปญญา เพอการด าเนนการของ บรษท โรงพยาบาลหนงสองสาม จ ากด........................
(ชอผขอรบอนญาต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… 2. ซงมผด าเนนกจการ ชอ…………-.....................................…………………………………………………อาย……………….…….………..ป สญชาต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ต าบล/แขวง………………..……………………
อ าเภอ/เขต………………………………… จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..
3. ขอรบอนญาตผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถานทท าการ คอ……………โรงพยาบาลหนงสองสาม โรงพยาบาลทวไปขนาดใหญ………………………………………… (ชอสถานทผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง)
อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… พกด GPS…………ระบพกดตามใบอนญาตด าเนนการสถานพยาบาล (ส.พ.19) เชน 13.846975, 100.527532………........ 4. พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ
(1) หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนกจการของนตบคคลผขอรบอนญาตตาม 2. (กรณผขอรบอนญาต เปนนตบคคล)
(2) เอกสารหรอหลกฐานอนๆ (ถาม)
ลายมอชอ…………ศล สมาธปญญา…………….ผยนค าขอ
( นายศล สมาธปญญา )
หมำยเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก
เลขรบท………………………………..…… วนท…………………………………..………
(ส าหรบเจาหนาทเปนผกรอก)
ทปดรปถาย ผขอรบอนญาตหรอ
ผด าเนนกจการขนาด 1 นว
ประทบตราส าคญของนตบคคล (ถาม)
ตวอยำงกำรกรอก (กรณเปนสถำนพยำบำลเอกชนทเปนนตบคคล)
ระบทอยตามทะเบยนบานของนายศลฯ
ระบทอยตามใบอนญาตด าเนนการสถานพยาบาล (ส.พ.19)
แบบ ย.ส. 4/5-1
ค ำขอรบอนญำต
ผลต จ ำหนำย น ำเขำ สงออก หรอมไวในครอบครองซงยำเสพตดใหโทษ ในประเภท 4 หรอในประเภท 5
เขยนท..……………………………………………..……………
วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.………………….. 1. ขาพเจา……………นายปญญา สมาธด ........................................................................................................... ....................
(ชอผขอรบอนญาต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… 2. ซงมผด าเนนกจการ ชอ…………- …………………………………………………………………………………อาย……………….…….………..ป สญชาต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ต าบล/แขวง………………..……………………
อ าเภอ/เขต………………………………… จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..
3. ขอรบอนญาตผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถานทท าการ คอ……………คลนกเวชกรรมเฉพาะทาง สหาหกการแพทย………………………………………………………… (ชอสถานทผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง)
อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… พกด GPS…………ระบพกดตามใบอนญาตด าเนนการสถานพยาบาล (ส.พ.19) เชน 13.846975, 100.527532………........ 4. พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ
(1) หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนกจการของนตบคคลผขอรบอนญาตตาม 2. (กรณผขอรบอนญาต เปนนตบคคล)
(2) เอกสารหรอหลกฐานอนๆ (ถาม)
ลายมอชอ………..ปญญา สมาธด …………….ผยนค าขอ
( นายปญญา สมาธด )
หมำยเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก
เลขรบท………………………………..…… วนท…………………………………..………
(ส าหรบเจาหนาทเปนผกรอก)
ทปดรปถาย ผขอรบอนญาตหรอ
ผด าเนนกจการขนาด 1 นว
ตวอยำงกำรกรอก (กรณเปนสถำนพยำบำลเอกชนทเปนบคคล)
ระบทอยตามใบอนญาตด าเนนการสถานพยาบาล (ส.พ.19)
ระบทอยตามทะเบยนบานของนายปญญาฯ
แบบ ย.ส. 4/5-1
ค ำขอรบอนญำต
ผลต จ ำหนำย น ำเขำ สงออก หรอมไวในครอบครองซงยำเสพตดใหโทษ ในประเภท 4 หรอในประเภท 5
เขยนท..……………………………………………..……………
วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.………………….. 1. ขาพเจา……………ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข.................................................................................. ....................
(ชอผขอรบอนญาต) อยเลขท…………88/20…….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………ตวานนท....…………………….......... หมท……………………………. ต าบล/แขวง………ตลาดขวญ……..………..… อ าเภอ/เขต………เมองนนทบร..…..……...……… จงหวด……………นนทบร…………………............... โทรศพท……….……………………………………… 2. ซงมผด าเนนกจการ ชอ…………นายสมาธ ปญญาด …(ผอ านวยการ รพ. เจดแปด)……………อาย……………….…….………..ป สญชาต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ต าบล/แขวง………………..……………………
อ าเภอ/เขต………………………………… จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..
3. ขอรบอนญาตผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถานทท าการ คอ……………โรงพยาบาลเจดแปด…………………………………….……………………………………………………… (ชอสถานทผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง)
อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….…………………………………………………………………… พกด GPS…………ระบพกดตามทอยของโรงพยาบาล เชน 13.846975, 100.527532………............…............…............….. 4. พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ
(1) หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนกจการของนตบคคลผขอรบอนญาตตาม 2. (กรณผขอรบอนญาต เปนนตบคคล)
(2) เอกสารหรอหลกฐานอนๆ (ถาม)
ลายมอชอ………..สมาธ ปญญาด …………….ผยนค าขอ
( นายสมาธ ปญญาด )
หมำยเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก
เลขรบท………………………………..…… วนท…………………………………..………
(ส าหรบเจาหนาทเปนผกรอก)
ทปดรปถาย ผขอรบอนญาตหรอ
ผด าเนนกจการขนาด 1 นว
ตวอยำงกำรกรอก (กรณเปนสถำนพยำบำล
ในสงกดส ำนกงำนปลดกระทรวงสำธำรณสข)
ระบทอยตามทะเบยนบานของผอ านวยการโรงพยาบาล
ระบทอยของโรงพยาบาล
แบบ ย.ส. 4/5-1
ค ำขอรบอนญำต
ผลต จ ำหนำย น ำเขำ สงออก หรอมไวในครอบครองซงยำเสพตดใหโทษ ในประเภท 4 หรอในประเภท 5
เขยนท..……………………………………………..……………
วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.………………….. 1. ขาพเจา……………มหาวทยาลยเกาสบ............................................................................... .......................
(ชอผขอรบอนญาต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… 2. ซงมผด าเนนกจการ ชอ…………นายสมาธ ปญญาด …………………………………………….…………อาย……………….…….………..ป สญชาต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ต าบล/แขวง………………..……………………
อ าเภอ/เขต………………………………… จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..
3. ขอรบอนญาตผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถานทท าการ คอ……………โรงพยาบาลแหงมหาวทยาลยเกาสบ…………….……………………………………………………… (ชอสถานทผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง)
อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….………………………………………………………………………… พกด GPS…………ระบพกดตามทอยของโรงพยาบาล เชน 13.846975, 100.527532………............……............……............ 4. พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ
(1) หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนกจการของนตบคคลผขอรบอนญาตตาม 2. (กรณผขอรบอนญาต เปนนตบคคล)
(2) เอกสารหรอหลกฐานอนๆ (ถาม)
ลายมอชอ………..สมาธ ปญญาด …………….ผยนค าขอ
( นายสมาธ ปญญาด )
หมำยเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก
เลขรบท………………………………..…… วนท…………………………………..………
(ส าหรบเจาหนาทเปนผกรอก)
ทปดรปถาย ผขอรบอนญาตหรอ
ผด าเนนกจการขนาด 1 นว
ตวอยำงกำรกรอก (กรณเปนสถำนพยำบำลในสงกดมหำวทยำลย)
ระบทอยตามทะเบยนบานของผด าเนนกจการ
ระบทอยของโรงพยาบาล
ระบทอยมหาวทยาลย
ระบชออธการบด หรอผทอธการบดมอบอ านาจใหเปนผด าเนนกจการ
ประทบตราส าคญของนตบคคล (ถาม)
แบบ ย.ส. 4/5-1
ค ำขอรบอนญำต
ผลต จ ำหนำย น ำเขำ สงออก หรอมไวในครอบครองซงยำเสพตดใหโทษ ในประเภท 4 หรอในประเภท 5
เขยนท..……………………………………………..……………
วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.………………….. 1. ขาพเจา……………กรมการแพทย.................................................................................. ....................
(ชอผขอรบอนญาต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… 2. ซงมผด าเนนกจการ ชอ…………นายสมาธ ปญญาด …………………………………………….…………อาย……………….…….………..ป สญชาต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ต าบล/แขวง………………..……………………
อ าเภอ/เขต………………………………… จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..
3. ขอรบอนญาตผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถานทท าการ คอ……………โรงพยาบาลสงกดกรมการแพทย…………….……………………………………………………… (ชอสถานทผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง)
อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………………………………………… พกด GPS…………ระบพกดตามทอยของโรงพยาบาล เชน 13.846975, 100.527532………............……............……............ 4. พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ
(1) หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนกจการของนตบคคลผขอรบอนญาตตาม 2. (กรณผขอรบอนญาต เปนนตบคคล)
(2) เอกสารหรอหลกฐานอนๆ (ถาม)
ลายมอชอ………..สมาธ ปญญาด …………….ผยนค าขอ
( นายสมาธ ปญญาด )
หมำยเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก
เลขรบท………………………………..…… วนท…………………………………..………
(ส าหรบเจาหนาทเปนผกรอก)
ทปดรปถาย ผขอรบอนญาตหรอ
ผด าเนนกจการขนาด 1 นว
ตวอยำงกำรกรอก (กรณเปนสถำนพยำบำลในสงกดหนวยงำนรฐ)
ระบทอยตามทะเบยนบานของผด าเนนกจการ
ระบทอยของโรงพยาบาล
ระบทอยกรมการแพทย
ระบชออธบดฯ หรอผทอธบดฯ มอบอ านาจใหเปนผด าเนนกจการ
ประทบตราส าคญของนตบคคล (ถาม)
แบบ ย.ส. 4/5-1
ค ำขอรบอนญำต
ผลต จ ำหนำย น ำเขำ สงออก หรอมไวในครอบครองซงยำเสพตดใหโทษ ในประเภท 4 หรอในประเภท 5
เขยนท..……………………………………………..……………
วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.………………….. 1. ขาพเจา……………นายปญญา สมาธด ........................................................................................................... ....................
(ชอผขอรบอนญาต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… 2. ซงมผด าเนนกจการ ชอ…………- …………………………………………………………………………………อาย……………….…….………..ป สญชาต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ต าบล/แขวง………………..……………………
อ าเภอ/เขต………………………………… จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..
3. ขอรบอนญาตผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถานทท าการ คอ……………บานของนายปญญา สมาธด…….................................................……………………………… (ชอสถานทผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง)
อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………………………………………… พกด GPS…………ระบพกดตามทะเบยนบานของสถานททใหการรกษา เชน 13.846975, 100.527532………................... 4. พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ
(1) หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนกจการของนตบคคลผขอรบอนญาตตาม 2. (กรณผขอรบอนญาต เปนนตบคคล)
(2) เอกสารหรอหลกฐานอนๆ (ถาม)
ลายมอชอ………..ปญญา สมาธด …………….ผยนค าขอ
( นายปญญา สมาธด )
หมำยเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก
เลขรบท………………………………..…… วนท…………………………………..………
(ส าหรบเจาหนาทเปนผกรอก)
ทปดรปถาย ผขอรบอนญาตหรอ
ผด าเนนกจการขนาด 1 นว
ตวอยำงกำรกรอก (กรณเปนหมอพนบำน)
ระบทอยตามทะเบยนบานของสถานททใหการรกษา
ระบทอยตามทะเบยนบานของนายปญญาฯ
(โปรดรบรองส ำเนำถกตองในเอกสำรทเปนส ำเนำทกฉบบ) F-N2-151 (0-22/05/62) หนา 1/ 3
ใบตรวจรบเอกสำรประกอบค ำขอรบ ใบอนญำตและใบแทนใบอนญำตจ ำหนำยซงยำเสพตดใหโทษในประเภท 5 เฉพำะกญชำ
เพอกำรรกษำผปวย
ชอสถานประกอบการ…………………………….……………………...………...ชอผด าเนนกจการ………………………………………………………………...
ส าหรบผประกอบการ
กำรตรวจรบเอกสำร ส าหรบเจาหนาทผรบค าขอ ม ไมม
ถกตอง ไมถกตอง
① กำรขออนญำตจ ำหนำยซงยำเสพตดใหโทษในประเภท 5 1) แบบค าขอรบอนญาตจ าหนายซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 (แบบ ย.ส. 4/5-1) 2) รปถายครงตว หนาตรง ไมสวมหมวกและแวนตาสเขมของผด าเนนกจการ ขนาด 1 นว
(ถายไวไมเกน 6 เดอน) จ านวน 3 รป
3) ส าเนาทะเบยนบานของผด าเนนกจการ 4) ส าเนาบตรประจ าตวเจาหนาทของรฐหรอส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผด าเนนกจการ 5) รายชอพรอมหนงสอรบรองวาเปนผประกอบวชาชพเวชกรรม ผประกอบวชาชพเภสชกรรม
ผประกอบวชาชพทนตกรรม ทผานการอบรมหลกสตรการใชกญชาและสารสกดจากกญชาในทางการแพทยจากกระทรวงสาธารณสข หรอหลกสตรทกระทรวงสาธารณสขใหการรบรองและลงทะเบยนเปนผสงจายกญชาทางการแพทยกบส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา
6) เอกสารเพมเตมกรณเปนหนวยงานของรฐ 6.1) หนงสอมอบอ านาจหรอมอบหมายใหเปนผด าเนนกจการในใบอนญาต
หรอค าสงแตงตงใหเปนหวหนาสวนราชการของผด าเนนกจการในใบอนญาต
7) เอกสารเพมเตมกรณเปนสถานพยาบาลเอกชน 7.1) ส าเนาใบประกอบวชาชพฯ ของผด าเนนกจการ 7.2) ส าเนาใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล (ส.พ. 7) 7.3) ส าเนาใบอนญาตใหด าเนนการสถานพยาบาล (ส.พ. 19) 7.4) ส าเนาทะเบยนบาน ของสถานพยาบาล 7.5) รปถายสถานพยาบาล จ านวน 2 รป
(รปท 1 แสดงลกษณะอาคาร, รปท 2 แสดงปาย,เลขทของสถานทตง)
7.6) แผนทตงของสถานพยาบาล 8) เอกสารเพมเตมกรณเปนนตบคคล 8.1) ส าเนาหนงสอรบรองทออกโดยส านกงานทะเบยนหนสวนบรษท
กรมพฒนาธรกจการคา กระทรวงพาณชย (ลาสดไมเกน 6 เดอน)
8.2) ส าเนาทะเบยนบานของส านกงานใหญ (ทอยในหนงสอจดทะเบยนนตบคคล) 8.3) หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการผมอ านาจลงนามกอพนธะผกพนแทนบรษท
มอบใหผขอรบใบอนญาตเปน “ผด าเนนกจการ”
8.4) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน ของผมอบอ านาจ 8.5) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน ของผรบมอบอ านาจ 9) กรณสงเอกสารค าขอฯ ทางไปรษณยโปรดจดสงคาใชจาย ตาม 9.1) และ 9.2) ดงน
(โปรดรบรองส ำเนำถกตองในเอกสำรทเปนส ำเนำทกฉบบ) F-N2-151 (0-22/05/62) หนา 2/ 3
ส าหรบผประกอบการ
กำรตรวจรบเอกสำร ส าหรบเจาหนาทผรบค าขอ ม ไมม
ถกตอง ไมถกตอง
ประเภทกำรจดเกบ กรงเทพฯและปรมณฑล ตำงจงหวด 9.1) คำพจำรณำค ำขอ
หมายเหต; ตามประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง คาใชจายทจะจดเกบจากผยนค าขอในกระบวนการพจารณาอนญาตผลตภณฑยาเสพตดใหโทษ พ.ศ. 2560 ไมจดเกบคาใชจาย กรณเปนโครงการพระราชด ารหรอโครงการอนเนองมาจากพระราชด าร สวนราชการ สภากาชาดไทย หรอมหาวทยาลยในก ากบของรฐ สถาบนวจยและพฒนาพนทสง (องคการมหาชน) วสาหกจชมชนทไดรบอนญาตตามกฎหมายวาดวยสงเสรมวสาหกจชมชน กลมเกษตรกรทไดรบอนญาตตามกฎหมายวาดวยสหกรณ
แคชเชยรเชค สงจาย ส ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ (เพอรำยไดจำกกำรด ำเนนงำน) จ านวนเงน 500 บาท
ตวแลกเงนธนาคาร (DRAFT) สงจาย ส ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ (เพอรำยไดจำกกำรด ำเนนงำน) จ านวนเงน 500 บาท
9.2) คำพจำรณำออกหนงสอส ำคญ หมายเหต; ตามประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง คาใชจายทจะจดเกบจากผยนค าขอในกระบวนการพจารณาอนญาตผลตภณฑยาเสพตดใหโทษ พ.ศ. 2560 ไมจดเกบคาใชจาย กรณเปนโครงการพระราชด ารหรอโครงการอนเนองมาจากพระราชด าร สวนราชการ สภากาชาดไทย หรอมหาวทยาลยในก ากบของรฐ สถาบนวจยและพฒนาพนทสง (องคการมหาชน) วสาหกจชมชนทไดรบอนญาตตามกฎหมายวาดวยสงเสรมวสาหกจชมชน กลมเกษตรกรทไดรบอนญาตตามกฎหมายวาดวยสหกรณ
แคชเชยรเชค สงจาย ส ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ (เพอรำยไดจำกกำรด ำเนนงำน) จ านวนเงน 4,000 บาท
ตวแลกเงนธนาคาร (DRAFT) สงจาย ส ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ (เพอรำยไดจำกกำรด ำเนนงำน) จ านวนเงน 4,000 บาท
② ขอรบใบแทนใบอนญำตจ ำหนำยซงยำเสพตดใหโทษในประเภท 5
1) แบบค าขอรบใบแทนใบอนญาตจ าหนายซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 (แบบ ย.ส. 4/5-3) 2) รปถายครงตว หนาตรง ไมสวมหมวกและแวนตาสเขมของผด าเนนกจการ ขนาด 1 นว
(ถายไวไมเกน 6 เดอน) จ านวน 3 รป
3) เอกสารเพมเตมกรณใบอนญาตสญหาย 3.1) ใบแจงความตอพนกงานเจาหนาทต ารวจทระบวาใบอนญาตสญหาย 4) เอกสารเพมเตมกรณใบอนญาตถกท าลาย หรอลบเลอน 4.1) ใบอนญาต กรณใบอนญาตดงกลาวถกท าลายบางสวนหรอลบเลอนในสาระส าคญ
③ เอกสำรเพมเตมกรณมอบอ ำนำจใหผอนมำยนเอกสำร 1) หนงสอมอบอ านาจใหผอนมายนเอกสารเกยวกบใบอนญาตฯ วตถเสพตด 2) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน ของผมอบอ านาจ
ขาพเจาขอใหสญญาวา 1) จะปฏบตตามหลกเกณฑและเงอนไขตาง ๆ ทส านกงานคณะกรรมการอาหารและยาก าหนด 2) ยนยอมใหหนวยรบรองระบบงานหรอองคกร ทเกยวของกบการรบรองด าเนนการสงเกตการณการตรวจ
ประเมนของคณะผตรวจประเมนของส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ณ สถานประกอบการของขาพเจาตามทไดรบการรองขอ
ขาพเจาขอรบรองวาขอมลตาง ๆ ทใหไวนเปนความจรงทกประการ และไดรบเอกสารหลกเกณฑและเงอนไขทเกยวของกบการรบรองไวเรยบรอยแลว ลงชอ.............................................. ผยนค าขอ (ผด าเนนกจการ)/ (.............................................) ผรบมอบอ านาจใหยนเอกสาร
(โปรดรบรองส ำเนำถกตองในเอกสำรทเปนส ำเนำทกฉบบ) F-N2-151 (0-22/05/62) หนา 3/ 3
ผลกำรตรวจรบ ครงท 1 เอกสารครบถวน/ถกตอง รบค าขอและเอกสารไวเพอด าเนนการตอไป เอกสารไมครบถวน/ไมถกตอง เนองจาก................................................................................................................................................................................................................................ ใหยนเอกสารหลกฐานเพมเตมภายในระยะเวลา 5 วนท าการ นบจากวนทไดรบเรอง หากพนก าหนดจะสงวนสทธ ในการคนค าขอ คนเอกสารค าขอ แลวใหน ามายนใหมภายหลง พรอมแกไขใหถกตอง ผยนค าขอ/ผรบมอบอ านาจ ลงชอ............................................... รบทราบผลการตรวจเอกสาร วนท.........../.........../........................
ผตรวจเอกสาร ลงชอ............................................... วนท.........../.........../.......................
ครงท 2 เอกสารครบถวน เอกสารไมครบถวน/ไมถกตอง คนเอกสารค าขอ.................................................................................................................................................................................................................................... ผตรวจเอกสาร ลงชอ............................................... วนท.........../.........../.......................
หนงสอรบรองรายชอแพทย ทผานการอบรมหลกสตรการใชกญชาและสารสกดจากกญชาในทาง
การแพทยจากกระทรวงสาธารณสข หรอหลกสตรทกระทรวงสาธารณสขใหการรบรอง และลงทะเบยนเปนผสงจายกญชาทางการแพทย
กบส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา
วนท………….เดอน…..………………………พ.ศ.……………. ขาพเจา นาย / นาง / นางสาว..………….………………………………………………………………………………… บตรประจ าตวประชาชนเลขท…………………………………………………………………...…………………………………………………...... เปนผรบอนญาตจ าหนายซงยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕ เฉพาะกญชา เพอการรกษาผปวย ขอรบรองวาสถานพยาบาลทขาพเจาเปนผด าเนนกจการในใบอนญาตฯ มผประกอบวชาชพทผานการอบรมหลกสตร การใชกญชาและสารสกดจากกญชาในทางการแพทยจากกระทรวงสาธารณสข หรอหลกสตรทกระทรวงสาธารณสข ใหการรบรองและลงทะเบยนเปนผสงจายกญชาทางการแพทย กบส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ไดแก 1. นาย / นาง / นางสาว….…………………………………………………………………………………………………………........................... บตรประจ าตวประชาชนเลขท…………………………………………………………………………………………………………...………………..... ใบประกอบวชาชพเลขท ........................................................................................................................................................ 2. นาย / นาง / นางสาว….…………………………………………………………………………………………………………........................... บตรประจ าตวประชาชนเลขท…………………………………………………………………………………………………………...………………..... ใบประกอบวชาชพเลขท ........................................................................................................................................................ 3. นาย / นาง / นางสาว….…………………………………………………………………………………………………………........................... บตรประจ าตวประชาชนเลขท…………………………………………………………………………………………………………...………………..... ใบประกอบวชาชพเลขท ........................................................................................................................................................
ลงชอ ………………………………………….. ผด าเนนกจการ (..………………………………………… )
ชอสถานพยาบาล ……………………………………………………………………………………………. 1. ภาพลกษณะของอาคารสถานทขออนญาต 2. ดานหนาสถานท ( ปาย , เลขท )
รบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ ……………………………. (…………………..…………)
ผขอรบอนญาต วนท ……………………………..
แผนททตงของ สถานพยาบาลชอ ……………………………………….. เวลาท าการ …………………… ตงอยเลขท ………………. ตรอก/ซอย ……………………….. อาคาร ………………………………… ถนน ………………………….. ต าบล ………………………... อ าเภอ …………………………………. จงหวด ……………………….. โทรศพท …………………………………………………………………. อยใกลสถานททสงเกตไดโดยงาย คอ ………………………………………………………………………..
รบรองวาเปนความจรง ลงชอ ……………………………….. (………………………………)
ผขอรบอนญาต วนท ………………………………...
หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนการของนตบคคล (ใบอนญาตเกยวกบวตถเสพตด)
***หนงสอ 1 ฉบบใชไดกบใบอนญาตทกประเภท และใชไดทงวตถออกฤทธและยาเสพตด***
ใบอนญาต ผลต ขาย/จ าหนาย น าเขา สงออก มไวในครอบครอง อนๆ โปรดระบ............................................................................................................... ..... วตถออกฤทธในประเภท ๑ ๒ ๓ ๔ ยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 5
วนท………….เดอน…..………………………พ.ศ.……………. ขาพเจา นาย / นาง / นางสาว..………….………………………………………………………………………………… บตรประจ าตวประชาชนเลขท…………………………………………………………………...…………………………………………………...... และ นาย / นาง / นางสาว…..……………………………………………………………………………………………………………………. บตรประจ าตวประชาชนเลขท…………………………………………………………………………………………………………...………………. กรรมการผมอ านาจลงนามแทน บรษท/หจก./หสน.……………………………………….………………………….………………….. ซงตงอยเลขท….……………………………………………………………………………………….……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........... ขอมอบหมายให นาย / นาง / นางสาว….…………………………………………………………………………………………………………. บตรประจ าตวประชาชนเลขท…………………………………………………………………………………………………………...……………… เปนผรบอนญาต ผลต ขาย/จ าหนาย น าเขา สงออก มไวในครอบครอง
อนๆ โปรดระบ............................................................................................................... ..
วตถออกฤทธในประเภท ๑ ๒ ๓ ๔
ยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 5
การใดท นาย / นาง / นางสาว.…………………………………………….………………………………………… ไดกระท าไป ใหถอเสมอนวาเปนการกระท าของขาพเจา และ บรษทฯ/หจก.ฯ/หสน.ฯ ขอรบผดชอบทกประการ
ลงชอ ………………………………………….. ผมอบอ านาจ (..………………………………………… ) ลงชอ ………………………………………….. ผมอบอ านาจ (..………………………………………… ) ลงชอ ………………………………………….. ผรบมอบอ านาจ (..………………………………………… ) ลงชอ ………………………………………….. พยาน (..………………………………………… ) ลงชอ ………………………………………….. พยาน (..………………………………………… )
ตดอากร 30.- บาท ประทบตราบรษทฯ (ถาม)
หนงสอมอบอานาจ ใหผอนมายนและรบเอกสารเกยวกบ ใบอนญาต ฯ วตถเสพตด
วนท…………..เดอน…………………………พ.ศ. …………
ขาพเจา………………………………………………...….อาย…………ป เปนผดาเนนกจการ
ในสถานทประกอบการชอ……………………………………………... …..ตงอยเลขท…………………….
ซอย/ตรอก…………………………………..ถนน……………………………………………หมท…………
ตาบล/แขวง……………………………อาเภอ/เขต……………………..…..จงหวด…………………………
รหสไปรษณย………………………….โทรศพท…………………………………………………………….
ขอมอบอานาจให………………………………………………………….อาย……………...ป
อยเลขท……………ซอย/ตรอก……………………….หมท…………ถนน…………………………………
ตาบล/แขวง…………………....เขต/อาเภอ…………………………...จงหวด……………………………….
รหสไปรษณย………………….โทรศพท………………………….บตรประจาตวประชาชน/บตรขาราชการ
เลขท…………………………………………………...
เปนผดาเนนการแทนเกยวกบการ ο ขอรบใบอนญาต………..……………………………...…..…………
..……………………………………………………………..………..
ο แกไขเปลยนแปลงรายการในใบอนญาต……………………………...
………………………………………………………………………...
ο ตออายใบอนญาต……………………………………………………...
ο อน ๆ (ระบ)…………………………………………………………..
โดยเปนผยน / รบเอกสาร ตลอดถงการแกไขเอกสาร ทกองควบคมวตถเสพตด สานกงานคณะกรรมการ
อาหารและยา แทนขาพเจา ทงนขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ
1. สาเนาบตรประชาชน / บตรขาราชการ ของขาพเจาทรบรองเอกสารแลว
2. สาเนาบตรประชาชน / บตรขาราชการ ของผรบมอบอานาจทรบรองเอกสารแลว
การใดท นาย / นาง /นางสาว……….…………………………………ไดกระทาไปใหถอเสมอน
เปนการกระทาของขาพเจา และขาพเจาขอรบผดชอบทกประการ
ลงชอ ……………………………………. ผมอบอานาจ
( ………………………………… )
ลงชอ ………………………..…..…….... ผรบมอบอานาจ
( ………………………………... )
ลงชอ …………………………………… พยาน
( ………………………………… )
ลงชอ ……………………………………. พยาน
( …………………………………. )
ตดอากร 30.- บาท
ประทบตราบรษทฯ (ถาม)
กรณากรอกรายละเอยดใหครบถวน : ถาสงเอกสารทางไปรษณยไมตองใชหนงสอมอบอานาจ