ÉTUDES CLINIQUES CONTRÔLÉES ALÉATOIRES

EN MÉDECINE OSTÉOPATHIQUE

«IMPORTANCE DU GROUPE CONTRÔLE »

Dr François Ricard D.O. Ph.D.Directeur de la École d'Ostéopathie de Madrid Internationale et du Collège

International de Médecine Ostéopathique (Paris-France)Président de la Scientific European Federation of osteopaths

Etats Généraux de l‘Ostéopathie

29 et 30 mars 2013 (Paris)

Quelle est la problématique dans l’investigation scientifique en Médecine

Ostéopathique ?

Questions

Est-il nécessaire et utile de réaliser des études

d'épidémiologie en Médecine Ostéopathique ?

– Appréciation du moyen de diagnostic : test de mobilité.

– Effets réels des techniques ostéopathiques.

– Carence de protocoles d'études efficaces et corrects dans les Écoles Européennes d'Ostéopathie.

Problèmes

Problèmes

Diagnostic ostéopathique:

- Aléatoire.- Subjectif.- Difficile à vérifier.

Parce qu'il est basé sur la palpation.

Problèmes

Techniques ostéopathiques :

– Effets peux étudiés.– Carence de protocoles de traitements

établis.– «Feeling» peu «ami» de la recherche

scientifique.

Solution….

...Étude clinique contrôlée aléatoire inter-examinateur en

double/simple aveugle ...

– Identification du problème (question de la recherche)– Objectifs de l'étude.– Formulation d'hypothèse.– Bases scientifiques de l'étude.– Conception de la recherche.– Sujets de l'étude.– Variables.– Évaluation et analyse statistique des résultats.– Discussion (généralisation, plan d'action) et

conclusions.

PHASES DE RÉALISATION D’UN TRAVAIL SCIENTIFIQUE.

IDENTIFICATION DU PROBLÈME (Attention à la formulation du problème à

étudier).

– ERREUR DANS LA FORMULATION ET LES CRITÈRES DE L’ÉTUDE:

Ex. Modifications du débit portal après la technique de pompage du foie chez des sujets sans pathologie hépatique avec syndrome hémorroïdal.

– FORMULATION ET CRITÈRES CORRECTES:

Ex. Modifications du débit portal après la technique de pompage du foie chez des sujets cirrhotiques avec syndrome hémorroïdal.

– Hypothèse nulle (H0). C’est une hypothèse de différence nulle. Elle est généralement formulée dans le but d’être rejetée. Si elle l’est, l’hypothèse alternative H1 peut être acceptée. Elle est confirmée parce qu’il n’existe pas de différences statistiquement significatives.

Ex. :Les manipulations cervicales ne sont pas efficaces en cas de céphalées tensionnelles.

LES HYPOTHÈSES DE L’ÉTUDE SCIENTIFIQUE

– L’hypothèse alternative (H1) : C’est la formulation opérationnelle de l’hypothèse de recherche de l’expérimentateur. Elle est confirmée parce qu’il existe des différences statistiquement significatives.

Ex. Les manipulations cervicales sont efficaces en cas de céphalées tensionnelles.

LES HYPOTHÈSES DE L’ÉTUDE SCIENTIFIQUE

‒ L'élément essentiel est l'existence d'un groupe de comparaison ou groupe contrôle, qui permet de vérifier si la nouvelle intervention est meilleur ou pas que les traitements déjà existants ou bien qu'un placebo.

ÉTUDE CONTRÔLÉE ALÉATOIREEXPÉRIMENTALE

Références bibliographiques• Armijo R.R. Epidemiología básica en Atención primaria de salud. Madrid: Díaz de Santos; 1993. • Rothman K.J. Epidemiología Moderna. Madrid: Ediciones Días de Santos; 1987.

‒ Pour que les deux groupes soient comparables tous les facteurs de prévisions, connus (au moyen des critères de sélection) ou inconnus (par l'assignation aléatoire), doivent être répartis également entre les groupes avant d'entamer le traitement.

‒ Le groupe contrôle reçoit une procédure placebo ou un traitement standard de référence déjà validé pour la situation objet de l'étude.

Références bibliographiques• Hennekens CH., Buring JE. Epidemiology in Medicine Boston: Litte, Brown and Company; 1987. • Sackett DL., Haynes RB., Guyatt GH., Tugwell P. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. 2ª ed. Madrid:

Editorial Médica Panamericana; 1994.

‒ L'étude contrôlé randomisée, est un des outils les plus simples et de plus grande portée de la recherche clinique.

C'EST LE TYPE D'ÉTUDE QUE L'ON RECOMMANDE

D'UTILISER EN THÉRAPIE MANUELLE.

Groupe témoin ou contrôle

– Le nombre de l’échantillon du groupe contrôle doit être identique à celui du groupe expérimental.

– Il peut être non traité ou bien être soumis à un traitement placebo (selon éthique) ou à un autre traitement de référence.

– C'est un groupe de sujets sains ou non sains avec les mêmes facteurs d'exclusion-inclusion que le groupe d'étude : c'est le groupe de référence pour comparer.

En médecine ostéopathique le

groupe contrôle est-il obligatoire ?

ÉTUDE CONTRÔLÉE

ÉTUDE OBSERVATIONNELLE (TEST DIAGNOSTIC)

ÉTUDE EXPÉRIMENTALE (TECHNIQUE, PROTOCOLE)

GROUPE CONTRÔLE SAIN

Le groupe contrôle permet :- De vérifier que le test étudié est valable parce qu'il n'est pas positif chez des sujets sains.

GROUPE CONTRÔLE NON SAIN AVEC GOLD STANDARD DE

TRAITEMENT/PLACEBO

Le groupe contrôle permet :- De comparer le résultat de la

technique ou du protocole de traitement avec un traitement placebo pour vérifier qu'il est plus efficace que celui-ci.

- Ou bien de comparer le résultat de la technique ou du protocole de traitement avec le traitement de référence actuel.

-

Groupe d'étude

– C'est le groupe que l'on veut étudier, en le comparant avec le groupe de référence, pour connaître la validité d'un test diagnostic, d'une technique ou d'un protocole de traitement.

– Tous les sujets du groupe doivent présenter exactement le même problème, les mêmes lésions, les mêmes symptômes, etc.

– Dans une étude expérimentale il a les mêmes facteurs d'exclusion-inclusion que le groupe contrôle.

– Les critères d'inclusion et d'exclusion sont caractéristiques et servent à différencier qui prendra part ou non comme population dans l'étude.

– Ces critères se basent sur des facteurs tels que l'âge, le sexe, le type et le stade d'une maladie, l'historique de traitement antérieur , et d'autres facteurs pathologiques.

CRITÈRES D'INCLUSION/EXCLUSION

Critères d'inclusion

– Ils décrivent le type de sujets que l'on prétend inclure dans l'étude.

– La description doit être la plus claire et la plus détaillée possible, pour qu'un autre chercheur puisse répéter l'étude dans les mêmes circonstances.

– Ils décrivent le type de sujets qui sera exclu de l'étude pour des raisons morales, méthodologiques, pratiques ou de sécurité pour le sujet.

Critères d'exclusion

Formule de taille de l'échantillonpour estimer une moyenne quantitative

N : Taille de la population qui fait l'objet de l'étude.

Z : Degré de confiance qui est établi.

N.C. : 90% 95% 99%

Z : 1.64 1.96 2.58

(sigma) : Déviation standard de la population objet de l'étude.E : Erreur absolue ou précision de la estimation souhaitée de lamoyenne.

Z ² ² N

E² (N -1) + Z ² ²

n =

Gramno, INIT, XLSTAT-Power…

ÉCHANTILLONNAGE ET RANDOMISATION

– DISTRIBUTION ALÉATOIRE : méthode basée sur la chance pour assigner les participants d'une étude à un groupe contrôle ou de traitement.

– Il permet de masquer les sujets dans l'assignation du traitement de sorte que l'on ne sache pas qui sontles sujets, ni dans quel ordre ils apparaissent, ni quel traitement leur est assigné.

Références bibliographiques• Bennett D.Randomness. Harvard University Press. 1998.• Kallenberg O. Random Measures, 4ta ed.. Academic Press, New York, London; Akademie-Verlag, Berlin. 1986. • Knuth D. The Art of Computer Programming. Vol. 2: Seminumerical Algorithms, 3ra ed. Reading, MA: Addison-Wesley. 1997.

Manières d'obtenir des échantillons aléatoires simples

– Tirage au sort.– Tableau de chiffres aléatoires.– Logiciel : les paquets statistiques peuvent

donner directement une population aléatoire.

Références bibliographiques• Bennett D.Randomness. Harvard University Press. 1998.• Kallenberg O. Random Measures, 4ta ed. Academic Press, New York, Londres ; Akademie-Verlag, Berlin. 1986.• Knuth D. The Art of Computer Programming. Vol. 2 : Seminumerical Algorithms, 3ra ed. Reading, MA : Addison-Wesley. 1997.

ÉTUDES MASQUÉES OU EN AVEUGLE

- La répartition en insu des sujets impliqués dans l'étude est une mesure fondamentale pour neutraliser la subjectivité, la source permanente d'erreurs et les préjugés.

- C'est un outil de base pour prévenir l'erreur, consciente ou inconsciente, dans une investigation.

Références bibliographiques• Day S, Altman D. Statistics notes: blinding in clinical trials and other studies. BMJ. 2000:26;321(7259):504.• Devereaux PJ, Manns BJ, Ghali Waet AL .Physician interpretations and textbook definitions terminology in randomized controlled

trials. JAMA. 2001: 18;285(15):2000-3.

Les études cliniques en Médecine Ostéopathique doivent être :

Ex. Étude sur un test diagnostic ostéopathique.

‒ Étude en simple aveugle :

Ex . Étude sur les effets d'une technique ostéopathique.

‒ Étude en double aveugle :

Ni le sujet ni l'observateur ne connaissent le groupe d’assignation.

Le sujet observé ne sait pas à quel groupe il est assigné.

Références bibliographiques

• Schulz K, Grimes D. Blinding in randomised trials: hiding who got what. Lancet. 2002 Feb 23;359(9307):696-700• Schulz K, Chalmers I, Altman D. The landscape and lexicon of blinding in randomized trials. Ann Intern Med. 2002 Feb 5;136(3):254-9.

Bang H, Ni L, Davis C. Assessment of blinding in clinical trials. Control Clin Trials. 2004 Apr;25(2):143-56.

‒ C'est un médicament sans principe actif et par conséquent dépourvu d'action pharmacologique spécifique.

Placebo

Étymologiquement placebo signifie «je ferai plaisir » en latin.

Références bibliographiques• Gatzche PC. Is there logic in the Placebo?. Lancet 1994; 344:925-6.• Hróbjartsson A, Gotzche PC. Is the placebo powerless, An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl j Med

2001; 344: 1594-602.

‒ En médecine ostéopathique il peut s'agir d'une action similaire sans effet thérapeutique (dans la limite du raisonnable).

Références bibliographiques• Benzakour T., Hefti A., Lemseffer M., Benzakour A.Revue à long terme de la discectomie dans les lomboradiculalgies discales (376

cas) Long-term outcome of discectomy in the discal lumboradiculalgia (376 cases). e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9 (1) : 61-66

• Bonniaud V., Paratte B., Tatu L., Vuillier F., Monnier G.,Labat J.J.,Chartier-Kastler E., Ruffion A. Troubles vésico-sphinctériens et hernies discales. Progrès en Urologie (2007), 17 365-370.

‒ Une étude contrôlée avec placebo ne présente pas d'objections dans le cas où il n'existe pas de traitement effectif et prouvé.

‒ Elle se réfère à une technique diagnostique qui est amplement

ÉPREUVE DIAGNOSTIQUE GOLD STANDARD

‒ L'épreuve gold standard est l'épreuve diagnostique ou le critère diagnostic utilisé (de laboratoire, d'images, de test, etc.), c'est la plus adéquate pour faire le diagnostic d'une maladie en particulier.

acceptée comme étant la meilleure disponible pour servir de référence et de comparaison avec d'autres tests diagnostics.

‒ Il sert de référence et de comparaison avec d'autres tests diagnostics pour évaluer la spécificité d'un test diagnostic nouveau.

‒ Pour les buts d' une étude,  le test « gold standard» se caractérise par une excellente sensibilité et spécificité (proches de 100%) .

‒ Le groupe contrôle s'il ne reçoit pas un traitement placebo, en plus du traitement expérimental reçoit le traitement de référence, déjà validé pour la situation de l'étude.

TRAITEMENT DE RÉFÉRENCE(Gold standard de traitement)

Références bibliographiques• Bakke OM, Carné X, García F. Ensayos clínicos con medicamentos. Fundamentos básicos, metodología y práctica. Ediciones

Doyma. Barcelona 1994. • Berkowitz BA, Katzung BG. 2001. Basic & Clinical Evaluation of New Drugs. En: Katzung BG, ed. Basic & Clinical Pharmacology. 8th

edition. LANGE. New York, USA. pp: 64-74.

ÉTUDE EXPÉRIMENTALE (TECHNIQUE)

GROUPE CONTRÔLE NON SAIN AVEC

PLACEBO

GROUPE D'ÉTUDE NON SAIN AVEC TECHNIQUE

ÉTUDIÉE

ÉTUDE EXPÉRIMENTALE (TECHNIQUE)

GROUPE CONTRÔLE NON SAIN AVEC GOLD

STANDARD DE TRAITEMENT

GROUPE D'ÉTUDE NON SAIN AVEC GOLD

STANDARD DE TRAITEMENT +

TECHNIQUE ÉTUDIÉE

Si cela est impossible pour des raisons d'éthiques

‒ Le test ostéopathique est hautement suggestif et pour cette raison peu fiable pour une étude scientifique.

‒ La seule manière pour compenser ceci est d'effectuer un examen inter-examinateur

EXAMEN INTER-EXAMINATEUR

‒ La difficulté est de mesurer la validité d'un test diagnostic qui dépend de la palpation du praticien, ce qui fait que les résultats de la palpation peuvent varier beaucoup d'un praticien à l'autre.

En Médecine Ostéopathique il est nécessaire, pour diminuer la subjectivité d'un test diagnostic, de connaître son coefficient d'accord inter-examinateur.

Un test statistique très adéquat en ostéopathie est le coefficient de Kappa (Test de Cohen).

Quantification du degré d'accord(Concordance inter-examinateur)

‒ Concordance intra-examinateur : accord existant d'un examinateur avec lui-même.

‒ Concordance inter-examinateur : accord entre plusieurs examinateurs.

‒ Il faut que tous les examinateurs effectuent les tests diagnostics ou les traitements, de la même manière, ils doivent les appliquer sans variation entre eux et, les maintenir constants tout au long de l'étude.

Références bibliographiques• Cohen J. (1960) A coefficient of agreement for nominal scales. Educ Psychol Meas 20:37-46.• Landis J.R., Koch G.G. (1977) The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 33:159-174

‒ Pour quantifier le degré d'accord entre examinateurs nous utilisons des indicateurs : le pourcentage d'accord et le test de Kappa.

‒ Deux ou trois examinateurs doivent examiner le même groupe de personnes (analyse de l'accord inter-examinateur).

Références bibliographiques• Cohen J. (1960) A coefficient of agreement for nominal scales. Educ Psychol Meas 20:37-46.• Landis J.R., Koch G.G. (1977) The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 33:159-174

Coefficient Kappa

‒ Ce coefficient mesure la probabilité que l'accord trouvé est dû au hasard.

‒ Le Kappa est un indexe omnibus d'acceptation dans les études inter-observateurs, il indique le degré d'inter-relation inter-observateur.

Kappa =(Concordance observée) - (Concordance attendue)

N - (Concordance attendue)

‒ Il permet de quantifier le niveau de l'accord inter-observateur, pour diminuer la subjectivité de la méthode utilisée (test de mobilité) et si le degré d'accord est dû au hasard (à la chance) ou non.

Références bibliographiques• World Health Organization. Calibration of examiners for oral health epidemiological surveys. Geneve: WHO, ORH/EIS/EPID.93.1,

1993.  

K = coefficient de Kappa, SE = erreur standard, Z =Test de spécificité de la statistique.

Les valeurs du Kappa peuvent varier entre 0 et 1.

• Valeurs supérieures a 0.8 : Excellente Concordance• Valeurs de 0.6 à 0.8 : Bon degré d'accord• Valeurs de 0.4 à 0.6 : Concordance modérée.• Valeurs de moins de 0.4 : Peu d'accord.

Coefficient de Corrélation Intra-classe

‒ C'est un indexe qui synthétise le degré d'association entre deux variables quantitatives.

‒ La CCI se définit comme la proportion de variabilité totale due à la variabilité des sujets.

Références bibliographiques• Luis Prieto, Rosa Lamarca, Alfonso Casado. La evaluación de la fiabilidad en las observaciones clínicas: el coeficiente de correlación

intraclase. Medicina Clínica. Sábado 7 Febrero 1998. Volumen 110 - Número 4 p. 142 – 145.• Latour J., Abraira V., Cabello J.B., López Sánchez J. (1997) Métodos de investigación en cardiología clínica (IV). Las mediciones

clínicas en cardiología: validez y errores de medición. Rev Esp Cardiol 50:117-128.

Les valeurs du CCI peuvent osciller entre 0 et 1 : 0 indique l'absence d'accord ; 1 indique l'accord ou la fiabilité absolue des résultats obtenus.

• Valeurs en dessous de 0.4 : basse fiabilité

• Valeurs entre 0.4 et 0.75 : fiabilité entre régulière et bonne

• Valeurs au-dessus de 0.75 : excellente fiabilité

Références bibliographiques• Müller R, Büttner P. A critical discussion of intraclass correlation coefficients. Stat Med 1994; 13: 2.465-2.476• Hernández Aguado I, Porta Serra M, Miralles M, García Benavides F, Bolúmar F. La cuantificación de la variabilidad en las

observaciones clínicas. Med Clin (Barc) 1990; 95: 424-429.

STATISTIQUE

La statistique est un outil avec une base mathématique relative à la récolte, l'analyse et l'interprétation de données, qui cherche à expliquer des conditions régulières dans des phénomènes de type aléatoire.

TABLE DE CONTINGENCE

- Les tests de normalité sont appliqués à des ensembles de données pour déterminer leur similitude avec une distribution normale.

Distribution normale

– On appelle distribution normale, distribution de Gauss ou distribution gaussienne.

Épreuve de Kolmogorov-Smirnov

– D'autres alternatives puissantes sont :

Épreuve de Lilliefors Épreuve Shapiro-wilk

Épreuve Anderson-Darling

– Une de ses utilités principales est de vérifier la normalité d'une série de données

ÉPREUVE DEKOLMOGOROV-SMIRNOV

STATISTIQUESNON PARAMÉTRIQUES

STATISTIQUESPARAMÉTRIQUES

DISTRIBUTIONNORMALE DE LA

POPULATION ÉTUDIÉE

DISTRIBUTIONNON NORMALE DE

LA POPULATIONÉTUDIÉE

Tests paramétriques Tests non paramétriques• Épreuve de Pearson• Épreuve de la valeur Z de la distribution

normale• Épreuve T de Student pour des données en

relation (échantillons dépendants)• Épreuve T de Student pour des données sans

relation (échantillons indépendants)• Épreuve T de Student-Welch pour deux

échantillons indépendants avec des variances non homogènes

• Épreuve ji au carré de Bartlett pour démontrer l'homogénéité de variances

• Épreuve F (analyse de variance ou ANOVA)• Épreuve de Mann-Whitney U• Épreuve de Brown-Forsythe • Coefficient τ de Kendall• Épreuve de McNemar

• Épreuve χ ² de Pearson• Épreuve binomiale• Épreuve d'Anderson-Darling• Épreuve de Cochran• Épreuve de Cohen kappa• Épreuve de Fisher• Épreuve de Friedman• Épreuve de Kendall• Épreuve de Kolmogorov-Smirnov• Épreuve de Kruskall-Wallis• Épreuve de Kuiper • Épreuve de Mann-Whitney• Épreuve de Wilcoxon• Épreuve de Siegel-Tukey • Coefficient de corrélation de Spearman• Épreuve de Wald-Wolfowitz • Spearman• Mann-Whitney• Kruskall-Wallis• Épreuve de Friedman

La sensibilité et la spécificité permettent d'évaluer la validité d'une épreuve diagnostique.

SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ

Sensibilité

– La sensibilité est la capacité du test pour détecter la maladie.

– La sensibilité est la « fraction de vrais positifs » (FVP) ».

Vrais Positifs (VP) Vrais Positifs (VP) + Faux Négatifs (FN)

Références bibliographiques• Altman D.G., Bland J.M. Statistics Notes: Diagnostic tests 2: predictive values. BMJ 1994; 309: 102.  • Burgueño MJ, García Bastos JL, González Buitrago JM. Las curvas ROC en la evaluación de las pruebas diagnósticas. Med Clin

(Barc) 1995; 104: 661-670. 

Spécificité

– C'est la capacité de classer correctement un individu sain, c'est-à-dire, la probabilité que pour un sujet sain on obtienne un résultat négatif.

– La spécificité est la capacité pour détecter ce qui est sains.

– La spécificité est appelée « fraction de vrais négatifs (FVN) ».

Vrais Négatifs ( VN)

Vrais Négatifs (VN) + Faux Positifs (FP)

– Pour qu'un test ostéopathique soit fiable et d'utilité pour la profession, il doit avoir :

• Un bonne SENSIBILITÉ : C'est à dire qu'il doit détecter les sujets avec le problème étudié

• Un bonne SPÉCIFICITÉ :

C'est à dire qu'il ne doit pas détecter des sujets sains sans le problème.

Il doit détecter seulement les sujets avec ce problème.

ÉTUDE CONTRÔLÉE DOUBLE/SIMPLE AVEUGLE INTER-

EXAMINATEUR

ÉTUDE OBSERVATIONNELLE (TEST DIAGNOSTIC)

ÉTUDE EXPÉRIMENTALE (TECHNIQUE)

GROUPE CONTRÔLE SAIN

GROUPE D'ÉTUDE NON SAIN

• INTER-EXAMINATEUR• GOLD STANDARD

• SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ

GROUPE CONTRÔLE NON SAIN AVEC GOLD STANDARD DE

TRAITEMENT/PLACEBO

GROUPE D'ÉTUDE NON SAIN

ÉVALUATION INTER-EXAMINATEUR PRE/POST

TRAITEMENT

DÉFIS POUR LE FUTUR

Arriver à la protocolisation de la médecine ostéopathique pour répondre aux impératifs de la médecine basée sur l'évidence.

Pour ceci nous avons besoin :

- D'étudier les effets réels de nos techniques.

- D’étudier nos moyens de diagnostic en connaissant leur sensibilité et spécificité.

- D'effectuer des études d'épidémiologie pour connaître les dysfonctions ostéopathiques les plus fréquentes dans les pathologies que nous prétendons traiter, ceci afin de pouvoir…

- Proposer et étudier l'efficacité de nos protocoles de traitement.

http://scientific-european-federation-osteopaths.org