7/28/2019 Etnia Como Variable

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E t h n i c i t y as a v a r i a b l e in e p i d e m i o l o g i c a l r e s e a r c hP e t e r A S e n i o r , R a j B h o p a lE t h n i c i t y i s u s e d i n c r e a s i n g l y a s a k e y v a r i a b l e t od e s c r i b e h e a l t h d a t a , a n d e t h n i c m o n i t o r i n g i n t h eNHS w i l l f u r t h e r s t i m u l a t e t h i s t r e n d . We i d e n t i f yf o u r f u n d a m e n t a l p r o b l e m s w i t h e t h n i c i t y i n t h i s t y p eo f r e s e a r c h : t h e d i f f i c u l t i e s o f m e a s u r e m e n t , t h eh e t e r o g e n e i t y o f t h e p o p u l a t i o n s b e i n g s t u d i e d , l a c ko f c l a r i t y a b o u t t h e r e s e a r c h p u r p o s e o f t h e r e s e a r c h ,a n d e t h n o c e n t r i c i t y a f f e c t i n g t h e i n t e r p r e t a t i o n a n du s e o f d a t a . E t h n i c i t y n e e d s t o b e u s e d c a r e f u l l y t o b ea u s e f u l t o o l f o r h e a l t h r e s e a r c h . We make n i n er e c o m m e n d a t i o n s f o r f u t u r e p r a c t i c e , o n e o f w h i c hi s t h a t e t h n i c i t y a n d r a c e s h o u l d b e r e c o g n i s e d a n dt r e a t e d a s d i s t i n c t c o n c e p t s .E p i d e m i o l o g y i s t h e s t u d y o f t h e d i s t r i b u t i o n a n dd e t e r m i n a n t s o f d i s e a s e . T h e m a i n m e t h o d o f s t u d y ,p a r t i c u l a r l y f o r i n v e s t i g a t i n g t h e c a u s e s o f d i s e a s e , i s t oc o m p a r e p o p u l a t i o n s w i t h d i f f e r e n t r i s k s o f d i s e a s e .E t h n i c i t y i s a v a r i a b l e t h a t i s u s e d i n c r e a s i n g l y t o d e f i n ep o p u l a t i o n s f o r e p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s . D i f f e r e n c e sb y e t h n i c i t y i n b o t h t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f p o p u l a t i o n sa n d t h e i r e x p e r i e n c e o f d i s e a s e h a v e b e e n e a s y t od e s c r i b e , a n d t h e l i t e r a t u r e o n e t h n i c i t y a n d h e a l t h i sl a r g e a n d g r o w i n g . ' We c o n s i d e r h e r e t h e n a t u r e o fe t h n i c i t y , t h e a t t r i b u t e s o f s o u n d e p i d e m i o l o g i c a lv a r i a b l e s , t h e m e a s u r e m e n t a n d v a l u e o f e t h n i c i t y a s a ne p i d e m i o l o g i c a l v a r i a b l e , a n d how e t h n i c i t y m i g h t b e s tb e u s e d i n f u t u r e r e s e a r c h . B y r e v i e w i n g c r i t i c a l l ye t h n i c i t y a s a v a r i a b l e i n e p i d e m i o l o g y we h o p e t of a c i l i t a t e b e t t e r r e s e a r c h . T h i s r e v i e w i s r e l e v a n t t oe t h n i c m o n i t o r i n g i n t h e NHS.What i s e t h n i c i t y ?E t h n i c i t y i s d e r i v e d f r o m a G r e e k w o r d m e a n i n g ap e o p l e o r t r i b e . T h e c o n c e p t o f e t h n i c i t y i s n e i t h e rs i m p l e n o r p r e c i s e , 2 - b u t i t i m p l i e s o n e o r more o f t h ef o l l o w i n g : s h a r e d o r i g i n s o r s o c i a l b a c k g r o u n d ; s h a r e dc u l t u r e a n d t r a d i t i o n s t h a t a r e d i s t i n c t i v e , m a i n t a i n e db e t w e e n g e n e r a t i o n s , a n d l e a d t o a s e n s e o f i d e n t i t ya n d g r o u p ; a n d a common l a n g u a g e o r r e l i g i o u st r a d i t i o n . " E t h n i c b o u n d a r i e s a r e i m p r e c i s e a n df l u i d . 3 7 The c u l t u r a l " m e l t i n g p o t " c h a n g e s a n d b l u r se t h n i c d i s t i n c t i o n s , b u t e t h n i c g r o u p s may r e m a i nd i s t i n c t w h i l e b e c o m i n g d i f f e r e n t f r o m t h e o r i g i n a lm i g r a n t g r o u p . 3E t h n i c i t y s h o u l d n o t b e c o n f u s e d w i t h n a t i o n a l i t y o rw i t h m i g r a n t s t a t u s . 2 ' F o r e x a m p l e , i m m i g r a n t s f r o mt h e I n d i a n s u b c o n t i n e n t t o t h e U n i t e d K i n g d o m mayb e B r i t i s h n a t i o n a l s b u t b e m e m b e r s o f a p a r t i c u l a re t h n i c g r o u p s u c h a s S i k h P u n j a b i s . T h e i r c h i l d r e nb o r n i n t h e U n i t e d K i n g d o m a r e m e m b e r s o f t h e i rp a r e n t s ' e t h n i c g r o u p b u t may p e r c e i v e t h e m s e l v e sp a r t o f a l a r g e r e t h n i c g r o u p s u c h a s I n d i a n , A s i a n , o rb l a c k . T h e y may a l s o p e r c e i v e t h e m s e l v e s t o h a v ea n a d d i t i o n a l e t h n i c i d e n t i t y r e l a t i n g t o t h e h o s tc o m m u n i t y ( s u c h a s B r i t i s h , S c o t t i s h , o r I r i s h ) .E t h n i c i t y , p a r t i c u l a r l y s e l f d e f i n e d e t h n i c i t y , d e p e n d so n t h e c o n t e x t i n w h i c h t h e d e f i n i t i o n i s m a d e .ETHNICITY AND RACEE t h n i c i t y s h o u l d b e d i f f e r e n t i a t e d f r o m r a c e ,w h i c h i n t h e b i o l o g i c a l s c i e n c e s m e a n s o n e o f t h ed i v i s i o n s o f h u m a n k i n d a s d i f f e r e n t i a t e d b y p h y s i c a l

c h a r a c t e r i s t i c s . The c o n c e p t o f r a c e w a s f i r s t a p p l i e d t oh u m a n s i n t h e e i g h t e e n t h c e n t u r y a s a n a r b i t r a r yc l a s s i f i c a t i o n t o a i d u n d e r s t a n d i n g o f e v o l u t i o n a n de x a m i n a t i o n o f v a r i a t i o n . The a i m t h e n w a s t o e x t e n dt o h u m a n s a t a x o n o m i c c l a s s i f i c a t i o n b e l o w t h e l e v e l o fs p e c i e s . C o o p e r , among o t h e r s , h a s q u e s t i o n e d t h ea p p l i c a t i o n o f t h e c o n c e p t o f r a c e i n e p i d e m i o l o g y a n dt h e s c i e n t i f i c v a l i d i t y o f i t s p r e s u p p o s i t i o n s . 8 W h i l er a c e h a s i m p o r t a n c e a s a s o c i a l a n d p o l i t i c a l p h e n o -menon a n d may h a v e a p r a c t i c a l v a l u e i n m e d i c i n e ( f o re x a m p l e , i n e v a l u a t i n g t h e p r o b a b i l i t y o f a d i a g n o s i so f s i c k l e c e l l d i s e a s e o r g l u c o s e - 6 - p h o s p h a t e d e h y d r o -g e n a s e d e f i c i e n c y i n a p a t i e n t w i t h A f r i c a n o r i g i n s 9 ) , i t sb i o l o g i c a l s i g n i f i c a n c e h a s b e e n d e e p l y u n d e r m i n e ds i n c e t h e s e c o n d w o r l d w a r .

D e s c r i b i n g human v a r i a t i o n b y r a c i a l g r o u p o u g h t t oh e l p c l a r i f y t h e g e n e t i c a n d e n v i r o n m e n t a l b a s i s o fd i s e a s e . G e o g r a p h i c a l v a r i a t i o n i n g e n e f r e q u e n c y i sg r e a t , a n d h o w e v e r r a c e s a r e d e f i n e d l a r g e n u m b e r s o fp o p u l a t i o n s s t r a d d l e b o u n d a r i e s . No r a c e p o s s e s s e s ad i s c r e t e p a c k a g e o f g e n e t i c c h a r a c t e r i s t i c s . 8 G e n e t i cd i s e a s e s a r e n o t c o n f i n e d t o s p e c i f i c r a c i a l g r o u p s ,a l t h o u g h t h e r i s k v a r i e s b y o r i g i n . F u r t h e r m o r e , t h e r ei s m o r e g e n e t i c v a r i a t i o n w i t h i n t h a n b e t w e e n r a c e s ,a n d t h e g e n e s r e s p o n s i b l e f o r m o r p h o l o g i c a l f e a t u r e ss u c h a s s k i n c o l o u r ( w h i c h a r e t h e b a s i s o f r a c i a lg r o u p i n g s ) a r e f e w , a t y p i c a l , a n d n o t a s s o c i a t e d w i t hg e n e s r e s p o n s i b l e f o r d i s e a s e . 9 The c o n c l u s i o n t h a tr a c e i s m o r e u s e f u l f o r s o c i a l r a t h e r t h a n b i o l o g i c a le x p l a n a t i o n s o f v a r i a t i o n s i n t h e p r e v a l e n c e o f d i s e a s e i snow w i d e l y a g r e e d .

W h i l e r a c e l e a v e s n u m e r o u s u n c l a s s i f i e d g r o u p s ,s u c h a s K a l a h a r i b u s h m e n o r p y g m i e s , 8 e t h n i c i t yc r e a t e s a s e p a r a t e c a t e g o r y f o r e a c h g r o u p . E t h n i c i t yi s a s o c i a l l y c o n s t r u c t e d p h e n o m e n o n . S i n c e e t h n i cb o u n d a r i e s a r e i m p r e c i s e a n d f l u i d , ' - 7 t h e i r d e f i n i t i o nm u s t b e made e x p l i c i t b e f o r e r e s e a r c h c a n b e d o n e . 'D e f i n i t i o n s w i l l , o f n e c e s s i t y , v a r y a c c o r d i n g t o t h er e q u i r e m e n t s o f t h e r e s e a r c h . T h e t e r m s o f e t h n i c i t ya n d r a c e a r e o f t e n u s e d i n t e r c h a n g e a b l y , ' w i t h t h ei n f e r e n c e t h a t v a r i a t i o n s i n t h e p r e v a l e n c e o f d i s e a s eb e t w e e n e t h n i c o r r a c i a l g r o u p s i s d u e , a t l e a s t i n p a r t ,t o g e n e t i c d i f f e r e n c e s . E t h n i c i t y i s a l s o u s e d a s ae u p h e m i s m f o r r a c e , ' a s t h i s t e r m h a s b e e n p a r t l yd i s c r e d i t e d b y a s s o c i a t i o n w i t h r a c i s m . I t i s i m p o r t a n t ,h o w e v e r , t h a t r e s e a r c h e r s a r e c l e a r a b o u t t h e d i f f e r e n c e sb e t w e e n t h e t w o t e r m s a s t h e y a r e c u r r e n t l y u s e d .What c h a r a c t e r i s e s a s o u n d e p i d e m i o l o g i c a lv a r i a b l e ?

S t a n d a r d e p i d e m i o l o g i c a l t e x t s o u t l i n e t h e n a t u r eo f e p i d e m i o l o g i c a l v a r i a b l e s . " ' T h e s e a r e m e a s u r e st h a t a i d t h e a n a l y s i s o f p a t t e r n s o f d i s e a s e w i t h i na n d b e t w e e n p o p u l a t i o n s ( f o r e x a m p l e , s e x , a g e ,o c c u p a t i o n , a n d s o c i a l c l a s s ) . M o s t v a r i a b l e s u s e d i ne p i d e m i o l o g y i n d i c a t e u n d e r l y i n g p h e n o m e n a o fi n t e r e s t t h a t c a n n o t b e m e a s u r e d e a s i l y i f a t a l l . F o re x a m p l e , s o c i a l ( o c c u p a t i o n a l ) c l a s s i s a p r o x y i n d i c a t o ro f v a r i o u s f a c t o r s s u c h a s i n c o m e , e d u c a t i o n , a n d s t y l e so f c o n s u m p t i o n . " E v e n s i m p l e v a r i a b l e s may r e f l e c tc o m p l e x d i f f e r e n c e s - f o r e x a m p l e , s e x may a c t a s ap r o x y f o r g e n e t i c , h o r m o n a l , p s y c h o l o g i c a l , o r s o c i a lf a c t o r s i n d i f f e r e n t s t u d i e s . T h e s e v a r i a b l e s may b eu s e d t o d e f i n e t h e d i s t r i b u t i o n o f d i s e a s e a n d t o p l a n f o r

BMJ VOLUME 3 0 9 3 0 j u L Y 1 9 9 4

D e p a r t m e n t o fE p i d e m i o l o g y a n d P u b l i cH e a l t h , T h e M e d i c a lS c h o o l , N e w c a s t l e u p o nT y n e N E t 4HHP e t e r A S e n i o r , h o u s e o f f i c e rR a j B h o p a l , p r o f e s s o r o fe p i d e m i o l o g y a n d p u b l i c h e a l t hC o r r e s p o n d e n c e t o :Dr S e n i o r c / o P r o f e s s o rB h o p a l .BMJ 1 9 9 4 3 0 9 : 3 2 7 - 3 0

3 2 7

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t h e p r o v i s i o n o f s e r v i c e s o r t o g e n e r a t e h y p o t h e s e sa b o u t t h e c a u s e s o f d i s e a s e . S u c h o b s e r v a t i o n s d o n o ti n t h e m s e l v e s e x p l a i n d i s e a s e p r o c e s s e s , a n d a n yh y p o t h e s e s g e n e r a t e d n e e d t o b e t e s t e d .We t h e r e f o r e p r o p o s e t h a t t h e a t t r i b u t e s o f a s o u n de p i d e m i o l o g i c a l v a r i a b l e a r e a s f o l l o w s .* I t s h o u l d b e m e a s u r a b l e a c c u r a t e l y* I t s h o u l d d i f f e r e n t i a t e p o p u l a t i o n s i n s o m e u n d e r -l y i n g c h a r a c t e r i s t i c r e l e v a n t t o h e a l t h ( s u c h a s i n c o m e ,c h i l d h o o d c i r c u m s t a n c e s , h o r m o n a l s t a t u s , g e n e t i ci n h e r i t a n c e , a n d l i f e s t y l e )* O b s e r v e d d i f f e r e n c e s i n p a t t e r n s o f d i s e a s e s h o u l dg e n e r a t e t e s t a b l e a e t i o l o g i c a l h y p o t h e s e s o r b e a p p l i c -a b l e t o t h e p l a n n i n g a n d d e l i v e r y o f h e a l t h c a r e .I s e t h n i c i t y a s o u n d e p i d e m i o l o g i c a l v a r i a b l e ?We p e r c e i v e f o u r r e a s o n s w h y e t h n i c i t y h a s n o t

a l w a y s b e e n a v a l u a b l e a n d s o u n d v a r i a b l e : e r r o r s o fm e a s u r e m e n t , h e t e r o g e n e i t y , a m b i g u i t y a b o u t t h ep u r p o s e o f e t h n i c i t y a n d h e a l t h r e s e a r c h , a n d e t h n o -c e n t r i c i t y .PROBLEM OF MEASURING ETHNICITY

A s e t h n i c i t y i s n o t e a s i l y m e a s u r e d , s e v e r a l m e t h o d sa r e i n u s e . S k i n c o l o u r , w h i c h i s g e n e t i c a l l y d e t e r m i n e d ,i s c l e a r l y b a s e d o n r a c e , a n d o b s e r v e r s h a v e c l a s s i f i e ds u b j e c t s ' e t h n i c i t y b y m e a n s o f s k i n c o l o u r . ' 2 1 ' T h i sm e t h o d i s s u b j e c t i v e , i m p r e c i s e , a n d u n r e l i a b l e . F o re x a m p l e , a n o b s e r v e r c o u l d n o t a c c u r a t e l y d i s t i n g u i s hb y o b s e r v a t i o n a l o n e b e t w e e n M u s l i m a n d H i n d uP u n j a b i s , who a r e i n s e v e r a l i m p o r t a n t r e s p e c t sc u l t u r a l l y d i s t i n c t . G i v e n a n o p p o r t u n i t y t o d e f i n e t h e i rown e t h n i c i t y i n h e a l t h s t u d i e s , t h e y w o u l d p r o b a b l yn o t p l a c e t h e m s e l v e s i n t h e s a m e e t h n i c g r o u p . T h e ya r e , h o w e v e r , l i k e l y t o b e i n t h e s a m e r a c i a l g r o u p .C o u n t r y o f b i r t h , a s c o d e d o n b i r t h a n d d e a t hc e r t i f i c a t e s , h a s c o m m o n l y b e e n u s e d a s a n i n d e x o fe t h n i c i t y . ' 4 - ' 8 I t i s o b j e c t i v e b u t c r u d e . F o r e x a m p l e ,I n d i a i s c u l t u r a l l y d i v e r s e w i t h i n n u m e r a b l e d i s t i n c te t h n i c g r o u p s , a c o m p l e x c a s t e s y s t e m , a t l e a s t e i g h tm a j o r r e l i g i o n s , a n d 1 5 o f f i c i a l l a n g u a g e s . ' 9 Y e t I n d i a n sni v t -inmm inm ms-o:

a r e g r o u p e d a s o n e b y t h i s m e t h o d , a c l a s s i f i c a t i o nc o m p a r a b l e t o E u r o p e a n . I m m i g r a n t s ' c h i l d r e n a r e n o ti d e n t i f i e d b y t h i s m e t h o d , w h i c h t h e r e f o r e b e c o m e sm o r e i n a c c u r a t e w i t h t i m e . 2The S t J a m e s s u r v e y i n T r i n i d a d u s e d c o n c o r d a n c eo f g r a n d p a r e n t s ' n a t i o n a l o r i g i n t o a s c r i b e e t h n i c i t y . 2 0 2 1W h i l e a c c u r a t e l y r e f l e c t i n g i n d i v i d u a l o r i g i n s , i t i sr i g i d , i g n o r e s c u r r e n t l i f e s t y l e o r s e l f p e r c e p t i o n , a n dy i e l d e d a l a r g e h e t e r o g e n e o u s " m i x e d " g r o u p ( p e o p l ew i t h f e w e r t h a n t h r e e g r a n d p a r e n t s f r o m t h e s a m ec o u n t r y ) .

H a z u d a e t a l i d e n t i f i e d M e x i c a n A m e r i c a n s o fS p a n i s h o r i g i n b y m e a n s o f a c o m p l e x a l g o r i t h m t h a ti n c o r p o r a t e d f a t h e r ' s s u m r a m e , m o t h e r ' s m a i d e n n a m e ,p l a c e o f b i r t h , s e l f a s s e s s e d e t h n i c i d e n t i t y , a n d s t a t e de t h n i c i t y o f g r a n d p a r e n t s . 2 2 T h e m e t h o d w a s v a l i d i nr e f l e c t i n g b o t h common o r i g i n a n d c u r r e n t i d e n t i f i c a -t i o n b u t r e q u i r e d a l o t o f d a t a .Names a n a l y s i s h a s b e e n u s e d t o i d e n t i f y p e o p l ew i t h o r i g i n s i n t h e I n d i a n s u b c o n t i n e n t i n s e v e r a ls t u d i e s . 2 ' - 2 6 S o u t h A s i a n n a m e s a r e d i s t i n c t i v e a n do f t e n i n d i c a t e r e l i g i o n , 2 7 a n d e n d o g a m y i s t h e n o r m . 2 8T h i s s i m p l e m e t h o d h a s b e e n c o n f i r m e d t o b e s e n s i t i v ea n d s p e c i f i c 2 7 2 9 a n d p e r m i t s b o t h p r o s p e c t i v e s a m p l i n ga n d r e t r o s p e c t i v e s t u d i e s . H o w e v e r , s o u t h A s i a nC h r i s t i a n s s h a r e n a m e s w i t h w h i t e p o p u l a t i o n s , 2 7a n d e x o g a m y d o e s o c c u r . 2 8 I f e x o g a m y i n c r e a s e s , a sa n t i c i p a t e d , 2 8 t h e m e t h o d ' s d i s c r i m i n a t o r y a b i l i t y mayd e c l i n e , a n d t h e m e t h o d ' s v a l i d i t y may n o t e x t e n d t oo t h e r e t h n i c g r o u p s . 2 7H e a t h h a s e m p h a s i s e d t h e e m e r g i n g v i e w t h a te t h n i c i t y i s f u n d a m e n t a l l y a m a t t e r o f s e l f p e r c e p t i o n . ' 0V o l u n t a r y s e l f c l a s s i f i e d e t h n i c i t y i s a c c e p t a b l e " 3 ( a n dt h i s p r i n c i p l e g u i d e d t h e c l a s s i f i c a t i o n u s e d i n t h e1 9 9 1 c e n s u s ) a n d h a s b e e n a d v o c a t e d b y t h e C o u n c i lf o r R a c i a l E q u a l i t y . The c o n c e p t w i l l g u i d e t h ei n t r o d u c t i o n o f e t h n i c m o n i t o r i n g i n t h e N H S . "H o w e v e r , s e l f a s s e s s e d e t h n i c i t y i s c h a n g e a b l e o v e rs h o r t p e r i o d s a n d i s n o t s u b j e c t t o t h e c o n t r o l o f t h ei n v e s t i g a t o r , c h a r a c t e r i s t i c s t h a t a r e c o u n t e r t o t h ep r i n c i p l e s o f s c i e n t i f i c m e a s u r e m e n t .PROBLEM OF HETEROGENEOUS POPULATIONS

T h e p o p u l a t i o n s i d e n t i f i e d b y c u r r e n t m e t h o d s o fm e a s u r i n g e t h n i c i t y a r e o f t e n t o o d i v e r s e t o p r o v i d eu s e f u l i n f o r m a t i o n . F o r e x a m p l e , t h e t e r m A s i a n i s ' t o ob r o a d a n d m a s k s i m p o r t a n t v a r i a t i o n s b y c o u n t r y o fo r i g i n , r e l i g i o n , l a n g u a g e , d i e t , a n d o t h e r f a c t o r sr e l e v a n t t o h e a l t h a n d d i s e a s e . 7 1 9 3 2 T he s a m e c r i t i c i s ma p p l i e s t o c a t e g o r i e s s u c h a s I n d i a n , C h i n e s e , P a k i s t a n i ,a n d A f r o - C a r r i b e a n . A s t u d y o f d i e t a s a r i s k f a c t o r f o rc o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e w o u l d g i v e o n l y l i m i t e d i n s i g h ti f i t c o m p a r e d r i s k s o f I n d i a n s a n d n o n - I n d i a n s s i n c eI n d i a n d i e t s a r e e x t r e m e l y d i v e r s e . " B y c o n t r a s t , t h ef i n d i n g s o f a s t u d y o f f i r s t g e n e r a t i o n P u n j a b i M u s l i m sc o u l d p r o b a b l y b e g e n e r a l i s e d t o o t h e r s u c h p o p u l a t i o n si n t h e U n i t e d K i n g d o m a n d , t h o u g h m o r e l i m i t e d i ns c o p e , w o u l d a r g u a b l y b e m o r e v a l u a b l e . E v e nw i t h i n o n e H i n d u c o m m u n i t y o f I n d i a n o r i g i n i nD a r e s S a l a a m s u b s t a n t i a l v a r i a t i o n s w e r e f o u n d i nl i f e s t y l e a n d s o c i o e c o n o m i c c h a r a c t e r i s t i c s a n d i n r i s kf a c t o r s f o r a n d p r e v a l e n c e o f d i s e a s e . ' 4 I n a d d i t i o n ,t h e r e may b e i m p o r t a n t v a r i a t i o n s b y s o c i a l c l a s s 8 ' 9 a n dd i f f e r e n c e s b e t w e e n g e n e r a t i o n s 2 ' 5 i n e t h n i c g r o u p s .U n l e s s r e s e a r c h t e c h n i q u e s c a n c o p e w i t h t h e e x t r e m eh e t e r o g e n e i t y o f e t h n i c p o p u l a t i o n s m i s l e a d i n gc o n c l u s i o n s may b e d r a w n . S t u d i e s o f b r o a d , h e t e r o -g e n e o u s g r o u p s s u c h a s A f r o - C a r r i b e a n s a n d A s i a n smay h a v e v a l u e a s e x p l o r a t o r y o r p i l o t s t u d i e s - a f i r s ts t e p t o d e e p e r u n d e r s t a n d i n g .PROBLEM OF TEST ING AETIOLOGICAL HYPOTHESES ANDRESEARCH FOR PLANNING OF HEALTH S E R V I C E S

S t u d i e s e m p h a s i s i n g e t h n i c d i f f e r e n c e s h a v e d r a w nmuch a t t e n t i o n t o t h e p o t e n t i a l f o r a e t i o l o g i c a lB M J VOLUME 3 0 9 3 0 JULY 1 9 9 4

P e o p l e m a y b e r a c i a l l y s i m i l a rb u t c u l t u r a l l y d i s t i n c t

3 2 8

7/28/2019 Etnia Como Variable

3/4

i n q u i r y b u t h a v e r a r e l y l e d t o s t u d i e s t h a t h a v e t e s t e dh y p o t h e s e s o r e x t e n d e d o u r k n o w l e d g e o f t h e c a u s e s o fd i s e a s e ; t h i s i s p a r t l y b e c a u s e o f t h e p r o b l e m s o u t l i n e da b o v e a n d p a r t l y f o r o t h e r r e a s o n s . 3 6 D i f f e r e n c e si n p a t t e r n s o f d i s e a s e d o n o t a l w a y s y i e l d t e s t a b l eh y p o t h e s e s , b u t e v e n t e s t a b l e h y p o t h e s e s h a v e o f t e nr e m a i n e d u n t e s t e d o r h a v e b e e n e x a m i n e d o n l ys u p e r f i c i a l l y . F o r e x a m p l e , e n v i r o n m e n t a l d i f f e r e n c e ss u c h a s d i e t w e r e p o s t u l a t e d a s t h e r e a s o n f o r t h e h i g h e rp e r i n a t a l m o r t a l i t y o b s e r v e d among I n d i a n s c o m p a r e dw i t h n o n - I n d i a n s , 3 7 b u t t o o u r k n o w l e d g e t h i s h y p o -t h e s i s h a s n o t y e t b e e n r e f u t e d o r c o n f i r m e d . A s i m i l a rc r i t i c i s m c o u l d b e m a d e a b o u t t h e o b s e r v a t i o n s o f h i g hr a t e s o f l i v e r c a n c e r a n d o r o p h a r y n g e a l c a n c e r a n d l o wr a t e s o f c o l o r e c t a l c a n c e r i n A s i a n s ' 1 8 2 6 a n d manyd i f f e r e n c e s i n h o s p i t a l m o r b i d i t y . 2 3 T h e r e a r e n u m e r o u sp u b l i s h e d r e p o r t s o f e t h n i c d i f f e r e n c e s i n t h e p a t t e r n o fd i s e a s e s t h a t h a v e b e e n l i t t l e s t u d i e d b e y o n d t h e i n i t i a lo b s e r v a t i o n o f d i f f e r e n c e . ' -1 9 2 3 2 4 2 6 An i m p o r t a n te x c e p t i o n t o t h i s g e n e r a l s h o r t c o m i n g i s t h e h y p o t h e s i so f a c a u s a t i v e r o l e f o r i n s u l i n r e s i s t a n c e i n t h e p a t h o -g e n e s i s o f c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e . 3 8 3 9 A s i a n s a r o u n d t h ew o r l d a r e a t h i g h r i s k o f c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e a n d o fd i a b e t e s 4 0 a n d h a v e b e e n n o t e d t o b e p r e d i s p o s e d t oa b d o m i n a l o b e s i t y , w h i c h i s a s s o c i a t e d w i t h i n s u l i nr e s i s t a n c e . 3 9 A f t e r s e v e r a l d e s c r i p t i v e s t u d i e s o f g e n e r a lr i s k f a c t o r s 2 5 a n d t h o s e a s s o c i a t e d w i t h i n s u l i n r e s i s -t a n c e , 3 8 3 9 r a n d o m i s e d t r i a l s o f e x e r c i s e a n d d i e t a r yi n t e r v e n t i o n s a r e u n d e r w a y a n d t h e r e s u l t s a r ei m m i n e n t . 4 ' The p r o t r a c t e d r e s e a r c h e f f o r t r e q u i r e d t os t u d y t h i s h y p o t h e s i s s h o w s w h y s o f e w o f t h e e t h n i cv a r i a t i o n s i n t h e p a t t e r n o f d i s e a s e s t h a t a r e now k n o w na r e l i k e l y t o b e p u r s u e d t o a c o n c l u s i o n .A e t i o l o g i c a l r e s e a r c h r e q u i r e s d e t a i l e d i n f o r m a t i o na n d f o c u s e s o n r e l a t i v e r i s k s , w h e r e a s r e s e a r c h f o r t h ep l a n n i n g o f h e a l t h s e r v i c e s r e q u i r e s a b r o a d v i e w a n ds i m p l e d a t a a n d f o c u s e s o n a b s o l u t e r i s k s . 3 6 R e s e a r c hd a t a c a n n o t e a s i l y b e c o l l e c t e d a n d p r e s e n t e d t o a c h i e v es i m u l t a n e o u s l y t h e n e e d s o f a e t i o l o g i c a l i n q u i r y a n dt h e p l a n n i n g o f h e a l t h c a r e . M o s t r e s e a r c h e r s o fe t h n i c i t y a n d h e a l t h h a v e e m p h a s i s e d t h e p o t e n t i a l t ou n d e r s t a n d a e t i o l o g y r a t h e r t h a n t o d e v e l o p h e a l t hp o l i c i e s a n d s e r v i c e s . 6 - 1 9 2 3 2 4 2 6 A e t i o l o g i c a l r e s e a r c he m p h a s i s e s r e l a t i v e e x c e s s i n d i f f e r e n t p o p u l a t i o n s ,d e s c r i b i n g p a t t e r n s o f d i s e a s e w i t h r e l a t i v e r i s k s a n do d d s r a t i o s . S i m p l e c o u n t s o f c a s e s , r a n k i n g s o f d i s e a s ef r e q u e n c y , a n d d i s e a s e r a t e s a r e n o t c e n t r a l t o t h ea e t i o l o g i c a l a p p r o a c h . F o r e x a m p l e , a p a p e r d e s c r i b i n gm o r b i d i t y among A s i a n s i n h o s p i t a l d o e s n o t g i v ee i t h e r n u m b e r o f c a s e s o r r a t e s b u t f o c u s e s s o l e l y o no d d s r a t i o s . 2 3Few p u b l i s h e d s t u d i e s h a v e f o c u s e d o n t h e p r o v i s i o no f s e r v i c e s ( s u c h a s i n v e s t i g a t i o n s o f t h e a c c e p t a b i l i t ya n d a c c e s s i b i l i t y o f h e a l t h s e r v i c e s t o e t h n i c m i n o r i t yg r o u p s 4 2 o r t h e u s e o f t h e n u m b e r s a n d r a t e s o f d i s e a s et o a s s e s s t h e n e e d f o r r e s o u r c e s t o t a c k l e t h e h e a l t hp r o b l e m s i d e n t i f i e d 4 3 ) . None t h e l e s s , e t h n i c g r o u p c a nb e a k e y v a r i a b l e f o r i m p l e m e n t i n g h e a l t h p o l i c y -f o r e x a m p l e , t h e n e e d t o i d e n t i f y i n f a n t s o f I n d i a ns u b c o n t i n e n t o r i g i n f o r t h e p u r p o s e o f B CG i m m u n i s -

a t i o n . One p o s s i b l e r e a s o n f o r t h e l a c k o f e m p h a s i s o nt h e v a l u e o f e t h n i c i t y i n p l a n n i n g h e a l t h s e r v i c e s i se t h n o c e n t r i c i t y , w h i c h we d i s c u s s f u r t h e r b e l o w .PROBLEM OFETHNOCENTRICITYE t h n o c e n t r i c i t y i s t h e i n h e r e n t t e n d e n c y t o v i e wo n e ' s o wn c u l t u r e a s t h e s t a n d a r d a g a i n s t w h i c h o t h e r sa r e j u d g e d . " T h i s h a s i m p l i c a t i o n s f o r a l l a s p e c t s o fr e s e a r c h o n e t h n i c i t y a n d h e a l t h . I t w i l l i m p i n g e o nt h e d e s i g n , a i m s , a n d m e t h o d s o f s t u d i e s a n d t h ep r e s e n t a t i o n a n d i n t e r p r e t a t i o n o f r e s u l t s , m a k i n g" v a l u e f r e e " o b s e r v a t i o n i m p o s s i b l e . " The i m p a c to f r e s e a r c h e r s ' v a l u e s o n t h e p r e s e n t a t i o n a n d i n t e r -p r e t a t i o n o f r e s u l t s i s s h o w n b y t h e t a b l e , w h i c hc o n t a i n s d a t a o r i g i n a l l y p r e s e n t e d b y Marmot e t a l . ' 7The a u t h o r s r a n k e d d i s e a s e s i n m a l e i m m i g r a n t s f r o mt h e I n d i a n s ub c o n t i n e n t b y m e a n s o f s t a n d a r d i s e dm o r t a l i t y r a t i o s r e l a t i v e t o t h e m a l e p o p u l a t i o n o fE n g l a n d a n d W a l e s ( s e e l e f t h a l f o f t a b l e ) . H o w e v e r , av e r y d i f f e r e n t i m p r e s s i o n o f t h e i m p o r t a n c e o f v a r i o u sd i s e a s e s e m e r g e s w h e n t h e d i s e a s e s a r e r a n k e d a c c o r d -i n g t o n u m b e r o f d e a t h s . The p r i m a r y p e r s p e c t i v e o fMarmot e t a l w a s t h a t o f t h e p e r f o r m a n c e o f e t h n i cm i n o r i t i e s c o m p a r e d w i t h t h a t o f t h e g e n e r a l p o p u l a -t i o n , w h i c h i s t h e s t a n d a r d a p p r o a c h i n e t h n i c i t y a n dh e a l t h r e s e a r c h . T h e e m p h a s i s o f t h i s a n d m o s t o t h e rr e p o r t s h a s b e e n o n d i s e a s e s t h a t w e r e m o r e p r e v a l e n tamong e t h n i c m i n o r i t i e s . ' 7 8 2 3 2 4 2 6 L e s s e m p h a s i s h a sb e e n g i v e n t o d i s e a s e s t h a t w e r e m o r e p r e v a l e n t i nt h e g e n e r a l p o p u l a t i o n i n r e l a t i o n t o t h e m i n o r i t yp o p u l a t i o n a n d s t i l l l e s s t o c o n d i t i o n s t h a t w e r e n o td i f f e r e n t . I n c o n t r a s t , B h o p a l c o n s i d e r e d t h e m a i np r o b l e m s o f e t h n i c g r o u p s f r o m t h e I n d i a n s u b -c o n t i n e n t w i t h o u t c o n c e r n f o r e x c e s s e s o r d e f i c i t s b u tt o f i n d t h e common h e a l t h p r o b l e m s c o n f r o n t i n g t h e s eg r o u p s . 4 3 " 4 B o t h p e r s p e c t i v e s a r e b a s e d o n v a l i dr e s e a r c h v a l u e s b u t t h e y l e a d t o d i f f e r e n t e m p h a s e s a n di n t e r p r e t a t i o n s o f t h e s a m e d a t a .E t h n o c e n t r i c i t y may i n f l u e n c e t h e d e v e l o p m e n t a n di n t e r p r e t a t i o n o f h y p o t h e s e s o n t h e c a u s e s o f v a r i a t i o n si n t h e p r e v a l e n c e o f d i s e a s e s . S e v e r a l r e c e n t r e v i e w sh a v e c o n c l u d e d t h a t p a s t r e s e a r c h h a s t o o r e a d i l yi m p l i e d t h a t d i f f e r e n c e s i n r i s k o f d i s e a s e o r i n u p t a k eo f s e r v i c e s w e r e d u e t o c u l t u r a l o r g e n e t i c f a c t o r sw i t h o u t a c c o u n t i n g f o r c o n f o u n d i n g f a c t o r s s u c h a sp o o r s o c i o e c o n o m i c o r e d u c a t i o n a l s t a t u s . ' 3 6 4 6 - 4 8 C o o p e ra r g u e d t h a t r a c i a l d i f f e r e n c e s i n a l m o s t a l l d i s e a s e s h a v eb e e n a t t r i b u t e d t o g e n e t i c f a c t o r s a t s o m e t i m e a n d t h a tt h e s u b s t i t u t i o n o f a n e n v i r o n m e n t a l e x p l a n a t i o n f o r ag e n e t i c o n e i s u s u a l i n t h e p r o g r e s s o f u n d e r s t a n d i n g( f o r e x a m p l e , k u r u ) . s A l p e r a n d N a t o w i c z c o n s i d e r e dt h e a l l u r e o f g e n e t i c e x p l a n a t i o n s a n d t h e c o n s c i o u s a n ds u b c o n s c i o u s m e c h a n i s m s i n v o l v e d 4 9 : g e n e t i c a n dc u l t u r a l e x p l a n a t i o n s s e e m t o a t t r a c t s o m e r e s e a r c h e r s ,w h i l e e n v i r o n m e n t a l a n d s o c i a l o n e s a t t r a c t o t h e r s .The e x p l a n a t i o n may l i e i n t h e v a l u e s o f t h e r e s e a r c h e r .

O t h e r v a r i a b l e s u s e d i n e p i d e m i o l o g y may b e s u b j e c tt o s o m e o f t h e s a m e p r o b l e m s . H o w e v e r , we p r o p o s et h a t e t h n i c i t y i s u n u s u a l b e c a u s e i t s u f f e r s f r o mt h e p r o b l e m o f m e a s u r e m e n t e r r o r , t o g e t h e r w i t hR a n k i n g o f m o r t a l i t y i n m a l e i m m i g r a n t s f r o m I n d i a n s u b c o n t i n e n t b y s t a n d a r d i s e d m o r t a l i t y r a t i o s a n d n u m b e r s o f d e a t h s . ( T o t a l n u m b e r o fd e a t h s = 4 3 5 2 ) *

R a n k i n g b y s t a n d a r d i s e d m o r t a l i t y r a t i o t R a n k i n g b y n u m b e r o f d e a t h sS t a n d a r d i s e d No o f S t a n d a r d i s e d No o fm o r t a l i t y d e a t h s m o r t a l i t y d e a t h sC a u s e o f d e a t h r a t i o t (% o f t o t a l ) C a u s e o f d e a t h r a t i o t (% o f t o t a l )

H o m i c i d e 3 4 1 2 1 ( 0 - 5 ) I s c h a e m i c h e a r t d i s e a s e 1 1 5 1 5 3 3 ( 3 5 2 )N e o p l a s m o f l i v e r a n d i n t r a h e p a t i c b i l e d u c t 3 3 8 1 9 ( 0 - 4 ) C e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e 1 0 8 4 3 8 ( 1 0 - 1 )T u b e r c u l o s i s 3 1 5 6 4 ( 1 - 5 ) B r o n c h i t i s , e m p h y s e m a , a n d a s t h m a 7 7 2 2 3 ( 5 - 1 )D i a b e t e s m e l l i t u s 1 8 8 5 5 ( 1 - 3 ) N e o p l a s m o f t r a c h e a , b r o n c h u s , a n d l u n g 5 3 2 1 8 ( 5 0 )N e o p l a s m o f b u c c a l c a v i t y a n d p h a r y n x 1 7 8 2 8 ( 0 6 ) O t h e r n o n - v i r a l p n e u m o n i a 1 0 0 2 1 4 ( 4 9 )T o t a l 1 8 7 ( 4 3 ) T o t a l 2 6 2 6 ( 6 0 3 )* O r i g i n a l d a t a f r o m Marmot e t a P ' ; t a b l e a d a p t e d f r o m B h o p a l . 4t M o r t a l i t y s t a n d a r d i s e d t o m o r t a l i t y i n m a l e p o p u l a t i o n o f E n g l a n d a n d W a l e s , w h i c h w a s g i v e n v a l u e o f 1 0 0 .

BMJ VOLUME 3 0 9 3 0 j u L Y 1 9 9 4 329

7/28/2019 Etnia Como Variable

4/4

h e t e r o g e n e i t y o f t h e m e a s u r e d p o p u l a t i o n s , a n d t h ea d d i t i o n a l c o m p l e x i t y o f c r o s s c u l t u r a l r e s e a r c h . W h i l es o c i a l c l a s s p r o d u c e s h e t e r o g e n e o u s g r o u p s t h e r e a r ea g r e e d , e x p l i c i t c r i t e r i a b y w h i c h i t i s m e a s u r e d .I m p r o v i n g t h e v a l u e o f e t h n i c i t y a s e p i d e m i o l o g i c a lv a r i a b l e

T h e r e a r e b e n e f i t s i n d e s c r i b i n g a p o p u l a t i o n ' sh e a l t h i n t e r m s o f e t h n i c i t y . C o n s i d e r a t i o n o f e t h n i c i t yc a n h e l p i n p l a n n i n g h e a l t h s e r v i c e s a n d s o m e t i m e sl e a d s t o n e w i n s i g h t s i n t o t h e c a u s e s o f d i s e a s e . I na d d i t i o n , e t h n i c i t y i s u s e f u l t o d o c t o r s i n t h e d i f f e r e n t i a ld i a g n o s i s o f d i s e a s e .T o i m p r o v e t h e v a l u e o f e t h n i c i t y a s a n e p i d e m i o -l o g i c a l v a r i a b l e w e r e c o m m e n d t h e f o l l o w i n g .* E t h n i c i t y s h o u l d b e p e r c e i v e d a s d i f f e r e n t f r o m r a c ea n d s h o u l d n o t b e u s e d a s a s y n o n y m f o r t h e l a t t e rb i o l o g i c a l l y d i s c r e d i t e d t e r m* E t h n i c i t y ' s c o m p l e x a n d f l u i d n a t u r e s h o u l d b em o r e w i d e l y a p p r e c i a t e d* T h e l i m i t a t i o n s o f a l l c u r r e n t m e t h o d s o f c l a s s i f y i n ge t h n i c g r o u p s s h o u l d b e r e c o g n i s e d , a n d a l l r e p o r t ss h o u l d s t a t e e x p l i c i t l y how s u c h c l a s s i f i c a t i o n s w e r emade ( d e f i n i t i o n s o f e t h n i c i t y may n e e d t o b e d e v i s e dt o s u i t t h e n e e d s o f a p a r t i c u l a r r e s e a r c h p r o j e c t )* I n v e s t i g a t o r s s h o u l d r e c o g n i s e t h e p o t e n t i a li n f l u e n c e o f t h e i r p e r s o n a l v a l u e s , i n c l u d i n g e t h n o -c e n t r i c i t y , o n s c i e n t i f i c r e s e a r c h a n d p o l i c y m a k i n g* S o c i o e c o n o m i c d i f f e r e n c e s s h o u l d b e c o n s i d e r e d a tt h e s a m e t i m e , a n d w i t h a t l e a s t e q u a l w e i g h t , a sc u l t u r a l o r g e n e t i c f a c t o r s w h e n e x p l a i n i n g d i f f e r e n c e si n h e a l t h b e t w e e n e t h n i c g r o u p s* R e s e a r c h o n m e t h o d s f o r e t h n i c c l a s s i f i c a t i o ns h o u l d b e g i v e n h i g h e r p r i o r i t y* E t h n i c i t y ' s f l u i d a n d d y n a m i c n a t u r e m e a n s t h a tr e s u l t s o f r e s e a r c h may r a p i d l y b e c o m e o u t o f d a t e- r e s ul t s s h o u l d n o t b e g e n e r a l i s e d a c r o s s t i m e ,g e n e r a t i o n s , o r p o p u l a t i o n s w i t h d i f f e r e n t h i s t o r i e s o fm i g r a t i o n , e x c e p t w i t h g r e a t c a u t i o n* R e s u l t s f r o m s t u d i e s o f e t h n i c i t y a n d h e a l t h s h o u l db e a n a l y s e d a n d a p p l i e d t o t h e p l a n n i n g o f h e a l t hs e r v i c e s* O b s e r v a t i o n s o f v a r i a t i o n s i n t h e p r e v a l e n c e o f ad i s e a s e s h o u l d b e f o l l o w e d b y d e t a i l e d e x a m i n a t i o n o ft h e r e l a t i v e i m p o r t a n c e o f e n v i r o n m e n t a l , l i f e s t y l e ,c u l t u r a l , a n d g e n e t i c i n f l u e n c e s .We t h a n k D r s B r u c e C h a r l t o n , M a r t i n W h i t e , a n d W a q a rAhmed f o r t h e i r h e l p f u l c o m m e n t s a n d M r s Loma H u t c h i n s o nf o r h e l p i n p r e p a r a t i o n o f t h e m a n u s c r i p t . We a l s o t h a n k t h e

a n o n y m o u s a s s e s s o r s f o r t h e i r h e l p f u l c o m m e n t s .1 S h e l d o n T A , P a r k e r H . R a c e a n d e t h n i c i t y i n h e a l t h r e s e a r c h . Y P u b l i c H e a l t h

Med 1 9 9 2 ; 1 4 : 1 0 4 - 1 0 .2 W e b s t e r J , F o x J . T h e c h a n g i n g n a t u r e o f p o p u l a t i o n s : t h e B r i t i s h e x a m p l e . I n :

C r u i c k s h a n k J K , B e e v e r s D G , e d s . E t h n i c f a c t o r s i n h e a l t h a n d d i s e a s e .L o n d o n : W r i g h t , 1 9 8 9 : 7 - 1 1 .

3 M a r m o t MG. G e n e r a l a p p r o a c h e s t o m i g r a n t s t u d i e s : t h e r e l a t i o n b e t w e e nd i s e a s e , s o ci a l c l a s s a n d e t h n i c o r i g i n . I n : C r u i c k s h a n k J K , B e e v e r s D G ,e d s . E t h n i c f a c t o r s i n h e a l t h a n d d i s e a s e . L o n d o n : W r i g h t , 1 9 8 9 : 1 2 - 7 .4 L a s t J M . A d i c t i o n a r y o f e p i d e m i o l o g y . New Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s ,

1 9 8 8 .5 A l l e n R E , e d . C o n c i s e O x f o r d d i c t i o n a r y . 8 t h e d . O x f o r d : O x f o r d U n i v e r s i t yP r e s s , 1 9 9 0 .6 C h u r c h i l l ' s i l l u s t r a t e d m e d i c a l d i c t i o n a r y . Ne w Y o r k : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e ,

1 9 8 9 .7 B h o p a l R S , P h i l l i m o r e P , K o h l i H S . I n a p p r o p r i a t e u s e o f t h e t e r m " A s i a n " : a no b s t a c l e t o e t h n i c i t y a n d h e a l t h r e s e a r c h . J P u b l i c H e a l t h Med 1 9 9 1 ; 1 3 :

2 4 4 - 6 .8 C o o p e r R . A n o t e o n t h e b i ol o g i c a l c o n c e p t o f r a c e a n d i t s a p p l i c a t i o n i ne p i d e m i o l o g i c a l r e s e a r c h . Am H e a r t 3 ' 1 9 8 4 ; 1 0 8 : 7 1 5 - 2 3 .9 H i l l A V S . M o l e c u l a r m a r k e r s o f e t h n i c g r o u p s . I n : C r u i c k s h a n k J K, B ee v e r s

DG, e d s . E t h n i c f a c s o r s i n h e a l t h a n d d i s e a s e . L o n d o n : W r i g h t , 1 9 89 : 25 - 3 1.1 0 M a u s n e r J S , D r a i n e r S . E p i d e m i o l o g y : a n i n t r o d u c t o r y t e x t . P h i l a d e l p h i a :S a u n d e r s , 1 9 8 5 .

1 1 B o n d J , B o n d S . S o c i o l o g y a n d h e a l t h c a r e . E d i n b u r g h : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e ,1 9 8 6 .

1 2 Khaw K T , Marmot MG. B l o o d p r e s s u r e i n 1 5 - 1 6 y e ar o l d a d ol e sc e nt s o fd i f f e r e n t e t h n i c g r o u p s i n t w o L o n d o n s c h o o l s . P o s t g r a d Me d J 1 9 8 3 ; 5 9 :6 3 0 - 1 .1 3 D e G i o v a n n i J K , B e e v e r s DG, J a c k s o n SHD, P e n t e c o s t B L , B e e v e r s M,

B a n n a n L T, e t a l . The B i r m i n g h a m b l o o d p r e s s u r e s c h o o l s t u d y . P o s t g r a dMedJ 1 9 8 3 ; 5 9 : 6 2 7 - 9 .1 4 C r u i c k s h a n k J K, B ee v er s DG, O s b o u r n e V L , H a y n e s R A , C o r l e t t J C R ,

S e l b y S . H e a r t a t t a c k , s t r o k e , d i a b e t e s a n d h y p e r t e n s i o n i n W e s t I n d i a n s ,A s i a n s a n d w h i t e s i n B i r m i n g h a m , E n g l a n d . B M J 1 9 8 0 ; 2 8 1 : 1 1 0 8 .

1 5 B e e v e r s DG, C r u i c k s h a n k J K . A g e , s e x , e t h n i c o r i g i n a n d h o s p i t a l a d m i s s i o nf o r h e a r t a t t a c k a n d s t r o k e . P o s t g r a d MedJ 1 9 8 1 ; 5 7 : 7 6 3 - 5 .1 6 J a c k s on SHD, B a n n a n L T , B e e v e r s DG. E t h n i c d i f f e r e n c e s i n r e s p i r a t o r yd i s e a s e . P o s t g r a d M e d J 1 9 8 1 ; 5 7 : 7 7 7 - 8 .1 7 Marmot MG, A d e l s t e i n AM, B u l u s u L , S h u k l a V . I m m i g r a n t m o r t a l i t y i n

E n g l a n d a n d W a l e s 1 9 7 0 - 7 8 . L o n d o n : HMSO, 1 9 8 4 .1 8 P o t t e r J F , D a w k i n s DM , P a n d h a H S , B e e v e r s DG. C a n c e r i n b l a c k s , w h i t e s

a n d A s i a n s i n a B r i t i s h h o s p i t a l . _ R C o i l P h y s i c i a n s L o n d 1 9 8 4 ; 1 8 : 2 3 1 - 5 .1 9 C r u i c k s h a n k J K , B e e v e r s DG. M i g r a t i o n , e t h n i c i t y , h e a l t h a n d d i s e a s e . I n :C r u i ck s h an k J K, B e e v e r s DG, e d s . E t h n i c f a c t o r s i n h e a l t h a n d d i s e a s e .L o n d o n : W r i g h t , 1 9 8 9 : 3 - 6 .

2 0 M i l l e r G J , B e c k l e s GLA, A l e x i s S D , Byam NTA, P r i c e S G L . S e r u ml i p o p r o t e i n s a n d s u s c e p t i b i l i t y o f men o f I n d i a n d e s c e n t t o c o r o n a r y h e a r td i s e a s e . L a n c e t 1 9 8 2 ; i i : 2 0 0 - 3 .2 1 B e c k l e s G L A , M i l l e r G J , K i r k w o o d B R , A l e x i s S D , C a r s o n DC, B yam NTA.

H i g h t o t a l a n d c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e m o r t a l i t y i n a d u l t s o f I n d i a n d e s c e n t i nT r i n i d a d , u n e x p l a i n e d b y m aj o r c o r o n a r y r i s k f a c t o r s . L a n c e t 1 9 8 6 ; i :1 2 9 8 - 3 0 1 .

2 2 H a z u d a H P , H a f f n e r SM, S t e m MP, E i f l e r CW. E f f e c t s o f a c c u l t u r a t i o n a n ds o c i o e c o n o m i c s t a t u s o n o b e s i t y a n d d i a b e t e s i n M e x i c a n A m e r i c a n s : t h e S a nA n t o n i o h e a r t s t u d y . A m g E p i d e m i o l 1 9 8 8 ; 1 2 8 : 1 2 8 9 - 3 0 1 .

2 3 D o n a l d s o n U , T a y l o r J B . P a t t e m s o f A s i a n a n d n o n - A s i a n m o r b i d i t y i nh o s p i t a l s . B M J 1 9 8 3 ; 2 8 6 : 9 4 9 - 5 1 .2 4 B a l a r a j a n R , B u l u s u L , A d e l s t e i n AM , S h u k l a V . P a t t e m s o f m o r t a l i t y a m o n g

m i g r a n t s t o E n g l a n d a n d W a l e s f r o m t h e I n d i a n s u b - c o n t i n e n t . BM J1 9 8 4 ; 2 8 9 : 1 1 8 5 - 7 .2 5 M c K e i g u e P M , M a r m o t MG, A d e l s t e i n AM, H u n t S P , S h i p l e y M J , B u t l e rS M , e t a l . D i e t a n d r i s k f a c t o r s f o r c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e i n A s i a n s i n NWL o n d o n . L a n c e t 1 9 8 5 ; i i : 1 0 8 6 - 9 .

2 6 B ar k e r RM, B a k e r MR. I n c i d e n c e o f c a n c e r i n B r a d f o r d A s i a n s . J E p i d e m i o lC o m m u n i t y H e a l t h 1 9 9 0 ; 4 4 : 1 2 5 - 9 .

2 7 N i c o l l A , B a s s e t t K , U l i j a s z e k S J . W h a t ' s i n a n a m e ? A c c u r a c y o f u s i n gs u m a m e s a n d f o r e n a m e s i n a s c r i b i n g e t h n i c i d e n t i t y i n E n g l i s h p o p u l a t i o n s ._ E p i d e m i o l C o m m u n i t y H e a l t h 1 9 8 6 ; 4 0 : 3 6 4 - 8 .

2 8 C o l e m a n D . E t h n i c i n t e r m a r r i a g e i n G r e a t B r i t a i n . P o p u l a t i o n T r e n d s 1 9 8 5 ; 4 0 :4 - 1 0 .

2 9 E c o b R , W i l l i a m s R . S a m p l i n g A s i a n m i n o r i t i e s t o a s s e s s h e a l t h a n d w e l f a r e .J E p i d e m i o l C o m m u n i t y H e a l t h 1 9 9 1 ; 4 5 : 9 3 - 1 0 1 .

3 0 H e a t h I . T h e r o l e o f e t h n i c m o n i t o r i n g i n g e n e r a l p r a c t i c e . B r Y G e n P r a c t1 9 9 1 ; 4 1 : 3 1 0 - 1 .3 1 D e p a r t m e n t o f H e a l t h . W o r k i n g f o r p a t i e n t s . F r a m e w o r k f o r i n f o r m a t i o n s y s t e m s :t h e n e x t s t e p s . L o n d o n : HMSO, 1 9 9 0 : 5 7 . ( S e c t i o n 2 6 . )3 2 S h a u n a k S , L a k h a n i S R , A b r a h a m R , M a x w e l l J D . D i f f e r e n c e s a m o n g A s i a np a t i e n t s . BM J 1 9 8 6 ; 2 9 3 : 1 1 6 9 .3 3 Q u r e s h i B . I n : McAvoy B R , D o n a l d s o n L J , e d . H e a l t h c a r e f o r A s i a n s . O x f o r d :O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s , 1 9 9 0 : 1 1 7 - 2 9 .3 4 R a m a i y a K L , S w a i ABM, M c L a r t y DG, B h o p a l R S , A l b e r t i K G M M .P r e v a l e n c e o f d i a b e t e s a n d c a r d i o v a s c u l a r r i s k f a c t o r s i n H i n d u I n d i a n

s u b - c o m m u n i t i e s i n T a n z a n i a . BM J 1 9 9 1 ; 3 0 3 : 2 7 1 - 8 .3 5 S e n i o r P A . T h e d e v e l o p m e n t a n d e v a l u a t i o n o f a m e t h o d t o s t u d y i n t e r -g e n e r a t i o n a l c h a n g e i n r e l a t i o n t o h e a l t h among s o u t h A s i a n s [ B M e d S c it h e s i s ] . N e w c a s t l e u p o n T y n e : U n i v e r s i t y o f N e w c a s t l e , 1 9 9 2 .3 6 B h o p a l R S . F u t u r e r e s e a r c h o n t h e h e a l t h o f e t h n i c m i n o r i t i e s : b a c k t o b a s i c s :a p e r s o n a l v i e w . I n : Ahmad W I U , e d . Th e p o l i t i c s o f " r a c e " a n d h e a l t h .B r a d f o r d : R a c e R e l a t i o n s U n i t , 1 9 9 2 : 5 1 - 4 . ( R e p r i n t e d f r o m : E t h n i cM i n o r i t i e s ' H e a l t h : A C u r r e n t A w a r e n e s s B u l l e t i n 1 9 9 0 ; 1 : 1 - 3 . )3 7 T e r r y P B , C o n d i e R G . E t h n i c d i f f e r e n c e s i n p e r i n a t a l m o r t a l i t y . P o s t g r a dM e d J 1 9 8 1 ; 5 7 : 7 9 0 - 1 .3 8 M c K e i g u e P M , M a r m o t MG, S y n d e r c o m b e - C o u r t Y D , C o t t i e r D E , RahmanS , R i e m e r s m a R A . B r H e a r t J 1 9 8 8 ; 6 0 : 3 9 0 - 6 .3 9 M c K e i g u e P M , S h a h B , Marmot M G. R e l a t i o n o f c e n t r a l o b e s i t y a n d i n s u l i nr e s i s t a n c e w i t h h i g h d i a b e t e s p r e v a l e n c e a n d c a r d i o v a s c u l a r r i s k i n s o u t hA s i a n s . L a n c e t 1 9 9 1 ; 3 3 7 : 3 8 2 - 6 .4 0 M c K e i g u e P M , M i l l e r G J , M a r m o t MG. C o r o n a r y h e a r t d i s e a s e i n s o u t h

A s i a n s o v e r s e a s : a r e v i e w . J C l i n E p i d e m i o l 1 9 8 9 ; 4 2 : 5 9 7 - 6 0 9 .4 1 L o n d o n S c h o o l o f H y g e i n e a n d T r o p i c a l M e d i c i n e . R e s e a r c h r e p o r t 1 9 9 2 .L o n d o n : U n i v e r s i t y o f L o n d o n , 1 9 9 2 : 3 1 .

4 2 Madhok R , B h o p a l R S . Q u a l i t y o f h o s p i t a l s e r v i c e : a s t u d y c o m p a r i n g A s i a na n d n o n - A s i a n p a t i e n t s i n M i d d l e s b o r o u g h . J P u b l i c H e a l t h Med 1 9 9 2 ; 1 4 :2 7 1 - 9 .

4 3 B h o p a l R S , D o n a l d s o n L J . H e a l t h e d u c a t i o n f o r e t h n i c m i n o r i t i e s : c u r r e n tp r o v i s i o n a n d f u t u r e d i r e c t i o n s . H e a l t h E d u c a t i o n J o u r n a l 1 9 8 8 ; 4 7 : 1 3 7 - 4 0 .4 4 B h o p a l R S . S e t t i n g p r i o r i t i e s f o r h e a l t h c a r e f o r e t h n i c m i n o r i t y g r o u p s . I n :R a w a f S , B a h l V , e d s . A s s e s s i n g t h e h e a lt h n e e d s o f p e o p l e f r o m b l a c k a n d e t h n i cm i n o r i t i e s . L o n d o n : R o y a l C o l l e g e o f P h y s i c i a n s ( i n p r e s s ) .4 5 B h o p a l R S . H e a l t h c a r e f o r A s i a n s : c o n f li c t i n n e e d , d e m a n d a n d p r o v i s i o n . I n :E q u i t y , a p r e r e q u i s i t e f o r h e a l t h . P r o c e e d i n g s o f t h e 1 9 8 7 s u m m e r s c i e n t i f i cc o n f e r e n c e o f t h e F a c u l t y o f C o m m u n i t y M e d i c i n e . L o n d o n : F a c u l t y o fC o m m u n i t y M e d i c i n e a n d W o r l d H e a l t h O r g a n i s a t i o n , 1 9 8 8 .4 6 D o n o v a n J L . E t h n i c i t y a n d h e a l t h : a r e s e a r c h r e v i e w . S o c S c i Med 1 9 8 4 ; 1 9 :

6 6 3 - 7 0 .4 7 J o h n s o n M. E t h n i c m i n o r i t i e s a n d h e a l t h . J f R C o l l P h y s i c i a n s L o n d1 9 8 4 ; 1 8 : 2 2 8 - 3 0 .4 8 Ahmad WIU. P o l i c i e s , p i l l s a n d p o l i t i c a l w i l l : a c r i t i q u e o f p o l i c i e s t o i m p r o v et h e h e a l t h s t a t u s o f e t h n i c m i n o r i t i e s . L a n c e t 1 9 8 9 ; i : 1 4 8 - 9 .4 9 A l p e r J S , N a t o w i c z MR. A l l u r e o f g e n e t i c e x p l a n a t i o n s . BMJ 1 9 9 2 ; 3 0 5 : 6 6 6 .

( A c c e p t e d 2 0 J u n e 1 9 9 4 )

330 B M J VOLUME 3 0 9 3 0 J u L Y 1 9 9 4