Etik ve medikolegal konular

Dr. Hikmet YILMAZ

XVII. Uyku Tıbbı Hekimliği Sertifikasyon Kursu

Uyku Tıbbı Teknisyenliği Sertifikasyon Kursu

26 Şubat-2 Mart 2014

Spice Otel, Belek, Antalya

Uyku Tıbbı

• Uyku tıbbı;

– hastalıklarının özellikleri

– hastaların en mahrem ortamlarını, uykudaki hal ve

davranışlarını paylaştıkları ortamda tetkiklerin yapılıyor

olması

– bazı uyku hastalıklarının yasal sonuçlarının olması

nedeniyle

etik ve medikolegal konuların en çok iç içe yer aldığı,

tıp hukukunu en çok meşgul eden branşlardan birini

oluşturmaktadır

Hasta-sağlık çalışanı ilişkisinde etik yükümlülükler

Hasta Sağlık çalışanı

Değerler

İlkeler

Kurallar

Sağlık çalışanlarının hasta karşısında yükümlülükleri

Yasal yükümlülükler / Etik yükümlülükler

Tıbbi uygulamalarda yükümlülüklerin felsefi temelleri

• Değerler (adalet, özgürlük, saygı, güven)

• Erdemler (adalet, güvene sadakat, dürüstlük)

• İlkeler (özerklik, zarar vermeme, yararlılık, adalet)

• Haklar

6

Etik İlişki

• Kişilerin birbirlerine saygı duyması,

• Karşılıklı hak ve özerkliklerini korumaları,

• Paylaşılan sırları saklamaları,

• Birbirlerine güven duyması beklenir.

Hasta – Sağlık çalışanı ilişkisinde;

• Güven ilişkisini

koruma

• Tıbbın değerlerini

koruma

• Etik ilkeleri

gözetme

• Ulusal ve uluslar

arası etik kodlara

uygun davranma

Çalışma ortamında ahlak kurallarına dikkat etmeliyiz.

Olması gerekenler

• Dürüstlük

• Yardımseverlik

• Anlayışlı olmak

• Duyarlı olmak

• Adaletli olmak

• Makul olmak

• Açık görüşlü olmak

• Samimi olmak

• Sadakatli olmak

Olmaması gerekenler

• Yalan

• Dedikodu

• Bencillik

• Duyarsızlık

• Anlayışsız olmak

• Aidiyet duygusundan

yoksun olmak

• Hoşgörüden yoksun

olmak

• Mobbing

Mobbing

• “Yıldırma”, “Psikolojik taciz” ‘’İş yeri terörü’’, ‘’İş yeri

düşmanlığı’’, ‘’psikolojik şiddet’’, ‘’psikolojik

terör’’‘’kuşatma’’, ‘’taciz’’, ‘’rahatsız etme’’ veya ‘’sıkıntı

verme’’ anlamına gelmektedir.

• Bu süreçte amaç; kişinin, özgüveni ve özsaygısını

acımasızca yok etmeye çalışmaktır.

Mobbingi önleme

• Kişinin yapacakları:

– Hem özel, hem de mesleki yaşamında insan ilişkilerine özen

göstermelidir.

– Kendi sınırlarını çizmeli, başkalarının kendileri için çizdikleri

sınırlara saygı göstermelidir.

– Kendisinin ve başkasının güçsüz yanlarını kabul etmelidir.

– Başkasının sesi olunmamalı, kendisinin sesi olma başarılmalıdır.

– Başkalarının sözüne göre konuşulmamalı ve davranılmamalıdır.

Mobbingi önleme

• Kurumun yapacakları:

– “Bizim işyerimizde böyle bir şey olmaz” dememelidir.

– Diyalog teşvik edilmeli, eleştiriye hak tanınmalı, eleştiren

işaretlenmemelidir.

– Süpervizyon hizmeti ile duygusal yüklenişler azaltılmalı, nedenleri

birey ve grup tarafından daha iyi anlaşılmalı, çözüm birlikte

aranmalıdır.

– Sporda olduğu gibi, iş yaşamında da kurallar net ve adil olmalıdır.

– Tacizleri açığa çıkaracak anonim (isimsiz) bildirim sistemleri

işletilmelidir.

– Şikayetler için başvuru mercileri tanımlanmalı ve duyurulmalıdır.

– Sürekli eğitim

Hukuki boyutu

• TBMM tarafından onaylanan Avrupa Sosyal Şartı’nda

da belirtilen, onurlu çalışma ilkesi gereğince,

çalışanların çalışma ortamlarının insan onuruna yaraşır

bir şekilde düzenlenmesi gerekmektedir.

• Genel hukuk hükümleri ve çalışma mevzuatı bu tür

düzenlemeleri yapmaktadır.

• Ancak uygulamada sıkça karşılaşılmasına karşın adı

konulamayan psikolojik taciz/yıldırmanın da bu

kapsamda mevzuatımızda yer alması gerekmektedir.

• Yargı kararlarıyla doldurulmaya çalışılan boşluğun

gerekli yasal düzenlemelerin yapılmasıyla giderileceği

düşünülmektedir.

Uyku tıbbı ile ilgili medikolegal konular

• Günümüz tıbbi uygulamalarının sorunları

• Çalışan personelin sorumlulukları,

• Uyku laboratuvarı/polikliniği hizmetinin niteliği,

• Bilgilendirme ve onam alınması

• Tıbbi uygulama hataları

• Hastaların kabul ve önceliklerinin belirlenmesi

• Çekimlerin başlatılmaması veya sürdürülememesi

• Tıbbi kayıtlar

• Klinik Risk Yönetimi

Günümüz tıbbi uygulamalarının ortak sorunları (1)

• Tanı yöntemleri gelişmiş bir çok tetkike dayanmakta

ve hasta-hekim ilişkisini azaltmaktadır.

• Kişisel bilgi ve becerinin yerini tanı ve tedavi de

kullanılan araçlarının teknolojik gelişmişlikleri almaya

başlamıştır.

• Tıbbi bilgiler süratle eskimekte, bilgi ve teknolojinin

takibi zorlaşmaktadır.

Günümüz tıbbi uygulamalarının ortak sorunları (2)

• Hizmet/kaynak dağılımları eşit değildir.

• Tıbbi hizmetlerde maliyet/yarar hesapları yapılmaya

başlanmıştır.

• Sağlıklı olma ve sağlık hizmetini kullanma gibi temel

haklar sıradan alışveriş ilişkisine dönüşmüş, parasal

ilişki-imkanlar ön plana çıkmıştır.

Günümüz tıbbi uygulamalarının ortak sorunları

• Acımasız rekabetin olduğu bir pazar ortamı oluşmaya

başlamıştır

• Belli konumda olmak, ünvan pazarlanması gibi

ekonomik pazar öğeleri ön plana çıkabilmektedir.

• Medyada yer alan tıbbi bilgiler eksik veya saptırılmış,

bu nedenle hastaların beklenti ve talepleri

fazlalaşmıştır.

Sağlık personelinin sorumlulukları

• Birey Olarak

• Meslek mensubu olarak

– Mesleki uygulamalar (hastaya müdahale vb)

– Mesleki uygulama dışı faaliyetler (bilgilendirme, onam, sır vb)

– Bilimsel bilgilerin takibi, becerilerin geliştirilmesi

• Memur/çalışan olarak

– Çalışma düzeni

– Disiplin Kuralları

• Bilirkişi olarak

– Tıbbi hatalarda

– Adli olaylarda

– İdari olaylarda

BİR HASTA NE İSTER ?

SAĞLIK ÇALIŞANI NE

İSTER ?

Kendine yeterli süre ayrılmasını ister. Hastasına yeterli süre ayırmak ister.

Temiz ve çağdaş sağlık tesisi ister. Temiz ve çağdaş sağlık tesisinde çalışmak ister.

Aralarına parasal konuların girmesini istemez. Aralarına parasal konuların girmesini istemez.

Tıbbi gelişmeleri izleyen personel ister. Bilimsel gelişmeleri takip etmek ister.

Sevgi, saygı ve şefkat görmek ister. Kendisine saygılı davranılmasını ve güvenilmesini

ister.

Saatlerce poliklinik sırasında beklemek istemez. Kapılarda hastaların yığılmasını istemez.

Hasta Hakları

Hasta hakları: Sağlık

hizmetlerinden faydalanma

ihtiyacı bulunan fertlerin, sırf

insan olmaları sebebiyle sahip

bulundukları ve T.C.

Anayasası, milletlerarası

antlaşmalar, kanunlar ve diğer

mevzuat ile teminat altına

alınmış bulunan haklarını, ifade

eder.

Hasta hakları & tıbbi uygulama hataları

• Hasta haklarındaki gelişmeye paralel olarak “tıbbi uygulama

hataları son on yıldır gündemde daha sık yer alır olmuştur.

• Çalışma alanının insan vücudu olması, her tip girişimin

yapılabilmesi daha titiz ve özenli davranılmasını gerektirir.

• Tıbbi uygulamalardaki hatalı veya olumsuz sonuçlar hekimden,

teknisyenden, yardımcı sağlık personelinden veya ekipmandan

kaynaklı olabilir

• Tıbbi uygulama hataları

– İhmal, gecikme veya unutma ile

– Önceden giderilebilecek risklerin öngörülememesi ile

– Risk öngörülmesine rağmen işlemin yapılması ile olabilir.

Tıbbi uygulama hatalarının değerlendirilmesi

• Tıbbi uygulama hataları ancak o alanda uzman diğer hekimlerin

(bilirkişi) incelemeleriyle değerlendirilebilir.

• Ceza davalarında Yüksek Sağlık Şurasından görüş alınması

zorunlu, ancak bağlayıcı değildir.

• Adli Tıp Kurumu da bilirkişilik yapabilmektedir.

• Tazminat istemlerinde Yüksek Sağlık Şurası veya Adli Tıp

Kurumuna gidilmesi zorunlu değildir.

• Hukuk ve idare mahkemelerinde duruşmaların dosya üzerinden

yürütülmesi mümkündür.

Tıbbi Hizmetlerde Yaklaşım

Klasik Yaklaşım

– Hasta hekimine koşulsuz güven duymalı

– Hekime karşı çıkmadan boyun eğmeli

– Hekimin hasta için en uygun yaklaşımda

bulunduğu kabul edilmeli

Tıbbi Hizmetlerde Yaklaşım

• Genel Etik İlkeler

– Yararlılık

– Zarar vermeme

– Adalet

– Özerkliğe saygı

• Hasta özerkliği bilgilendirme ve onam

(izin) alınması

Bilgilendirme

• Bilgilendirilmenin amacı, hastanın uygulanacak tedavi yöntemi

hakkında serbestçe karar verebilmesini sağlamaktır.

• Bilgilendirilme

– Hastaya

– Kanuni Temsilcilerine yapılabilir

• Bilgilendirme hekim için hizmet sözleşmesinden doğan bir

zorunluluktur.

• Bilgilendirme yapılmadan uygulanan tıbbi girişimler hastanın

vücut bütünlüğüne haksız müdahale sayılır ve başlı başına

müdahalenin hukuk dışı sayılmasına neden olabilir.

• Bazı durumlarda bilgilendirme yapılmadan da tıbbi girişimde

bulunulabilir.

Onam

• Onam (izin), hastaların kendileri ile ilgili konularda

kendi değer yargılarına dayanarak karar vermeleri ve

bu doğrultuda uygulamada bulunulmasını isteme

hakları anlamına gelir.

• Onam alınması hastanın kişilik hakları ile maddi ve

manevi değerlerine duyulan saygının bir ön

koşuludur.

• Yeterli bilgilendirme olmaksızın alınan onamlar

geçerli değildir.

Onam

• Onam verebilecek kişiler;

– Hastanın kendisi

– 18 yaşın altındaki çocuklarda kendi görüşü de alınarak

velisi

– Akıl hastalığı veya zayıflığı olanda yasal vasi

– Bilinci kapalı kişilerde belirlenecek yasal temsilci

– Yasal temsilci yok ise

» Beklenebilir durumlarda adli makamlar (savcılık-mahkeme)

» Acil durumlarda hasta lehine onamsız müdahale yapılabilir

Onam

• Bilgilendirme ve onam alınması

– Kısa bir zaman öncesine kadar genel hukuk kuralları

çerçevesinde değerlendirilmekte idi.

– 1998 Hasta Hakları Yönetmeliği ve imzalanan uluslararası

sözleşmeler gereği artık yasal olarak net tanımları mevcut.

– Ceza davalarında hekimler aleyhine sonuçlanan bir çok

olayda bilgi verilmemesi ve onam alınmaması etken.

– Tazminat davalarının doğrudan hekim veya hastane

aleyhine sonuçlanmasına neden olmuştur.

Uyku ile ilgili hizmetin niteliği ve sorumluluk paylaşımı

• Uyku hastalarında, esas hastalığa ek olarak sıklıkla

başka problemler de görülür.

• Esas hastalığa eklenen problemler diğer branşlardan

hekimler ile ortak çalışma ve konsültasyon gerektirir.

• Gece yapılan tetkikler olması nedeniyle acil tıp hizmeti

ve güvenlik ile ilgili riskler içerir.

• Tedavi uygulamasında yardımcı sağlık personeli rol alır.

• Eğitim hastanelerinde asistan ve öğrenciler de uyku

hastalarının bakım veya takiplerine katılabilirler.

Uyku ile ilgili hizmetin niteliği ve sorumluluk paylaşımı

• Ekip üyeleri arasındaki iletişim problemleri veya

yanlış anlamalar hastada zararlı veya istenmeyen

sonuçlar oluşturur.

• Hastanın takibi ve tedavisi ile ilgili temel sorumluluk

hastadan sorumlu hekime aittir.

• Konsültan hekimin önerilerini olduğu gibi uygulayan

sorumlu hekimler ortaya çıkan olumsuz sonuçlardan

sorumlu olurlar.

Uyku ile ilgili hizmetin niteliği ve sorumluluk paylaşımı

• Hatalı uygulamalarda cezai sorumluluk yapan kişiye,

tazminat yükümlülüğü sorumlu hekime aittir.

• Hekim bir kurumda çalışıyor ise tazminat davaları

çalıştıran kuruma karşı açılır ve hatalı personele rücu

edilir (döndürülür).

• Kurumun bakım için gereken imkan ve standartları

sağlayamaması halinde, hekim eksiklikleri yazı ile daha

önceden yönetime bildirmiş ise hizmet aksayışından

sorumlu tutulamaz.

Mahremiyet kavramı

• Hastanın, mahremiyetine saygı gösterilmesi esastır.

Hasta mahremiyetinin korunmasını açıkça talep de

edebilir.

• Her türlü tıbbi müdahale; hastanın mahremiyetine

saygı gösterilmek suretiyle yapılır.

Bilgilerin Gizli Tutulması

• Sağlık hizmetinin verilmesi sebebiyle edinilen bilgiler,

kanun ile müsaade edilen haller dışında, hiçbir

şekilde açıklanamaz.

• Etik Ödevler:

– Mahremiyete saygı gösterme ödevi,

– Sırrı koruma ödevi

Hastanın Güvenliğini sağlama

• Herkesin, sağlık kurum ve kuruluşlarında güvenlik içinde olmayı bekleme ve bunu isteme hakkı vardır.

• Etik Ödev: – Kötü davranmama

ödevi,

– Olası zararları önleme ödevi

Hastanın değerlerine saygı gösterme

•Hasta, kişilik değerlerine uygun bir şekilde ve ortamda sağlık hizmetlerinden faydalanma hakkına sahiptir.

• Sağlık hizmetlerinde görev alan bütün personel; hastalara, yakınlarına ve ziyaretçilere güler yüzlü, nazik, şefkatli ve sağlık hizmetleri ile ilgili mevzuat ve bu Yönetmelik hükümlerine uygun şekilde davranmak zorundadır

Ziyaret Edilmeyi Bekleme ve Refakatçi Bulundurma

• Hasta ziyaretçilerinin kabul edilmesi, kurum veya

kuruluşça belirlenen usul ve esaslara uygun

olarak gerçekleştirilir ve bu konuda gereken

tedbirler alınır.

• Etik Ödev: Hastanın yararını gözetme ödevi

Dini gereklerini yerine getirme arzusu

• Kurum hizmetlerinde aksamalara neden olmamak,

başkalarını rahatsız etmemek ve yürütülen tıbbi

tedaviye hiç bir şekilde müdahalede bulunulmamak

şartı ile onları manevi yönden desteklemek üzere

istekleri halinde, dini inançlarına uygun din görevlisi

davet edilir.

Müracaat, şikayet & dava açma

• Hastanın ve hasta yakınlarının, hasta haklarının

ihlali halinde, mevzuat çerçevesinde her türlü

müracaat, şikayet ve dava hakları vardır.

• Etik ödev: Bu hakkını kullanmasına olanak

tanımakla ilgili bireysel ve kurumsal ödev

bulunmaktadır.

Klinik Risk Yönetimi

• ABD ve Avrupa ülkelerinde yaygın, Türkiye’de henüz yok.

• Sağlık hizmet birimlerinde

» Fonksiyonların incelenmesi,

» Risklerin belirlenmesi ve önlenmesi

» Kurumu ve personeli korumak,

» Hizmet kalitesini geliştirmek,

» Hastanın korunmasına odaklanmak amaçlanır.

• Klinikte hataların yakalanması ve örnek olgular ile verilen

eğitimler oldukça etkilidir.

Klinik Risk Yönetimi

• Tıbbi uygulama hatalarında şikayet maliyetinin düşürülmesi

için gereklidir.

• Dava ve şikayet halinde en kısa sürede kanıtlar ve ifadeler

toplanıp zamandan tasarruf edilir.

• Uzman görüşü alınarak savunma güçlendirilir ve

mahkemeye giden dava sayısı azaltılabilir.

• Dava sürecinde hekim ve sağlık personeli üzerindeki

travmatik süreç azaltılır

• Günümüzde dava maliyetlerinin giderek artması ile önem

kazanacak bir alandır

Hekimin hasta veya hasta yakınları ile ilişkisinin uyumu

• Memnun olan hasta ve yakınlarından daha fazla bilgi

alınarak daha doğru tanılar konması mümkün olabilir.

• Hastanın tedavi ve yönetime direnci azalır

• Sağlık personelinin zorlu olgular ile başa çıkması

kolaylaşır

• Hastanede yatışın oluşturduğu depresyon azalır.

• Yaşam isteği artar, erken iyileşme görülür

• Hastaların hekime ve hastaneye karşı dava açma

eğilimleri azalır.

Hastaların en sık şikayet nedenleri

» Doktor ile yeterli iletişim kuramama ve hastanın

içerlemesi

» Hasta ve yakınlarının kendi başlarına gelenin diğer

insanların başlarına gelmesini engellemek istemeleri

» İntikam ve para için

» Özellikle çocuklardaki zararlarda doktoru suçlayarak

rahatlama arzusu

» Doktorların diğer doktorlara eleştirileri ve hastaları tahrik

etmeleri

• Tetkik yada tedavi uygun ve eksiksiz yapılsa bile problem çıkma olasılığını her zaman mümkündür

• Hastalar, değişik kurum veya meslek mensuplarınca yönlendirilmiş olabilirler; • Hata yaptığınız iddiası ile gelen kişi hasta yakını bile olsa asla demeç vermeyin ve kişisel

savunma içine girmeyin.

• Ertesi gün medyada yayınlanması halinde sizi sıkıntıya sokabilecek beyanlardan kaçının.

• Malpraktis iddiası olan olgularda birkaç farklı hukuksal süreç paralel yürür; • Disiplin soruşturması veya ceza soruşturmalarındaki ifade ve belgelerin daha sonra tazminat

davasında karşınıza çıkma ihtimali çok güçlüdür.

• Delil niteliğinde ve tek dayanak olan kayıtların özellikle korunması gerekir.

• Hukukçular olaylara tıp doktoru gözü ile bakmazlar.

• Koruyucu önlemler her zaman daha efektiftir.

Uyarılar

Sonuç

• Sağlık çalışanları işlerini yaparken;

– Çalışma arkadaşlarına karşı samimi, saygılı ve

özverili olmalı

– Mobbingden kaçınmalı

– Etik ve ahlaki değerlere uymalı

– Hasta hakları konusunda bilgili ve duyarlı olmalı

– Mesleki bilgilerini güncellemeli

– Üretken ve yararlı bir insan olmalıdır.

yilmazhikmet@hotmail.com