Etické základy komunikace pro odbornou praxi

Etické základy komunikace pro odbornou praxi

MUDr. Přemysl Slezák

Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP OlomoucLEGE ARTIS Komunikace - konzultace, Olomouc

6.3.2012

„Proč výuka komunikace lékaře a pacienta?“


• Většina generací lékařů, kteří jsou dnes v praxi, se během studia medicíny nesetkala s výukou komunikace mezi lékařem a pacientem. (!)


• Lékaři jsou tedy v oblasti komunikace samouci, počínají si intuitivně.

• (často systémem pokus-omyl…)


• Zvládnutí komunikace a všech jejich úskalí se u lékaře předpokládá jaksi automaticky, má přece Hippokratovu přísahu…


• Dnešní (český) lékař už má k dispozici všechny léky jako ve světě, všechny technologie, chybí mu ale schopnost empatie.

(Prof. MUDr.J.Vorlíček CSc. v pořadu Michala Prokopa Krásný ztráty)


• Z většiny empirických studií zabývajících se komunikačními dovednostmi poskytovatelů péče vyplývá nedostatečná připravenost poskytovatelů péče na všech funkčních úrovních a velmi často neznalost základních principů efektivní komunikace

• Pokorná, 2010

„Proč výuka komunikace?“

• Každý zdravotník se jistě bez váhání podepíše pod tvrzení, že komunikace s pacientem je důležitá,

• ON SÁM s tím ale problém nemá nikdo si přece nestěžoval…


= chybí sebereflexe…


• Většina zdravotníků nevnímá komunikaci s pacientem jako DOVEDNOST, kterou je třeba se učit a trénovat (!)


• Lékaři¨ zejména na vedoucích pozicích a služebně starší lékaři by měli jít sami příkladem ve správné komunikaci s pacientem a jeho blízkými, a to jak svým kolegům lékařům tak i zdravotním sestrám.


• A tak jako jste schopni identifikovat chybu odbornou a kolegyni či kolegu na ni upozornit, tak byste měli být schopni identifikovat chybu v komunikaci a umět doporučit lepší postup…


• Proto musí být především zdravotníci ve vedoucích pozicích v oblasti komunikace vzděláni, trénováni a vnímat ji sami jako prioritu (!)

Definice pojmu „komunikace“

Komunikace

vysílač přijímač

Komunikace


Informační šum !!!

Komunikace


Informační šum !!!

zpětnávazba !

Etika a morálka

• ETIKA – nauka o chování k druhým

• MORÁLKA – soubor hodnot a norem (psaných i nepsaných) ovlivňujících lidské chování

Základní etické principy

• Dobročinění• Neškodění• Autonomie (respektování osobnosti)• Spravedlnost

Transakční analýza

Teorie komunikace

• Já DÍTĚ• Já RODIČ• Já DOSPĚLÝ

Komunikace lékaře a pacienta

má přesahy do dalších oblastí:

• Komunikace s blízkými pacienta, s veřejností• Edukace pacienta, jeho blízkých• Komunikace s interním klientem (kolegové..)• Kvalita péče• Time management…

Nějaké pravidlo pro dnešek…

„Kooperace a respekt“

Komunikace zdravotníka a pacienta

• Přístup paternalistický - dříve

• Přístup partnerský (a klientský) – nyní (?)

Co očekává pacient od kontaktu s lékařem?

???

Co očekává pacient od kontaktu s lékařem?

• Že bude vyslyšen…• Že bude vyšetřen…• Že se dozví výsledky vyšetření srozumitelnou formou• Že se dozví plán dalšího postupu (další vyšetření, léčba,

sledování…)• Že se dozví, co může pro zlepšení svého stavu udělat

sám • Že bude respektován…• Že budou odstraněny/zmírněny jeho zdravotní potíže..

Že bude vyslyšen a vyšetřen

• V dohodnutém termínu…• V odpovídajícím prostředí ( hygiena,

diskrétnost, důstojnost)• Dnes zákonná povinnost informovat pacienta

při prvním kontaktu o jeho právech (podpis…)• Tzv. „informované souhlasy“ o jednotlivých

vyšetřeních, zákrocích, operacích, léčebných postupech…

Že se dozví plán dalšího postupu

• Zpravidla jsou ordinována/provedena vstupní vyšetření• Na základě výsledků tohoto „prvního kola“ je pak

pacient informován o dalším plánu (léčba nebo další vyšetřování, nebo jen sledování daného stavu…)

• V řadě případů je dnes pacient „vtahován“ do rozhodovacího procesu, spolurozhoduje o léčbě, variantách léčby (mělo by se tak dít po srozumitelném seznámení s výhodami a nevýhodami jednotlivých alternativ…)

Že se dozví výsledky srozumitelnou formou

• „Jste zdráv.“• „Jste nemocen“ (nemoc t.č. vyžaduje nebo

nevyžaduje léčbu..)• Vaše onemocnění je akutní nebo chronické• „Nejste nemocen, ale máte nějakou odchylku

od normy, kterou je třeba dále sledovat…“

Že se dozví, co může pro své zdraví udělat sám…

• „režimová opatření“ – dieta , pohyb (každý správný doktor má pacientovi něco zakázat…)

• Správné užívání léků (!) (zejména u nemocí, které nebolí a nepůsobí obtíže!!!)

• Informovat lékaře o nových potížích, okolnostech (také o přetrvávání potíží při léčbě!)

Že bude respektován…

• Že se mu bude lékař věnovat• Že nebude bagatelizovat jeho potíže• Že mu bude v nemoci průvodcem a rádcem…

A co druhá strana?

• Co očekává lékař při kontaktu s pacientem?

Co očekává lékař při kontaktu s pacientem?

• Že se pacient dostaví k vyšetření v dohodnutém termínu

• Že se pacient dostaví (pokud možno) čistý a upravený…

• Že pacient (pokud možno) poskytne anamnestické informace ( o svých potížích, o dosavadní léčbě…)

• Že se pacient bude aktivně zajímat o průběh vyšetřování a léčby (?), že si pozorně přečte „Informované souhlasy“, že se bude ptát…

• Že bude (pokud možno) spolupracovat při léčbě (dodržovat dávkování léků, léčebný režim…)

Že se pacient dostaví k vyšetření v dohodnutém termínu

• ….anebo se omluví / přeobjedná…

Že pacient (pokud možno) poskytne anamnestické informace ( o svých potížích, o dosavadní léčbě…)

• Správně by měl lékař všechny důležité informace najít ve zprávě odesílajícího lékaře

• Proto je dobře, když má pacient k dispozici kopie aktuálních lékařských zpráv/nálezů

• Pacient by měl být schopen (pokud možno) sdělit , jaké užívá léky…

Že se pacient bude aktivně zajímat o průběh vyšetřování a léčby

• Že si pozorně přečte „informované souhlasy“ a jiné (edukační) dokumenty, že se lékaře zeptá na vše, čemu nebude rozumět…

Že bude (pokud možno) spolupracovat při léčbě

• Že bude pacient dodržovat dávkování léků, že si pokud možno přečte tzv. příbalový informační leták o každém léku a bude se jím řídit…

• Že bude průběžně sledovat „stav zásob“ jednotlivých léků, aby mohl lékaře požádat při návštěvě o napsání receptů..

• Že bude dodržovat dietní a další režimová opatření..• Že bude pravidelně docházet na kontroly..

Prostředí ke komunikaci

?


• Jak vypadá vaše čekárna ?• Jak vypadá vaše ordinace?• Jak vypadá celé oddělení?


• NEKLEPEJTE!• ČEKEJTE!• HLASTE SE!• PŘEDLOŽTE!• PŘINESTE!• NEODKLÁDEJTE!• PŘISPĚJTE!• ZAPLAŤTE!


• Možnost oslovení

• „Připravte si, prosím…“ „Děkujeme Vám, že…“

• Možnost podepsat texty (primář, ředitel..)


• Design, barvy• Světlo, osvětlení ()• Nábytek• Hudba(?), televize(?)• Květiny• Obrazy ( ne „obrazy“!)• Edukační materiály, nástěnky• Čistota


• Uspořádání nábytku v ambulanci


• Recepce• Centrální příjem• Vyšetřovna• Nemocniční pokoje

Čas ke komunikaci

• Ordinační doba• Systém objednávání do ambulance (!)• Sestra s každým lékařem v ambulanci• Organizace času při jednotlivém vyšetření

(„taylorismus“, šablony…)• „pravidlo“ omluvy za telefon• Time management celého dne

Důstojnost, diskrétnost,

• „Důstojný přístup“



• 1. Profesionální angažovanost, koncentrace na pacienta



• 1. Profesionální angažovanost, koncentrace na pacienta

• 2. Udržení si profesionálního odstupu…

Diskrétnost!!!

• Rozhovory v čekárně (!!!)• Dokumentace na stole…• Telefonování před pacientem• Komentování práce kolegů…• Vynášení informací mimo pracoviště• Klepání, dveře, žaluzie…

Rozhovory v čekárně

• Kazuistika:

• „Paní Nováková, nemáte náhodou zavedenou danu?“ ….


Komunikace a provádění výkonů na:

• Ambulantních stacionářích• Vícelůžkových pokojích

Bezpečí

• Rádce pacienta (MZ ČR 2009)• Mezinárodní bezpečnostní cíle• Hygiena• Požární bezpečnost (!)

Rádce pacienta (MZ ČR)

„příručka ke zlepšení bezpečí pacienta“Desatero o bezpečí pacienta:

• 1. Identifikace• 2. Znejte se• 3. Upozorňujte, kdykoli je to třeba• 4. Dodržujte pravidla hry• 5. Ptejte se


Desatero o bezpečí pacienta:

• 6. Vzdělávejte se• 7. Hygiena• 8. Dělejte si poznámky• 9. Vezměte si s sebou doprovod• 10. Nebojte se


• Buďte obezřetní především v situacích, kdy o Vás pečuje někdo, kdo Vás nezná.

• Nebojte se zeptat- jde přece o Vaše zdraví!• Máte právo na podání srozumitelné informace• Ptejte se svého lékaře, jakou literaturu nebo

jiný zdroj informací by Vám doporučil• Ve svém vlastním zájmu si z dostupných zdrojů

nastudujte vše o své nemoci


• Sledujte, zda personál, který Vás ošetřuje, dodržuje svou povinnost dezinfikovat si ruce, kdykoli na Vás sahá…také například výměny podložek na ošetřovacích lehátkách

• Dělejte si poznámky (diktafon?)• Tím, že pacient přistupuje ke zdravotním

službám aktivně, pomáhá nejen sobě, ale i zdravotnickému personálu…je tedy na místě se ptát, informovat, prověřovat


Rozhovor s lékařem při propouštění• Zeptejte se jej na vše, co potřebujete vědět o

Vašem dalším režimu:• Jaké nové léky berete, jak se užívají• Jak postupovat a koho kontaktovat, pokud se

objeví zdravotní potíže…kdy přijít na kontrolu• Zda dodržovat nějaká dietní, pohybová či

režimová opatření


Rozhovor s lékařem při propouštění

• Něco důležitého tu nebylo zmíněno:



• Něco důležitého tu nebylo zmíněno:

• Co mi je? Na co se během hospitalisace přišlo?



• Něco důležitého tu nebylo zmíněno:• Co mi je? Na co se během hospitalisace přišlo?

• A říkáme to pacientovi ??


• Přehled pacientských organizací a sdružení

(weby, telefony…)


• Přehled pacientských organizací a sdružení

• Znáte je?? • Umíte je pacientům poskytnout?• A nabídnout ?

Bezpečí

• Informace o užívání léků ! (warfarin…)• Dezinfekce rukou, fonendoskopu..• Používání jednorázových potahů lehátek

Nejdůležitější je začátek…

!

První kontakt

• Zpravidla se sestrou (!) (recepce, registrace, odběry…)

• „kontakt“ s čekárnou (lékař, sestra…)• Představení se (lékař i sestra…)• Jmenovky – každý, VŽDY !!!

První kontakt

• Zpravidla se sestrou (!) (recepce, registrace..) JAK PROBÍHÁ? UMÍ TO? UČÍ SE TO?• „kontakt“ s čekárnou (lékař, sestra…) JAK PROBÍHÁ? UMÍ TO? UČÍ SE TO?• Představení se (lékař i sestra…) DĚJE SE?• Jmenovky – každý, VŽDY !!! UPOZORNÍTE?

První kontakt s lékařem

• Pozdravení, oční kontakt• Podání ruky (při příchodu i odchodu, i při

dalších setkáních…)• představení se / uvítání pacienta• „koncentrace“ na pacienta !!


• Pamatujte!! Rozhodují i detaily !!

• Pacienta s cizím příjmením se při představení zeptejte, jak jeho jméno správně vyslovovat !

• Oslovovat pacienta s akademickým titulem nebo bez ?


• Méně než 10% ze 4000 respondentů zkoušených Královskou akademií praktických lékařů (videozáznam) demonstruje pravý zájem o své pacienty

• Tate, 2005


• možnost „přípravy“ předem…• „vysvětlit“ proč je k nám odesílán…• říct „program“ návštěvy• vymezit čas na rozhovor


Rozhovor je technika (!) • Připravte se předem (projděte si dokumentaci,

kterou pacient přináší, ověřte, zda se s pacientem setkáváte poprvé nebo opakovaně)

• Uvítací „ceremonie“…• Kostra/šablona rozhovoru• Ticho jako součást rozhovoru (+/-)• Nezapomeňte na závěrečné shrnutí• Rozloučení („kontrakt“ , „dohoda“…)


• Vysvětlit základní pojmy• Komentovat průběh návštěvy/vyšetření• „Učit“ pacienta jeho roli• Shrnout průběh návštěvy a formulovat další

postup a doporučení pro pacienta


• …nezapomenout na rozloučení ! (a třeba povzbuzení…)


• …nezapomenout na rozloučení ! (a třeba povzbuzení…) (…třeba jen očima…)

Setkávání se

• Komunikace s…

Setkávání se

• Komunikace se sympatickým a komunikativním pacientem/pacientkou

• Komunikace se submisivním/pasivním pacientem/pacientkou

A co setkávání se s pacientem :

• nekomunikativním a nesympatickým?• extrémně obézním?• páchnoucím a špinavým?• tělesně/duševně handicapovaným?• Delikventem?• Cizincem?• Jiné rasy?• Jinak „jiným“…

Setkávání se s (náročným) pacientem

• Vyžadujícím informace?• Vyžadujícím diskuzi o jeho zdravotním

stavu?• Dožadujícího se svých práv?

Setkávání se…

• Zůstaňte profesionálem!• Nenechejte se vyprovokovat!• Nehádejte se, nebuďte agresivní.• Nastavte důsledně limity.

• Získejte ho/ji na svou stranu !

Setkávání se

• Nepoužívejte profesní hantýrku ! • Odborné termíny pacientovi opakovaně

vysvětlujte• Buďte trpěliví, i když musíte informace

opakovat• Pacient může poplést i jednoduché věci nebo

jim nerozumět…• Pacient má právo i na „směšné otázky“ …

Setkávání se

• Profesionál se pozná při zvládání konfliktních a nestandardních situací !

• Kontinuální (nekonečný) proces !• Součást pravidelných hodnocení pracovníků!• Pozor na nové lidi v týmu ale i na „rutinéry“!

(pravidla dne)

Trocha teorie

Umění naslouchat…

Naslouchání

• Nenaslouchání• Předstírané naslouchání• Selektivní naslouchání• Naslouchání• Aktivní naslouchání

Aktivní naslouchání

• Ušima• Očima• Srdcem• Tělem

Aktivní naslouchání

Zásady:

• Zrcadlení emocí• Povzbuzování• Soucítění – empatie• Zájem• Oční kontakt

Rutinní kontroly

• Systém „každý pacient svého lékaře“

• Systém střídání lékařů při kontrolách

Rutinní kontroly

• Ví pacient, proč chodí na kontroly ?• Opakujte mu to, „učte ho“ o jeho nemoci (zapamatuje si méně než 50%...)• Režimová opatření –• Volnočasové aktivity junior vs. senior (!)• Dieta• Poskytněte edukační zdroje…(použitelné)• …zdraví na žebříčku priorit…

Rutinní kontroly

• Komentujte průběh vyšetření… (!)

• co znamená závěr kontroly • „Dnes je to dobré“ • (uzdravení? – remise? - postupná progrese?…)

Rutinní kontroly

• „Dnes je to dobré, ale• - dnešní medicína je o sledování rizikových

stavů a o předcházení komplikacím“• - recidivu potíží nemůžeme vyloučit…“

• Nebo: „Dnes jsme v rámci možností s Vaším zdravotním stavem spokojeni…“

Rutinní kontroly

• Pacient Vám oznámí, že chce změnit lékaře.

• Jak zareagujete ??

Rutinní kontroly

• Pacient Vám oznámí, že odmítá léčbu jako takovou.

• Jak zareagujete ??

Rutinní kontroly

• Pacient chce změnit lékaře nebo odmítá léčbu jako takovou:

• Zůstaňte vlídní, nevypadněte z role• Pozor na neverbální projevy !!• Ujistěte pacienta, že má u vás v

budoucnu dveře stále otevřené…

(Chronické) onemocnění staví člověka (dosud zdravého) do nových situací

Důležitým cílem je

• Naučit pacienta žít s nemocí, s handicapem


• Ztráta zdraví a fyzické síly• Bolest• Snížení kvality života• Ztráta sociálního postavení• Obavy o rodinu, o blízké• Pracovní uplatnění• Zhoršení finanční situace


• Živnostník může být existenčně ohrožen• Muž „hlava rodiny“ se najednou stane

závislým, nesoběstačným• Pro ženu jsou nepříjemné nežádoucí účinky

kortikoidů• Omezení dietní, pohybová…• Kožní projevy…


= STRESS !!


• Je třeba tato témata dříve či později otevřít• Dát najevo pochopení, účast…• Diskutovat s pacientem (opakovaně) o jeho

perspektivách zdravotních i osobních…• Nasměrovat ho na další odborníky

Chronické onemocnění staví člověka (dosud zdravého) do nových situací

• Změny pracovních i osobních biorytmů…

• …Přehodnocení priorit

Sdělování diagnózy

Kübler- Rossová:• Fáze šoku• Fáze popření• Fáze smlouvání• Fáze agrese• Fáze deprese• Fáze přijetí

Sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich blízkým

• 1. připravte se na sdělení předem

• Projděte si znovu relevantní klinické informace• Vyhraďte si čas a místo, kde je soukromí• Nalaďte se mentálně na sdělení, zvažte slova a

fráze, kterých užít a kterým se vyhnout• Připravte se emočně na zátěžovou situaci


• 2. budujte terapeutické prostředí a vztah

• Pokud pacient souhlasí, přizvěte členy rodiny, či jiné blízké osoby

• Představte se každému a požádejte ostatní, aby se představili a specifikovali svůj vztah k pacientovi

• Uveďte špatnou zprávu


• 2. budujte terapeutické prostředí a vztah

• Neuhýbejte před očním ani tělesným kontaktem, užívejte dotyk, je-li to vhodné…

• Ujistěte pacienta i jeho blízké, že pro ně budete dostupní, naplánujte další setkání

• Doporučte kontakt na kolegy, které budou v této situaci potřebovat…(psycholog)


• 3. vhodně komunikujte

• Zeptejte se, co pacient a blízcí již ví a jak dalece porozuměli dříve sděleným informacím

• Zjistěte očekávání pacienta dříve než začnete sdělovat nepříznivé zprávy

• Formulujte zcela srozumitelně a přesně (zhoubný nádor, smrt…)



• Ponechte prostor pro ticho, slzy• Respektujte tempo, dynamiku, které vyhovuje

příjemci, ovládněte tendenci k rychlému projevu

• Podněcujte pacienta k otázkám



• Počítejte s tím, že pacient si ze sdělených špatných zpráv nemusí mnoho zapamatovat

• Základní informace opakujte, předkládejte v tištěné podobě

• Každou návštěvu shrňte a sdělte další léčebný plán


• 4. počítejte s emocemi pacienta• Odhadněte, co pacient a jeho blízcí prožívají a

reagujte i na emoce, dejte soucit najevo• Průběžně monitorujte, zda pacient není

depresivní či nemá sebevražedné myšlenky• V těchto situacích neodporujte, nehádejte se s

pacienty• Nekritizujte kolegy, vyhněte se i radikálnímu

obhajování postupů svých či kolegů


• 5. povzbuďte pacienta a potvrďte oprávněnost jeho prožitku

• Nabídněte realistickou naději• Objasněte, co zpráva pro pacienta znamená• Nabídněte interdisciplinární služby (hospic,

domácí péči, psychoterapii…)


• Přetrvávají-li ve Vás negativní pocity, neváhejte se podělit o své traumatizující zážitky

• Myslete také na sebe – absolvovali jste stressovou situaci

Obtížné otázky• „Není to rakovina, že?“• „Zase se uzdravím, že?“

• Odpovědi na obtížné otázky:• Neumíme Vás vyléčit, ale umíme Vás léčit• Musíte se (na)učit s nemocí žít….• Neumíme vyloučit náhlá zhoršení zdravotního

stavu…• (V odpovědích a prognózách buďte spíše

pesimističtí….)

Pacienti se speciálními potřebami

• Tělesný handicap (neurologická onemocnění, úrazy…)

• Psychické choroby (demence, mentální retardace, autismus…)

• Smyslové postižení (zrak, sluch…)


Zdravotníci nejsou patřičně informováni o potřebách handicapovaných osob v oblasti komunikace, neumí s těmito osobami jednat a mají potíže v dorozumění

Pacient se sluchovým postižením

• Před zahájením rozhovoru navážeme oční kontakt, udržujeme po celou dobu hovoru

• Můžeme upozornit dotykem na rameno, paži, předloktí…


• Má právo zvolit způsob komunikace (mluvení, psaní, odezírání, znakový jazyk, prstová abeceda…)

• Ten respektujeme a zaznamenáme do dokumentace

• Písemná komunikace s některými neslyšícími může být neúspěšná (!)


• Nezvyšujeme hlas ani nekřičíme do ucha

• Mluvíme pomalu a v jednodušších větách

• Zřetelně vyslovujeme


Odezíraní ze rtů

• Předem sdělíme téma hovoru• Hovoříme čelem k postiženému, z menší

vzdálenosti• Nezakrýváme si ústa, nejíme, nežvýkáme…


S tlumočníkem znakového jazyka

• Hovoříme vždy přímo k pacientovi• NE: „Zeptejte se pana N., co ho bolí“• Profesionální tlumočník překládá vše (!)• Přítomnost tlumočníka zaznamenáme do

dokumentace


• Na konci rozhovoru ověříme, zda pacient vše správně pochopil:

• Neptáme se, zda rozuměl,• Spíše požádáme, aby nám vše důležité

zopakoval vlastními slovy


• Pokud se komunikace nedaří, je vhodné se svolením pacienta

• Zvážit přivolání jiné osoby, která může s komunikací pomoci (rodinný příslušník, pečovatel…)

Pacient se zrakovým postižením

• Upozorníme na svoji přítomnost – pozdravíme, představíme se…

• Při odchodu z místnosti je vhodné upozornit, že opouštím místnost…

• Při rozhovoru neodvracíme tvář…• Zrakové postižení může být různého stupně

(hluchoslepé osoby používají červenobílou hůl)


• Podrobně popisujeme, co budeme s pacientem dělat…

• Nepřemisťujeme věci nevidomého bez jeho vědomí

• Vodící pes má přístup do zdravotnického zařízení – dělá svou práci, nerušíme ho, nekrmíme…


• Pacientovi pomoc nabízíme, nenutíme• Způsob a rozsah pomoci si určuje postižená

osoba• Jdeme o krok před ním, upozorníme na

překážky, schodiště (nahoru/dolů, oznamujeme první a poslední schod)


• Chce-li si nevidomý sednout, • položíme ruku pacienta na opěradlo židle a

sdělíme:• „Tady je židle, můžete se posadit“• Pacient si sám zajistí její polohu a posadí se• Průvodce by měl nevidomému pomáhat i na

toaletě

Pacient s pohybovým postižením

• Aktivně ale taktně zjistíme rozsah pohybového omezení nemocného

• Při manipulaci s pacientem mu vysvětlíme, co potřebujeme a požádáme ho o spolupráci a radu jak postupovat…

• Dbáme na to, aby měl pacient v dosahu své kompenzační pomůcky

• Pozor, vozík zabrzdit nebo přidržet!

Pacient s pohybovým postižením

• Při rozhovoru s vozíčkářem se snažíme co nejdříve posadit

• Sledujeme, zda člověk s pohybovým postižením nepotřebuje pomoc s běžnými úkony…

• Časový prostor na použití WC….

Pacient s duševním postižením

• Respektujeme osobnost pacienta a důsledně jej oslovujeme jménem, nebo titulem, případně tak, jak si sám pacient přeje

• Srozumitelně se představíme a uvedeme svoje funkční postavení vůči pacientovi

• Citlivě zjistíme možné komunikační bariéry a přizpůsobíme tomu komunikaci


• Zdržujeme se v zorném poli pacienta, • Mluvíme pomalu, srozumitelně a udržujeme

oční kontakt• Nepoužíváme dlouhá souvětí, cizí slova a

odborné výrazy• Při pochybnostech ověřujeme správné využití

kompenzačních pomůcek• Pacienta nepodceňujeme, komunikaci

neomezujeme, jen přizpůsobujeme


• Aktivně chráníme důstojnost lidí trpících mentální retardací nebo syndromem demence

• Bráníme jejich ponižování• Je-li pacient dezorientovaný nebo

nesoběstačný, nenecháme jej po skončení vyšetření bez dozoru a bez pomoci, ale předáme ho do péče příslušné osobě


• Vyšetření potrvá pravděpodobně déle• Pomoc nabízíme, ale nevnucujeme• Způsob komunikace si volí postižená osoba• Do dokumentace vždy uvedeme druh

postižení, ale i funkční omezení• I když je přítomna doprovázející osoba,

obracíme se vždy na pacienta• Ověříme, zda pacient správně porozuměl

Senior

• „…než se člověk skutečně stane evidentně starým, prožívá relativně dlouhé období, ve kterém je nomenklaturně i sociálně za starého považován, ač se tak necítí.“

• Haškovcová, 1990!

Senior

• Inhibující postupy v komunikaci se seniory

• = využití specifických přístupů a technik komunikace bez ohledů na potřeby nemocných

• (předpoklad poruchy sluchu = zvýšený hlas)

Senior – inhibující postupy

• ELDERSPEAK• V neverbální komunikaci:

• Nadměrná mimika• Neudržení očního kontaktu• Omezení haptických kontaktů• Nedodržení proxemické vzdálenosti


• ELDERSPEAK• V paralingvistických projevech:

• Zvýšený tón hlasu • Zpomalené řečové tempo


• ELDERSPEAK• ve verbální komunikaci:• Zdrobněliny (devalvující, pejorativní)• Neakceptování požadavků na oslovování• Disjunktivní otázky („že ano?“)• Nepatřičné užívání množného čísla• Pojmy z dětského jazyka

Jak eliminovat elderspeak?

• Testy pro hodnocení schopností seniorů• Validní hodnocení smyslových funkcí• Snažte se identifikovat projevy neúčinné

komunikace (plurál v jednání…)• Identifikujte potřebu sociálních kontaktů ve

verbální i neverbální rovině• Komunikujte s úctou a respektem, buďte

trpěliví


• Využívejte komplexní věty s pojmy zasazenými v kontextu (kazuistika- „ležák“, „gramofon“)

• Nerozumí-li Vám nemocný, pokuste se formulovat jinými slovy, neopakujte stále dokola stejné pojmy

• Neptejte se najednou na více skutečností a nedávejte najednou více pokynů


• Nezvyšujte hlas, je to neefektivní s ohledem na presbyakusii a devalvuje to pečující v očích pacientů

• Zvýšený hlas působí agresivně a nemocný má většinou jedinou snahu – co nejrychleji uniknout z potenciálně konfliktní situace

• Buďte vstřícní


• AGEISMUS – věkově podmíněná diskriminace:• Devalvující nebo hyperprotektivní chování• Elderspeak, infantilismus…• Vyhýbání se kontaktu se seniorem• Nerespektování etických a právních norem…• Předpoklad snížené ability a vytváření pocitů

závislosti• Zneužívání a špatné zacházení se seniory…

Komunikace se seniory

• Připravte prostředí ke komunikaci, odstraňte rušivé prvky (hluk- rádio…)

• Představte se nemocnému a umožněte mu aby Vaše jméno zopakoval

• Zásadně komunikujte primárně s nemocným a ne jeho doprovodem

• Navažte oční kontakt


• Zjistěte, jak máte pacienta oslovovat• Odstraňte formální fráze, odborné výrazy,

žargon• Při předpokladu dlouhodobější péče

zhodnoťte stav pacienta pomocí škál..


• Mluvte jasně, hlasitě, ne vysokým hlasem• Ukazujte přímo na popisované objekty• Umožněte odezírat ze rtů, nehovořte zády k

nemocnému

„Problémový pacient“

Neproduktivní chování1.Podání polopravdivé/nepravdivé informace2.Odměřenost, prvky nepřátelství, agrese3.Nebavit se na účet pacienta4.Formulovat sdělení přijatelnou a zdvořilou

formou5.Nevymáhat projevy vděčnosti („hvězdné

manýry“)

„Problémový pacient“

Neproduktivní chování6. Nesnižovat vědomě pacientovo úsílí o zlepšení

zdravotního stavu7. NE: strohost, uzavřenost, nesdílnost!8. NE: „Nic si z toho nedělejte“ , „Přenechejte své

starosti nám“ !9. Nepřekračovat meze profesionálního vztahu10. Nepřebírat kompetence, které nám nepřísluší

Agresivní pacient

• Snažte se odhadnout příčinu agresivního jednání

• Je-li zloba pochopitelná, frustrace srozumitelná a projev emoce nemá extrémní podoby, uplatňujeme:

Principy nedirektivní komunikace

Principy nedirektivní komunikace 1

• Pacienta necháme vymluvit, ventilovat pocity• Aktivně nasloucháme, dáváme najevo, že ho

bereme vážně• Vyjadřujeme zájem, empatii, akceptujeme

srozumitelné argumenty• Snažíme se nalézt společně příčiny

nespokojenosti• Ptáme se, tím vedeme druhého k

racionálnějšímu postoji

Principy nedirektivní komunikace 2

• Nereagujeme emocionálně, nejdeme do protiagrese

• Zachováme profesionální odstup, nevypadneme z role

• Vysvětlíme situaci ze svého pohledu• Nabídneme, kde může hledat další pomoc,

alternativní řešení• Není-li to možné, zevrubně vše vysvětlíme

Agresivní pacient

• Jde-li o silnější emoci (vztek, zuřivost)• Pacient přestává být schopen kontrolovat své

chování,• Bývá třeba přejít k tzv. direktivní komunikaci• I tehdy se snažíme nejprve uplatnit principy

zklidňující nedirektivní komunikace

Principy direktivní komunikace

• Hovoříme k podstatě problému a v dialogu setrváváme u podstaty problému

• Vystupujeme kompetentně a přesvědčivě, prokážeme autoritu

• Vyjadřujeme se stručně a srozumitelně• Útoky a invektivy se snažíme ignorovat• Navrhujeme řešení• Čas hraje pro nás, silné emoce nemívají dlouhý

průběh

Agresivní pacient

Amok – extrémně silné emoce, nejedná se o normální stav, ale o poruchu

- Může pomoci jedna velmi silná direktivní výzva

- Jde o případy, kdy se pacient neovládá, je nepředvídatelný a nebezpečný!

- Nefunguje-li direktivní výzva, je třeba zavolat pomoc a pacienta zvládnout fyzicky

Agresivní pacient

Kazuistika:

• Stará pacientka přichází neohlášeně na hematologickou kontrolu (potřebuje Lexaurin a má abstinenční příznaky!)

Agresivní pacient

• Respektujte osobní prostor, dodržujte bezpečnou vzdálenost

• Výrazně gestikulujícího pacienta posaďte, zmírní, zklidní se…

• Oslovujte pacienta jménem a dívejte se mu do očí

• Je-li klient hrubý, neodpovídejte laskavě, ale rázně a pevně

• Případně schůzku přerušte a navrhněte jiný termín

Úzkostný pacient

• Má „zesílené“ pocity, se kterými přichází většina pacientů do ordinace

Dožaduje se:• Pocitů bezpečí, jistoty, ochrany• Uklidnění, podporyČasto to však dělá tak nešťastným způsobem, že

spíše vyvolává nepříjemný dojem, odmítavou odpověď…

Úzkostný pacient

… jeho další postup může vést:

• K agresivně útočné reakci• K eskalaci úzkostných projevů• K hysterickému jednání

Úzkostný pacient

• Přístup má být vlídný a pevný• Měli bychom zamezit pokračování na jeho

cestě do méně zralých vývojových stádií• Naopak zmobilizujeme jeho „dospělé já“• Věty typu „Uklidněte se!“, „Nechovejte se jako

dítě!“ jsou přiléváním oleje do ohně• (pacient se cítí označen za „cvoka“ a začne tak

jednat…)

Úzkostný pacient

Vysvětlíme pacientovi:• Co se s ním bude postupně dít• Jak bolestivé, nebo dyskomfortní budou

jednotlivé fáze• Dáváme najevo, že pacienta vnímáme• Projevujeme potřebnou dávku uznání• Jsme nápomocni při zvládání úzkosti, stressu

Úzkostný pacient

• Vyvarujme se nátlaku na rozhodnutí a otázek typu „BUĎ A NEBO“

• Dopředu signalizujme dostatek času• Uvažujme za něho nahlas (otázky, pochyby…)• Nečiňme za něj přímá rozhodnutí, přispějme

ale rekapitulací, alternativami, zkušenostmi jiných…

Depresivní pacient

• Smutný, bez zájmu• Bez chuti ke spolupráci• Nevidí žádnou perspektivu• Vzdává věci předem• Cítí se bezmocně a beznadějně

(může nás „popuzovat“ svou „neochotou“)

Depresivní pacient

• Dejme jasně najevo své pochopení• Neříkejme mu, aby „se sebral“,

nebagatelizujme !• Dovolme mu být takový, jaký je• Sebevražedné riziko je značné• V případě naznačených sebevražedných

tendencí je naší povinností o těchto náznacích či myšlenkách mluvit!!

Depresivní pacient

Kazuistika:

• Rozvoj depresí a suicidiálních tendencí u pacienta po dlouhodobé medikaci interferonem alfa

Pacient – „pedant“

• Ukázněný, precizní,• Respekt k předpisům, neměnné zásady…• Jednosměrné, přísně logické myšlení

• Dostane-li se vnější situace do rozporu s jeho vnitřním řádem, reaguje nedůtklivě, podrážděně


• Jednejme uspořádaně, klidně, věcně,• Vyvarujme se překotnosti, zmatečnosti..• Nezahlcujme informacemi, na dotazy

odpovídejme logicky, stručně• Signalizujme názorovou příbuznost, respekt k

zásadám a tradicím.• Vyvarujme se striktně oponentních stanovisek,

bagatelizace hodnot, negace tradic..


• Při mírné polemice se dovolávejme zákonitostí vývoje, chronologie postupů, kauzality.

• Apelujme na zkušenost.• V konfliktu projevme úctu k jeho osobě a

respekt k jeho právu svobodného rozhodování.

„Nepřístupný pacient“

• Zdrženlivé reakce a pohyby, spontánně nevyhledává oční kontakt

• Místo otevřených názorů pouze polemické glosy, projevy skepse, nedůvěry, negace

• Srdečnost a vstřícnost druhých odráží odměřeností, ironizací, zraňující upřímností a sebeznehodnocující vulgaritou


• Jednejme neosobně, klidně, důstojně• Většinu času udržujme oční kontakt• Hovořme stručně a věcně, neopakujme se..• Nenechme se vyvést z míry jeho mlčením,

neudržujme hovor za každou cenu• Nepodléhejme panice, držme se skutkové

podstaty


• Vyvarujme se osobně prestižních reakcí a emotivních projevů

• Nereagujme na to, co nebylo otevřeně řečeno,• Vůči narážkám a dvojsmyslným invektivám

zůstaňme hluší• Užijme nadhozených a nezodpovězených

otázek…• Neuspěchávejme jednání, „hrajme“ na čas

„Hysterický pacient“

• Rychlá chůze, prudká gesta, živá mimika• Poutá pozornost teatrálními projevy, vtahuje

do hry ostatní…• Řečový projev se často stává emocionálním

projevem postrádajícím logiku• Při konfliktu dochází ke křiku, slovním

výpadům, rozbíjení předmětů aj. demonstrativním projevům agrese a autoagrese…


• Snižme možnost pohybu a gestikulace (posazením)

• Odveďme jednání mimo pozornost dalších osob

• Buďme vstřícní, ale ignorujme odbočování od tématu


• Hovořme věcně, stručně, jednoznačně,• Volme obraty vylučující možnost polemiky,

smlouvání• Regulujme jednání tak, aby spělo co

nejrychleji ke konci• Buďme rozhodní, kompetentní• Vyvarujme se agresivity, despektu• Zůstaňme přátelštíK. Bláha, 1994

Pacient - cizinec

• Globalizace „na vlastní kůži“

• Naše znalosti a zkušenosti s jinými kulturami• Naše jazykové ne/znalosti …• Naše otevřenost, tolerance …

• ..naše ochota odhodit předsudky

Pacient - cizinec

• Časová náročnost• Neverbální komunikace (podání ruky, oční

kontakt, dotek…= jiné významy!)• Naše negativní reakce na váznoucí komunikaci• Možnost zrcadlit pacientův komunikační styl…

Pacient - cizinec• Mluvme k pacientovi, ne k tlumočníkovi• Krátké jednoduché věty bez abstrakcí, jinotajů,

odborných termínů…• V rámci snahy o domluvu nerezignovat na ostatní

pravidla dnes probíraná…• Kdo z týmu ovládá jaký jazyk, kontakt na

tlumočnickou firmu• Napsat zprávu anglicky…

• Buďme trpěliví !• N. Špatenková, J. Králová 2009

Pacient - cizinec

Kazuistika:

• Pacient z Tchajwanu přivádí na vyšetření svou těhotnou manželku…

„Problémový pacient“?

• Lékař, sestra ….

• Rodinný příslušník zdravotníka

• „Prominentní“ pacient…

„Problémový pacient“ – kazuistika:

• Ing. A.J. , manažer velké nemocnice žije sám se 75-letou matkou, o kterou se stará

• U pacientky je mj. zahájena warfarinisace, • Ing. A.J. dostává z nemocnice k dispozici

přenosný přístroj k vyšetřování Quicka (POCT)• Diskutuje se obsluha přístroje, posléze jeho

porucha, nakonec je přístroj vrácen…


• Informace o tom, že Quicka je nutno monitorovat pravidelně buď vůbec nezazní, nebo se „vytratí“ ….

• Pacientka upadá do bezvědomí při laboratorních známkách předávkování warfarinem.

• Za dva týdny umírá na JIP…


• Ing. A.J. pracuje v nemocnici jako manažer kvality….

Sexuální harašení

• Vhodné oblékaní a líčení• Mějte náhled na své chování a řeč• Na nepříjemné chování se sexuálním

podtextem reagujte okamžitě a upřímně• Nastavte jasné limity• Požádejte o přítomnost jinou sestru, lékařku• „Vyměňte“ si s kolegy pacienta• Proberte situaci s kolegou, psychologem…

Paliativní péče

• = aktivní péče poskytovaná pacientovi, který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebo konečném stádiu

• Cílem je zmírnit bolest a další tělesná a duševní strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým

Paliativní péče

• Cílovou skupinu tvoří pacienti v pokročilých a konečných stádiích nevyléčitelných chorob

(nádory, konečná stádia chronického

srdečního selhání, CHOPN, jaterní cirhóza, onemocnění ledvin, neurologická onemocnění typu demence, RS, polymorbidní „křehcí“ geriatričtí pacienti a pacienti ve vigilním komatu.)

Paliativní péčeDoporučení představenstva ČLK (České lékařské komory)

k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli

(březen 2010 !!)

Paliativní péče – Doporučení ČLK

• Život člověka je konečný.• …zlepšit komunikaci jak uvnitř zdravotnických

týmů,tak mezi zdravotníky a rodinami či blízkými pacientů

• Vždy je nutné brát zřetel na předchozí názor pacienta (článek 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně)


• Kdykoliv je to možné, pacientovo přání musí být zahrnuto do rozhodování o zahájení paliativní péče

• Rodina či blízcí pacienta by měli být náležitě informováni, pokud pacient neurčil jinak, ve formě strukturovaného rozhovoru.

• Delegování odpovědnosti na rodinu či blízké za přijaté rozhodnutí o zahájení paliativní péče není přípustné


• Do rozhodování o zahájení paliativní péče by měli být zahrnuti všichni členové ošetřujícího zdravotnického týmu

• Prioritou paliativní péče je odstranění bolesti, dyskomfortu a strádání

• Přítomnost rodiny či blízkých pacienta by měla být vždy umožněna, pokud ji pacient neodmítl

Zásady doprovázení umírajícího

• 1. spolupracujeme s příbuznými pacienta• 2. péče o umírajícího zahrnuje i péči o jeho

nejbližší• 3. snažíme se o každodenní psychickou

podporu pacienta a umožníme mu co nejčastější kontakty s příbuznými (pokud si to přeje)


• 4. prostřednictvím pravidelných empatických rozhovorů a fyzického kontaktu (uchopení za ruku, pohlazení) poskytujeme umírajícímu citovou oporu a vědomí, že není sám a izolován

• 5. umožníme pacientovi hovořit o všem, co považuje za významné


• 6. bez výhrad přijímáme všechny negativní prožitky a jejich projevy (úzkost, hněv, pláč..)

• 7. téma blížícího se konce pacientovi nevnucujeme, ani potřebu akceptovat smrt. Počkáme, až sám začne o těchto skutečnostech hovořit, důležité jsou jeho vzpomínky a bilancování („Žil jsem dobře, svůj život mohu podepsat, o blízké si nemusím dělat starost.“)


• 8. respektujeme prožívání a přání umírajících

• 9. pokud si pacient přeje, zprostředkujeme návštěvu duchovního

Komunikace s rodinou a s blízkými

• Všechny zásadní informace poskytuje lékař!• Sestra odkazuje vhodným způsobem na lékaře• POZOR na to, koho pacient povolil

informovat!• To je nutné vědět a vždy respektovat!• Konzistence postupu sestry a lékaře• Umění odmítnout informovat dceru/syna,

pokud není na seznamu…

Cvičení

• Vzpomeňte si na nějaký příklad špatné komunikace

• (ve zdravotnictví!)

Cvičení

• Co se vám nelíbilo a proč ?

Co si odnést domů?

• Kooperace a respekt

• Slušnost a vstřícnost

• Koncentrace na pacienta

• Informační šum! Zpětná vazba!

Last but not least:

„Dokonalost tvoří drobnosti, ale dokonalost drobností není.“

(Henry Royce, spoluzakladatel automobilky Rolls-Royce)

Doporučená literatura

• Ptáček R., Bartůněk P. et al: Etika a komunikace v medicíně, Praha, Grada 2011

• Ivanová K., Klos R.: Kapitoly z lékařské etiky. Olomouc, UP Olomouc 2004

• Špatenková N., Králová J.: Základní otázky komunikace. Praha, Galén 2009

• Rádce pacienta. Praha, Ministerstvo zdravotnictví 2009

Použitá literatura• Aksenovová Z.: Komunikace s osobami se speciálními potřebami. www.usl.upol.cz nedatováno• Bláha K.: Svízelné typy osob – zvládací strategie a prevence konfliktů. Praktický Lékař 74, 1994, č.1• Dostál O.: Zdravotnické právo 2. Manuál k semináři, Vzdělávací institut Agel o.p.s. 2010• Gerlová E., Krulová T.: Komunikačně náročné situace mezi lékařem a pacientem a jejich zvládání. Praha,

seminář ČLK 2008• Groopman J.: Jak doktoři myslí. Praha, Columbus 2009• Haškovcová H.: Lékařská etika. Praha, Galén 1994• Haškovcová H.: Spoutaný život - kapitoly z psychoonkologie. Praha, 3. LF UK 1991• Honzák R.: Komunikační pasti v medicíně. Praha, Galén 1999• Ivanová K., Klos R.: Kapitoly z lékařské etiky. Olomouc, UP Olomouc 2004• Jiránek V.: Doktorská knížka. Praha, AZ servis 1997• Kapr J., Müller Č.: Kniha o nemoci. Praha, Avicenum 1986• Linhartová V.: Praktická komunikace v medicíně. Praha, Grada Publishing 2007• Pokorná A.: Komunikace se seniory. Praha, Grada Publishing 2010• Rádce pacienta. Praha, Ministerstvo zdravotnictví 2009• Slezák P.: Komunikace lékaře a pacienta. Manuál pro účastníky kurzu. Olomouc, LEGE ARTIS 2011• Špatenková N., Králová J.: Základní otázky komunikace. Praha, Galén 2009• Tate P.: Komunikace pro lékaře. Praha, Grada Publishing 2005

http://www.usl.upol.cz/

Etické základy komunikace pro odbornou praxi

Documents

Transcript of Etické základy komunikace pro odbornou praxi