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Azienda Sanitaria Firenze

Etica della donazione a cuore non battente

dr. D. Cultrera UO Anestesia e RianimazioneOspedale S. Maria Nuova

Firenze

Firenze, 28 maggio 2009


La guarigione del diacono Giustiniano Beato Angelico 1443 – Museo Nazionale di S. Marco- Firenze

Affresco del XVII sec


Standard accertamento morte

L’ANTICO

1) CRITERIO CARDIO CIRCOLATORIO

ECG piatto per 20’

Criterio per NHBD

IL MODERNO

2) CRITERIO NEUROLOGICO

Morte cerebrale - CAM


Morte cardiaca

Dal XIX sec inizia a prevalere la prospettiva secondo cui il corpo è una totalità organica le cui parti sono tra loro coordinate e governate da un sistema critico che presiede al mantenimento della integrazione necessaria alla vita. Questo è individuato nel cosidetto tripode vitale: cervello, polmone e cuore. La cessazione del battito cardiaco è il segno dell’avvenuta dissoluzione del tripode


Il tripode vitale

CERVELLO

POLMONICUORE


Anni 50

Nasce la RCP. Se il cuore può ripartire dopo essersi fermato, la cessazione delle funzioni cardiache non può più indicare l’avvenuta dissoluzione definitiva del tripode vitale


3 dicembre 1967


Documento di Harvard 1968 – UDDA 1980

L’individuo che presenti la cessazione irreversibile delle funzioni respiratoria e circolatoria, oppure la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’intero cervello, incluso il tronco encefalico, è morto


Morte cardiaca

Non esiste un consenso sulla determinazione dei tempi di osservazione della cessazione della circolazione e della respirazione che siano necessari ma anche prudenziali per dichiarare l’irreversibilità della avvenuta morte. La variabilità oscilla tra i 2 e i 20’. La determinazione di tale tempo di osservazione varia nei vari Paesi, anche in relazione alle varie categorie di donatori.

Documento CNB 24/6/2010


Accertamento morte cardiaca

USA: protoc. di Pittsburgh 2’ (anche se molti centri hanno esteso a 5’)

Olanda e Svizzera 10’

Spagna non meno di 5’ (dopo adeguato periodo di RCP)

Francia (solo rene e fegato) 5’ dopo arresto della RCP

UK non meno di 5’

Italia 20’


Le categorie NHBD- Maastrcht 1994, Madrid e Pavia 2008

I - Deceduti all’arrivo in ospedale

II - Rianimati senza successo

III - Arresto cardiaco atteso

IV - AC in donatore in corso di accertamento morte

V - AC o insuff. cardiaca non attesa in TI

VI – AC in corso di ECMO


2-5’ di ACC ci danno la certezza dell’avvenuta perdita

irreversibile delle funzioni dell’encefalo?


CNB 2010

Nell’accertamento della morte cardiaca si devono eleborare criteri certi indipendenti dalla donazione di organi. La riduzione dei tempi di osservazione, funzionale al prelievo di organi, non è ritenuta eticamente accettabile……..non è sufficiente una prognosi di morte ma è indispensabile una evidenza scientifica di diagnosi dell’avvenuta morte cardiaca (analogamente alla morte cerebrale) in modo irreversibile.


CNB 2010

Il problema bioetico è dunque legato essenzialmente all’accertamento clinico temporale dell’AC che, se non si vuole aggirare la regola del donatore morto (dead donor rule) nell’ambito dei trapainti e sostituirla con altro paradigma quello del “donatore in procinto di morire” (dying donor rule), deve essere così protratto da garantire con assoluta certezza, la morte cerebrale per anossia.


CNB 2010

Sebbene un intervallo di 10’ di AC sicuramente accertato sia da considerarsi elemento di elevata presunzione della avvenuta morte, ragioni di prudenza impongono di non ridurre al di sotto di 20’ l’attesa prima di iniziare le procedure tecniche sul corpo del defunto che potranno consentire il successivo prelievo di organi


Controllati - CNHBD

Pazienti terminali non ancora in morte encefalica che abbiano manifestato la volontà di sospendere il sostegno vitale

NO IN ITALIA


Non controllati-UNHBDMorte cardiaca in modo improvviso

a) Pz giunti in PS già in ACC

b) ACC improvviso durante la degenza

c) HBD che vanno in ACC irreversibile in corso di accertamento morte con criteri neurologici

d) ACC in corso di ECMO

Nei gruppi a, b e d la volontà rispetto alla donazione è quasi sempre ignota quindi il team di prelievo non è allertato e i tempi di ischemia inevitabilmente più lunghi


Controllati - CNHBD

Pazienti ricoverati in TI clinicamente compatibili con eventuale donazione di organi a scopo di trapianto. L’ACC è in questi casi prevedibile anche se non programmabile e la non opposizione al prelievo consente di considerare questi pazienti in questa categoria


Donatori e Potenziali donatori

NHBD – Paziente con morte per ACC irreversibile, idoneo alla donazione, con volontà espressa in vita (o non opposizione dei parenti) alla donazione di organi

NHBDp – Paziente morto (o nell’imminenza della morte) per ACC su cui siano iniziate le manovre di rianimazione


NHBDp

Condizione operativamente necessaria è la disponibilità di informazioni sulla identità del pz e la consapevolezza di poter contattare i parenti in tempi brevi. In tale senso rientrano nella categoria gli NHBD nel periodo che intercorre tra l’accertamento della morte e quello della volontà del soggetto e/o la non opposizione dei parenti


NHBDp

Per tali pazienti che possono quindi evolvere verso NHBD, non è necessario l’accertamento della morte per essere inclusi in questa categoria. E’ indispensabile la precocità della loro individuazione dato che vanno messe in atto azioni organizzative e tecniche idonee alla preservazione degli organi


Tempi di ischemia

Calda pura – Tempo in cui la circolazione è ferma e gli organi non sono perfusi dal flusso ematico né fisiologico né sostenuto artificialmente. Non dovrebbe superare i 30’-40’

Calda totale – tempo di ICP + tempo delle manovre rianimatorie. Non dovrebbe superare i 150’

Ischemia fredda- tempo di perfusione con liquido refrigerato


Preservazione organi nel cadavere

1) Perfusione in situ con soluzioni fredde

2) ECMO (vantaggi: trattamento prolungabile fino a 6 h, minore incidenza di DGF)

In entrambi i casi è necessario incannulare una vena centrale. E’ etico farlo nel NHBDp nel quale la morte non è ancora intervenuta?


CNB 2010

Anche prima dell’accertamento della morte con criteri CC (ECG piatto per 20’) e solo dopo l’evidente refrattarietà alle manovre avanzate di RCP, si ritengono lecite alcune azioni tecniche che non danneggino il pz, mirate al “controllo della donazione dopo la morte cardiaca” e nella misura in cui siano necessarie a realizzare la positiva volontà del pz già manifestata alla donazione.

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