Ethische Aspekte der Reanimation Emsden 20191127 · Fallbeispiel 1 Ethische Aspekte Reanimation, C....

Ethische Aspekte der Reanimation aus Sicht der Pflege

Christian Emsden(Exp. Intensivpflege NDS HF/Pflegeexperte MScN/APN Post-ICU Care)

Ethik-Weiterbildung USBWinter 2019/2020

https://www.haz.de/Nachrichten/Wissen/Uebersicht/Rettungsmediziner-Zu-wenig-Menschen-trauen-sich-eine-Reanimation-zu

Ein leichter Einstieg in ein «schwieriges» Thema…

11/26/2019Ethische Aspekte Reanimation, C. Emsden 2

https://www.shk-profi.de/artikel/shk_Leichter_Einstieg_in_die_Wanne_1545670.html

Was macht es den Pflegendeneigentlich leicht?


Die rechtliche Verantwortung bzgl. Reanimationsentscheiden liegt beim Arzt!�Patient fragen bzgl. Willen�Angehörigengespräch b. nicht-äusserungsfähigem Pat.�Pat.verfügung erfragen und abwägen�Reastatus b. Eintritt festlegen�Reastatus i. Verlauf evaluieren, ggf. anpassen�Durchführung/Leitung einer Reanimation�Abbruch von Reanimationsmassnahmen�Todesbescheinigung� Information der Angehörigen�Ggf. rechtliche Auskunft



Es gibt viele klare Vorgaben und Orientierungsmöglichkeiten:

�Gesetzliche Vorgaben(z.B. die rechtliche Pflicht Nothilfe zu leisten)

� Internationale Reanimationsrichtlinien[Guidelines zur kardiopulmonalen Reanimation von der American Heart Association (AHA) und vom European Resuscitation Council (ERC)]

�Richtlinie «Reanimationsentscheidungen» der SAMW(2013, i.ÜA. seit 12/2018)

�USB-intern:�RL «Reanimationsentscheidungen» (2016)�RL Intensivstation «Umsetzung Reanimationsverordnungen»

(2018)



Vorteil In-hospital vs. Out-of-hospital:

�Es liegen häufig schon Informationen zur Anamnese des Patienten vor, die in die Entscheidungsfindung miteinfliessen können (Wille, Wertvorstellung, Komorbiditäten, gesundheitliche Ausgangslage,..)

�evtl. Patientenverfügung, Angehörige, die wertvolle Informationen liefern können

�Vorhandene Infrastruktur und Personal� i.d.R. verordneter Reastatus

Reanimation und Ethik..Wo liegen die Herausforderungen für die Pflegenden?


�Als Erster am Bett: schnell handeln müssen� Informationen über/von Pat., welche nicht in der KG

stehen, aber entscheidungsrelevant sein können�Bauchgefühl «Das kommt nicht gut.»�Fehlende Verordnungen bzgl. Reastatus�Unklare/Widersprüchliche Verordnungen bzgl. Reastatus�Angehörige «wollen Alles»�Angehörige: Anwesenheit bei Reanimation�Umgang mit Patientenverfügungen und ACP �Umgang mit «DNAR, DNACPR, AND»-Stempel und

Tattoos�Die 4 ethischen Prinzipien im Kontext der Reanimation

Fallbeispiel 1


� Herr Steinert, 58-jährig, Tetraplegiker seit dem 28.LJ nach einem Skiunfall, Ileostoma und Urostoma, tritt ins USB ein mit V.a. Sepsis, rezidivierende Dekubiti (mehrere Lappenplastiken), ESBL isoliert, bekannte Blutdruckschwankungen und Sättigungseinbrüche

� wohnt bisher zu Hause mit 24h-Betreuung und -pflege� wach und orientiert, wünscht volle Therapie und alle

Reanimationsmassnahmen� 6 Uhr: «letzte Runde» vom Nachtdienst; Pat. schläft, atmet� 7:30 Uhr: Tagdienst findet Pat. leblos vor, Pat. fühlt sich kalt an,

Pflegefachperson löst sofort Reaalarm aus…� Eintreffen Rea-Team: weite lichtstarre Pupillen, Asystolie, Beginn

CPR…� Nach ca. 25 Min. Abbruch der Reanimationsmassnahmen

Fallbeispiel 2


� Frau Arslan, 76-jährig, 5.Tag im USB auf Normalstation, Rezidivierende kardiale Dekompensationen bei koronarer, valvulärerhypertensiver und rhythmogener Kardiopathie, Rezidivierende Lungenembolien, Aktuell: Infektexazerbierte COPD GOLD IV

� Bei Mobilisation, Synkope, Bewusstlosigkeit, kein Puls tastbar, Realarm, Beginn CPR…

� Bei Eintreffen Rea-Team wird Pat. wach, sitzt am Boden, wach, ansprechbar, aber agitiert und unkooperativ…

� Wegen Spachbarriere nur schwer verständlich, aber «Lasst mich in Ruhe!» deutlich zu hören

Fallbeispiel 3


� Herr Müller, 52-jährig, seit 30 J. Mehrfachabhängigkeitserkrankung, aktuell im Janus-Programm mit Diaphin behandelt, tritt im Notfallzentrum ein mit septischem Zustandsbild und V.a. Endokarditis, tachypnoeisch(AF 35/Min), initiale SpO2: 78%, jetzt mit 12 L O2 eine SpO2 von 90%, BD: 80/45 mmHg

� Schockräume belegt, Lebenspartnerin anwesend, schreit plötzlich um Hilfe…

� Pat. leblos, Beginn CPR… beim Öffnen der Bekleidung siehst Du ein «DNAR» Tattoo auf der Brust des Patienten…

� die Lebenspartnerin schreit «Machen Sie doch etwas, helfen Sie ihm!», sie ist panisch, einer Kollegin gelingt es, sie zu beruhigen. Sie möchte die Angehörige aus dem Behandlungsraum begleiten, doch diese sagt «nein, ich möchte bleiben! Ich gehe hier nicht weg!»

� Ein Anästhesist kommt hinzu und bittet lautstark Alles für eine Intubation vorzubereiten und «die Angehörige sofort aus dem Zimmer zu bringen!» …

Herausforderungen…


Als Erster am Bett: schnell handeln müssen

�Grundsätzlich gilt die allgemeine Pflicht zur Hilfeleistung (Nothilfepflicht, Art. 128 StGb) und es muss in einer Notfallsituation vom Lebenswillen des Patienten ausgegangen werden und dementsprechend gehandelt werden.

�Die Mitglieder eines Behandlungsteams müssen den Reastatus des Patienten kennen.

�Der aktuell festgelegte Reastatus ist zu respektieren.�Einzige Aufgabe: Alarm auslösen, Erstmassnahmen

beginnen (max. 1-2 Minuten).



Informationen über/von Pat., welche nicht in der KG stehen, aber entscheidungsrelevant sein können

�Aussagen des Patienten o. von vertretungsberechtigten Personen, welche nicht in einer Pat.verfügung oder in der KG festgehalten sind, sind in der Notfallsituation schwierig in die Entscheidungsfindung miteinzubeziehen!

�Solche Informationen sollten z.B. im Rahmen der Visite von Pflegenden an die Ärzte weitergegeben werden.

→Ggf. erneut die Diskussion mit Pat. oder vertretungs-berechtigten Personen suchen

SAMW (2017), Ethik Beirat USB (2016)



Bauchgefühl «Das kommt nicht gut.»

�Entscheid: ärztlicher Verantwortungsbereich!�Besteht eine Chance, dass ein Pat. ohne schwerwiegende

neurologische Folgeschäden überlebt, ist ein Reanimationsversuch indiziert.

�Es ist sehr schwierig Aussichtslosigkeit auf eine präzise und prospektive Weise zu definieren, obwohl es Prognosekriterien für günstiges und schlechtes Outcome gibt.

�Schwierig ist es auch, bei einer unheilbaren, progressiv verlaufenden Erkrankung → Pat. wille ausschlaggebend

�Gesunde schätzen die Lebensqualität oft anders ein als Betroffene.

SAMW (2017)



Fehlende Verordnungen bzgl. Reastatus

�Bei fehlender Verordnung/im Zweifel, umgehend mit Reanimation beginnen: «In dubio pro vita»

�Bei allen Patientinnen und Patienten im USB muss das Behandlungsteam innerhalb von 6 h nach Eintritt (Intensiv i.d.R. nach 2h) entscheiden, ob eine Besprechung des Reastatus notwendig ist und/oder auf eine Rea verzichtet wird: einheitliche Dokumentation (Ismed/Meona)

�Die Mitglieder des Behandlungsteams müssen den Reastatus eines von ihnen zu betreuenden Pat. kennen.

�Bei Verlegung sicherstellen, dass der Reastatus klar und festgelegt ist.

Ethik Beirat USB (2016), Intensivstation USB (2018)



Unklare/Widersprüchliche Verordnungen bzgl. Reastatus� Bettenstationen: Rea ja/nein, IPS ja/nein→ ja heisst Rea-Alarm auslösen und mit Erstmassnahmen

beginnen (bzw. nicht falls «Rea nein» und Arzt verständigen)Frage: Kombi Rea ja/IPS nein bzw. Rea nein/IPS ja?

� Intensivstation: 4 ReanimationskriterienIntubation, Mechanisch, Elektrisch, Medikamentös

→ diese 4 Angaben beziehen sich ausschliesslich auf das Handeln in einer Rea-Situation.

→ sie decken nicht die elektive Organunterstützung, z.B. Intubation bei einer zunehmenden resp. Insuffizienz ab.

→ «ja» in einem oder mehreren der 4 Felder bedeutet Rea-Alarm auslösen und mit der jeweiligen Massnahme beginnen.

→ «nein» in allen 4 Feldern bedeutet kein Rea-Alarm, Arzt verständigen.→ «nein» in einem oder mehreren Feldern bedeutet nicht eine

Einschränkung der TherapieIntensivstation USB (2018)



Angehörige «wollen Alles»

�Grundsätzlich Bestandteil des ärztlichen Gespräches�Besondere «Gefahr», wenn Pat. urteilsunfähig ist und keine

Pat.verfügung vorliegt.�Angehörige haben häufig unrealistische Erwartungen bzgl.

Erfolgsaussichten.�Angehörige akzeptieren manchmal auch nicht den Entscheid des

Pat., auf Reanimation zu verzichten (→ Hinweis auf Informationsbedürfnis!)

�Der Entscheid, eine Reanimation nicht zu beginnen oder abzubrechen bedarf nicht der Zustimmung der Angehörigen, wenn eine Behandlung medizinisch nicht sinnvoll o. nicht indiziert ist.

�Meinungsverschiedenheiten im Behandlungsteam müssen sorgfältig abgeklärt werden, ggf. ethische Unterstützung.

SAMW (2017), German Resuscitation Counsil (2015)



Angehörige: Anwesenheit bei Reanimation

� Viele würden gerne dabei sein und von denjenigen, die es miterlebt haben, würden 90% es wieder wollen.

� Falls Angehörige während der Reanimation anwesend sind, brauchen sie angemessene Unterstützung und Begleitung!

� Es braucht ein Teammitglied, welches sich kontinuierlich um sie kümmert und ihnen alles verständlich erklären kann.

� Hilfreich, die Realität zu akzeptieren� Gefühl, da gewesen zu sein� Wichtig: Erkennbar, dass Reanimation kompetent durchgeführt wird

mit guter Teamleitung und einer offenen Haltung gegenüber den Angehörigen.

� Bei erfolgloser Rea: erklären, dass es eine kurze Phase geben wird, in der Alles entfernt wird und dass sie hinterher wieder zum Verstorbenen zurückkehren und sich Zeit lassen können.

� Unbedingt: Möglichkeit der Nachbesprechung anbieten! Baskett (2009), SAMW (2017)



Umgang mit Patientenverfügungen und ACP (Advance Care Planning)

� Jeder Pat. im USB sollte innerhalb 24 h nach dem Bestehen einer aktuellen und gültigen Pat.verfügung befragt werden.

�Eine Patientenverfügung ist für die behandelnden Ärzte bindend, wenn sie aktuell, gültig und den Voraussetzungen entsprechend ist.

�Vorausverfügungen i.S. einer Vorausplanung der Betreuung und Behandlung für Situationen der Urteilsunfähigkeit werden zunehmen und um eine allgemeine und krankheitsspezifische Vorausplanung erweitert.

Ethik Beirat USB (2016), BAG (2018)



Umgang mit «DNAR, DNACPR, AND»-Stempel und Tattoos

� DNAR = Do not attempt to resuscitate� DNACPR = Do not attempt cardiopulmonary resuscitation� AND = Allow natural death� in Form von Tätowierungen, Hautstempel, Halskette, etc.� haben nicht die Rechtskraft einer Pat.verfügung

(fehlende Schriftform mit Datum und Unterschrift)� Sind als starker Hinweis auf das Vorliegen einer Pat.verfügung zu

verstehen.� International sehr unterschiedliche Bezeichnungen und der Umgang

damit

→ Reanimation beginnen und sofortige Suche nach einer Pat.verfügung in Auftrag geben

SGNOR/SRC (2011), Ethik Beirat USB (2018)



Die 4 ethischen Prinzipien im Kontext der Reanimation

� Prinzip der Patientenautonomie:Präferenzen des Patienten, Entscheide in Übereinstimmung mit dessen Werten und Überzeugungen bei einem Kreislaufstillstand?

� Prinzip der Fürsorge:Interventionen sollen dem Pat. nützen nach Abwägung relevanter Risiken und Vorteile?

� Prinzip der Schadensvermeidung:Wiederbelebung als eine invasive Prozedur mit geringer Erfolgswahrscheinlichkeit… Prognose?

� Prinzip der Gerechtigkeit und des gleichberechtigten Zugangs:Recht des Individuums, nach dem aktuellen Stand des Wissens versorgt zu werden und dass Ressourcen gerecht verteilt werden unabhängig vom sozialen Status und ohne Diskriminierung?

Baskett (2009), German Resuscitation Counsil (2015)

Take home message


Eine Reanimation (eine Ausnahme- und Extremsituation für das

Behandlungsteam, die Patientinnen/Patienten und deren Angehörige)

wird immer wieder mit Herausforderungen verbunden sein, die es zu bewältigen gilt!

Wenn man genauer hinschaut, ist vieles vielleicht gar nicht so herausfordernd wie man eigentlich

denkt und vieles auch sehr klar!Alleine das Bewusstsein dafür kann hilfreich sein!

Verwendete Literatur:


� Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (2017), «Reanimationsentscheidungen» Medizin-ethischen Richtlinien der SAMW sind auf der Webseiteunter www.samw.ch/richtlinien

� SGNOR/SRC, (2011) «Stempel „no cpr“», https://www.resuscitation.ch/fileadmin/user_upload/Auswertungen/Stempel_no_cpr.pdf

� Intensivstation USB (2018), Interne Richtlinie «Umsetzung der Reanimationsverordnungen»� Ethik-Beirat USB (2016). Reglement Reanimationsentscheidungen. Basel: Universitätsspital Basel.

https://www.unispitalbasel.ch/fileadmin/unispitalbaselch/Patienten_Besucher/Klinische_Ethik/Pr%C3%A4sentationen/Reglement_Reanimationsentscheidungen._V1.0.pdf

� Bundesamt für Gesundheit BAG und palliative.ch (2018): Gesundheitliche Vorausplanung mit Schwerpunkt «Advance Care Planning». Nationales Rahmenkonzept für die Schweiz. Bern

� German Resuscitation Counsil (2015), «Reanimation 2015 – Leitlinien kompakt», Deutscher Rat für Wiederbelebung – German Resuscitation Counsil e.V.

� P.J.F. Baskett, P.A.Steen, L. Bossaert (2009), ” Ethik der Reanimation und Entscheidungen am Lebensende“, Unfallchirurg 2009 · 112:139–148, DOI 10.1007/s00113-009-1584-3, © Springer Medizin Verlag 2006

� Kletecka-Pulker M (2014), «Ethik und Recht der Reanimation: Wann muss man anfangen, wann soll man aufhören?», Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2014; 21 (SupplementumA), 5-8

Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit


Christian EmsdenDipl. Exp. Intensivpflege NDS HF/Pflegeexperte MScN/APN Post-ICU CareIntensivstation USBPetersgraben 44031 BaselUniversitätsspital BaselTel. 0041 61 55 [email protected]

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