ET ENCORE UNE RECHUTE!!!€¦ · Un lymphome de hodgkin stade VI médullaire avec atteinte osseuse...
Transcript of ET ENCORE UNE RECHUTE!!!€¦ · Un lymphome de hodgkin stade VI médullaire avec atteinte osseuse...
ET ENCORE UNE RECHUTE!!!
Résidente Imene Chaabene
Service de Médecine Interne Monastir
07/09/2018
• Patient M L
• 37 ans
• ATCD:
Lymphome non Hodgkinien à grandes cellules B stade VI médullaire et hépatique en 2007 TT par chimiothérapie
Rémission complète depuis 2008
• Actuellement: Fièvre prolongée depuis 2 mois + altération de l’état général
• A l’interrogatoire: Pas de contage tuberculeuxPas des comportements à risquePas de consommations de lait cruPas de notion de piqure d’insectePas des sueurs nocturnesPas des signes respiratoires, digestifs, urinaires ni neuro.Pas d’arthralgies inflammatoires pas de notion d’arthrite ni éruption cutanéePas de photosensibilité
• Examen: Patient fébrile à 40°Tachycarde à 110 bpmPolypneique à 22 cpmMultiples caries dentairesSMG à un travers de doigt Le reste de l’examen était normal: pas
de souffle, ni ADP périphériques ni d’éruption cutanée
• Biologie: NFS: GB= 3400/mm3 PNN= 2400 Lymph=900Hb= 10,4g/dl VGM= 82Plaq= 115000/mm3
CRP= 270mg/lNa+= 131mmol/lK+= 3,9 mmol/lCalcémie corrigée= 2mmol/lCreat= 71ymol/l clairance= 87ml/minAlbumine= 32g/lLDH= 400UI/l(2Xnle)ALAT/ASAT= 2-3XnleTP= 100%
Quels diagnostics?
Quels autres examens complémentaires demander?
Causes infectieuses:
endocardite infectieuse
Bactériennes: Tuberculose, brucellose, septicémie à pyogènes, fièvre typhoïde, infections à germes intra cellulaires
Virales: infection à CMV, EBV, VIH, VHB, VHC, HSV, VZV, HHV8, parvo B19
Parasitaires: leishmaniose viscérale, toxoplasmose
Fongiques: candidose, aspergillose, cryptococcose, pneumocystose
Cliniquement: abcès dentaire
Radiographie thorax sana anomalies
Echographie cardiaque normale
ECBU, HC, bilan tuberculeux, sérologies: wright, widal,germes intra cellulaires, virales(EBV, CMV, HSV, VIH, VHB,VHC, parvo B19), leshmaniose, toxoplasmose, candidaalbicans, aspergillus
négatives
Causes inflammatoires:
Maladies auto-immunes: Lupus érythémateux systémique, syndrome de Sjogren transformé, Hépatite auto-immune, cirrhose biliaire primitive
Vascularites
Maladie de Still
Cliniquement: pas des signes en faveur
AAN, ANCA, Ac HAI, Ac CBP négatifs
Causes malignes:
Rechute de sa hémopathie lymphoïde, néoplasie solide
Marqueurs tumoraux négatifs
TDM TAP: qlq adénomégalies axillaires et médiastinohilaires à centre graisseux +SMG d’aspect stable comparativement au dernier scanner
Que faire à cette étape?
• Myélogramme:
moelle riche avec des multiples images d’hémophagocytes
Fièvre
Viscéromégalie
Pancytopénie
Hyponatrémie
Cytolyse hépatique
LDH augmentés
HyperTG à 2 mmol/l
Hyperférritinémie à 12600
Images d’hémophagocytes au myélogramme
Syndrome d’activation macrophagique (SAM):
SAM
• Syndrome d’hyper inflammation et de destruction tissulaire
• Activation excessive et anormale de système immunitaire
• Echec des LT cytotoxiques et/ou NK dans l’ élimination des macrophages activés
• Interféron G et cytokines pro inflammatoires+++
• Destruction tissulaire(organes nobles!)
SAM
• Deux formes: primaire ou génétique(TAR)
secondaire
Urgence diagnostic et TT++
Pronostic réservé
Diagnostic positif
Sepulveda and de Saint Basile, Current Opinion in Immunology 2017, 49:20–26
Etiologies
Zhou M, QJM An International Journal of Medicine 2018, 111: 23-31
George R, J Blood Med 2014, 5: 69-86
• Maladies auto-immunes:LES+++Maladie de still++Maladie de Kikuchi+Sclérodermie systémiqueSyndrome de JogrenArthrite juvénile systémique idiopathique Péri artérite noueuseConnectivite mixteSarcoïdose..
• Bilan étiologique du SAM négatif
• CAT: cure IgIV 2g/kg sur 2 jours
couverture ATB : augmentin 2gr 3X/j
• Bonne évolution clinico-biologique.
Evolution…
2éme poussée
SAM
3éme poussée
SAM
4éme poussée
SAM
1 an après…
Bilan étiologique négatifTT: IgIVBonne évolution
2 mois après…
Bilan étiologique négatifTT: IgIVBonne évolution
3 mois après…
• TDM CTAP:
Même aspect des gg axillaires et médiastino-hilaires et SMG d’allure stable
Aspect hétérogène des vertèbres et des cotes!
Aspect évocateur d’une localisation lymphomateuse
• Bilan infectieux et inflammatoire toujours négatifs!
• BOM:
Lymphome de Hodgkin CD20- CD3- CD15+ CD30+
Un lymphome de hodgkin stade VI médullaire avec atteinte osseuse inaugurale, révélé par un SAM récidivant, chez un patient aux ATCD de LNH à grandes cellules traité et guéri depuis 2008.
Au total…
SAM et affections malignes?
SAM et lymphome de Hodgkin(LH)?
Daver et al, Cancer 2017
Hagihara et al, Intern Med 2012, 51: 3067-72
SAM récidivant?SAM récurrent et hémopathie
lymphoïde(LH)?
71 ansFièvre prolongéeDiagnostic positif: SAMBilan étiologique négatifTT: corticoïdesBonne évolution6 mois après… Fièvre+polyADPRécidive SAMDg retenu: LH+SAM récidivantRémission complète après chimioTT
Morita Y, et al. BMJ Case Rep 2013
Lymphome hodgkinien révélé par une atteinte osseuse?
Fourati et al, Cancer/Radiotherapy 2017
Lymphome Hodgkinien chez un patient aux ATCD de lymphome
non Hodgkinien traité?
Bull Cancer 2015; 102: 656–664
CAT:
• Couverture ATB: tienam+ flagyl+vancomycine+amiklin+Triflucan
• Chimiothérapie type BEACOPP: Prednisone+Procarbazine+VP16+Adriamycine+Cyclophosphamide+Bleomycine+Oncovin
Evolution:
Aplasie médullaire post chimiothérapie
EDC septique non jugulée par l’antibiothérapie à large spectre, les antifongiques(Caspofongine) et les granocytes
Patient décédé
Prise en charge thérapeutique
• Urgence+++
• Multidisciplinaire
• Milieu des soins intensifs++
• Symptomatique et étiologique
• Anti-inflammatoire++++
Brisse E et al, British Journal of Hematology 2016
Traitement conventionnel
Protocole HLH 94:
Dexamethazone+etoposide pendant 8 sem: TT induction
Protocole HLH 2004:
Dexamethazone+etoposide+CicloA pendant 8 sem: TT induction
Wang Z, Curr Opin Hematol 2017, 24:54–58
• Transplantation allogénique des cellules souches hématopoïétiques+++:
SEUL traitement permanent des SAM primaires/ SAM secondaires idiopathiques et réfractaires à toutes autres alternatives.
Wang Z, Curr Opin Hematol 2017, 24:54–58
Traitement des SAM secondaires réfractaires
Naval Daver et al, Cancer 2017
Pronostic
Otrock ZK, American Journal of Hematology
Pronostic
Pronostic
Lorenz F et al, LEUKEMIA & LYMPHOMA 2018
Conclusion
ATCD de LNH
SAM récurrent
(4 épisodes)
Lymphome de Hodgkin avec atteinte osseuse primitive
Conclusion
• SAM nécessite une enquête étiologique exhaustive et répétée
• Ne pas passer à cote d’une cause maligne+++(étiologie la plus fréquente)
• Une hémopathie lymphoïde peut être révélé par une atteinte osseuse isolée!
• Voir même par une atteinte médullaire isolée!
• Toujours il faut y penser et la rechercher+++
• BOM systématique devant toute fièvre prolongée inexpliquée
Merci pour votre attention