志方地区外公共下水道整備事業（第 2工区）

提出書類作成要領及び様式集

令和 2年 9月

加古川市上下水道局

１．応募資格審査に関する提出書類応募資格審査に関する提出書類は、以下の書類を A4判縦長左綴じとし、ファイルの表紙には応募者名（応募者グループ名）、事業名、書類名を表記のうえ１部提

出すること。

１-１. 応募資格審査に関する提出書類① 応募資格審査に関する提出書類・参加表明書 (様式 1-1)・資格審査申請書 (様式 1-2)・設計企業の応募資格要件に関する書類(下水道) (様式 1-3-1)・同種業務の実績(下水道) (様式 1-3-1-1)・配置予定技術者の資格(下水道) (設計) (様式 1-3-1-2)・配置予定技術者の資格(下水道) (工事監理) (様式 1-3-1-3)・設計企業の応募資格要件に関する書類(上水道) (様式 1-3-2)・同種業務の実績(上水道) (様式 1-3-2-1)・配置予定技術者の資格(上水道) (設計) (様式 1-3-2-2)・配置予定技術者の資格(上水道) (工事監理) (様式 1-3-2-3)・建設企業の応募資格要件に関する書類 (様式 1-4)・配置予定技術者の資格(代表企業) (様式 1-4-1)・配置予定技術者の資格(構成員) (様式 1-4-2)・プロポーザル応募者構成表 (様式 1-5)・委任状 (様式 1-6)・会社概要書及び定款(代表企業、代表構成員、構成員) (任意様式)・決算報告書(代表企業、代表構成員、構成員)※決算報告書は直近 3ヶ年 (任意様式)・登記簿謄本(代表企業、代表構成員、構成員)※直近の履歴事項全部証明書原本 (任意様式)・加古川市税・法人税・消費税申告書及び納税証明書(代表構成員、構成員)※直近 1ヶ年 (任意様式)

・建設コンサルタント登録(下水道部門)を証明する「通知書」、「登録証」の写し(代表構成員、構成員)※応募する全ての設計企業 (任意様式)

・建設コンサルタント登録(上水道及び工業用水道部門）を証明する「通知書」、「登録証」の写し(代表構成員、構成員)※設計企業のうち上水道の設計、工事監理業務を実施予定の企業のみ

(任意様式)

・建設業法(昭和 24年法律第 100号)第 3条第 1項の規定に基づく土木一式工事の特定建設業の許可を証明する「建設業許可通知書」又は「許可証明書」等の写し(代表企業、構成員)※応募する全ての建設企業

(任意様式)

・経営規模等評価結果通知書総合評定値通知書の写し(代表企業、構成員)※応募する全ての建設企業 (任意様式)

②その他・プロポーザル応募辞退届 (様式 2-1)

1

２．提案書類審査に関する提出書類

２-１. 提案書の記載方法提案書に記載すべき事項は、別紙の「志方地区外公共下水道整備事業（第 2工区）要求水準書（以下、要求水準書という）」を参考とし、提案書類作成要領に

従い作成すること。

２-２. 提案書類の提出提案書類提出時に必要な書類は以下のとおりである。

提出書類 様式 部数 備考

提案書類提出書 様式 3-1 1部

提案書様式

4-1～4-13

正本

1部

副本

10部見積書

見積書(内訳書)見積金額計算書

様式

3-2・3-3・3-41部

提案による減額項目 様式 3-5 1部

２-３. 提案書の作成要領① 提案書は、該当する様式に横書きで記載する。また、各様式の備考に記載して

いる内容により作成すること。制限枚数を超えて記述した提案については、

超過部分以降を評価対象から除外する。ただし、その他工事関連業務に関する

提案については、図面及び計算書を制限枚数とは別に添付可能とする。

② 提案項目以外の内容を含む提案書については、該当する部分を評価対象から除

外する。

③ 提案書に記述する文字サイズは 11ポイント以上とすること。④ 図及び表は様式枠内に記載すること。なお、図表に用いる文字サイズは読み取

れることを条件に 11ポイント未満でも可とする。

⑤ A4ファイル左側綴じとすること。なお、添付図面等は A3の使用も認めるが

A4サイズに折り込むこと。

⑥ 全てのページに通しのページ番号をつけ、表紙の次に目次を添付すること。

2

⑦ 正本、副本の側面に評価項目毎にインデックスシールを貼り付け、審査委員の

審査が容易となるようにすること。

２-４. 提案書類審査に関する提出書類①提案書類審査に関する提出書類・提案書類提出書 （様式 3-1）

・見積書 （様式 3-2）

・見積書（内訳書） （様式 3-3）

・見積金額計算書 （様式 3-4）

・提案による減額項目 （様式 3-5）

②提案書・設計企業の業務実績一覧 （様式 4-1）

・建設企業の工事実績一覧 （様式 4-2）

・施工体系図 （様式 4-3-1）

・協力企業（地元企業）の役割分担表 （様式 4-3-2）

・協力企業（地元企業）の同種工事の施工実績 （様式 4-3-3）

・工事概要（全体工程と工区割）に関する事項 （様式 4-4）

・近隣住民への対応に関する事項 （様式 4-5）

・関連機関協議の対応に関する事項 （様式 4-6）

・設計の手順と工程に関する事項 （様式 4-7）

・試験掘削等位置図 （様式 4-7-1）

・コストに配慮した計画（提案）に関する事項 （様式 4-8）

・施工困難箇所に対する提案に関する事項 （様式 4-9）

・工期短縮の提案に関する事項 （様式 4-10）

・提案内容を実現するための対策 （様式 4-11）

・性能保証を行うための対策などに関する事項 （様式 4-12）

・緊急事態発生時の対応に関する事項 （様式 4-13）

③その他・共同企業体協定書（建設企業、設計企業） （任意様式）

3

１．応募資格審査に関する提出書類

4

様式　１－１

令和　　年　　月　　日

加古川市上下水道事業管理者　　井 手　秀 司　様

参加表明書

令和２年９月２８日付で公表のありました志方地区外公共下水道整備事業（第 2工区）に係るプ

ロポーザルに参加することを表明します。

なお、志方地区外公共下水道整備事業（第 2工区）の募集要領において、応募要件を全て満たし

ていることを誓約します。

■代表企業（建設企業　１）

商号又は名称

所在地

代表者名 印

■構成員（建設企業　２）

商号又は名称

所在地

代表者名 印

■構成員（建設企業　３）

商号又は名称

所在地

代表者名 印

5

■代表構成員（設計企業　１）

商号又は名称

所在地

代表者名 印

■構成員（設計企業　２）

商号又は名称

所在地

代表者名 印

■構成員（設計企業　３）

商号又は名称

所在地

代表者名 印

6

様式　１－２

令和　　年　　月　　日

加古川市上下水道事業管理者　　井 手　秀 司　様

資格審査申請書

志方地区外公共下水道整備事業（第２工区）に係る募集要領に基づき、応募資格審査に必要な書

類を添付し、提出します。

なお、募集要領に定められたプロポーザル応募資格要件を全て満たしていること、並びに提出書

類の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約します。

■代表企業

商号又は名称

所在地

代表者名 印

7

様式　１－３－１

令和　　年　　月　　日

加古川市上下水道事業管理者　　井 手　秀 司　様

設計企業名　　　　　　　　　　　　印

設計企業の応募資格要件に関する書類（下水道）

１．同種業務の実績（様式１－３－１－１）

　　　添付書類：同種業務に関する契約書、仕様書、設計書等の写し及び同種業務が測量調査設

計

業務実績情報サービス（TECRIS）に登録されている場合は業務カルテの写

し　　

２．配置予定技術者の資格（設計業務）（様式１－３－１－２）

　　 添付書類：配置予定技術者が有する資格を証明する書類

(1) 配置予定技術者が有する資格を証明する「合格証」、「登録証」や実務に

従事した「経歴書」等の写し

なお、管理技術者、照査技術者にあたっては、社団法人日本技術士会が交

付する技術士（総合技術監理部門(下水道)か上下水道部門(下水道)のいづれ

か）の「登録証明書」等の写し、又はRCCM（下水道）の「登録証」等の写し

(2) 設計企業と配置予定技術者の雇用関係を確認する「健康保険証」等の写し

３．配置予定技術者の資格（工事監理業務）（様式１－３－１－３）

　　 添付書類：配置予定技術者が有する資格を証明する書類

(1) 配置予定技術者が有する資格を証明する「合格証」、「登録証」や実務に

従事した「経歴書」等の写し

なお、工事監理技術者にあたっては、社団法人日本技術士会が交付する技

術士（総合技術監理部門(下水道)か上下水道部門(下水道)のいづれか）の

「登録証明書」等の写し、又はRCCM（下水道）の「登録証」等の写し

(2) 設計企業と配置予定技術者の雇用関係を確認する「健康保険証」等の写し

備考

１　本様式は、応募する全ての設計企業（代表構成員及び各構成員）が使用するものである。

２　構成員が複数の場合は、各構成員ごとに記入すること。

8

３　上記２の理由で本様式の枚数が複数枚にわたる場合は、様式ナンバーに枝番を付加すること。

４ 本様式の後に添付する資料は、代表構成員及び各構成員ごと、本文１.２.３の順に整理すること。

9

様式　１－３－１－１

同 種 業 務 の 実 績（下水道）

業務の名称 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

業務の名称 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

業務の名称 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

　　備考

１　募集要領に示された「同種業務」に関する実績を記載すること。

10

　　(平成 22年 4月 1 日からの実績で、国、地方公共団体又はこれらに準ずる機関が発注したもの)

２　実績の業務数は、1件でも構わないが、より最近の実績を記載すること。

様式　１－３－１－２

配置予定技術者の資格（下水道）（設計）

（配置予定技術者１）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分 管理技術者

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

（配置予定技術者２）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分 照査技術者

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

（配置予定技術者３）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分 担当技術者

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

（配置予定技術者４）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分 担当技術者

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

　　備考

11

１　原則として、契約履行（業務の実施）にあたっては、本資料記載の者を配置すること。

12

様式　１－３－１－３

配置予定技術者の資格（下水道）（工事監理）

（配置予定技術者１）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

（配置予定技術者２）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

（配置予定技術者３）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

（配置予定技術者４）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

　　備考

１　業務従事区分には、工事監理技術者または担当技術者を記入すること

２　原則として、契約履行（業務の実施）にあたっては、本資料記載の者を配置すること。

13

14

様式　１－３－２

令和　　年　　月　　日

加古川市上下水道事業管理者　　井 手　秀 司　様

設計企業名　　　　　　　　　　　　印

設計企業の応募資格要件に関する書類（上水道）

１． 同種業務の実績（様式１－３－２－１）

　　　 添付書類：同種業務に関する契約書、仕様書、設計書等の写し及び同種業務が測量調査設

計

業務実績情報サービス（TECRIS）に登録されている場合は業務カルテの写

し

２．配置予定技術者の資格（設計業務）（様式１－３－２－２）

　　 添付書類：配置予定技術者が有する資格を証明する書類

(1) 配置予定技術者が有する資格を証明する「合格証」、「登録証」や実務に

従事した「経歴書」等の写し

なお、管理技術者、照査技術者にあたっては、社団法人日本技術士会が交

付する技術士（総合技術監理部門(上水道及び工業用水道)か上下水道部門(上水道及び工業用水道）のいづれか)の「登録証明書」等の写し、又はRCCM（上水道及び工業用水道）の「登録証」等の写し

(2) 設計企業と配置予定技術者の雇用関係を確認する「健康保険証」等の写し

３．配置予定技術者の資格（工事監理業務）（様式１－３－２－３）

　　 添付書類：配置予定技術者が有する資格を証明する書類

(1) 配置予定技術者が有する資格を証明する「合格証」、「登録証」や実務に

従事した「経歴書」等の写し

なお、工事監理技術者にあたっては、社団法人日本技術士会が交付する技

術士（総合技術監理部門(上水道及び工業用水道)か上下水道部門(上水道及び工業用水道）のいづれか)の「登録証明書」等の写し、又はRCCM（上水道及び工業用水道）の「登録証」等の写し

(2) 設計企業と配置予定技術者の雇用関係を確認する「健康保険証」等の写し

備考

１　本様式は、応募する設計企業（代表構成員及び各構成員）のうち上水道の設計、工事監理業務を実施予定の企

15

業が

使用するものである。

２　構成員が複数の場合は、各構成員ごとに記入すること。

３　上記２の理由で本様式の枚数が複数枚にわたる場合は、様式ナンバーに枝番を付加すること。

４ 本様式の後に添付する資料は、代表構成員及び各構成員ごと、本文１.２.３の順に整理すること。

16

様式　１－３－２－１

同 種 業 務 の 実 績（上水道）

業務の名称 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

業務の名称 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

業務の名称 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

　　備考

１　募集要領に示された「同種業務」に関する実績を記載すること。

　　(平成 22年 4月 1 日からの実績で、国、地方公共団体又はこれらに準ずる機関が発注したもの)

17

２　実績の業務数は、1件でも構わないが、より最近の実績を記載すること。

様式　１－３－２－２

配置予定技術者の資格（上水道）（設計）

（配置予定技術者１）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分 管理技術者

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

（配置予定技術者２）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分 照査技術者

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

（配置予定技術者３）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分 担当技術者

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

（配置予定技術者４）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分 担当技術者

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

　　備考

18

１　原則として、契約履行（業務の実施）にあたっては、本資料記載の者を配置すること。

19

様式　１－３－２－３

配置予定技術者の資格（上水道）（工事監理）

（配置予定技術者１）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

（配置予定技術者２）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

（配置予定技術者３）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

（配置予定技術者４）

氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 業務従事区分

保有資格の名称

取得年月日

登録番号等

　　備考

１　業務従事区分には、工事監理技術者または担当技術者を記入すること

２　原則として、契約履行（業務の実施）にあたっては、本資料記載の者を配置すること。

20

様式　１－４

令和　　年　　月　　日

加古川市上下水道事業管理者　　井 手　秀 司　様

建設企業名　　　　　　　　　　　印

建設企業の応募資格要件に関する書類

１． 配置予定技術者の資格（代表企業：様式１－４－１、構成員：様式１－４－２）

　　 添付書類：配置予定技術者が有する資格を証明する書類

　　　　　　　 (1) 配置予定技術者が有する資格を証明する「合格証」、「登録証」等の写し

なお、監理技術者にあたっては、「監理技術者資格者証」及び「監理技

術者講習修了証」の写し　　　　　　 　　

　　　　　 (2) 建設企業と配置予定技術者の雇用関係を確認する「健康保険証」等の写し

備考

１　本様式は、応募する全ての建設企業（代表企業及び各構成員）が使用するものである。

２　構成員が複数の場合は、各構成員ごとに記入すること。

３　上記２の理由で本様式の枚数が複数枚にわたる場合は、様式ナンバーに枝番を付加すること。

４ 本様式の後に添付する資料は、代表企業及び各構成員ごとに整理すること。

21

様式　１－４－１

配置予定技術者の資格（代表企業）

配置予定技術者の氏名

（ ）の確認ﾌﾘｶﾞﾅ 配置予定技術者が有している資格

資格種別

取得年月日 　　年　　　　月

番 号

監理技術者資格者証工事種別 （　　　　　　　　　　　工事）

監理技術者資格者証交付年月 　　年　　　　月

監理技術者資格者証交付番号

配置予定技術者の氏名

（ ）の確認ﾌﾘｶﾞﾅ 配置予定技術者が有している資格

資格種別

取得年月日 　　年　　　　月

番 号

監理技術者資格者証工事種別 （　　　　　　　　　　　工事）

監理技術者資格者証交付年月 　　年　　　　月

監理技術者資格者証交付番号

配置予定技術者の氏名

（ ）・役職等の確ﾌﾘｶﾞﾅ認

配置予定技術者が有している資格

資格種別

取得年月日 　　年　　　　月

番 号

監理技術者資格者証工事種別 （　　　　　　　　　　　工事）

監理技術者資格者証交付年月 　　年　　　　月

監理技術者資格者証交付番号

備考

１　配置予定技術者を特定できない場合は、複数の者を記載することができる。ただし、その場合であっても最大

４名

22

　　までとする。

２　営業所の専任技術者は配置できない。

３　原則として、契約履行（工事の実施）時に本資料記載の配置予定技術者を配置すること。

配置予定技術者の氏名

（ ）・役職等の確ﾌﾘｶﾞﾅ認

配置予定技術者が有している資格

資格種別

取得年月日 　　年　　　　月

番 号

監理技術者資格者証工事種別 （　　　　　　　　　　　工事）

監理技術者資格者証交付年月 　　年　　　　月

監理技術者資格者証交付番号

備考

１　配置予定技術者を特定できない場合は、複数の者を記載することができる。ただし、その場合であっても最大

４名

　　までとする。

２　営業所の専任技術者は配置できない。

３　原則として、契約履行（工事の実施）時に本資料記載の配置予定技術者を配置すること。

　　

23

24

様式　１－４－２

配置予定技術者の資格（構成員）

配置予定技術者の氏名

（ ）の確認ﾌﾘｶﾞﾅ 配置予定技術者が有している資格

資格種別

取得年月日 　　年　　　　月

番 号

配置予定技術者の氏名

（ ）の確認ﾌﾘｶﾞﾅ 配置予定技術者が有している資格

資格種別

取得年月日 　　年　　　　月

番 号

配置予定技術者の氏名

（ ）・役職等の確ﾌﾘｶﾞﾅ認

配置予定技術者が有している資格

資格種別

取得年月日 　　年　　　　月

番 号

配置予定技術者の氏名

（ ）・役職等の確ﾌﾘｶﾞﾅ認

配置予定技術者が有している資格

資格種別

取得年月日 　　年　　　　月

番 号

　　備考

１　配置予定技術者を特定できない場合は、複数の者を記載することができる。ただし、その場合であっても最大４

名ま

でとすること。

　 ２　営業所の専任技術者は配置できない。

25

　 ３　原則として、契約履行（工事の実施）時に本資料記載の配置予定技術者を配置すること。

26

様式　１－５

令和　　年　　月　　日

プロポーザル応募者構成表

●代表企業（建設企業） 商号又は名称

所　 在 　地

担当者　氏　名

　　　　所　属

　　　　電　話　　　　　　　　　　　　FAX　　　　電子メール

＜出資比率＞

●構成員（建設企業） 商号又は名称

所　 在 　地

担当者　氏　名

　　　　所　属

　　　　電　話　　　　　　　　　　　　FAX　　　　電子メール

＜出資比率＞　

商号又は名称

所　 在 　地

担当者　氏　名

　　　　所　属

　　　　電　話　　　　　　　　　　　　FAX　　　　電子メール

＜出資比率＞　

27

●代表構成員（設計企業） 商号又は名称

所　 在 　地

担当者　氏　名

　　　　所　属

　　　　電　話　　　　　　　　　　　　FAX　　　　電子メール

＜出資比率＞

●構成員（設計企業） 商号又は名称

所　 在 　地

担当者　氏　名

　　　　所　属

　　　　電　話　　　　　　　　　　　　FAX　　　　電子メール

＜出資比率＞　

商号又は名称

所　 在 　地

担当者　氏　名

　　　　所　属

　　　　電　話　　　　　　　　　　　　FAX　　　　電子メール

＜出資比率＞　

28

様式　１－６

令和　　年　　月　　日

加古川市上下水道事業管理者　　井 手　秀 司　様

委 任 状

代表構成員

(設計企業) 商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

構成員 商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

構成員 商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

構成員 商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

構成員 商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

私は、下記の企業をグループの代表企業とし、「志方地区外公共下水道整備事業（第２工区）」に

関し、次の権限を委任します。

受任者

代表企業

（建設企業）

商号又は名称

所 在 地

代 表 者 名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

委任事項 １．応募資格審査に関する書類の提出について

２．提案書類の提出について

３．プロポーザル応募辞退届の提出について

事業名 志方地区外公共下水道整備事業（第 2工区）

29

様式　２－１

令和　　年　　月　　日

加古川市上下水道事業管理者　　井 手　秀 司　様

プロポーザル応募辞退届

令和２年９月２８日付で公表のありました志方地区外公共下水道整備事業（第２工区）に係る

プロポーザルの応募を辞退します。

■代表企業

商号又は名称

所在地

代表者名 印

30

2．提案書類審査に関する提出書類

31

　様式３－１

令和　　年　　月　　日

加古川市上下水道事業管理者　　井 手　秀 司　様

提案書類提出書

令和２年９月２８日付で公表のありました志方地区外公共下水道整備事業（第２工区）に

係る提案書類を添付して提出します。

募集要領に定められた提出書類の記載事項及び添付書類について、事実と相違ないこと

を誓約します。

■代表企業

商号又は名称

所在地

代表者名 印

32

様式３－２

令和　　年　　月　　日

見　積　書

事業名：　志方地区外公共下水道整備事業（第２工区）

　　合計

千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

　　内訳

委託費（設計業務）

千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

委託費（工事監理業務）

千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

工事費

千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

上記のとおり、「志方地区外公共下水道整備事業（第２工区）」募集要領等（「募集要領」、

「要求水準書」、「事業者選定基準」、「提出書類作成要領及び様式集」、「基本協定書

（案）」、「設計業務委託契約書（案）」、「工事監理業務委託契約書（案）」、「工事請負契

約書（案）」を含む。）の各条項を承諾の上、見積書(税抜き)を提出します。

加古川市上下水道事業管理者　　井 手　秀 司　様

代表企業 　 所在地

　 　 　 商号又は名称

　　 　 役職・氏名 印

◆備考 １．金額は、算用数字で表示し、頭書に￥の記号を付記すること。

33

様式３－３

令和　　年　　月　　日

見積書（内訳書）

事業名：　志方地区外公共下水道整備事業（第２工区）

・委託費（設計業務、工事監理業務）、工事費について、それぞれ内訳を記入すること。

・見積価格（税抜き）は、様式３－２と一致させること。

委託費（設計業務）

区分 数量 単位 金額（円）

下水道 地下埋設物調査（既設管調査）

地質調査

測量調査

詳細設計（マンホールポンプ含

む）

上水道 詳細設計

合計（見積価格）

見積上限価格 ７２，００５，０００

請負率（見積価格÷見積上限価格）

委託費（工事監理業務）

区分 数量 単位 金額（円）

工事監理業務

合計（見積価格）

見積上限価格 ５７，００７，０００

請負率（見積価格÷見積上限価格）

34

工事費区分 工種 数量 単位 金額（円）下水道 直接工事費 管きょ工（開削）

〃 　（推進）マンホール工

取付管及びます工付帯工

立坑工仮設工

共通仮設費現場管理費

一般管理費小計

下水道

（マン

ホール

ンプ）

機械設備 機器費直接工事費 輸送費

材料費労務費

直接経費複合工事

仮設費共通仮設費

据付間接費現場管理費

設計技術費一般管理費

電気設備 機器費直接工事費 輸送費

材料費労務費

直接経費複合工事

仮設費共通仮設費

据付間接費現場管理費

設計技術費一般管理費

小計上水道 直接工事費 仮設材料費

仮設労務費仮設給水切替工

本管材料費本管労務費

復旧給水切替工諸雑工

共通仮設費現場管理費

一般管理費小計

合計（見積価格）見積上限価格 １,７１０，４６５，０００

請負率（見積価格÷見積上限価格）

35

様式３－４

令和　　年　　月　　日

見　積　金　額　計　算　書事業名：　志方地区外公共下水道整備事業（第２工区）

・各年度の委託費（設計・工事監理費）と工事費について記入すること。

・工事費の工区については、提案書に記載される工区名称を記入すること。

・工事費の欄については、本様式に準じて追加し作成すること。

・委託費、工事費は共に税抜きで記入すること。

委託費（設計・工事監理費）

令和 3年度 令和 4年度 令和 5年度 令和 6年度 令和 7年度 合計

設計費（下水道）

設計費（上水道）

工事監理費（下水道、上水

道）

小　　計①

工事費

年度工区名

令和 3年度 令和 4年度 令和 5年度 令和 6年度 令和 7年度 合計

下水道

小計②-1上水道

小計②-2小　計②

36

合　計（①+②）　

37

様式３－５

令和　　年　　月　　日

提案による減額項目

事業名：　志方地区外公共下水道整備事業（第２工区）

・①欄には、各工種ごとに基本設計に基づいて算出した提案価格（直接工事費の見積金額）を記

載すること。（注：様式 3-3で記載した金額と一致させる。）

・②欄には、性能に関する要件を満たした提案による下水道工事のコスト縮減策を踏まえたうえ

で、各工種ごとの直接工事費の見積金額を記載すること。（注：コスト縮減策の無い工種につい

ては、①欄と同じ金額を記載する。）

・コスト縮減に向けた提案内容と、それによる削減数量や見積金額の積算根拠は、様式４－８に

記載すること。

・④欄には、様式４－８に記載したコスト縮減策の要旨を簡潔に記載すること。（例：「クイッ

クプロジェクトの採用（最上流取付管の小型人孔落とし）」）

・基本設計で想定していない工種を含めて、全体の工事費でコスト縮減を図る場合は、追加工種

欄を使用することができる。

・赤字は記入例を表している。提案の際は、赤字を消去し使用すること。

工種

（レベル 2）数量 単位

①

金額(円)

(基本設計)

②

金額(円)

(コスト縮減後)

(= - )③ ① ②

概算の

減額費用(円)

④

主たる減額内容

管きょ工（開削） 1 式 1,000,000 900,000 100,000掘削幅縮小による土工

の減

〃 　（推進） 1 式 1,000,000 1,000,000 0

マンホール工 1 式 1,000,000 800,000 200,000最上流取付管の

小型人孔落し

取付管及びます工 1 式 1,000,000 1,000,000 0

付帯工 1 式 1,000,000 1,000,000 0

立坑工 1 式 1,000,000 1,000,000 0

仮設工 1 式 1,000,000 1,000,000 0

(追加工種) 1 式

(追加工種) 1 式

合計 7,000,000 6,700,000 300,000

◆備考

１．減額内容は、原則として、詳細設計に反映させることとし、プレゼンテーションの際に提案内容の説明を行うこ

38

と。

様式４－１

１.設計企業の業務実績一覧

(1)下水道管きょ実施設計業務（国、地方公共団体又はこれらに準ずる機関が発注したもの）につ

いて、平成 22年 4月 1 日から申請書の提出期限の最終日までに完了した設計実績（代表構成

員）を 10件まで記入すること。

同種業務の実績（下水道　実施設計業務）

業務の名称１ 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

業務の名称２ 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

業務の名称３ 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

39

　　備考

１　募集要領に示された「同種業務」に関する実績を記載すること。

２　推進工法の設計実績を有していれば、1件以上、記入すること。

３　契約金額のより大きな実績を優先して記載すること。

４　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

同種業務の実績（下水道　実施設計業務）

業務の名称４ 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

業務の名称５ 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

業務の名称６ 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

　　備考

１　募集要領に示された「同種業務」に関する実績を記載すること。

40

２　推進工法の設計実績を有していれば、1件以上、記入すること。

３　契約金額のより大きな実績を優先して記載すること。

４　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

41

同種業務の実績（下水道　実施設計業務）

業務の名称７ 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

業務の名称８ 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

業務の名称９ 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

　　備考

１　募集要領に示された「同種業務」に関する実績を記載すること。

２　推進工法の設計実績を有していれば、1件以上、記入すること。

３　契約金額のより大きな実績を優先して記載すること。

４　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

42

同種業務の実績（下水道　実施設計業務）

業務の名称１０ 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　　　

千円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

　　備考

１　募集要領に示された「同種業務」に関する実績を記載すること。

２　推進工法の設計実績を有していれば、1件以上、記入すること。

３　契約金額のより大きな実績を優先して記載すること。

４　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

43

様式４－１

(2)下水道管きょ工事の工事監理業務（国、地方公共団体又はこれらに準ずる機関が発注したも

の）について、平成 22年 4月 1 日から申請書の提出期限の最終日までに完了した実績（工事監

理技術者を配置予定の企業の合計）を 3件まで記入すること。

同種業務の実績（下水道　工事監理業務）

業務の名称１ 受注者名 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　千

円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

業務の名称２ 受注者名 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　千

円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

業務の名称３ 受注者名 発注機関名 契約金額 履行期間

　　　　　千

円

年 　月から

　 年 　月まで

業　務　の　概　要

TECRIS登録番号

　　備考

１　「同種業務」に関する実績を記載すること。

２　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

44

様式４－２

１.建設企業の工事実績一覧

(1)下水道管きょ工事（国、地方公共団体又はこれらに準ずる機関が発注したもの)について、平

成 22年 4月 1 日から申請書の提出期限の最終日までに完了した実績（代表企業を含む各構成員

の合計）を 10件まで記入すること。

同 種 工 事 の 施 工 実 績

工 事 名 １

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　

工 事 名 ２

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　備考

１　「同種工事」に関する実績を記載すること。

２　元請として完成・引渡しが完了した同種工事の施工実績を記載すること

３　推進工法の施工実績を有していれば、1件以上、記入すること。

45

４　契約金額のより大きな実績を優先して記載すること。

５　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

同 種 工 事 の 施 工 実 績

工 事 名 ３

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　

工 事 名 ４

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　備考

１　「同種工事」に関する実績を記載すること。

２　元請として完成・引渡しが完了した同種工事の施工実績を記載すること

３　推進工法の施工実績を有していれば、1件以上、記入すること。

４　契約金額のより大きな実績を優先して記載すること。

46

５　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

47

同 種 工 事 の 施 工 実 績

工 事 名 ５

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　

工 事 名 ６

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　備考

１　「同種工事」に関する実績を記載すること。

２　元請として完成・引渡しが完了した同種工事の施工実績を記載すること

３　推進工法の施工実績を有していれば、1件以上、記入すること。

４　契約金額のより大きな実績を優先して記載すること。

５　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

48

同 種 工 事 の 施 工 実 績

工 事 名 ７

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　

工 事 名 ８

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　備考

１　「同種工事」に関する実績を記載すること。

２　元請として完成・引渡しが完了した同種工事の施工実績を記載すること

３　推進工法の施工実績を有していれば、1件以上、記入すること。

４　契約金額のより大きな実績を優先して記載すること。

５　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

49

50

同 種 工 事 の 施 工 実 績

工 事 名 ９

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　

工 事 名 １０

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　備考

１　「同種工事」に関する実績を記載すること。

２　元請として完成・引渡しが完了した同種工事の施工実績を記載すること

３　推進工法の施工実績を有していれば、1件以上、記入すること。

４　契約金額のより大きな実績を優先して記載すること。

５　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

51

様式４－２

(2)下水道管きょ工事（国、地方公共団体又はこれらに準ずる機関が発注したもの）について、

平成 22年 4月 1 日から申請書の提出期限の最終日までに完了した実績（代表企業、構成員のう

ち地元企業のみの合計）を 10件まで記入すること。

同 種 工 事 の 施 工 実 績

工 事 名 １

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　

工 事 名 ２

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　備考

１　「同種工事」に関する実績を記載すること。

２　元請として完成・引渡しが完了した同種工事の施工実績を記載すること。

３　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

４　地元企業：建設業等を営む営業所を統轄し、指揮監督する権限を有する本社又は本店の所在地が、商業又は法人

52

登記

　　簿において、加古川市内である企業を指す。

53

同 種 工 事 の 施 工 実 績

工 事 名 ３

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　

工 事 名 ４

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　備考

１　「同種工事」に関する実績を記載すること。

２　元請として完成・引渡しが完了した同種工事の施工実績を記載すること。

３　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

４　地元企業：建設業等を営む営業所を統轄し、指揮監督する権限を有する本社又は本店の所在地が、商業又は法人

登記

　　簿において、加古川市内である企業を指す。

54

同 種 工 事 の 施 工 実 績

工 事 名 ５

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　

工 事 名 ６

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　備考

１　「同種工事」に関する実績を記載すること。

２　元請として完成・引渡しが完了した同種工事の施工実績を記載すること。

３　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

４　地元企業：建設業等を営む営業所を統轄し、指揮監督する権限を有する本社又は本店の所在地が、商業又は法人

登記

　　簿において、加古川市内である企業を指す。

55

同 種 工 事 の 施 工 実 績

工 事 名 ７

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　

工 事 名 ８

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　備考

１　「同種工事」に関する実績を記載すること。

２　元請として完成・引渡しが完了した同種工事の施工実績を記載すること。

３　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

４　地元企業：建設業等を営む営業所を統轄し、指揮監督する権限を有する本社又は本店の所在地が、商業又は法人

登記

　　簿において、加古川市内である企業を指す。

56

57

同 種 工 事 の 施 工 実 績

工 事 名 ９

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　

工 事 名 １０

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　備考

１　「同種工事」に関する実績を記載すること。

２　元請として完成・引渡しが完了した同種工事の施工実績を記載すること。

３　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

４　地元企業：建設業等を営む営業所を統轄し、指揮監督する権限を有する本社又は本店の所在地が、商業又は法

人登記簿において、加古川市内である企業を指す。

58

様式　４－３－１

令和　　年　　月　　日

施工体系図

本事業における実施体制に関し、以下の点に留意してＡ４判１枚以内で記載すること。　　・取組体制、構成員、協力企業※1の関係、役割分担を明確にし、記載例を参考に施工体系図を用

いて具体的に示すこと。また、必要に応じて、文章や表による補足をすること。　・グループの実施体制の特徴について具体的に記載すること。　・協力企業は、地元企業※2に関わるものを記載すること。　・地元企業の参画予定箇所が分かるように記載すること。　・設計企業の再委託は原則認めない。

1※ 　協力企業：建設業法に規定される下請負人の外、資材業者、警備業者、運搬業者を指す

2※ 　地元企業：建設業等を営む営業所を統轄し、指揮監督する権限を有する本社又は本店の所在地が、商業又は法人登記

簿において、加古川市内である企業を指す

◆　備考　 （Ａ４判：１枚以内）

59

【施工体系図の記載例】　

応募グループ

構成員　

○○建設

代表企業

　

○○建設

構成員　

○○組

代表構成員　

○○コンサル

構成員　

○○コンサ

ル

構成員　

○○設計

○○

興産

（

資材

）

○○

警備

（

警備

）

○○

工業

（

残土運搬

）

【凡例】網掛け：地元企業

○○

設備

（

上水道仮設復旧

）

○○

商店

（

資材

）

○○

組

（

管きょ工

）

※　提案内容の記載がない場合は 0点とする

様式　４－３－２

協力企業（地元企業）の役割分担表

商号又は名称

所　 在 　地

担当者　氏　名

　　　　所　属

　　　　電　話　　　　　　　　　　　　FAX　　　　電子メール

＜役割＞　

商号又は名称

所　 在 　地

担当者　氏　名

　　　　所　属

　　　　電　話　　　　　　　　　　　　FAX　　　　電子メール

＜役割＞　

商号又は名称

所　 在 　地

担当者　氏　名

　　　　所　属

　　　　電　話　　　　　　　　　　　　FAX　　　　電子メール

＜役割＞　

商号又は名称

所　 在 　地

担当者　氏　名

　　　　所　属

　　　　電　話　　　　　　　　　　　　FAX　　　　電子メール

＜役割＞　

商号又は名称

所　 在 　地

担当者　氏　名

　　　　所　属

　　　　電　話　　　　　　　　　　　　FAX　　　　電子メール

60

＜役割＞　

様式　４－３－３

協力企業（地元企業）の同種工事の施工実績

工 事 名 １

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　

工 事 名 ２

受 注 者 名

発 注 機 関 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

契 約 金 額 千円

施 工 場 所

工　 　期　 　年　　月　　から　　　年　　月　　まで

工事内容（工事種別、工法、施工数量等具体的に記載のこと）

受注形態(JVの場合の出資比率) 　単体　・　ＪＶ（　　％）

CORINS登録番号

　　備考

１　協力企業として参画する地元企業が複数の場合は、各地元企業ごとに記入すること。

２　上記１の理由で本様式の枚数が複数にわたる場合は、様式ナンバーに枝番を付加すること。

３　「同種業務」に関する実績を記載すること。

４　国、地方公共団体又はこれらに準ずる機関が発注したものが発注した下水道管きょ工事の実績のうち、平成 22

年 4月 1 日から申請書の提出期限の最終日までに完了した同種工事の施工実績を記載すること。

５　元請として完成・引渡しが完了した同種工事の施工実績を記載すること。

61

６　実績の業務数は、1件でも構わないが、より最近の実績を記載すること。

７　記載した業務の契約書・仕様書・設計書等の写しを添付すること。

62

様式４－４　記載例を参考に、①～③について記載すること（記載の際には記入例を削除して使用すること。）。工事概要（全体工程と工区割）に関する事項

※工事一括発注若しくは工事分割発注のいづれかについて記載すること

63

【工事一括発注の場合】

①事業全体の工程表を記載すること（添付図（位置図）が必要な場合は次項に添付するこ

と。）。

②設計・工事それぞれの工期を記載すること。

　　　設計（最長：令和５年３月１５日）　　工事（最長：令和８年３月１３日）

　

③事業全体の工程について概要を記載すること。

【工事分割発注の場合】

※工事を分割する場合は、募集要領 P24に記載の【工事分割の事例】を参照すること。この考

え方に反する場合は失格となる可能性があるので注意すること。

①事業全体の工程表を記載すること（添付図（位置図））が必要な場合は次項に添付するこ

と。）。

②設計・工事それぞれの工期を記載すること。

　　　設計（最長：令和５年３月１５日）　　工事（最長：令和８年３月１３日）

　　　

③事業全体の工程について概要を記載すること。

◆　備考　 （Ａ４判：１枚(添付図がある場合は２枚)以内）　※　提案内容の記載がない場合は 0点とする

64

様式４－５施工時における近隣住民へ配慮する事項を下記の①～④に記載すること。

近隣住民への対応に関する事項

① 交通安全対策について、２週間工程表の回覧・オリジナル看板の設置・カーブミラーの増

設等、実施する項目と効果について記載すること。

　　　

　　　

② 周辺環境対策について、排水時におけるノッチタンク（泥だめ）の設置・排水先の一斉清

掃・近接する井戸水の水質検査・岩盤撤去時の騒音対策等、実施する項目と効果について

記載すること。

　　　

③ 上記①及び②の対策及び仮復旧（舗装）状況等、近隣住民に影響を及ぼしかねない項目に

関してパトロール（点検）を実施する内容と時期・頻度について記載すること。

④ その他、近隣住民へ配慮する事項で提案がある場合は、その項目と効果について記載する

こと。

◆　備考　（Ａ４判：2枚以内）

※　提案内容の記載がない場合は 0点とする

65

様式４－６本事業では、各許可申請・届出等の作成、地元説明会等も事業者主体で行うこととなる。様式４－４に示された工事概要に対して、工程に大きく影響を与えると考えられる①～④の協議事項等について対応する方法や時期等について記載すること。関連機関協議の対応に関する事項① 地元説明会の開催だけでなく、説明会欠席者に対する個別訪問等を工事着手までに行うことは、事業を円滑に進めるうえで重要な要素である。地元説明会及び個別説明の進め方について記載すること。

② 里道や私道に下水道本管（取付管）を設置する際は、土地使用承諾書等が必要となる場合がある。これらの書類は、事業者が作成し、町内会長（又は個人）に収集を依頼することとなる。事業者として土地使用承諾書等を作成・依頼する時期について記載すること。また、収集作業を円滑に進めるための提案があれば記載すること。

③ 本事業では道路占用や橋梁添架、地下埋設物等の協議が必要不可欠となる。本工事に必要と考える協議を列挙し、協議を行う時期を記載すること。

④ 本事業の工事区間にはバス路線（かこバスミニ・神姫バス）や交通量の比較的多い路線が含まれている。これらの交通に関する協議について、必要と考える対応と協議を行う時期について記載すること。

◆　備考　（Ａ４判：２枚以内）

※　提案内容の記載がない場合は 0点とする

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様式４－７様式４-４に示された工事概要に対して、設計に関わる手順及び工程を記載すること。また、設計業務の工期延長（工事の分割発注）を提案する場合は、その着目点について記載すること。土質試験や試掘が想定される場合、「様式 4-7-1」に記載すること。設計の手順と工程に関する事項

① 設計業務の工期を明記すること。工事の分割発注を伴う設計業務の工期延期を提案する場合は、各工区の成果提出予定日を記載すること。例）工事分割発注の場合

全体工期　　〇年〇月〇日～〇年〇月〇日　　　その１工事　〇年〇月〇旬頃提出　　　　　その２工事　〇年〇月〇旬頃提出　　　　その３工事　〇年〇月〇旬頃提出　

② 試掘の実施・最終桝（コントロールポイント）の聞き取りによる精度向上等、設計時に実施する項目と効果について記載すること。

③ 工事の分割発注を伴う設計業務の工期延期を提案する場合は、工事を分割するにあたり着目したポイントを記載すること。（一括発注の場合は「該当なし」と記載すること。）

④ 土質試験や試掘を実施する箇所を、「様式 4-7-1」に記載すること。

◆　備考　（Ａ４判：1枚以内

※　提案内容の記載がない場合は 0点とする

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様式４－７－１様式４－７に記載した試験掘削や土質調査を実施する箇所及び様式４－９に記載した宅内ポンプを採用する箇所を図面にプロットすること。

試験掘削等位置図

◆　備考　（Ａ３判：１枚以内）

※　提案内容の記載がない場合は 0点とする

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【凡例】●：試験掘削（地下埋設物）▲：試験掘削（岩）■：土質調査×：宅内ポンプ採用箇所

様式４－８対象区域の設計においてコスト縮減が可能な項目（検討事項含む）があれば記載すること。

コストに配慮した計画（提案）に関する事項

① 施設の配置面で可能なコスト削減（設計時に検討すべき項目）について、最上流取付管の小型人孔落し（クイックプロジェクト）・浅埋による岩盤掘削量の削減・マンホールポンプ位置の検討等、具体的な対策と効果について記載すること。

② 施工面でコスト削減につながる提案として、掘削幅の縮小・良質な掘削土を流用土として使用等、具体的な対策と効果について記載すること。

③ 次世代マンホール蓋の採用や抗菌（防菌）マンホールの採用等、資材面での提案も含め、トータルランニングコスト削減提案や、マンホールポンプ・給配水管等の維持管理面でのコスト削減提案があれば記載すること。

④ 上記①・②の内、削減量が数値化できるものがあれば、計算式を記載し、様式３-５に転記すること。例）・掘削幅を１割縮小する　　　掘削〇m3×単価＋埋戻し〇m3×単価＋残 土処分〇m3×単価＝〇〇円　 ・最上流取付管の小型人孔落し　　　組立人孔〇箇所×単価－小型人孔〇箇所×単価＝〇〇円

◆　備考　（Ａ４判：２枚以内）

※　提案内容の記載がない場合は 0点とする

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様式４－９対象区域の設計において、①～⑤に示す施工困難箇所に対する提案事項を具体的に記載するこ

と。施工困難箇所に対する提案に関する事項

① 狭隘路線の施工について、掘削幅の減少・浅埋の採用等、実施すべき項目と効果について記載すること。

② 岩盤層及び地下埋設物への対応について、設計時の試掘実施・浅埋の採用等、実施すべき項目と効果について記載すること。

③ 低宅地への対応としては、開削工法による自然流下を基本とするが、やむを得ず宅内ポンプを採用する箇所があれば様式４－７－１に表記するとともに採用に至った理由を記載すること。（採用がない場合は、該当なしと記載のこと。）

④ 石積み水路の崩壊への対策について、表面や背面のコンクリート補強等、実施すべき項目と効果について記載すること。

⑤ その他、施工困難箇所（局が懸案している箇所以外でも可）に対する提案がある場合は、そ

の項目と効果について記載すること。

◆　備考　（Ａ４判：２枚以内）

※　提案内容の記載がない場合は 0点とする

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様式４－１０本提案書（様式４－４）に示す工期において、短縮方法と確実に施工を終えるために考慮して

いる事項について下記の①～④に記載すること。工期短縮の提案に関する事項

① 工事の工期を明記すること。工事の分割発注を提案する場合は、各工区の工期を記載すること。例）工事分割発注の場合全体工期　　〇年〇月〇日～〇年〇月〇日

　　その１工事　〇年〇月〇日～〇年〇月〇日　　　　その２工事　〇年〇月〇日～〇年〇月〇日　　　その３工事　〇年〇月〇日～〇年〇月〇日　

② 様式４－４に記載されている工程を実施するために必要な施工班数及び想定する１班当りの施工量について、根拠も含め記載すること。

③ 工事を工期内に完成させるにあたり、狭隘部の施工・岩盤撤去・マンホールポンプの製作期間等、工程に影響を与える項目を列挙し、その対策を記載すること。

④ 上記③及び様式４－９に記載されている項目の他、水道の仮設復旧と下水道本管の同時施工等、工期短縮を図るうえで提案がある場合は、その項目と効果について記載すること。

◆　備考　（Ａ４判：２枚以内）

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※　提案内容の記載がない場合は 0点とする

様式４－１１本提案書に示す内容を実現するための対策について、設計・施工の両面及び設計と施工の関わ

り方の視点から記載すること。また、設計・施工の両面から、各地区において実現可能か検討すべき項目があれば記載するこ

と。（様式４－８・様式４－９と同じ内容でも可であるが、より詳細に記載すること）提案内容を実現するための対策（地区別など）

① 本事業を円滑に進めるにあたり、設計時からの合同会議の実施・問題の早期発見のための役割分担を超えた協力等、設計企業と建設企業との協力体制について記載すること。

② 志方第２地区について、低宅地の検討に基づく流下方向の検討・県道横断の検討等、見直しを図る項目について概要と効果について記載すること。

③ 志方第３地区について、マンホールポンプの位置及び圧送先の検討等、見直しを図る項目について概要と効果について記載すること。

④ 辻地区について、上流流速の緩和（クイックプロジェクト）等、見直しを図る項目について概要と効果について記載すること。

◆　備考　（Ａ４判：２枚以内）

72

※　提案内容の記載がない場合は 0点とする

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様式４－１２今回の発注は設計から施工、工事監理、地元対応（説明会等）に至るまで大半の内容を事業者

側で実施し、要求水準書「4.3 性能に関する要件」に示す、下水道クイックプロジェクトの採用など、設計方針についても事業者側が主体となり、立案から完成までを担っていくことになる。この様な一体の事業を実施するうえで、提案書に基づく性能保証が必要であると考えている。これらの性能保証を行うための設計から工事監理及び施工時の性能を保証するための対策につ

いて、①～⑤に記載すること。性能保証を行うための対策などに関する事項

① 設計時において、早期に部分的な成果を提出することで局の方針を把握する・要求性能を踏まえた上で関係者協議を実施する等、性能を保証するための対策について記載すること。

② 施工時において、３地区で均一な品質を確保するために監理技術者以外に補佐する者を各地

区に配置する等、性能を保証するための対策について記載すること。

③ 工事監理時において、ＩＣＴ等を駆使し早期の対応を可能とする等、性能を保証するための対策について記載すること。

④ 繁忙期には施工量も膨大となることから、工事の出来型を毎月確認する等、施工量に対する 　　　 　　対応策を記載するとともに、繁忙期の管理体制について記載すること。

⑤ その他、性能を保証するための提案がある場合は、その項目と効果について記載するこ

と。

◆　備考　（Ａ４判：３枚以内）

※　提案内容の記載がない場合は 0点とする

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様式４－１３施工中における緊急事態が発生した場合の対応方法について①～④に記載すること。

緊急事態発生時の対応に関する事項① 緊急時の連絡体制・緊急資材・上水管破損時の応援体制等について記載すること。

② 緊急時を想定した訓練・教育やパトロールについて記載すること。

③ 熱中症やゲリラ豪雨等、天候に対する対応について記載すること。

④ その他、新型コロナウイルス感染症対策等、緊急事態に対する提案がある場合は、その項目と効果について記載すること。

◆　備考　（Ａ４判：２枚以内）

※　提案内容の記載がない場合は 0点とする

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