ESTUDO DOS PADRÕES DE REFLUXO NAS VEIAS SAFENAS, PELA...
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PATRÍCIA CARLA ZANELATTO GONÇALVES
ESTUDO DOS PADRÕES DE REFLUXO NAS VEIAS SAFENAS, PE LA
ECOGRAFIA VASCULAR, EM MULHERES COM INSUFICIÊNCIA V ENOSA
CRÔNICA
CURITIBA 2006
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ii
PATRÍCIA CARLA ZANELATTO GONÇALVES
ESTUDO DOS PADRÕES DE REFLUXO NAS VEIAS SAFENAS, PE LA
ECOGRAFIA VASCULAR, EM MULHERES COM INSUFICIÊNCIA V ENOSA
CRÔNICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, como pré-requisito para obtenção do título de Mestre em Clínica Cirúrgica.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto Engelhorn
Coordenador: Prof. Dr. Roberto Pecoits Filho
CURITIBA 2006
iii
Aos meus pais Milton e Alair, que acreditaram e
investiram no meu potencial como pesquisadora,
médica e ser humano. Obrigada pelo exemplo de
vida e pelo apoio incondicional.
Ao meu amado marido Eduardo pelo amor, ajuda,
incentivo, paciência e compreensão, sem os quais
eu não teria chegado até aqui.
iv
AGRADECIMENTOS
Ao Programa de Mestrado em Clínica Cirúrgica da Pontifícia Universidade
Católica do Paraná pela oportunidade de aprendizado.
À Professora Doutora Maria de Lourdes Pessole Biondo Simões, pelo seu
incentivo à pesquisa desde a graduação e pelo seu exemplo de pessoa e
pesquisadora.
À Doutora Ana Luiza Valiente Engelhorn, pela colaboração na execução
desta dissertação e pelo apoio em todos os momentos.
À Doutora Maria Fernanda Cassou, pela ajuda e colaboração nos
períodos mais críticos. Foi bom poder contar com sua ajuda no momento que eu
mais precisava e menos esperava.
À Professora Doutora Márcia Olandoski, pela análise estatística dos
dados nos possibilitando concluir, objetivamente, esta dissertação.
Em especial
Ao Professor Doutor Carlos Alberto Engelhorn, pela oportunidade e por ter
acreditado no meu trabalho, sempre me incentivando, mesmo quando as coisas
não saiam como esperado. Agradeço o privilégio de tê-lo como meu orientador.
v
SUMÁRIO
RESUMO................................................................................................................................VII
SUMARY...............................................................................................................................VIII
LISTA DE TABELAS ..............................................................................................................IX
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................X
LISTA DE ABREVIATURAS ...................................................................................................XI
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1
1.1 OBJETIVOS........................................................................................................... 4
1.1.1 Objetivo Geral...................................................................................................... 4
1.1.2 Objetivos Específicos .......................................................................................... 4
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................... 5
2.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA IVC E CLASSIFICAÇÃO CEAP............................... 5
2.2 ECOGRAFIA VASCULAR E IVC ........................................................................... 8
2.2.1 Histórico da EV.................................................................................................... 8
2.2.2 Insuficiência Venosa e Origem do Refluxo .......................................................... 10
2.2.3 Critérios para Mensurar Refluxo pela EV............................................................. 13
2.2.4 Padrões de Refluxo ............................................................................................. 14
2.2.5 Mapeamento Venoso pela EV em Populações Específicas ................................. 15
2.2.5.1 Mulheres com varizes (CEAP C2)...................................................................... 16
2.2.5.2 Mulheres com telangiectasias (CEAP C1).......................................................... 16
2.2.5.3 Gestações......................................................................................................... 17
3 MÉTODOS............................................................................................................... 18
3.1 BASE SE DADOS.................................................................................................. 18
3.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA ........................................................................................... 18
3.3 AVALIAÇÃO POR IMAGEM .................................................................................. 19
3.3.1 Avaliação dos Padrões de Refluxo das Veias Safenas Magnas .......................... 20
3.3.2 Avaliação dos Padrões de Refluxo das Veias Safenas Parvas............................ 28
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................................ 30
vi
4 RESULTADOS ........................................................................................................ 32
4.1 BANCO DE DADOS .............................................................................................. 32
4.2 AVALIAÇÃO DA VEIA SAFENA MAGNA .............................................................. 32
4.2.1 Detecção de Refluxo ........................................................................................... 32
4.2.2 Gravidade da IVC e os Padrões de Refluxo ........................................................ 33
4.2.3 Avaliação da Junção Safeno-Femoral ................................................................. 35
4.3 AVALIAÇÃO DA VEIA SAFENA PARVA ............................................................... 35
4.3.1 Detecção de Refluxo ........................................................................................... 35
4.3.2 Gravidade da IVC e os Padrões de Refluxo ........................................................ 36
4.3.3 Avaliação da Junção Safeno-Poplítea ................................................................. 39
5 DISCUSSÃO ............................................................................................................ 40
6 CONCLUSÕES ........................................................................................................ 46
REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 47
ANEXOS
ANEXO A - TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA ................................... 51
ANEXO B - PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS ..................................................... 53
vii
RESUMO
Objetivos : Identificar os padrões de refluxo nas veias safenas pela ecografia vascular com Doppler colorido (EV) em mulheres com insuficiência venosa crônica (IVC), identificar a associação entre padrões de refluxo e o grau de IVC definido pela classificação CEAP e avaliar o nível de comprometimento da junção safeno-femoral (JSF) e da junção safeno-poplítea (JSP) de acordo com a gravidade da IVC. Métodos : Foram estudados retrospectivamente 1184 MMII, de 672 pacientes do sexo feminino com queixas de IVC. Foram incluídas mulheres com sinais ou sintomas de IVC, de etiologia primária do sistema venoso superficial e veias perfurantes. Estas extremidades inferiores foram classificadas clinicamente de acordo com a classificação CEAP para identificação dos padrões de refluxo. Na avaliação da associação com diferentes graus de IVC os MMII foram agrupados em graus leve (CEAP C1 e C2), moderado (CEAP C3) e grave (CEAP C4, C5 e C6) de IVC. Os dados obtidos foram expressos por freqüências e percentuais. Para avaliar a classificação clínica CEAP na predição do padrão de refluxo, foi utilizado o Teorema de Bayers. Para avaliar a associação entre a classificação clínica CEAP e padrões de refluxo com ou sem o comprometimento da JSF ou JSP, foi utilizado o teste do qui-quadrado. (p<0,05). Resultados : Dos 1184 MMII avaliados, a maioria (50,2%) apresentava varizes sem edema (CEAP C2). O padrão de refluxo segmentar foi o mais freqüentemente encontrado tanto nas veias safenas magnas (35,14%) quanto nas parvas (8%), independente do grau de gravidade da IVC. A JSF e a JSP foram detectadas como fonte de refluxo em 12% e 6% das extremidades, respectivamente. Considerando a correlação entre a Classificação CEAP e a Insuficiência da JSF e da JSP foi observada diferença estatisticamente significativa entre a presença de refluxo na JSF (p=0,0009) e na JFP (p=0,0006) nos estádios mais avançados da IVC. Conclusões : O refluxo inicia-se predominantemente em segmentos no trajeto das veias safenas magnas e parvas, causado por veias tributárias ou perfurantes. As JSF e a JSP não são as principais fontes causadoras do refluxo no sistema venoso superficial. À medida que ocorre à piora na apresentação clínica da IVC, aumenta a probabilidade de refluxo na JSF ou na JSP. Descritores: Insuficiência Venosa, Varizes, Veia Safena, Ultra-Som.
viii
ABSTRACT
Introduction and Objectives : Identify the reflux patterns in saphenous veins of women with chronic venous insufficiency (CVI) by color-flow duplex scanning to identify the correlation between these patterns and the severity of CVI based on the CEAP classification and to evaluate the presence of saphenofemoral (SFJ) and saphenopoplital junction (SPJ) reflux and its relationship to CVI severity. Method : 1184 lower limbs of 672 female patients with CVI symptoms were evaluated. Only women with signs or symptoms of primary superficial or perforating veins CVI were included. The lower limbs were classified according to the CEAP classification and divided in 3 groups: mild (CEAP C1 e C2), moderate (CEAP C3) and severe (CEAP C4, C5 e C6). The collected data were demonstrated by frequencies and percentuals. Byers Theorem was used to evaluate the CEAP classification as a predictor of reflux patterns. The association between CEAP clinical classification and reflux patterns with or without saphenofemoral (SFJ) and saphenopoplital junction (SPJ) abnormality was analysed by the Qui-Square Test (p<0,05). Results : From the 1184 evaluated lower limbs, the majority (50, 2%) of them presented varicose veins without edema (CEAP 2). The most common pattern of reflux was the segmental in both greater (35,14%) and lesser (8%) saphenous vein, regardless the severity of chronic venous insufficiency. Saphenofemoral and saphenopoplital junction were the source of reflux in 12% and 6% respectively. Statistical significance was observed between CEAP clinical class severity and saphenofemoral (p=0,0009) and saphenopoplital junction (p=0,0006) reflux. Conclusions : Venous reflux begins mainly in saphenous veins segments and is caused by perforating or tributary veins. Saphenofemoral and saphenopoplital junction are not the most sources of reflux. The risk of junctional (SFJ or SPJ) reflux increases with clinical severity of CVI. Key-words: venous insufficiency; varicose veins, saphenous vein, ultrasonics.
ix
LISTA DE TABELAS
1 AGRUPAMENTO DOS PACIENTES DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO CEAP............. 32
2 ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E A
CLASSIFICAÇÃO CEAP.............................................................................................................. 33
3 ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E
DIFERENTES GRAUS DE IVC .................................................................................................. 34
4 PROBABILIDADE DO PADRÃO DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA DADOS OS
GRAUS DE IVC .......................................................................................................................... 36
5 CORRELAÇÃO ENTRE O COMPROMETIMENTO DA JUNÇÃO SAFENO-FEMORAL
(JSF) NOS CASOS DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E DIFERENTES GRAUS
DE IVC ........................................................................................................................................ 35
6 ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E A
CLASSIFICAÇÃO CEAP ............................................................................................................. 36
7 ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E
DIFERENTES GRAUS DE IVC .................................................................................................. 37
8 PROBABILIDADE DO PADRÃO DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA DADOS OS
GRAUS DE IVC .......................................................................................................................... 36
9 ASSOCIAÇÃO ENTRE O COMPROMETIMENTO DA JUNÇÃO SAFENO-POPLÍTEA (JSP)
NOS CASOS DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E DIFERENTES GRAUS DE IVC .... 39
x
LISTA DE FIGURAS
1 PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA........................................................... 22
2 PADRÃO DE REFLUXO PERIJUNCIONAL E SEUS ACHADOS NA EV ............................... 23
3 PADRÃO DE REFLUXO PROXIMAL E SEUS ACHADOS NA EV ......................................... 23
4 PADRÃO DE REFLUXO DISTAL E SEUS ACHADOS NA EV ............................................... 24
5 PADRÃO DE REFLUXO SEGMENTAR E SEUS ACHADOS NA EV ..................................... 25
6 PADRÃO DE REFLUXO MULTISEGMENTAR COM JSF COMPROMETIDA E SEUS
ACHADOS NA EV.................................................................................................................... 27
7 PADRÃO DE REFLUXO MULTISEGMENTAR COM JSF NORMAL E SEUS ACHADOS
NA EV....................................................................................................................................... 27
8 PADRÃO DE REFLUXO DIFUSO E SEUS ACHADOS NA EV .............................................. 28
9 PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA............................................................ 30
xi
LISTA DE ABREVIATURAS
EV - Ecografia Vascular
IVC - Insuficiência Venosa Crônica
JSF - Junção Safeno-femoral
JSP - Junção Safeno-poplítea
MMII - MMII
CEAP - Classificação para IVC estabelecida em 1994 por membros da Sociedade
Americana de Cirurgia Vascular
C - Classificação Clínica da classificação CEAP
Mhz - megahertz
ms - milisegundos
1
1 INTRODUÇÃO
Diferentemente do sistema arterial as veias dos membros inferiores (MMII)
apresentam paredes finas, distensíveis e colabáveis, com válvulas que permitem o
direcionamento do fluxo sangüíneo do sistema venoso superficial para as veias
profundas e o retorno às veias ilíacas e a veia cava inferior. O adequado
direcionamento do fluxo venoso depende da pressão arterial residual arteriolar (visa
tergo), da integridade das cúspides valvares, do "bombeamento" do sangue pela
musculatura da panturrilha e dos movimentos respiratórios (visa front)1.
Todos estes mecanismos fisiológicos têm por finalidade direcionar o
sangue venoso no sentido anterógrado, de baixo para cima, contra a ação da
gravidade. O funcionamento inadequado da bomba muscular da panturrilha por
fraqueza dos músculos ou por retração cicatricial de úlceras venosas recidivadas; a
destruição das cúspides valvares decorrentes da recanalização de tromboses
profundas ou superficiais; a hipoplasia e a agenesia das válvulas, ou mesmo o
afastamento das cúspides valvares causado por dilatação do vaso, podem ser
responsáveis pelo aparecimento do refluxo sangüíneo1.
Cronicamente, o refluxo sangüíneo é responsável pela hipertensão venosa na
microcirculação, ocasionando alterações estruturais e funcionais, que serão manifestadas
pelos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes1.
Estima-se que a insuficiência venosa crônica (IVC) acometa cerca de cinco
a 20% da população adulta de países desenvolvidos, com um a 3,6% de casos de
úlcera venosa ativa ou cicatrizada2, 3. Em países europeus, um a dois por cento dos
recursos financeiros destinados à saúde são utilizados em pacientes com doenças
venosas2. A estimativa de gastos anuais no Reino Unido para o tratamento da IVC é
2
de aproximadamente um e meio bilhão de dólares4. França e Tavares (2003)
apontaram uma estatística brasileira de 1983 na qual a IVC era o 14.o maior
responsável pelo afastamento temporário do trabalho5. Em 2004 o Sistema Único de
Saúde teve um gasto de 43 milhões de reais só com cirurgia de varizes3.
A IVC pode se manifestar por sintomas variados em diferentes graus de
intensidade. Geralmente os sintomas são mais acentuados em períodos de calor ou
ao final do dia. Dentre estes sintomas, podem ser observados: dor, sensação de
peso ou cansaço nos MMII, claudicação venosa, cãibras noturnas, edema,
hiperpigmentação cutânea, dermatite, lipodermatoesclerose, áreas de atrofia branca
e úlceras venosas. Esta grande variabilidade de manifestações clínicas se deve às
diferentes combinações de localização anatômica, etiologia e fisiopatologia1.
Por isso, para orientar o diagnóstico e a terapêutica, faz-se necessário
estabelecer uma classificação da doença que esteja relacionada a todos os fatores
mencionados, de forma a padronizar os levantamentos e publicações de dados
epidemiológicos, permitindo a avaliação de diferentes modalidades de diagnóstico
e tratamento.
Algumas classificações para a IVC têm sido propostas nos últimos anos.
A classificação amplamente aceita e utilizada mundialmente é a classificação
denominada de CEAP elaborada por membros da Society of Vascular Surgery, e que
contempla aspectos da avaliação clínica (C), etiológica (E), anatômica (A) e
fisiopatológica (P) 6.
A classificação CEAP faz parte dos protocolos de estudos desde 1995, já
tendo sido publicada em oito línguas de cinco continentes e em aproximadamente
25 revistas científicas ou livros7. Este tipo de padronização permite a comparação
entre pacientes de diferentes centros de estudos, sendo útil no seguimento destes
indivíduos. Constitui uma classificação completa que cobre todos os aspectos da
insuficiência venosa crônica8.
3
Entretanto, alguns autores acreditam que, nos estudos clínicos, a avaliação
CEAP deveria ser substituída por escores de severidade da doença venosa, a fim de
quantificar melhor o resultado9.
A presença de IVC é facilmente identificada pela sintomatologia apresentada
pelo paciente e pela inspeção dos MMII. O exame físico pode fornecer informações
sobre a presença, a localização e a extensão da insuficiência valvular. Contudo, a
identificação precisa das fontes de refluxo e eventuais obstruções no sistema venoso
profundo são possíveis somente com a investigação por meios diagnósticos
complementares. Estas informações complementares são importantes para o
aprimoramento do diagnóstico, para o planejamento do tratamento, bem como para
a melhor compreensão da história natural da doença.
No passado a investigação complementar era feita com a flebografia, que
pelo caráter invasivo e risco de complicações deste exame, passou a ter indicação
somente nos casos onde a ecografia vascular (EV) não é conclusiva ou na necessidade
de informação adicional para o diagnóstico definitivo.
As pletismografias têm papel importante na detecção e avaliação da
severidade das alterações hemodinâmicas decorrentes do processo de hipertensão
venosa, mas não contribuem no que diz respeito à localização anatômica e avaliação
individualizada da competência valvular. O exame com Doppler de ondas contínuas
pode ser utilizado ainda como adjuvante ao exame físico, porém fornece apenas
informações segmentares.
A ultra-sonografia com Doppler tem sido utilizada há mais de uma década
para detectar e medir refluxo sangüíneo em veias específicas, principalmente com a
utilização do mapeamento a cores do fluxo, sendo possível identificar com precisão
a distribuição e a extensão do refluxo venoso. Este exame tornou-se o método de
escolha para a avaliação venosa periférica10, 11.
4
Portanto a classificação CEAP e a ultra-sonografia com Doppler são capazes de
fornecer informações clínicas, anatômicas e hemodinâmicas da doença venosa.
Estas informações são muito importantes no diagnóstico identificando a etiologia, a
localização anatômica e a fisiopatologia do refluxo, permitindo assim um
planejamento individualizado do tratamento, melhorando o prognóstico dos
pacientes com IVC.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 OBJETIVO GERAL
Identificar os padrões de insuficiência venosa nas veias safenas magnas e
parvas, pela Ecografia vascular (EV), em mulheres portadoras de insuficiência
venosa crônica em diferentes estadios da doença.
1.1.2 Objetivos Específicos
- Correlacionar os padrões de refluxo das veias safenas magnas e
parvas e o grau de insuficiência venosa crônica definido pela
classificação CEAP.
- Identificar as probabilidades dos padrões de refluxo em diferentes
graus de insuficiência venosa crônica.
- Identificar a origem do refluxo nas veias safenas magnas e parvas.
- Avaliar o nível de comprometimento da junção safeno-femoral (JSF) e
da junção safeno-poplítea (JSP) de acordo com a gravidade da
insuficiência venosa crônica.
5
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA IVC E CLASSIFICAÇÃO CEAP
O diagnóstico clínico da IVC é baseado na anamnese e exame físico. Na
anamnese é possível avaliar os sintomas referidos pelo paciente como sensação de
cansaço ou peso em MMII, cãimbras noturnas, claudicação venosa ou dor. No
exame físico podem-se avaliar os sinais típicos como telangiectasias, veias
varicosas, edema, hiperpigmentação cutânea, dermatite, lipodermatoesclerose,
áreas de atrofia branca ou úlceras venosas.
As mulheres são mais propensas a apresentar varizes do que os homens,
devido principalmente a fatores hormonais (gestação, menstruação, anticoncepção
hormonal oral e menopausa), que parecem ter relação com a maior predisposição à
dilatação das veias. A progesterona é o principal hormônio envolvido neste
mecanismo. Outros fatores como história familiar, obesidade, tabagismo e
sedentarismo também são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de
varizes1.
Widmer, em 1978, propôs uma classificação para IVC baseada apenas nos
sinais objetivos, diferenciando varizes sem complicação de quadros mais graves. A IVC
era dividida nos graus: I (veias subcutâneas dilatadas e coroa fleboestásica), II
(áreas de hiper ou despigmentação, com ou sem coroa fleboesctásica) e III (úlcera
ativa ou cicatrizada). Esta classificação foi baseada no estudo de Basle III, realizado
pelo mesmo autor. Desta forma, não foram contemplados os resultados dos testes
funcionais1.
Em 1988 surgiu a classificação de Porter, que tentou uniformizar os
padrões de descrição e a avaliação de resultados no estudo das doenças venosas.
6
Nesta classificação os pacientes com IVC eram divididos em 4 classes: classe 0 -
Assintomática, classe I – IVC leve (sinais e sintomas leves, incluindo edema
maleolar, sensação de peso e cansaço em pernas e dilatação localizada ou
generalizada de veias subcutâneas. Envolvimento apenas do sistema venoso
superficial na maioria das vezes.), classe II – IVC moderada (hiperpigmentação em
pernas, edema moderado e fibrose subcutânea que pode ser limitada ou envolver
toda área pré-tibial e maleolar, sem ulceração. Proeminência ou dilatação regional
de veias subcutâneas.) e classe III (dor crônica em pernas associada à úlcera aberta
ou alterações tróficas de pele pré-úlcera, eczema e/ou edema severo - usualmente
associada a acometimento extenso do sistema venoso profundo)1.
Outras classificações para a avaliação da insuficiência venosa crônica já
foram propostas, mas com o objetivo de avaliar o paciente antes e depois do
tratamento, uma vez que a classificação CEAP não é sensível para demonstrar as
mudanças após as medidas terapêuticas. Dentre elas podemos citar o Escore de
Severidade Venosa (VSS) que se divide em três elementos de avaliação: o Escore
Clínico de Severidade Venosa (VCSS), o Escore da Doença Segmentar Venosa
(VSDS) e o Escore de Incapacidade (VDS). O VCSS inclui nove características
clinicas de doenças venosas (dor, veias varicosas, edema venoso, pigmentação
cutânea, inflamação, enduração, número de úlceras ativas, tempo de evolução,
tamanho e terapia compressiva), onde cada uma é graduada de 0 a 3 (ausente, leve,
moderada e grave) com critérios específicos para evitar a sobreposição ou
arbitrariedade na graduação. O VSDS combina os componentes anatômicos e
fisiopatológicos da classificação CEAP. É baseado nos segmentos venosos, que são
graduados de acordo com a presença de refluxo e/ou obstrução. É uma classificação
totalmente baseada em imagens obtidas por EV ou flebografia. O escore de
incapacidade está relacionado à presença de sintomas em um intervalo de 8 horas
de trabalho. Neste período o paciente é avaliado quanto a ser: 0 - assintomático; 1 -
sintomático, mas capaz de realizar suas atividades usuais com ou sem terapia
compressiva; 2 - sintomático mas capaz de realizar suas atividades usuais apenas
7
com terapia compressiva; 3 - sintomático e incapaz de realizar suas atividades
usuais mesmo com terapia compressiva e/ou elevação dos membros9,12. Estes
protocolos de avaliação acabam sendo indicados apenas para realização de estudos
clínicos que visam quantificar o resultado terapêutico, por sua dificuldade de aplicação
clínica na prática diária.
Em fevereiro de 1994 um comitê ad hoc do American Venous Forum
organizado pela Fundação Straub em Maui, Hawaii, reuniu-se para desenvolver um
protocolo prático e atual para avaliação e manejo de pacientes com doenças
venosas. O resultado desta reunião de especialistas foi uma classificação
abrangendo aspectos clínicos, etiológicos e fisiopatológicos da IVC, denominada de
classificação CEAP, posteriormente ampliada por Eklof et al13.
O primeiro item analisado na classificação CEAP é a sintomatologia clínica
(C), que é descrita em uma ordem lógica, no que diz respeito à evolução cronológica
e ao agravamento dos sintomas e sinais semiológicos8. O item “C” pode ser
classificado em: C0 = doença venosa não visível e não palpável; C1 = presença de
telangiectasias ou veias reticulares com menos de três mm de diâmetro; C2 =
presença de veias varicosas com três mm ou mais de diâmetro; C3 = presença das
características anteriores associadas a edema; C4 = presença das características
anteriores associadas a alterações de pele e tela subcutânea, C5 = presença de
úlcera venosa cicatrizada; C6 = presença de úlcera venosa em atividade. Uma
subclassificação para o tipo C4 foi proposta em 2004, que passou a ser dividida em
C4a se houver pigmentação ou eczema ou em C4b se houver lipodermatoesclerose
ou atrofia. Juntamente com qualquer um dos itens acima, também a partir de 2004
sugere-se a letra “S” para referir a presença de sintomas ou a letra “A” se estes
estiverem ausentes13.
O segundo item, o “E”, está relacionado à etiologia da insuficiência venosa
crônica, pode ser classificado em: C = congênito; P = primário; S = secundário (pós-
trombótico); N = sem causa venosa identificável.
8
O terceiro item, o “A”, diz respeito à classificação anatômica da doença
venosa e pode ser categorizado, de acordo com o território venoso comprometido,
em: S = veias superficiais; P = veias perfurantes; D = veias profundas; N = sem
localização venosa identificável.
O último item, o “P”, que está vinculado à fisiopatologia, pode ser
classificado em: R = refluxo; O = obstrução; N = sem fisiopatologia venosa
identificável.
A subclassificação do item “C4” em C4a e C4b, bem como a inclusão da
opção “N” nos itens “E”, “A” e “P”, foi proposta com o objetivo de reduzir a variabilidade
intra e interobservadores13. Antes destas modificações, a reprodutibilidade
interobservador era boa (85%), mas a reprodutibilidade intra-observador não era
satisfatória (47%)14.
Além disso, uma classificação adicional foi proposta para incluir a
categorização do nível de investigação em L1 = história clínica e exame físico; L2 =
teste não-invasivo em laboratório vascular e L3 = investigação invasiva ou estudos
de imagem mais complexos como flebografia, tomografia computadorizada helicoidal
ou ressonância nuclear magnética13.
2.2 ECOGRAFIA VASCULAR E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA
2.2.1 Histórico da EV
O diagnóstico vascular não-invasivo tem diversas aplicações clínicas que
resultaram do esforço conjunto de médicos e engenheiros, a partir do final da
década de 50, no estudo dos vasos sangüíneos com técnicas promissoras utilizando
o ultra-som. Satomura et al.15, em um estudo experimental, usou o ultra-som na
detecção do fluxo sangüíneo, demonstrando com isso, que o ultra-som poderia ser
transmitido através da pele intacta e detectar fluxo, utilizando para tanto o efeito
Doppler. Apesar dos autores não reconhecerem grandes aplicações para a sua
observação, a importância da descoberta foi valorizada por um grupo de pesquisadores
9
da Universidade de Washington, sendo que Strandness Jr. et al.16 desenvolveram o
primeiro protótipo de equipamento de Doppler (Doptone®) utilizado para aplicações
clínicas em seres humanos, com o objetivo de estudar inicialmente a vitalidade fetal
e, posteriormente, as doenças vasculares periféricas.
A técnica Doppler, inicialmente utilizada para detecção de fluxo, permitia
somente a análise auditiva de fluxo unidirecional, impossibilitando estudos fisiológicos
mais adequados. No entanto, baseado em estudos fisiológicos em animais, onde o
ciclo cardíaco poderia apresentar-se de natureza trifásica (anterógrado-retrógrado-
anterógrado), McCleod et al.17 foram os primeiros a desenvolver e tornar aplicável a
detecção e o registro de fluxo bi-direcional, melhorado posteriormente por Nippa et al.
(1975) 18. A leitura dos sinais de Doppler em tempo real, utilizando um analisador de
espectros específico (Fast Fourrier Transformation) e a possibilidade de seleção do
local do vaso a ser analisado (Pulsed Doppler), desenvolvido por Baker19, possibilitou
a Hokanson e Strandness (1971) 20 desenvolver um método para visibilizar o lúmen
arterial em duas dimensões, utilizando Doppler pulsado, designado de arteriografia
ultra-sonográfica. Mozerski et al. 21 foram os pioneiros na publicação de aplicações
clínicas, deste novo método, na avaliação das artérias carótidas extracranianas, técnica
difundida posteriormente como método não invasivo de avaliação vascular. No entanto,
limitações no uso da arteriografia ultra-sonográfica (Doppler pulsado isoladamente)
tornaram necessária a visibilização anatômica dos vasos pelo ultra-som em modo
bidimensional e a análise de fluxo pelo Doppler pulsado.
Surgiram então, os primeiros protótipos do Duplex Scan (Eco-Doppler),
assim denominado por acoplar em um único equipamento a imagem vascular ultra-
sonográfica e o estudo fisiológico pelo Doppler. Os primeiros relatos do desenvolvimento
do eco-Doppler foram publicados por Barber, Baker e Strandness22, aprimorado nas
décadas seguintes, com a possibilidade de mapeamento do fluxo a cores (Triplex
Scan - Eco-Doppler colorido) e da análise de fluxo mais detalhada, independente da
sua direção (Power Doppler), disponíveis nos equipamentos a partir do final dos
anos 80 e início dos anos 90.
10
Em 1982, Talbot23 descreveu pela primeira vez a utilização da ultra-
sonografia modo Doppler de onda contínua no estudo do sistema venoso profundo,
para identificação de trombose venosa profunda. Com o passar dos anos o método
passou a ser utilizado no estudo do sistema venoso superficial de pacientes com
queixas de IVC.
As aplicações da EV na avaliação da insuficiência venosa crônica
relacionam-se à identificação anatômica dos segmentos venosos comprometidos e
na quantificação do refluxo venoso, permitindo além do diagnóstico a possibilidade
de mapeamentos pré-operatórios das cirurgias de varizes24.
A EV pode apresentar variações interobservadores, mas estas podem ser
minimizadas com treinamento da técnica e uso de protocolos de exame comuns a
todos os profissionais executantes4.
2.2.2 Insuficiência Venosa e Origem do Refluxo
A insuficiência valvular primária pode ser conseqüência de alterações genéticas
(agenesia das cúspides valvares), fraqueza da parede venosa ou dilatação venosa
com afastamento das cúspides valvares. A IVC secundária é decorrente da seqüela
de trombose venosa profunda, devida à destruição ou deformação valvular e à
dilatação venosa. Cerca de 18 a 28% dos casos de insuficiência venosa crônica são
secundários à trombose venosa profunda. Existe ainda a insuficiência venosa de
etiologia congênita (angiodisplasia), que é rara, contribuindo apenas com um a três
por cento dos casos25-27.
O sistema venoso dos MMII é composto por três compartimentos que se
correlacionam entre si: veias profundas, superficiais e perfurantes. Todas essas
veias são providas de válvulas que direcionam o fluxo no sentido do coração. Na
doença venosa crônica as válvulas se tornam insuficientes, isto é, apresentam
fechamento inadequado das cúspides, deixando de atuar como mecanismo de
11
contenção retrógrada do sangue. Conseqüentemente, ocorre refluxo no sentido
distal e hipertensão venosa1.
Outra teoria afirma que as paredes das veias sejam ou se tornem fracas
permitindo a dilatação venosa e a incompetência das válvulas venosas adjacentes.
Esta teoria foi embasada na correlação clínica com achados histológicos, que
mostraram uma anormalidade básica na célula muscular e infiltração de colágeno
anormal28.
França e Tavares5 apontaram à má utilização da bomba muscular da
panturrilha como mecanismo causador da hipertensão venosa. Esta falha na bomba
muscular acarretaria em diminuição da pressão no sistema venoso profundo,
favorecendo a persistência do sangue no sistema venoso superficial, levando então
a hipertensão venosa.
O refluxo venoso primário, decorrente de alterações venosas estruturais
não adquiridas, pode ocorrer nas veias superficiais e profundas dos MMII. O
desenvolvimento local de veias varicosas nas tributárias das veias safenas sugere
que existam locais suscetíveis para o início do refluxo, decorrente de alterações na
parede dos vasos, alterações hemodinâmicas ou ambas26.
Labropoulos et al.26, avaliaram 110 pacientes (220 MMII), de ambos os
sexos, com idade variando entre 15 e 35 anos. Os pacientes foram divididos em três
grupos: assintomáticos, com veias proeminentes não varicosas, e pacientes com
veias varicosas. Dos 125 membros com incompetência venosa superficial, apenas
um terço deles apresentava comprometimento da junção JSF. Dentre os pacientes
com refluxo segmentar isolado, a região mais freqüentemente comprometida (68%)
foi à porção da veia safena magna localizada abaixo do joelho.
Por outro lado, Jutley, Cadle e Cross29 estudaram, pela EV, 223 MMII de
176 pacientes com veias varicosas primárias não complicadas, durante 15 meses de
seguimento. Esses autores observaram o comprometimento da JSF em 70% dos
casos. Naqueles com JSF normal, 29% apresentavam incompetência de veias
perfurantes.
12
Wong et al.30, num estudo com 464 MMII de 355 pacientes realizaram o
mapeamento venoso com EV de veias varicosas primárias e recorrentes.
A incompetência da JSF predominou tanto no grupo com veias varicosas primárias
quanto no com recorrentes. Apenas 21% das primárias e 25% das recorrentes
apresentaram comprometimento da JSP.
Labropoulos et al.31, estudaram com a EV 860 MMII com queixas de IVC.
Destes, apenas 84 (9,7%) MMII apresentavam insuficiência valvular decorrente de fontes
de refluxo independentes das veias safenas. O refluxo foi detectado em 171
tributárias, com uma média de uma tributária incompetente para cada cinco pernas.
As tributárias da veia safena magna foram as mais prevalentes (65%), seguidas
pelas tributárias da safena parva (19%) e combinação de ambas em 7% dos casos.
Dentre as tributárias nominadas, as do arco posterior apresentavam incompetência
em 27% dos MMII, seguidas pelas veias Antero-laterais da coxa com 18%, veia
medial acessória com 9% e veias do arco posterior com 8%. A prevalência de refluxo
em tributárias isoladas acima do joelho foi de 21%, abaixo de 28% e em ambos em
51%.
Seidel et al.32, estudaram 1712 pacientes com suspeita de doença venosa
crônica e encontraram a presença de refluxo primário com tronco da safena
competente em 1036 membros de 735 pacientes (43%). Cerca de 96% dos pacientes
foram classificados como CEAP C1 ou C2. As veias incompetentes foram divididas
em tributárias da veia safena magna na região inguinal (263), tributárias da veia
safena magna na coxa (88), tributárias da veia safena magna na panturrilha (346) e
tributárias da veia safena parva (280). Os autores concluíram que as veias varicosas
podem ocorrer em fontes de refluxo independentes do tronco das veias safenas.
Avanços recentes nos exames vasculares não invasivos têm permitido uma
avaliação detalhada dos sistemas venosos superficial e profundo, adicionando
conhecimentos importantes sobre a fisiopatologia da insuficiência venosa crônica33.
A EV é considerada, atualmente, o exame de escolha para avaliar a presença de
refluxo venoso sendo, inclusive, superior a flebografia34, 35. Trata-se de um método
13
não invasivo, de fácil execução e reprodutibilidade, isento de efeitos colaterais, que
pode avaliar o refluxo, individualmente, em veias específicas36.
O sistema venoso dos MMII apresenta anatomia complexa e grande
variação anatômica e fisiopatológica. A EV é um método diagnóstico não -invasivo
capaz de fornecer detalhes anatômicos e funcionais das veias, possibilitando a
identificação de um padrão individual de refluxo para cada extremidade, com
identificação das principais fontes de causa e dos pontos de drenagem do refluxo.
A criação desses mapas de refluxo venoso é útil para a programação pré-operatória
e na cirurgia de varizes37.
2.2.3 Critérios para Mensurar Refluxo pela EV
O refluxo é definido como um fluxo retrógrado no interior de veias
incompetentes que fazem à conexão dos pólos dos gradientes de pressão. Ele ainda
pode ser definido como o desvio do sangue das veias da coxa para as veias da
perna, de cima para baixo, a favor da gravidade38.
Van Bemmelen et al.36, estudando refluxo pela EV, compararam as
manobras de compressão proximal, de descompressão distal e a manobra de
Valsalva na pesquisa do refluxo. Esses autores observaram que a descompressão
distal parece ser a única forma que permite a quantificação do refluxo em todos os
segmentos dos MMII, por não sofrer influência da presença das válvulas ílio-
femorais, ao contrário da manobra de Valsalva. Além disso, os autores também
comentaram sobre a posição do paciente durante o exame, salientando que refluxos
venosos identificados com o paciente na posição ortostática podem não ser
detectados em decúbito, o que torna ideal a primeira posição para este tipo
de exame.
Em relação à quantificação do refluxo, Labropoulos et al.10, propuseram como
critério de refluxo à duração dos traçados pelo Doppler superior a um segundo. Este
critério foi utilizado em outros trabalhos 33,39. Van Bemmelen et al.36, consideraram
14
refluxo significativo àquele com um pico de refluxo maior ou igual a 30cm/s ou com
duração superior a meio segundo. A utilização da duração do refluxo superior a meio
segundo é amplamente utilizada na literatura mundial16,26,29,40-42. Em 2003,
Labropoulos et al.43 propuseram em seu estudo sobre a definição do refluxo venoso
em MMII que fosse considerado como refluxo significativo o fluxo retrógrado superior
a 500ms para o sistema superficial, veias femorais profundas e veias profundas da
panturrilha, superior a 1000ms para as veias fêmoro-poplíteas e superior a 350ms
para as veias perfurantes. Este critério foi seguido por outros autores32, 44,45.
2.2.4 Padrões de Localização do Refluxo
Pela necessidade de detectar as fontes de refluxo e as repercussões no
sistema venoso superficial faz-se necessário identificar os segmentos venosos
comprometidos. Seidel et al.32, dividiram o membro inferior em regiões anatômicas e
avaliaram o fluxo venoso por região. Labropoulos et al.31, 46, utilizaram a fossa
poplítea como referencial para identificar refluxos proximais e distais.
Luccas et al.47 estudaram 117 MMII e descreveram cinco padrões de refluxo
da veia safena magna e 4 padrões para a veia safena parva. Os padrões de refluxo
descritos para a veia safena magna são: tipo 0 - veia safena magna sem refluxo
(45,2%); tipo I - insuficiência em toda sua extensão (13,6%); tipo II - insuficiência da
JSF ao joelho (17%); tipo III - insuficiência da JSF ao terço superior ou médio da
coxa (11,1%); tipo IV - insuficiência apenas da JSF e seus ramos tributários (3,4%) e
tipo V - insuficiência segmentar do terço médio da coxa ao terço superior da perna
(9,4%). Os padrões de refluxos descritos para a veia safena parva são: tipo 0 - sem
refluxo (86,3%); tipo I - insuficiência em toda extensão (5,1%); tipo II - insuficiência
do terço proximal e médio (1,7%); tipo III - insuficiência apenas no terço proximal
(5,1%) e tipo IV - insuficiência apenas no terço distal (1,7%).
Engelhorn et al.37 estudaram 500 MMII de pacientes com queixas de IVC.
Os autores descreveram inicialmente cinco padrões de refluxo para as veias safenas
15
magnas e parvas: refluxo peri-juncional, refluxo proximal, refluxo segmentar (incluindo
tanto segmentar isolado, quanto multi-segmentar), refluxo distal e refluxo difuso. Os
padrões de refluxo foram criados baseados na identificação das fontes causadoras de
refluxo (JSF, JSP, veias tributárias e veias perfurantes) e nos pontos de drenagem
para o sistema venoso superficial (veias tributárias) ou profundo (veias perfurantes).
Nesta série, o padrão de refluxo segmentar foi o mais freqüente (38,4%) dentre os
padrões identificados na veia safena magna e o padrão de refluxo distal o mais
freqüente na veia safena parva (7,8%).
Posteriormente, estes mesmos autores estudaram 1740 MMII de 910
pacientes com queixas de IVC e ampliaram a classificação prévia. Foi instituída a
separação do padrão de refluxo segmentar do padrão multi-segmentar,
subdividindo-o em multi-segmentar com insuficiência da Junção Safeno Femoral
(JSF) ou Junção Safeno Poplítea (JSP) e multi-segmentar sem envolvimento da JSF
ou JSP. Nesta série, o padrão de refluxo segmentar (único segmento) foi o mais
freqüente dentre os padrões identificados tanto para a veia safena magna (33,5%),
quanto para a veia safena parva (8,4%)48.
2.2.5 Mapeamento Venoso pela EV em Populações Específicas
Antes da publicação da classificação CEAP, a maioria dos estudos sobre
refluxo em veias safenas era relativamente confuso, já que não abordava
populações específicas com IVC. Desde a criação da classificação CEAP, tornou-se
possível o estudo de grupos específicos de pacientes com o mesmo estágio de
evolução da IVC. Tal abordagem permite definir com mais precisão as diretrizes para
o tratamento destes pacientes.
16
2.2.5.1 Mulheres com varizes (CEAP C2)
Em 2004, Engelhorn et al. estudaram com a EV 590 extremidades de 326
mulheres com veias varicosas (CEAP C2), mas sem edema, alterações de pele ou
úlceras (CEAP C3 a C6)49. Refluxo foi observado em 472 MMII (80%). O padrão de
refluxo mais prevalente na veia safena magna foi o segmentar (incluindo também o
multi-segmentar), presente em 342 (58%) das 590 extremidades. Refluxo na JSF foi
observado em 72 (12%) dos membros estudados, na coxa em 220 (37%) e na perna
em 345 (58%) membros. Os autores concluíram que a alta prevalência de refluxo
justifica a realização de mapeamento venoso pela EV em mulheres com varizes
(CEAP C2). A correção do refluxo na JSF é necessária em menos de 12% das
extremidades e apenas um terço dos membros com CEAP C2 necessita tratamento
do refluxo na veia safena magna ao nível de coxa.
2.2.5.2 Mulheres com telangiectasias (CEAP C1)
Em 2004, Engelhorn et al.50 apresentaram, no 16th Annual Meeting do
American Venous Fórum em Orlando - Flórida, um estudo envolvendo 269
extremidades de mulheres com telangiectasias (CEAP C1), mas sem varizes, edema,
alterações de pele ou úlceras (CEAP C2 a C6). Sintomas estavam presentes em
78% dos MMII. Refluxo foi observado em 125 (46%) extremidades. A prevalência de
refluxo na veia safena magna (119 casos) foi muito maior que na veia safena parva
(20 casos). Nesta população específica, o padrão de refluxo segmentar também foi o
mais prevalente na veia safena magna (73%). A prevalência de refluxo segmentar e
distal juntos (40%) foi significantemente maior que a prevalência de refluxo na JSF
ou peri-juncional (4%). A prevalência de refluxo foi similar em extremidades
sintomáticas e assintomáticas. Os autores concluíram que o mapeamento venoso
com EV é justificável em mulheres com telangiectasias, mesmo em extremidades
assintomáticas. Um protocolo curto para estudo desta população específica deveria
17
incluir pesquisa de refluxo na veia safena magna no segmento médio-distal da coxa
e no terço médio da perna.
2.2.5.3 Gestações
Em outro estudo, também desenvolvido por Engelhorn et al.51 e publicado
em 2005, no 17th Annual Meeting do American Venous Fórum 17th Annual Meeting
em San Diego, foram avaliadas 583 extremidades de mulheres com varizes
primárias (CEAP C2), também sem edema, alterações de pele ou úlceras (CEAP C3 a
C6). Todos os membros foram examinados com EV e a prevalência do sítio mais
proximal de refluxo na veia safena magna foi estudada em função do número de
gestações. Os autores observaram que a prevalência de refluxo na veia safena
magna não era dependente do número de gestações: 76% (151/198), 75% (57/76),
80% (101/126), 74% (69/93) e 74% (67/90) para 0, 1, 2, 3 e 4 ou mais gestações
respectivamente (p= 0.83). A prevalência de refluxo na JSF e na veia safena magna
com início na coxa, no joelho ou na panturrilha foi similar em todos os grupos e não
mostrou tendência a aumento com o maior número de gestações. Os autores
concluíram que outros fatores, além do número de gestações, devem ser
pesquisados para determinar as causas de refluxo na JSF e na veia safena magna
na coxa ou na perna.
Os dados apresentados nesta revisão apontam a EV como o método
diagnóstico de imagem ideal para a avaliação da IVC, capaz de detectar refluxo
no sistema venoso superficial e identificar padrões de refluxo específicos em
cada extremidade inferior de cada paciente, permitindo desta forma o diagnóstico e
o tratamento individualizados.
18
3 MÉTODO
3.1 BASE DE DADOS
Foram estudadas as informações do banco de dados de pacientes do
Angiolab Laboratório Vascular Não Invasivo®, atendidos no período de junho a
dezembro de 2002 com queixas de IVC, classificados de acordo com a classificação
CEAP de 19946. Os dados foram coletados por cinco observadores, treinados e
habilitados a desenvolver a mesma técnica de exame. Foram incluídas somente
pacientes do sexo feminino, com sinais ou sintomas de insuficiência venosa crônica
(CEAP C1 a C6), de etiologia primária (EP) do sistema venoso superficial e veias
perfurantes (AS), decorrente de insuficiência valvular (PR).
Foram excluídas pacientes com história de trombose venosa profunda ou
cirurgia de varizes e com mal-formação vascular congênita.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos
da PUCPR sob o protocolo n.°876 (Anexo A).
3.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA
Os MMII das pacientes foram classificados clinicamente, no momento do
exame pelo ultra-sonografista vascular, de acordo com a classificação CEAP,
proposta em 1994, pela Sociedade Americana de Cirurgia Vascular6, em sete
classes clínicas: C0 = ausência de sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa; C1
= telangiectasia ou veias reticulares (subdérmica, não palpável, diâmetro menor que
três mm); C2 = veias varicosas (subcutânea palpável, diâmetro maior que três mm);
C3 = edema; C4 = alterações cutâneas decorrentes de doença venosa (pigmentação,
19
eczema, lipodermatoesclerose); C5 = alterações cutâneas com úlcera cicatrizada; C6
= alterações cutâneas com úlcera ativa.
Para avaliar a associação entre a insuficiência da JSF e da JSP e a
gravidade clínica da IVC os MMII foram divididos em três estágios evolutivos da
doença: leve (classes 0 a 2), moderado (classe 3) e grave (classes 4 a 6), baseados
na história natural da IVC que compreende o aparecimento inicial de veias
reticulares e varicosas sem edema da extremidade. Com a piora da hipertensão
venosa ocorre o aparecimento de edema nos MMII e finalmente alterações tróficas
como dermatite ocre e ulcerações.
3.3 AVALIAÇÃO POR IMAGEM
As pacientes foram avaliadas com um aparelho de Ultra-Sonografia com
Doppler Colorido (EV) da marca Siemens®, modelo Elegra®. A técnica de exame que
será descrita na seqüência tem sido utilizada neste laboratório há vários anos e
todos os médicos examinadores possuem formação na área de angiologia e cirurgia
vascular, assim como, habilitação pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia
Vascular para realizar a EV. A seguinte rotina de exame foi seguida37:
1. avaliação da situação de fluxo normal do sistema venoso profundo
para a exclusão de trombose venosa recente ou antiga, com o paciente
em decúbito dorsal, através de cortes ultra-sonográficos transversais
em modo B e manobras de compressibilidade das veias, utilizando-se
transdutores de baixa freqüência (cinco Mhz);
2. estudo das veias safenas magna e parvas, realizado com o paciente
em posição ortostática, com transdutor de alta freqüência (sete Mhz),
para a obtenção das imagens das veias em cortes ultra-sonográficos
longitudinais em modo B (bidimensional). Com o auxilio do
mapeamento do refluxo à cores, avaliou-se o funcionamento valvular
pelas manobras de Valsalva e de compressão muscular manual distal ao
20
posicionamento do transdutor, a fim de produzir e detectar refluxo no
sistema venoso superficial; e
3. pesquisa dos padrões de refluxo para as safenas magnas e parvas,
com quantificação do refluxo baseada nos critérios de van
Bemmelen36, considerando significativo um pico de refluxo maior ou
igual a 30 cm/s (ângulo de 60o) ou um tempo de duração do refluxo
superior a meio segundo.
3.3.1 Avaliação dos Padrões de Localização de Refluxo das Veias Safenas
Magnas
Com base na avaliação e na classificação publicada em 200448 das
safenas magnas com sinais de insuficiência valvular, foram identificados seis
padrões diferentes de localização de refluxo, conforme detalhados a seguir (figura
1):
1. padrão de localização de refluxo tipo I perijunção: caracterizado por
refluxo na JSF escoado por tributárias da crossa (safenas acessórias
medial e lateral, pudenda externa, circunflexa superficial do ílio,
epigástrica superficial), com manutenção da competência valvular na
safena magna principal (figura 2);
2. padrão de localização de refluxo tipo II proximal: caracterizado por
refluxo na JSF e na safena magna principal, sendo escoado por tributárias
superficiais ou veia perfurante-comunicante, ao nível da coxa ou perna,
com manutenção da competência valvular no restante da safena magna
(figura 3);
3. padrão de localização de refluxo tipo III distal: caracterizado por
ausência de refluxo na JSF e na safena magna principal proximal e
pela presença de refluxo na safena até a região peri-maleolar, causado
21
por tributária superficial ou veia perfurante-comunicante ao nível de
coxa ou perna (figura 4);
4. padrão de localização de refluxo tipo IV segmentar: caracterizado por
um único segmento da veia safena magna com refluxo, ao nível da
coxa e/ou da perna, sem envolver a JSF, escoado por veia tributária ou
perfurante (figura 5);
5. padrão de localização de refluxo tipo V multissegmentar: caracterizado
por dois ou mais segmentos da veia safena magna com refluxo ao
nível de coxa e/ou perna. Este padrão de refluxo subdivide-se em tipo
Va (com envolvimento da JSF) (figura 6). e tipo Vb (sem envolvimento
da JSF) (figura 7);
6. padrão de localização de refluxo tipo VI difuso: caracterizado por
refluxo em toda a safena magna principal, desde a JSF até a região
peri-maleolar (figura 8).
peri-juncional proximal Distal segmentar multi-segmentar difuso FIGURA 1 - PADRÕES DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA
Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor
Cor Vermelha: fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)
22
FIGURA 2 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO PERIJUNCIONAL E SEUS ACHADOS NA EV
A) Refluxo (vermelho) na JSF
B) Tributária da veia safena magna em coxa escoando (vermeho) o refluxo da JSF
C) Terço médio da veia safena magna sem refluxo (azul)
D) Terço distal da veia safena magna sem refluxo (azul)
Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor
Cor Vermelha: fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)
23
FIGURA 3 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO PROXIMAL E SEUS ACHADOS NA EV
A) JSF com refluxo (vermelho)
B) Tributária da veia safena magna em coxa escoando refluxo
C) Terço médio da veia safena magna sem refluxo (azul)
D) Terço distal da veia safena magna sem refluxo (azul)
Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor
Cor Vermelha: fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)
24
FIGURA 4 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO DISTAL E SEUS ACHADOS NA EV
A) JSF sem refluxo (azul)
B) Terço proximal da veia safena magna sem refluxo (azul)
C) Terço médio da veia safena magna com refluxo (vermelho)
D) Tributária da veia safena magna em perna transferindo refluxo para a mesma até seu segmento distal
Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor
Cor Vermelha: fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)
25
FIGURA 5 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO SEGMENTAR E SEUS ACHADOS NA EV
A) JSF sem refluxo (azul)
B) Terço proximal da veia safena magna com refluxo causado e escoado por veias tributárias (vermelho)
C) Veias tributárias com refluxo (vermelho)
D) Terço distal da veia safena magna sem refluxo (azul)
Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor
Cor Vermelha: fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)
26
FIGURA 6 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO MULTISEGMENTAR COM JSF COMPROMETIDA E SEUS ACHADOS NA EV
A) JSF com refluxo (vermelho)
B) Segmento proximal da veia safena magna sem refluxo (azul)
C) Terço médio da veia safena magna comsegmentos com refluxo (vermelho) causado por veia tributária
D) Terço distal da veia safena magna sem refluxo (azul)
Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor
Cor Vermelha fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)
27
FIGURA 7 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO MULTISEGMENTAR COM JSF NORMAL E SEUS ACHADOS NA EV
A) JSF sem refluxo (azul)
B) Terço proximal da veia safena magna com refluxo escoado por veia tributária (vermelho)
B) Terço médio da veia safena magna sem refluxo (azul)
D) Terço distal da veia safena magna com segmentos com refluxo causado por veia tributária (vermelho)
Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor
Cor Vermelha: fluxo o sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)
28
FIGURA 8 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO DIFUSO E SEUS ACHADOS NA EV
A) JSF com refluxo (vermelho)
B) Veia safena Magna na coxa com refluxo (vermelho)
C) Veia safena Magna no joelho com refluxo (vermelho)
D) Veia safena Magna na perna (vermelho)
Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor
Cor Vermelha: fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)
29
3.3.2 Avaliação dos Padrões de Localização de Refluxo das Veias Safenas Parvas
Com base na avaliação e na classificação publicada em 200448 das veias
safenas parvas com sinais de insuficiência valvular, foram identificados seis padrões
diferentes de localização de refluxo, conforme detalhado a seguir (figura 9):
1. padrão de localização de refluxo tipo I - veia de Giacomini (veia
localizada na face posterior da coxa que comunica a safena parva no
nível da JSP com a safena magna no terço proximal da coxa):
caracterizado por refluxo na veia de Giacomini, sem sinais de
incompetência valvular na veia safena parva;
2. padrão de localização de refluxo tipo II proximal: caracterizado por
refluxo na JSP e na veia safena parva, sendo escoado por veia tributária
superficial ou veia perfurante-comunicante ao nível de perna, com
manutenção da competência valvular no restante da veia safena parva;
3. padrão de localização de refluxo tipo III distal: caracterizado por
ausência de refluxo na JSP e pela presença de refluxo na veia safena
parva até a região peri-maleolar, causado por veia tributária superficial
ou veia perfurante-comunicante ao nível da região proximal, média ou
distal da perna;
4. padrão de localização de refluxo tipo IV segmentar: caracterizado por
um único segmento da veia safena parva com refluxo ao nível de
perna, sem envolver a JSP;
5. padrão de localização de refluxo tipo V multissegmentar: caracterizado
por dois ou mais segmentos da veia safena parva com refluxo ao nível
de perna. Este padrão de refluxo subdivide-se em tipo Va (com
envolvimento da JSP) e tipo Vb (sem envolvimento da JSP);
30
6. padrão de localização de refluxo tipo VI difuso: caracterizado por
refluxo em toda a veia safena parva, desde a JSP até a região peri-
maleolar.
Veia de Giacomini proximal distal segmentar multi-segmentar difuso FIGURA 9 - PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA
Cor Azul: fluxo sanguineo se aproximando do transdutor
Cor Vermelha: fluxo sanguineo se afastando do transdutor (Refluxo venoso)
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados obtidos no estudo foram expressos por freqüências e
percentuais. Para a realização dos cálculos estatísticos, os dados foram agrupados
de acordo com a classificação CEAP em: Leve (CEAP C1 e C2), Moderado (CEAP C3)
e Grave (CEAP C4, C5 e C6). Tal classificação foi baseada na história natural da IVC
e analogamente à classificação de Porter et al.6
Para avaliar a classificação clínica CEAP na predição do padrão de refluxo,
foi utilizado o Teorema de Bayers, com o objetivo de estimar a probabilidade de cada
padrão de refluxo, dada à classificação clínica. As probabilidades de cada padrão de
refluxo, bem como as probabilidades condicionais de classificação leve, moderada
ou grave, para cada padrão de refluxo, foram estimadas pelos resultados da amostra
31
do estudo. Este Teorema é usado na inferência estatística para atualizar estimativas
da probabilidade de que diferentes hipóteses sejam verdadeiras, baseado nas
observações e no conhecimento de como essas observações se relacionam com as
hipóteses.
Para avaliar a associação entre a classificação clínica CEAP e os padrões
de refluxo com ou sem o comprometimento da JSF ou safeno-poplítea, foi utilizado o
teste do qui-quadrado. Valores de p ≤ a 0,05 foram definidos como estatisticamente
significantes.
32
4 RESULTADOS
4.1 BANCO DE DADOS
Foram analisados, retrospectivamente, os dados de 1184 MMII de 672
pacientes do sexo feminino, com idades entre 17 e 87 anos, com média de 41,68
anos (DP= 13,57anos). Dos 1184 MMII avaliados, 601 foram direitos e 583
esquerdos, sendo 158 exames unilaterais.
De acordo com a classificação CEAP, a maioria dos MMII (50,25%)
apresentava varizes sem edema (CEAP 2) (tabela 1).
TABELA 1 - AGRUPAMENTO DOS PACIENTES DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO CEAP (CLÍNICA)
CLASSIFICAÇÃO CEAP
1 2 3 4 5 6
288 595 273 21 4 3
24,33% 50,25% 23,05% 1,78% 0,34% 0,25%
4.2 AVALIAÇÃO DA VEIA SAFENA MAGNA
4.2.1 Detecção de Refluxo
Dentre os 1184 MMII examinados, não foi observado refluxo na veia safena
Magna em 29,50% dos casos. Nas 835 veias safenas magnas com refluxo, foram
detectados os seguintes padrões de refluxo: 1,0% padrão de refluxo peri-juncional,
7,66% padrão proximal, 12,81% padrão distal, 49,82% padrão segmentar, 19,40%
padrão multi-segmentar não envolvendo a JSF, 3,83% padrão difuso e 5,38%
padrão multi-segmentar envolvendo a JSF.
Quanto às classes clínicas de IVC, das 288 veias safenas magnas nas
extremidades identificadas como classe 1, 157 (54,51%) não apresentaram refluxo e
87 (30,21%) apresentaram refluxo segmentar. As veias safenas magnas nas
extremidades identificadas como classe 2, 3 e 4 apresentaram refluxo segmentar,
33
respectivamente, em 214 (35,97%) 104 (38,10%) e 9 (42,86%). Das veias safenas
magnas nas extremidades identificadas como classe 5, 2 (50%) apresentaram
refluxo tipo multisegmentar e no grau 6, foram encontrados em igual proporção os
padrões ausente, segmentar e difuso (33,33%) em cada uma das extremidades
(tabela 2).
TABELA 2 - ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E A CLASSIFICAÇÃO CEAP
CLASSIFICAÇÃO CEAP (clínica) PADRÃO DE REFLUXO
1 2 3 4 5 6 TOTAL (%)
n % n % n % n % n % n %
SEM 157 54,51 140 23,53 51 18,67 0 0,00 0 0,00 1 33,33 349 29,47
I PERI-JUNCIONAL 2 0,69 4 0,67 3 1,10 0 0,00 0 0,00 0 0,00 9 0,76
II PROXIMAL 5 1,74 32 5,38 24 8,79 2 9,52 1 25,00 0 0,00 64 5,41
III DISTAL 18 6,25 65 10,92 23 8,42 1 4,76 0 0,00 0 0,00 107 9,04
IV SEGMENTAR 87 30,21 214 35,97 104 38,10 9 42,86 1 25,00 1 33,33 416 35,14
V MULTISEGMENTAR
COM JSF
2 0,69 34 5,71 8 2,93 1 4,76 0 0,00 0 0,00 45 3,80
V MULTISEGMENTAR
SEM JSF
13 4,51 95 15,97 46 16,85 6 28,57 2 50,00 0 0,00 162 13,68
VI DIFUSO 4 1,39 11 1,85 14 5,13 2 9,52 0 0,00 1 33,33 32 2,70
TOTAL 288 100 595 100 273 100 21 100 4 100 3 100 1184 100
Legenda: SEM: ausência de refluxo MULTISEGMENTAR COM JSF: padrão multisegmentar com comprometimento da JSF MULTISEGMENTAR SEM JSF: padrão multisegmentar sem comprometimento da JSF n: número de casos %: percentual de casos
Os padrões mais freqüentemente observados de refluxo, independente da
classificação clínica, foram o tipo segmentar (35,14%) e tipo o multi-segmentar sem
envolvimento da JSF (13,38%).
4.2.2 Gravidade da IVC e os Padrões de Refluxo
Quando os padrões de refluxo foram analisados separadamente, de acordo
com os graus Leve (C1 e C2), Moderado (C3) e Grave (C4, C5 e C6) de IVC, o padrão
de refluxo segmentar foi o mais freqüente em todos os graus, respectivamente
34,09%, 38,10% e 39,29% (tabela 3).
34
TABELA 3 - ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E DIFERENTES GRAUS DE IVC
CLASSIFICAÇÃO (clínica) PADRÃO DE REFLUXO
Leve (C1 e C2) Moderada (C3) Grave (C4, C5 e C6)
n % n % n %
SEM 297 33,63 51 18,68 1 3,57
I PERI-JUNCIONAL 6 0,68 3 1,10 0 0,00
II PROXIMAL 37 4,19 24 8,79 3 10,71
III DISTAL 83 9,40 23 8,42 1 3,57
IV SEGMENTAR 301 34,09 104 38,10 11 39,29
V MULTISEGMENTAR COM JSF 36 4,08 8 2,93 1 3,57
V MULTISEGMENTAR SEM JSF 108 12,23 46 16,85 8 28,57
VI DIFUSO 15 1,70 14 5,13 3 10,72
TOTAL 883 100 273 100 28 100
Legenda: SEM: ausência de refluxo
MULTISEGMENTAR COM JSF: padrão multisegmentar com comprometimento da JSF MULTISEGMENTAR SEM JSF: padrão multisegmentar sem comprometimento da JSF n: número de casos %: percentual de casos
Se a classe clínica de IVC do MMII for C1 então a probabilidade do
paciente apresentar refluxo tipo segmentar na veia safena magna é de 30,21%. Se
for C2 a probabilidade do paciente apresentar padrão de refluxo tipo segmentar na
veia safena magna é de 35,97%. Se for C3 esta probabilidade é de 38,10% e de
42,86% se for C4. Para os MMII classificados como C5 e C6, a probabilidade do
paciente apresentar os padrões de refluxo segmentar ou multisegmentar sem
comprometimento da JSF é de 28,57% para cada padrão (tabela 4).
TABELA 4 - PROBABILIDADE DO PADRÃO DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA DADOS OS GRAUS DE IVC
PADRÃO DE REFLUXO C1 (%) C2 (%) C3 (%) C4 % C5 e C6 (%)
SEM 54,51 23,53 18,68 0,00 14,29
I PERI-JUNCIONAL 0,69 0,67 1,10 0,00 0,00
II PROXIMAL 1,74 5,38 8,79 9,52 14,29
III DISTAL 6,25 10,92 8,42 4,76 0,00
IV SEGMENTAR 30,21 35,97 38,10 42,86 28,57
V MULTISEGMENTAR COM JSF 0,69 5,71 2,93 4,76 0,00
V MULTISEGMENTAR SEM JSF 4,52 15,97 16,85 28,57 28,57
VI DIFUSO 1,39 1,85 5,13 9,53 14,29
TOTAL 100 100 100 100 100
Legenda: SEM: ausência de refluxo
MULTISEGMENTAR COM JSF: padrão multisegmentar com comprometimento da JSF MULTISEGMENTAR SEM JSF: padrão multisegmentar sem comprometimento da JSF n: número de casos %: percentual de casos
35
4.2.3 Avaliação da JSF
Dentre os casos com refluxo, foi identificada a presença de refluxo na JSF
em 17,96%.
Considerando a estratificação da IVC em graus leve, moderado e grave e a
probabilidade de insuficiência na JSP, foi observada associação entre a presença de
refluxo na JSF e estadios da doença (p= 0,0009). O percentual de veias safenas
magnas com refluxo na JSF foi menor no grau leve (10,65%), aumentando nos graus
moderado (17,95%) e grave (25,00%). Desta forma, o comprometimento da JSF está
associado á níveis avançados da doença (tabela 5).
TABELA 5 - ASSOCIAÇÃO ENTRE O COMPROMETIMENTO DA JSF NOS CASOS DE
REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E DIFERENTES GRAUS DE IVC
CLASSIFICAÇÃO CEAP (clínica) REFLUXO NA VEIA
SAFENA MAGNA Leve (C1 e C2) Moderada (C3) Grave (C4, C5 e C6)
n % n % n %
Sem comprometimento da JSF 789 89,35 224 82,05 21 75,00
Com comprometimento da JSF 94 10,65 49 17,95 7 25,00
TOTAL 883 100 273 100 28 100
(p= 0,0009) Legenda: n: número de casos
%: percentual de casos
4.3 AVALIAÇÃO DA VEIA SAFENA PARVA
4.3.1 Detecção de Refluxo
Dentre os 1184 MMII examinados, não foi observado refluxo na veia safena
parva em 79,81% dos casos. Nos MMII com refluxo, 41,00% das extremidades
apresentaram padrão de refluxo segmentar.
Das 288 pernas classificadas como grau 1 de IVC, 265 (92,01%) não
apresentaram refluxo na veia safena parva e 8 (2,78%) tinham refluxo tipo
segmentar. Das 595 classificadas como grau 2, das 273 grau 3 e das 21 grau 4,
apresentaram refluxo tipo segmentar, respectivamente, 61 (10,25%) 24 (8,79%) e 4
36
(19,05%). Das veias safenas magnas classificadas como grau 5, 2 (50%)
apresentaram refluxo tipo distal e no grau 6, 2 (66,67%) apresentaram o padrão
difuso (tabela 6).
TABELA 6 - ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E A CLASSIFICAÇÃO CEAP (clínica)
CLASSIFICAÇÃO CEAP (clínica) PADRÃO DE REFLUXO
1 2 3 4 5 6 TOTAL
n % n % n % n % n % n %
SEM 265 92,01 474 79,66 193 70,70 11 52,38 2 50,00 0 0,00 945 79,81
II PROXIMAL 6 2,08 30 5,04 14 5,13 0 0,00 0 0,00 0 0,00 50 4,22
III DISTAL 5 1,74 22 3,70 28 10,26 3 14,29 2 50,00 0 0,00 60 5,07
IV SEGMENTAR 8 2,78 61 10,25 24 8,79 4 19,05 0 0,00 1 33,33 98 ,28
V MULTISEGMENTAR
COM JSP 1 0,35 0 0,00 2 0,73 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 0,25
V MULTISEGMENTAR
SEM JSP 1 0,35 8 1,34 5 1,84 0 0,00 0 0,00 0 0,00 4 1,19
VI DIFUSO 0 0,00 0 0,00 6 2,20 3 14,29 0 0,00 2 66,67 11 0,93
I GIACOMINI 2 0,69 0 0,00 1 0,37 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 0,25
Legenda: SEM: ausência de refluxo
MULTISEGMENTAR COM JSP: padrão multisegmentar com comprometimento da JSP MULTISEGMENTAR SEM JSP: padrão multisegmentar sem comprometimento da JSP n: número de casos %: percentual de casos
4.3.2 Gravidade da IVC e os Padrões de Refluxo
Quando os padrões de refluxo foram analisados separadamente, de acordo
com os graus Leve (C1 e C2), Moderado (C3) e Grave (C4, C5 e C6) de IVC, o padrão
de refluxo segmentar foi o mais freqüente no grau leve (7,81%) e o padrão distal no
grau moderado (10,26%). No grau grave, os padrões observados foram os tipos
distal, segmentar e difuso, cada um correspondendo a 17,86% dos casos (tabela 7).
37
TABELA 7 - ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E DIFERENTES
GRAUS DE IVC CLASSIFICAÇÃO (%)
PADRÃO DE REFLUXO Leve (C1 e C2) Moderada (C3) Grave (C4, C5 e C6)
n % n % n %
SEM 739 83,69 193 70,70 13 46,42
II PROXIMAL 36 4,08 14 5,13 0 0,00
III DISTAL 27 3,06 28 10,26 5 17,86
IV SEGMENTAR 69 7,81 24 8,79 5 17,86
V MULTISEGMENTAR COM JSP 1 0,11 2 0,73 0 0,00
V MULTISEGMENTAR SEM JSP 9 1,02 5 1,83 0 0,00
VI DIFUSO 0 0,00 6 2,20 5 17,86
I GIACOMINI 2 0,23 1 0,36 0 0,00
TOTAL 883 100 273 100 28 100
Legenda: SEM: ausência de refluxo
MULTISEGMENTAR COM JSP: padrão multisegmentar com comprometimento da JSP MULTISEGMENTAR SEM JSP: padrão multisegmentar sem comprometimento da JSP n: número de casos %: percentual de casos
Se a classe clínica for C1 então a probabilidade do paciente não apresentar
refluxo na veia safena parva é de 92,01%. Se for C2 e C4 a probabilidade do paciente
apresentar padrão de refluxo tipo segmentar na veia safena parva é de 10,25% e
19,05%, respectivamente. Se a classe for C3 a probabilidade do paciente apresentar
refluxo tipo distal na veia safena parva é de 10,26%. Para classes C5 e C6, o
paciente apresenta igual probabilidade de apresentar os padrões de refluxo difuso,
distal ou ausência de refluxo (28,57%).
A probabilidade de não encontrar refluxo na veia safena parva nas classes
C1, C2, C3, C4, C5 e C6 é de, respectivamente, 92,01%, 79,66%, 70,70%, 52,39% e
28,57% (tabela 8).
38
TABELA 8 - PROBABILIDADE DO PADRÃO DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA DADOS OS GRAUS DE IVC
PADRÃO DE REFLUXO C1 (%) C2 (%) C3 (%) C4 % C5 e C6 (%)
SEM 92,01 79,66 70,70 52,39 28,57
I GIACOMINI 0,69 0,00 0,37 0,00 0,00
II PROXIMAL 2,08 5,04 5,12 0,00 0,00
III DISTAL 1,74 3,70 10,26 14,29 28,57
IV SEGMENTAR 2,78 10,25 8,79 19,05 14,29
V MULTISEGMENTAR COM JSP 0,35 0,00 0,73 0,00 0,00
V MULTISEGMENTAR SEM JSP 0,35 1,35 1,83 0,00 0,00
VI DIFUSO 0,00 0,00 2,20 14,29 28,57
TOTAL 100 100 100 100 100
Legenda: SEM: ausência de refluxo
MULTISEGMENTAR COM JSP: padrão multisegmentar com comprometimento da JSP MULTISEGMENTAR SEM JSP: padrão multisegmentar sem comprometimento da JSP n: número de casos %: percentual de casos
4.3.3 Avaliação da JSP
Dentre os casos com refluxo, foi identificada a presença de refluxo na JSP
em 26,77%.
Considerando a estratificação da IVC em graus leve, moderado e grave e a
probabilidade de insuficiência na JSP, foi observada associação entre a presença de
refluxo na JSP e estadios da doença (p= 0,0006). O percentual de veias safenas
parvas com refluxo na JSP foi menor nos casos com grau leve (4,19%), aumentando
nos casos com grau moderado (8,06%) e grave (17,86%). Desta forma, o
comprometimento da JSF está associado á níveis avançados da doença (tabela 13).
TABELA 13 - ASSOCIAÇÃO ENTRE O COMPROMETIMENTO DA JSP (JSP) NOS CASOS DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E DIFERENTES GRAUS DE IVC
CLASSIFICAÇÃO CEAP (clínica) REFLUXO NA VEIA
SAFENA PARVA Leve (C1 e C2) Moderada (C3) Grave (C4, C5 e C6)
n % n % n %
Sem comprometimento da JSP 846 95,81 251 91,94 23 82,14
Com comprometimento da JSP 37 4,19 22 8,06 5 17,86
TOTAL 883 100 273 100 28 100
(p= 0,0006)
Legenda: n: número de casos %: percentual de casos
39
5 DISCUSSÃO
O conhecimento da IVC remonta a 1550 antes de Cristo com a descoberta
do Papíro de Ebers53. Apesar de conhecida há muito tempo, a IVC permanece como
uma doença prevalente e de repercussões sociais relevantes, responsável por
custos elevados com tratamento e absenteísmo, principalmente nos casos de úlcera
venosa. Estima-se que a IVC acometa cerca de 5% da população adulta de países
desenvolvidos e que 1% apresente úlcera venosa. Em países europeus, um a dois
por cento dos recursos financeiros destinados à saúde é utilizado em pacientes com
doenças venosas.2
As repercussões clínicas da IVC são conseqüentes ao refluxo venoso, por
sua vez, decorrente da incompetência valvular no sistema venoso profundo ou
superficial ou em ambos os sistemas. O refluxo venoso é responsável pelo aumento
da pressão venosa capilar, desencadeando os sintomas e sinais conhecidos da IVC,
tais como: dor tipo peso ou cansaço, edema, prurido, dermatite ocre e úlceras
venosas. Sabe-se que o refluxo pode ser originário primariamente de inadequado
funcionamento das cúspides valvares decorrentes de fatores predisponentes como
hereditariedade, ortostatismo prolongado, alterações hormonais, gestações, etc., ou
secundário à lesão valvular causada por trombose venosa prévia ou a alterações
congênitas, como agenesia ou hipoplasia valvular ou fístulas artériovenosas1.
Para um melhor entendimento clínico e uniformidade diagnóstica e terapêutica
houve tentativas de padronizar e classificar as manifestações da IVC. Atualmente, a
classificação de IVC mais aceita e utilizada é a classificação CEAP, que abrange
aspectos clínicos, etiológicos, anatômicos e fisiopatológicos. A própria estratificação
de pacientes em classes clínicas diferentes permite que populações específicas com
sintomatologia de IVC possam ser estudadas nas suas particularidades. No entanto,
40
questões relacionadas à origem do refluxo no sistema venoso superficial, e a relação
entre a gravidade clínica da IVC e as fontes de refluxo ainda precisam ser melhores
investigadas.
O estudo irlandês, Edinburg Vein Study, avaliou dentre a população geral,
1566 pessoas com idade entre 18 e 64 anos, das quais 124 apresentaram queixas
compatíveis com IVC. A prevalência de IVC nesta população foi de 9,4% nas mulheres
e 6,6% nos homens, sendo que aproximadamente um terço desses pacientes
apresentou refluxo isolado no sistema venoso superficial. Ainda neste estudo
foi observada maior incidência de refluxo com a maior gravidade da IVC4.
A EV é considerada hoje, pela comunidade científica mundial, o método de
escolha para avaliação do refluxo venoso43, uma vez que ele permite detectar e
medir o refluxo, fornecer detalhes anatômicos e funcionais das veias, além de
identificar os padrões de refluxo com a identificação das suas principais fontes de
causa e dos seus pontos de drenagem e possibilitar o mapeamento venoso37. Todas
estas características possibilitam que o paciente com IVC tenha diagnóstico e
tratamento individualizado.
O refluxo venoso pode originar-se a partir da insuficiência valvular nos
pontos de comunicação entre o sistema venoso profundo e superficial (JSF, JSP e
veias perfurantes diretas) ou de fontes independentes de refluxo, tais como, veias
pudendas, perineais, glúteas e perfurantes indiretas (sem comunicação direta com
as veias safenas). Refluxo é definido, por meio de protocolos científicos mundiais,
como fluxo venoso retrógrado superior a 500 ms para o sistema venoso superficial,
superior a 1000 ms para as veias femoro-poplíteas e superior a 350 ms para as veias
perfurantes43. Por esta razão, ao avaliar o sistema venoso superficial, foi adotado
neste trabalho o valor superior a 500 ms como critério para caracterizar o refluxo.
Labropoulos et al. 39, pela EV, avaliaram as fontes de refluxo em 860
pacientes e observaram a presença de refluxo em veias tributárias superficiais
originadas de fontes de refluxo independentes das veias safenas em 9,7% dos
casos.
41
Em um estudo nacional semelhante, Seidel et al.32 estudaram em 1712
pacientes as fontes de refluxo superficial em pacientes com as veias safenas
normais e encontram 43% de refluxo independente das veias safenas. De acordo
com os estes autores a provável explicação pela maior incidência de refluxo em
relação ao estudo anterior pode estar relacionada às características individuais das
populações estudadas.
O presente estudo objetivou estudar as fontes de refluxo dependentes das
veias safenas magna e parvas e sua relação com a gravidade da IVC, portanto, sem
a preocupação de identificar as fontes independentes de refluxo. Nesse estudo
foram identificados os padrões de refluxo nas veias safenas magnas e parvas e o
nível de comprometimento da JSF e JSP, como fontes diretas de refluxo.
A identificação dos padrões de refluxo nas veias safenas permite a
individualização diagnóstica e a terapêutica nas diferentes classes de IVC. Contudo,
não há padronização na literatura quanto à maneira de classificar o refluxo
superficial. Seidel et al.32 dividiram o membro inferior em regiões anatômicas e
avaliam o fluxo venoso por região. Labropoulos et al. 31,46 utilizaram a fossa poplítea
com o referencial para identificar refluxos proximais e distais. Luccas et al.47
descreveram cinco padrões de refluxo da veia safena magna e quatro para a safena
parva e apesar desse estudo apresentar uma avaliação funcional mais abrangente,
ainda assim alguns padrões de refluxo da veia safena magna e parva não são
contemplados.
Por considerar uma classificação mais completa e abrangente, neste
trabalho foi adotada a classificação ampliada proposta por Engelhorn et al.48, com a
identificação das fontes diretas de refluxo para o sistema venoso superficial e os
pontos de drenagem do refluxo para o sistema venoso profundo. Apesar de
publicada em 2004 esta classificação tem sido utilizada no laboratório vascular no
qual foram coletados e analisados os dados desde o início de 2001.
Baseado na classificação adotada, o refluxo segmentar isolado foi o mais
freqüentemente encontrado, tanto nas veias safenas magnas (35%) quanto nas
42
parvas (8%). Esses dados são corroborados pelos achados de Labropoulos et al.26
com 68% de refluxo nos segmentos das veias safenas magnas infrapatelares,
seguido de 55% de refluxo nos segmentos das veias safenas magnas
suprapatelares. A incompetência da JSF e da JSP de acordo com esses autores foi
detectada, respectivamente, em 32% e 6% das extremidades avaliadas.
Em relação ao envolvimento da JSF e da JSP na gênese do refluxo nas
veias safenas Jutley et al.29, corroboram os achados de Labropoulos et al.31, em um
estudo retrospectivo de 223 extremidades de 176 pacientes com varizes primárias,
no qual a incompetência da JSF e da JSP foi encontrada em 30% e 9%,
respectivamente. Por outro lado, Wills, Moylan e Chambers39, estudaram 315
extremidades de 188 pacientes com queixas de IVC e encontraram um maior
comprometimento da JSF e da JSP de, respectivamente, 63% e 19%. Contudo deve-
se ressaltar que neste estudo foram incluídos pacientes (38%) com tratamento
prévio das varizes dos MMII.
Abu-Own e Scurr40 num estudo com 190 membros e Cooper et al.54 num
estudo de 706 membros, relataram alteração na JSF em 67% e 54% dos casos,
respectivamente. Em ambos os estudos foram avaliados pacientes de ambos os
sexos, com média de idade de 48 e 50 anos, com veias varicosas primárias.
No presente estudo, o comprometimento da JSF e da JSP nas 1184
extremidades avaliadas foi de, respectivamente 12,6% e 5,6%. A explicação para a
menor incidência de refluxo na JSF e na JSP pode estar relacionada à seleção das
populações nos diferentes estudos. Nossos critérios de seleção incluíram somente
mulheres, com IVC primária, sem história de cirurgia de varizes ou trombose venosa
profunda, portanto, uma população específica, diferentemente dos outros autores
que selecionaram populações mistas com mulheres, homens, pacientes com história
prévia de trombose ou cirurgia26,29,39, entre outros fatores que podem ser melhores
avaliados através do estudo detalhado dos critérios de inclusão e exclusão definidos
pelos respectivos autores.
43
Além disso, um estudo específico deste banco de dados dos padrões de
refluxo em 590 extremidades de 326 mulheres somente com varizes (classe C2),
realizado por Engelhorn et al.50 corrobora os achados da presente pesquisa, por ser
a classe mais prevalente, demonstrando também, insuficiência da JSF em 12% das
extremidades avaliadas.
Os achados desta pesquisa demonstram que diferentemente do que se
pensava, o refluxo no sistema venoso superficial não é originado
predominantemente das junções safeno-femoral e safeno-poplítea, mas na maioria
dos casos em segmentos isolados ou não, ao longo do trajeto das veias safenas,
causado por veias tributárias ou veias perfurantes diretas.
Ainda no presente estudo, foi observado que à medida que ocorre piora
clínica da IVC nos MMII aumenta a probabilidade de refluxo na JSF e na JSP. Foi
observada diferença significativa (p= 0,0009) na insuficiência da JSF nos MMII em
estádios mais avançados da doença. O percentual de veias safenas magnas com
refluxo na JSF foi menor nos casos com classificação CEAP Leve (C1 e C2) (10,65%),
aumentando nos casos com classificação Moderada (C3) (17,95%) e Grave (C4 a C6)
(25,00%). Da mesma forma, foi observada diferença estatisticamente significativa
(p= 0,0006) na insuficiência da JSP nos MMII em estádios mais avançados da
doença. O percentual de veias safenas parvas com refluxo JSP foi menor nos
membros com classificação CEAP Leve (4,19%), aumentando nos casos com
classificação Moderada (8,06%) e Grave (17,86%).
Apesar de não haver dados consistentes na literatura consultada em
relação aos padrões de refluxo nas veias safenas e a gravidade da IVC, o Edinburg
Vein Study refere maior prevalência de refluxo com a maior gravidade da IVC, assim
como Wills et al.39 demonstraram 31% de refluxo nos pacientes com IVC compatível
com as classes C4 e C54,39. Além disso, Stuart et al.42 descreveram a relação entre
piora na classificação CEAP e o aumento do número e do diâmetro das veias
perfurantes mediais da panturrilha.
44
Os achados desta pesquisa reforçam a necessidade da abordagem
individualizada dos diferentes graus de IVC, preferencialmente em populações
específicas. Mulheres em diferentes classes clínicas podem apresentar características
peculiares quando comparadas entre si ou com populações masculinas45,49. As
pacientes, com qualquer grau de comprometimento clínico de MMII devem ter o
refluxo tipo segmentar pesquisado ao exame de EV, uma vez que este padrão
apresenta a maior probabilidade de ser o responsável pelos achados clínicos. Além
disso, a baixa probabilidade de refluxo nas junções safeno-femoral e safeno-poplítea
apresenta um grande potencial de preservação das veias safenas nos pacientes
com indicação de cirurgia de varizes.
45
6 CONCLUSÕES
A análise dos resultados permite dizer que:
1. independente da classificação clínica, o padrão de refluxo segmentar é
o mais comum nas veias safenas magnas;
2. independente da classificação clínica, a ausência de refluxo é o achado
mais comum nas veias safenas parvas;
3. o refluxo inicia-se predominantemente, em segmentos, no trajeto
das veias safenas magnas e parvas, causado por veias tributárias
ou perfurantes;
4. a JSF e a JSP não são as principais fontes causadoras do refluxo nas
veias safena magna e parva nas mulheres com IVC primária;
5. à medida que ocorre a piora da insuficiência venosa crônica, aumenta
a probabilidade de refluxo na JSF e na JSP.
46
7 REFERÊNCIAS
1. Santos MERC. Insuficiência venosa crônica: conceito, classificação e fisiopatologia. In Brito CJ. Cirurgia vascular. Rio de Janeiro: Revinter, 2002. p.1002-11.
2. Ruckley CV. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology. 1997;48(1):67-9.
3. Castro e Silva M. Diagnóstico e tratamento da doença venosa crônica. J Vasc Br. 2005; 4(3, Supl.2):185-94.
4. Ruckley CV, Evans CJ, Allan PL, Lee AJ, Fowkes GR. Chronic venous insufficiency: clinical and duplex correlations: the Edinburgh vein study of venous disorders in the general population. J Vasc Surg. 2002; 36(3):520-5.
5. França LHG, Tavares V. Insuficiência venosa crônica: uma atualização. J Vasc Br. 2003; 2(4):318-28.
6. Porter JM, Moneta GL. International Consensus Comitee on hronic venous disease: an uptodate. J Vasc Surg. 1995; 21(4): 635-45.
7. Moneta, GL. Regarding the 'C' of CEAP: Suggested definitions and refinements: an International union of phlebology conference of experts. J Vasc Surg.2003; 37(1): 224-5.
8. Antignani PL. Classification of chronic venous insufficiency: a review. Angiology. 2001; 52 (Supl 1):S17-26.
9. Kakkos SK, Rivera MA, Matsagas MI, Lazarides MK, Robless P, Belcaro G, Geroulakkos G. Validation of the new venous severity scoring system in varicose vein surgery. J Vasc Surg. 2003; 38(2): 224-8.
10. Labropoulos N, Delis K, Nicolaides NA, Leon M, Ramaswami G, Volteas N. The role of distribution and anatomic extent of reflux in the development of signs and symptoms in chronic venous insufficiency. J Vasc Surg.1996; 23(3): 504-10.
11. Yamaki T, Nozaki M, Fujiwara O, Yoshida E. Comparative evaluation of duplex-derived parameters in patients with chronic venous insufficiency: correlation with clinical manifestations. J Am Coll Surg. 2002; 195(6): 822-30.
12. Rutherford RB, Padberg FT, Comerota AJ, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL. Venous severity scoring: an adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg. 2000; 31(6):1307-12.
47
13. Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL, Myers K, Padberg FT, Perrin M, Ruckley CV, Smith PC, Wakefield TW. American Venous Forum International Ad Hoc Committee for Revision of the CEAP Classification. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg. 2004; 40(6): 1248-52.
14. Allegra C, Antignani P, Bergan JJ, Carpentier PH, Colleridge-Smith P, et al. The “C” of CEAP: suggested definitions and refinements: an International union phlebology conference of experts. J Vasc Surg. 2003; 37(1): 129-31.
15. Satomura S. Study of flow patterns in peripheral arteries by ultrasonics. J Acoust Soc Jpn. 1959; 15: 151-8.
16. Strandness Jr, D.E., Schultz, R.A, Summer, D.S, Rushmer, R.F. Ultrasonic flow detection: a useful technique in the evaluation of peripheral vascular disease. Am J Surg. 1967;113, (3): 311-20.
17. McCleod FD. Progress report: Directional blood flow meter. NRG 33-010-074, Cornell University, 1969.
18. Nippa JH, Hokanson DE, Lee DR. Phase rotation for separating foward and reverse blood flow signals. IEEE Trans Sonics Ultrasonics. 1975; SU-22: 340-6.
19. Baker D. Pulsed ultrasonic Doppler blood flow sensing. IEEE Trans Biomed Eng. 1970; 17: 170-185.
20. Hokanson DE, Strandness DE Jr. Pulsatile flow system for simulating physiological arterial flow. J Appl Physiol. 1969; 26 (2): 233-4.
21. Mozersky DJ, Hokanson DE, Summer DS, Strandness DE Jr. Ultrasonic visualization of the arterial lumen. Surgery. 1972; 72(2): 253-9.
22. Barber FE, Baker DW, Strandness Jr. DE. Duplex scanner II for simultaneous imaging of arterial tissues and flow. Ultrasonics Symposium Proc IEEE. 1974; 74 CH0896-ISU.
23. Talbot, S.R. Use o real time imaging in identifying deep venous obs truction: a preliminary report. Bruit. 1982; 6: 41.
24. Salles-Cunha, S.X. Lower extremity mapping of venous reflux. Vasc. US Today. 2000; 5(1): 1-20.
25. Kistner RL, Eklof B, Masuda EM. Diagnosis of chronic venous disease of the lower extremities: The CEAP classification. Mayo Clin Proc. 1996; 71(4): 338-45.
26. Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, Mansour MA, Kang SS, Nicolaides AN, Lumley J, Baker WH. Where does venous reflux start? J Vasc Surg. 1997; 26(5): 736-42.
27. Min JR, Khilnani NM, Golia P. Duplex ultrasound evaluation of lower extremity venous insufficiency. J Vasc Radiol. 2003; 14(10): 1233-41.
28. Rose SS, Ahmed A. Some thoughts on the aetiology of varicose veins. J Cardiovasc Surg. 1986; 27(5): 534-43.
48
29. Jutley RS, Cadle I, Cross KS. Preoperative assessment of primary varicose veins: a duplex study of venous incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001; 21(4): 370-3.
30. Wong JK, Duncan JL, Nichols DM. Whole-leg duplex mapping for varicose veins: observations on patterns of reflux in recurrent and primary legs, with clinical correlatio( Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003; 25(3): 267-75.
31. Labropoulos N, Kang SS, Mansour MA, Giannoukas AD, Buckman J, Baker WH. Primary superficial vein reflux with competent saphenous trunk. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18(3): 201-6.
32. Seidel AC, Miranda F, Juliano Y, Novo NF, Dos Santos JH, De Souza DF. Prevalence of varicose veins and venous anatomy in patients without truncal saphenous reflux. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004; 28(4): 387-90.
33. Labropoulos N, Touloupakis E, Giannoukas AD, Leon M, Katsamouris A, Nicolaides A P. Recurrent varicose veins: investigation of the pattern and extent of reflux with color flow duplex scanning. Surgery. 1996; 119(4): 406-9.
34. Neglen P, Raju S. A comparison between descending phlebography and duplex Doppler investigation in the evaluation of reflux in chornic venous insufficiency. A challenge to phlebology as the gold standard. J Vasc Surg. 1992; 16(5): 687-93.
35. Welch HJ, Faliakou EC, Mclaughlin RL et al. Comparison of descending phlebography with quantotative photoplethysmography, air plethysmography, and duplex quantitative valve closure time in assessing deep venous reflux. J Vasc Surg. 1992; 16(6): 913-20.
36. van Bemmelen S, Bedford G, Beach K et al. Quantitative segmental evaluation of venous valvular reflux with duplex ultrasound sacanning. J Vasc Surg. 1989; 10(4): 425-31.
37. Engelhorn CA, Engelhorn AL, Casagrande C. Classificação da insuficiência venosa superficial baseada no eco-Doppler colorido. In: Nectoux-Filho JL, Cunha SS, Paglioli AS, Souza GG, Pereira AH. Ultra-sonografia vascular. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.
38. Recek C, The venous reflux. Angiology. 2004; 55(?) 541-8.
39. Wills V, Moylan D, Chambers J. The use of routine duplex scanning in the assessment of varicose veins. Aust N Z J Surg. 1998; 68(1): 41-4.
40. Abu-Own A, Scurr JH. Coleridge Smith PD Saphenous vein reflux without incompetence at the saphenofemoral junction. Br J Surg. 1994; 81(10): 1452-4.
41. Bradbury A, Evans CJ, Allan P, Lee AJ, Ruckley CV, Fowkes FG.The relationship between lower limb symptoms and superficial and deep venous reflux on duplex ultrasonography: The Edinburgh Vein Study. J Vasc Surg.2000; 32(5): 921-31.
42. Stuart WP, Adam DJ, Allan L, Ruckley CV, Bradbury AW. The relationship between the number, competence, and diameter of medial calf perforating veins and the clinical status in healthy subjects and patients with lower-limb venous disease. J Vasc Surg. 2000; 32(1): 138-43.
49
43. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, Tassiopoulos AK, Kang SS, Ashraf Mansour M, Baker WH. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J Vasc Surg. 2003; 38(4): 793-8.
44. Lin JC, Iafrati MD, O'Donnell TF, Estes JM, Mackey WC. Correlation of duplex ultrasound scanning-derived valve closure time and clinical classification in patients with small saphenous vein reflux: is lesser saphenous vein truly lesser? J Vasc Surg. 2004; 39(5): 1053-8.
45. Engelhorn CA, Engelhorn AL, Cassou MF, Salles-Cunha SX. Patterns of saphenous reflux in women with primary varicose veins. J Vasc Surg. 2005; 41(4): 645-51.
46. Labropoulos N, Giannoukas AD, Kang SS, Mansour MA, Buckman J, Katsamouris A, Nicolaides AN, Littooy FN, Baker WH. The impact of isolated lesser saphenous vein system incompetence on clinical signs and symptoms of chronic venous disease. J Vasc Surg. 2001; 32(5): 954-60.
47. Luccas GC, Nagase Y, Menezes FH, Matsui IA, Carpi LG, Silveira SAF, Lane JC. Cirurgia de varizes dos MMII: Avaliação pré-operatória do sistema venoso com mapeamento duplex. Cir Vasc Angiol. 1996; 12(1): 15-20.
48. Engelhorn CA, Engelhorn AL, Cassou MF, Zanoni CC, Gosalan CJ, Ribas E. Classificação anatomofuncional da insuficiência das veias safenas baseada no eco-Doppler colorido, dirigida para o planejamento da cirurgia de varizes. J Vasc Br. 2004; 3(1): 13-9.
49. Engelhorn CA, Engelhorn AL, Cassou MF, Salles-Cunha SX. Patterns of reflux in saphenous veins of women with varicose veins. In: AMERICAN VENOUS FORUM ANNUAL MEETING ORLANDO, 16th. Flórida (USA), Feb. 2004.
50. Engelhorn CA, Engelhorn AL, Cassou MF, Salles-Cunha SX. Is saphenous veins mapping justifiable in women with telangiectasias? In: ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN VENOUS FORUM, 16th, Florida (USA), Feb.2004; 87.
51. Engelhorn CA, Engelhorn AL, Cassou MF, Salles-Cunha S.X. Does the number of pregnancies affect the patterns of great sapehnous vein reflux in women with varicose veins? In: ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN VENOUS FORUM, 17th, California (USA), Feb, 2005.
52. Engelhorn CA, Engelhorn AL, Cassou MF, Salles-Cunha SX. Patterns of great saphenous vein reflux in men with varicose veins or edema. In: AMERICAN VENOUS FORUM ANNUAL MEETING SAN DIEGO, 17th. Califórnia (USA), Feb. 2005.
53. Schreiber, D. Deep venous thrombosis and thrombophlebitis. Disponível em: <http://www.emedicine.com/emerg/topic122.htm>. Acesso em: 25 set. 2005.
54. Cooper DG, Hillman-Cooper CS, Barker SG, Hollingsworth SJ. Primary varicose veins: the sapheno-femoral junction, distribution of varicosities and patterns of incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003; 25(1): 53-9.
50
ANEXOS
51
ANEXO A
TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
52
53
ANEXO B
PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS
54
PROTOCOLO BANCO DE DADOS – MAPEAMENTO VENOSO
Data: ___/___/___ Idade:______ Profissão:____________________________
N.o MAP:__________ Sexo ( ) F ( ) M
C E A P
0: assintomático P: primária S: superficial R: refl uxo
I: telangiectasias S: secundária P: profunda O: obstrução
II: varizes C: congênita C: comunicante A: ambos
III: edema
IV: alterações tróficas
V: úlcera cicatrizada
VI: úlcera ativa
( ) História Familiar ( ) Gravidez n.o____
MID C____ E____ A____ P____
( ) Assintomática (estética)
( ) Sintomática: ( ) Dor Tipo _______________ / Intensidade _______________
( ) Prurido ( ) Pratica exercício ( ) Peso ( ) Cansaço
( ) Queimação ( ) Perfil Psicológico (ansiedade /depressão)
( ) Tratamento prévio p/ coluna, joelho ou coxo-femoral (ortopédico)
( ) Cirurgia ( ) Escleroterapia ( ) TVP ( ) Tromboflebite
Refluxo nas veias profundas ( ) não ( ) fem-pop ( ) pop-podal
VSI ( ) ausência de refluxo
( ) refluxo peri-junção extensão do refluxo: coxa ___cm
( ) refluxo proximal ( ) R ( ) P perna___cm
( ) refluxo distal ( ) R ( ) P
( ) refluxo segmentar ( ) R ( ) P ( ) coxa ( ) perna
( ) refluxo multisegmentar ( ) R ( ) P ( ) coxa ( ) perna
( ) refluxo difuso
55
VSE ( ) ausência de refluxo
( ) refluxo proximal ( ) R ( ) P altura da croça:______ cm
( ) refluxo distal ( ) R ( ) P extensão do refluxo: ______ cm
( ) refluxo segmentar ( ) R ( ) P
( ) refluxo multisegmentar ( ) R ( ) P
( ) refluxo difuso
( ) refluxo em veia de Giacomini
Veias perfurantes com refluxo: ( ) lat. coxa________ mm ( ) lat. perna ______ mm
( ) med. coxa______ mm ( ) med. perna _____ mm ( ) post. coxa ______ mm
( ) post. perna______mm ( ) joelho__________ mm ( ) tornozelo_______ mm
Obs. : veias musculares c/ refluxo ( ) sim ( ) não
veia posterior de coxa c/ refluxo ( ) sim ( ) não
MIE C____ E____ A____ P____
( ) Assintomática (estética)
( ) Sintomática: ( ) Dor Tipo _______________ / Intensidade _______________
( ) Prurido ( ) Pratica exercício ( ) Peso ( ) Cansaço
( ) Queimação ( ) Perfil Psicológico (ansiedade /depressão)
( ) Tratamento prévio p/ coluna, joelho ou coxo-femoral (ortopédico)
( ) Cirurgia ( ) Escleroterapia ( ) TVP ( ) Tromboflebite
Refluxo nas veias profundas ( ) não ( ) fem-pop ( ) pop-podal
VSI ( ) ausência de refluxo
( ) refluxo peri-junção extensão do refluxo: coxa ___cm
( ) refluxo proximal ( ) R ( ) P perna___cm
( ) refluxo distal ( ) R ( ) P
( ) refluxo segmentar ( ) R ( ) P ( ) coxa ( ) perna
( ) refluxo multi segmentar ( ) R ( ) P ( ) coxa ( ) perna
( ) refluxo difuso
56
VSE ( ) ausência de refluxo
( ) refluxo proximal ( ) R ( ) P altura da croça:______ cm
( ) refluxo distal ( ) R ( ) P extensão do refluxo: ______ cm
( ) refluxo segmentar ( ) R ( ) P
( ) refluxo multi segmentar ( ) R ( ) P
( ) refluxo difuso
( ) refluxo em veia de Giacomini
Veias perfurantes com refluxo: ( ) lat. coxa________ mm ( ) lat. perna ______ mm
( ) med. coxa______ mm ( ) med. perna _____ mm ( ) post. coxa ______ mm
( ) post. perna______mm ( ) joelho__________ mm ( ) tornozelo_______ mm
Obs. : veias musculares c/ refluxo ( ) sim ( ) não
veia posterior de coxa c/ refluxo ( ) sim ( ) não
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