Estudo de Caso Sae
Transcript of Estudo de Caso Sae
-
ESTUDO DE CASO: Aplicao da SAE no ensino clnico.Junho2008
-
Autoras:Edileuza R. dos S. SilvaFernanda C. de OliveiraJuliana A. FurlanLuciana MarazzoSimone D. dos SantosSusana B. MoraisWendrians de O. C. Domingues
Orientadora:Prof Enf Cristina Catal
-
INTRODUOEstudo de caso realizado em um hospital de grande porte do estado de So Paulo durante a realizao dos estgios das disciplinas de Semiologia e Semiotcnica e Fundamentao Bsica em Enfermagem.
-
OBJETIVOSAplicar a SAE, atravs da taxonomia NNN, durante o estgio.
Avaliar os benefcios da SAE no resultado da assistncia prestada.
-
METODOLOGIAEstudo de caso
Coleta de dados: Hospital Pblico de grande porte do Estado de So Paulo.
Fontes: pronturio do paciente, entrevista, livros, artigos e internet.
-
COLETA DE DADOS
-
ENTREVISTAPACIENTE: A. L. B. IDADE: 44 ANOS LEITO: 20
I IDENTIFICAO Sexo: FemininoSituao Conjugal: Casada Religio: Catlica Grau de Instruo: Ensino Fundamental Profisso: Do lar
-
ENTREVISTA
II ENTREVISTA
Procedncia : ResidnciaChegada: DeambulandoFonte de Dados: Paciente e PronturioMoradia: Casa
-
ENTREVISTA
III HBITOS
Sono/Repouso: Sono irregularHbitos alimentares: Se alimenta normalmenteTabagismo: No Etilista: NoDrogas: No
-
ENTREVISTAIV INTERNAO
Motivo da internao: Paciente renal crnico encaminhada para tratamento dialtico e cirrgico (nefroctomia bilateral mais ooforectomia mais hernioplastica).
Hiptese de diagnstico: Nefropatia crnica bilateral, litiase renal bilateral, calcificao do parnquima renal, cisto complexo intra-plvico e hrnias abdominais.
-
ENTREVISTAV ANTECEDENTES
Alrgico/Reaes : No
Clnico
Paciente: Sim RenalGinecolgico: cistosHrnias
-
ENTREVISTAV ANTECEDENTES
Cirrgico
Paciente: SimOoforectomia, nefroctomia e hernioplastia.
Deficincias: NoMedicaes em uso: Sim, no soube explicar.Conhecimento da patologia: Sim
-
ENTREVISTAVI INFORMAES COMPLEMENTARES :
Paciente acamada no mostrou nenhum entusiasmo em responder as perguntas. Demonstrou cansao e falta de pacincia a coleta de dados.
-
EXAME FSICOAvaliao estado emocional, mental e neurolgico.
Nvel de conscincia: ConscienteAvaliao pupilar: Isocricas e fotorreagentesReflexo motor: PreservadoObservao: Pouco comunicativa e pouco receptiva
-
EXAME FSICOSinais vitais:
T: 36,1 C
PA: 120 x 80 mmHg
FC:95 bpm
FR:21 mrpm
-
EXAME FSICO
AntropometriaPeso 87:700 gAltura 1:55 cm
Avaliao das condies nutricionais: Obesidade grau II (ICM 36,5) Observaes: No momento inapetente
-
EXAME FSICOPele:
DescoradaSoluo de continuidade: Incises:1) Catter Permicath em subclvia esquerda, 2)Inciso cirrgica abdominal com pontos totais com sinais flogsticos, 3) Hiperemia em glteo direito.
-
EXAME FSICO
Viso:
Acuidade visual D: NormalAcuidade visual E: Normalculos: NoLentes de contato: No
-
EXAME FSICOCavidade oral:
Alterada: Descorada, pouco hidratadaDentio: IncompletaPrtese dentaria: NoObservaes: Lngua saburrosa
Audio:
Acuidade auditiva D: NormalAcuidade auditiva E: Normal
-
EXAME FSICOPescoo:
Cartidas: PalpveisGnglios: No palpveisJugular: No palpvel
Mamas / mamilos e axilas:
Mamas: Simtricas e flcidasNdulos: AusentesMamilos: ProtusosAxilas-ndulos: Ausentes
-
EXAME FSICOAparelho respiratrio:
Forma: NormalExpansibilidade: SimtricaRudos adventcios: AusentesTosse: AusenteMurmrios vesiculares: Presentes
-
EXAME FSICO
Aparelho cardiovascular:
Ausculta cardaca: RealizadaRitmo: RCR c/ BNF 2TFC: NormocrdicaComprometimento vascular perifrico: NoObservao: Ausculta cardaca prejudicada por mamas volumosas
-
EXAME FSICOAparelho digestrio:
Abdomen
Forma: GlobosoPalpao: Doloroso e distendidoRudos hidroareos: Diminudos em QID e QSDEliminaes intestinais: PastosoObservaes: Extensa inciso cirrgica com dreno Portovack em flanco esquerdo
-
EXAME FSICO
Aparelho genitrio
Genitais: No observado
Observaes: Recusou-se, observado presena de secreo sanguinolenta em roupa ntima.
-
EXAME FSICOAparelho locomotorMassa muscular: NormalTnus muscular: NormalFora muscular: NormalLocomoo: Deambula sem auxlioOssos: Sem fraturasInfeco ssea: NoObservaes: Necessita de auxlio para sair do leito
-
EXAME FSICOAvaliao da dor:PresenteLocalizao: AbdomenDescrio da dor: na inciso cirrgica e nas manipulaesFatores de melhora: posio no leito e conteno do abdomenFatores de piora: movimentos bruscos e manipulaesIntensidade da dor : grau 5 ( em uma escala de 0 a 10)
-
ASPECTOS MDICOS
-
Diagnsticos Mdico:
DIAGNSTICOS CLNICOS:ITUIRC
DIAGNSTICOS CIRRGICOS:OoforectomiaNefrectomia bilateralHernioplastia
-
PATOLOGIAInfeco do trato urinrio
ConceitoInflamao da bexiga e ureteres
EtiologiaInfeces no trato urinrio causadas por microorganismos patognicos
-
ANATOMIA DO TRATO URINRIO
-
DiagnsticosInfeco do trato urinrio
No foi encontrado no pronturio exames especficos.
-
TRATAMENTO FARMACOLGICOInfeco do trato urinrio
GENRICO: Ampicilina + sulbactam sdicaCOMERCIAL: Unasym
EFEITOS ADVERSOS: Observar sistema sanguneo, linftico e imunolgico
CUIDADOS: Verificar antecedentes de hipersensibilidade
-
PATOLOGIAInsuficincia Renal Crnica
Conceito a deteriorao progressiva e irreversvel da funo renal
EtiologiaCausada por doenas sistmicas como diabetes, hipertenso, obstruo do trato urinrio
-
ANATOMIA RENAL
-
DIAGNSTICO MDICOInsuficincia renal crnica
Tipo de examePreparoResultadosU. S. Rins e vias urinriasIngerir 6 copos dgua 1h30m antes do exame e no urinar Achados ecogrficos compatveis, nefropatia crnica bilateral, litase renal bilateral, calcificao da parnquima renal direita; cisto complexo intra-plvico.
-
DIAGNSTICO MDICOInsuficincia renal crnica
Exame de sangue:
Aumento da creatinina Valor normal: 0,6 a 1,5 mg/dl
Ferro Srico 65 a 165 mcg/dl
Alterao no hemograma: Leuccitos Valor normal: 5.000 a 10.000 mmHemoglobina Valor normal: 12 a 16 g/dl
-
TRATAMENTO FARMACOLGICOInsuficincia renal crnica
GENRICO: Piperacelina + TalzobactamaCOMERCIAL: Tazocin
EFEITOS ADVERSOS: Arritmias, ICC, nefrite intestinal, hepatite medicamentosa, hipocalemia
CUIDADOS: Monitorar periodicamente funo renal, heptica e hematopotica
-
TRATAMENTO FARMACOLGICOInsuficincia renal crnica
GENRICO: EritropoetinaCOMERCIAL: Hemax
EFEITOS ADVERSOS: Monitorao rigorosa da hemoglobina e presso sangunea
CUIDADOS: Durante a dilise observar hipercalemia e aumento de potssio
-
DIAGNSTICO MDICOCirrgico
Nefrectomia ou remoo cirrgica bilateral dos rins requer dilise pelo resto da vida ou transplante para se manter a funo renal.
Hrnioplastia: quando foi submetido cirurgia anterior deu origem a uma hrnia resultante da cicatrizao inadequada da inciso.
-
DIAGNSTICO MDICO
Cirrgico
Ooforectomia a remoo cirrgica bilateral dos ovrios. Diagnstico por imagem.
Tipo de examePreparoResultadosU. S. TransvaginalSem preparoFormao cstica
-
TRATAMENTO FARMACOLGICO
-
TRATAMENTO FARMACOLGICOGENRICO: VancomicinaCOMERCIAL: Vancoson
EFEITOS ADVERSOS: Hipotenso, nuseas, vmito, nefrotoxidade, flebite.
CUIDADOS: Antes de administrar realizar teste de sensibilidade e cultura, monitorar balano hdrico e peso e principalmente administrar somente em ambiente hospitalar
-
TRATAMENTO FARMACOLGICOGENRICO: ClexaneCOMERCIAL: Enoxoparina
EFEITOS ADVERSOS: Relatados elevaes assintomticas e reversveis na contagem plaquetria e nos nveis enzimas hepticas
CUIDADOS: Observar sinais de sangramento ou hemorragia da ferida cirrgica
-
PROCEDIMENTOS
-
CURATIVOSCateteres
Permicath
Shilley
-
CURATIVOS
Drenos
Portovack
-
CURATIVOSIncises
Primeira fase inciso cirrgica com pontos totais com sinais flogsticos
-
CURATIVOSIncisesSegunda fase Deiscncia.
-
HEMODILISE
Definio
um tratamento que substitui a funo dos rins atravs da filtrao artificial do sangue.
-
HEMODILISEVias
Cateter de Shilley
Acesso central em jugular D
-
HEMODILISE
-
HEMODILISE
Problemas que surgem durante a hemodilise: Queda rpida da presso arterial (hipotenso) e cimbras.
-
FUNDAMENTAO TERICA SUS - Nveis de Assistncia Sade: primria, secundria e terciria;
Teoria das Necessidades Humanas Bsicas, de acordo com Horta;
Fases da SAE de acordo com Meire Chucre Tannure;
Taxonomia Nanda,NIC e NOC
-
Processo de Enfermagem
-
Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemDificuldade em se vestir, higiene corporal e ntima. Dficit no autocuidado para banho / higiene caracterizado por incapacidade de pegar os artigos para o banho, incapacidade de lavar o corpo e incapacidade de secar o corpo relacionado dor.Dficit no autocuidado para higiene ntima caracterizado por incapacidade de chegar a cadeira higinica, incapacidade de levantar-se da cadeira higinica e incapacidade de manipular as roupas para realizar a higiene ntima relacionado ao cansao e dor.Dficit no autocuidado para vestir-se / arrumar-se caracterizado por incapacidade de colocar roupas na parte inferior do corpo, incapacidade de tirar as roupas e capacidade prejudicada de colocar itens de vesturio necessrios relacionado dor e desconforto.
-
Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemDeambula com auxlio, cansao, dificuldade respiratria aos esforos e fora motora diminuda em MMII grau 4.Deambulao prejudicada caracterizado por capacidade prejudicada de andar em aclive, capacidade prejudicada de percorrer as distncias necessrias e capacidade prejudicada de subir escadas relacionadas dor e limitaes ambientais.Intolerncia atividade caracterizada por desconforto aos esforos, relato verbal de fadiga e dispnia aos esforos relacionada a repouso no leito.Mobilidade fsica prejudicada caracterizada pela dificuldade para virar-se, dispnia aos esforos e movimentos lentos relacionados a dor e desconforto.
-
Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemLeso em lbio superior em processo cicatricial.Equimoses em MMSS.Hiperemia em regio gltea direita.Integridade tissular prejudicada caracterizado por tecido destrudo e tecido lesado pele e tecido subcutneo relacionado a excesso de lquidos.
Integridade da pele prejudicada caracterizada por invaso de estruturas do corpo e rompimento da superfcie da pele relacionada antigas punes.
-
Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemFerida cirrgica (1 Semana) Com pontos totais sem sinais flogsticos.Ferida cirrgica (2 Semana) Deiscncia.Integridade tissular prejudicada caracterizado por tecido destrudo e tecido lesado pele e tecido subcutneo relacionado a excesso de lquidos.Recuperao cirrgica retardada caracterizada pela necessidade de ajuda para completar o autocuidado, evidncia de interrupo na cicatrizao da rea cirrgica e relato de dor / desconforto relacionado infeco ps-operatria no local da cirurgia.
-
Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemNo esta aceitando bem a dieta.Edema em MMII +1/+4.Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais caracterizado por falta de interesse na comida, mucosas plidas e saciedade imediatamente aps a ingesto de comida relacionada a fatores psicolgicos.Volume excessivo de lquidos caracterizado por HT e HB diminudos, edema e dispnia aos esforos relacionados a mecanismos regulares comprometidos.
-
Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemRestrio de sal e hdrica.Risco de constipao relacionado pela ingesto insuficiente de lquidos, mudana nos padres habituais de alimentao e higiene oral inadequada.Dor.Dor aguda caracterizado por relato verbal de dor, evidncia observada de dor e comportamento expressivo relacionado a agentes lesivos.
-
Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemAcesso venoso intracath em jugular direita. Permicath em subclvia esquerda.Risco de infeco relacionado pela destruio de tecidos, defesas primrias, procedimentos invasivos.Falha na dentio e higiene oral precria.Dentio prejudicada caracterizada pela falta de alguns dentes, descolorao do esmalte do dente relacionado pela higiene oral ineficaz.
-
Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemDificuldade para dormir.Privao de sono caracterizado pela ansiedade, cansao e irritabilidade relacionado ao ambiente hospitalar.Baixa auto-estima.Risco de baixa auto-estima situacional relacionado ao distrbio na imagem corporal, doena fsica e prejuzo funcional.Risco de solido relacionado falta de energia, isolamento social e privao afetiva.
-
Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemLabilidade de humorAnsiedade caracterizada pelo pouco contato visual, irritabilidade e angstia relacionado internao.Eliminao de secreo sanguinolenta pela vagina.Defesas primrias inadequadas (pele rompida, tecido traumatizado, estase de fluidos orgnicos, mudanas de pH das secrees)
-
DiagnsticoNOCNICRisco de infecoConhecimento: controle de infeco.Integridade do acesso dilise.Manter tcnica assptica, sempre que os acessos forem manipulados.Manter curativo oclusivoMonitorar os sinais de ocluso do catter.Monitorar os sinais e sintomas associados infeco local e sistmica (p. ex. Hiperemia, edema, sensibilidade, febre e mal-estar.
-
DiagnsticoNOCNICVolume excessivo de lquidos (Controle de lquidos) Pesar diariamente e monitorar as tendncias Monitorar a situao da hidratao Monitorar indicadores de sobrecarga / Reteno de lquidos ( ex: crepitaes, PUC ou presso em cunha dos capilares pulmonares elevada, edema, distenso de veia no pescoo e ascite), quando necessrio. Avaliar a localizao e a extenso de edema, se presente. Consultar mdico, caso persistam ou piorem os sinais e os sintomas de excesso de volume de lquidos.
-
DiagnsticoNOCNIC
Intolerncia atividade Autocuidado: atividades da vida diria.Promoo da mecnica corporal.Promoo do exerccio.Promoo ao exerccio treino para fortalecimento.
-
DiagnsticoNOCNICIntegridade tissular prejudicada (1 semana).Cicatrizao de ferida por primeira inteno. ( Cuidados com local da Inciso ). Examinar local da inciso na busca de hiperemia, edema ou sinais de deiscncia. Observar as caractersticas de toda drenagem. Monitorar o processo de cicatrizao no local da inciso. Monitorar sinais e sintomas de infeco na inciso.
-
DiagnsticoNOCNICIntegridade tissular prejudicada (2 semana).Cicatrizao de feridas por segunda inteno.Aplicar tiras de aproximao de bordas, quando adequado.Mudar o curativo a intervalos apropriados.Orientar o paciente sobre as formas de cuidar da inciso, durante o banho de chuveiro ou banheira.Ensinar ao paciente como minimizar o estresse sobre o local de inciso.
-
PrescrioHorrio1. Realizar curativo em catter de Shilley em jugular D e dreno de Portovac em flanco E com lcool a 70%.10 h2. Proteger catter durante o banho com Micropore e comunicar sinais flogsticos (dor, calor, rubor e edema).9:30 h
-
PrescrioHorrio3. Trocar cobertura externa com compressas secas em inciso abdominal e colocar cinta, aps o banho.10 h.4. Trocar curativo de carvo ativado em deiscncia hoje e sempre que estiver saturado de exsudato(prxima troca em 18/06/08). 10 h
-
PrescrioHorrio5. Observar, localizar e anotar presena de edema em plpebras, mos e em MMII .08 h.6. Realizar controle de lquido ingerido e eliminado. 12:30 h7. Pesar pela manh em jejum as 6h.6 h
-
PrescrioHorrio8. Estimular deambulao por 30 minutos, aps as refeies.10 h , 14 h e 21 h.
-
EVOLUONo 15 D. I. H. por IRC,ps operatrio tardio. Pouco comunicativa, irritada, descorada, lngua saburrosa. Mantendo catter de Shilley e dreno de portovac em flanco D,sem sinais flogsticos. Deambula com auxlio devido cansao aos esforos.
-
EVOLUO Abdome globoso e doloroso palpao, apresenta ferida cirrgica abdominal com pontos totais e sinais flogsticos na poro inferior com drenagem de fluido amarelo seroso. RHA (+) diminudo em QID e QSD. Apresenta edema de MMII 1+/4+.
-
CONSIDERAES FINAISA SAE foi aplicada, porm pela natureza do estgio, s foi possvel observar a evoluo a cada sete dias. S no foi possvel verificar se a assistncia que ns escolhemos estaria produzindo o efeito desejado.
-
REFERNCIA BIBLIOGRFICABrunner &Sunddarth, Tratado de Enfermagem Mdico-cirrgica 10 edio., Rio de Janeiro: Guanabara, 2000.Reichmann & Affonso, Enfermagem Mdico-cirgica 3 edio., So Paulo, 2004.Nursing Diagnosis Association; traduo Regina Machado Garcez, Porto Alegre: Artmed, 2008FISCHBACH, FRANCES; Manual de Enfermagem, Exames Laboratoriais & Diagnsticos. 6 edio., Rio de Janeiro: Guanabara, 2002Manual de Exames, Laboratrio Fleury S/C Ltda., 1999TANNURE, Meire Chucre GONALVES, Ana Maria Pinheiro, SAE, Sistematizao da Assistncia de Enfermagem: Guia prtico. 1. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.Sociedade Brasileira de Nefrologia, Campanha 2008.NOC- Classificao dos Resultados de Enfermagem 2003-2004/North AmericanNIC- Classificao das Intervenes de enfermagem 2003-2004/North AmericanSociedade Brasileira de Nefrologia, Campanha 2008.
-
OBRIGADA!!!