Estudo de Caso Clínico Mariana T. B. Silva Solange Seibert.

Estudo de Caso Clínico

• Mariana T. B. Silva

Solange Seibert

F.M.C, 18 anos, feminino. Há uma semana, edema e dor em membro inferior direito (MID) que persistiu mesmo com uso de antiinflamatório não esteróide.

Negava traumas e, ao exame físico, apresentava empastamento muscular, edema (++) e sinal de

Hoffmann positivo, ou seja, dor na região da panturrilha evidenciada pela dorsiflexão do pé.

Antiinflamatório não esteróide: é uma classe de medicamento com propriedades analgésicas (tiram a dor), antitérmica (tiram a febre) e antiinflamatória (contra a inflamação), além de prevenir a formação

de trombos sangüíneos.

Empastamento muscular: rigidez do músculo da panturrilha

Edema (++/++++)

Sinal de Hoffmann positivo

Há quatro meses apresentava dor não irradiada em joelhos, cotovelos, punhos e dedos, com intensidade

e duração variáveis. Referia episódio de edema e calor local em punhos. Relata queda de cabelo

ocorrida há um mês. Apresentava ainda vasculite e fazia uso de metilpredinisolona e cloroquina.

SINTOMAS IMPORTANTES

dor não irradiada em joelhos, cotovelos, punhos e dedos (intensidade e duração variáveis)

edema e calor em punhos

alopécia

vasculite

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

Trombose venosa profunda

É o desenvolvimento de um trombo (coágulo de sangue) dentro de um vaso sangüíneo venoso com conseqüente

reação inflamatória do vaso, podendo, esse trombo, determinar obstrução venosa total ou parcial.

Diante do quadro clínico e considerando-se a hipótese diagnóstica de trombose venosa profunda em MID, foram solicitados exames complementares,

que apresentaram os seguintes resultados:

EXAMES RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA

Eritrograma- Hemácias- Hemoglobina- Hematócrito- VCM- HCM- CHCM

4,14 milhões/mm3

11,3 g/dL33, 4%

81,827,433,8

4,5 – 6,2 milhões/mm3

13 - 18 g/dL40 - 54%82 – 9826 – 3432 - 36

Plaquetas 301.000/mm3 150.000-450.000/mm3

Urina I- Densidade- pH- Hemoglobina- Leucócitos- Hemácias- Células epiteliais

1,0116,0

traços9.000/mL10.000/mL1.000/mL

1,005 – 1,030

4,8 – 7,6ausente

até 7.000/mLaté 5.000/mL

até 10.000/mL


Glicose 124 mg/dL 70 – 110 mg/dL

Uréia 43 mg/dL 15 – 45 mg/dL

Creatinina 0,87 mg/dL 0,4 – 1,2 mg/dL

Sódio 144 mEq/L 135 – 145 mEq/L

Potássio 5,08 mEq/L 3,5 – 5,0 mEq/L

ALT 32 UI/L 4 - 13 UI/L

AST 16 UI/L 5 - 17 UI/L

Anticorpo anticardiolipina

IgG: 11,6 GPL/mL IgM: 35 MPL/mL)

até 23 GPL/mL

o VCM normal de homens e mulheres varia de 89-98- VCM<82: microcítica-VCM>98: macrocítica

HCM (hemoglobina corpuscular média) normal está na faixa entre 30-35 para homens e mulheres

- HCM>35: hipercrômica-HCM<24: hipocrômica

CHCM (concentração da hemoglobina corpuscular média)

- CHCM>36: hipercromia- CHCM<31: hipocromia

22,4

33,8

81.4

ALT (alanina amino transferase) e AST (aspartato amino transferase)

• indicam a função hepática

• levemente alterada: hepatite do tipo B e C, cirrose e alterações hepáticas auto-imunes

• gravemente alterada: no caso de hepatites agudas

- ambas as enzimas estão levemente alteradas na paciente

Cardiolipina: é um fosfolipídio aniônico

A maioria dos anticorpos anticardiolipina (ACA) reage cruzadamente com outros fosfolipídios. Por essa

característica e por sua maior facilidade de detecção, são utilizados na investigação da presença de anticorpos

antifosfolipídios. Assim como os anticorpos anticardiolipina, os anticoagulantes lúpicos (ACL) são

também anticorpos antifosfolipídios

Flebografia radioisotópica

Permite visualizar o sistema venoso profundo dos membros inferiores, as veias ilíacas externas e comuns e a veia cava inferior, por meio da captação da radioatividade de microesferas de albumina marcada com 99Tc, injetada

nas veias dos pés.

Após 24 horas de internação, foi realizada flebografia que descartou a hipótese de TVP por demonstrar

compressão da veia poplítea por edema.

No terceiro dia de internação, a paciente evoluiu com melhora da dor e do empastamento da panturrilha

direita, sem febre, sem queixa respiratória ou alteração de hábitos fisiológicos. Foi realizada ultra-sonografia com observação de coleção em músculo

da panturrilha direita, cujo cultivo realizado do material obtido da coleção apresentou-se negativo. A paciente apresentou artrite de joelho direito e um FAN

de 1:640 (padrão pontilhado).

Cultivo do material: negativo, o que descarta a possibilidade da artrite ter sido causada por uma

infecção bacteriana

Suspeitou-se de uma artrite de causa auto-imune (artrite reumatóide)

Fator antinuclear (FAN): é elemento indispensável em caso de suspeita clínica de doenças auto-imunes, em

especial do grupo das colagenoses

No quinto dia, a paciente evoluiu normotensa, afebril e em bom estado geral, embora apresentasse petéquias em palato mole e duas úlceras orais. Os

resultados dos exames laboratoriais solicitados foram:



4,27 milhões/mm3

10,8 g/dL32,7 %

76,625,333


13 - 18 g/dL40 - 54%82 – 9826 – 3432 - 36

Plaquetas 457.000/mm3 150.000-450.000/mm3

LeucogramaLeucócitos totais MetamielócitosBastonetesNeutrófilosEosinófilosLinfócitosMonócitos

9900/mm3

5%2%

67%1%

20%5%

4.500 – 11.000/mm3

00 – 5 %

40 – 70 %1 – 7 %

20 – 40 %2 – 10 %


Glicose 114 mg/dL 70 – 110 mg/dL

Uréia 38 mg/dL 15 – 45 mg/dL

Creatinina 0,76 mg/dL 0,4 – 1,2 mg/dL

Sódio 142 mEq/L 135 – 145 mEq/L

Potássio 4,83 mEq/L 3,5 – 5,0 mEq/L

C3C4CH50

132,6 mg/dL28,8 mg/dL200 U/mL

90 – 180 mg/dL10 – 40 mg/dL55 – 110 U/mL

Anti-DNA ds 1:80 não reagente

Fator Reumatóide < 10 UI/mL até 15 UI/mL

Fator Reumatóide:Através de sua normalidade pode-se descartar a hipótese de artrite reumatóide

- Normal = até 15- Paciente = menor que 10

Anti-DNAds: caracteriza a presença do lúpus eritematoso

Lúpus eritematoso sistêmico: sistêmico é uma doença difusa do tecido conjuntivo, de natureza inflamatória, que

ocorre em preferência em mulheres na faixa de 18 a 40 anos, trata-se de uma perturbação primariamente

imunológica, podendo ser considerada o protótipo das colagenoses

-febre- mal-estar- anorexia

- emagrecimento e astenia,- artralgias

- manifestações cutâneas (eritema) e lesões púrpuras- alopecia (queda de cabelo)

- úlceras nas pernas - vasculites.

No sétimo dia, o exame clínico mostrou que a paciente apresentava edema em joelho direito, com

dor à palpação da fossa poplítea. A análise do líquido sinovial demonstrou a presença de 81.000

leucócitos/mm3, sendo 94% de polimorfonucleares. O cultivo do líquido articular isolou um bacilo Gram-

negativo anaeróbio facultativo, sensível a ampicilina, ciprofloxacino e sulfametoxazol+trimetoprima,

caracterizando o quadro de artrite séptica. Já no décimo dia de internação, a paciente evoluiu sem febre e normotensa. Foi realizada artroscopia do joelho direito para lavagem articular e colheita de

secreção para cultura.

No dia seguinte, a paciente apresentou picos febris de até 39º C, e como conduta foi introduzido

ciprofloxacino 200 mg endovenoso. Foi colhido sangue para cultivo e solicitado cultura do aspirado do joelho direito, a qual mostrou a mesma bactéria

entérica (lac-, produz H2S e é móvel) de antes. No 15º dia, as hemoculturas aeróbia e anaeróbia forneceram resultados negativos e, como conduta, foi mantida a terapia com ciprofloxacino via oral durante 30 dias. Os resultados dos exames laboratoriais solicitados

foram:



3,64 milhões/mm3 9,3 g/dL27,9 %

76,625,333,3

anisocitose ++poiquilocitose +


13 - 18 g/dL40 - 54%82 – 9826 – 3432 - 36

Plaquetas 328.000/mm3 150.000-450.000/mm3

LeucogramaLeucócitos totais NeutrófilosEosinófilosLinfócitosMonócitos

5.800/mm3

67%0%

24%9%

4.500 – 11.000/mm3

40 – 70 %1 – 7 %

20 – 40 %2 – 10 %

VHS 110 mm/hora até 20 mm/hora

C3C4

157,1 mg/dL33,5 mg/dL

90 – 180 mg/dL10 – 40 mg/dL

a paciente é assintomática para a infecção por Samonella sp.

- bactéria entérica

- bacilo gram-negativo

- produção de H2S

- bactéria móvel

- lactose negativa

a Samonella sp. pode causar sepse

VHS (velocidade de hemossedimentação)

Quando alterado, indica a presença de uma infecção. No entanto, este exame não indica o local de infecção, nem o

agente causal deste processo inflamatório

- Normal = até 20- Paciente = 100

o lúpus pode aumentar a taxa de sedimentação, visto que aumenta a taxa de degradação das hemácias

(hemólise)

Anisocitose: é uma variação no tamanho das hemáceas (glóbulos vermelhos do sangue), que fica maior que o

normal. Quando discreta pode não ter nenhum significado clínico, mas pode também acompanhar a

maioria das anemias em seu início.

Poiquilocitose: fala-se em poiquilocitose, quando há um número exagerado de células de forma anormal. Pode resultar de produção de células anormais pela medula

óssea ou de dano às células normais após serem liberadas para a corrente sangüínea.

Nos dias seguintes, a paciente manteve-se afebril e em bom estado geral, mas apresentando artralgia em joelho e cotovelo esquerdo e tala de gesso em joelho

direito. Foi solicitado cintilografia óssea, a qual demonstrou processo inflamatório/infeccioso em

côndilo lateral de fêmur direito

A artralgia encontrada na cabeça de fêmur, provavelmente se deve a uma recidiva do lúpus da

paciente

A transfusão sanguínea foi realizada a fim de se controlar os níveis de hemácias, os quais estão

diminuídos devido a presença da anemia microcítica

Após 26 dias de internação sem maiores intercorrências e com melhora do quadro infeccioso

inicial, a paciente recebeu alta hospitalar e foi marcado retorno ambulatorial.

OBRIGADA!

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