Estudios de imagen en ginecologia
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Rosa Mendez Jesus Chinchilla
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Rosa Mendez
Jesus Chinchilla
La valoracion exacta de la edadgestacional; crecimiento fetal y ladeteccion de anomalias fetales yplacentarias son beneficiosimportantes de la ecografia.
La sensibilidad de la ecografiapara detectar anomalias fetalesvaria con la edad gestacional, laconstitucion materna, la posiciondel feto, las caracteristicas delequipo, la habilidad delecografista y anomaliasespecificas.
El embarazo temprano puede valorarse con ecografia
transabdominal, transvaginal o ambas.
El examen transvaginal es confibale para visualizar el
saco gestacional en el utero a las cinco semanas; los
ecos fetales y la actividad cardiaca se ven a las seis
semanas.
La longitud corona-rabadilla
es el factor biometrico que
predice con mas exactitud la
edad gestacional. Esta
imagen debe obtenerse en el
plano sagital, sin incluir el
saco vitelino ni una yema de
extremidad. Si se realiza con
cuidado, tiene una variacion
de solo tres a cinco dias.
La ecografia en el primer trimestre es un recurso
confiable para diagnosticar un embarazo sin embrion,
muerte embrionaria y embarazo molar o ectopico.
Con el estudio transvaginal, el movimiento cardiaco
casi siempre se observa cuando el embrion alcanza 5
mm de largo.
El primer trimestre es el periodo ideal para valorar
ciertas estructuras en la pelvis materna, como utero,
anexos y fondo de saco, pero la longitud del cuello
uterino se evalua mejor en el segundo trimestre.
Anomalias Fetales La valoracion en busca de ciertas anomalias fetales,
como anencefalia en pacientes con riesgo alto, se
considera una indicacion aceptable para el examen
ecografico en el primer trimestre.
Traslucidez nucal. Este es el grosor maximo del area
subcutanea traslucida entre la piel y el tejido blando
que cubre la columna vertebral fetal en la parte
posterior del cuello
Se mide en el plano
sagital entre las 11 y
14 semanas con
criterios precisos.
Cuando esta
aumentado, es
mayor el riesgo de
aneuploidia fetal y
varias anomalias
estructurales.
Valoraciones en el segundo y
tercer trimestre Calculo de edad gestacional
Valoracion de crecimiento fetal
Hemorragia vaginal
Dolor abdominal o pelvico
Insuficiencia cervicouterina
Identificacion de presentacion fetal
Sospecha de embarazo multiple
Tumoracion pelvica
Sospecha de embarazo molar
Sospecha de muerte fetal
Sospecha de anomalia uterina
Sospecha de polhidramnios
y oligohidramnios
• Sospecha de desprendimiento
placentario
• Auxiliar de version cefalica
externa
• Rotura prematura de
membranas pretermino o trabajo
de parto prematuro
• Marcadores bioquimicos
anormales
• Valoracion de seguimiento de
anomaloa fetal
• Estudio de seguimiento por
sospecha de placenta previa
• Antecedente de anomalia
congenita en embarazo previo
• Hallazgos que amentan el
riesgo de aneuploidia
• Deteccion de anomalias fetales
Estudios ecograficos:
~Estandar: El examen ecografico obstetrico estandar,
tambien llamado basico, es el que se practica con
mayor frecuencia. Es posible hacer una valoracion
adecuada de la anatomia fetal despues de las 18
semanas. Si no es posible hacer una revision
completa de la anatomia fetal, ya sea por
oligohidramnios, posicion fetal u obesidad materna,
esta limitacion debe anotarse en el informe
Especializados: El examen enfocado es una revisionanatomica detallada que se realiza cuando se sospechaalguna anomalia con base en los antecedentes,alteraciones en las pruebas sericas de deteccion maternaso por hallazgos anormales en el examen estandar.
- Electrocardiografia fetal
- Evaluacion Doppler
- Perfil Biofisico
- Estudios biometricos adicionales
El examen limitado se realiza cuando un aspecto
especifico requiere investigacion. Algunos ejemplos
son: valoracion del liquido amniotico; localizacion
placentaria, o evaluacion de la presentacion o
viabilidad del feto
Biometria fetal El software del equipo calcula la edad gestacional y el
peso fetal con medidas del diametro biparietal,
perimetro cefalico, perimetro abdominal y longitud del
femur.
Edad gestacional
La longitud corona-rabadilla es lamedida mas exacta en el primertrimestre. El diametro biparietal(BPD) es mas exacto entre las 14 y26 semanas, con una variacion desiete a 10 dias.
El BPD se mide del borde externode la parte proximal del craneo alborde interno de la parte proximaldel craneo, al nivel del talamo y lacavidad del tabique pelucido
Tambien se mide el perimetrocefalico (HC). Si la forma de lacabeza es aplanada (dolicocefalia)o redonda (braquicefalia), el HC esmas confiable que el BPD.
La longitud del femur (FL) serelaciona bien con el BPD y laedad gestacional. Se mide con elhaz perpendicular al ejelongitudinal del cuerpo femoral, seexcluye la epifisis, y tiene unavariacion de 7 a 11 dias en elsegundo trimestre.
El perimetro abdominal
(AC) tiene la variacion
mas amplia, de hasta
dos a tres semanas, ya
que implica tejido
blando.
El perimetro abdominal
se mide en la linea
cutanea en una vista
transversal del feto al
nivel del estomago y la
vena umbilical
Placenta La determinacion de la posicion de la placenta es
obligada en todas las recomendaciones para estudios
ecograficos basicos.
La principal preocupacion clinica sobre su localizacion
es si obstruye el cervix o se encuentra anterior en el
segmento uterino inferior en la zona de una cicatriz por
una cesarea previa.
En la placenta previa, el grado de soplamiento entre la
placenta y el cervix parece muy importante. Los
estudios demuestran que si la placenta se extiende 1.5
cm por encima del cervix en el segundo trimestre, el
riesgo de placenta previa a termino llega al 20%, pero
si el soplamiento es de mas de 2.4 cm persistiran el
40%
Placenta accreta
Aparece en una de cada 10 mujeres con placenta previa.
Los marcadores ecograficos mas potentes de placenta
accreta son lagos placentarios, con frecuencia por debajo
de una cicatriz de cesarea previa, que se asocian aun
flujo lacunar lento caracteristico.
Liquido Amniotico Se han usado varias medidas objetivas para evaluar el
volumen del liquido amniotico. La mas usada es el indice deliquido amniotico (AFI) , que se calcula con la suma de laprofundidad en centimetros del saco vertical mas grande encada uno de cuatro cuadrantes uterinos iguales.
Ya se establecieron los intervalos de referencia desde las16 semanas en adelante y en la mayoria de los embarazosnormales, el AFI varia entre 8 y 24 cm
Otro metodo mide el saco vertical mas grande de
liquido amniotico. El intervalo normal es 2 a 8 cm. Los
valores <2 cm indican oligohidramnios, en tanto que
los >8 cm definen el polihidramnios. Este ultimo
metodo se usa a menudo para embarazos gemelares
Monitorizacion de la frecuencia cardiaca fetal
La nst consiste en monitorizar la FCF durante 20 minutos.
El registro se considera reactivo cuando existen dos
aceleraciones de 15lpm por encima del valor basal y que
duran al menos 15 segundos en total de un registro de 20
min.
Crecimiento Intrauterino
Restringido
Se ha generado confusion con los terminos pequeño
para la edad gestacional (PEG) y crecimiento
intrauterino restringido (CIR). PEG solo indica que el
feto es pequeño, mientras que el CIR alude a un feto
pequeño que sufre privaciones (en general por motivos
placentarios)
Una opcion para definir el feto con CIR es un valor de
circunferencia abdominal mas de dos desviaciones
estandar por debajo del valor medio para la gestacion.
Anatomia fetal normal y
anormal Sistema Nervioso Central
Las anomalias del cerebro fetal estan entre las mas
frecuentes y la ecografia es muy util para detectarlas y
describirlas.
Se obtienen tres vistas transversales (axiales):
1- Transtalamica
2- Transversal
3- Transcerebelar
1) la vista transtalamica se usa para medir el BPD y el
perimetro cefalico, e incluye los talamos y la cavidad
del tabique pelucido.
(2) la vista transversal incluye el trigono de los
ventriculos laterales que contienen el plexo coroideo
ecogeno
3) la vista transcerebelar se obtiene mediante la
angulacion de la vista hacia atras, para pasar por la fosa
posterior. En esta vista casi siempre se miden el cerebelo y
la cisterna magna
Defectos del tubo neural
Estas malformaciones representan la segunda clase mas
frecuente de anomalias congenitas; las mas frecuentes
son las cardiacas.
Los defectos se deben al cierre incompleto del tubo
neural en la fase embrionaria, entre los dias 26 y 28.
La anencefalia es un defecto letal caracterizadopor la ausencia del cerebro y el craneo sobrela base craneal y lasorbitas. Puedediagnosticarse hacia el final del primer trimestre, y con la visualizacionadecuada todos los casospueden diagnosticarse en el segundo trimestre.
El cefalocele, tambien
llamado encefalocele, es
una hernia de las meninges
y el tejido cerebral por un
defecto craneal, casi
siempre un defecto occipital
en la linea media. A menudo
se acompana de
hidrocefalia y microcefalia, y
existe una incidencia alta de
dano mental entre los
lactantes sobrevivientes.
La espina bifida es una
abertura en las vertebras
a traves de la cual
sobresale un saco
meningeo. En 90% de los
casos, el saco contiene
elementos neurales y la
anomalia se denomina
mielomeningocele.
Cuando sobresale solo un
saco meningeo por el
defecto, se trata de un
meningocele.
Por lo general, los fetos conespina bifida tienen uno omas de los siguienteshallazgos cranealesecograficos:
1- ondulacion de los huesosfrontales, el llamado “signodel limon”
2- arqueamiento del cerebelocon borramiento de la cisternamagna (el “signo del platano”)
3-diametro biparietal pequeno
4- ventriculomegalia
Ventriculomegalia
El crecimiento de los ventriculoscerebrales es un marcadorinespecifico del desarrollo cerebralanormal. El ventriculo lateral amenudo se mide en el trigono, quees la confluencia de los cuernostemporal y occipital.
La medida normal del trigono es de 5 a 10 mm desde la semana 15 hasta el termino. La ventriculomegalia levese diagnostica cuando la anchura del atrio es de 10 a 15 mm, y la ventriculomegalia manifies- ta o grave, cuando la medida es mayor de 15 mm. En los casos graves casisiempre se encuentra un plexocoroideo colgante.
Holoprosencefalia
En esta anomalia, el prosencefalo no se divide por completo endos hemisferios cerebrales independientes y las estructurasdiencefalicas subyacentes. Como resultado, en la forma masgrave (holoprosencefalia alobular), un solo ventriculo, a vecescubierto por un manto de corteza, rodea a los talamos centralesfusionados.
La diferenciacion en dos hemisferios cerebrales la induce elmesen- quima precordal, que tambien es el encargado de ladiferenciacion de la linea media facial. Por lo tanto, es posibleque haya anomalias concomitantes de los ojos u orbitas, comohipotelorismo o ciclopia; de la nariz (arrinia o deformidad nasalen proboscide), y labios (hendidura mediana)
Malformacion de Dandy-Walker
Esta anomalia de la fosaposterior se caracteriza poragenesia del vermiscerebelar, crecimiento de lafosa posterior y elevacion dela tienda del cerebelo.
En la ecografia, el liquido dela cisterna magna tiene unacomunicacion visible con elcuarto ventriculo a traves deldefecto en el vermis delcerebelo, con separacionvisible de los hemisferioscerebelares. Con frecuenciahay ventriculomegalia.
Higroma Quistico
- Esta es una malformacion del sistema linfatico en la que
hay sacos llenos de liquido que se extienden desde la
parte posterior del cuello
- Por lo general se desarrollan como parte de una
secuencia de obstruccion linfatica en la que la linfa de la
cabeza no drena a la vena yugular y se acumula en sacos
linfaticos yugulares.
- Cerca del 60 al 70% de los casos de higroma quistico se
rela- iona con aneuploidia. De los fetos con higroma
quistico que se diagnostican en el segundo trimestre,
alrededor del 75% de los casos aneuploides tiene cariotipo
45,X (sindrome de Turner)
Torax Los pulmones se visualizan mejor despues de las
20 a 25 semanas y se ven como estructurashomogeneas que rodean al corazon. En la vistatoracica de cuatro camaras, comprenden cerca dedos tercios del area.
Diversas malformaciones toracicas pueden verseen la ecografia como lesiones quisticas o solidasque ocupan espacio; los ejemplos incluyen lamalformacion adenomatoidea quistica, secuestropulmonar extralobular y quistes broncogenos.
Hernia diafragmatica
La incidencia aproximada de lahernia diafragmatica congenita esde 1 en 3 700 nacimientos. En 90%de los casos son izquierdas yposteriores; el hallazgo ecograficomas frecuente es recolocacion delcorazon en la mitad o el ladoderecho del torax por la presenciadel estomago y el intestino
Los hallazgos relacionados incluyenausencia de la burbuja gastricadentro del abdomen, perimetroabdominal pequeno y peristalsisintestinal en el torax fetal.
Corazon En conjunto, las malformaciones cardiacas son las
anomalias congenitas mas frecuentes, con una
incidencia aproximada de ocho por 1000 nacidos vivos
Componentes del examen
La valoracion cardiaca estandar incluye una vista de las cuatrocamaras, valoracion de la frecuencia y el ritmo, y si es posible, de las vias de salida cardiacas.
La vista de cuatro camaras es un plano transversal a traves del torax fetal al nivel inmediato superior al diafragma. Permite valorar:
- el tamano del corazon
- su posicion en el torax;
- el eje cardiaco
- las auriculas y los ventriculos
- el agujero oval
- el tabique interauricular primitivo
- el tabique interauricular y las valvulas auriculoventriculares.
Pared Abdominal Durante el examen
estandar se valora la
integridad de la pared
abdominal al nivel de la
insercion del cordon. La
gastrosquisis y el
onfalocele, conocidos en
conjunto como defectos de
la pared ven- tral, son
anomalias fetales
relativamente frecuentes.
Gastrosquisis
Este es un defecto del grosor
completo de la pared abdominal,
casi siempre situado a la derecha
de la insercion del cordon umbilical,
el intestino sale a traves del defecto
hacia la cavidad amniotica. Su
incidencia es de 1 por 2 000 a 5
000 embarazos y es una de las
anomalias mayores mas frecuentes
en lactantes de madres jovenes.
Onfalocele
Esta anomalia complica a
cerca de 1 en 5 000
embarazos. Se forma
cuando los pliegues
ectomesodermicos laterales
no se unen en la linea
media, lo que deja el
contenido abdominal
cubierto solo por un saco de
dos capas de amnios y
peritoneo. El cordon
umbilical se inserta en el
vertice del saco.
Aparato Digestivo El estomago es visible en casi todos los fetos despues
de las 14 semanas; el higado, el bazo, la vesicula biliary el intestino pueden iden- tificarse en muchos fetosdurante el segundo y tercer trimestres.
La imposibilidad de visualizar el estomago en el abdomen se relaciona con diversas alteraciones queincluyen atresia esofagica, hernia diafragmatica, defectos en la pared abdominal y anomaliasneurologicas que inhiben la deglucion fetal.
La apariencia del intestino cambia con la maduracionfetal. En ocasiones se ve brillante, o ecogeno, sobretodo si se usa un trans- ductor de alta frecuencia.
El intestino ecogeno casi siempre es una variantenormal o indica deglucion de sangre intraamniotica,pero cuando el intestino se ve tan brillante como elhueso fetal, existe un aumento ligero del riesgo demalformacion gastrointestinal subyacente, infeccioncongenita como citomegalovirus, fibrosis quistica ytrisomia 21
Atresia Gastrointestinal
La mayor parte de las atresias secaracterizan por obstruccion condilatacion intestinal proximal. Engeneral, mientras mas proximalsea la obstruccion, es masprobable que se acompane depolihidramnios.
Puede sospecharse atresiaesofagica cuando no es posiblevisualizar el estomago y haypolihidramnios. No obstante,hasta en 90% de los casos unafistula traqueoesofagica permiteel paso del liquido al estomago,por lo que la deteccion prenatales problematica
La atresia duodenal ocurre en
casi 1 de cada 10 000 nacidos
vivos. Se acompana del signo de
doble burbuja en la ecografia,
que representa la distension del
estomago y la primera parte del
duodeno. Este hallazgo casi
nunca se observa antes de las
24 semanas. La demostracion
de la continuidad entre el
estomago y la parte proximal del
duodeno permite distinguir la
atresia duodenal de otras
causas de estructuras quisticas
abdominales.
Riñones y vias urinarias Los rinones fetales se ven con facilidad junto a la
columna vertebral, a menudo desde las 14 semanas y
siempre desde las 18.
Agenesia Renal
Existe ausencia congenita de uno oambos rinones en 1 de 4 000nacimientos. El rinon no es visible yla glandula suprarrenal casisiempre crece hasta llenar la fosarenal denominaron correctamente aesto como el signo de lasuprarrenal acostada.
Si la agenesia renal es bilateral, nose produce orina y el anhidramniosresultante causa hipoplasiapulmonar, contracturas de lasextremidades, compresion distintivade la cara y muerte por compresiondel cordon o hipoplasia pulmonar.
Enfermedad Renal Poliquistica
De las enfermedades poliquisticas hereditarias, solo la
forma infantil de la enfermedad renal poliquistica
autosomica recesiva puede diag- nosticarse de manera
confiable en la etapa prenatal
El perimetro abdominal esta aumentado y existe
oligohidramnios. Los cambios quisticos solo pueden
identificarse al microscopio.
Enfermedad renal displasica
multiquistica
Estos cambios renales se deben a la obstruccion
completa o atresia al nivel de la pelvis renal o uretero
proximal antes de las 10 semanas. El diagnostico casi
siempre se establece en la etapa prenatal por la
identificacion de parenquima renal demasiado denso
con multiples quistes perifericos de tamano variable que
no se comunican entre si ni con la pelvis renal.
Duplicacion del sistema colector
Esta es la anomalia genitourinaria mas frecuente y se
observa hasta en 4% de la poblacion. La obstruccion
caracteristica del polo superior es evidente como
pielectasia, a menudo acompanada de uretero dilatado que
puede confundirse con un asa intestinal, ademas de
ureterocele ectopico dentro de la vejiga.
Obstruccion de la salida vesical
Esta obstruccion distal de la via urinaria sucede mas a
menudo en fetos masculinos y la causa mas frecuente
son las valvulas uretrales posteriores. Por lo general
hay dilatacion de la vejiga y la parte proxi- mal de la
uretra. Como resultado, la uretra tiene apariencia de
cerra- dura y la pared vesical esta engrosada. El
oligohidramnios implica un mal pronostico por
hipoplasia pulmonar.
Ecografia en tres y cuatro
dimensiones
El objetivo de las imagenes
tridimensionales es obtener
un volumen y luego presentar
ese volumen para mejorar los
hallazgos bidimensio- nales
en tiempo real. Se usan
transductores especiales para
obtener volumenes como
imagenes inmoviles
(tridimensionales) y en
funcion del tiempo (en cuatro
dimensiones).
Doppler El uso principal del estudio Doppler en obstetricia es
en la velocimetria doble y el mapeo a color.
Un hecho importante en obstetricia es que el estudioDoppler puede usarse para conocer el volumen y lavelocidad del flujo sanguineo en los vasos maternos yfetales. En esta situacion, la fuente de sonido es eltransductor de ecografia, el blanco en movimiento es lacolumna de eritrocitos que fluye por los vasos, y lasondas sonoras reflejadas se observan mediante eltransductor de ecografia.
