Estudio Somatico Medico Paciente erws

Dr. Pablo Arancibia S.

Clínica Psiquiátrica Universitaria

U. de Chile

PRUEBAS DE LABORATORIO Y

OTRAS TECNICAS

DE DIAGNOSTICO EN

PSIQUIATRIA

VIÑETA I

Paciente de sexo masculino de 60 años, sin antecedentes mórbidos de

Importancia, es traído por su señora la que refiere que hace aproximadamente

un mes atrás presenta alteraciones conductuales, esta mas irritable que

lo habitual, insomnio de conciliación y lo que mas extraña a sus familiares

es que el paciente se niega a pagar la cuenta de la luz

Examen mental : Lucido, orientado T y E. solo destaca un enlentecimiento

en la prueba de inversión de series

VIÑETA I

VIÑETA II

Paciente de sexo masculino de 66 años, contador trabajaba hasta hace

3 meses en un mina productora de litio en Antofagasta, con buen desempeño

laboral. Tras jubilar se traslada a vivir a Santiago, señala que hace

aproximadamente 3 semanas se siente mal, con baja de ánimo, anhedonia,

desinterés , dificultades graves en la concentración “ soy incapaz de leer el

diario, parece que me hizo mal jubilar ” con antecedentes de HTA en tratamiento

con Enalapril con cifras tensionales dentro de lo normal

Examen mental : Lucido, orientado T y E. destaca enlentecimiento psicomotor

baja de animo evidente, anhedonia, omega frontal

VIÑETA II

VIÑETA III

Paciente de sexo femenino de 50 años, casada profesora es enviada a la

CPU desde la Clínica Dávila con el diagnostico de crisis histérica en evolución,

su cuadro se inicia hace 4 días tras un discusión en su trabajo con su jefe

al llegar a su casa la paciente presenta un episodio confusional con

desorientación temporoespacial, disartria, cuadro que se fue agravando con el

correr del tiempo, por tal motivo es llevado a la Clínica Dávila donde es

hospitalizada, el examen neurológico descarta patología orgánica, su evolución

es tórpidas agregándose relajación de esfínter, ingresa a la CPU con el

diagnostico de psicosis confusional en paciente histérica, es nuevamente

evaluado por neurología en el SU donde nuevamente se descarta patología

Neurológica, a pesar de ello el residente decide solicitar TAC

VIÑETA III

Cuando un paciente al consultar presenta anormalidades del

pensamiento, afecto o conducta el médico debe descartar siempre

las etiologías de tipo físicas.

Cualquier síntoma psiquiátrico puede ser causado o

exacerbado por un trastorno medico .

EVALUACION MEDICA DEL PACIENTE PSIQUIATRICO

Fundamentos :

1.- Mucha de las conductas observadas en los síndromes psiquiátricos, puede

acompañarse de patología medica [ neurológica ]

2.- La identidad fenotipíca de las enfermedades psiquiátricas y neurológicas, no

siempre implica igual patogenia

3.- El diagnóstico correcto influye en el enfoque terapéutico

4.- Las pruebas de laboratorio y las neuroimágenes desempeñan un papel

destacado en la confirmación diagnóstica

5.- Las enfermedades de comienzo tardío suelen vincularse a lesiones cerebrales,

pero los cuadros neuropsiquiátricos no se limitan a los ancianos

6.- Los pacientes con enfermedades neuropsiquiátrica a menudo no presentan

antecedentes que frecuentemente presentan las enfermedades psiquiátricas

7.- La presencia de enfermedades médicas en pacientes con perturbaciones de

la conducta obliga a explorara relaciones potenciales entre estos dos eventos

INDICADORES QUE SUGIEREN TRASTORNO

MENTAL ORGANICO

Aparición de sintomatología psiquiátrica después de los 40 años de edad

Síntomas psiquiátricos :

Durante una enfermedad medica grave

Mientras se toman fármacos que pueden provocar alteraciones psicopatológicas

Antecedentes :

Abuso de alcohol o drogas

Consumo de múltiples fármacos ya sea prescrito o sin receta medica

Enfermedad médica que produzca deterioro de ciertas funciones orgánicas

(Neurológicas, Endocrinas, Renal, Hepática, Cardiaca ,Pulmonar )

Antecedentes familiares :

Enfermedad cerebral: degenerativa o hereditaria

Enfermedad metabólica hereditaria ( Diabetes, Anemia perniciosa, Porfiria )

Alteraciones psicopatológicas :

Alteración en el nivel de conciencia

Fluctuaciones de las alteraciones psicopatológicas

Deterioro cognoscitivo

Curso episódico, recurrente o cíclico

Alucinaciones visuales, táctiles u olfativas


MENTAL ORGANICO

Signos físicos :

Signos de disfunción orgánica que pueden afectar el cerebro

Déficit neurológicos focales

Disfunción subcortical difusa como enlentecimiento del habla/pensamiento/

movimiento/ ataxia / coordinación / temblor /corea / asterixis/ disartria

Disfunción cortical (disfasia, Apraxia, Agnosias déficit viso espaciales,

sensibilidad cortical defectuosa


MENTAL ORGANICO

(establece una inicial detección

de resultados anormales de

laboratorio en ausencia de

hallazgos clínicos)

Conjunto de pruebas

sistemáticas de detección Reevaluación periódica

Pruebas clínicamente

indicadas

Añadidas a las pruebas

sistemáticas , para detectar

enfermedades físicas

sospechadas. Elección de

las pruebas basadas en

las pistas proporcionadas

por la historia del paciente

o por la evaluación inicial

del laboratorio habitual.

Evaluación relacionada

con el tratamiento

Evaluación previas al

tratamiento adicionales

para determinar

tratamientos orgánicos.

Evaluación

complementaria

Otras pruebas posibles para

descartar enfermedades

orgánicas no basadas

necesariamente en las pistas

claras proporcionadas por la

enfermedad actual del

paciente. La elección se hace

en base al diagnostico

diferencial orgánica de la

enfermedad psiquiátrica del

pacientes (TAC en un

paciente psicótico para

descartar posible lesión

cerebral). Esta evaluación se

indica en pacientes con

enfermedades atípicas o

respuestas al tratamiento

erráticas.

Pruebas y técnicas

para la investigación

Pruebas utilizadas en diversos

protocolos de investigación

(pruebas neuroendocrinas, PET,

EEG computarizada, PE) la utilidad

clínica del resultado de estos

procedimientos no está definida.

Exámenes para

seguimiento adecuado

(Litemia)

ETIOLOGIAS ORGANICAS DE LA DEPRESION

Inducida por fármaco :

Reserpina

Bolqueadores betaadrenegicos

Metildopa

Guanetidina

Levodopa

ACO

Corticosteroides

Alcohol

Anticolinesterasas

Benzodiacepinas

Neurolépticos

Ranitidina

Cimetidina

Trastornos endocrinos :

Hipo e Hiopetiroidismo

Hipo e Hiperadrenocortisolismo

Hiperparatiriodismo

Diabetes Mellitus

Tumores :

Carcinoma de Páncreas

Carcinoma de Pulmón

Tumor cerebral

Trastornos neurológicos :

Esclerosis múltiple

Hematoma subdural

Tumores frontales

Enfermedad de Parkinson

Sífilis

Apoplejía

Epilepsia

Enfermedad de Huntington

Demencias tempranas

ETIOLOGIAS ORGANICAS DE LA DEPRESION

Infecciones :

Mononucleosis

Hepatitis

Gripe

Trastornos de la nutricion :

Insuficiencia de vitamina B 12

Insuficiencia de folato

Pelagra

Alteraciones electroliticas :

Hiponatremia

Hipokalemia

Hipercalcemia

Otros Trastornos :

Síndrome de Turner

Abstinencias de psicoestimulantes

ETIOLOGIAS FISICA DE SINTOMAS SIMILARES A LA ANSIEDAD

Cardiovasculares :

Angina de pecho

Arritmias

IC Congestiva

IAM

Síncope

Enfermedad valvular

Colapso vascular

Dietarias :

Cafeína

Glutamato de monosodio

Deficiencias vitamínicas

Relacionado con drogas o fármacos :

Acatisia secundaria a AP

Alcohol ( o abstinencia de OH )

Toxicidad por anticolinérgicos

Broncodilatadores ( teofilina, Simpaticomimeticos )

Descongestionantes

Intoxicación por digitálicos

Alucinógenos

Hipotensores

THC

Anfetaminas

Cocaína

Anorexígenos

Hematológicas :

Anemia

Inmunologicas :

Anafilaxis

Lupus eritematosos sistémico

VIÑETA IV

Paciente de sexo femenino de 56 años, oriunda de Buenos Aires, Argentina,

Radicada en Chile hace 25 años, casada 3 hijos. Hace 5 años se hace el

diagnostico de Trastorno Bipolar Tipo I, permaneció hospitalizada durante 2

semanas en una clínica privada. Actualmente en tratamiento con Carbonato de

Litio y Acido Valproico. Su recuperación es total con retorno a sus actividades

cotidiana. En marzo del año 2012 es derivado por su cardiólogo de la

Clínica Las Condes por presentar “stress” .

Al examen destaca una paciente taquicárdica 115 latidos por minuto, con disnea

de pequeños esfuerzos e intensamente pálida.

Se solicita : Hemograma, Perfil bioquímico, Perfil Tiroideo y Orina completa

VIÑETA IV

Hematocrito : 17 %

Hemoglobina 7.3 gr

Se deriva a urgencia con el diagnostico de Anemia severa para transfusión

ETIOLOGIAS FISICA DE SINTOMAS SIMILARES A LA ANSIEDAD

Metabólicas :

Hiperadrenalismo ( enfer. de Cushing )

Hipercalcemia

Hipoglucemia

Hiponatremia

Hipotiroidismo

Menopausia

Porfirias

Neurológicas :

Encefalopatías

Temblor esencial

Lesiones intracraneales masivas

Síndrome post contusión

Epilepsia ( lóbulo temporal)

Vértigo

Respiratorias :

Asma

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Neumonía

Neumotórax

Edema pulmonar

Embolia pulmonar

Tumores :

Carcinoides

Insulinoma

Feocromocitoma

Infecciosas

Metabólicas

Tóxicas

ETIOLOGIAS DE PSICOSIS AGUDA

Causas psiquiátricas :

Esquizofrenia

Manía ( típica y disforica )

Depresión

Trastorno afectivo atípica

Trastorno esquizoafectivo

Trastorno esquizofreniforme

Psicosis reactiva breve

Psicosis ficticia

Abuso de drogas :

Fenciclidina

Alucinógenos

Cocaína (crack)

Anfetaminas

THC

Abstinencia de alcohol

Abstinencia de hipnóticos y sedantes

Reacciones toxica a medicación :

Alprazolam ( intoxicación y abstinencia)

Anticolinérgicos

Intoxicación y

Flashbacks

Antidepresivos tricíclicos

Tioridazina

Antihistamínicos

Agentes antiparkinsonianos

Fármacos cardiacos

Toxicidad por digitálicos

Procainamida

Prazocin

Captopril

Agonistas Dopaminergicos

Levodopa

Amantadina

Bromocrptina

Pergolina

Lisurida


Reacciones toxica a medicación :

Glucocorticoides

ACTH

Fármacos Analgésicos no-esteroidales

Sulindaco

Indometacina

Estimulantes del SNC

Descongestionantes

Anorexigenos

Sustancias Energizantes

Exposición a productos industriales :

Metales pesados

Disulfuro carbonico

Trastornos metabólicos :

Hipoglucemia

Porfiria intermitente aguda

Síndrome de Cushing

Enfermedad de Addison

Hipo e hipercalcemia

Hipo e hipertiroidismo

Insuficiencias nutritivas :

Psicosis de Korsakoff (tiamina)

Pelagra (Niacina)

Insuficiencia de vitamina B12



Encefalitis

Meningitis

Absceso cerebral

Neurosifilis

Encefalopatía por SIDA

Cerebritis por LUPUS

Enfermedad de Wilson


Epilepsia crisis parcial compleja

Apoplejia

Neoplasia del SNC

Enfermedad de Alzheimer

Encefalopatía hipoxica

Otras causas :

Encefalopatía hepatica

Pancreatitis aguda

ETIOLOGIAS ORGANICAS DE MANIA

Inducida por fármaco :

Glucocorticoides

Hormona Adrenocorticotrópica (ACTH)

Levodopa

Psicoestimulantes

Ciclobenzaprina

Bromuros

Relacionada con consumo de drogas :

Abuso de psicoestimulantes ( cocaina )

Abuso de Fenciclidina

Abuso y abstinencia de alcohol

Causas toxicometabólicas :

Encefalopatía hepática

Síndrome de Cushig

Hemodiálisis

Enfermedad de Adidison

Hipertiroidismo


Encefalitis

Esclerosis múltiple

Enfermedad de Wilson


Paresia generalizada

Tumores cerebrales

Delirium orgánicos

Lesiones del lobulo temporal ( no dominante )

Meningiomas parasagitales

Gliomas diencefálicos

Craneofaringionas

PRUEBAS DE LABORATORIO EN PACIENTE PSIQUIATRICO

A realizar a todos los pacientes con alteración del estado mental :

Electrolitos plasmáticos

Glicemia

Nitrógeno ureico (BUN)

Creatinina

Transaminasas

Recuento hemático completo con recuento diferencial

Orina completa

Niveles de fármacos

Nivel de etanol

Detección de metabolitos de drogas de abuso en orina

SUSTANCIAS DE ABUSO MEDIBLES EN ORINA

Alcohol

Anfetaminas

Barbitúricos

Benzodiazepinas

Cocaína

Codeína

Heroína

Metadona

Morfina

Fenciclidina

Propoxifeno

7 – 12 horas

48 horas

24 horas ( Vida media Corta )

3 semanas ( Vida media larga )

3 días

72 horas

48 horas

36 – 72 horas

3 días

48 – 72 horas

8 días

6 – 48 horas

Sustancia Periodo de detección

SUSTANCIAS DE ABUSO MEDIBLES EN ORINA

Cannanbis

3 días

Sustancia Periodo de detección

Fumador moderado ( 4 veces por sem)

10 días Fumador a diario

3 a 4 semanas Fumador intensivo


A realizar si esta clínicamente indicado :

T3, T4, TSH, T4 libre

Pruebas de función hepática

Tiempo de protrombina

Calcio, Magnesio

Gases en sangre arterial

Electrocardiograma

Radiografía de Tórax

Punción lumbar

VDRL

VIH

Amonio plasmático


A realizar si esta clínicamente indicado :

Tomografia axial computada de cerebro

RNM cerebral

Electroencefalograma

Polisomnografía

Nivel de Cortisol

Nivel de vitamina B 12

Medición de metales pesados

INDICACIONES DE TECNICAS DE NEUROIMAGEN TC / RNM

Indicaciones :

Alteraciones neurológicas focales

Electroencefalograma alterado

Etiología desconocida en caso de :

Cambio de personalidad después de los 50 años

Dependencia a alcohol

Antecedentes de traumatismos craneoencefálico

Antecedentes de convulsiones

Deterioro cognitivo detectado durante la exploración psicopatológica

• Estado confusional

• Primer episodio psicótico

• Trastornos motores

• Anorexia nerviosa

• Catatonías prolongadas

• Primer episodio afectivo después de los 50 años de edad

Principio físico

Propiedades tisulares

evaluadas

Planos

Espesor del corte

Visualizacion Tisular

Hueso

LCR

Contraste entre sust.

Gris y blanca

Costo

Atenuación de rayos x

Densidad de electrones

Axial

2 - 5 mm

Excelente

Satisfactoria

Escaso

Menor

Resolución < 1 mm

Factor Tomografía Computada

Distribución de núcleos de Hidrogeno ( protones )

Tiempo de relajación T1 y T 2 densidad de protones

Axial,coronal y Sagital

1 - 3 mm

Nula

Excelente

Extraordinario

Mayor

< 1 mm

Resonancia Nuclear Magnética

IMÁGENES CEREBRALES

DIFERENCIAS ENTRE TC VS RNM

Ventajas de TC :

Menos costosa que la RNM

Mejor detección de lesiones cerebrales calcificadas

Cuando el diagnostico diferencial incluye la posibilidad de tumores meníngeos

o enfermedad hipofisiaria

Puede emplearse cuando el paciente tiene implantado un marcapaso

No presenta el “efecto proyectil ” asociado a la RNM con elementos metálicos

Puede emplearse con pacientes con implantes metálicos en la cabeza

El procedimiento habitualmente induce menor ansiedad que la RNM

Requiere de poca cooperación del paciente

Útil en la valoración de los traumatismos del SNC

DIFERENCIAS ENTRE TC VS RNM

Ventajas de RNM :

Mejor visualización de las lesiones de la fosa posterior, tronco cerebral ,

Áreas cerebrales temporales y apicales

Mejor visualización de las enfermedades desmielinizantes , de elección

en la esclerosis múltiple

Puede ser superior a la TC en la detección de anomalías cerebrales

asociadas con focos epilépticos

Se considera mejor en la detección de neoplasias ( con excepción de

ciertos tumores meníngeos ) o de malformaciones vasculares ( incluso

no visibles mediante la angiografía )

No requiere del empleo de rayos X ( sin embargo los efectos biológicos

en el largo plazo de los campos magnéticos sobre las personas son aun

desconocidos )

ESTUDIO DE LCR

Indicaciones :

Descartar sífilis del SNC

Meningitis

Encefalitis

Hemorragia suraracnoidea

Contraindicaciones :

Presión intracraneal elevada

Infecciones de la piel alrededor de la zona de punción

Empleo de medicación anticoagulante

• Tumor cerebral, absceso cerebral, hematoma subdural , hemorragia

intracraneal

Análisis :

Recuento celular

Determinación de glucosa, proteínas, cloro

Serología

Estudio microbiológico

ELECTROENCEFALOGRAMA

Indicaciones :

Ante la sospecha de epilepsia

Pacientes con trastornos conductuales episódicos

Paciente que presenten compromiso de conciencia cualitativo o cuantitativo

Ante la presencia de alucinaciones

Seria útil los registro con privación de sueño por 24 horas

El empleo de electrodos Nasofaríngeo es de utilidad cuestionable

• Visuales

• Olfativas

• Cenestésicas

POLISOMNOGRAMA

Polisomnografía :

Registro de la actividad de EEG durante el sueño ( o durante el intento por

conciliar el sueño )

También se registra :

• Actividad electromiográfica

• Actividad electrooculográfica

• Electrocardiograma

• Medición de esfuerzo respiratorio

• Flujo aéreo

• Saturación de oxigeno

Indicaciones :

Narcolepsia

Síndrome de apnea del sueño

Insomnio resistente al tratamiento

Somnolencia diurna excesiva

POTENCIALES EVOCADOS

Potenciales evocados :

Consiste en las medidas de las respuestas eléctrica cerebrales especificas

ante estímulos sensoriales determinados ( visuales, auditivos,

somatosensoriales )

Permite diferenciar algunos trastornos funcionales y orgánicos

Útil en enfermedades desmielinizantes como la Esclerosis Múltiple

• Evaluación de la ceguera histórica con potenciales visuales

• Sordera psicógena

• Pacientes catatónicos y mudos que no emitan respuestas

PRUEBAS DE LABORATORIO EN ALGUNOS

TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS

Niveles plasmáticos de Antidepresivos tricíclicos :

Paciente con un cumplimiento terapéutico dudoso

Paciente con mala respuesta ante una dosis estándar de ADT

Paciente que presenta efectos secundarios con dosis muy pequeñas

Paciente que puede ser muy sensible a los efectos secundarios

Paciente donde se requiera llegar a dosis elevada en corto periodos de tiempo

Cuando se sospeche intoxicación por ADT

Accidental

Con fines suicidas



Pruebas a realizar antes de instaurar terapia con carbonato de litio :

Hemograma completo


Nitrógeno ureico

Creatinina plasmática

Pruebas de función tiroídea

Orina completa

Electrocardiograma

Pruebas de embarazo en mujer fértil

Pruebas a realizar durante la terapia con carbonato de litio :

Hemograma completo

Nitrógeno ureico


Pruebas de función tiroídea


Litemia

• Después de 12 horas después de la ultima dosis

• Una vez que el fármaco tenga su nivel estacionario 10 V medias

• Periódicamente cada 3 meses

• Paciente deshidratado

• Paciente que este tomando diuréticos tiazídico

• Intoxicación :



Pruebas a realizar durante la terapia con carbonato de litio :

Litemia :

Accidental

Con fines suicidas



Pruebas a realizar durante la terapia con Anticonvulsivantes :

Hemograma completo

Recuento plaquetario

Recuento de reticulocitos



Pruebas de función hepática

Orina completa

Electrocardiograma


Amonio plasmático

Perfil lipídico

Nivel plasmático de anticonvulsivante

MARCADORES BIOLOGICOS

Marcadores de rasgo :

Marcadores de estado :

Cambios biológicos que son permanentes, que no cambian con la

mejoría clínica y que presumiblemente el paciente presentaba antes

de la eclosión de la enfermedad. Representaría la vulnerabilidad de

sufrir un determinado trastorno

Cambios que son detectados solo cuando se inician los síntomas o

bien cuando su aparición puede relacionarse con un episodio activo

de la enfermedad y que volverá a la normalidad cuando el paciente

mejore


Determinación de aminas :

Acido 5-Hidroxi -Indolacetico en LCR (5-HIAA) :

En pacientes depresivos con conducta suicida

( Asberg y col 1976 )

En pacientes con conducta impuilsiva

( Bertilsson y col 1984 )

3-metoxi-4hidroxifenilglicol (MHPG) :

En pacientes depresivos con inhibición psicomotora


Estudios de actividad enzimática :

Catecol-O-Metiltransferasa (COMT) :

Buena respuesta a Imipramina en mujeres con baja actibvidad de COMT

( Davidson y col y col 1976 )

Mono-aminooxidasa ( MAO) :

De actividad de MAO plaquetaria y puntuación de la escala HAM

( Gudemann y col 1982 )


Pruebas neuroendocrinas :

Test de supresión con dexametasona :

Inicialmente se pensó en su utilidad en la depresión endógena

melancólica

Administración oral de 1mg de dexometasona

Resultado anormal con Cortisol > 5 mg / dl

Test de estimulación de la hormona liberadora de tirotropina :

Posible marcador biológico de los trastornos del estado de animo

Administración de 500 mg de TRH vía EV

Respuesta aplanada en el 25 % de los paciente con EDM

Respuesta a la GH tras la estimulación con :

Dopamina

Apomorfina

Dextroanfetaminas

Clonidina

PRUEBAS DE NEUROIMAGEN

Tomografía computarizada por emisión de fotón único SPECT :

Técnica topográfica que es capaz de aportar distinta información

funcional del cerebro dependiendo del radiofármaco empleado

Con trazadores como 99m Tc-MHPAO (hexametilpropilennaminooxima

marcada con tecnecio ) es posible conocer la perfusión cerebral e

indirectamente el grado de funcionamiento

Útil en

Estudios de focalidad y lateralidad en epilepsia resistente

al tratamiento

Valoración de la vascularización de tumores cerebrales

Diagnostico de muerte cerebral

SPECT CEREBRAL

PRUEBAS DE NEUROIMAGEN

Tomografía por emisión de positrones PET :

Permite la visualización directa del funcionamiento de estructuras corticales

y subcorticales

Se incorpora un elemento que emite positrones ( Fluor-18 18F,Carbono-14

14C,Carbono-11 11C ) a un compuesto biológicamente significativo

Puede evaluarse :

Medición del flujo sanguíneo cerebral

Consumo cerebral de oxigeno

Consumo cerebral de glucosa

Neurotransmisores y receptores del SNC

ANTIPSICOTICO CONVENCIONAL ANTIPSICOTICO ATIPICO

UNION A RECEPTORES DOPAMINERGICO D-2 EN EL ESTRIADO ( CAUDADO )

A DOSIS CLINICAMENTE ACTIVA

> de 90 % de Bloqueo < 70 – 80 % de Bloqueo,

efecto del bloqueo 5-HT-2

PET EN RECEPTORES D-2

ANTIPSICOTICO CONVENCIONAL ANTIPSICOTICO ATIPICO

UNION A RECEPTORES 5-HT2 EN LA CORTEZA CEREBRAL

A DOSIS CLINICAMENTE ACTIVA

PET EN RECEPTORES 5-HT-2

Jean François Millet: “El Angelus” ( 1859 / 1860 ).-

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