5/19/2018 Estudio Descriptivo de La T cnica de Avance de La Tuberosidad Tibial Con Tornillo Tdf

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Resumen

Objetivos: Descripcin y evaluacin de la tcnica quirrgica

avance de la tuberosidad tibial modicada (TTAM), mediante

el uso de tornillo TDF, en la ruptura de ligamento cruzado

craneal (LCC) en muestras cadavricas.

Materiales y Mtodo: La TTAM se basa en la modicacin del

ngulo del tendn patelar respecto al platillo tibial, con ello elLCC deja de soportar la carga y se produce la estabilizacin de

la articulacin. Para lograr el avance de la tuberosidad tibial se

dise un pequeo set de implantes conformado por: 1 tornillo

TDF y 1 cajn. Mediante un abordaje crneomedial se realiza

una perforacin en la cresta tibial en direccin anteroposterior,

luego se lleva a cabo una osteotoma de la misma, se introduce

el tornillo TDF en la perforacin produciendo un avance de

la cresta tibial, se inserta el cajn el cual se ja mediante un

tornillo cortical que es transcciante.

La ciruga fue realizada en 10 miembros plvicos posteriores.

Resultados: La TTAM result ser una tcnica efectiva en lograr

la estabilidad articular, neutralizando la inestabilidad articular

y la seal de cajn positivo en las muestras tratadas, adems es

factible de ser aplicada en diferentes pacientes, puesto que su

procedimiento fue paso a paso estandarizado.

Palabras Claves: Ruptura de Ligamento Cruzado Craneal,

TTA,

Introduccin Originalmente descrita por Paatsama en1952, la ruptura del ligamento cruzado craneal(RLCC) ha sido la segunda patologa msculo-

Las tcnicas ms modernas permiten la movilidad yestabilidad articular mediante la modicacin de labiomecnica articular (por ejemplo, el avance de latuberosidad visual modicada o TTAM).

En Chile, las ms utilizadas son la overthe top y la estabilizacin de la articulacinmediante sutura de nylon o alambre (que va entreel sesamoideo y la cresta tibial).

El presente estudio tiene como objetivodescribir una tcnica para el tratamiento de RLCCbasado en TTA: la TTA Modicada, cuyo principioes mantener el adelantamiento de la tuberosidadtibial usando slo un cajn insertado en el sitiode la osteotoma y un tornillo TDF de aceroquirrgico colocado en direccin craneocaudal en latuberosidad tibial; este tornillo es el encargado deproducir el avance necesario para llevar el tendnpatelar a 90 con respecto al platillo tibial y lograras la estabilidad de la articulacin, obteniendo conesto una tcnica menos invasiva y de menor costo.La hiptesis es que la TTA Modicada producirel mismo efecto estabilizador de la tcnicatradicional.

Materiales y Mtodo

Las muestras para la aplicacin de laTTAM fueron 10 miembros plvicos de pacientesfallecidos o eutanasiados, (eutanasia por razones

ajenas a este estudio), congelados y libres detrastornos ortopdicos, sin alteraciones visiblesy/o radiolgicas en la articulacin de la rodilla. Elpeso de los perros uctu entre 20 y 30 Kg sinpredisposicin de raza ni edad.

Para lograr el avance de la tuberosidad tibialse dise un pequeo set de implantes conformadopor: 1 tornillo TDF y 1 cajn.

El tornillo TDF es de acero quirrgico 316ly consta de tres partes: 1 cortical, 1 interfase y 1esponjosa. En general, la media de los diferentessegmentos del tornillo TDF segn las placasradiogrcas son: esponjoso 1,20 mm; interfasemnimo 0,38 mm y cortical 1,51 mm.

El cajn, adems de dar estabilidad a laosteotoma, transere el componente compresivode la fuerza del tendn patelar desde la tuberosidad

a la tibia proximal3

. Tiene un ancho de 1,5 cm y unespesor de 0,9 cm, un oricio central para el tornillocortical de jacin y un dispositivo de transporte.

La ubicacin del cajn es variable; una vezlogrado el avance necesario mediante el tornillo TDF,el cajn debe ser colocado sobre l y en la posicinms adecuada para su perfecto calce. Se debetener una amplia gama de largos de tornillos para

Summary

Objectives: Description and evaluation of the surgical technique

of the tibial tuberosity advancement modied (TTAM), using

screw TDF in the cranial cruciate ligament rupture (CCL) in

cadaveric specimens.

Materials and Methods: The TTAM is based on the modication

of the angle of the patellar tendon on the tibial plateau, therebyLCC longer support the load and there is stabilization of the joint.

To achieve the advancement of the tibial tuberosity was designed

a small set of implants composed of: 1 screw and 1 drawer TDF.

Using an approach is made craneomedial a perforation in the

tibial crest in an anteroposterior direction, then performed an

osteotomy of it, the screw is inserted in the perforation TDF

producing an advance of the tibial crest, t he drawer is inserted

which xed by a screw which is transcciante cortex.

The surgery was performed in 10 lower limbs.

Results: The TTAM proved to be an effective technique to

provide joint stability and neutralizing the positive drawer sign

in the treated samples, it is also feasible to be applied in different

patients because the procedure was standardized step by step.

Keywords: Cranial Cruciate Ligament Rupture, TTA.

esqueltico ms estudiada en la literatura ortopdicaveterinaria, despus de la displasia de cadera.

La ciruga es el tratamiento msrecomendado aun en perros menores de 15 kilos1,2.

jar el cajn; la media en las muestras utilizad4,24 0,5057 cm.Abordaje quirrgico

Se realiz un abordaje medial darticulacin, obteniendo una vista completa dtuberosidad tibial y permitiendo un trabajo pry cmodo. Este tipo de abordaje es descritonumerosos autores en la reparacin del LCC4,5

Evaluacin clnica y radiolgica

Una vez descongeladas las muestrasles realiz una evaluacin ortopdica y radiol(radiografa medio-lateral en 135, prueba de cy radiografa bajo compresin tibial). Al no presealteraciones articulares se procedi a tomamedidas entre la lnea perpendicular a la metibial y el tendn patelar (el ngulo formadoestas dos lneas determina la inclinacin del tepatelar); el ancho y largo de la tibia para dexactamente y previo a la ciruga el adelantamtibial y el largo del corte requerido para llevar ngulo a 90 y lograr as la estabilidad articula

Luego, se procedi a cortar el corroborando la ruptura del ligamento a trde prueba de cajn positiva y radiografa compresin tibial, tras lo cual se aplic la tquirrgica de Avance de la Tuberosidad Modicada mediante el uso de tornillo TDF c

siguiente mtodo: se realiza un abordaje crmedial al cuerpo tibial proximal, incidiendo msculo y cpsula; luego se siguen los siguiepasos:

1. Exposicin de la porcin proximal de la en su cara medial mediante una incvertical a un centmetro caudal de la crtibial, desde la cara medial de la patela hla mitad del largo de la tibia.

2. Se realizar una perforacin en la tibiael punto de interseccin entre un terciolargo de la tibia prximo-distal y el anchsta crneo-caudal con broca de 3,2 mm

3. Se perforar la prominencia sea distal tibia, en direccin crneo-caudal, con bde 2,5 mm para la insercin del tornillode 3,5 mm.

4. Con el machuelo se realizar hilo parinsercin del tornillo.

5. Con la sierra oscilante y hoja planaproceder a realizar la osteotoma dtuberosidad tibial desde proximal hacia dhasta la disis tibial en el punto dondrealiz previamente la perforacin con b3,2 mm (paso n2).

6. Se introducir el tornillo TDF, buscandavance adecuado de la tuberosidad tsegn medidas tomadas previamente (

1. Docente Unidad Ciruga, Universidad Santo Toms. Director Mdico Clnica Veterinaria CLAN.2. Mdico Veterinario, Unidad Santo Toms.3. Docente Unidad de Ciruga, Universidad Santo Toms.4. Licenciado en Medicina Veterinaria, Programa Magster.

Estudio descriptivo de la tcnica quirrgica deavance de la tuberosidad tibial modifcada, medianteel uso de tornillo TDF, para la ruptura de ligamentocruzado craneal.

Descriptive study of surgical technique tibial tuberosity advance

modied, through the use of TDF, screw in the cranial criciateligament rutpure in canine.

Pablo Faria1MV. Especialista en Medicina de Animales Pequeos (EMAP); Carolina Espinoza2MV;Ignacio Fajardo3MV; Felipe Silva4Lic. MV.

Recibido : Septiembre 2011Aceptado: Noviembre 2011.

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llegar a los 90 requeridos, segn cadapaciente).

7. Se insertar un cajn o distractor con gua,ambos diseados especialmente para laciruga (Figura 1), en el espacio resultantedel avance de la tuberosidad con el tornilloTDF.

8. Se perforar con taladro a travs de la gua eloricio para el tornillo que jar al cajn.

9. Con un profundmetro se medir el largodel tornillo a utilizar (que variar segn eltamao del animal).

10. Se har el hilo con el machuelo.11. Se introducir el tornillo cortical.12. Se sacar la gua del cajn.13. Se procede a suturar cpsula, subcutneo

y piel.14. Se evalu radiolgicamente que el ngulo logrado fuese de 90; en caso contrario se corregir a travs del tornillo TDF.15. Se evalu clnica y radiolgicamente la estabilidad de la articulacin (prueba de

cajn y de compresin tibial negativas).

Se hizo un registro de todos los resultadosde las evaluaciones y mediciones pre y postquirrgicas, lo que nos entreg al nalizar el estudiolos parmetros exactos en cuanto a longitud delcorte de la tuberosidad tibial, lugar para colocacindel tornillo, entre otros.

Estandarizacin para el largo del corte de latuberosidad tibial

En general, el largo exacto de la osteotomano est denido en ningn estudio, slo se hacenreferencias descriptivas 9,10,11,7,6.

Para estandarizar el largo del corte setom como referencia un estudio humano realizadopor Nakamura y colaboradores, en 1985; en l seprueban tres medidas de avance tibial diferente1, 2 y 3 cm, por otro lado propone tres largos de

cortes: 5, 10 y 15 cm. Como resultado obtuvo queel largo ptimo del corte es aproximadamente 10cm y 1 cm de avance, con esto se logra minimizarel desplazamiento distal de la rtula causado porel avance de la tuberosidad tibial.

Para llevar estos resultados al presenteestudio se ide una regla de tres de la siguientemanera: la tibia humana de un hombre caucsico,de 70 kilos y 1.70 mt de estatura, mide enpromedio 38 cm de largo13,14hasta el piso, incluidoel calcneo15,16, el cual fue descontado, obteniendoun valor de 30 cm aproximadamente para el huesotibial humano. Se tomo el largo del corte ptimoen humanos de 10 cm. La regla de tres es lasiguiente:

*n es el largo de la tibia en nuestro paciente.

*X es el largo de la osteotoma.

Basados en el mismo estudio, Nakamuraconcluye que el corte se debe hacer a 1/3 del grosorde la tibia.

El largo y ancho de la tibia se debe mediren la radiografas pre quirrgicas, por lo que sedeben tomar en tamao real (Figura 2).

Por ejemplo: Paciente con largo de tibia 22cm y ancho 2.2

30 es a 10 22 es a X X= 7.3

El largo del corte en este paciente es 7.3cm. Se miden de proximal a distal los 7,3 cm yse marca este punto, aqu se mide el ancho de la

tibia y se marca el tercio anterior, en este caso 0,7.La interseccin de estos dos puntos entrega lascoordenadas del corte (Figura 3).

La media del avance de la tuberosidad tibialfue 8,6 0,9165mm con esto se logra un ngulode 90 aproximadamente entre el platillo tibial y eltendn patelar, obteniendo la estabilidad articularen todos los casos.

El avance producido por el tornillo (Figura 4) es paulatino, lo que permite contperfectamente el avance de la cresta tibial segrequerido en cada caso (Figura 5).

30 es a 10*n es a X

Figura 1. Cajn y Dispositivo de Transporte.

Figura 2. Medidas radiolgicas prequirrgicas.

A: Platillo Tibial. B: Tendn Patelar corregido.

C: Tendn Patelar. D: Largo de la Tibia.

E: Ancho de la Tibia.

Figura 3.Diagrama coordenadas del corte.

Figura 4. Tornillo TDF.

Figura 5.Radiografa nal bajo compresin tibial y ngu

90 logrado post ciruga.

Mtodos de evaluacin post-quirrgico

Evaluacin radiolgica: Se tomradiografas de control post quirrgico, compresin tibial. En ellas se espera no evidedesplazamiento craneal de la tibia con respecfmur.

Sutura

La sutura es un procedimiento de simportancia, ya que inuye directamente eestabilidad articular.

Se debe suturar la cpsula articular bla capa muscular y tejido subcutneo en foseparada y con material absorbible utilizaun patrn interrumpido simple. El tegumentsutura con material no absorbible en un painterrumpido simple17.

Resultados

La estabilidad articular mediante TTAlogro en el 90% de los casos, esto porque emuestra 4 no se pudo llevar a cabo la totalidaprocedimiento (debido a lo friable de la cortez

Las nueve muestras en las que s se pla tcnica, mostraron un 100% de ecaci

Interfase

CorticalEsponjosa

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estabilizar la articulacin, sin presentar ninguna deellas cajn o compresin tibial positivas.

Discusin

La tcnica originalmente descrita porMontavon y Tepic en 2002, basa el xito de laTTA en modicar la insercin del tendn patelaradelantando la tuberosidad tibial mediante unaosteotoma parcial de la tibia, logrando con estola estabilidad articular y, por ende, la desaparicindel signo de cajn positivo3,19,7,20. El mismo principio

fue utilizado en la TTAM, obteniendo excelentesresultados en cuanto a estabilidad articular.

Hay ciertos pacientes en los cuales no esaconsejable aplicar TTAM, tales como: pacientescon deformidades angulares en los miembrosposteriores, pacientes con ngulo del platillo tibialmayor a 27 y pacientes de talla muy grande.Esta consideracin se puede derivar de los estudiosde autores como: Ramrez et al (2008); Kim et al(2009); Kowalesky (2009) y Boudrieau (2009),los cuales en estos casos aconsejan utilizar TPLO(nivelacin de la plataforma tibial) debido a queadems permite corregir deformidades angulares ydisminuir ngulos del platillo tibial mayor a 27, sinsobrecargar el tendn patelar.

Se recomienda aplicar esta tcnica enpacientes vivos para posterior evaluacin yevolucin.

La contribucin que esta tcnica puedebrindar a futuros pacientes es que es menosinvasiva que TTA, requiere menos instrumental ymenos preparacin. Adems, de ser una alternativaconable y accesible para muchos pacientes quehoy en da no tienen acceso a tratamiento quirrgicopor el alto costo que ellos implican.

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