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ANGIOEDEMA Estudio del paciente con angioedema
M. Guilarte
Secció d’Al·lèrgia. Servei de Medicina Interna
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Barcelona
M. Guilarte. CAMFIC 20/9/2019
3r CURS d’ACTUALITZACIÓ DE CONEIXEMENT AL·LERGOLÒGICS PER ATENCIÓ PRIMÀRIA
(PATOLOGIA CUTÀNIA) PER ATENCIÓ PRIMÀRIA
Angioedema y urticaria
1. ¿Qué es angioedema?, ¿Qué es urticaria?
2. ¿Cómo diferenciamos el tipo de angioedema?
3. ¿Seguro que es urticaria/angioedema?
4. ¿Cómo lo tratamos?
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www.nejm.org
DERMIS SUPERFICIAL
Imagen del ponente reproducida con el consentimiento del paciente.
Placas eritemato-edematosas Generalizada Transitoria (evanescentes) Distribución aleatoria/asimétrica Prurito Aguda/crónica
DERMIS PROFUNDA TEJIDO SUBCUTÁNEO ** MUCOSA TGI, VRS
Hinchazón subcutáneo/submucoso Localizado (piel más laxa)
Transitorio/reversible Simétrico/asimétrico
No inflamatorio Recurrente
UCE UCI
UV AE
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UA
90% U + AE
10% AE sin habones
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AEH-C1-INH
AEA-C1-INH
AEH-C1-INH
normal
AE-IECA
AE-nH Idiopático
AE-alérgico
AE-AINEs
AE-H idiopático
10% AE sin habones
AE
Urticaria/A
E A
E h
istamin
érgico
AE
po
r b
rad
icin
ina
AE
no
h
ista
min
érg
ico
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MA
STO
CIT
O/B
ASÓ
FILO
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Urticaria/A
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érgico
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ANGIOEDEMA no HISTAMINÉRGICO
ANGIOEDEMA POR BRADICININA
ANGIOEDEMA HISTAMINÉRGICO
Blanco, no pruriginoso Eritematoso, pruriginoso
Inicio lento
Duración: 48-96 horas (hasta 5 días)
Inicio rápido
Duración: 24-48 horas
Sin urticaria. A veces eritema marginatum Se puede asociar a urticaria o a veces a anafilaxia
No responde a antiH1, corticoides y/o adrenalina Responde a antiH1, corticoides o adrenalina
Responde a pdC1-INH/icatibant/ecalantida -----------
Historia personal o familiar de AEH
(25% mutaciones de novo )
Puede haber historia personal or familiar de atopia
Relación con traumatismos, Toma de IECAS, estrógenos Posible desencadenante alergénico (latencia <2h),
relación con AINEs
Urticaria/A
E A
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SIST
EMA
DE
CO
NTA
CTO
/BR
AD
ICIN
INA
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SIST
EMA
DE
CO
NTA
CTO
/BR
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INA
ANGIOEDEMA no HISTAMINÉRGICO
ANGIOEDEMA POR BRADICININA
ANGIOEDEMA HISTAMINÉRGICO
Blanco, no pruriginoso Eritematoso, pruriginoso
Inicio lento
Duración: 48-96 horas (hasta 5 días)
Inicio rápido
Duración: 24-48 horas
Sin urticaria. A veces eritema marginatum Se puede asociar a urticaria o a veces a anafilaxia
No responde a antiH1, corticoides y/o adrenalina Responde a antiH1, corticoides o adrenalina
Responde a pdC1-INH/icatibant/ecalantida -----------
Historia personal o familiar de AEH
(25% mutaciones de novo )
Puede haber historia personal or familiar de atopia
Relación con traumatismos, Toma de IECAS, estrógenos Posible desencadenante alergénico (latencia <2h),
relación con AINEs
Mastocitos y basófilos
Heparina; poliP; quimasa
Trombina
Histamina PG LT
Bradicinina
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR EXTRAVASACIÓN DE PLASMA AL ESPACIO
EXTRACELULAR
EDEMA
Sistema de contacto
VASODILATACIÓN
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Deza G et al. Curr Probl Dermatol 2016
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ANGIOEDEMA HISTAMINÉRGICO ⋍ URTICARIA
Inmunológica No inmunológica
Beck LA, Bernstein JA, Maurer M. Acta Derm Venereol. 2017
Cicardi M et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 M. Guilarte. CAMFIC 20/9/2019
SISTEMA DE CONTACTO Cascada proteolítica implicada en la iniciación de la vía inflamatoria y de la coagulación
Cininógeno
de alto peso
molecular
Precalicre
ína
Factor
XIIa
ANGIOEDEMA NO HISTAMINÉRGICO ⋍ ANGIOEDEMA HEREDITARIO POR DÉFICIT DE C1 INHIBIDOR
C1 INHIBIDOR
FXI FXIa
Fibrin
Coagulation cascade
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Cicardi, et al. Allergy. 2014.
AE por AINE
BRADYKININ
BRADYKININ
BRADYKININ?
BRADYKININ?
BRADYKININ
AE de causa alérgica
HISTAMINE HISTAMINE
CysLT
BRADYKININ
Bk-B2R Bk-B1R
Aumento de la Permeabilidad vascular
APP (aminopeptidase P) neutral endopeptidase dipeptidyl peptidase IV Carboxipeptidase N
(Kininase I)
BRADYKININ-(1-7)
ACE (Kininase II)
ACE (Kininase II)
BRADYKININ-(1-8) des-Arg9-BK
BRADYKININ-(1-5): INACTIVE
APP
AEA-IECA Exacerbación en AEH-C1INH
IECA
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Angioedemas bradicininérgicos inducidos/exacerbados por FÁRMACOS
Bas . Immunol Allergy Clin North Am. 2017 Feb;37(1):183-200. Scott SL et al. Curr Diabetes Rev. 2017
Ghebrehiwet B, et al. Immunological Reviews 2016; 274:281-289
M. Guilarte. CAMFIC 20/9/2019
Angioedema por AINES
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AINEs
VASODILATACIÓN
ANGIOEDEMA
Clínicamente similar al AE mediado por histamina LTC4 y LTD4
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¿Urticaria? Inicio Duración Respuesta
tratamiento
Historia familiar Dolor abdominal
Toma de AINE/IECA Estrógenos
El angioedema está infradiagnosticado
e infrareconocido en la urticaria
….y muchas veces se confunde AE con urticaria
M. Guilarte. CAMFIC 20/9/2019
¿Placa de angioedema? ¿Urticaria gigante? ¿Urticaria sin habones?
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ANGIOEDEMA en URTICARIA
+ duración
• Al año del inicio síntomas:70% continúan con UC vs 48% de los que solo tienen U
• A los 2 años del inicio síntomas: 64% continúan con UC vs 43% de los que solo tienen U
+ recurrencia
Peor pronóstico
M. Guilarte. CAMFIC 20/9/2019
Kozel MM et al. J Am Acad Dermatol 2001 Rabelo-Filardi R et al. Int Arch allergy immunol 2013 Melé-Ninot G et al. GUF 2018
Impacto del AE en la urticaria
M. Guilarte. CAMFIC 20/9/2019
Estudio ASSURE-CSU Observacional, multicéntrico
N= 673, UCE mal controlada
En pacientes con AE Más actividad en UCE peor QoL más uso recursos sanitarios
Sussmann G et al. Allergy 2018
CU-QoL
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Bernstein JA, et al. Int J Emerg Med. 2017; 10: 15.
Velocidad de instauración y duración del AE sin urticaria
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La activación de mastocitos y basófilos produce la liberación de mediadores preformados y la síntesis de nuevos mediadores
Angioedema HISTAMINÉRGICO: INSTAURACIÓN y PROGRESIÓN RÁPIDA DURACIÓN: 24-48h
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Receptor de bradicinina B2
Uniones intercelulares (abiertas)
Bradicinina
Angioedema NO HISTAMINÉRGICO: INSTAURACIÓN
LENTA y PROGRESIVA
Velocidad de instauración y duración del AE sin urticaria
Bernstein JA, et al. Int J Emerg Med. 2017; 10: 15.
DURACIÓN: 48-96 h (5d)
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Lenschow M et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Jul;275(7):1767-1773.
ERITEMA/PICOR DÍSNEA/SENSACIÓN GLOBO
EXTREMIDADES* LENGUA*/LARINGE ABDOMEN
Localización
Pedrosa M et al. Ann Med 2014
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ANGIOEDEMA EN URGENCIAS
ANGIOEDEMA HISTAMINÉRGICO ANGIOEDEMA NO HISTAMINÉRGICO
ADRENALINA Adultos: 0.3-0.5mg IM Niños: 0.01mg/kg Repetir cada 5-15 min si precisa
DEXCLORFENIRAMINA (leve/periférico) Adultos 5mg EV/IM Niños: 0.15-0.3 mg/Kg EV/IM
HIDROCORTISONA Adultos: 200mg (adultos) EV Niños: 10-15mg/kg/dosis EV
METILPREDNISOLONA: 1-2mg/kg EV (niños-adultos)
pd-C1INH Berinert ®20U/kg EV Cinryze ® 1000U EV
ACETATO DE ICATIBANT (Firazyr ®) 30mg SC ÁCIDO TRANEXÁMICO 15mg/kg/4h EV
*No comercializados en ESP •Ecalantida (kalbitor®) 30mg SC •rhC1INH (Ruconest®) 50 u/Kg EV
ANTE UN EPISODIO DE ANGIOEDEMA SIN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO, SE ACTUARÁ
COMO SI FUERA HISTAMINÉRGICO
Fármaco y dosis
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no
TOMA IECA?
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ANGIOEDEMA sin URTICARIA
no
AEH? Conocido, AF+,*ataques abdominales
si
si STOP AINE
GLUCORTICOIDES/antiH1
si
AE-IH
Edema laringeo? si
ADRENALINA AntiH1/GC
Anafilaxia si
AE-IECA si
AEH si
AE-InH si
*off-label
Adaptado de: Bernstein JA, et al. Int J Emerg Med. 2017; 10: 15 Pedrosa M, et al. Ann Med 2014. Ic
atib
ant*
/ p
dC
1IN
H*
TOMA AINE?
no
no
ALERGIA? (sospecha, alergia conocida, desencadenante)
no
URTICARIA? Rojo, prurito, inicio rápido
AFECTACIÓN MULTISISTEMICA?
no
AFECTA VIA RESPIRATORIA? *exploración ORL, considerar IOT/INT
Ataques previos que no resuelven con AH/GC/A
no
TRATAMIENTO AGUDO ANGIOEDEMA ALGORITMO
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TRATAMIENTO PREVENTIVO
ANGIOEDEMA HISTAMINÉRGICO ANGIOEDEMA NO HISTAMINÉRGICO
Idiopático: ÁCIDO TRANEXÁMICO oral (dosis máx
3000mg/dia) AEH-C1INH: pdC1INH 1000Ui 2-3 veces a la semana AE-IECA: Evitar IECA Sustituir por ARA2
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2ª GENERACIÓN
2ª GENERACIÓN
FEXOFENADINA MIZOLASTINA
EBASTINA
RUPATADINA
BILASTINA
DESLORATADINA
LORATADINA
LEVOCETIRIZINA
CETIRIZINA
¿Qué antihistamínico?
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Mecanismo de acción antihistamínicos H1
Agonistas inversos del receptor H1 de histamina
• Efecto sobre las terminaciones nerviosas (fibras aferentes): ↓ prurito
• Efecto sobre células endoteliales: ↓ edema
• Reflejo axonal cutáneo: ↓ eritema
• Efectos antiinflamatorios: – Inhibición de NF-κβ: ↓ citocinas, quimiocinas y moléculas de
adhesión
– Efecto sobre mastocitos y basófilos: ↓ liberación histamina
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• Provocan afectación del sueño REM, con fragmentación del sueño nocturno y somnolencia diurna
• Afectación de la conducción de vehículos similar al alcohol: implicación epidemiológica en accidentes tanto de tráfico como de barcos y aviación civil
Día Día
AntiH1 sedantes
Somnolencia diurna
Sueñ
o
Vig
ilia
Sueño REM
Vigilia
Sueño REM retardado y de
peor calidad
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Tagawa M. Br J Clin Pharmacol 2001; 52(5): 501-9.
% ocupación de receptores H1 en cerebro
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Lenschow M et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Jul;275(7):1767-1773.
A DOSIS ALTAS!!!!!
* Imagen con permiso de uso
SCORE PARA DIFERENCIAR AE-H y AE-BK EN ANGIOEDEMA DE CABEZA y CUELLO
SE 96% E 84% VPP 91% VPN 93%
A DOSIS ALTAS!!!!!
EDEMA
LOCALIZADO
INFLAMATORIOS
AGUDOS
Celulitis
Dermatitis de
contacto
SUBAGUDOS
LES
NO INFLAMATORIOS
AGUDOS
Angioedema
Enfisema subcutáneo
SUBAGUDOS
Trombosis venosa
CRÓNICOS
Linfedema
SD VCS
Enf. granulomatosas
GENERALIZADO
Mixedema
Hipoproteinemia
Sd. Clarkson
M. Guilarte. UXM 2019
Launay D. Presse Med. 2015; 44: 30-36.c
M. Guilarte. CAMFIC 20/9/2019
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Imagen del ponente reproducida con el consentimiento del paciente. Imagen del ponente reproducida con el consentimiento
del paciente.
URTICARIA? Velocidad INICIO/INSTAURACIÓN VRS exploración ORL Afectación LENGUA Respuesta a GC dosis ALTAS Respuesta: cese de progresión DD: recurrencia/duración/características (crepitación, infiltrativo/fovea)
Constantes (TA/FC/SAtO2) AF Desencadenante LATENCIA Observación: mínimo 1-2h AE explorar VRS AntiH1 2ª G (**GC) DD: Tiempo evolución/Evanescencia Dolor/Lesión residual
Victòria Cardona Mar Guilarte Olga Luengo Moisés Labrador Anna Sala Paula Galván Johana Gil Gustavo Molina Jennifer Verdesoto Arnau Salvany Teresa Rubio Sabrina Pelizzo Daniel Granados Emilia Cid
[email protected] @verderol4 932746169