ESTUDIODELAUTILIZACIÓNDEFÁRMACOSANTICOAGULANTES

ANTIVITAMINAKENELHOSPITALGENERALUNIVERSITARIODECASTELLÓN

TRABAJODEFINALDEGRADO

GRADOENMEDICINA

CURSO2018/2019

AUTORA:TatianaAlbillarBernabé

TUTOR:RaimundoGarcíaBoyero

COTUTORA:PatriciaCarrascosaMastell

ServiciodeHematologíayhemoterapiadelHospitalGeneralUniversitariodeCastellón

Scanned with CamScanner

1

ÍNDICE

1. RESUMEN………………………………………………………………………………………………………...2

1.1 RESUMEN……………………………………………………………………………………………..…….2

1.2 ABSTRACT……………………………………………………….………………………………….……….3

2. EXTENDEDSUMMARY……………………………………………………………………….…….……….4

3. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………….………….6

3.1GENERALIDADES…………………………………………………………………………….……………6

3.2TRATAMIENTOANTICOAGULANTE……………………………………………….……………..7

3.3PLANTEAMIENTODELPROBLEMA………………………………………………………………10

3.4OBJETIVOS………………………………………………………………………………………………….10

4. MATERIALYMÉTODOS……………………………………………………………………………………11

5. RESULTADOS……………………………………………………………………………………………………14

6. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………………….18

7. CONCLUSIONES………………………………………………………………………………………………..22

8. AGRADECIMIENTOS……………………………………………………………………………………….…23

9. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………………………..24

10. ANEXOS………………………………………………………………………………………………………….…28

2

1. RESUMEN

1.1 RESUMEN

INTRODUCCION Y OBJETIVOS: El uso de ACO AVK constituye una herramienta esencial para la

prevención de eventos tromboembólicos. Su control inadecuado puede provocar que sean

ineficaces y generar complicaciones, de ahí la importancia de un control. Este trabajo pretende

realizarunaevaluacióndeunabasededatosparadescribiryanalizarlospacientesanticoagulados

enelHospitalGeneraldeCastellónyobtenerunconocimientosobrelacalidaddecontroldeestos.

MATERAL Y MÉTODOS: Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo. Se

incluyeronpacientesdeambossexosycualquieredadentratamientoconAVKgestionadosporel

softwareGOTAenunperíododenuevemesesenelserviciodeHematologíayHemoterapiadel

Hospital General de Castellón. Para asegurar la calidad de anticoagulación se consideró que el

controldeINRerainadecuadocuandoelporcentajedetiempoenrangoterapéuticoerainferioral

60%sisecalculaporelmétododirectoeinferioral65%medianteelmétododeRosendaal.

RESULTADOS:Enelperiododeestudiosehanregistradoenlabasededatos3.033pacientes,con

una edad media de 77,7. La mayoría están anticoagulados con acenocumarol (n=2.958) y una

minoríaconWarfarina (n=75).Existeun totalde1.784pacientesque fueronanticoaguladospor

fibrilaciónauriculara loscualesse lerealizaronuntotalde15.318controles.El56,66%deéstos

mostrabanunINRenrangosegúnelmétododirectoyel68%segúnelmétododeRosendaal.

CONCLUSIÓN:Lapoblacióndeestudioesrepresentativaanuestroentornonacional,envejeciday

conFAcomoprincipaldiagnóstico.Porotro lado, lapoblaciónestudiadamuestraunacalidadde

controladecuadadelaterapiaanticoagulantemedidaporelmétodorecomendadodeRosendaal.

Porúltimo,sehamostradoquelabasededatosdelprogramadegestiónanticoagulantemuestra

unaseriededeficienciasquedebensersubsanadasparaobtenerresultadosmásconsistentes.

PALABRASCLAVE:Anticoagulaciónoral,antivitaminaK,fibrilaciónauricular,gradodecontrol,razón

normalizadainternacional(INR),tiempoenrangoterapéutico(TRT)

3

1.2 ABSTRACT

INTRODUCTIONANDOBJECTIVES:TheuseofACOAVK isanessential tool forthepreventionof

thromboembolicevents.Theirinadequatecontrolcancausethemtobeineffectiveandgenerate

complications.Hencethe importanceofacontrol.Thisworkaimstoperformanevaluationofa

databasetodescribeandanalyzeanticoagulatedpatientsintheGeneralHospitalofCastellónand

obtainknowledgeaboutthequalityofcontrolofthese.

MATERIAL AND METHODS: It is a retrospective descriptive observational study. We included

patientsofbothsexesandanyageundertreatmentwithVKAmanagedbytheGOTAsoftwareina

period of ninemonths in the Hematology and Hemotherapy service of the General Hospital of

Castellón.Toensurethequalityofanticoagulation,INRcontrolwasconsideredinappropriatewhen

thepercentageoftimeinthetherapeuticrangewaslessthan60%ifcalculatedbythedirectmethod

andlessthan65%bytheRosendaalmethod.

RESULTS:Inthestudyperiod,3,033patientswereregisteredinthedatabase,withanaverageage

of77.7.Mostareanticoagulatedwithacenocoumarol(n=2,958)andaminoritywithwarfarin(n

=75).Thereisatotalof1784patientswhowereanticoagulatedbyatrialfibrillation,whounderwent

atotalof15,318controls.56.66%oftheseshowedanINRinrankaccordingtothedirectmethod

and68%accordingtotheRosendaalmethod.

CONCLUSION:Thestudypopulationisrepresentativeofournationalenvironment,agedandwith

AFasthemaindiagnosis.Ontheotherhand,thepopulationstudiedshowsaqualityofadequate

controlofanticoagulanttherapymeasuredbytherecommendedmethodofRosendaal.Finally,it

hasbeenshownthatthedatabaseof theanticoagulantmanagementprogramshowsaseriesof

deficienciesthatmustbecorrectedinordertoobtainmoreconsistentresults.

KEYWORDS:Oralanticoagulation,antivitaminK,atrialfibrillation,degreeofcontrol,international

normalizedratio(INR),timeintherapeuticrange(TRT)

4

2. EXTENDEDSUMMARY

Theuseoforalanticoagulantdrugsisanessentialtoolforthepreventionofthromboembolicevents

invariousclinicalsituations,includingatrialfibrillation.Theinadequatecontrolofthesedrugscan

causethemtobeineffectiveandgenerateseriousbleedingorthromboticcomplications.Thisfact

explainstheimportanceofperformingaperiodicbiologicalcontrolofthesedrugs.

Studiessuggest that theremaybepoorcontrolofpatientswithOAC,whichmay indicatethata

percentageofpatientswhoareanticoagulatedwithVKAmayhaveanINRoutsidethetherapeutic

rangeinasignificantproportionoftimeandwiththeconsequentriskofsufferingthromboembolic

orhemorrhagicevents.

Having an understanding of the anticoagulation process in any health area would allow an

evaluation, at least grossly, of the situation in which we find ourselves to try to implement

improvementmeasuresinafieldofhighincidenceinhealthandsocio-economicorder.

Aimingtoachievethis,thepresentworkwasproposedtoevaluatetheanticoagulationprocessin

ourhealthareabasedontheanalysisofthenewanticoagulanttreatmentmanagementprogram

usedintheGeneralUniversityHospitalofCastellónanditshierarchicalHealthCenters.Thisisdone

withtheprospectoftheplanningoffutureimprovementmeasuresinthisfieldandobtainingan

approximate knowledge about the quality of control of patients with atrial fibrillation

anticoagulatedwithVKAintheGeneralUniversityHospitalofCastellón.

Itisaretrospectiveunicentricdescriptiveobservationalstudyofordinaryclinicalpractice.Patients

of both sexes andany age in treatmentwithVKA (acenocoumarol andwarfarin) controlled and

followed in the Hematology and Hemotherapy Service of the General University Hospital of

CastellónmanagedbytheanticoagulanttreatmentsoftwareGOTAduringtheperiodbetween1st

September 2017 and May 31, 2018. In addition, a second selection of patients coded in the

diagnosticfieldasatrialfibrillationwasmadeastheonlydiagnosistodemonstratethequalityof

anticoagulantcontrolinamorehomogeneousgroup.

5

Tomeasurethequalityofanticoagulation,itwasconsideredthatthecontrolofINRinpatientsunder

treatmentwithOACwasinadequatewhenthepercentageoftimeinthetherapeuticrangewasless

than60%ifcalculatedbythedirectmethod,percentageofcontrolsinrankwithrespecttothetotal

of controls, and lower than65%whenusing theRosendaalmethod, thismethod calculates the

proportionoftimewithINRwithinthetherapeuticrange,assumingthatbetweentwoconsecutive

teststheincreaseordecreaseofINRhasalinearbehavior.

Inthestudyperiod,3,033patientswereregisteredinthedatabase,withanaverageageof77.7.

Themajorityofpatientsareanticoagulatedwithacenocoumarol(n=2958,97.5%)andaminority

withWarfarin(n=75,2.5%).Thereisatotalof1784patientswhowereanticoagulatedbyatrial

fibrillation, who underwent a total of 15,318 controls. 56.66% of these showed an INR in rank

accordingtothedirectmethodand68%accordingtotheRosendaalmethod.

Afterexpressingtheresultstomeettheobjectives,andtakingintoaccountthelimitationsofthis

work,thefinalconclusionsare:

ThepatientsanticoagulatedintheGeneralHospitalofCastellónhaveasimilardistributionbetween

menandwomenwithanadvancedageandwherethepredominantpathologyisatrialfibrillation

whichwouldrepresentareproduciblepopulationasexpectedinourenvironment.

The population diagnosed of AF studied shows an adequate quality of control of anticoagulant

therapymeasuredbytherecommendedmethodofRosendaal,althoughithasnotbeenpossibleto

demonstrateinthesamewaywiththedirectmethod.

Theexplorationoftheanticoagulantmanagementprogramdatabaseusedhasshownusaseriesof

deficienciesthatmustbecorrectedinordertoobtainmoreconsistentresults.Thisleadsustotake

improvement measures prospectively with the intention of continuing in more specific clinical

studieswiththeobjectiveofdetermininggroupsofpatientswhocouldbenefitfrommorespecific

care,evenfromadifferenttreatment.

6

3. INTRODUCCIÓN

3.1GENERALIDADES

Lasenfermedadescerebrovascularessonlaprimeracausadedefunciónenlasmujeresylasegunda

enhombresenEspaña(1)yportantoconstituyeunproblemadesaludimportante.Elictussupone

laprimeracausadeinvalidezdelosadultosalargoplazo(2),siendoeldeorigencardioembólicoel

másfrecuente(3).Porestemotivo,eshabitualrealizaruntratamientoprofilácticodelaccidente

cardioembólicoconfármacosdeefectoanticoagulante.

3.1.1Importanciasanitariadelaenfermedadcerebrovasculardeorigencardioembólico.

Elictuscardioembólicosuponeunodelosprincipalesproblemasdesaludpúblicadelapoblación

(4),yrepresentael20%deltotaldelosictusisquémicos(5).Ademásdelosefectosenmorbilidady

mortalidad,loscostessanitariostraseldiagnósticosonelevadosdebidoalastécnicasrequeridas

para el diagnóstico, el ingreso hospitalario, la rehabilitación y el coste de las nuevas terapias

disponibles(6).

Por otro lado, dado que es una enfermedad que afecta al paciente de edad avanzada, el

envejecimiento actual de la población sería un dato importante a tener en cuenta. Es de vital

importanciaconocerlosfactoresderiesgoylasfuentescardioembólicasprincipalesparaactuara

tiempoypodermitigaryevitarsuaparición.

3.1.2.Fibrilaciónauricularcomoetiologíacardioembólica

Lafibrilaciónauricular,arritmiacardiacamásfrecuenteenlaprácticaclínica,incrementaencinco

veces el riesgo de accidente vascular cerebral (ACV), siendo la causa fundamental de accidente

cardioembólico(7).

7

Elriesgodeembolismodebidoalafibrilaciónesvariableydependedelaasociaciónconcondiciones

concretas.EnpacientesconFAsehavaloradocuálessonlassituacionesproclivesparaeldesarrollo

de ictus e identificado cuatro factores de riesgo: haber padecido un ictus, ataque isquémico

transitorio (AIT) o embolismo sistémico previo, edad avanzada, la hipertensión arterial o

hipertensiónsistólicayladiabetesmellitus(8).

3.2TRATAMIENTOANTICOAGULANTE

3.2.1 Tiposdetratamientosanticoagulantes

Losanticoagulantessonfármacosqueimpidenlacoagulacióndelasangre,evitandoportantola

formacióndecoáguloso impidiendosucrecimientoy favoreciendosudesaparición si ya sehan

formado(9).Podemosdestacarlossiguientes:

- Heparinas:Heparinasnofraccionadas(HNF)yheparinasdebajopesomolecular(HBPM)

- Anticoagulantesdeaccióndirecta:Rivaroxaban,Dabigatran,ApixabanyEdoxaban.

- AntivitaminaK(AVK):AcenocumarolyWarfarina

3.2.2FármacosAVK

Los anticoagulantes AVK son los fármacos más utilizados en la prevención y tratamiento de la

enfermedad tromboembólica. Los fármacos quemás se consumen son los que pertenecen a la

familiadeloscumarínicos:acenocumarol(Sintrom)queeselmáscomúnmenterecetadoenEspaña

ywarfarina(Aldocumar)(10).

EstosfármacosimpidenquelavitaminaKrealicesufuncióndecofactornecesarioparalaactivación

dealgunosfactoresdelacoagulación(II,VII,IXyX),porloqueestosfactoresdisminuyensufunción

en la coagulación sanguínea (11), provocando una hipocoagulabilidad plasmática que inhibe y

disminuyelaformacióndetrombos.

8

Ambosseadministranvíaoralyseabsorbendeformarápidaycompletaenelestómagoyyeyuno,

alcanzando el pico de concentración plasmática sobre los 90-120minutos. La vidamedia de la

warfarinaesde36-42horasmientrasqueladelacenocumarolesdetansólo8horas.Finalmente

seexcretancomometabolitossinactividadbiológicaatravésdehecesyorina(12).

Elprincipalproblemadesuusoeslaextraordinariavariabilidadinterindividualqueexiste,alaque

seunenlasfrecuentesinteraccionesfarmacológicasylainfluenciadeladietaenlaabsorcióndelos

fármacos.Todoelloobligaalarealizacióndecontrolesperiódicosdelaactividaddelfármacopara

ajustarladosisóptimaeficazylasmássegura(12).

3.2.3ControldelosanticoagulantesantivitaminaK

Ladosificación inadecuadadeestos fármacospuedeprovocarque losAVKsean ineficacesen la

prevención de la enfermedad tromboembólica si existe defecto de anticoagulación o generar

complicaciones hemorrágicas graves, inclusomortales, si existe exceso de anticoagulación. Este

hechoexplicalaimportanciadelarealizacióndeuncontrolbiológicoperiódicodeestosfármacos.

Estecontrolserealizaconeltiempodeprotombina(PT)quevaloralasvíasextrínsecaycomúnde

lacoagulaciónenlasqueseincluyentresdeloscuatrofactoresinactivadosporlosfármacosAVK

(factores II, VII y X) y se efectúa añadiendo calcio y tromboplastina tisular al plasma citratado,

expresando su resultadomediante laRazón InternacionalNormalizada,más conocida como INR

(10):

INR=(TPpaciente/TPnormal)ISI

Métododeestandarizacióninternacionalqueequiparatodoslostiemposdeprotrombinautilizados,

siendoISIel índice internacionaldesensibilidad,quecadalaboratoriomarcadeformaindividual

dependiendodelatromboplastinatisularutilizadaenelanálisisdeltiempodeprotrombina(13).

Laobtencióndemuestraparaelanálisisdetiempodeprotombinapuederealizarsemediante:

- Venopunción:obtencióndeunamuestradeplasmaentubocitratadoyrealizacióndelaprueba

enuncoagulómetroautomatizado.

- Puncióncapilar:permiteladeterminacióninmediatadelaINRtraslaobtencióndesangretotal

porpunciónomicrocorteenelpulpejodeldedoenuncoagulómetroportátil.

9

En ambos casos, el INR puede transmitirse de forma inmediata a un programa de gestión de

tratamientoanticoagulanteparaestablecerladosisóptimadecadapacienteencadamomentoy

quetantoAtenciónPrimariacomoAtenciónEspecializadapuedanconocerlosdatosdiagnósticosy

terapéuticosanticoagulantesesencialesdelpaciente.

3.2.4Modelospoblacionalesdecontroldeanticoagulantesorales

EnEspañaexisteunaprevalenciaenelusodelosanticoagulantesoralesAVKqueoscilaentreel0,7

yel1,8%(14)yenlaComunidadValencianadeun1,3%(15).

Existen diferentes modelos organizativos para su seguimiento: centralizado en los hospitales,

íntegramenteenAtenciónPrimaria(AP),omixtos(analíticaenAPydecisióndedosificaciónenel

hospitaltrascomunicaciónentreambos)(16).

Hastahaceunosañoselseguimientodepacientesconanticoagulantesorales(ACO)AVKsevenía

realizando exclusivamente en los hospitales. Sin embargo, el aumento de indicaciones de estos

tratamientos, la capacidad y el desarrollo de la Atención Primaria, los avances tecnológicos, la

aparicióndeloscoagulómetrosportátilesylanecesidaddemejorarlaaccesibilidaddelospacientes

justificanelprogresivoprocesodedescentralizacióndelcontrolyseguimientodeltratamientocon

ACOamodelosdecontrolenatenciónprimaria(AP)(17)ymixto.Estosmodelos,máspróximosal

paciente,intentanfacilitarlaaccesibilidadyelcumplimientodeéste,peroesdevitalimportancia

tenerunconocimientoestrictorespectoalacalidaddelcontrolanticoagulantedecadapaciente.

Existen métodos de medida para calcular el grado y la calidad de control anticoagulante, el

denominadotiempoenrangoterapéutico(TRT).Entreestosdestacan:elmétododirectodecontrol

deanticoagulaciónquecalculaelcocienteentrenúmerodecontrolesenrangoytotaldecontroles

efectuadosencadapaciente(18)yelmétodoRosendaalqueasumeunincrementoodecremento

lineal entre dos medidas consecutivas de INR (19). El Comité británico de estandarización en

Hematología, actualizó en 2011 la guía de tratamiento con AVK y recomendó utilizar el TRT de

Rosendaalcomoindicadordecalidaddecontrolanticoagulante(20).

10

3.3PLANTEAMIENTODELPROBLEMA

Existen riesgos importantes para la salud de la población si existe un inadecuado control de la

anticoagulación dada la prevalencia de este grupo pacientes. Cada vez existenmás trabajos en

nuestromedioqueintentanevaluarestegradodecontrolanticoagulante.

Estosestudiospostulanquepuedeexistiruncontroldeficientede lospacientesconACO loque

puedeindicarqueunporcentajedepacientesanticoaguladosconAVKpuedentenerunINRfuera

derangoterapéuticoenunaimportanteproporcióndetiempoyconelconsiguienteriesgodesufrir

eventostromboembólicosy/ohemorrágicos.

Tenerunconocimientodelprocesodeanticoagulaciónencualquieráreasanitariapermitiríahacer

una evaluación, al menos grosera, de la situación en la que nos encontramos para intentar

implementar medidas de mejora en un campo de elevada incidencia en salud y orden socio-

económico. Para ello se planteó el presente trabajo que pretende evaluar el proceso de

anticoagulacióndenuestraáreasanitariaapartirdelanálisisdelnuevoprogramadegestióndel

tratamientoanticoagulantequeseutilizaenelHospitalGeneralUniversitariodeCastellón,conel

proyectodelaplanificacióndemedidasdemejorafuturasenestecampo.

3.4OBJETIVOS

Losobjetivosprincipalesdeesteestudioson:

- Analizar y describir las características de la población anticoagulada en el Hospital General

UniversitariodeCastellónenelperíodocomprendidoentreel1deseptiembrede2017yel31

demayode2018.

- Obtenerunconocimientoaproximadosobrelacalidaddecontroldelospacientesconfibrilación

auricularanticoaguladosconAVKenelHospitalGeneralUniversitariodeCastellón.

Losobjetivossecundariosson:

- Explorar, corregir y mejorar la información introducida y el análisis obtenido a partir del

programadegestiónanticoagulanteactualmenteutilizadoennuestraáreasanitaria.

- Planificar trabajo de investigación futuro en base a los datos obtenidos en este análisis

preliminar.

11

4. MATERIALYMÉTODOS

Elpresenteestudiosepresentacomounanálisispreliminardeunaampliapoblaciónanticoagulada

y gestionada uniformemente por un mismo software para control anticoagulante en el área

sanitariajerarquizadaenelHospitalGeneralUniversitariodeCastellónydirigidaporelServiciode

Hematología yHemoterapia de dicho hospital. Se trata de un estudio observacional descriptivo

retrospectivounicéntricoysiguiendolaprácticaclínicaordinaria.

Lapoblacióndeestudioestá representadaporenfermosque llevan tratamientoACOAVKy son

controladosporel ServiciodeHematologíayHemoterapiadelHospitalGeneralUniversitariode

Castellóny31centrosdesaludjerarquizadosconelmismo.Enlafigura1semuestranlos7Centros

deSaludquemáspacientesatienden,yquesuponenel50%deltotaldepacientescontrolados.

Figura 1. Centros de salud conmayor número de pacientes anticoagulados y controlados en el

HospitalGeneralUniversitariodeCastellón.

Elperíododeestudioabarcanuevemeses,tiempocomprendidoentreel1deseptiembrede2017

yel31demayode2018,conlaintencióndequeexistaunaprobabilidadaltadepacientesatendidos

almenos3veceseneseperíodo.

262 253224 207 206

144 141

NúmerodepacientesdeloscentrosdesaludintegradosenelH.GeneraldeCastellón

12

Seconsideraroncasosincluiblesenelestudioapacientesdeambossexosydecualquieredaden

tratamientoconAVKvíaoral(acenocumarolywarfarina)controladosyseguidosenelServiciode

Hematología y Hemoterapia del Hospital General Universitario de Castellón gestionados por el

softwaredetratamientoanticoagulantevigenteenelServicioyeneláreaenelperíododeestudio

especificadomásarriba.Paraelcumplimientodelsegundoobjetivoprincipal,yconlaintenciónde

seleccionarungrupomáshomogéneoymásreproducibleporprevalenciay,además,parapoder

compararconotrosgruposdeinvestigación,seseleccionaronenunasegundaintención,delgrupo

general inicial,aaquellospacientescodificadosenelprogramadegestiónconeldiagnósticode

fibrilaciónauricularsinotrapatologíaasociadaendichocampodiagnóstico.

Respecto a la metodología del estudio analítico se ha utilizado el sistema microINR (iLine

Microsystems).ElsistemamicroINRestádiseñadoparacontrolarlaterapiadeanticoagulaciónoral

conmedicamentos antagonistas de la vitamina K. El sistemamicroINR determina el tiempo de

protrombinacuantitativo(PT)enunidadesINR(InternationalNormalizedRatio)consangrecapilar

frescarealizadamediantepuncióndigital(21)(figura2).

Figura2.SistemamicroINRyexposicióndelaobtencióndelamuestra.

El rango de anticoagulación que se tomó como referencia para evaluar la efectividad de la

anticoagulaciónfueel“InternationalNormalizedRatio”INR(13),estableciéndoseelrangoóptimo

paracadapacientesegúnlapatologíadebase,queenelcasodelafibrilaciónauricularpuedevariar

entre2-3.

13

Para asegurar la calidad de anticoagulación se consideró que el control de INR en pacientes en

tratamiento conACOera inadecuado cuandoel porcentajede tiempoen rango terapéuticoera

inferioral60%sisecalculaporelmétododirecto,porcentajedecontrolesenrangorespectoaltotal

decontroles(18),e inferioral65%cuandosehacíamedianteelmétododeRosendaal(19),este

métodocalculalaproporcióndetiempoconINRdentrodelrangoterapéutico,asumiendoqueentre

dospruebasconsecutivaselincrementoodecrementodeINRtieneuncomportamientolineal.

Los datos de filiación, diagnóstico, tratamiento, visitas, rangos y resultados analíticos se van

recogiendo diariamente desde los puntos de extracción de muestras a nivel hospitalario o

ambulatorio,quedandoregistradosdeformainmediataytelemáticaenelprogramadegestiónde

tratamiento anticoagulante GOTA, versión 9.1.1.7 de Werfen, utilizado en el área sanitaria de

Castellón desde 2016. Dicho programa permite un pequeño análisis estadístico y tras realizar

consultasconcretaspuedelanzarunaseriedeevaluacióndedatos(Anexo1)otransformarloenuna

tablaExcel(Anexo2)paraobtenerestadísticossimples.Estosanálisisuhojasdecálculoobtenidas

porelServiciodeHematologíayHemoterapiadelHospitalGeneralUniversitariodeCastellón,será

elmaterialdeestudioparaelpresenteTFG,sinningúndatodefiliación,historiaoSIPquepuede

identificaraningunodelospacientes,manteniendoasícompletamenteanonimizadosatodoslos

pacientesevaluadoseneltrabajo.Deestamaneraseanalizanlassiguientesvariables:edad,sexo,

patología de base, número de controles, tiempo entre controles, rango de control, tipo de

anticoagulante utilizado, porcentaje de pacientes en rango o fuera de rango y TRT pormétodo

directoopormétodoRosendaal(métodoobtenidodirectamenteporelpropiosoftwaredegestión

anticoagulanteGOTA).Altratarsedeuntrabajomeramentedescriptivolametodologíaestadística

utilizada es simple, obteniendo medias y desviación estándar en variables cuantitativas y

proporcionesenvariablescualitativas.

14

5. RESULTADOS

Enelperíododeestudiosehanregistradoenlabasededatos3.033pacientes,cuyascaracterísticas

semuestranenlatabla1.Delgrupototaldepacientes,1.380(45,5%)sonmujeresy1.653(54,5%)

sonhombres.

Tabla1.Característicasgeneralesdelapoblacióndeestudio.

Nº %NºPACIENTESTOTALES 3033 100

SEXOFemenino 1.380 45,5

Masculino 1.653 54,5

EDAD(media+/-DE) 77,7+/-8,2

0-29 18 0,59

30-49 99 3,26

50-59 165 5,44

60-69 411 13,55

70-79 917 30,23

80-89 1156 38,11

>=90 264 8,70

INDICACIÓNACO*FA 1784 58,81

TVP 212 6,98

TEP 118 3,89

Prótesismitral 153 5,04

Prótesisaórtica 184 6,06

TRATAMIENTOWarfarinaACO

75 2,47

Acenocumarol 2958 97,52

MEDIADECONTROLES+/-DE 8,65+/-1,86

MEDIADÍASENTRECITAS+/-DE24,33+/-3,25

CONTROLESINREnrango** 14639 55,83

Fueraderango 11581 44,17

Debajodelrango 6762 25,79

Encimadelrango 4819 18,38DÍASDECONTROLES>90días 2937 96,2

30-90días 77 2,55<30días 37 1,22

15

FA:fibrilaciónauricular;TVP:trombosisvenosaprofunda;TEP:tromboembolismopulmonar;INR:

razóninternacionalnormalizada.

*Todos los casos mal etiquetados en el campo diagnóstico por nombre o por duplicidad de

diagnósticonosecontemplan

**Rangosterapéuticosmedidospormétododirecto

Laedadmediatotaldelapoblaciónestudiadafue77,7+/-8,2años.Lamayoríadelospacientes

anticoagulados eneste trabajo lo están con acenocumarol (n=2958; 97,5%), y unaminoría con

Warfarina(n=75;2,5%).

ElnúmerototalderegistrosdeloscontrolesdeINRenelperiododetiempoestudiadofue26.230

conunamediade8,65+/-1,86decontrolesporpacienteyconunamediadedíasentrecitasde

24,33+/-3,25.Untotalde14.639(55,83%)medicionesteníaunadecuadocontroldelaINRy11.581

(44,17%)estabanfueraderango,entreestos6.762(25,79%)seencontrabanpordebajoy4.819

(18,38%)porencimadelrango.Lamayoríadelospacientes(n=2937;96,2%)fueroncontroladosen

elperíododeestudiodurantemásde90días,mientrasqueentre30y90díasomenosde30días,

lofueron77(2,55%)y37(1,22%)respectivamente.

Existenuntotalde1.784pacientesanticoaguladosporfibrilaciónauricular,definidoscomoaquellos

pacientescondichodiagnósticocomoúnicapatologíaregistradaenelcampocorrespondientede

labasededatos.Lascaracterísticasgeneralessemuestranenlatabla2.Deltotal,855(47,92%)son

mujeresy929(52,07%)hombres,elmayorporcentajeseencuentraenelrangodeedadentre80-

89conuntotalde807(45,23%),siendolaedadmedia78,3+/-9,1.Eltotaldepacientesquerecibe

tratamientoconwarfarinaes30(11,68%)mientras1754(98,31%)lohaceconacenocumarol.

Se realizaron 15.541 controles de INR de los cuales 8.781 (56,52%) estaban en rango y 6.754

(43,48%)noloestaban,calculadosporelmétododirecto.Entrelosqueseencontrabanfuerade

rangohay3.788 (24,38%)pordebajo y2.966 (19,09%)porencimade rango.Comoenel grupo

global,lamayoríadelospacientesfueroncontroladosduranteelperíododeestudiodurantemás

de90días(n=1.723;96,6%),conn=38(2,1%)entre30y90díasyn=22(1,2%)menosde30días.

16

Tabla2.Variablesgeneralesdelapoblacióndeestudioconfibrilaciónauricular.

Nº %NºPACIENTESTOTALESCONFIBRILACIONAURICULAR

1784 100

SEXOFemenino 855 47,92

Masculino 929 52,07

EDAD(media+/-DE) 78,3+/-9,1

0-29 3 0,16

30-49 8 0,44

50-59 42 3,35

60-69 183 10,25

70-79 564 31,61

80-89 807 45,23

>=90 174 9,75

TRATAMIENTOACOWarfarinaAcenocumarol

30 1,681754 98,31

MEDIADECONTROLES+/-DE) 8,71+/-1,85

MEDIADÍASENTRECITAS+/-DE)24,59+/-3,31

CONTROLESINREnrango 8781 56,52

Fueraderango 6754 43,48

Debajodelrango 3788 24,38

Encimadelrango 2966 19,09

DÍASDECONTROLES>90días 1723 96,6

30–90días 38 2,1

<30días 22 1,2

Para simplificar aún más el análisis, analizamos el grupo de pacientes anticoagulados con

acenocumarol,nocontabilizandolospacientesanticoaguladosconwarfarinaqueeranunaminoría

y podrían artefactuar el análisis. Y fuede este grupomáshomogéneo, pacientes con fibrilación

auricularanticoaguladosconacenocumarolenelHospitalGeneralUniversitariodeCastellónysus

centros jerarquizados (n=1.754)donde seobtuvierondatosdeanálisisde la calidaddel control

anticoagulante(TRT)segúnlosdosmétodosplaneados,directoyRosendaal.Dichainformaciónse

muestraenlatabla3yenlafigura3.

17

Serealizaronuntotalde15.318controles.El56,66%deéstosmostrabanunINRenrangosegúnel

métododirectoyel68%segúnelmétododeRosendaal comosemuestraen la figura3.De los

controles que mostraban un INR fuera del rango (43,34%) calculado por el método directo, el

24,21%seencontrabapordebajodelrangoyel19,13%,porencima.PorelmétododeRosendaal,

estosvaloresfuerondel16%y16%respectivamente.

Tabla 3. Grado de control de INR en pacientes anticoagulados por fibrilación auricular en

tratamientoconacenocumarolenelHospitalGeneraldeCastellón.

%

MÉTODODIRECTO Enrango 56

Fueraderango 43

Debajodelrango 24

Encimadelrango 19

MÉTODO

ROSENDAAAL

Enrango 68

Fueraderango 32

Debajodelrango 16

Encimadelrango 16

Figura 3. Control de la razón internacional normalizada según el método directo y el método

Rosendaal.

56% 68%

Métododirecto MétododeRosendaal

ADECUADOCONTROLDELAINR

60%65%

18

6. DISCUSIÓN

Elusodefármacosanticoagulantesoralesconstituyeunaherramientaesencialparalaprevención

deeventostromboembólicosendiversassituacionesclínicas,entrelascualesdestacalafibrilación

auricular.Elcontrolinadecuadodeestosfármacospuedeprovocarqueseanineficacesygenerar

complicaciones hemorrágicas o trombóticas graves. Este hecho explica la importancia de la

realizacióndeuncontrolbiológicoperiódicodeestosfármacosconlasmayoresgarantíasdecalidad.

De este modo, este trabajo pretende realizar una evaluación preliminar de una base de datos

obtenidadelprogramagestordeanticoagulaciónparaprimerodescribirsomeramentelospacientes

anticoagulados en nuestra área y segundo intentar valorar el grado de calidad en el control

anticoagulanteenestapoblación.

Enelprimerobjetivonosplanteamosconocerlascaracterísticasdelapoblaciónanticoaguladaen

nuestro medio, así tras el análisis de los datos observamos que la población anticoagulada en

nuestraárea sanitaria teníaunaedadavanzada (77,7años),mediadeedadequiparableaotros

estudios similares al nuestro sobre anticoagulación en población global (22, 23) o sobre

anticoagulación en pacientes con FA (24 y 25). Esto informa de unas características de elevado

interésdesdeelpuntodevistasanitario,unapoblaciónenvejecidayprobablementeconmúltiples

comorbilidadesypolimedicación.Ladistribuciónporsexofuesimilarconunlevepredominioen

varoneslomismoqueocurreenotrostrabajoscomparables(23,24y25).PerezVillacastínetal(7)

yapublicólaelevadaincidenciadeFAcomocausadeaccidentecardioembólicoyaligualqueenlos

trabajosreferenciadosmásarriba(22y23),ennuestrotrabajotambiénfuelaFAeldiagnósticode

mayorprevalencia.Elnúmerodecontrolesrealizadosenelperiododeestudiofuede15.318,con

unamediadedíasentrecitasde24,3,muysimilaraldeotrosestudios (22,23y24),yquenos

informadeunseguimientoestándaryadecuadodelpacienteanticoagulado.Conestainformación

podemosaportarquelapoblaciónanticoaguladaennuestraáreasanitariaesrepresentativadela

poblaciónnacional,poniendodemanifiestolaedadavanzadadelamismaylaFAcomodiagnóstico

másprevalente.

19

Enel segundoobjetivoqueríamosevaluarde formageneral si enungrupomáshomogéneoen

diagnósticoytratamientocomoeranpacienteanticoaguladosporFAconacenocumarolteníanun

gradodecontroladecuado.Sehanutilizadodosmétodosdiferentes:elmétododirectoyelmétodo

deRosendaal,queeselmétododemedidaestandarizadoyrecomendado(20).

Nuestroestudioconun56,66%deINRenrangosegúnelmétododirectoyun68%segúnelmétodo

deRosendaalponedemanifiestoqueelgradodecontrolestáenlíneaconestudiossimilaresen

nuestroentorno,comoelestudioPAULA(24),conuncontroladecuadosegúnelmétododirectodel

57%yun61%segúnelmétodoRosendaalyelestudioCHRONOS-TAO(23),conun58,8yun66,8

medianteelmétododirectoyeldeRosendaal,respectivamente.

ComoseindicaenelapartadodeMaterialyMétodos,lorecomendableestenerunTRTpormétodo

directosuperioral60%ypormétodoRosendaalsuperioral65%.Comosecompruebaenlodescrito

enelpárrafoanteriortantoennuestrotrabajocomoeneldelestudioCHRONOS-TAOyPAULA,el

resultadoobtenidopormétododirectoes inferiorynocumple losrequisitosrecomendados,sin

embargo, almenos en nuestro estudio y en el de CHRONOS-TAO si se cumplen por elmétodo

Rosendaal. La explicación a éste hecho puede deberse a que el método directo tiene el

inconvenientedequelospacientesconunmayornúmeroderevisiones,quehabitualmentesonlos

quetienenmásdeterminacionesfueraderango,sonlosmásrepresentadosyportantoelindicador

tiendeainfravalorarelgradodecontrol(18).

Porúltimo,nosplanteamosotrosobjetivossecundariosparaevaluarpreliminarmentelacalidadde

losdatosydesuanálisisconelnuevogestor/basededatosdeterapiaanticoagulante,conlaidea

depropuestasdemejora futurasyplanteamientosdenuevos trabajosmásespecíficossobre las

potencialescomplicacionestromboembólicasohemorrágicasdeunmalcontrolanticoagulante.De

estamaneraalexplorarlarecogidayobtencióndedatosenelprograma,secomprobaronunaserie

dedeficiencias,lamássignificativadeellashansidolasdiferentescodificacionesonomenclaturas

utilizadasparaunamismapatologíaenlabasededatos,codificacionesdefibrilaciónauricularcomo

arritmia,taquicardiasupraventricularoflutter,ocombinacionesdedospatologíasalmismotiempo,

incluyendoFA,quedificultaronlacategorizaciónexactadecadacasoyaquenoeraobjetodeeste

trabajorecurriralahistoriaclínicaparadepurarcadaunodeellos.Estedéficithaimpedidodeforma

evidente un análisis más completo y voluminoso. Para evitar duplicación de diagnósticos se

20

seleccionó solo a la población codificada con el nombre de fibrilación auricular como único

diagnóstico,loquemuyprobablementehadiscriminadounnúmerodecasosimportantedelaserie.

Estedéficitnoesunhechoúnicoopropiodeestetrabajo,pueslostrabajosretrospectivosconllevan

inherentementeunapérdidadeinformaciónsustancial,yenunodelostrabajosenelquehemos

comparadonuestrosresultados,elestudioECOPAVIK(22),secontemplaunapérdidadediagnóstico

de 20% de casos, una pérdida aproximada a lo ocurrido en nuestro análisis. Esta debilidad

encontrada en nuestro trabajo debe convertirse en un estímulo para la mejora futura en este

procesode adquisicióndedatos. Las propuestas demejora pasaríanpor introducciónde forma

prospectiva,unavezfinalizadoeltrasvasedeinformacióndelabasededatosantiguaalaactual,

disminución del número de los diagnósticos codificados, disminuir las personas que introducen

datosofortalecerprogramasformativosconesaintención.Unavezdepuradaomejoradalabase

dedatosylaintroduccióndelosdatosdemejorcalidad,ytraselanálisispreliminardedatosobjeto

deesteTFG,sepuedeempezaraplanificarproyectosdeinvestigaciónmásconcretos,específicosy

ambiciosos. Recurriendo a datos clínicos previos y posteriores a la anticoagulación, se podría

conocerelriesgoindividualizadodelospacientesmalcontrolados,conrangosporencimaodebajo

deloadecuado,inclusosepodríaproponercambiodelaopcióndeterapiaanticoagulanteoral,por

ejemplo,hacialosnuevosanticoagulantesdeaccióndirectaenunaproporcióndecasosconcretos.

Comosehaidodesarrollandoalolargodeltrabajo,esteestudiopresentaunaseriedelimitaciones

quedebenserreseñadas:

- Enprimerlugar,elcarácterretrospectivodelaserieconllevaintrínsecamenteundéficiten

elvalordelosresultados,debidosobretodoalapérdidadeinformación.

- Losdefectosdecodificacióndediagnósticos,porduplicaciónenladefinicióndelmismoo

por duplicación del número de diagnósticos, al introducirlos en la base de datos o al

volcarlosdesde labasededatospreviaalprogramaactual,motivaunaclarapérdidade

casosquepodríaincidirenelresultadofinal.

- Elhechodeencontraruntratamientoanticoagulantenocompletamentehomogéneo,por

la presencia de dos fármacos anticoagulantes, acenocumarol ywarfarina, ha obligado a

homogeneizarelgruporestandoalanálisisloscasosminoritariostratadosconWarfarina.

Encualquiercaso,losanálisisdelgrupototalolosgruposparcialeshansidosuperponibles.

21

- Elanálisisdelaserieasumequeloscasosreferidoscomofibrilaciónauricularserefierena

fibrilación auricular no valvular, pero al no disponer de esa codificación en todos se ha

decidonombrarcomofibrilaciónauricularsinmáscaracterísticas

- Es un estudio preliminar que no ha obtenidos datos clínicos y evolutivos que ayuden a

valorar el problema real del excesoodefectode anticoagulación, y que serámotivode

estudiomáscompletoyextensoenelfuturo.

22

7. CONCLUSIONES

LospacientesanticoaguladosenelHospitalGeneraldeCastellón tienenunadistribución similar

entrehombres ymujeres, sonenfermos conedadavanzaday lapatologíamásprevalentees la

fibrilaciónauricular,esdecirsuponeunapoblaciónrepresentativadenuestroentorno.

LapoblacióndiagnosticadadeFAestudiadamuestraunacalidaddecontroladecuadadelaterapia

anticoagulante medida por el método recomendado de Rosendaal, con un 68% de control

adecuado,aunquenosehapodidodemostrardelamismamaneraconelmétododirecto,conun

rangoadecuadoenel56%deloscontroles.

La exploración de la base de datos del programa de gestión anticoagulante utilizado nos ha

mostrado una serie de deficiencias que deben ser subsanadas para obtener resultados más

consistentes.Estonosllevaráatomarmedidasdemejoradeformaprospectivaconlaintenciónde

proseguirenestudiosclínicosmásconcretosconelobjetivodedeterminargruposdepacientesque

pudieranbeneficiarsedeuncuidadomásespecífico,inclusodeuntratamientodiferente.

23

8. AGRADECIMIENTOS

Quien debe encabezar los agradecimientos es mi tutor Raimundo García Boyero, por haberme

dedicadotantotiempoypaciencia.PorquesinélesteTFGnohubiesesidoposible.

Yamispadresyamiparejaporapoyarmeincondicionalmente.

24

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28

10. ANEXOS

10.1 SERIEDE EVALUACIÓNDEDATOSDE LOSPACIENTESANTICOAGULADOS

PORFIBRILACIÓNAURICULARDELHOSPITALGENERALDECASTELLÓNMEDIANTE

ELPROGRAMAGOTA.

29

10.2 TABLAEXCELDELOSPACIENTESANTICOAGULADOSDELHOSPITAL

GENERALDECASTELLÓNOBTENIDAMEDIANTEELPROGRAMAGOTA.