ESTUDIO DE LA FUNCION DEL PANCREAS EXOCRINO

Funciones del páncreasFunciones del páncreas

• Endocrina

• Exocrina

Páncreas exocrino

Estimulación de la secreción pancreática

Enzimas pancreáticos con utilidad diagnóstica

Amilasa

Lipasa

Tripsina

Quimotripsina

Elastasa

Amilasa pancreática

Amilasas -amilasas: dextrinas, maltosa y glucosa• Metaloenzimas (calcio)• Plasma y orina (pancreática/salivar)

• Distribución tisular: NO en hígadopáncreasglándulas salivarestestículos/ovariosmúsculo esq.pulmonestejido adiposo

• Macroamilasas

Amilasas - utilidad clínica

• Pancreatitis aguda

- 2-12 horas inicio dolor ( 4-6 veces)- Pico máx. 12-24 horas- niveles basales 3-4º día- No relación con la severidad- Sensibilidad 70-75%- Especificidad 60-70%- 20% amilasa normal:

Demora 2-5 díasP. CrónicaHiperTG

Amilasas - utilidad clínica

• Pancreatitis aguda- amilasa en orina- Aclaramiento amilasa

2-5% valores normales>8% pancreatitis aguda<2% macroamilasemia

• Pancreatitis crónica, abscesos pancreáticos, pseudoquiste, traumatismo

• Cancer páncreas

Hiperamilasemias e hiperamilasurias de origen no pancreático

• Insuficiencia renal• Parotiditis y cálculos glándulas salivares (s)• Cirugía maxilofacial (s)• Hiperamilasemia neoplásica: pulmón y ovario (s)• Macroamilasemia (s)• Quemaduras• Cetoacidosis diabética• Transplante renal• Traumatismo cerebral• Drogas: opiáceos (p), heroína (s)• Alcoholismo • Enfermedades vías biliares: colecistitis, coledocolitiasis• Enfermedades intrabdominales: úlcera péptica, embarazo

ectópico, peritonitis, obstrucción intestinalAneurisma aórtico

Determinación de amilasa

• En líquido ascítico

P. Aguda

Pseudoquiste panc.

Obstrucción intestinal

Infarto intestinal

Ulcera péptica perforada

• En líquido pleural

P. Aguda y crónica

Carcinoma pulmón

Perforación esofágica

Lipasa

• Glicoproteína de bajo Pm

• Sales biliares y colipasa

Lipasa

• Síntesis en células acinares pancreáticas

• 100 veces más que en otros tejidos

• Otros tejidos: estómago, pulmón, leucocitos mucosa intestinal, tej. Adiposo

• Reabsorción tubular renal completa

Lipasa - utilidad clínica

• Pancreatitis aguda

- 4-8 horas inicio crisis ( 2-50)- Pico máx. 24 horas- niveles basales 8-14 días (vm=7-14h)

- No relación con la severidad

• Lipasa normal en casos de hiperamilasemia no pancreática excepto opiáceos

Lipasa en pancreatitis aguda con amilasa normal

Tripsinas

• Serin-proteinasa

• Estimulación vagal o CCK

• Proenzima en células acinares:

tripsinógeno 1 y 2

• Enteroquinasa intestinal: tripsinas

Tripsinas - utilidad clínica

• En heces y jugo duodenal• En suero: tripsinógeno1, tripsina1-AAT• Pancreatitis aguda:

curso paralelo a amilasa sérica

relación con la severidad:

formas leves - tripsinógeno 1

formas graves - tripsina-AAT

tripsina-2 macr.

• Pancreatitis crónica y esteatorrea

Tripsinas - utilidad clínica

• Tripsinógeno 2

- > T-1 en pancreatitis aguda

- Injerto pancreático

- Mayor especificidad: Tripsinógeno 1 aumenta en obstrucción hepatobiliar y úlcera

gástrica

Quimotripsinas

• Serin-proteinasas• Quimotripsinógenos 1 y 2• Determinación en heces (resistente a

degradación proteolítica)• QT-2 más predominante en sangre• Utilidad clínica: fibrosis quística

insuficiencia pancreática

Elastasas pancreáticas

• Endopeptidasas• Células acinares: proelastasas• Elastasas 1 y 2• Pancreatitis aguda y recidivante crónica• Cáncer de páncreas• Mayor relación con el curso clínico • No aumenta en causas no pancreáticas• Elastasa en heces: insuficiencia pancreática

Pruebas bioquímicas de función pancreática

• Métodos invasivos

- prueba de Lundh

- estimulación hormonal (secretina, CCK)

• Métodos no invasivos

- determinación de grasa en heces

- determinación enzimas en heces

- examen microscópico de las heces

- prueba del BTP

- prueba del DLF

Métodos invasivos – prueba de Lundh

• Ayuno de 12 horas• Sonda 3ª porción del duodeno

• Comida de Lundh: 5% proteínas, 6% grasa, 15% ch y 75% fibra (aceite maíz, caseína y glucosa

en 300 ml agua tibia)

• Drenaje jugo pancreático/ 2 horas• Titulación de bicarbonato, volumen y actividades

enzimáticas (tripsina)

• Inconvenientes: enf. celíaca, vagotomía o gastrectomía

Métodos invasivos – estimulación hormonal

1. Estimulación con secretina

- Tubo con doble luz

- Administración de secretina: 1U/Kg peso/iv

- Muestras cada 10 min (3-8)

- Determinación: pH, volumen, HCO3, enzimas

- Normal: 1.5 ml/kg / 80 min 80 – 90 mmol/l HCO3

- Poca utilidad: exclusión disfunción pancreática

2. Estimulación con secretina-CCK

- “Gold standard” pruebas pancreáticas

- S=92% y E=94%

- 0.25 U/Kg peso/h secretina en infusión contínua + 1 U/Kg CCK

- Medición de volumen, HCO3, enzimas

- Diagnóstico insuficiencia pancreática avanzada

- Falsos (+): celíaca, diabetes mellitus, gastrectomía, enf. biliares, cirrosis

hepática

Métodos no invasivos

1. Determinación de grasa en heces

- malabsorción pancreática o intestinal

- métodos: Van de Kamer

Infrarrojos

2. Determinación de tripsina, quimotripsina y/o elastasa en heces

QT: seguimiento fibrosis quística

Elastasa: fases tempranas de la insuficiencia pancreática

Métodos no invasivos

3. Examen microscópico de las heces

- presencia o ausencia de grasa (sudán)

- fibras musculares digeridas o no

- hidratos de carbono (lugol)

- muy útil cuando no hay otros medios

4. Prueba del BTP, NBT o PABA- N-benzoil-L-tirosil-p-aminobenzoico- BTP (Oral) →PABA (intestinal) → Arilaminas (hígado) →orina

- Niños: muestra sangre a los 90 min- Adultos: 90 min + orina 6 horas

- Medida indirecta de la QT - Diagnóstico: 86% P. crónica

76% Carcinoma páncreas 10% otras patologías50% cirróticos y esteatorrea no pancr.

Métodos no invasivos

4. Prueba del BTP, NBT o PABA

• Inconvenientes:- Fármacos (antibióticos, diuréticos)

- Alimentos (ciruelas y zanahorias)

- Suplementos enzimáticos exógenos- Enfermedades intestinales, hepáticas

y renales

• Valoración conjunta con prueba de Lundh

Métodos no invasivos

5. Prueba del pancreolaurilato- dilaurato de fluoresceína (DLF)- excreción urinaria de fluoresceína- orina de 10 horas- 2ª administración fluoresceína libre- Indice: normal > 0.30

disfunción pancreática < 0.20- Falsos (+) igual que PABA- Falsos (-) infecciones intestinales

ENFERMEDADES PANCREATICAS

• Pancreatitis aguda

• Pancreatitis crónica

• Cáncer de páncreas

• Tumores endocrinos

• Fibrosis quística

• Pancreatitis aguda

• Pancreatitis crónica

• Cáncer de páncreas

• Tumores endocrinos

• Fibrosis quística

Pancreatitis aguda

• 1/500 admisiones en un hospital• Causas más fr.: cálculo biliar, alcoholismo

25% idiopáticas

• Clínica

• Diagnóstico de exclusión• Ecografía (S=78%, E=89%)

• TAC (S y E =90%

• Laboratorio: 94% de sensibilidad

Pancreatitis aguda

• Evaluación de la severidad: criterios de Ranson

- Factores de riesgo en el ingreso:

Edad > 55 añosHipotensiónMasa abdominalLíquido peritonealLeucocitosis > 16.000Glucemia > 200 mg/dlLDH > 350 U/LAST > 250 U/L

Pancreatitis aguda

• Evaluación de la severidad:

- Factores de riesgo en las primeras 48 horas

Caída del hematocrito 10%

Hipocalcemia

pO2 < 60 mm Hg

Hipoalbuminemia

Hiperazoemia

Líquido secuestrado

Pancreatitis crónica

• Destrucción del páncreas exocrino, fibrosis y destrucción páncreas endocrino

• Crisis de pancreatitis aguda (50%)

• Adultos: alcoholismo

Niños: fibrosis quística

Pancreatitis crónica: diagnóstico

• P. aguda recidivante / pancreatitis crónica• Actividades enzimáticas normales• Chequear función hepática• Estudio radiológico: calcificaciones, pseudoquistes• Triada clásica (33%): calcificaciones

esteatorrea diabetes

• Pruebas de estimulación hormonal (+) cuando insuficiencia pancreática > 80%

• Esteatorrea >9%• Malabsorción vit B12 (40%) tripsina sérica

Cáncer de páncreas

• Histología: 90% adenocarcinomas 5% islotes pancreáticos

• Distribución: cabeza 60% cuerpo 15-20% cola 5%

• Clínica inespecífica. Ictericia

Dolor severo, tromboflebitis migratoria, diabetes, alteraciones psiquiátricas y pancratitis aguda (5%)

Cáncer de páncreas: diagnóstico

• Estudio radiológico: S = >90%• Angiografía prequirúrgica• Laboratorio: amilasa y lipasa (10%)

función hepática

• Marcadores tumorales: CA 19-9 S = 80%, E = 90%

Colangitis aguda, cirrosis hepática

> 1000 U/L tumor no resecable

Fibrosis quística: clínica

• Infecciones respiratorias recurrentes• Disfunción pancreática• Ileo-meconial en el RN, invaginaciones• Obstrucción intestinal distal• Hepatomegalia, ictericia obstructiva• Alteraciones genitales en niños (97%)

Fibrosis quística: diagnóstico

• Clínica pulmonar y malabsorción pancreática• Retraso en el crecimiento• Test del sudor: > 60 mEq/l Cloro• Estudio función pancreática:

examen microscópico de heces quimotripsina / elastasa en heces

Esteatorrea• Historia familiar• Diagnóstico molecular