Estructura integrada para la Toma de Decisiones en la práctica neurológica del Fisioterapeuta.
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Estructura integrada para la Toma de Decisiones en la práctica neurológica
del Fisioterapeuta.
Una estructura de toma de decisiones es utilizada por los médicos para guiar el manejo del
paciente, comunicarse con otros proveedores de atención médica, y educar a los pacientes y sus
familias. Una serie de estructuras se han aplicado para guiar la práctica clínica, pero ninguna es
completa en términos de manejo del paciente. En este artículo se propone una estructura
unificadora para la aplicación a la toma de decisiones en la gestión de las personas que tienen una
disfunción neurológica. La estructura integra ambas perspectivas de habilitación y de
inhabilitación. La estructura tiene las siguientes características: (1) es centrada en el paciente, (2)
que está anclado en el modelo de gestión del paciente / cliente de la Guía práctica para el
Fisioterapeuta.
Las estructuras para la toma de decisiones son fundamentales para guiar a los médicos a través de
un proceso integral de gestión de pacientes, la comunicación con otros profesionales de la salud, y
facilitar el proceso educativo. Una serie de estructuras se han aplicado a la práctica clínica en los
últimos 2 décadas para guiar la toma de decisiones clínicas. Las primeras estructuras se basaron en
modelos de inhabilitación. Posteriormente, otras estructuras se describen en base a las
perspectivas de habilitación.
Más recientemente, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la
Salud (CIF) fue desarrollando, integrando tanto la habilitación y perspectivas de inhabilitación.
Estas diversas estructuras estaban destinadas a organizar los aspectos de la condición de salud del
paciente para la investigación, la política y las decisiones relacionadas. Sin embargo, para la
atención clínica en terapia física, ninguna estructura proporciona detalles suficientes para la toma
de decisiones. Para este propósito, es importante separar los componentes específicos de la
habilitación y la inhabilitación y analizar sus implicaciones para el manejo del paciente. La
estructura propuesta en este artículo está diseñado para vincular los conceptos más amplios de la
salud (habilitación y discapacidad) para el alcance de la práctica fisioterapeuta. El marco está
destinado a guiar la práctica fisioterapeuta y para proporcionar una estructura para la enseñanza
de la toma de decisión clínica de los médicos futuros. En concreto, este artículo realiza la
siguiente:
(1) Se presenta una estructura unificadora para la toma de decisiones clínicas mediante la
integración y la aplicación de una variedad de modelos conceptuales y analiza a diferentes puntos
dentro del proceso de manejo.
(2) Se propone un enfoque sistemático para el análisis de tareas para resumir el problema de
movimiento.
(3) Se muestra cómo la generación de hipótesis clínicas y su perfeccionamiento progresivo impulsa
opciones de manejo.
(4) Se utiliza un ejemplo de caso para ilustrar la aplicación del marco unificador y análisis de la
tarea sistemática.
Descripción general de la estructura.
El proceso de toma de decisiones que describimos es centrada en el paciente, que significa que
todo el proceso se centra alrededor del paciente como se representa en la Figura 1. Este enfoque
centrado en el paciente contrasta con un enfoque de patología impulsado en el que se inicia el
proceso con la enfermedad y culmina en la discapacidad. El enfoque centrada en el paciente que
proponemos enfatiza los roles y funciones de las que el individuo es capaz y, al mismo tiempo
identifica las limitaciones en las capacidades del individuo, con el objetivo de minimizar los
obstáculos a la plena participación en la sociedad o el medio ambiente.
El marco que se describe tiene 4 características distintas. En primer lugar, está anclado por la
estructura del modelo de manejo del paciente / cliente, que se describe en la Guía Práctica del
Fisioterapeuta, y organiza el manejo del paciente desde el primer encuentro a través del
desarrollo e implementación del plan de medición de atención y los resultados. En segundo lugar,
en cada paso del proceso de manejo del paciente, hipótesis clínicas se generan utilizando el
algoritmo Hipótesis Orientado para Clínicos (HOAC) , para guiar la toma de decisiones. La HOAC,
que se ha descrito en otra parte, es centrado en el paciente, la hipótesis impulsada, e iterativo. En
tercer lugar, el análisis de tareas se utiliza para examinar y analizar los problemas de rendimiento
de movimiento funcional y luego resumir sistemáticamente el problema del movimiento.
Por último, se aplican modelos de habilitación y discapacidad en todo el proceso de gestión, con
especial énfasis en la aplicación de la perspectiva de la habilitación, que creemos que ha sido tan
bien descrito en la literatura.
Se desarrolló esta estructura para proporcionar un enfoque integral a la terapia física, que se
puede utilizar para guiar las decisiones clínicas y se puede utilizar para estructurar la educación de
los médicos futuros. En las secciones siguientes de este artículo, elaboramos sobre la aplicación
del marco para la gestión de las personas que tienen trastornos neurológicos. Aunque este artículo
se centra en las personas con disfunción neurológica, el marco también debe ser aplicable durante
toda la vida a las personas que tienen otras condiciones.
Historia y Entrevista
El propósito de la historia y la entrevista es obtener una comprensión de la paciente como un
individuo, determinar por qué el individuo busca la terapia física, identificar lo que él o ella espera
lograr a través de la terapia física, y empezar a formular la estrategia de examen. El proceso de la
entrevista y la historia inicia la relación de colaboración entre el paciente y el terapeuta físico.
La entrevista comienza explorando cuestiones como las siguientes: ¿Cuál es el papel de la persona
en la sociedad, y cómo es que afectó por la condición actual? Específicamente, ¿qué hace la
persona vocacionalmente y para la recreación? ¿Cuáles son los objetivos del paciente y los
problemas identificados? ¿Qué es lo que el paciente quiere ser capaz de hacer que él o ella
actualmente no puede hacer; en vista del paciente, lo que se necesita para superar estas
limitaciones funcionales? ¿Qué asistencia el paciente espera del médico? ¿Qué ayuda necesita el
paciente, la familia o los cuidadores? ¿Qué ayuda necesitan la familia o cuidadores del médico? El
paciente es la principal fuente de esta información, pero los cuidadores también contribuyen; su
perspectiva puede ser diferente de la perspectiva del paciente y también es importante incluirlos.
Este proceso se inicia durante la entrevista y se desarrolla aún más durante el examen.
En la estructura propuesta, el proceso de la entrevista se basa en las perspectivas de habilitación y
discapacidad, así como la HOAC. Para entender el marco propuesto, es necesario resaltar las
características más destacadas de estos enfoques.
Aplicación de las perspectivas de habilitación
El modelo de habilitación, según lo descrito por Quinn y Gordon, guía al médico para identificar
participación y la función de la persona, incluyendo el cuidado personal, social, ocupacional y
actividades recreativas. El modelo de habilitación también explora las habilidades y recursos
necesarios para el cumplimiento de funciones dentro de diferentes contextos ambientales (por
ejemplo, la capacidad de alcanzar metas significativas con eficiencia, flexibilidad y consistencia).
Quinn y Gordon definen los recursos como "mecanismos físicos y cognitivos, incluyendo vínculos
musculoesqueléticos, el control de los tipos básicos de movimiento y la capacidad de planificar."
En la aplicación de Quinn y conceptos de habilitación de Gordon a integrados en nuestro marco,
ampliamos el concepto de recursos para incluir también los recursos sociales, emocionales y
sociales de los que dispone el paciente.
La aplicación de la perspectiva de la discapacidad en los modelos de inhabilitación comienza el
análisis de la enfermedad subyacente o patología.
La información pertinente se revela durante el informe de los antecedentes médicos del paciente,
y la revisión de la historia clínica orienta preguntas específicas durante la entrevista. Las preguntas
específicas también se derivan de los conocimientos sobre la patología y síntomas típicos o
previstos, los síntomas y las alteraciones asociadas a estas condiciones. Preguntas del clínico
obtener información de la paciente con respecto a la presencia y gravedad de estos signos,
síntomas y trastornos. Esta información guía la revisión de los sistemas y la selección de los
procedimientos de examen. Los pacientes pueden identificar deficiencias subyacentes que ellos
perciben como una limitación (por ejemplo, debilidad, rigidez, pérdida de sensibilidad, dolor). El
médico puede identificar las posibles deficiencias mediante la observación y la comunicación (por
ejemplo, los patrones de movimiento defectuosos, impedimentos cognitivos)
Aplicación de la HOAC
La HOAC es un algoritmo que permite al médico para explorar las preocupaciones del paciente, a
que se refiere como "los problemas identificados por el paciente" (PIP). El clínico también explora
problemas no identificados por el paciente, sino más bien por el médico y los cuidadores. Estos
problemas se conocen como "los problemas no el paciente identificado" (N-PIP). La perspectiva
del médico puede ser particularmente importante en la identificación de posibles problemas
futuros (prevención) y en la identificación de las limitaciones funcionales y discapacidades
subyacente que no han alcanzado el nivel de conciencia del paciente, pero puede llegar a ser
progresivamente limitante. La HOAC también le pide al médico para comenzar a desarrollar
hipótesis que rodean los problemas identificados en todo el proceso de la entrevista. Estas
hipótesis dan forma al plan para un nuevo examen del paciente.
Integración de perspectivas de habilitación, incapacidad y HOAC
Para ilustrar cómo se integran los modelos, se describe el siguiente escenario donde se hacen las
preguntas de cada perspectiva. En primer lugar, el fisioterapeuta le pide al paciente a identificar
sus roles sociales y cualquier problema que él o ella tiene en el cumplimiento de ellos (por
ejemplo, problemas, objetivos del tratamiento [habilitación y la HOAC]). El fisioterapeuta también
solicita aporte de los miembros y los cuidadores familiares (HOAC). El fisioterapeuta luego explora
las habilidades y destrezas específicas que el paciente necesita para cumplir con los objetivos
identificados y determina los ámbitos en los que el paciente experimenta dificultad (habilitación).
Este proceso inicial se lleva a cabo sin tener en cuenta el diagnóstico primario o antecedentes
médicos. Cuando el fisioterapeuta ha completado esta parte de la historia y la entrevista, debe ser
posible para responder a las siguientes preguntas:
• ¿Cuáles son las necesidades del paciente en cuanto a la participación y la actividad?
• ¿Por qué el paciente está aquí (problema y objetivos)?
• ¿Qué puede ofrecer la familia?
• ¿Cuáles son las necesidades que percibe la familia?
• ¿Cuál es el contexto social, emocional y físico del paciente?
El médico debe ser capaz de responder a las preguntas anteriores antes de analizar el estado del
paciente desde una perspectiva de la discapacidad. Desde la perspectiva de la discapacidad, el
fisioterapeuta explora deficiencias subyacentes que pueden contribuir a dificultades funcionales
del paciente, basándose en el conocimiento de la patología y sus secuelas. Por ejemplo, el
fisioterapeuta procede con preguntas específicas encaminadas a detectar signos del paciente, los
síntomas y deficiencias relacionadas con el trastorno. Toda esta información, en conjunto, informa
la estrategia de examen.
Transición de la entrevista a los Sistemas de Revisión
Durante la historia y la entrevista, el médico comienza a formular hipótesis que guían la transición
a la revisión de los sistemas y el examen (HOAC). Por ejemplo, el médico puede observar
limitaciones cognitivas o perceptivas que indican la necesidad de un examen detallado de estos
sistemas. El médico puede observar las transiciones de un paciente hacia y desde una posición
sentada y que camina con un patrón de marcha típica de alguien con sistemas sensoriales y
motores intactos, lo que sugiere que estos sistemas no necesitan ser examinadas en detalle en el
momento actual. Por el contrario, el clínico puede observar que otro individuo transiciones
siempre a una posición de pie empujando hacia arriba a partir de restos del brazo y no tiene peso
simétricamente a través de ambas extremidades inferiores. Dependiendo del diagnóstico del
paciente y las condiciones premórbidas y comórbidas, la ejecución de tareas de la paciente podría
sugerir el dolor, la estrategia de examen.
Sistemas de Revisión
El propósito de la revisión de los sistemas es descartar esos sistemas del cuerpo con la que el
fisioterapeuta no debe preocuparse, identificar los sistemas que son recursos para el paciente,
orientar las decisiones con respecto a qué aspectos de los sistemas restantes para examinar en
detalle, y determinar si el fisioterapeuta debe continuar o debe remitir al paciente a otros
profesionales de la salud. La revisión de los sistemas se puede realizar en el nivel de las tareas o el
nivel de deterioro, como se ilustra a continuación. El modelo de gestión del paciente / cliente a
organizar el examen general de sistemas. Se incluye una revisión de la excitación, la atención y la
cognición, así como un conjunto mínimo de datos (por ejemplo, la altura, el peso, la frecuencia
cardíaca después de alguna actividad específica, como flexiones de brazos para una persona con
lesión de la médula espinal). Cuatro sistemas principales del cuerpo son revisados, relacionados
con los patrones de la práctica terapeuta físico, incluyendo neurológicas, músculo-esquelético,
cardiopulmonar y tegumentario.
La revisión de los sistemas se puede llevar a cabo a nivel de tareas o nivel de impedimentos, o
alguna combinación de estos 2 niveles. La revisión de los sistemas del cuerpo a nivel de tareas
tiene la ventaja de hacer hincapié en el enfoque centrado en el paciente. Por esta razón,
comenzamos por describir ese proceso.
Revisión de sistemas en el ámbito de las tareas
Al comenzar la revisión de los sistemas de las tareas de instrucción, el médico analiza el
rendimiento general del paciente en tareas pertinentes específicos para desarrollar hipótesis
acerca de que las deficiencias deben ser examinados en detalle. Si el rendimiento de una tarea del
paciente está fuera de la gama de prestaciones típica para la edad y el sexo del paciente, el médico
procede a examinar aquellas deficiencias subyacentes específicas asociadas con problemas con el
rendimiento de la tarea (por ejemplo, la capacidad de la fuerza [de generación de fuerza de una
muscular], rango de movimiento, control postural). En la revisión de los sistemas, la detección se
lleva a cabo en una variedad de maneras, incluyendo el uso de tareas medibles así como análisis
de observación.
Con respecto a los enfoques cuantitativos para tareas de detección, el rendimiento en una serie de
tareas bien definidas ha implicaciones. Por ejemplo, el temporizado "Up & Go" Test, Prueba de
alcance funcional, y Berg Prueba de balance de todo pueden predecir caídas.
Si el paciente tiene dificultad con el rendimiento en estas tareas, el clínico se alertó a cabo un
examen detallado de la organización sensorial y motor. Sin embargo, si el rendimiento está dentro
del rango normal en cualquiera de estas medidas, puede que no sea necesario evaluar elementos
específicos de control postural (o balance), como organización sensorial. Del mismo modo, la
caminata de seis minutos de prueba se puede utilizar para identificar posibles problemas con la
resistencia cardiovascular o musculoesquelético que deben examinarse más a fondo.
Análisis de tareas de observación también puede ser utilizado en la revisión de sistemas. Por
ejemplo, los requisitos para la tarea plantón tostand incluyen la generación de fuerza de los
grupos musculares específicos, rango de movimiento de articulaciones específicas, y el equilibrio y
el control postural.
El médico podría pedir a un paciente que se ponga de un asiento bajo con el fin de obtener
rápidamente una evaluación de la fuerza de las extremidades inferiores y el control de balance. Si
el paciente tiene dificultad para realizar la tarea, el clínico puede ser guiado para incluir una
evaluación detallada de la fuerza y el control postural en el examen. Alternativamente, si el
paciente es capaz de elevarse a una posición de pie con éxito y sin problemas, el médico puede
concluir lógicamente que la fuerza de las extremidades inferiores es, como mínimo, en el rango de
"justo" y que el control postural es adecuado para esta tarea. Entonces el médico puede optar por
aplazar el examen detallado de estos areas.26-28
Revisión de Sistemas a Nivel de Deficiencias
El médico también puede optar por iniciar la revisión de los sistemas mediante el examen de las
deficiencias específicas. El examen de impedimentos puede recurrir a una serie de pruebas y
medidas estándar (por ejemplo, los reflejos, la amplitud de movimiento, el rendimiento muscular,
la integridad sensorial), muchos de los cuales están bien articulados en la Guía de Práctica
Fisioterapeuta.
Las deficiencias también se pueden medir mediante pruebas estandarizadas como la prueba de
Orpington, que mide 4 áreas:
Déficit motor del brazo, la propiocepción, el equilibrio y la cognición. Las puntuaciones se pueden
resumir de identificar gravedad de la enfermedad. Además, resultados de las pruebas en cada uno
de los dominios de la prueba puede guiar al médico para realizar una examinación más detallada.
Modelos que informará a los sistemas de la opinión
En contraste con la entrevista, donde la perspectiva de habilitación lleva fuera del proceso, la
revisión de los sistemas es más muy centrado en la perspectiva de la discapacidad. Esto se debe a
que el propósito principal de la revisión de los sistemas es identificar aquellos sistemas que tienen
impedimentos.
Una serie de modelos de inhabilitación proporcionar sistemas de orientación con respecto a que
es probable que se vea comprometida con enfermedades específicas, lesiones o trastornos. Estos
modelos invalidez incluyen, pero no se limitan a, el modelo de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y el modelo de Nagi.
El trabajo de Verbrugge y Jette llama la atención sobre los factores que deben ser revisados como
resultado de la historia médica anterior (condiciones comórbidas). Por ejemplo, cuando un
individuo se admite con una carrera y una historia previa de diabetes mellitus, es particularmente
importante para la detección de deficiencias asociadas con
diabetes (por ejemplo, la integridad, la sensorial y tegumentario de las extremidades distales).
Cuando una persona ha trabajado en las minas a lo largo de su vida, es particularmente
importante revisar cuidadosamente el sistema respiratorio.
Schenkman y Butler ampliar ulteriormente en los modelos de inhabilitación para hacerlos
aplicables a la toma de decisiones clínicas para la práctica de terapeuta físico neurológico. O tal
efecto, los modelos de Schenkman y colegas llamar la atención a los sistemas que puede verse
afectada por las secuelas de la lesión o trastorno para el que el paciente busca tratamiento. Por
ejemplo, un individuo que sufrió un derrame cerebral hace algunos años y era sedentaria es
probable que tenga cardiovascular secundaria a partir de entonces falta de condición física.
Una persona con la enfermedad de Parkinson (EP) es probable que hayan perdido amplio margen
de la estructura axial del movimiento.
Schenkman y sus colegas han aplicado este modelo a los pacientes con enfermedad de Parkinson,
y el modelo ha sido probado en varios estudios experimentales, lo que demuestra las relaciones
entre el rango de movimiento y ambas medidas funcionales y cinemáticas de pie alcanzan así
como la mejora del alcance funcional tras el uso de ejercicios para mejorar el rango de
movimiento axial.
En contraste, el modelo de habilitación llama la atención a las reservas fisiológicas que pueden ser
recursos para el paciente.
Por ejemplo, en comparación con las personas más sedentarias, el corredor de fondo puede tener
reserva cardiovascular sustancial y el practicante de yoga puede haber una mayor flexibilidad. Las
hipótesis sobre la presencia y el alcance de las reservas fisiológicas pueden ser probados en la
revisión de los sistemas o durante el examen.
Al término de la revisión de los sistemas inicial, el fisioterapeuta debe ser capaz de realizar las
siguientes tareas específicas asociadas a la discapacidad:
- La excitación, la atención y la cognición: Determinar el estilo adecuado de interacción con este
paciente y la necesidad de modificar los procedimientos adicionales de examen o intervención.
Identificar la necesidad de un nuevo examen (Examen de Estado, por ejemplo, Mini-Mental).
-El Trastorno primario: descartar problemas potenciales y los problemas que pueden ocurrir con
un trastorno primario del paciente, pero no existen para este paciente en particular.
Identificar los sistemas del cuerpo que están deteriorados y necesitan un examen más detenido
para determinar la gravedad de la afectación.
Determine qué impedimentos específicos será examinado.
-Discapacidad asociada con condiciones de comorbilidad (patología o enfermedad):
Determine qué impedimentos específicos será examinado en profundidad, en función de factores
como la edad, actividades recreativas, y la historia del trabajo.
Impedimentos -alumnos:
Identificar qué impedimentos están presentes entre los que típicamente ocurren como secuelas
para el trastorno primario en sistemas distintos de aquel para el cual el paciente buscó atención
fisioterapia.
Con respecto al modelo de habilitación, el médico debe ser capaz de realizar las siguientes tareas:
- Comunicación
Determinar el estilo preferido del paciente de la comunicación y el aprendizaje.
- Recursos
Identificar los sistemas que están particularmente bien desarrolladas para el paciente y pueden
ser o son empleados para facilitar la capacidad funcional.
Transición de los sistemas de Revisión para el examen
Como la información se recopila durante la revisión de los sistemas, el clínico integra resultados
con los obtenidos en la historia y continúa desarrollando hipótesis clínicas. Estas hipótesis pueden
explicar las relaciones entre las deficiencias existentes y las capacidades funcionales; hipótesis
también pueden identificar las cuestiones clave que deben examinarse en relación con el entorno
del paciente. Por ejemplo, el médico puede tomar decisiones sobre qué tareas para examinar más
a fondo y la forma de manipular el medio ambiente durante un examen más detenido.
Adicionalmente, el clínico a menudo se desarrolla hipótesis iniciales sobre el pronóstico.
Examen
Los objetivos específicos del examen pueden variar en función de la razón por la cual se lleva a
cabo. El nivel de examen se ajusta para reflejar paciente, identificando problemas y objetivos y se
puede extraer de los elementos de la continuidad del modelo de la CIF. Por ejemplo, el examen
tiene en cuenta los recursos pertinentes (habilitación), las actividades, la participación y la calidad
de vida, así como las deficiencias subyacentes (invalidez). A los efectos de esta discusión, se hace
una distinción entre el examen inicial y posterior re-examen, aunque el examen se lleva a cabo
todo el proceso de tratamiento del paciente.
El examen inicial proporciona datos que se puede utilizar para llevar a cabo todas o algunas de las
siguientes finalidades: (1) realizar triaje (por ejemplo, para determinar si es necesaria la derivación
a otro profesional de la salud), (2) describir el problema del movimiento por las tareas clave que
son significativos para el paciente dentro de un contexto ambiental relevante (por ejemplo,
caminar en la oscuridad; arrastrándose por la alfombra), (3) identificar los recursos y las
deficiencias del paciente, (4) probar hipótesis de la historia y de los sistemas de revisión, y (5)
formular pronósticos (por ejemplo, el grado esperado de recuperación después de un derrame
cerebral, que se espera problemas de desarrollo que siguen al nacimiento prematuro). Además, el
examen lleva a la capacidad de proporcionar una base adecuada para determinar el enfoque para
el plan de atención y para determinar las medidas de resultado potenciales.
Re-examen posterior incluye los siguientes propósitos: (1) hipótesis de prueba existentes, (2)
desarrollar y probar nuevas hipótesis clínicas cuando las hipótesis iniciales no son compatibles con
la respuesta del paciente a la intervención, y (3) obtener mediciones de los resultados específicos.
A medida que el médico procede a través del proceso de examen, hay una síntesis y análisis en
curso, como se indica por la HOAC. Información de un conjunto de pruebas proporciona
orientación con respecto a las próximas elecciones lógicas de pruebas y medidas. Este análisis en
curso complementa, pero no sustituye, la síntesis general de los hallazgos que se produce en la
evaluación.
La estrategia y la profundidad de la exploración pueden variar, dependiendo de los propósitos.
Temas relevantes a tener en cuenta incluyen el nivel del paciente de la función, los efectos del
examen (por ejemplo, el pronóstico, plan de atención), y el estilo preferido del médico. Los efectos
del examen también establecen límites específicos respecto a la información que se obtiene. Por
ejemplo, si el único objetivo es la formulación de un pronóstico, el médico puede seleccionar un
enfoque centrado examen específico (por ejemplo, el examen Fugl- Meyer para predecir la
recuperación de un accidente cerebrovascular, la Clasificación de la Función Motora Gruesa para
predecir la función en niños con parálisis cerebral , Glasgow Coma Scale para predecir el resultado
después de una lesión cerebral traumática). Si el propósito es desarrollar un plan de atención y los
resultados de medida, el médico podría eligió medidas como el Unificada de la Enfermedad Escala
de Calificación de Parkinson (UPDRS) o medidas funcionales para los niños, como la Evaluación de
Pediatría del Inventario de Discapacidad (PEDI) o el Motor Grueso medir la función (GMFM), todos
los cuales son sensibles al cambio.
A los fines de la elaboración de un plan de atención, la siguiente información se debe obtener:
• Nivel de independencia o dependencia para las actividades funcionales de mayor importancia
para el paciente, incluyendo el nivel de asistencia que necesita, el uso de dispositivos externos, o
las modificaciones del medio ambiente;
• Análisis de la ejecución de tareas para una variedad de actividades funcionales en diversas
condiciones ambientales;
• Las posibles razones que subyacen a la dificultad o incapacidad para realizar la tarea, incluyendo
deterioros relevantes y las barreras ambientales.
El examen comienza con la observación de las actividades funcionales (por ejemplo, caminar,
levantarse de una cama o una silla). El médico decide el orden en que se obtendrán los datos de la
exploración. Por ejemplo, el médico puede comenzar con un análisis de tareas detallado de las
actividades funcionales específicas y trabajar hacia atrás, hacia los recursos subyacentes y
deterioros. Con este enfoque, el médico realiza el análisis de tareas detalladas, desarrolla hipótesis
relacionadas con probable subyacente deficiencias, y procede con las pruebas y medidas
específicas que son más propensos a identificar la presencia y la gravedad de las deficiencias
existentes. Este análisis de tareas detallado es más específica y sistemática que el análisis de
tareas utilizadas durante la revisión de los sistemas, como se ilustra a continuación.
El uso de análisis de tareas para hacer juicios durante el examen requiere el conocimiento de la
literatura en relación el rendimiento y las deficiencias y la experiencia clínica para reconocer
patrones de desempeño y sus implicaciones en cuanto a las deficiencias subyacentes. Por lo tanto,
esta estrategia puede ser difícil para el médico novato.
Alternativamente, el médico podría comenzar examinando aquellas deficiencias detectadas
durante la revisión de los sistemas, así como los conocidos por ocurrir con el trastorno específico
subyacente y sus secuelas, así como las condiciones comórbidas. El médico podría proceder al lado
de un análisis detallado de la ejecución de tareas. El uso de esta vía en el proceso de examen, el
médico trabaja con interés de impedimentos a la capacidad para realizar tareas funcionales.
Cualquiera que sea el enfoque que se utilizó el examen, el médico es juicioso en la determinación
de lo que debe ser examinado de manera que el máximo de información se puede obtener de la
menor cantidad de pruebas y las medidas posibles. Para hacer juicios, el clínico se basa en los
problemas del paciente y metas, conocimiento del clínico de la enfermedad, y las condiciones
premórbidas y comórbidos. En realidad, el examen procede a menudo como una combinación de
estos 2 enfoques. Para mayor claridad, sin embargo, estos 2 enfoques se discuten como procesos
distintos, que comienzan con el análisis de tareas.
El examen en el ámbito de análisis
Análisis de tareas de tareas es un análisis observacional detallada del total de los patrones de
movimiento del cuerpo del paciente durante la ejecución de tareas. El análisis de tareas ayuda a
los médicos para determinar si el desempeño del movimiento del paciente está dentro de una
gama de rendimiento típico y para determinar dónde en el rendimiento se producen problemas
específicos. Los resultados del análisis de tareas configuran el plan de atención, que normalmente
se centra en la mejora de la función.
Como especialistas en movimiento, le corresponde a los terapeutas físicos para analizar el
movimiento. El análisis de tareas (Fig. 2) es la ruta a través del cual el fisioterapeuta realiza este
aspecto central de la práctica fisioterapeuta. De hecho, el análisis de tareas es una de las
habilidades que definen el terapeuta físico, y por lo tanto sintetiza muchas de las habilidades que
se enseñan a través del currículo terapia física.
En nuestro marco, proponemos un enfoque sistemático para el análisis de tareas, basada en el
trabajo de los gentiles y de Hedman y sus colegas. Se eligieron estos 2 enfoques para el análisis de
tareas, ya que son globales en que son aplicables a cualquier tarea y porque dan una descripción
exhaustiva de la ejecución de tareas que es suficiente para el diseño del plan de atención. Para
trabajos específicos, esta información puede ser aumentada mediante la elaboración de la
creciente cuerpo de literatura disponible centrado en el análisis del movimiento de las tareas
particulares (ver Shumway-Cook y Woollacott para ejemplos). Aplicación específica del análisis de
la tarea propuesta se describe a continuación.
Tarea y el medio ambiente. La realización de una tarea puede variar sustancialmente,
dependiendo de las condiciones en las que se efectúa. Por esta razón, es importante examinar
tareas en condiciones comparables a aquellos en los que típicamente funciones del individuo. Las
tareas pueden ser descritos o clasifican de muchas maneras. En el modelo propuesto, la tarea y el
medio ambiente se clasifican de la siguiente manera, en base a 4 condiciones adaptadas y
simplificadas a partir del trabajo de los gentiles. Dos variables son manipulados: el individuo y el
medio ambiente. Las tareas y medio ambiente 4 categorías que sugerimos utilizar son:
(1) individuo estacionario en un entorno parado (por ejemplo, sentado tranquilamente en una
estera de tratamiento en un área de tratamiento tranquila).
(2) Traslado individual en un entorno fijo (por ejemplo, caminar en una zona tranquila de
tratamiento).
(3) individuales fijos en un entorno en movimiento (por ejemplo, todavía de pie en un entorno
clínico ocupado).
(4) Mover individual en un entorno en movimiento (por ejemplo, caminar en un ambiente clínico
ocupado).
La Figura 2.
Los elementos de análisis de
tareas. El medio ambiente y la
secuencia temporal son 2
elementos del análisis de tareas
que son aplicables a todas las
tareas. Estrategias y fases de
movimiento, elementos que son
tarea específica, puede añadir
información útil para el análisis de
la tarea sistemática.
Sugerimos que el primer paso en el análisis de tareas, a continuación, es categorizar las tareas
incluidas en el examen en 1 de estas 4 categorías.
Otros términos que describen tarea atributos también pueden ser útiles a considerar ya que el
médico realiza el análisis de la tarea sistemática. Por ejemplo, las tareas pueden ser categorizados
como discreta con un principio reconocible y final (por ejemplo, procedente de una posición de pie
a una posición sentada), continua, sin principio ni fin discernible (por ejemplo, caminar), o
secuencialmente en serie con movimientos discretos realizan (por ejemplo, que viene de estar
sentado en un sillón de pie, caminar, girar, y sentado en la mesa de la cocina).
Para categorizar las tareas utilizando esta versión simplificada de la taxonomía de los gentiles,
consideramos todos los atributos relevantes de la tarea y el medio ambiente que van en la
realización de la tarea. Se incluyen consideraciones tales como la superficie de apoyo (por
ejemplo, la altura, el cumplimiento), base de apoyo, la iluminación, el uso de armas, y los
dispositivos de ayuda. Por ejemplo, caminar en la playa con un bastón es muy diferente en
términos de medio ambiente y la ejecución de tareas que caminar en el gimnasio de fisioterapia; la
correspondiente sensoriales, motoras, perceptivas y cognitivas cuestiones deben tenerse en
cuenta.
Categorización de la tarea y el medio ambiente como proponemos proporciona información crítica
con respecto a los tipos de tareas y las condiciones ambientales en las que un paciente puede
estar experimentando dificultades con las habilidades funcionales durante las actividades diarias.
Sin embargo, los médicos también necesitan identificar donde en cumplimiento de la labor de la
dificultad se produce. Para este propósito, se propone el uso de una secuencia temporal para
analizar los movimientos que componen la tarea como se indica por Hedman y sus colegas. Es
importante señalar que, al igual que con el trabajo de los gentiles, estamos destacando aspectos
Figura 3.
La secuencia temporal identifica 5 etapas de la ejecución de tareas que se pueden onsidered
durante el análisis de tareas y las características específicas de importancia para cada etapa.
Reproducido con permiso del editor de: Hedman LD, Rogers MW, Hanke TA. Educación
selectivos de su trabajo.
Secuencia temporal. Hedman y sus colegas propusieron que el análisis de tareas puede llevarse a
cabo teniendo en cuenta la secuencia temporal de los movimientos que comprenden la tarea. El
uso de este enfoque dirige la toma de decisiones clínicas.
La aplicación de sus conceptos a nuestro modelo, haga las siguientes preguntas:
• ¿Cuál es el problema con la realización de la tarea?
• ¿Dónde en el continuo movimiento no el problema interfiere con la función?
• ¿Cuáles son los determinantes subyacentes del problema?
• ¿Cómo intervenir?
A partir de los conceptos de Hedman y sus colegas, el desempeño de cualquier tarea se puede
diferenciar en el siguiente 5 etapas del movimiento: las condiciones iniciales, preparación,
iniciación, ejecución y terminación (Fig. 3). Las características que influyen en el desempeño de las
tareas se describen en estos puntos concretos en la secuencia temporal (incluyendo el tiempo, la
dirección, la amplitud y suavidad de movimiento). Este análisis observacional guía al médico para
dirigirse específicamente a las etapas dentro de la secuencia temporal de la tarea en la que el
movimiento se ve comprometido (por ejemplo, las condiciones iniciales frente a la terminación) y
para generar ideas para la intervención. Además, este análisis observacional guía al clínico para
identificar la naturaleza del problema con el movimiento (por ejemplo, dirección, amplitud) en
cada etapa en la secuencia temporal, nuevas decisiones de refinación en relación con el enfoque
óptimo para la intervención.
Causas subyacentes. La identificación de las etapas del movimiento donde ocurre el problema no
lo hace, de forma aislada, proporcionar información suficiente para la planificación del
tratamiento. Además, en las etapas específicas dentro de la secuencia temporal en que se
observen problemas, el médico procede a identificar las posibles causas subyacentes de la
dificultad de la tarea. Hedman et al refirió a estas causas como "determinantes o componentes
clínicos de movimiento"; nos referimos a ellos como estos determinantes caen bajo 3 categorías
"impedimentos".: neurológicas (estructuras y vías que participan en el control del movimiento),
biomecánica (referentes a la estructura y propiedades de los músculos, las articulaciones y los
tejidos blandos) y conductuales ( refiriéndose a cognitiva, de motivación, percepción, y los
aspectos emocionales). Estos autores reconocieron que no todos los factores determinantes
pueden ser identificados mediante la observación de la ejecución de tareas del paciente. Sin
embargo, 2 aspectos de los determinantes pueden ser considerados como se observa al paciente:
(1) la posible sensorial subyacente, motor, y alteraciones musculoesqueléticas y (2) la
coordinación sinérgica de grupos de músculos durante el desempeño de las tareas. Estos 2
aspectos se analizan a continuación.
Determinantes (impedimentos) se consideran en cada etapa de la secuencia temporal de la tarea
de orientar las decisiones respecto a qué impedimentos para examinar en detalle. Identificación
de los deterioros que contribuyen finalmente ayuda al clínico para determinar las intervenciones
óptimas. Por ejemplo, si la producción de fuerza es una de las principales causas de la dificultad
con la etapa de ejecución durante la sesión - a - en actividad permanente, puede ser necesario
incluir las intervenciones que mejoran la producción de fuerza.
Análisis de las deficiencias individuales en aislamiento puede explicar parcialmente la dificultad
con la ejecución de tareas. Por ejemplo, sólo porque un músculo puede disparar, no significa que
se disparará en la combinación sinérgica adecuada durante la ejecución de una tarea. Disparo
sinérgica adecuada de los músculos puede ser problemático para cualquier paciente y puede ser
de especial interés para las personas con disfunción neurológica subyacente. Por esta razón,
puede ser importante examinar la coordinación sinérgica de grupos musculares.
La coordinación de los grupos de músculos sinérgicos tiene cierta superposición con el concepto
de determinantes de movimiento Hedman y sus colegas, sino que va más allá de esos conceptos.
Desde una perspectiva cinesiológica, movimiento intencionado, funcional se logra mediante la
coordinación de los grupos de músculos de todo el cuerpo. Se incluyen los motores primarios,
movimientos secundarios, sinérgicos (ayudando y estabilización) y estabilizadores en todo el
cuerpo. Con la lesión neurológica, una adecuada coordinación de estos diversos grupos de
músculos se interrumpe con frecuencia. A veces, las personas tienen la capacidad de producir
fuerza adecuada cuando los músculos se examinan de forma aislada, pero que son incapaces de
producir fuerza en combinaciones sinérgicas adecuadas durante las actividades funcionales. A la
inversa, puede ser posible producir la fuerza en un grupo muscular sólo durante los movimientos
de todo el cuerpo (o en combinación con otros grupos musculares), pero no durante la extremidad
aislada o movimientos de la articulación. Por lo tanto, el examen de la producción de fuerza en
forma aislada no puede ser adecuada para identificar plenamente las causas subyacentes de la
disfunción del movimiento. Cuando los patrones de movimiento, resulten inadecuadas o ineficaces
para la tarea, el médico puede utilizar las habilidades de observación y manuales para determinar
qué músculos dentro de una combinación sinérgica es probable que participen y los que no lo son.
Esta parte importante del análisis de movimiento no ha recibido mucha atención en la literatura
reciente y, como consecuencia, puede pasarse por alto.
La coordinación de la actividad sinérgica se puede analizar de manera sistemática, basándose en
los principios de la biomecánica y kinesiología, comenzando con la capacidad de estabilizar contra
la gravedad, movimiento, mientras que en posiciones relativamente compatibles (por ejemplo,
reclinado, sentado), y se mueven mientras que en relativamente sin apoyo posiciones (por
ejemplo, de pie), y pasar a la coordinación de los movimientos de transición complejas (por
ejemplo, caminar, leer). Los resultados del análisis de la coordinación sinérgica pueden guiar al
clínico en la toma de decisiones acerca de qué aspectos de la coordinación de la actividad sinérgica
a destacar dentro de la intervención (es decir, la capacidad de estabilizar, cambiar el peso sin dejar
de ser estable, cambiar el peso, mientras que en los puestos menos estables, o coordinar
movimientos de transición complejas). El médico determina si se observan problemas con la
coordinación sinérgica a sólo uno o en varios de los siguientes puntos en la secuencia temporal:
iniciación, ejecución y terminación del movimiento.
En resumen, al término de este análisis de la tarea sistemática como proponemos, el médico
puede identificar la tarea y las condiciones ambientales en las que el paciente tiene dificultad,
identificar las etapas en la secuencia temporal de movimiento donde la dificultad es más evidente,
y la hipótesis sobre la los determinantes subyacentes de la dificultad. Los determinantes
subyacentes pueden incluir impedimentos (por ejemplo, la producción de fuerza, coordinación),
así como la coordinación de los grupos sinérgicos de los músculos. Este enfoque propuesto para el
análisis de tareas es genérico en que se puede utilizar con cualquier paciente para el análisis de
rendimiento de cualquier tarea.
El médico puede aumentar este análisis genérico de la ejecución de tareas mediante la
elaboración del extenso cuerpo de literatura que es la tarea específica. Esta literatura específica de
la tarea se centra en torno a las estrategias de ejecución de tareas. El término "estrategias" se
refiere a aquellos patrones motores que se utilizan para llevar a cabo la tarea, incluyendo cómo
una persona organiza la información sensorial y perceptual. Estrategias proporcionan una
descripción general de la forma en que se lleva a cabo la tarea. Estrategias se han descrito para
una serie de actividades importantes bajo una variedad de condiciones ambientales y de la tarea.
Para algunas de estas tareas, las estrategias se dividen en partes componentes o fases (por
ejemplo, sentarse a ponerse de pie, alcanzar y agarrar) o en descripciones neurofisiológicas. Los
siguientes ejemplos se proporcionan para ilustrar este punto, pero no son en modo integral.
Fases han sido descritos por varios autores para las actividades de todo el cuerpo (por ejemplo, la
marcha, sentado a de pie) y para tareas que alcanzan las extremidades superiores. Las estrategias
que son utilizadas por los individuos sanos de diferentes edades se han descrito como típico para
levantarse de la cama o el piso. Estos y otros enfoques de etapas y estrategias se pueden utilizar
para enfocar la observación de que el clínico y el análisis de estas tareas específicas. Como otro
ejemplo, cuando se trabaja con personas que tienen disfunción equilibrio asociado con daño
vestibular, la identificación de estrategias de organización sensorial puede ser crítico para el
diseño de intervenciones eficaces. Cuando se trabaja con un individuo después de un accidente
cerebrovascular, puede ser útil para determinar si las transiciones individuales de una posición
sentada a una posición de pie a una velocidad rápida, utilizando el impulso (estrategia de
momentum), o se mueve a una velocidad lenta, basándose principalmente en la fuerza de las
extremidades inferiores (estrategia de estabilización).
Examen a Nivel de Deficiencias
Si el médico comienza con el análisis de tareas o con pruebas de deterioro, en algún momento en
el examen, el médico puede necesitar para poner a prueba las deficiencias específicas. Al igual que
con la revisión de los sistemas, el examen de impedimentos puede recurrir a una serie de pruebas
y medidas estándar (por ejemplo, los reflejos, la amplitud de movimiento, el rendimiento
muscular, la integridad sensorial), muchos de los cuales están bien articulados en la Guía de
Práctica Fisioterapeuta. Además, muchos recursos están disponibles para dirigir el clínico para
examinar impedimentos específicos.
En resumen
En resumen, el análisis de tareas y pruebas de deterioro son utilizados por los médicos para llevar
a cabo el examen del paciente. Aunque el médico puede elegir cualquiera de los puntos de
entrada en el examen, el análisis de tareas, en nuestra opinión, es un componente esencial del
proceso. El análisis de tareas informa el enfoque general de la intervención, así como los
elementos específicos que serán incorporadas en el plan de atención. Este proceso se profundizó
en la siguiente sección sobre la evaluación.
Evaluación
La evaluación consiste en una interpretación de los resultados con el fin de desarrollar un plan
realista de la atención. El plan de atención se basa en una síntesis de la información de todos los
pasos anteriores, incluyendo los objetivos del paciente y las expectativas, la ejecución de tareas,
recursos y deficiencias del paciente y el diagnóstico médico y el pronóstico de la enfermedad. Esta
síntesis da lugar a lo siguiente: (1) la identificación de los problemas más importantes para el
paciente (incluyendo tanto los PIP y N-PIP), (2) la evaluación desde la perspectiva tanto de
habilitación y de inhabilitación, y (3) Resumen del problema movimiento. Esta información lleva a
la capacidad del médico para: (1) desarrollar un diagnóstico y pronóstico, (2) el desarrollo de
objetivos y selección de medidas de resultados apropiadas realistas, y (3) determinar el enfoque
global de la intervención, así como la selección de los elementos específicos para el plan de
cuidados. Cada uno de estos elementos se trata a continuación.
Uno de los primeros pasos para la evaluación es para el médico para determinar si los objetivos
del paciente son realistas y apropiados. Si ellos no son apropiados, es necesario que el paciente y
el clínico para negociar objetivos que son significativos para el paciente, así como realista.
A continuación, el médico sintetiza toda la información disponible en relación a las principales
preocupaciones del paciente, aspiraciones y circunstancias de la vida. Se incluye una evaluación de
las relaciones entre todos los hallazgos. Esta evaluación pesa recursos y deterioro del paciente y
analiza las relaciones entre los efectos directos e indirectos de la enfermedad.
El plan de atención es centrada en el paciente y, a menudo se centra en torno a la ejecución de
tareas. Por lo tanto, un paso importante en el proceso de evaluación es el análisis y resumen del
problema del movimiento. Esta información permite al médico diseñar un enfoque global de la
intervención y determinar la forma de aplicar la intervención.
En concreto, el análisis de la relación de trabajo y el medio ambiente permite al médico
determinar si el paciente tiene dificultad con todas las tareas en todos los entornos (por ejemplo,
no puede ni siquiera sentarse sin apoyo en una colchoneta estacionaria), tiene dificultad con sólo
las tareas y los entornos más exigentes (por ejemplo, moviéndose en un entorno en movimiento),
o tiene alguna combinación de estas dificultades. Este análisis orienta la elección del clínico del
medio ambiente en el que trabajar. La naturaleza de la tarea (por ejemplo, discreta frente de
serie) con la que el paciente tiene problemas más informa decisiones del clínico en relación con el
plan específico de la atención. Identificación de dónde está el problema dentro de la secuencia
temporal ayuda en la determinación de si se debe centrar la intervención de las condiciones
iniciales, iniciación, ejecución o terminación de la tarea (o alguna combinación de los mismos). Por
último, las opciones del clínico respecto a la mejor manera de enfocar la intervención se guían
mediante la identificación de las deficiencias subyacentes que influyen en el desempeño de tareas.
Este enfoque global de la evaluación se desprende directamente del análisis de tareas y debería
ser bastante consistente a través de los fisioterapeutas. Por ejemplo, si el problema de
movimiento para un paciente se presenta cuando el paciente se mueve en entornos fijos, es más
evidente durante la iniciación y ejecución de una tarea específica, y se relaciona con problemas
con el control postural, entonces el enfoque global de la intervención debe abordar cada uno de
estas cuestiones. Las técnicas específicas de tratamiento que los médicos individuales eligen
pueden variar, pero la atención debe centrarse en los problemas identificados (es decir, la
ejecución de las tareas dentro de un ambiente estacionario, dificultad con el control postural).
En resumen, al final de la evaluación de las tareas y las deficiencias pertinentes, el médico debe
ser capaz de responder a las siguientes preguntas:
(1) ¿En qué contextos medioambientales Este individuo tiene dificultades para realizar la tarea (s)?
(2) En el contexto del medio ambiente, ¿qué otros temas son de importancia (por ejemplo, la
altura del asiento de la silla, base de apoyo, la iluminación, el cumplimiento de las superficies de
apoyo)?
(3) ¿De qué manera el problema de movimiento se manifiesta en lo que respecta a la secuencia
temporal de los movimientos que componen la tarea?
(4) ¿Qué deficiencias subyacentes clave probablemente afectan etapas específicas o múltiples
dentro de la secuencia temporal de la ejecución de la tarea?
(5) ¿El paciente tiene dificultad para coordinar los grupos sinérgicos de los músculos y en qué
condiciones?
El uso de estos elementos del análisis de la tarea, el clínico desarrolla un resumen del problema
movimiento. Dos ejemplos que ilustran este proceso siguen.
Análisis de tareas para una persona que sufrió un Accidente Cerebrovascular (ACV)
Un paciente con una CVA crónica con pérdida residual de control de la extremidad superior busca
la terapia física para ser capaz de aumentar el uso de la extremidad superior afectada bajo una
variedad de condiciones ambientales. Una de las dificultades que el terapeuta identifica es la
dificultad con las fases de prensión y manipulación de la tarea de llevar un pañuelo de papel fuera
de la caja. (Esta dificultad fue ambiente neutral). El terapeuta observa que las condiciones iniciales
del movimiento pueden no ser biomecánicamente óptima debido a la alineación del tronco de la
persona puede posteriormente producir movimientos anormales escapular. La ejecución de la
tarea es más afectada porque la persona no parece generar la producción de fuerza o la precisión
de los movimientos de los dedos para retirar el tejido. Los movimientos del tronco compensatorias
han creado un modelo de control de la extremidad superior distal que interfiere con el logro de la
tarea. El terapeuta identifica las condiciones iniciales y de ejecución como las 2 fases para trabajar.
Análisis de tareas para una persona que tiene un trastorno vestibular unilateral
Un paciente de 6 semanas después de la aparición de laberintitis busca terapia física para mejorar
el equilibrio y poder retomar el camino al trabajo en el autobús. El paciente parece inestable al
caminar y subir escaleras, a menudo se aferra a un carril o tocar la pared para mantener el
equilibrio. El análisis de tareas primarias revela que las dificultades del paciente están con la
ejecución y terminación de movimiento en pie y caminar en todos los entornos, con la mayor
dificultad cuando se mueve en un entorno ocupado. Él está mal alineada en pie, lo que puede
contribuir a las dificultades con el equilibrio. El paciente parece tener dificultades para estabilizar
segmentos del cuerpo, moviéndose dentro y entre las posturas, y la coordinación entre las
posturas y movimientos para llevar a cabo las actividades funcionales. Las alteraciones en la
flexibilidad, la organización sensorial y de control del motor son también muchas veces
contribuyen a su problema de equilibrio general. Él es visualmente dependiente con uso de
insumos vestibular para el control postural muy limitado. El terapeuta identifica la ejecución y
terminación como las 2 fases para concentrarse en.
Diagnóstico y Pronóstico
El diagnóstico y el pronóstico son fundamentales para dar forma al plan final de la atención. Por
ejemplo, un paciente con un trastorno neurodegenerativo puede tener signos y síntomas muy
similares a los de un paciente con una lesión neurológica no progresiva. Sin embargo, el curso de
los 2 trastornos puede ser muy diferente, que tiene un gran efecto en la fijación de objetivos
adecuados y el plan general de la atención.
Diagnóstico, interpretada por un fisioterapeuta, se refiere al conjunto de signos y síntomas,
síndromes o categorías y se utiliza para guiar el fisioterapeuta en la determinación de la estrategia
de intervención más adecuada para cada patient.19 La profesión de fisioterapia ha lidiado por
algún tiempo con los mejores medios por los que resumir el diagnóstico, pero aún no ha llegado a
un consenso para los individuos con disfunción neurológica. Esto ha sido motivo de discusión a
través de la profesión y en la práctica terapeuta físico neurológico en particular.
Como una primera aproximación al diagnóstico, el médico puede identificar los patrones de
práctica en las que esta condición se cae, utilizando la Guía de Práctica Fisioterapeuta. Los
patrones de práctica mencionadas describen los elementos del proceso de gestión para los
pacientes con diagnósticos médicos específicos, así como las estrategias para la prevención
primaria y la reducción de factores de riesgo. Identificación del patrón práctica, sin embargo, no es
suficiente. Como un enfoque evolución para el diagnóstico realizado por el terapeuta físico, uno
de los elementos importantes es el diagnóstico del problema el movimiento. En última instancia,
dado el papel de los fisioterapeutas, especialistas en el movimiento, el análisis de tareas debe ser
la base del diagnóstico. Es nuestra esperanza que este marco estimular el debate y la eventual
aplicación de análisis de tareas para realizar diagnósticos.
El pronóstico para la práctica terapeuta físico se refiere al nivel óptimo previsto de mejora
funcional que se puede esperar y la cantidad de tiempo requerido para el paciente para llegar a
ese nivel. Los patrones de práctica preferidas en la Guía de Práctica Fisioterapeuta proporcionan
un rango del número de visitas necesarias para controlar esta condición. El médico puede reducir
este rango a través del análisis de la literatura relacionada específicamente con el pronóstico de la
enfermedad.
El pronóstico representa una síntesis, basado en la comprensión de la patología, conocimientos
básicos, la teoría, la evidencia, la experiencia, y los hallazgos del examen y tiene en cuenta la
condición social, emocional y de motivación del paciente. Incluido en la síntesis son los siguientes:
el pronóstico para este trastorno (por ejemplo, un paciente con esclerosis lateral amiotrófica es
probable que vivan 3-5 años), el pronóstico para la recuperación neurológica (por ejemplo,
después de un ictus, las puntuaciones de cambio iniciales sobre el examen de Fugl-Meyer predecir
la recuperación neurológica eventual), y el pronóstico para el cambio funcional (por ejemplo,
incluso años después de una lesión medular incompleta o accidente cerebrovascular, algunos
pacientes puede hacer que la recuperación funcional sustancial y significativa.)
Aspiraciones y PIPs del paciente determinan el foco de las metas. Las prioridades se basan en las
prioridades identificadas en el paciente para la participación, la capacidad funcional y la ejecución
de tareas. Los no PIP también son considerados por el médico, quien debe sopesar la importancia
relativa de los problemas que él o ella se identifica, así como los identificados por sus familiares y
cuidadores. Teniendo todo en cuenta esta información, el médico y paciente llegan a un acuerdo
con respecto a los problemas más importantes en torno al cual la atención se debería centrar y
juntos establecen metas pertinentes. Las metas deben ser realistas y capaces de ser alcanzado
dentro de las limitaciones del sistema de salud.
Las medidas de resultado reflejan los objetivos del paciente. Resultado se puede medir en
términos de cambios cualitativos directamente relacionados con los objetivos del paciente (por
ejemplo, el objetivo del paciente es sentirse satisfecho con su nivel de independencia física) y los
cambios cuantitativos relacionados con la ejecución de tareas o habilidades funcionales que son
interpretados como esenciales para cumplir con los objetivos del paciente.
En resumen, la evaluación se basa en la información de una variedad de marcos y modelos. La
HOAC se utiliza para comprender los problemas percibidos del paciente y objetivos relacionados.
La perspectiva habilitación llama la atención del paciente recursos, deseos y habilidades.
La perspectiva de la discapacidad se utiliza para interpretar las causas subyacentes de la disfunción
y el pronóstico, y el análisis de tareas proporciona un resumen de los problemas específicos de
movimiento. Al sintetizar toda esta información, el médico y el paciente juntos llegan a metas que
son significativos para el paciente y un plan de atención que sea apropiada a las metas. Esta
síntesis guía las decisiones del clínico respecto a cuándo utilizar enfoques de rehabilitación,
cuando para enseñar estrategias de compensación, y cuándo utilizar los enfoques preventivos. La
HOAC guía al terapeuta físico para poner a prueba continuamente y modificar las hipótesis
utilizadas para impulsar opciones de intervención como el plan de cuidado de la evoluciona.
Plan de Cuidado
El plan de atención se organiza en torno a los objetivos del paciente. La terapia dirigida a un
objetivo ha sido identificado como la mejora de la función motora y la promoción de la
reorganización cortical. Los objetivos son el resultado del proceso de evaluación y consideran
tanto los PIP y N-PIP y el análisis de tareas. El enfoque hacia el plan de atención en informada por
la Guía de Fisioterapeuta Práctica, así como por los principios de aprendizaje motor, y los títulos
de formación específica de la tarea y otras intervenciones en la neurociencia y la rehabilitación
bibliografía médica plan de fisioterapeuta de la atención consiste en consulta, la educación y la
intervención (Fig. 4). Los fisioterapeutas pueden jugar todos o algunos de estos roles en un
determinado episodio de la atención.
Para más detalles sobre cómo se llevan a cabo estas funciones, la intervención se divide en 3
categorías: (1) de remediación, (2) de compensación o de adaptación, y (3) de prevención. Los
términos "remediación", "compensación" o "adaptación" y "prevención" han sido utilizados por
otros autores. Remediación consiste en mejorar las competencias y los recursos o revertir las
deficiencias. Un enfoque remediación supone que existe potencial para el cambio en el sistema y
la persona (por ejemplo, la plasticidad neurológica, la capacidad de los músculos para ser más
fuerte o para alargar). El uso del entrenamiento en cinta rodante apoyado por el peso corporal de
una persona con una carrera de 80 es un ejemplo de remediación. La compensación o adaptación
La Figura 4.
Plan de atención. Los 3
métodos distintos a la
intervención se identifican, así
como los elementos
importantes para abordar
dentro de cualquier enfoque
de intervención (medio
ambiente, las variables de
aprendizaje, dosis).
se refiere a la alteración del medio ambiente o de la tarea. La intervención ocupa este enfoque
cuando se determina que la reparación no es posible. Los ejemplos incluyen el uso de un andador
para ampliar la base de apoyo para un paciente con problemas de equilibrio, evitando actividades
de multitarea para los pacientes con problemas de planificación motora, y el uso de lentes de
prisma para los pacientes con déficit visual. La prevención se refiere a la gestión de los problemas
previstos (o N-PIP en el modelo HOAC). Un ejemplo de una intervención preventiva en relación
con el sistema tegumentario en una persona con lesión de la médula espinal es el uso combinado
de un programa educativo con respecto a la necesidad de una inspección frecuente con la piel, con
la intervención directa de la formación en el alivio del peso isquiático para evitar daños en la piel.
Las intervenciones se prestan basada en la manipulación del medio ambiente y los principios de
ejercicio y el aprendizaje motor. Los componentes específicos de la intervención están
directamente relacionados con los resultados del análisis de tareas, en el que se identificaron las
tareas, entornos y problemas de movimiento. El terapeuta utiliza los resultados de análisis de
tareas a considerar el contexto del medio ambiente bajo el cual la persona debe practicar la tarea
con el fin de adquirir y generalizar la habilidad. La capacitación de tareas específicas se ha
defendido como la unidad de terapia. Las variables de aprendizaje sirven como un esquema para
el tratamiento específico. Los terapeutas seleccionan el programa apropiada a la práctica y el tipo
de retroalimentación dada la meta y el estado del alumno. La consideración final es la dosis, la cual
incluye frecuencia, intensidad y duración. La dosis es una variable importante de la terapia y está
incluido en el marco basado en el conocimiento de que la práctica intensiva (meta-dirigida) es un
factor importante en la rehabilitación.
Un ejemplo de un caso se proporciona para ilustrar el proceso por el cual estos modelos y marcos
están integrados para el cuidado del paciente. Este caso de ejemplo no pretende ser exhaustiva,
sino más bien se utiliza para ilustrar ciertas características del proceso de toma de decisiones, a
través del desarrollo del plan inicial de cuidado.
Ejemplo de caso
Historia y Entrevista
Mr C es un hombre de 88 años de edad que acude a terapia física después de un diagnóstico de la
EP. Vivía en una comunidad de cuidado de la vida con su esposa de 60 años. Él era el presidente de
una empresa y se dirigió a sí mismo a la oficina todos los días, aunque su hijo corrió efectivamente
la empresa.
Mr C denunció que fue diagnosticado con PD aproximadamente un año antes y que desde ese
momento todo se ha vuelto más difícil para él, toma tiempo, y es "simplemente lento." Atravesó la
duración de su cargo (36,6 m [120 pies ]) varias veces al día, y esto fue un proceso lento. Tenía
artrosis severa, especialmente de las rodillas y columna lumbar. Levantarse de la posición de
sentado puede ser bastante doloroso, y la crepitación era lo suficientemente alto para escuchar a
varios metros de distancia. Entrar y salir de los coches era difícil ("una actividad
contorsionista"). Cuando regresó de la oficina, él cenó y se fue a la cama a las 7:30PM.
En el sondeo por el clínico, el Sr. C reporto que tiene dificultad con el control del equilibrio en
superficies irregulares y que, al caminar desde su apartamento hasta el ascensor, él utiliza las
paredes de apoyo. Informó caídas frecuentes, cerca de la cual se indica que tendieron a ocurrir en
la mañana. También informó dificultad para levantarse de la cama por la mañana. La meta del Sr.
C en la búsqueda de tratamiento es que siiba a ser capaz de funcionar con mayor facilidad,
incluyendo la posibilidad de completar sus actividades diarias de manera más eficiente, con las
rodillas menos dolorosas, y con mayor estabilidad.
En la actualidad, el tratamiento médico del Sr. C incluye carbidopa-levodopa para la enfermedad
de Parkinson. Informó de que sus síntomas no variaron en función del tiempo de la dosis; por lo
tanto, no sería necesario planificar la intervención alrededor de su horario de
medicamentos. También tuvo tratamiento en curso para la osteoartritis, incluyendo ibuprofeno
diaria y las inyecciones de GF hialina 20 cada 4 meses.
El clínico resume la historia y la entrevista del Sr. C de ambos habilitación y inhabilitación
perspectivas ( Fig. 5 ). Desde la perspectiva de la habilitación, era importante evaluar sus roles, las
habilidades que necesita para cumplir con estas funciones, y sus recursos. Desde la perspectiva de
la discapacidad, que era importante para evaluar a aquellos factores que limitaron su capacidad
para cumplir con sus funciones, y para identificar las posibles deficiencias que contribuyen.
La Figura 5.
La perspectiva de la habilitación y la inhabilitación para la enfermedad Sr. C. PD = Parkinson, ROM
= rango de movimiento.
Sistemas de Revisión
Basado en la historia y la entrevista, así como el conocimiento de la EP, el médico determina las
opciones y los motivos de la revisión de los sistemas. Dos tareas se incluyen: movilidad en la cama
y sentarse - ponerse de pie. Estas tareas fueron elegidas tanto por ser problemático para el Sr. C y
porque podrían ser utilizados para evaluar la gama de movimiento del tronco y la fuerza de las
extremidades inferiores y de planificación motora. La Escala confianza de Equilibrio y Actividades
específicas (ABC) se utilizó para cuantificar la confianza, dada su informe de inestabilidad, y para
identificar otras áreas que serían importantes para examinar. El Mini Examen del Estado
Mental se utilizó para cuantificar el sistema cognitivo / conductual y la Hoehn y Yahr se utilizó
para cuantificar la respuesta al tirón posterior. La Justificación de la elección y los resultados de la
revisión de los sistemas se proporcionan en la Tabla 1 .
Tabla 1. Sistemas Revisión de Mr C º
º HR = frecuencia cardíaca, la presión arterial BP =, enfermedad PD = Parkinson, ROM =
rango de movimiento.
Examen
La estrategia del examen se basó en los objetivos del Sr. C, así como las conclusiones de la revisión
de los sistemas. Informó problemas funcionales debido a la dificultad con la movilidad en la cama,
que viene de una posición sentada a una posición de pie y caminar. Por lo tanto, la estrategia de
fiscalización se centró en la comprensión de las causas de la dificultad con estas actividades
funcionales. El clínico eligió para comenzar el examen la utilización del análisis de tareas. Las 3
tareas se analizaron en detalle y bajo una variedad de condiciones ambientales y de tareas, que se
hicieron progresivamente más difíciles para provocar dificultad subyacente al Sr. C con
movimiento funcional. Los resultados se presentan en la Tabla 2.
Tabla 2. Los resultados del examen de Mr C: Análisis de tareas
ºSolamente se observaron hallazgos significativos.
b Todos los temas siguen siendo que se observaron para caminar en un entorno estacionario; sólo se observaron problemas adicionales.
c Todos los temas siguen siendo que se observaron de pie desde la posición de sentado y caminar; sólo se observaron problemas adicionales.
La tarea de caminar se utiliza para ilustrar la aplicación de los modelos y marcos. Se examinó por
primera vez caminando en una zona clínicamente tranquila (entorno estacionario). La tarea,
entonces, se hizo más difícil haciendo que Mr C caminara en el contexto de una tarea de serie. Se
le pidió que se levante de una posición sentada y comenzara a caminar. El caminar también se hizo
más difícil haciendo que Mr C caminara en un entorno en el que la superficie se movía. Esto se
logra haciendo que el Sr. C pasea a través de una estera de negro que cubría grandes piedras y
espuma (la superficie de soporte se movió bajo su peso). Por último, el Sr. C caminaba en una zona
llena de gente que pasaba rápida e inesperadamente (entorno en movimiento). El rendimiento
típico del paciente se describe a continuación.
Las condiciones iniciales revelaron que estaba constantemente en la excesiva flexión
toracolumbar, con algo de asimetría (flexión lateral a la derecha). La Iniciación era típicamente
sólo en el plano sagital, sin movimiento apropiado en plano coronal para iniciar la marcha. En
particular, la preparación apareció normal, y la iniciación no se retrasó (es decir, no hubo
evidencia de acinesia). La Ejecución reveló lo siguiente: la amplitud fue baja (por ejemplo,
pequeños pasos, pequeña base de apoyo), la dirección era típicamente en el plano sagital sin
desplazamiento del peso de la pelvis y sin movimiento transversal del plano del tórax en relación
con la pelvis, y la velocidad era lenta. La terminación se mantuvo estable en situaciones menos
exigentes, pero era inestable en entornos en movimiento y cuando las tareas se realizaron en
serie. Los resultados del análisis de tareas para caminar se resumen en la Tabla 2 .
El médico examinó a continuación varios impedimentos basados en la hipótesis de que se forman
durante el análisis de la tarea y el rendimiento se mide en base a funciones de importancia para el
señor C ( . Tab 3 ). La escala analógica visual se utilizó para evaluar el dolor de rodilla, y la Prueba
Clínica Modificado para Interacción Sensorial de Equilibrio (CTSIB) se utilizó para evaluar el control
de balance. Además, la UPDRS y la modificación de Hoehn y Yahr fueron utilizados para cuantificar
los signos y síntomas asociados específicamente con EP. Por último, se utilizaron medidas basadas
en el rendimiento para cuantificar el equilibrio, incluyendo girando en pie, la prueba temporizada
"Up & Go", y la Prueba de caminata de seis minutos ( . Tab 3 ). Se proporciona la justificación de
la inclusión de cada medida. Además, el médico obtiene radiografías de las rodillas del Sr. C, lo que
demuestra contacto apropiado entre el fémur y la tibia, pero no así el contacto de hueso con
hueso entre la rótula y el fémur derecho.
Tabla 3.
Los resultados del examen de Mr C: Deficiencias y medidas de resultado º
º CTSIB = Prueba Clínica Modificado para Interacción Sensorial de Equilibrio, enfermedad
PD = Parkinson, ADL = actividades de la vida diaria.
Evaluación
Desde la perspectiva de la habilitación, era evidente que el trabajo fue muy importante para el Sr.
C y que él valora mucho su independencia. El plan de atención debe centrarse en torno a lo que
ayuda a conservar su independencia (en lo posible) y su capacidad de seguir yendo a su oficina
todos los días. Al mismo tiempo, el hecho de que él estaba conduciendo por sí mismo hacia su
trabajo era de preocupación, tanto por su movilidad limitada y debido a su propio informe que sus
procesos de pensamiento parecían más lento. Por lo tanto, podría ser importante discutir la
conducción con el Sr. C y con sus hijos, según proceda.
Desde la perspectiva de la discapacidad, el Sr. C identifica sus principales problemas como el dolor
de rodilla al levantarse de una posición sentada, lentitud durante todas las actividades funcionales,
y la inestabilidad. El fisioterapeuta identificó y destaco los problemas, incluyendo una gama axial
sustancialmente de movimiento deteriorado y organización sensomotora.
Basado en el análisis de tareas, los problemas de movimiento del Sr. C se resumen de la siguiente
manera: en situaciones de uso estacionario, el Sr. C se movía lentamente, pero se mantuvo
relativamente estable; como se hicieron más difíciles las condiciones de trabajo y ambientales,
que había dificultad creciente con el rendimiento y la estabilidad. Sobre la base de la secuencia
temporal, el clínico observa problemas consistentes con las condiciones iniciales y la ejecución de
las tareas. En circunstancias más difíciles, los problemas también surgieron con la iniciación y
terminación. Por ejemplo, sus problemas fueron más evidentes en las tareas de serie que con
tareas discretas y con entornos en movimiento en comparación con los entornos estacionarios.
Basado en el análisis de los posibles factores determinantes, la hipótesis clínica de que la
movilidad limitada de la columna vertebral y la resultante alineación alterada eran una fuente de
problemas con condiciones iniciales. La limitada movilidad de la columna, junto con el dolor de la
rodilla derecha, interfirió con la dirección y la suavidad de la ejecución. Estas deficiencias, junto
con la bradicinesia resultaron en una amplitud limitada. En conjunto, estas deficiencias afectan la
estabilidad en todas las fases de la tarea. En condiciones más desafiantes, la fatiga, los problemas
con la organización sensomotora, y el miedo y la ansiedad relacionados con la difícil circunstancia
ulterior del desempeño afectado, explican el inicio lento e ineficaz y la inestabilidad durante la
terminación de caminar.
Diagnóstico y Pronóstico
Con base en la Guía de Práctica Fisioterapeuta, el médico determinó que la principal queja de la EP
de este paciente cae bajo la práctica de modelo 5E: Deterioro de la función motora y sensorial
Integridad asociada con trastornos progresivos del Sistema Nervioso Central. Sin embargo, la
osteoartritis era suficientemente grave como para justificar la identificación de una segunda
práctica de patrones Patrón de Práctica 4E: Deterioro de la movilidad articular, la función motora,
el rendimiento muscular y la amplitud de movimiento asociados con la inflamación localizada.
El pronóstico para este trastorno.
La enfermedad de Parkinson es un trastorno progresivo con tasas variables de progresión. No se
han encontrado las intervenciones farmacológicas para frenar el curso de la disminución
neurológica. La osteoartritis, del mismo modo, es de naturaleza progresiva. Intervenciones como
inyecciones de GF hialina 20 pueden ser beneficiosos en la reducción del dolor asociado con la
enfermedad. El probable reemplazo total de rodilla no está indicado para este hombre debido a su
edad y al PD. La experiencia clínica sugiere que los pacientes con enfermedad de Parkinson con
frecuencia experimentan aumentos severos en los síntomas después de la cirugía.
El pronóstico para el cambio funcional.
Algunos estudios sugieren que el cambio funcional es posible. La evidencia sugiere que el rango de
movimiento del tronco específicamente limita a equilibrar el control y puede mejorar. La duración
de tiempo de los cambios musculoesqueléticos, y su cuestionable compromiso y la capacidad para
llevar a cabo un programa de casas pueden limitar el grado de mejoría funcional. La evidencia
también indica que los cambios pueden ocurrir con las intervenciones dirigidas hacia la
organización biomecánica y sensomotora. Por último, la mejora de la transición de una posición
sentada a una posición de pie puede disminuir el dolor de las experiencias Sr. C y puede ralentizar
otros procesos degenerativos.
Una serie de investigaciones se han llevado a cabo, examinando específicamente el ejercicio y la
enfermedad de Parkinson. Los resultados de estas investigaciones, la mayoría de los cuales tenían
muestras pequeñas, que sugieren que el equilibrio, la marcha y la función global pueden mejorar
con una variedad de intervenciones. La evaluación fisioterapeuta anterior indica que la amplitud
de movimiento y la alineación alterada han tenido un efecto importante en el rendimiento de este
paciente. Por lo tanto, las intervenciones están específicamente indicadas a centralizar
directamente en estos problemas.
Por último, algunos estudios proporcionan orientación con respecto a la intervención enfocada
directamente hacia la osteoartritis de las rodillas. Estos estudios demostraron la eficacia de las
intervenciones que incluyen gimnasio, caminar, el ejercicio aeróbico y el entrenamiento de fuerza,
así como la movilización y la manipulación de la columna lumbar, la rodilla y el tobillo.
Objetivos y medidas de resultado
A continuación se determinó los cambios significativos para el Sr. C: capacidad de realizar
actividades diarias funcionales con las rodillas menos dolorosas, mayor estabilidad y menos fatiga.
Se establecieron objetivos que se centró en torno a estos cambios identificados. Estos objetivos se
consideran realistas y alcanzables dentro de las limitaciones del sistema de atención de salud (.
Tab 4).
Tabla 4.
Medidas de los resultados propuestos para el Sr. C
Se identificaron medidas de resultado que refleja sus objetivos y también que refleja las medidas
hipotéticas, para lograr esos objetivos. Medidas de resultado propuestos para el Sr. C se muestran
en la Tabla 4 .
La primera columna sintetiza sus metas y los indicadores cualitativos de éxito. La columna central
resume el análisis de los cambios necesarios para alcanzar estas metas y da una idea de la
intervención necesaria. La última columna muestra los indicadores cuantitativos de éxito, que son
las medidas más específicas que se relacionan con sus metas.
Implicaciones para la planificación del tratamiento y el Plan Inicial de Atención
Teniendo en cuenta toda esta información, se consideró importante trabajar con el Sr. C en
entornos progresivamente más exigentes (móviles superficies de apoyo y gente que se mueve a su
alrededor). También sería importante utilizar tareas de complejidad creciente (por ejemplo, serial
frente tareas discretas). El enfoque de estas tareas debe ser mejorar la amplitud de movimiento y
la postura con el fin de mejorar las condiciones iniciales, ejecución y terminación de la ejecución
de tareas.
Sobre la base de un análisis completo de los problemas del Sr. C, sus causas subyacentes, y el
pronóstico en general, un enfoque de intervención combinada se recomienda que incluya la
remediación, compensación y prevención. Proporcionar apoyo fisiológico adecuado para la
función, sería importante para mejorar el rango de movimiento del tronco a la medida de lo
posible (remediación) y para ayudar al Sr. C para utilizar más biomecánicamente favorable
estrategias para la tarea de estar de pie (remediación), disminuyendo así la demanda de las
rodillas y disminuir el dolor. La experiencia clínica sugiere que los ejercicios de rango de
movimiento del tronco deben practicarse en situaciones de uso estacionario para permitir que el
Sr. C pueda centrarse en el rango de movimiento. Mejorar la transición de una posición sentada a
una posición de pie debe ser practicado en asientos de sillas altas con una superficie firme
inicialmente para trabajar en la organización de la tarea y pasar a los asientos cada vez más bajos y
las superficies menos firmes.
Mejorar la organización sensomotora también era necesario proporcionar al Sr. C con una mayor
estabilidad mientras se mueve en posiciones de pie (remediación). La organización Sensoriomotor
debe ser practicada en entornos cada vez más exigentes (por ejemplo, de pie en la espuma con los
ojos abiertos, y luego con los ojos cerrados, caminar a través de una superficie en movimiento) y
con tareas progresivamente más exigentes (por ejemplo, caminando en el contexto de las tareas
de serie).
Las estrategias compensatorias también se indicaron para ayudar al Sr. C con su resistencia y para
proteger sus rodillas. Por ejemplo, debería ser alentado a usar un bastón al caminar y para
obtener un tri-carro eléctrico para la locomoción en distancias más largas (por ejemplo, desde su
apartamento a su plaza de aparcamiento). Él debe ser alentado a tener un conductor quelo lleve
hacia y desde su oficina.
Por último, las estrategias preventivas son importantes tanto a la luz de la DP y la osteoartritis.
Con PD (así como el aumento de edad), el Sr. C estaba en riesgo de una mayor pérdida de rango de
movimiento. Un programa de ejercicios se indicó para retardar estas nuevas pérdidas. Se necesita
Prevención de nuevos daños a las rodillas y la espalda (por ejemplo, el uso de la tri-carro o un
bastón), y el acondicionamiento general es importante mantener la salud y el bienestar general.
Resumen del Marco y su aplicación
Se propone un marco para guiar la práctica fisioterapeuta y para proporcionar una estructura para
la enseñanza de la toma de decisión clínica de los médicos futuros. El marco integra la habilitación
y perspectivas de inhabilitación y la generación de hipótesis y el refinamiento en cada paso de la
atención al paciente, y que incorpora el análisis de tareas sistemático para el examen, evaluación e
intervención. El proceso es cíclico e iterativo. El marco se ilustra con un ejemplo de caso.
Es importante señalar que este marco no pretende ser prescriptivo en la naturaleza. Es decir, el
orden y el énfasis de aplicación de los elementos del marco dependen de factores tales como el
nivel del médico de habilidad, experiencia, y las opciones preferidas. Sin embargo, los elementos
que se incluyen están destinados a ser completa.
Muchos de los elementos de este marco son familiares y se utiliza cada vez con mayor frecuencia
en ambos contextos clínicos y educativos (por ejemplo, Guía para Fisioterapeuta Práctica, modelos
de inhabilitación). Este marco difiere de trabajo anterior en que proponemos que otros elementos
críticos también se incluirán (por ejemplo, el análisis de tareas, un enfoque centrado en la
habilitación del paciente, algoritmos para la toma de decisiones). En particular, se propone que el
análisis de tareas se integra todo el marco y es fundamental para la toma de decisiones eficaces en
la clínica. Este enfoque sistemático como describimos debe enfatizar en el proceso de educar a los
fisioterapeutas.
También es importante señalar que este marco se propone como un documento de trabajo. El
marco seguirá evolucionando a medida que la base científica para el análisis del movimiento y
rehabilitación evoluciona. Además, el marco debe ser evaluado y refinado por su aplicación a la
toma de decisiones clínicas en una amplia variedad de condiciones y poblaciones de diagnóstico,
incluyendo aquellos con trastornos no neurológicos. Por ejemplo, los grupos focales se pueden
utilizar para examinar la utilidad de este enfoque para la estructuración de la educación terapeuta
físico neurológico, y los análisis de casos se puede utilizar para probar la claridad y la utilidad del
enfoque para el manejo del paciente.
El marco completo, representado en la Figura 1, es una representación de la práctica clínica real
para muchos clínicos experimentados. Con la construcción de principios sencillos para todo el
marco, los médicos y educadores experimentados pueden utilizar este marco para ayudar a los
estudiantes y los médicos novatos a entender mejor e incorporar todos los aspectos de lo que sea
necesario para la atención y decisión eficaz de los pacientes. Este marco también proporciona al
clínico experimentado una estructura para articular decisiones intuitivas.