ESTRNIMIENTO Y

SINDROME DE

INTESTINO

IRRITABLE

Dr. Carlos Gonzalez

Andrade R1 Neumologia

• ESTREÑIMIENTO

Definición:

1) El estreñimiento es la expulsión disminuida de materias fecales,volumen insuficiente o resequedad excesiva.

2) Actualmente se ha establecido por consenso una definición deestreñimiento, que incluye tanto criterios objetivos como subjetivos; parael diagnóstico se requieren por lo menos dos de los siguientes criterios:

a) Esfuerzo defecatorio

b) Sensación de bloqueo anal

c) Maniobras manuales para facilitar la deposición

d) Sensación de evacuación incompleta

e) Heces duras

f) <3 deposiciones por semana

Afecta al 10%-15% de los adultos y es una razón normal para la búsqueda deatención médica.

Es más común en mujeres; los ancianos están predispuestos por diversasenfermedades concomitantes, fármacos, malos hábitos de alimentación,disminución de la movilidad y, en algunos casos, por la incapacidad para acudir alretrete (pacientes encamados).

• Fundamento fisiopatológico

Las causas de estreñimiento pueden dividirse en dos grupos:

a) Factores que interfieren con el llenado del recto.

b) Factores que interfieren con el vaciamiento del recto.

El estreñimiento puede ser primario o secundario.

Estreñimiento primario se pueden considerar cuatro posibles causas.

1.- Dieta inapropiada y un descuido del hábito deposicional, incluso con supresiónvoluntaria de la defecación.

2.- alteración de la función anorrectal.

3.- alteración del tránsito colónico; los casos severos con un enlentecimientoimportante se clasifican como inercia colónica.

4.- percepción distorsionada de la realidad y están convencidos de padecerestreñimiento importante, aunque en realidad presentan un ritmo deposicionalnormal sin dificultad expulsiva.

En la mayor parte de los enfermos con estreñimiento secundario, la enfermedadde base es evidente, por ejemplo:

*Fisura anal

*Enfermedades neurológicas (traumatismo medular, meningocele,esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, accidentescerebrovasculares, neuropatía autonómica)

*Enfermedades del colágeno

*Endocrinopatía (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes)

*Ingesta de fármacos (analgésicos, anticolinérgicos, anticonvulsionantes,antidepresivos, antiparkinsonianos, antihipertensivos, opiáceos y fármacosque afectan al SNC).

El estreñimiento puede deberse también a neuropatías del tubo digestivo, comola enfermedad de Chagas o la enfermedad de Hirschsprung, que prácticamentese observa sólo en niños

• Semiología

a) El estreñimiento ocasionado por llenado insuficiente del recto se debe a lassiguientes causas:

• Mala motilidad colónica:1. Por contracciones segmentarias no propulsivas en los segmentos distales del

colon.Se considera que ésta es la alteración característica del “colon irritable” o “colonespástico” de naturaleza psicogénica.

2. Por atonía intestinal. Esto ocurre en los estados depresivos, embarazo,hipotiroidismo, inactividad física (en particular el reposo en cama), caquexia ehipopotasemia.

• Alimentación deficiente en fibras y líquidos, sin duda una de las causas másfrecuentes de estreñimiento.

• Obstrucciones orgánicas del colon (por procesos inflamatorios, cicatrizales,adherenciales y neoplásicos o por compresiones extrínsecas)

• Megacolon congénito (aganglionosis, enfermedad de Hirschsprung).

• Medicamentos

• Enfermedades nerviosas y musculares.

b) El estrenimiento causado por interferencia con el vaciamiento, del recto puedepresentarse en los siguientes casos:

• Factores psicológicos

• Elevación del umbral de percepción de la distensión rectal y de los estímulosaferentes que inician el reflejo de la defecación.

• Patología anal: estenosis, fisuras, prolapso mucoso, disnergia del esfínter.

• Lesiones del recto: tumores, rectocele, prolapso rectal interno, estenosisquirúrgica, megarrecto.

• Debilitamiento de los músculos de la pared abdominal y perineo: embarazo,obesidad, edad avanzada, enfermedades debilitantes, descenso perineal.

• Cuadro clínico

El estreñimiento puede cursar con disminución de la frecuencia deposicional,aunque muchas veces la historia clínica está oscurecida por el uso de laxantes.

Suelen presentar esfuerzo defecatorio, sensación de bloqueo anal, incluso connecesidad de ayuda manual para la evacuación

La defecación obstructiva puede producir sensación de evacuación incompleta.

La evacuación forzada a través de un canal anal mal relajado puede producir untraumatismo con lesiones, sangrado o dolor anal.

El sobreesfuerzo defecatorio repetitivo puede producir las siguientesconsecuencias:

a) hemorroides, por la congestión del plexo hemorroidal

b) rectocele

c) prolapso rectal, primero interno y que más adelante puede protruir através del ano

d) daño perineal, sobre todo en mujeres, que se manifiesta conincontinencia urinaria, cistocele o prolapso uterino

e) neuropatía pudenda por hiperdescenso perineal y estiramiento de losnervios.

• Diagnóstico

El estreñimiento se diagnostica por la historia clínica.

Los criterios diagnósticos para el estreñimiento crónico funcional consensuadospor los expertos de la Rome Foundation

Se requiere la presencia de 2 o más síntomas diagnósticos, durante al menos 3meses, con inicio 6 meses antes del diagnóstico.

Debe excluirse la enfermedad orgánica, las anomalías estructurales (cirugíaabdominal previa), los trastornos metabólicos (hipotiroidismo, diabetes) y elempleo de fármacos (opiáceos, antidepresivos, anticolinérgicos, antihipertensivos,antinflamatorios).

ROMA III

• Clasificación

La clasificación del estreñimiento funcional se realiza en función de los resultadosobtenidos en la manometría anorrectal, la prueba expulsiva del balón rectal y elestudio del tiempo de tránsito colónico con marcadores radiopacos.

En la mayoría de los casos (60%) todos los estudios son normales (estreñimientode tránsito normal).

El resto se reparte entre la defecación disinérgica (20%)

Estreñimiento de tránsito lento (20%) o una combinación de ambos.

• Tratamiento

La mayor parte de los casos de estreñimiento se resuelven con una serie deconsejos higiénico-dietéticos tendentes a regularizar el ritmo deposicional.

Se aconseja al paciente que regule los hábitos de vida y que intente evacuarsiempre que note sensación de llenado rectal (tenesmo).

La dieta debe ser variada, con abundancia de frutas y verduras, por su contenidoen azúcares no absorbibles y fibra.

El suplemento de agua, una medida muy extendida en el estreñimiento, no tieneninguna base, ya que el agua se absorbe rápidamente en el intestino delgado y seelimina por la orina.

• Laxantes

Cuando el estreñimiento no responde a los cambios en la alimentación y el estilode vida, se pueden administrar laxantes en forma intermitente o bien crónica .

No se ha demostrado que el uso prolongado de estas sustancias sea nocivo.

Laxantes osmóticos:

Los laxantes osmóticos no absorbibles aumentan la secreción de agua en la luzintestinal, reblandecen de esta manera las heces fecales y ello facilita ladefecación.

Tanto el hidróxido de magnesio como los carbohidratos no digeribles (sorbitol,lactulosa) y el polietilenglicol son efectivos y seguros para el tratamiento de loscasos agudos y crónicos.

La dosis se ajusta hasta obtener evacuaciones blandas a semilíquidas.

• Laxantes estimulantes:

Estas sustancias activan la secreción de líquido y la contracción del colon, lo quegenera movimientos intestinales entre seis y 12 h después de su ingestión porvía oral o entre 15 y 60 min después de su administración por vía rectal.

Los laxantes orales casi siempre se administran una sola vez al día al acostarse.

Las preparaciones más comunes son el bisacodilo, senósidos y cáscara sagrada

• Laxantes formadores de masa

Se trata de polisacáridos no absorbibles que, adecuadamente hidratados,aumentan el volumen fecal favoreciendo la peristalsis

• Laxantes lubrificantes

En los pacientes con una dificultad expulsiva, como coadyuvante al tratamientode reeducación, puede ser efectivo añadirles un lubricante,

Son aceites minerales no absorbibles, por ejemplo aceite de parafina por vía oral,que no se absorbe y facilita la evacuación del bolo fecal.

Los aceites vegetales, por ejemplo el de oliva, se absorben completamente y nollegan a las heces.

• Antagonistas de los receptores opiáceos.

• El uso prolongado de opiáceos provoca estreñimiento al inhibir la peristalsis eincrementar la absorción intestinal de líquido.

• La metilnaltrexona es un antagonista de los receptores opiáceos μ que bloquea alos receptores opiáceos periféricos (incluido el aparato digestivo) sin afectar laanalgesia central.

• Tratamiento quirúrgico

La colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal sigue siendo la intervenciónde elección en los pacientes con estreñimiento de tránsito lento con gran impactode la calidad de vida en los que fracasan el resto de tratamientos disponibles.

Debe descartarse un trastorno motor que afecte al resto del tubo digestivomediante la realización de una manometría gastrointestinal o un tiempo detránsito orocecal, pues en caso de neuropatías o miopatías que afecten alintestino delgado la colectomía total no proporcionaría ningún beneficio alpaciente.

Existen estudios que han demostrado una mejora en la calidad de vida de estospacientes, con un índice de aceptación variable entre un 77-90%,

Aunque la cirugía está gravada con una morbilidad no despreciable.

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

• Definición.

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno intestinal funcionalidiopatico en el que la defecación se acompaña de dolor o molestia abdominal oalteraciones del hábito del movimiento intestinal. Estos síntomas pueden sercontinuos o intermitentes.

Los síntomas suelen iniciarse en los últimos años de la adolescencia a losprimeros de la tercera década.

Estos síntomas se presentan en el 10%-20% de la población general, con unaincidencia mayor en mujeres; también aparecen en niños.

Este síndrome supone el 20%-50% de las consultas en gastroenterología

La definición de consenso de síndrome de colon irritable es molestia odolor abdominal con dos de las tres características siguientes:

1) alivio con la defecación

2) inicio vinculado con un cambio de la frecuencia dedefecaciones,

3) comienzo relacionado con una variación de la forma(aspecto) de las heces.

• Fisiopatología

En la actualidad no se conoce con precisión cuáles son los mecanismos por losque se produce el SII.

No parece probable que una sola causa pueda ser el motivo de todas lasmolestias en un síndrome tan heterogéneo.

Se han postulado alteraciones de la motilidad, fenómenos de hipersensibilidadvisceral, factores psicológicos, mecanismos inflamatorios y una disfunción del ejecerebrointestinal, entre otros.

• Motilidad anormal

Se han identificado diversas anomalías mioeléctricas y motoras del colon eintestino delgado.

En algunos casos se correlacionan de manera temporal con episodios de dolorabdominal o estrés emocional.

Se discute si representan un trastorno primario de la motilidad o son secundariosa estrés psicosocial.

• Hipersensibilidad visceral Los pacientes tienen a menudo un umbral de dolor visceral más bajo y refieren

dolor abdominal con volúmenes menores de insuflación gaseosa o insuflación deun globo en el colon que los testigos.

Aunque muchos enfermos se quejan de meteorismo y distensión, el volumenabsoluto de gas intestinal es normal.

Muchos pacientes comentan urgencia rectal a pesar de volúmenes rectalespequeños de heces.

• Infección entérica

Los síntomas consistentes con síndrome de colon irritable se desarrollan en elprimer año hasta en 10% de los pacientes después de una gastroenteritisbacteriana.

Al parecer, las mujeres y los enfermos con más factores cotidianos de estrés alinicio de la gastroenteritis tienen un riesgo mayor de padecer dicho síndrome

“posinfeccioso”.

En algunos individuos con síndrome de colon irritable se ha observado unincremento de células inflamatorias en mucosa, submucosa y muscular, pero aúnno se aclara su importancia.

Se cree que la proliferación bacteriana puede conducir a alteración del sistemainmunitario, lo que afecta la motilidad o la sensibilidad visceral o bien favorece eldesdoblamiento de carbohidratos en el intestino delgado, lo que incrementa laflatulencia posprandial, inflamación y distensión abdominales.

• Manifestaciones clínicas

A) Signos y síntomas

El dolor abdominal suele ser intermitente, de tipo cólico y en la región baja delabdomen.

De manera característica su inicio se vincula con un cambio de la frecuencia de lasdefecaciones o la forma de las heces, y casi siempre se alivia con la defecación.

Casi nunca se presenta por la noche ni interfiere con el sueño.

La distensión abdominal se suele presentar en episodios de varias horas deduración frecuentemente tras la ingesta o hacia el final del día.

Los síntomas abdominales pueden asociarse con:

A) una disminución de la frecuencia deposicional (menos detres por semana)

B) un aumento de la consistencia de las heces (heces duras oincluso caprinas)

C) una alteración de la evacuación fecal (evacuación difícil oincompleta).

Al inicio de la defecación, las heces pueden ser duras y luego seguirse de unadeposición diarreica.

La alternancia de estreñimiento y diarrea puede seguir un patrón de varios díaso semanas, de forma que períodos de estreñimiento terminan con una o variasdeposiciones diarreicas o bien se siguen de unos días con diarrea.

Además, es habitual que los pacientes aquejen también síntomas propios deotros trastornos funcionales, tanto digestivos como extradigestivos:

1) dispepsia funcional

2) fibromialgia

3) síndrome de fatiga crónica

4) cistitis intersticial

5) cefalea tensional

• Diagnóstico

Criterios diagnósticos

A lo largo del tiempo se han definido y utilizado diversos criterios con la intenciónde establecer un diagnóstico positivo del SII (criterios de Manning, Roma I, RomaII).

Los criterios actualmente vigentes son los publicados en 2006 (Roma III); es decir,presencia de dolor o molestia abdominal recurrente durante al menos 3 días pormes en los últimos 3 meses, asociado a 2 o más de los siguientes:

a) Mejora con la defecación

a) Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones

a) Comienzo asociado con un cambio en la consistencia de lasdeposiciones

Además, las molestias deben estar presentes durante los últimos 3 meses y habercomenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico

MANNING ROMA I ROMA II

1.Dolor abdominal que se alivia con defecación2.heces blandas con el inicio del dolor3.Deposiciones más frecuentes con la aparición del dolor4.Distensión abdominal5.Paso de moco en las heces6.Sensación evacuación incompleta

>12 semanas de continua o recurrentesx de dolor abdominal o malestar:

1. Se alivia con la defecación o2. Asociado con el cambio enfrecuencia de la defecación o3. Asociado a un cambio enconsistencia de las heces

Dos o más de los siguientesal menos en 25% deocasiones o días:1. Frecuencia de las deposiciones alterada2. Forma de las deposiciones alterada3. Paso de mucus4. Distensión abdominal o sensación dedistensión

>12 semanas, nonecesariamente consecutivos, últimos 12 meses molestia o dolor

2 o más características:

1. Se alivia con la defecación2. Comienzo asociado con cambios en la frecuencia 3. Comienzo asociado con un cambio en la forma(apariencia) de las heces

• Datos de laboratorio y estudios especiales

Un número limitado de estudios de laboratorio parece ser lógico aunque suutilidad diagnóstica es escasa, incluyendo: a) hemograma; b) bioquímicasanguínea; c) velocidad de eritrosedimentación; d) estudio de heces (huevos,parásitos y sangre oculta); e) hormonas tiroideas, y f) anticuerpos para detecciónde enfermedad celíaca (antitransglutaminasa), especialmente en casos de SII condiarrea o SII mixto.

Los estudios endoscópicos y las pruebas de aliento para la detección deintolerancia a la lactosa deben realizarse según las características clínicasindividuales de cada paciente.

Siempre que se realice una colonoscopia y exista diarrea deben tomarse biopsiaspara descartar la presencia de colitis microscópica.

• Clasificacion

Los individuos con síndrome de colon irritable puedenclasificarse en una de tres categorías de acuerdo con el hábitointestinal predominante:

a) Predominio de estreñimiento

b) Predominio de diarrea

c) Ambas alternadas.

Así, si más del 25% de las deposiciones corresponden a los tipos 1 o 2 seconsidera que el paciente padece SII con estreñimiento

si más del 25% de las deposiciones son del tipo 6 o 7 se considera que elpaciente tiene SII con diarrea

si hay más del 25% de ambas (tanto 1 o 2 como 6 o 7) se establece eldiagnóstico de SII con hábito deposicional mixto

y si hay menos del 25% de ambas se habla de hábito deposicional noclasificable.

• Tratamiento

Medidas generales

Algunos estudios han comprobado que establecer una adecuada relaciónterapéutica con el paciente se asocia con una disminución del número de visitas,una mayor satisfacción de este paciente e incluso una reducción de susintomatología.

En cuanto a los cambios de estilo de vida, la realización de ejercicio físico, llevaruna dieta equilibrada y dedicar un tiempo suficiente y adecuado para ladefecación, podrían mejorar la calidad de vida de determinados pacientes,aunque no se dispone de evidencia científica sólida sobre estas intervenciones.

En algunos individuos, la administración de carbohidratos de cadena corta, queson fermentables y se absorben poco, exacerba la distensión, flatulencia ydiarrea, por lo que habra que evitarlos

• Tratamiento farmacológico

Más de dos tercios de los pacientes con síndrome de colon irritable tienensíntomas leves que responden con facilidad a los cambios en la alimentación y alas indicaciones y actitud tranquilizadora que ofrece el médico.

La farmacoterapia debe reservarse para enfermos con síntomas moderados agraves que no responden a las medidas conservadoras.

Estos fármacos deben considerarse como coadyuvantes, no como curativos.

El tratamiento es dirigido al síntoma específico predominante (dolor,estreñimiento o diarrea).

• Antiespasmódicos.

Algunos médicos administran anticolinérgicos para el tratamiento de episodiosagudos de dolor o meteorismo, a pesar de que no hay estudios clínicos bienelaborados que demuestren su eficacia.

Son comunes los efectos secundarios anticolinérgicos que incluyen retenciónurinaria, estreñimiento, taquicardia y sequedad bucal.

• Antidiarreicos.

Es eficaz la loperamida (2 mg orales tres o cuatro veces al día) para el tratamientode pacientes con diarrea, ya que reduce la frecuencia de las defecaciones, sucarácter líquido y la urgencia.

Es mejor administrarlos “en forma profiláctica” en situaciones en las que se prevédiarrea (p. ej., situaciones estresantes) o que sería inconveniente (reunionessociales).

• Laxantes.

El tratamiento con laxantes osmóticos puede incrementar la frecuencia dedefecaciones, mejorar la consistencia de las heces y disminuir el esfuerzo.

La lactulosa o el sorbitol aumentan los flatos y la distensión, que toleran mal lospacientes con síndrome de colon irritable.

La lubiprostona es un activador selectivo del cloruro C-2 que estimula la secreciónintestinal de cloruro, lo que incrementa la frecuencia de las evacuaciones.

• Psicotrópicos.

Los pacientes con síntomas predominantes de dolor o meteorismo puedenbeneficiarse con dosis bajas de antidepresivos tricíclicos, que se piensa que actúanen la motilidad, la sensibilidad visceral y la percepción central de dolor en formaindependiente de sus efectos psicotrópicos.

Las acciones anticolinérgicas de estos fármacos los hacen más útiles en enfermoscon síntomas predominantes de diarrea que de estreñimiento.

Las tasas de respuesta no se correlacionan con la dosis y muchos pacientesresponden a dosis bajas.

La mejoría debe manifestarse en el transcurso de cuatro semanas.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden mejorar la sensacióngeneral de bienestar, pero tienen poco efecto en el dolor abdominal o lossíntomas intestinales.

Los ansiolíticos no deben administrarse por tiempo prolongado en el síndrome decolon irritable por la posibilidad de causar hábito.

• Antibióticos no absorbibles.

Un estudio con asignación al azar y grupo testigo informó mejoría de los síntomas en

40% de los pacientes tratados con rifaximina, un antibiótico no absorbible.

El alivio de los síntomas puede atribuirse a supresión bacteriana en el intestinodelgado o colon.

La importancia fisiopatológica de la proliferación bacteriana en el intestino delgado yla utilidad de los antibióticos en el síndrome de colon irritable son temas decontroversia.

• Probióticos.

Los metaanálisis de pequeños estudios clínicos con testigos señalan mejoría de

síntomas en algunos pacientes que recibieron un probiótico, Bifidobacteriuminfantis, pero NO con otro producto de ese tipo, como Lactobacillus salivarius, nicon placebo.

Se cree que las alteraciones en la flora intestinal pueden reducir los síntomas através de la supresión de la inflamación o disminución de la producción de gas porlas bacterias, lo que reduce la distensión abdominal, producción de flatos y lasensibilidad visceral.

• Tratamientos psicológicos

Al parecer, en algunos casos son beneficiosos los tratamientos cognitivos yconductuales, las técnicas de relajación y la hipnoterapia.

Los enfermos con alteraciones psicológicas subyacentes suelen beneficiarse con lavaloración de un psiquiatra o psicólogo.

Los individuos con incapacidad grave deben enviarse a un centro de tratamiento deldolor.