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Estrategia de la EnfermedadRenal Crónica

de las Islas Baleares2011-2015

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Estrategia de la EnfermedadRenal Crónica

de las Islas Baleares2011-2015

EditaServicio de Salud de las Islas BalearesConsejería de Salud y Consumo

Dirección de la EstrategiaSubdirección de Hospitales del Servicio de Salud de las Islas Baleares

CoordinaciónJoan Manuel Buades Fuster

AutoresEscarlata Angullo Martínez María Antonia Bauzá Capellá María Rosario Bernabeu Lafuente María del Mar Castillo Roig Josefa García Gregori Jordi Calls Ginesta Gonzalo Gómez Marqués Catalina Lima Comas Gracia Patricia Losada GonzálezCatalina Pons Crespí Elena Seren Couso Ángel Martín Solís Padrones Joan Sureda Parera José Javier Torrijos Gil

Revisión LingüísticaBartomeu Riera Rodríguez

Diseño e impresiónGráficas Santa Ponsa S.L.

Edición: Marzo 2011

ISBN13: 978-84-694-1490-3

Depósito legal: PM359-2011

AportacionesALCER Illes Balears.Asociación para la lucha contra las enfermedades del riñónCoordinación Autonómica de Trasplantes de las Islas Baleares Sociedad Balear de Medicina de Familiar y ComunitariaSociedad Balear de Nefrología

Servei de Salut

Presentación .........................................................................................................................7Resumen ejecutivo .............................................................................................................9Introducción ...................................................................................................................... 151. Aspectos generales ............................................................................................. 17 1.1. Justificación ............................................................................................... 17 1.2. Estudios sobre la importancia y la prevalencia de18 la enfermedad renal ................................................................................ 18 1.3. Definición ................................................................................................... 19 1.4. Misión .......................................................................................................... 20 1.5. Objetivo principal .................................................................................... 20 1.6. Valores ......................................................................................................... 20 1.7. Modelo ........................................................................................................ 202. La enfermedad renal crónica: estadio 1-4 ................................................ 23 2.1. Importancia de la detección precoz ................................................... 23 2.2. Factores de riesgo y progresión ........................................................... 23 2.3. Fármacos y ERC ........................................................................................ 26 2.4. Importancia de la ERC en la población anciana. Limitaciones de la estimación del FG ................................................ 26 2.5. Enfermedad renal crónica avanzada ................................................... 273. Tratamiento renal sustitutivo en las Islas Baleares.............................. 31 3.1. Situación actual ........................................................................................ 31 3.2. Registro de Enfermos Renales de las Islas Baleares ....................... 32 3.3. Trasplante renal ........................................................................................ 33 3.4. Diálisis peritoneal .................................................................................... 35 3.5. Hemodiálisis .............................................................................................. 364. Desarrollo de las líneas estratégicas .......................................................... 39 4.1. Prevención primaria ................................................................................ 39 4.2. Prevención secundaria en usuarios con ERC .................................... 40 4.3. Consulta de ERCA .................................................................................... 41 4.4. Registro de Enfermos Renales .............................................................. 42 4.5. Tratamiento renal sustitutivo .............................................................. 43 4.5.1. Trasplante renal ............................................................................. 43 4.5.2. Diálisis peritoneal ......................................................................... 44 4.5.3. Hemodiálisis................................................................................... 44 4.6. Formación e investigación ..................................................................... 45 4.7. Comunicación y divulgación ................................................................. 465. Evaluación y análisis .......................................................................................... 49 5.1. Estadios iniciales (ERC 1-3) .................................................................. 49 5.2. Enfermedad renal crónica avanzada (ERC 4 y 5) ............................ 50 5.3. Tratamiento renal sustitutivo .............................................................. 51 5.3.1. Diálisis peritoneal ......................................................................... 51 5.3.2. Hemodiálisis................................................................................... 52 5.3.3. Trasplante renal ............................................................................. 53 5.4. Formación e investigación ..................................................................... 54 5.5. Medida de la satisfacción de los usuarios ........................................ 556. Participantes en el Grupo de trabajo del Plan ........................................ 597. Bibliografía ............................................................................................................. 618 ANEXOS ................................................................................................................... 67 Anexo I. Enfermedad renal crónica en el adulto: cribado, criterios de derivación y manejo en la atención primaria ................. 68

Anexo II. Indicadores de enfermedad renal crónica avanzada, hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal .............................. 93Ín

dice

7presentación

PRESENTACIÓNLas estrategias que ya se han publicado forman parte de los mecanismos de planificación con que se dotan los sistemas de salud para establecer los objetivos y las acciones para conseguir unos resultados mejores en el estado de salud de nuestros ciudadanos y ciudadanas.

Tal como recoge la misión de esta nueva estrategia, podemos progresar en las mejoras cualitativas de las personas por medio de la atención integral, coordinada y multidisciplinaria de los profesionales; de la actualización de los conocimientos y de las competencias; de la definición de nuevas formas de aten-ción más eficientes, y de la evaluación de los resultados asistenciales. Por ello tengo la satisfacción de presentar la Estrategia de la enfermedad renal crónica de las Islas Baleares, que se suma al conjunto de publicaciones que recogen el resto de las estrategias de salud en las Islas Baleares.

La importancia de la atención de la enfermedad renal crónica viene determinada por el grado de afecta-ción, que se calcula que es aproximadamente del 10 % de la población en alguno de sus cinco estadios, aunque presenta un importante infradiagnóstico a pesar de que es un factor tratable y potencialmente prevenible. La prevalencia de la insuficiencia renal aumenta progresivamente con el envejecimiento: es aproximadamente del 22 % en las personas mayores de 64 años y del 40 % en las personas mayores de 80 años. Por ello la intervención sobre los mecanismos de progresión de la enfermedad —un buen con-trol de la hipertensión arterial, de los niveles metabólicos de la glucosa, de los lípidos y de la albúmina, y evitar el exceso de peso y el consumo de tabaco— tiene unos efectos muy beneficiosos en el avance de la enfermedad y puede enlentecer la instauración del tratamiento renal sustitutorio. Sin embargo, la coordinación entre los diferentes agentes asistenciales para detectar las personas afectas, informarlas y tratarlas adecuadamente es un factor clave para alcanzar resultados mejores.

La publicación de este documento es solo el primer paso, sin duda necesario; pero ahora empieza el ca-mino para implantar la estrategia durante los próximos años. Por ello, el 30 de noviembre de 2009, con-juntamente con los miembros del grupo de trabajo de este documento y otros profesionales, expertos de prestigio, se constituyó el Comité de Seguimiento y Evaluación de la Estrategia, con el firme compromiso no tan solo de impulsar las acciones concretas descritas en el documento sino de ampliar el ámbito de actuación a las necesidades de la población infantojuvenil y de los pacientes que están en la fase más avanzada de la enfermedad, para acometer un abordaje integral.

Sin embargo, en las Islas Baleares no partimos de cero, porque ya hemos hecho un gran recorrido desde hace años respecto a la atención de la enfermedad renal crónica, que sin duda se complementará y se ampliará con esta estrategia.

Los indicadores de evaluación que se plantean serán una herramienta útil para valorar si se van consi-guiendo los objetivos y, en todo caso, para hacer las correcciones oportunas para conseguirlos, garanti-zando la equidad de acceso y calidad a los diferentes servicios de las Islas Baleares.

Para acabar, quiero expresar mi agradecimiento por la dedicación y el esfuerzo que han hecho todas las personas que han participado en la elaboración de este plan, los profesionales de los diferentes centros y los servicios y también las asociaciones que nos han hecho llegar sus aportaciones, lo cual ha enriqueci-do notablemente el documento, que nos permitirá disponer en adelante de una estrategia de actuación y un referente para conseguir una práctica asistencial óptima. La implantación y el desarrollo de esta estrategia en las Islas Baleares deben servir para seguir mejorando la atención de nuestros ciudadanos y ciudadanas.

Vicenç Thomàs MuletConsejero de Salud y Consumo

9resumen ejecutivo

RESUMEN EJECUTIVO

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la disminución de la función renal ex-presada por un filtrado glomerular estimado (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de manera persistente (proteinuria, alteraciones en el sedimento de orina o en las pruebas de imagen renal) al menos durante tres meses.

El consenso actual divide la ERC en cinco estadios, que van del estadio 1 (afectación me-nor) al estadio 5 (grado máximo, requiere tratamiento renal sustitutivo).

La ERC es todavía una entidad poco conocida tanto entre los profesionales médicos como entre la poblacional general, circunstancia que este Plan pretende paliar enfocando la atención de la enfermedad desde una visión integral, profundizando en el conocimiento de ésta y orientando las acciones de mejora que deberían implantarse. La atención a la ERC debe guiarse globalmente y el abordaje de ésta debe hacerse desde el principio, dado que se trata de un proceso continuo.

La enfermedad renal crónica: estadios 1-4

Los datos epidemiológicos confirman que aproximadamente 4 millones de personas pa-decen ERC en España, de las que unas 46.000 están en tratamiento renal sustitutivo, la mitad en diálisis y el resto con un trasplante renal funcionante. Este número aumenta un 4 % cada año, lo que implica un altísimo coste social y económico y obliga a reconocer la ERC como un problema mundial de salud pública, que afecta aproximadamente al 10 % de la población, en una situación de infradiagnóstico.

La presencia de ERC complica la evolución de cualquier acontecimiento vascular, ya que, a medida que el FG se reduce, se agrava el pronóstico de los usuarios, que presentan una mayor tasa de hospitalizaciones, de complicaciones cardiovasculares y de mortalidad. Todo ello conlleva una importante morbilidad y supone un factor de riesgo cardiovascular absoluto, aunque es un factor tratable y potencialmente prevenible. Por otra parte, la pre-sencia de albuminuria —independientemente del FG— se ha mostrado como otro factor de riesgo cardiovascular.

La prevalencia de la insuficiencia renal aumenta progresivamente con el envejecimiento (el 22 % en mayores de 64 años, el 40 % en mayores de 80 años) y con otras patologías como la diabetes de tipo 2, la hipertensión arterial y la arteriosclerosis. Sin embargo, parece evidente que no todos los usuarios con ERC evolucionarán a la diálisis o a un trasplante, ya que muchos fallecerán por causas vasculares antes de llegar al tratamiento renal sustitutivo.

La identificación precoz de estos usuarios permite mejorar la morbimortalidad a largo plazo y disminuye los costes, tanto para los usuarios como para el sistema sanitario, pues-

10 resumen ejecutivo

to que se identifican en las fases iniciales las causas reversibles de insuficiencia renal, disminuye la velocidad de progresión de la enfermedad, se reduce la morbimortalidad cardiovascular asociada y, en caso de llegar a la enfermedad renal avanzada (estadios 4 y 5), se prepara adecuadamente a los usuarios para el tratamiento renal sustitutivo.

El objetivo general de esta estrategia es mejorar la salud renal de la población balear adulta desarrollando actividades de promoción, de educación para la salud, de prevención, de diagnóstico, de tratamiento y de rehabilitación orientadas tanto a las personas en par-ticular como a grupos específicos y a la población general.

Los objetivos específicos de la estrategia de atención a la ERC son los siguientes:

• Aumentarelgradodedetecciónprecoz.• DisminuirlaprogresióndelaERCylamorbimortalidadcardiovascularasociada.• Disminuirlaiatrogeniasecundariaalusodefármacoscontraindicadosoutilizadosen dosis inapropiadas al grado de insuficiencia renal.• ReducirelcostesociosanitariorelacionadoconlaERC.• Mejorar la coordinación entre los dispositivos y los niveles asistenciales de la comunidad.• Promoverunosnivelesóptimosdeatención,conindicadoresbásicosdecalidaddela prestación que conformen un sistema de información en el Servicio de Salud, tanto de la atención primaria como de la atención hospitalaria.• MejorarelaccesodelosusuariosaunainformaciónglobalydecalidadsobrelaERCya un conocimiento mejor de las diferentes alternativas de tratamiento renal sustitutivo.

Una asistencia óptima en la fase de la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), antes del inicio de la diálisis, debe prever la detección precoz de la enfermedad renal progresiva, las intervenciones para retrasar su progresión, la prevención de las complicaciones urémi-cas, la atenuación de las condiciones comórbidas asociadas, la adecuación de la prepara-ción para el tratamiento renal sustitutivo y el inicio de éste en el momento adecuado de manera programada. Para ello son fundamentales la implicación de los profesionales de la atención primaria y la presencia en todos los servicios de nefrología de una consulta de ERCA o prediálisis, de carácter multidisciplinario, que incluya nefrólogos, enfermeras especializadas y la participación de otros profesionales relacionados con la asistencia de la enfermedad. La atención integral y la coordinación entre los niveles asistenciales son imprescindibles para conseguir los objetivos establecidos antes citados.

Tratamiento renal sustitutivo en las Islas Baleares

La ERCA conduce a miles de usuarios cada año a la elección de una modalidad de diálisis. En España, 46.000 usuarios (el 0,1 % de la población) consumen casi el 2,5 % del gasto sanitario (el 4 % del gasto de la atención especializada), y cada año casi 6.000 nuevos usuarios ven progresar su insuficiencia renal hasta la necesidad de seguir uno de los tres tipos de tratamiento sustitutivo de la función renal. En las Islas Baleares, actualmente están en tratamiento de diálisis 486 usuarios, de los cuales 104 están en la lista de espera para recibir un trasplante.

11resumen ejecutivo

a) Trasplante renal

El trasplante renal es el procedimiento quirúrgico por el cual se implanta un riñón sano en un usuario en situación de insuficiencia renal terminal, y es el tratamiento de elección en lugar de la diálisis. El trasplante renal está indicado solamente para menos del 20 % de los usuarios en tratamiento de diálisis, a causa de la edad y la comorbilidad de muchos usuarios. El trasplante renal puede ser de un riñón procedente de un donante cadáver o de un donante vivo. Aunque la mayoría de los usuarios reciben un trasplante cuando ya están en tratamiento renal sustitutivo (hemodiálisis o diálisis peritoneal), también es posible recibirlo antes (trasplante preventivo), principalmente de un donante vivo.

En España cada año se llevan a cabo alrededor de 2.200 trasplantes renales, aunque hay algo más de 4.000 usuarios en la lista de espera. El número de trasplantes renales que se han hecho en las Islas Baleares desde 1989 ha sido de 656 (45 durante el último año).

La situación en las Islas Baleares es adecuada en cuanto a las tasas de donación (32,7 pmp), si se comparan con las 34,3 pmp de media en España del año 2009; y los resultados de supervivencia al cabo de cinco años del usuario trasplantado son del 97 % y del 88 % del injerto. Sin embargo, la necesidad de riñones para trasplantes son superiores a las actuales en relación a los usuarios que están en la lista de espera; en cambio, el número de donaciones de cadáveres se ha estabilizado y las tasas de donación de donantes vivos en España son muy bajas en comparación con otros estados. Aun así, en las Islas Baleares se consiguió en mayo de 2009 la acreditación necesaria para el programa de donación renal de donantes vivos, que es una de las vías de incremento de donantes que hay que desarrollar. Actualmente en las Islas Baleares hay alrededor de 500 trasplantados renales que son controlados en el centro de referencia trasplantador; dados la complejidad de ese control y el aumento progresivo de su número, se requerirá más colaboración con los diferentes centros asistenciales de esta comunidad autónoma.

En las Islas Baleares, los objetivos fundamentales en el área del trasplante renal son los siguientes:• Aumentarlastasasdedonaciónparacubrirlasnecesidadesenestacomunidad autónoma.• Incrementarelnúmerodetrasplanteshastaunatasamediaanualqueseasuperiora50 trasplantes pmp y reducir el número de derivaciones.• Manteneromejorarlatasaconstantedealrededorde40donantescadáverpmp.• Consolidarelprogramadedonacióndedonantesvivos.• Promoverlostrasplantesanticipados.

b) Diálisis peritoneal

La diálisis peritoneal es la eliminación de sustancias tóxicas a través de la membrana peritoneal del usuario, que puede hacerse de forma manual o automatizada. Tras una for-mación previa, el usuario aplica la técnica en su casa y solamente acude al hospital para hacerse una revisión cada uno o dos meses.

12 resumen ejecutivo

En las Islas Baleares, la diálisis peritoneal es la técnica de inicio en un porcentaje bajo, un poco menor a la media de España, donde la media de usuarios prevalentes en tratamiento de diálisis peritoneal es del 10 %, aunque en algunas comunidades se alcanzan porcenta-jes superiores al 30 %, en línea con las recomendaciones de las sociedades científicas y la práctica de los países europeos más adelantados.La equivalencia en cuanto a eficacia y complicaciones es similar a la de la hemodiálisis, con una supervivencia mejor durante los primeros años de tratamiento para la diálisis peritoneal, aunque el coste de la diálisis peritoneal es notablemente más bajo que el de la hemodiálisis (un 44 % menos, casi quince mil euros menos por usuario y año). Además, favorece la autonomía y la intimidad de los usuarios y les permite mantener mejor su estilo de vida, incluido el profesional.

En las Islas Baleares, los objetivos fundamentales en el área de la diálisis peritoneal son los siguientes:

• Incrementar la proporción de usuarios que se inicien en la diálisis pormedio de la diálisis peritoneal.• Mejorarlainformaciónsobrelasdiferentesopcionesdetratamientorenalsustitutivo, especialmente en los estadios previos a la diálisis, y permitir elegir libremente la técnica de sustitución renal en igualdad de condiciones.• OfrecerentodosloshospitalesdelasIslasBaleareslosserviciosdetratamientocon diálisis peritoneal, bien directamente o mediante la colaboración con otros centros.

c) Hemodiálisis

La hemodiálisis es un procedimiento de depuración de la sangre de un usuario a través de filtros y que requiere agua purificada (ósmosis inversa) y conectar al usuario a una máqui-na un mínimo de tres días a la semana y durante cuatro horas, de media.

La mayoría de los usuarios en tratamiento de diálisis, tanto en las Islas Baleares como en el resto de España, usa esta modalidad (el 91 % en las Islas Baleares), por lo que los usuarios deben acudir a un centro de hemodiálisis. Todos los hospitales de la sanidad pú-blica balear disponen de una unidad de hemodiálisis, y a éstos se suman cinco centros de hemodiálisis extrahospitalaria concertada (dos en Palma, uno en Inca y otro en Manacor, y también uno en Menorca). El número de usuarios tratados con hemodiálisis durante el año 2009 fue de 442.

En las Islas Baleares, los objetivos fundamentales en el área de la hemodiálisis son los siguientes:

• Optimizar laatenciónde losaccesosvasculares,entiempoyduración,ypriorizar la realización de fístula arteriovenosa nativa.• Garantizarlacalidaddelaguaparalahemodiálisis.• Profundizarenlagestióndelacalidad,quepermiteproponermedidasdemejorapara obtener los cuidados adecuados a los usuarios.

13resumen ejecutivo

• Facilitar la comunicación informática adecuada entre las distintos servicios de nefrología y los centros de hemodiálisis concertados.• Impulsarlahemodiálisisdomiciliaria.

El Registro de Enfermos Renales de las Islas Baleares tiene la función —entre otras— de proporcionar datos epidemiológicos fiables sobre los enfermos renales, a fin de permitir una planificación para la prevención y el cuidado de la insuficiencia renal crónica, por lo que es necesario garantizar que los distintos servicios de nefrología de esta comunidad autónoma los implementen.

15introducción

INTRODUCCIÓN

La ERC está reconocida como un problema mundial de salud pública, que afecta aproxi-madamente al 10 % de la población. Presenta un importante infradiagnóstico a pesar de ser un factor tratable y potencialmente prevenible.

La presencia de ERC complica la evolución de cualquier acontecimiento vascular, ya que, a medida que el FG se reduce, se agrava el pronóstico de los usuarios, que presentan una mayor tasa de hospitalizaciones, de complicaciones cardiovasculares y de mortalidad. En el caso de los usuarios en tratamiento de diálisis, su mortalidad puede ser hasta 500 veces superior a la de la población con función renal normal. Por otra parte, la presencia de al-buminuria —independientemente del FG— se ha mostrado como otro importante factor de riesgo cardiovascular.

Los usuarios con ERC deben considerarse como de alto riesgo vascular, situación que pue-de modificarse con una intervención precoz sobre los mecanismos de progresión de la enfermedad, con un control adecuado y objetivos terapéuticos más estrictos de la hiper-tensión arterial, con la reducción de la albuminuria, con un control metabólico riguroso de la glucosa en las personas diabéticas y de la dislipemia, con el abandono del tabaquismo y evitando el sobrepeso, entre otros factores.

Hay multitud de publicaciones de entidades de prestigio internacional que recomiendan actuaciones preventivas y enfoques coordinados en la atención a los usuarios con ERC. De acuerdo con estas recomendaciones, en las Islas Baleares se ha considerado que debe po-tenciarse una estrategia de salud renal que permita concienciar a los profesionales, a los usuarios y a la población en general sobre la importancia de conocer la ERC y sus implica-ciones, y que contribuya a mejorar la calidad de vida y la salud de los enfermos aportando los últimos conocimientos y enfoques científicos sobre la enfermedad a los profesionales, desde una visión integral de la atención sanitaria.

17aspectos generales

1. ASPECTOS GENERALES

1.1. Justificación

La alta prevalencia de la ERC, su infradiagnóstico y su carácter progresivo y modificable hacen necesario diseñar a escala autonómica un programa que facilite la detección de la patología renal en estadios muy tempranos a fin de evitar el desarrollo de las compli-caciones cardiovasculares asociadas, la progresión de la patología renal, la prescripción de medicamentos inadecuada y, en último caso, la remisión tardía a los especialistas en nefrología que impida controlar adecuadamente las complicaciones asociadas a la ERCA y preparar al usuario con suficiente antelación para las técnicas de sustitución de la fun-ción renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal) o incluso para un trasplante renal previo a la incorporación a la diálisis.

En el año 2009, la Sociedad Española de Nefrología publicó las Estrategias en salud renal. Asimismo, la Sociedad Española de Nefrología y la Sociedad Española de Medicina de Fa-milia y Comunitaria elaboraron en 2007 un documento de consenso sobre la atención a la ERC. Basándonos en ambos trabajos, hemos elaborado un documento (véase el anexo 1) con el que informamos sobre los criterios de derivación a los especialistas en nefrología en las Islas Baleares. Además, informamos sobre el manejo de estos usuarios en la atención primaria —tanto si cumplen criterios de derivación a la especialidad como si no—, orien-tado hacia la detección precoz de la ERC y a tratarla adecuadamente.

La atención especializada a los usuarios nefrológicos de las Islas Baleares se presta en las tres islas mayores, aunque los trasplantes renales se llevan a cabo exclusivamente en el hospital de referencia (Son Dureta, actualmente Son Espases). Todos los hospitales de la sanidad pública balear disponen de una unidad de hemodiálisis, a los que se suman varios centros de hemodiálisis extrahospitalaria concertada (dos en Palma, uno en Inca y otro en Manacor, y uno más en Menorca):

• Número de servicios de nefrología– Públicos: •HospitalSonDureta(actualmenteSonEspases,Mallorca) •HospitalSonLlàtzer(Mallorca) •HospitaldeManacor(Mallorca) •HospitalComarcaldeInca(Mallorca) •HospitalCanMisses(Ibiza) •HospitaldeFormentera •HospitalGeneralMateuOrfila(Menorca)– Privados: Policlínica Miramar (Mallorca)

• Número de centros de hemodiálisis– Públicos: •HospitalSonDureta(actualmenteSonEspases,Mallorca)

•HospitalSonLlàtzer(Mallorca) •HospitaldeManacor(Mallorca) •HospitalComarcaldeInca(Mallorca) •HospitalCanMisses(Ibiza) •HospitaldeFormentera •HospitalGeneralMateuOrfila(Menorca)– Privados: •PoliclínicaMiramar(Mallorca) •Nefdial(Palma,IncayManacor,enMallorca) •ClínicaSalusMenorca– Número de usuarios en tratamiento de diálisis en 2009: .................... 486 •Númerodeusuariosdehemodiálisis: ....................................................... 442 * En centros públicos: ............................................................................... 278 * En centros privados: ............................................................................... 164 •Númerodeusuariosentratamientodediálisisperitoneal: .................44

1.2. Estudios sobre la importancia y la prevalencia de la enfermedad renal

La Sociedad Española de Nefrología, por medio de la Acción estratégica de la Sociedad Española de Nefrología, ha puesto en marcha un conjunto de estudios epidemiológicos que han permitido definir con claridad la realidad de la ERC en España y su importancia tanto en el medio ambulatorio como en el hospitalario.

º Estudio EPIRCE (epidemiología de la ERC en España): es un estudio epidemiológico transversal y descriptivo de una cohorte de población, en el que ha participado las Islas Baleares y que ha puesto de manifiesto que el 9,16 % de la población española presen-ta ERC, que ha detectando el FG < 60 ml/min/1,73 m2 en el 6,8 % (este porcentaje es del 21,7 % en las personas de 65 años o más).

º Estudio EROCAP (enfermedad renal oculta en centros de la atención primaria): estudio epidemiológico transversal y multicéntrico sobre población asistida en centros de la atención primaria, que ha detectado una prevalencia de la ERC en los estadios 3-5 del 21,3 % (en mayores de 70 años, la prevalencia es del 33,7 %). De los usuarios con el FG < 60 ml/min/1,73 m2, el 37,3 % tenía cifras de creatinina en la sangre en el rango de normalidad de laboratorio (enfermedad renal oculta), un problema que se detectó principalmente en las mujeres.

º Estudio PIER (usuarios incidentes con enfermedad renal en las unidades de nefrolo-gía de España): estudio epidemiológico, multicéntrico, transversal y descriptivo para conocer el grado de ERC con el que llegan los usuarios a los servicios de nefrología mediante la derivación a una consulta externa o a urgencias. El 65,8 % presentó insu-ficiencia renal (el 39,5 % en el estadio 3 de la ERC, el 19,2 % en el estadio 4 y el 7,1 % en el estadio 5). La mayoría de los usuarios habían sido remitidos desde la atención primaria (61,1 %).

º Estudio MERENA (morbimortalidad en enfermedad renal en dos cohortes de usuarios adultos diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal seguidos en consultas de ne-frología durante cinco años): en el estudio se incluyeron 1.129 usuarios —con partici-pación de las Islas Baleares— y finalizó en abril de 2009. Mostró una alta morbimorta-lidad en los usuarios con ERC, mayor en los diabéticos y en los usuarios en el estadio 4.

18 aspectos generales

º Estudio ERPHOS: los datos preliminares ofrecen una valoración de la enfermedad renal en la población española ingresada en hospitales. Estudio epidemiológico, multicén-trico, transversal y descriptivo. Se incluyeron 14.785 usuarios, el 28,4 % de los cuales tenía el FG < 60 ml/min/1,73 m2 y el 13,1 % tenía el FG < 44 ml/min/1,73 m2. En mayores de 80 años, la prevalencia del FG < 60 ml/min/1,73 m2 fue del 42 % en los hombres y del 59 % en las mujeres.

º Estudio GERTRA (datos preliminares pendientes de validar): grado de enfermedad re-nal en usuarios a quienes se les ha hecho un trasplante renal. Analizados 2.192 usua-rios, el 67 % presentó el FG < 60 ml/min/1,73m2 (el 50,8 % en el estadio 3, el 13,9 % en el estadio 4 y el 2,3 % en el estadio 5).

Además, se han hecho otros estudios dirigidos a estudiar complicaciones específicas, como las alteraciones del metabolismo osteomineral y la anemia.

La prevalencia de la insuficiencia renal aumenta progresivamente con el envejecimiento: se observa que afecta al 22 % de las personas mayores de 64 años y al 40 % de las ma-yores de 80 años, y va acompañada de patologías como diabetes de tipo 2, hipertensión arterial y arteriosclerosis. La mayoría de estos usuarios con insuficiencia renal están sin diagnosticar, sobre todo las mujeres, en las que se hace muy patente la ineficiencia de los métodos tradicionales de medición de la función renal (creatinina sérica) para diag-nosticar la insuficiencia renal. Se trata de usuarios con un riesgo vascular alto, con una importante morbimortalidad en el seguimiento y generalmente remitidos tardíamente a las unidades de nefrología.

1.3. Definición

La ERC se define como la disminución de la función renal expresada por el FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de manera persistente (proteinuria, al-teraciones en el sedimento de orina o en las pruebas de imagen renal) al menos durante tres meses.

Actualmente hay consenso en clasificar la ERC en cinco estadios: º Estadio 1: FG > 90 ml/min/1,73 m2 y daño renal asociado (proteinuria omicroalbu-

minuria, alteración del sedimento, anomalía en las pruebas de imagen o en la biopsia renal).

º Estadio 2: FG 89-60 ml/min/1,73 m2 y daño renal asociado.º Estadio 3: FG 59-30 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado. º Estadio 4: FG 29-15 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado.º Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en tratamiento de diálisis o con un trasplante

renal.

Por tanto, no sólo debe considerarse la ERC en el estadio terminal —cuando ya requiere tratamiento renal sustitutivo—, sino que hay que prever el abordaje desde el inicio. Sin embargo, dado que la situación actual y las acciones estratégicas de los usuarios con ERC que no están en tratamiento renal sustitutivo son distintas de las de aquellos que sí lo están, lo abordaremos separadamente.

19aspectos generales

20 aspectos generales

La ERC en los estadios iniciales es una entidad poco conocida tanto entre los profesionales médicos como entre la poblacional general, y por ello habrá que reforzar y orientar la es-trategia de trabajo desde la atención primaria. En cambio, el tratamiento renal sustitutivo está muy consolidado, por lo que solo requiere profundizar en acciones de mejora para alcanzar más excelencia y más equidad.

1.4. Misión

Es mejorar la calidad de la atención por medio de acciones de promoción de la salud, de prevención y control de sus factores de riesgo, de diagnóstico precoz y de tratamiento adecuado de la ERC, promoviendo una asistencia integral y coordinada del sistema sani-tario.

1.5. Objectivo principal

El objetivo principal de esta Estrategia es mejorar la salud renal de la población balear adulta desarrollando actividades de promoción, de educación para la salud, de prevención, de diagnóstico, de tratamiento y de rehabilitación orientadas tanto a las personas en par-ticular como a grupos específicos y a la población general.

1.6. Valores

La atención a la enfermedad renal crónica ha de ser una atención integral, que aborde la totalidad de las posibles fases, desde una primera preventiva y de promoción de hábitos de vida saludable hasta el abordaje y el tratamiento de las complicaciones asociadas a la enfermedad; integrada en los diversos niveles asistenciales donde se promueva la co-municación, colaboración y coordinación entre los diferentes profesionales implicados, que haga que todos los aspectos de la enfermedad se puedan acometer con homogenei-dad de criterios y dar respuesta, siguiendo criterios de eficacia y equidad, basándose en la evidencia científica, y promocionando la igualdad de condiciones y oportunidades para la totalidad de la población que lo necesite.

1.7. Modelo

Para alcanzar el objectivo principal, teniendo en cuenta los valores antes descritos, se propone el modelo asistencial vigente en las Islas Baleares basado en las siguientes carac-terísticas fundamentales: •Losequiposdeatenciónprimariacomoelejesobresobreelcualpivotalaatención.•Losservicioshospitalarios,comoreferentesparagarantizarunaatenciónintegralde-

lante de las posibles necesidades detectadas en la atención a las personas con enfer-medad renal crónica.•Lasactuacionesenmateriadesaludpúblicaparalapromocióndeestilosdevidasaludable.•Lacoordinaciónefectivadetodoslosdispositivosasistencialesparaconseguirlacon-

tinuidad de la atención.• Lacoordinaciónefectivadetodoeldispositivoasociativoparaconseguirunamejor

atención a la persona y a sus familiares.

23la enfermedad renal crónica: estadio 1

2. LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: ESTADIOS 1-4

2.1. Importancia de la detección precoz

Los datos epidemiológicos confirman que en España unos cuatro millones de personas padecen ERC, que más de la mitad presentan un FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y que cerca de 46.000 usuarios están en tratamiento renal sustitutivo (la mitad en diálisis y el resto con un trasplante renal funcionante). Este número aumenta un 4 % cada año, lo que implica un altísimo coste social y económico.

Sin embargo, no todos los usuarios con ERC evolucionarán a la diálisis o a un trasplante. Los estudios confirman que la ERC es un importante factor de riesgo vascular, de tal ma-nera que la mayoría de estos usuarios fallecerán por causas vasculares antes de que se les aplique un tratamiento renal sustitutivo. La identificación precoz de estos usuarios permi-te mejorar la morbimortalidad a largo plazo y disminuye los costes para el usuario y para el sistema sanitario, puesto que se identifican en las fases iniciales las causas reversibles de insuficiencia renal, disminuye la velocidad de progresión de la enfermedad, se reduce la morbimortalidad cardiovascular asociada y, en caso de llegar a la enfermedad renal avanzada (estadios 4 y 5), se prepara adecuadamente a los usuarios para el tratamiento renal sustitutivo.

Otros usuarios, especialmente los de edad avanzada, quizá no lleguen a estadios más avanzados si son atendidos debidamente desde el punto de vista integral y farmacológico evitando la iatrogenia medicamentosa. Estudios recientes evidencian más riesgo de mor-talidad y más días de hospitalización en los usuarios remitidos tardíamente.

Hay que identificar a la población en riesgo de desarrollar la enfermedad, que puede be-neficiarse de un cribado por medio de sencillas pruebas analíticas como la determinación de la creatinina sérica y la correspondiente estimación del FG, la determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina y el análisis del sedimento urinario. Por ello, hay que establecer iniciativas que aumenten el grado de alerta de los profesiona-les sanitarios y de la población general sobre la frecuencia y la importancia de la detección precoz de la ERC, especialmente entre el personal médico de la atención primaria.

2.2. Factores de riesgo y progresión

Se ha descrito un gran número de factores de riesgo potenciales para la ERC (véase la tabla 1). La dificultad para detectar las primeras etapas hace que sea difícil determinar si los factores de riesgo identificados hasta ahora se relacionan más con la susceptibilidad, con la iniciación o con los factores de progresión de la enfermedad.

24 la enfermedad renal crónica: estadio 1

Tabla 1. Factores de riesgo para la ERC.

La mayor parte de los factores de la ERC son también factores de riesgo cardiovascular, por lo que corregirlos tiene un efecto positivo doble sobre los usuarios: prevenir la pérdida de la función renal y evitar las complicaciones cardiovasculares.

Diabetes mellitus

Es la causa principal de ERC en Europa, y en los registros españoles es la causa más fre-cuente de ERC que necesita tratamiento sustitutivo renal. La manifestación más temprana es la microalbuminuria con el FG normal o alto. El control deficiente de la diabetes acelera la progresión de la nefropatía, tanto en la diabetes mellitus de tipo 1 como en la de tipo 2.

Hipertensión arterial

Es la segunda causa de la ERC y también una complicación de la enfermedad. Es el factor de riesgo modificable más importante, por lo que es imprescindible controlar bien la HTA en estos usuarios.

Se ha objetivado que el riesgo relativo de padecer nefropatía crónica cuando se presenta


HTA aislada es de 1,57. La mayoría de los estudios apoyan una posible relación entre los niveles de presión arterial y la aparición de la insuficiencia renal.

Litiasis renal, obstrucción del tracto urinario, infección urinaria recurrente

La uropatía obstructiva es una causa frecuente de la ERC, especialmente en hombres mayores de 60 años, aunque es una causa tratable ya que la corrección de la obstrucción retrasa la progresión de la enfermedad.

Antecedentes familiares de ERC

Habitualmente, la ERC se agrupa en familias, lo cual implica una predisposición genética o familiar. Diversos estudios genéticos han sugerido una asociación entre la ERC y las al-teraciones o los polimorfismos de genes que codifican supuestos mediadores, incluido el sistema renina-angiotensina.

Edad

La ERC es más común en personas mayores de 60 años; de hecho, la nefrosclerosis es la forma más común entre los ancianos. A pesar de que el deterioro del FG relacionado con la edad ha sido considerado como una parte normal del envejecimiento, el descenso en el FG es un predictor independiente de efectos adversos como la mortalidad o los eventos cardiovasculares.

Proteinuria y hematuria

La albuminuria es un factor de riesgo continuo e independiente, tanto para la ERC como para la mortalidad cardiovascular, independientemente de su valor. La proteinuria persis-tente es el marcador principal de la gravedad del daño renal y un predictor independiente de su progresión.

Otros marcadores del daño renal son las alteraciones del sedimento urinario y las altera-ciones en las pruebas de imagen. Las personas con el FG normal pero con algún daño renal presentan un riesgo aumentado de complicaciones de ERC.

Obesidad

La obesidad ha sido asociada a la iniciación y a la progresión de la glomerulonefritis, con más incidencia de la glomerulonefritis focal y segmentaria y una progresión más rápida de la nefropatía por IgA. Es una cuestión controvertida si estas asociaciones son causales o simplemente asociadas con la ERC, ya que la obesidad se asocia a la HTA, a la albuminuria y a la dislipemia, que son modificadores potenciales de la progresión de la ERC.

Tabaquismo

El tabaquismo ha sido implicado en la iniciación y en la progresión de la ERC. La incidencia

26 la enfermedad renal crónica: estadio 1

de la ERC terminal se incrementó 5,9 veces en fumadores graves (más de 15 paquetes-año). En otro estudio, los fumadores de más de 20 paquetes-año tenían un riesgo tres veces superior de desarrollar albuminuria respecto a los no fumadores.

Otros factores de riesgo:

• Aterosclerosis.• Glomerulonefritiscrónica.• ERCcongénita.• Lupuseritematoso.• Exposiciónadeterminadostóxicos.• Anemiafalciforme.• Alteracionesmetabólicas.• Gruposétnicosamericanos.

Las intervenciones sobre los factores de riesgo-progresión de la ERC en los estadios inicia-les pueden prevenir o aminorar muchas de las complicaciones del deterioro de la función renal y enlentecer la progresión hacia el fallo renal. Así pues, las medidas para mejorar la prevención, la detección y el tratamiento de la ERC en los estadios iniciales pueden redu-cir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los usuarios.

2.3. Fármacos y ERC

Es muy habitual prescribir fármacos de eliminación renal en la clínica diaria sin saber el FG del usuario y, por consiguiente, sin ajustarlo al FG, lo que genera riesgos de efectos secun-darios adversos por sobredosificación. Por otra parte, hay fármacos nefrotóxicos que hay que evitar en la insuficiencia renal. El uso generalizado del FG estimado por medio de fór-mulas ofrece al clínico un método simple para identificar y estratificar a los usuarios con ERC y para decidir la prescripción terapéutica más adecuada. Ello se hace especialmente trascendente en la población mayor de 65 años, que, además, es la más polimedicada. Así, para evitar la iatrogenia hay que considerar los fármacos que actúan sobre el eje renina-angiotensina (IECA, ARA II, aliskireno), AINE, diuréticos ahorradores de potasio, algunos hipoglucemiantes orales, y el uso de contrastes yodados, entre otros.

2.4. Importancia de la ERC en la población anciana. Limitaciones de la estimación del FG

Los estudios epidemiológicos han mostrado claramente la relación entre la reducción del FG y la edad. En todas las edades hay un riesgo de mortalidad aumentado a medida que disminuye el FG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, excepto en las personas mayores de 75 años, en las que el riesgo puede hacerse significativo sólo por debajo de 45 ml/min/1,73 m2 (FG 59-45 ml/min/1,73 m2 en el estadio 3A y FG 44-30 ml/min/1,73 m2 en el estadio 3B).


No obstante, la interpretación de la estimación del FG por medio de fórmulas derivadas de la creatinina no siempre es sencilla en esta población, especialmente en los rangos próximos a los límites de la normalidad, lo cual dificulta la interpretación de ese dato. Diversos estudios con autopsias han demostrado que el tamaño renal, el peso y el número de nefronas disminuyen con la edad, por lo cual queda la duda de si la tasa de deterioro renal según avanza la edad —en ausencia de otro marcador como la albuminuria— es un fenómeno biológico asociado al envejecimiento y sobre el cual no hay que tomar ningu-na actitud específica, o si debe tenerse en cuenta porque puede prevenirse un deterioro mayor por medio de algunas actitudes o intervenciones. Por ello, es fundamental valorar la progresión del deterioro de la función renal de las personas ancianas para considerar la necesidad de derivarlas a la atención hospitalaria.

2.5. Enfermedad renal crónica avanzada

La ERC es un problema creciente en nuestra sociedad, que conlleva una alta morbimorta-lidad —sobre todo de origen cardiovascular— y que consume una parte considerable de los recursos del sistema de salud. Por ello, la nefrología debe cambiar la práctica asisten-cial tradicional, ya que, además de la sobrecarga numérica, el cuidado demandado por los usuarios con ERC es cada vez más complejo y consume más tiempo.

La comunidad científica recomienda la remisión precoz al nefrólogo, tanto para el con-trol previo a la diálisis como para mejorar el pronóstico una vez iniciado el tratamiento renal sustitutivo. Así pues, se ha comprobado que los usuarios tratados en una consulta específica de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) presentan mejores parámetros bioquímicos al inicio de la diálisis que los usuarios tratados al modo tradicional, indepen-dientemente de la función renal y de otros factores que pueden influir en la morbilidad y en la mortalidad de estos usuarios en diálisis (edad, sexo, raza, diabetes…).

Acudir a una consulta de ERCA tiene las ventajas siguientes:

º Permite elegir una técnica de diálisis más informada y libre.

º Posibilita que más usuarios entren de manera programada en la diálisis.

º Favorece los trasplantes de donantes vivos y los trasplantes anticipados en los esta-dios previos a la diálisis.

º Favorece que los usuarios elijan la diálisis peritoneal, lo cual mejora su autonomía ya que se la aplican en su casa. El incremento proporcional de la diálisis peritoneal respecto a la hemodiálisis puede suponer además más eficiencia y una ayuda para la sostenibilidad presente y futura del tratamiento renal sustitutivo.

La población susceptible de ser atendida en estas unidades son los usuarios con ERC en los estadios 4 o 5 (FG estimado por la fórmula MDRD – 4 menor a 30-25 ml/min/1,73 m2 dependiendo del perfil evolutivo del usuario) de cualquier procedencia (incluido el re-

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chazo crónico avanzado), pero exceptuando a algunos usuarios candidatos a un trasplante anticipado (especialmente un trasplante doble) o un trasplante de donante vivo, que de-berían ser remitidos antes.

Se estima que el tiempo ideal de referencia a una unidad de ERCA debería ser de un mí-nimo de doce meses antes de que sea necesario iniciar un tratamiento renal sustitutivo.

31tratamiento renal sustitutivo en las Islas Baleares

3. TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN LAS ISLAS BALEARES

La ERCA obliga a miles de pacientes cada año a elegir una modalidad de diálisis. Dado que el trasplante renal sólo está indicado para menos del 20 % de los pacientes en trata-miento de diálisis y que, mientras esperan un donante, también los pacientes en la lista de espera deben seguir el tratamiento de diálisis, casi todos los pacientes deberán elegir entre la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.

En España hay 46.000 pacientes en tratamiento renal sustitutivo (el 0,1 % de la pobla-ción), que consumen casi el 2,5 % del gasto sanitario (el 4 % del gasto de la atención especializada).

3.1. Situación actual

Según datos del año 2007 de la Sociedad Española de Nefrología, la población en tra-tamiento renal sustitutivo crece entre un 3 % y un 4 % cada año. En el registro estatal de pacientes renales, que coordina la Organización Nacional de Trasplantes, del número total de pacientes en tratamiento renal sustitutivo casi la mitad (48 %) ha recibido un trasplante, el 46 % está en tratamiento de hemodiálisis y al 6 % restante se le aplica la diálisis peritoneal.

Cada año, la insuficiencia renal de casi seis mil pacientes progresa a un estadio que les hace necesario seguir uno de los tres tipos de tratamiento renal sustitutivo en España: trasplante renal, diálisis peritoneal o hemodiálisis.

Gráfico 1. Datos sobre las modalidades de tratamiento de diálisis, por franjas de edad.

32 tratamiento renal sustitutivo en las Islas Baleares

Según datos de 2005 de la Sociedad Española de Nefrología, los porcentajes relativos a las técnicas de inicio en el tratamiento renal sustitutivo fueron los siguientes, por comu-nidades autónomas:

Gráfico 2. Datos porcentuales sobre las técnicas de inicio en el tratamiento renal sustitutivo, por comu-

nidades autónomas (2005).

Respecto a las Islas Baleares, se observa que la gran mayoría de los pacientes se inician en la técnica con la hemodiálisis y que, en cambio, la diálisis peritoneal es una técnica de inicio poco utilizada —uno de los porcentajes más bajos de España— y el trasplante preventivo —antes de iniciarse en la diálisis— es todavía testimonial.

3.2. Registro de Enfermos Renales de las Islas Baleares

El Registro de Enfermos Renales de las Islas Baleares se creó a partir de la Orden del con-sejero de Salud y Consumo de 22 de mayo de 2008 (BOIB 80/2008, de 7 de junio). Tiene entre sus funciones facilitar y proporcionar a los profesionales, a las autoridades sanita-rias, al colectivo de enfermos renales mediante las organizaciones que los representan y a la sociedad datos epidemiológicos fiables sobre la incidencia, la prevalencia, la morbilidad y la mortalidad de la ERC en tratamiento renal sustitutivo, y sobre los factores de riesgo y la evolución, a fin de permitir una planificación para la prevención y el cuidado de la insu-ficiencia renal crónica. En la Orden se establece la obligatoriedad de los centros de aportar la información necesaria al Registro para que funcione correctamente.


Para facilitar la comunicación y la mejora de la información relacionada con la ERC, hay que profundizar en la inclusión de los datos del Registro de Enfermos Renales de las Islas Baleares en el proyecto Historia de Salud, que es la herramienta habitual del sistema de información sanitaria que utilizan los centros públicos de esta comunidad autónoma.

Tabla 2. Datos de 2009 sobre la diálisis en las Islas Baleares.

*No se incluyen los que recibieron un trasplante en Cataluña.** Esta cifra incluye los pacientes en la lista de espera de Cataluña. *** Los dos trasplantes de donante vivo de 2009 se realizaron en Cataluña.

3.3. Trasplante renal

Cada año se llevan a cabo en España alrededor de 2.200 trasplantes renales, para los cua-les hay algo más de 4.000 pacientes en la lista de espera. En cuanto a las Islas Baleares, se hicieron 45 trasplantes renales en 2009 y había 104 pacientes en la lista de espera. Cabe decir que menos del 20 % de los pacientes que están en tratamiento de diálisis son susceptibles de recibir un trasplante de riñón por motivos clínicos; el resto nunca podrá recibirlo y deberá seguir en tratamiento de diálisis para sobrevivir. El trasplante renal puede ser de un riñón procedente de un donante cadáver o de un do-nante vivo. Aunque la mayoría de los pacientes reciben el trasplante cuando ya están si-guiendo un tratamiento renal sustitutivo, también es posible recibirlo antes —trasplante preventivo—, principalmente en los trasplantes procedentes de donantes vivos.


El trasplante renal es considerado como la mejor opción terapéutica para pacientes con insuficiencia renal crónica en el estadio terminal. Comparados con los pacientes que están en tratamiento de diálisis y están en la lista de espera, los trasplantados tienen un índice mayor de supervivencia y más calidad de vida, y además consumen menos recursos sa-nitarios. Aunque España es un modelo de excelencia respecto a las donaciones y los trasplantes, el número de órganos disponibles todavía es insuficiente para satisfacer las necesidades actuales: anualmente se llevan a cabo unos 48 trasplantes renales pmp, pero se calcula que para cubrir las necesidades la cifra debería alcanzar los 150-160 pmp, más del triple de la actual.

Gráfico 3. Datos sobre el número de donantes y la tasa de donación.

No obstante, no se trata solamente de conseguir el mayor número de trasplantes renales, sino de incrementar aun más la calidad de la atención prestada a los pacientes trasplan-tados aumentando la supervivencia del paciente y del órgano. Esta estrategia permitiría disminuir el número de riñones necesarios para cubrir la demanda para pacientes tras-plantados previamente, una situación cada vez más frecuente.


El trasplante renal es el único trasplante de órgano sólido que hasta ahora se ha llevado a cabo en las Islas Baleares. El programa de trasplante renal del Hospital Universitario Son Dureta tiene una larga trayectoria, que comenzó en 1981. Desde 1989 se han llevado a cabo 565 trasplantes renales en las Islas Baleares, 45 de los cuales en 2009, de lo que se infiere que se iguala en número a centros de prestigio y de conocida trayectoria. Sin duda, esta actividad ha supuesto adquirir una gran experiencia en el tratamiento de estos pacientes, que se refleja en unos resultados sobresalientes: supervivencia del 97 % de los pacientes y del 88 % de los injertos al cabo de cinco años, datos superiores a los publica-dos en donantes cadáver (81,9 % de los pacientes y 66,5 de los injertos) y superponible al de donantes vivos (90,2 % de los pacientes y 79,7 % de los injertos).

En mayo de 2009 el Hospital Universitario Son Dureta obtuvo la acreditación para hacer trasplantes renales de donantes vivos, el primero de los cuales se llevó a cabo en septiem-bre de 2010.

Gráfico 4. Datos sobre los trasplantes renales en el Hospital Universitario Son Dureta.

3.4. Diálisis peritoneal

Es un tratamiento domiciliario por medio del cual la eliminación de sustancias tóxicas se produce a través de la membrana peritoneal del paciente; se puede aplicar de forma ma-nual o automatizada (en este caso, los intercambios se hacen durante la noche, mientras el paciente duerme). La diálisis peritoneal requiere una formación previa del paciente para el autocuidado, pero es relativamente sencilla. Una vez que se inicia en la técnica en su casa, el paciente solamente acude al hospital para una revisión cada uno o dos meses o cuando se dé alguna complicación.


Las oportunidades de los pacientes para seguir el tratamiento domiciliario varían mucho entre las distintas comunidades autónomas, e incluso en el ámbito de cada una depen-diendo de su hospital de referencia. En algunas se trata a domicilio una parte importante de los pacientes que están en tratamiento de diálisis (hasta el 30 %), mientras que en otras el porcentaje es casi anecdótico.

La diálisis peritoneal es un tratamiento que presenta el mismo índice de supervivencia que la hemodiálisis —incluso algo mayor durante los primeros años, ya que preserva me-jor la función renal residual del paciente—, consigue la misma calidad de vida, tiene muy pocas contraindicaciones, permite al paciente llevar una vida más activa y disfrutar de más autonomía, independencia e intimidad, y le favorece el autocuidado.

El coste global es claramente inferior al de la hemodiálisis: un 44 % menos, aproximada-mente quince mil euros menos por paciente y año, una buena manera de optimizar los recursos.

3.5. Hemodiálisis

La mayoría de los pacientes en tratamiento de diálisis usan esta modalidad de tratamien-to renal sustitutivo. Se trata de un procedimiento de depuración de la sangre del paciente a través de unos filtros denominados “hemodializadores” y requiere agua purificada por ósmosis inversa. Cada tratamiento de hemodiálisis requiere conectarse a una máquina durante una media de tiempo de cuatro horas, para lo cual el paciente debe desplazarse a un hospital o a un centro especializado extrahospitalario tres veces por semana, como mínimo.

También es posible hacer la hemodiálisis a domicilio, aunque actualmente esta opción se da en pocos casos, ya que es necesario adecuar la vivienda del paciente con un monitor de hemodiálisis, acondicionar el agua con una planta de ósmosis inversa individual y formar al paciente para el autocuidado.

Dado que es un tratamiento en el cual se tiene gran experiencia, la línea en la que hay que trabajar es la gestión de la calidad desde una visión global de la atención, tanto del ámbito público como del concertado. La Sociedad Española de Nefrología propone en su Guía de centros de hemodiálisis un conjunto de indicadores que podrían servir para conocer mejor el desempeño de las distintas unidades y para promover la excelencia.

39desarrollo de las líneas estratégicas

4. DESARROLLO DE LAS LÍNEAS ESTRATÉGICAS

La misión es mejorar la calidad de la atención por medio de acciones de promoción de la salud, de prevención y control de sus factores de riesgo, de diagnóstico precoz y de tratamiento adecuado de la ERC, promoviendo una asistencia integral y coordinada del sistema sanitario.

La estrategia de la ERC va dirigida a toda la población de las Islas Baleares, pone énfasis en las personas en riesgo de padecer ERC y desarrolla actividades individuales, grupales y poblacionales. Las estrategias de atención deben desarrollarse como una actividad conti-nuada en el tiempo y someterse a un proceso de evaluación global basado en los estánda-res de calidad y en la consecución de los objetivos que se establezcan.

4.1. Prevención primaria

Población diana: población sana y con algún factor de riesgo relacionado con la ERC.

Objetivo general: disminuir la incidencia de la ERC.

Objetivos específicos de la prevención primaria:

º Aumentar el conocimiento de la población y de los profesionales sobre la enfermedad renal y los factores que predisponen a padecerla.º Mejorar el control de los factores de riesgo de la ERC.º Aumentar el grado de conocimiento sobre los fármacos potencialmente nefrotóxicos. º Retardar la media de edad de los nuevos casos de insuficiencia renal crónica en pacientes con diabetes.

Acciones:

º Informar a la población general sobre la ERC. º Elaborar guías metodológicas de promoción y educación en salud renal, adaptándolas a los destinatarios (público general o grupos de riesgo).º Desarrollar programas de promoción y educación de la salud renal e implantarlos en escenarios concretos (centros docentes, residencias de ancianos, etc.).º Fomentar el papel de la enfermería de la atención primaria en la promoción de hábitos de vida saludables. º Mejorar el grado de conocimiento en la administración de fármacos potencialmente nefrotóxicos.

40 desarrollo de las líneas estratégicas

º Incluir en la evaluación de objetivos y en los pactos anuales de gestión la realización de actividades de prevención, promoción y educación para la salud, para conseguir el compromiso del conjunto de profesionales de la atención primaria y de los servicios de nefrología.

Objetivo específico de detección precoz: determinar la existencia de ERC por medio de exámenes de laboratorio en la población de riesgo:

º Creatinina sérica y FG por medio de fórmulas.º Determinación de la albúmina (cociente albúmina-creatinina) en muestras simples de orina.

Población diana: mayores de 60 años o hipertensos o diabéticos o con enfermedad cardio-vascular o familiares de pacientes con insuficiencia renal.

Acciones:

º Informar sobre la ERC a asociaciones de enfermos, a colectivos específicos y a grupos de población vulnerables (personas de más de 60 años o con HTA, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular o antecedentes familiares de ERC). º Sensibilizar a todos los profesionales de la salud sobre la importancia de la estimación del FG y de la albuminuria, y promover que se observen adecuadamente.º Aportar las herramientas que permitan facilitar a los profesionales el diagnóstico de ERC: − Promover que el FG estimado aparezca directamente junto a la creatinina en los informes de laboratorio y en las historias clínicas electrónicas, principalmente de la atención primaria (e-SIAP) y en Historia de Salud. − Promover la detección de proteinuria o de albuminuria en muestras simples de orina por medio de tiras reactivas y/o cuantificando el cociente albúmina- creatinina en la orina. − Identificar los signos de alarma para remitir a los pacientes a los servicios de nefrología. − Establecer sistemas de monitorización de la función renal accesibles desde la historia clínica. − Desarrollar actividades de formación continuada acreditadas, orientadas a difundir el conocimiento sobre la ERC entre los profesionales sanitarios. − Incluir a pacientes en los programas de gestión de patologías crónicas de Historia de Salud (Programa de riesgo vascular y diabetes).

4.2. Prevención secundaria en pacientes con ERC

Población diana: pacientes a los que se les ha diagnosticado ERC en cualquiera de sus estadios.

Objetivos generales:

º Aumentar el grado de detección precoz de la ERC.


º Disminuir la progresión de la ERC y la morbimortalidad cardiovascular asociada.º Disminuir la iatrogenia secundaria al uso de fármacos contraindicados o utilizados en dosis inapropiadas al grado de insuficiencia renal.º Reducir el coste sociosanitario relacionado con la enfermedad.

Acciones:

º Llevar a cabo intervenciones de diagnóstico precoz de ERC en la población de riesgo.º Utilizar y fomentar el uso de sistemas de alerta y de registros adecuados y homogéneos que permitan impulsar los mecanismos de identificación de la población de riesgo.º Incluir en los protocolos y en las guías clínicas o de actuación sobre enfermedades cardiovasculares las actividades de prevención y detección precoz de la ERC.º Consensuar con los distintos profesionales sanitarios relacionados con la ERC las guías de actuación y de derivación a fin de disminuir la variabilidad de la práctica clínica y optimizar el tratamiento de los pacientes (documento conjunto entre la atención primaria y los servicios de nefrología de las Islas Baleares, véase el anexo 1). Desarrollar estrategias para difundirlas. º Adaptar guías de práctica clínica relacionadas con el uso adecuado de fármacos en cada uno de los estadios de la ERC.º Utilizar y fomentar el uso de sistemas de alerta informáticos que faciliten a los profesionales la identificación de las personas con ERC en los estadios 4 y 5 que deben evitar o ajustar fármacos nefrotóxicos.º Impartir talleres de formación, promoción y educación para la salud sobre la ERC dirigidos a pacientes y familiares y orientados al control de los factores de riesgo cardiovascular y de las limitaciones en el uso de determinados grupos farmacológicos, contando con los diferentes profesionales y miembros de las asociaciones de enfermos renales.

4.3. Consulta de ERCA

Población diana: pacientes a los que se les ha diagnosticado ERC en estadios avanzados.

Objetivos generales: º Conseguir que todas las unidades de nefrología ofrezcan una consulta específica de ERCA.º Desarrollar una estrategia asistencial que ralentice al máximo la progresión de la enfermedad renal, prevenir las complicaciones urémicas y atenuar las condiciones comórbidas asociadas.º Proporcionar información científica y práctica a los pacientes antes de que se inicien en el tratamiento renal sustitutivo, y también educarlos y formar los en los aspectos siguientes: − Intervención sobre los factores de riesgo. − Posibles complicaciones que puedan presentarse. − Cambio y adaptación de sus hábitos de vida y potenciación del autocuidado.


− Conocimiento de todas las técnicas de tratamiento renal sustitutivo, a fin de hacer posible que elijan libremente.º Conseguir una inclusión ágil y alta en el programa de trasplante renal o de doble trasplante renal antes de iniciarse en el tratamiento renal sustitutivo.º Facilitar la posible remisión a otros especialistas de soporte.º Unificar los documentos utilizados para la educación y la información de los pacientes.

Acciones:

º Las consultas de ERCA deben estar formadas por un nefrólogo y un DUE formado en nefrología; además, deben disponer de espacio físico y disponibilidad (agenda propia) para desarrollar un programa de trabajo que incluya actividades en común y separadas.º El personal de enfermería debe ser instruido sobre diversos aspectos específicos de la nefrología a fin de ayudar a los pacientes en el cuidado integral de su patología. º Es necesario elaborar unos criterios y protocolos de derivación a los diversos profesionales necesarios para el tratamiento integral del paciente de ERCA (psicólogos, nutricionistas y/o trabajadores sociales).º Las unidades de ERCA deben disponer de documentos corporativos consensuados entre todos los profesionales implicados en la atención de la ERC y enfocados a la educación de los pacientes, a la información de las técnicas disponibles...

4.4. Registro de Enfermos Renales

La Organización Nacional de Trasplantes, a instancias de la Sociedad Española de Nefro-logía, es la responsable de coordinar los registros autonómicos de enfermos renales. En 2008, desde la Consejería de Salud y Consumo se aprobó la Orden de creación del Registro de Enfermos Renales de las Islas Baleares. Este Registro está integrado en la Coordinación Autonómica de Trasplantes, la cual es el responsable último de su gestión.

Cumplimentar los registros es obligatorio para todo centro que acoja pacientes en tra-tamiento renal sustitutivo. Para ello, la página web del Registro de Enfermos Renales dis-pone de una aplicación informática para gestionar los registros, accesible desde cualquier ordenador y con la cual facilita de manera segura, sencilla y eficaz la gestión telemática de los registros de cada centro, aunque el Registro de Enfermos Renales También ofrece la posibilidad de cumplimentar en impresos las fichas de recogida de datos.

Usuarios de la aplicación: º El coordinador técnico del Registro, cuyo objetivo es recoger las incidencias que surjan en los diferentes centros y las sugerencias que estos remitan.º Los nefrólogos de los centros de las Islas Baleares con pacientes en tratamiento renal sustitutivo, que solo pueden acceder a los registros de su propio centro; uno de esos nefrólogos debe ser el responsable del registro de su centro. º El responsable del Registro (Consejería de Salud y Consumo).º El coordinador autonómico de trasplantes de las Islas Baleares.


Objetivos:

º Proporcionar datos epidemiológicos y asistenciales necesarios para la planificación eficaz de la atención a la ERC.º Determinar las características demográficas y médicas de la población con ERC.º Promover la investigación clínica.º Redactar una memoria anual o editar publicaciones periódicas.º Evaluar la eficacia de la red asistencial y de los programas desarrollados en relación a la ERC, en sus aspectos sanitarios, económicos y de gestión.º Coordinarse con otros registros de índole similar para identificar los flujos de enfermos renales entre los diversos centros y otras comunidades autónomas.º Estudiar la supervivencia de los pacientes según la modalidad de tratamiento renal sustitutivo y los factores condicionales.º Facilitar a los servicios de nefrología y a los centros de tratamiento el seguimiento y el control de sus pacientes por medio de la gestión y el mantenimiento de una base de datos.º Conseguir que la recogida de datos de todos los centros sea completa y temprana.

Acciones:

º Apoyo logístico a todos los centros de las Islas Baleares.º Explotar los datos y hacer estudios estadísticos y epidemiológicos.º Difundir la información.º Facilitar el acceso a la información actualizada de la situación de los pacientes incluidos en la lista de espera de trasplantes.

4.5. Tratamiento renal sustitutivo

4.5.1. Trasplante renal


º Potenciar el trasplante renal como el tratamiento de elección en la ERC terminal. º Aumentar la actividad de trasplante renal a tasas anuales superiores a 50 trasplantes pmp.º Mejorar la calidad de la atención hospitalaria a los pacientes trasplantados para aumentar la supervivencia del paciente y del órgano.º Mejorar la calidad de la atención ambulatoria del trasplante renal.

Acciones:

º Ofrecer información en todos los hospitales sobre el programa de trasplante renal de donante cadáver, de donante vivo y anticipado (de vivo y de cadáver).º Impulsar los programas de trasplante renal de donante vivo y los de trasplante preventivo.º Planificar y adecuar la unidad de trasplante renal del hospital de referencia para ofrecer una atención integral de todo el proceso. º Potenciar la coordinación entre la unidad de trasplante renal y los servicios de


nefrología para hacer el seguimiento de los pacientes trasplantados estables.º Coordinar las asociaciones de enfermos renales en las campañas de incentivación de la donación de órganos entre la población con la coordinadora autonómica de transplantes. 4.5.2. Diálisis peritoneal


º Favorecer la sostenibilidad y la eficiencia del tratamiento renal sustitutivo incrementando el uso de la diálisis peritoneal. º Promover el aumento del porcentaje de la modalidad de inicio con diálisis peritoneal: − El 20-30 % del total de pacientes prevalentes en diálisis deben seguir el tratamiento de diálisis peritoneal. − El 33 % de los pacientes incidentes para tratamiento renal sustitutivo deben iniciarlo con la diálisis peritoneal.º Ofrecer en todos los hospitales de las Islas Baleares los servicios de tratamiento con diálisis peritoneal, en el propio centro o en su centro de referencia. º Garantizar el derecho a la autonomía de los pacientes informándoles sobre las diferentes opciones de tratamiento renal sustitutivo (consultas de ERCA o prediálisis), considerando a todo paciente renal como candidato para la diálisis peritoneal — excepto cuando las condiciones concretas funcionales o locales lo impidan— para conseguir una mayor proporción de pacientes programados. º La diálisis peritoneal es la técnica de diálisis domiciliaria por excelencia, pero puede estar contraindicada para algunos pacientes, a los que podría indicarse que se cambien a la hemodiálisis domiciliaria.

Acciones:

º Incluir en la cartera de servicios de todos los centros la diálisis peritoneal, directamente o colaborando con otros centros.º Adecuar la dotación de recursos humanos y materiales para el desarrollo de las unidades de diálisis peritoneal.º Garantizar un tiempo máximo para la colocación del catéter peritoneal de un mes. º Favorecer el desarrollo de las consultas de ERCA y del modelo integrado de atención a la ERCA-tratamiento renal sustitutivo como vía preferente de elección de la diálisis peritoneal domiciliaria como técnica de inicio y de transición hacia el trasplante. º Explotar los indicadores de la diálisis peritoneal de manera corporativa.

4.5.3. Hemodiálisis


º Garantizar la calidad del agua para la hemodiálisis.º Adecuar la utilización y la calidad de servicio de todos los centros de


diálisis extrahospitalaria a fin de obtener los cuidados adecuados a los pacientes. º Priorizar la realización y la reparación de la FAV nativa, que es el acceso vascular de elección en la hemodiálisis.º Impulsar la hemodiálisis domiciliaria.

Acciones:

º Unificar los criterios para el control del agua para la hemodiálisis de los centros que ofrezcan este tratamiento, que deben cumplir el protocolo de control de las aguas de hemodiálisis y comunicar los resultados obtenidos a la autoridad sanitaria. Las guías de calidad de las aguas para la hemodiálisis de la Sociedad Española de Nefrología son un referente para poder ofrecer un servicio óptimo.º Desarrollar las consultas de prediálisis o ERCA y agilizar la derivación precoz de todos los pacientes de ERC en el estadio 4 a las consultas de nefrología a fin de evitar el inicio no programado de la hemodiálisis.º Asegurar la disponibilidad de consultas y quirófanos de cirugía vascular, para evitar el aumento de la prevalencia de catéteres tunelizados evitables, dado que el uso de catéteres y prótesis vasculares es un predictor independiente de mortalidad y se asocia a un incremento en el riesgo de fallo posterior del acceso vascular ipsilateral y conlleva un coste económico mayor. º Creación de unidades de diálisis domiciliaria, que puede ser compartidas con la atención de la diálisis peritoneal. También se puede crear una sola unidad de hemodiálisis domiciliaria de referencia si el número de pacientes incluidos no es suficiente. º Explotación de los indicadores de hemodiálisis de manera corporativa.º Accesibilidad a la información entre los diversos centros por medio del programa informático de su hospital de referencia, de tal manera que se garantice el acceso a la información de los pacientes que acudan por una urgencia, un ingreso o un consulta.

4.6. Formación e investigación

Población diana: profesionales de la salud, profesionales que desarrollan proyectos de educación para la salud y todos los colectivos implicados en la ERC.

Objetivo general: promover la formación, la docencia y la investigación sobre la ERC.

Acciones:

º Impartir formación continuada sobre la detección y el tratamiento de la ERC, dirigida a los profesionales de la salud y del ámbito social implicados en la atención de los pacientes.º Difundir la importancia de las estrategias de salud renal dirigidas a profesionales no sanitarios (comunicadores, docentes, profesionales del ámbito social…).


º Promover estudios y proyectos de investigación relacionados con la enfermedad renal: − Estudios epidemiológicos sobre la prevalencia, la población de riesgo y el grado de detección. − Estudios de efectividad de las intervenciones de prevención y tratamiento. − Estudios de eficacia sobre la detección de ERC en la población de riesgo. − Convenios de colaboración entre distintas sociedades científicas para desarrollar estudios prospectivos de evaluación de la efectividad y la utilidad de las intervenciones asistenciales y organizativas propuestas.

4.7. Comunicación y divulgación

Población diana: dirigido a la población balear, especialmente a las personas sanas, y a todos los profesionales de la salud involucrados en su atención sanitaria.

Objetivo general: difundir y dar a conocer a la comunidad, a los medios de comunicación y a los profesionales de la salud las estrategias de salud renal como instrumento consensua-do con los profesionales sanitarios que recoge las mejores actuaciones para la prevención y el tratamiento de la ERC.

Acciones:

º Llevar a cabo acciones de promoción y sensibilización sobre la importancia, la detección y la prevención en la comunidad.º Favorecer la creación de espacios de información sobre la salud renal.º Promover la difusión de las estrategias de salud.º Establecer acuerdos con agentes sociales clave e involucrados en la ERC, como las asociaciones de enfermos renales, las instituciones sanitarias y la Organización Nacional de Trasplantes.º Establecer vías de comunicación para que los profesionales puedan acceder fácilmente a la información sobre las estrategias y sobre el conjunto de su actuación.

49evaluación y análisis

5. EVALUACIÓN Y ANÁLISIS

5.1. Estadios iniciales (ERC 1-3)

Evaluación de objetivos anuales incluidos en los pactos anuales de gestión: actividades de prevención, promoción y educación para la salud.

Indicadores

º Diagnóstico y control de los factores de riesgo. Disponibles actualmente indicadores específicos de diagnóstico y control de los principales factores de riesgo de la ERC: HTA, diabetes mellitus, obesidad.

º Registro del diagnóstico de ERC (indicador de cobertura):

º Pacientes con diagnóstico de ERC registrado en la historia clínica x 100

Población con TSI x I

º Pacientes con diagnóstico de ERC según el FG estimado: Pacientes con el FG estimado x 100

Pacientes con diagnóstico de ERC

º Vacunación antigripal de pacientes con ERC: Pacientes con ERC vacunados contra la gripe x 100

Número total de pacientes con ERC

º Cribado del FG estimado: Pacientes con el FG estimado registrado en la historia clínica x 100

Población diana

º Cribado de la microalbuminuria: Pacientes con el índice albúmina-creatinina registrado en la historia clínica x 100

Población diana

º Derivaciones de la atención primaria a la atención especializada. Pacientes con ERC derivados correctamente según el consenso x 100 Número total de pacientes con ERC derivados

50 evaluación y análisis

Objetivos en la atención primaria

Indicadores aplicables en el futuro

º Pacientes con diagnóstico de ERC según el FG estimado.º Cribado del FG estimado.º Cribado de la microalbuminuria.

5.2. Enfermedad renal crónica avanzada (ERC 4 y 5)

Indicadores de calidad º Porcentaje de pacientes que acuden a la consulta de ERCA con un tiempo de seguimiento ≥ 12 meses antes de iniciarse en la diálisis.º Porcentaje de pacientes que se inician en la diálisis por medio de la diálisis peritoneal respecto a la hemodiálisis.º Porcentaje de pacientes que se inician en la hemodiálisis con FAV autóloga arterializada o prótesis.º Porcentaje de pacientes considerados candidatos a trasplante renal que son incluidos en la diálisis peritoneal o en la hemodiálisis y estén ya de alta en un programa de trasplante renal al iniciarse en esas técnicas.º Porcentaje de pacientes candidatos a un trasplante renal con ERCA y a los cuales se haya hecho un trasplante renal anticipado antes de iniciarse en las técnicas depurativas.º Porcentaje de pacientes con ERCA que han recibido un trasplante de un donante vivo.º Porcentaje de pacientes que han firmado el consentimiento informado al iniciarse en el tratamiento renal sustitutivo. º Porcentaje de pacientes vacunados correctamente contra la hepatitis B en la consulta de ERCA.


Otros indicadores de calidad secundarios (véase el anexo 2)

Indicadores aplicables en el futuro

º Porcentaje de pacientes que llegan a la consulta de ERCA con un tiempo de seguimiento ≥ 12 meses antes de iniciarse en la diálisis.º Porcentaje de pacientes candidatos a un trasplante renal que son incluidos en la diálisis peritoneal o en la hemodiálisis y dados de alta en un programa de trasplante renal al iniciarse en esas técnicas.º Porcentaje de pacientes con ERCA candidatos a un trasplante renal a quienes se les ha hecho un trasplante renal anticipado antes de iniciarse en las técnicas depurativas.º Porcentaje de pacientes con ERCA que han recibido un trasplante de un donante vivo.º Porcentaje de pacientes que han firmado el consentimiento informado al inicio del tratamiento renal sustitutivo, cualquiera que sea su modalidad.

5.3. Tratamiento renal sustitutivo

5.3.1. Diálisis peritoneal

a) Prevalencia respecto al total de pacientes en tratamiento de diálisis

º Definición: número de pacientes prevalentes en la unidad de diálisis peritoneal en fecha de 31 de diciembre del año de estudio respecto al número total de pacientes prevalentes en tratamiento de diálisis (diálisis peritoneal + hemodiálisis) en fecha de 31 de diciembre del año de estudio.º Estándar: 30 %. º Periodicidad: anual.

b) Ratio de peritonitis total (paciente/mes)

º Definición: incidencia anual de peritonitis de la unidad de diálisis peritoneal expresada dependiendo del número de pacientes y el tiempo de exposición.º Fórmula: número de episodios de peritonitis dividido entre ∑ de meses de exposición al riesgo de cada paciente tratado durante el año. º Periodicidad: anual.º Estándar: < 1 episodio cada 24 pacientes/mes.


c) Porcentaje de pacientes con hemoglobina objetivo

º Definición: porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de hemoglobina (Hb) > 11 g/dl.º Fórmula: número de pacientes prevalentes con Hb media > 11 g/dl multiplicado por 100, dividido entre el número de pacientes prevalentes.º Periodicidad: semestral.º Estándar: 80 %.

d) Tiempo máximo de colocación del catéter peritoneal

º Definición: tiempo de espera entre la solicitud de catéter peritoneal y la colocación de este. º Fórmula: media de espera.º Periodicidad: anual.º Estándar: ≤ 30 días (año 2011).

El resto de indicadores que se desarrollarán en el futuro puede consultarse en el anexo 2.

5.3.2. Hemodiálisis

a) Porcentaje de pacientes con hemoglobina objetivo

º Fórmula: número de pacientes del denominador con Hb media > 11 g/dl durante el período de estudio dividido entre el número de pacientes en tratamiento de hemodiálisis (durante ≥ 4 meses) prevalentes del período de estudio.º Periodicidad: mensual. º Estándar: > 80 %. b) Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V objetivo

º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes del denominador con spKt/V (eKt/V) medio de periodo > 1,3 (1,10) dividido entre el número


de pacientes prevalentes de periodo que lleven en tratamiento de hemo diálisis más de tres meses con diálisis tres veces por semana.º Periodicidad: trimestral. º Estándar: > 80 %.

c) Porcentaje de pacientes prevalentes con acceso vascular utilizable

º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con FAV autóloga o protésica utilizable dividido entre el número de pacientes prevalentes en el periodo de estudio.º Periodicidad: anual.º Estándar: > 75 %.

El resto de los indicadores que se desarrollarán en el futuro puede consultarse en el anexo 2.

5.3.3. Trasplante renal

a) Tiempo del proceso de inclusión en la lista de espera

º Definición: tiempo que transcurre desde la primera visita a la consulta de espera de trasplante hasta que el paciente es incluido en la lista.º Estándar: criterio local; > 70 % de los pacientes en menos de tres meses.º Periodicidad: anual.

b) Incidencia de los rechazos agudos en los tres primeros meses posteriores al trasplante

º Definición: porcentaje de pacientes trasplantados que han sufrido al menos un rechazo agudo en los tres primeros meses posteriores al trasplante.º Estándar: criterio local; < 10 %º Periodicidad: anual.

c) Incidencia de las infecciones causadas por citomegalovirus

º Definición: porcentaje de pacientes trasplantados afectos de alguna enfermedad causada por citomegalovirus durante el primer año posterior al trasplante.º Estándar: criterio local; < 10 %.º Periodicidad: anual.


d) Pérdidas del injerto a causa de una trombosis vascular

º Definición: porcentaje de trasplantes renales perdidos a causa de una trombosis arterial o venosa.º Estándar: < 5 %.º Periodicidad: anual.

e) Supervivencia del paciente y del injerto al cabo de uno, cinco y diez años

º Definición: supervivencia actuarial o por Kaplan-Meier.º Estándar: al cabo de un año: > 90-95 %; al cabo de cinco y diez años: por definir.º Periodicidad: anual y bienal.

f) Tasa anual media de actividad de trasplante renal

º Estándar: al cabo de un año: ≥ 45-50 pmp; al cabo de 4-5 años: 61 ≥ pmp.º Periodicidad: anual.

g) Porcentaje de trasplantes renales procedentes de un donante vivo

º Estándar: al cabo de un año: ≥ 2-3 %; al cabo de 4-5 años: ≥ 6 %.º Periodicidad: anual.

5.4. Formación e investigación

º Formación sobre ERC en los centros de salud de la atención primaria


Número de sesiones formativas en ERC en los centros de salud de la atención primaria x 100

Centros de salud

º Formación sobre manejo de fármacos en los centros de salud de la atención primaria Número de sesiones sobre manejo de fármacos en la ERC en los centros de salud de la atención primaria x 100

Centros de salud de la atención primaria

º Coordinación asistencial entre la atención primaria y la especializada en la ERC Número de sesiones conjuntas con el nefrólogo de referencia en los centros de salud de la atención primaria x 100

Centros de salud de la atención primaria

º Cobertura de la formación sobre la ERC en los centros de salud de la atención primaria Número de profesionales que han recibido formación en ERC en los centros de salud de la atención primaria x 100

Número total de profesionales en la atención primaria

º Formación comunitaria sobre la ERC Número de sesiones de educación comunitaria sobre la ERC en los centros de salud de la atención primaria x 100

Número total de sesiones de educación comunitaria

º Proyectos de investigación sobre la ERC Número de proyectos de investigación sobre la ERC en las Islas Baleares x 100 Número de proyectos de investigación

médica en las Islas Baleares

5.5. Medida de la satisfacción de los pacientes

Conocer el grado de satisfacción de los pacientes respecto a los servicios recibidos ha de permitir evaluar la calidad de la atención prestada. La participación de los pacientes en la valoración y en la percepción de los servicios y la expresión de sus necesidades y la identificación de sus expectativas son piezas fundamentales para promover estrategias y acciones de mejora de la atención. Este conocimiento se puede conseguir de diferentes maneras: por medio de encuestas, reuniones de grupo…

Objetivos:

º Obtener información sobre la percepción y la valoración de los pacientes respecto a la atención ofrecida en las diferentes áreas de atención: − en las unidades de diálisis de todos los centros; − en las áreas de ERCA y diálisis domiciliaria; − en el área de trasplante renal.


º Obtener una visión general de la situación para promover acciones de mejora.

Acciones:

º Diseñar un modelo de encuesta estándar para cada una de las áreas a fin de aplicarlo en los centros.º Gestionar las diferentes encuestas por centros y agrupar los resultados.º Analizar los resultados de las encuestas para implementar acciones de mejora.º Promover sistemas de valoración de la atención orientados a conocer la percepción de la atención (reuniones de grupo…).

59participantes en el grupo de trabajo de la estrategia

6. PARTICIPANTES EN EL GRUPO DE TRABAJO DE LA ESTRATEGIA

• Dirección:

− Àngel Gómez Roig. Subdirector de Hospitales del Servicio de Salud de las Islas Baleares. − Joan Pou Bordoy. Director asistencial del Servicio de Salud de las Islas Baleares.

• Grupo colaborador:

− Escarlata Angullo Martínez. Médica de familia y comunitaria. − RosarioBernabeuLafuente.MédicanefrólogadelaFundaciónHospitalSonLlàtzer. − M. Antònia Bouza Capellà. Enfermera del Servicio de Diálisis del Hospital Universitario Son Dureta. − JoanManuelBuadesFuster.MédiconefrólogodelaFundaciónHospitalSonLlàtzer. − Jordi Calls Ginesta. Médico nefrólogo de la Fundación Hospital de Manacor. − M.ª del Mar Castillo Roig. Enfermera del Servicio de Nefrología de la Fundación HospitalSonLlàtzer. − Josefa García Gregori. Médica de familia y comunitaria. − Gonzalo Gómez Marqués. Médico nefrólogo del Hospital Universitario Son Dureta. − Gracia Patricia Losada González. Médica nefróloga del Hospital Universitario Son Dureta. − Catalina Lima Comas. Enfermera de la atención primaria. − Catalina Pons Crespí. Enfermera de la atención primaria. − Elena Seren Couso. Enfermera del Servicio de Diálisis del Hospital Universitario Son Dureta. − Àngel Solís Padrones. Médico nefrólogo del Hospital Can Misses. − Joan Sureda Parera. Enfermero de Servicio de Hemodiálisis del Hospital Can Misses. − Javier Torrijos Gil. Médico nefrólogo de la Fundación Hospital de Manacor.

• Asesores: − AntoniGayàPuig.Coordinadorautonómicodetrasplantes. − Manuela de la Vega. Presidenta de ALCER de las Islas Baleares.

61bibliografia

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67anexos

8. ANEXOS

Anexo I. Enfermedad renal crónica en el adulto: cribado, criterios dederivación y manejo en la atención primaria

Cribado ........................................................................................................................................................68Criterios de derivación al servicio de nefrología y manejo en la atención primaria ............69 1. Estadios 1 y 2 .................................................................................................................................69 2. Estadio 3 ..........................................................................................................................................72 3. Estadios 4 y 5 .................................................................................................................................76Manejo de fármacos para la ERC en la consulta de la atención primaria ...............................83Complicaciones de la ERC ......................................................................................................................86Criterios de derivación al servicio de urgencias del hospital de referencia ............................88Indicaciones y contraindicaciones de la diálisis ..............................................................................89Definiciones ..............................................................................................................................................90

Anexo II. Indicadores de enfermedad renal crónica avanzada,hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal

A) Enfermedad renal crónica avanzada (MRCA 4 i 5) ..................................................................93• Indicadoresdecalidad .....................................................................................................................93• Otrosindicadoresdecalidadsecundarios .................................................................................93

B) Hemodiálisis .......................................................................................................................................94• Prioridad1 ...........................................................................................................................................94• Prioridad2 ...........................................................................................................................................94• Prioridad3 ...........................................................................................................................................95

C) Diálisis peritoneal .............................................................................................................................97• Prioridad1 ...........................................................................................................................................97• Prioridad2 ...........................................................................................................................................98• Prioridad3 ...........................................................................................................................................99

D) Trasplante renal .............................................................................................................................. 107• Prioridad1 ........................................................................................................................................ 107 • Prioridad2 ........................................................................................................................................ 108

68 anexos

Anexo I. Enfermedad renal crónica en el adulto: cribado, criterios de deri-vación y manejo en la atención primaria

Cribado

a) Es necesario hacer un cribado de enfermedad renal crónica (ERC) a todos los pacientes que cumplan alguna de las características siguientes:

• Edad:másde60años. • Hipertensiónarterial(HTA) • Diabetesmellitus de tipo 1 o de tipo 2. • Obesidadmásotrofactorderiesgocardiovascularasociado. • Enfermedad cardiovascular: insuficiencia cardiaca congestiva, patología arteriosclerótica grave (coronaria, cerebral, periférica). • Antecedentespersonalesofamiliaresdeenfermedadrenal. • Otroscasos: − Estudio de edemas. − Enfermedad sistémica con potencial afectación renal (lupus, mieloma…). − Patología urológica de tipo de obstrucción vesical, vejiga neurógena, litiasis renal de repetición... − Uso crónico de fármacos con potencial afectación renal: AINE, litio, ciclosporina, IECA o ARA II, diuréticos…

b) Hay que solicitar al menos una vez al año el análisis de los parámetros siguientes: • Urinálisis y sedimento (y cultivo, si procede): − Diabetes de tipo 1: iniciar el cribado al cabo de 5 años desde el diagnóstico. − Diabetes de tipo 2: desde el momento del diagnóstico. • Cociente albúmina-creatinina en una muestra aislada de orina en mg/g de la primera orina de la mañana. Para considerar el resultado como positivo hay que pedir confirmación (dos positivos de tres muestras en un intérvalo de tiempo máximo de dos meses). • Creatinina en la sangre. Hay que estimar siempre el filtrado glomerular (FG) por medio de la fórmula MDRD-4 (la creatinina debe ser estable; no se puede aplicar en caso de insuficiencia renal aguda): − Hay que solicitarlo al laboratorio correspondiente, incluyendo la edad o la fecha de nacimiento del paciente y el sexo. − Si no es posible, puede usarse alguna calculadora disponible en Internet: <www.hdcn.com/calc.htm> y <www.senefro.org/modules. php?name=calcfg>

Recientemente se ha publicado una nueva adaptación de la fórmula MDRD. La CKD-EPI es más precisa que la anterior y posiblemente será utilizada en un futuro próximo.

Como alternativa, cuando no pueda utilizarse la fórmula MDRD-4, debe usarse la de Cockcroft-Gault:(140-edad) × peso (kg) / 72 × creatinina plasmática (mg/dl) [multiplicado por 0,8 si es mujer].

69anexos

En ambos casos, si el FG > 60 ml/min se expresará como > 60 ml/min/1,73 m2, sin valor numérico.No deben usarse fórmulas para el cálculo de la función renal, sino utilizar el aclaramiento de creatinina en la orina de 24 horas (ClCr) en las situaciones siguientes:− Desnutrición grave u obesidad mórbida (IMC < 19 o > 35).− Patología muscular (paraplejia, cuadraplejia, culturismo).− Amputaciones.− Hepatopatías graves.− Embarazo.− Edema generalizado o ascitis.− Fármacos que bloqueen la secreción de creatinina (cimetidina, trimetoprima…).

c) Hay que solicitar una ecografía renal en los casos siguientes:

• Todos lospacientesconERCmayoresde60añosparadescartarunanefropatía obstructiva. • Enloscasosdepacientesmenoresde60añossisedaalgunadelascircunstancias siguientes: − Disminución progresiva del FG (reducción > 5 ml/min/1,73 m2 en un año o > 10 ml/min/1,73 m2 en cinco años). − Daño renal asociado (proteinuria, microalbuminuria, alteración del sedimento). − Síntomas de obstrucción del tracto urinario. − Historia familiar de poliquistosis renal en mayores de 20 años. − ERC en el estadio 4 o en el estadio 5.

Criterios de derivación al servicio de nefrología y manejo en la atención primaria

1. Estadios 1 y 2

FG > 60 ml/min/1,73 m2 con daño renal asociado

1.1. Seguimiento

Estos casos deben ser seguidos en la atención primaria. El objetivo será alcanzar el control de los factores de riesgo cardiovascular.

Deben ser derivados al servicio de nefrología con carácter NORMAL los casos siguientes:• HTAconlascaracterísticassiguientes: − HTA resistente (mal control con tres fármacos o más, uno de ellos diurético en dosis plenas). − Sospecha de HTA secundaria.• Pacientesconpoliquistosisrenalysusfamiliares.• Estudio de hematuria no urológica, persistente, sobre todo si está asociada a proteinuria, con urocultivo negativo y ausencia de litiasis renal activa.• Cocientealbúmina-creatinina>500mg/g(>300mg/gsielpacienteesdiabético).

No hay indicación de derivar el caso al servicio de nefrología por causas urológicas en los casos siguientes:

70 anexos

• Cólicosnefríticos/litiasisrenal.• Infeccionesurinariasderepetición.• Obstrucciónurinaria.• Masasólidarenalcomohallazgoenlaecografía.• Hematuriaurológica(coágulos,prostatismo).• Quistesrenalescomplejos.

1.2. Manejo en la atención primaria

Los factores de riesgo para la ERC y la enfermedad cardiovascular son comunes y actúan de modo sinérgico. El tratamiento debe basarse en el control estricto de esos factores de riesgo. Las medidas terapéuticas reconocidas como cardioprotectoras son también reno-protectoras. Estos son los consejos generales para todos los pacientes:

• Dejardefumar.• Limitarel consumodealcohol amenosde tresunidadespordíaenel casode los hombres y dos en el caso de las mujeres.• Dietaadecuadaparaelcontrolmetabólicoyrestriccióndelconsumodesal(<6g/día).• Perderpesosielpacientepresentaobesidadosobrepeso;ejerciciofísicoaerobioregular.• A pesar del riesgo incrementado de sufrir sangrados menores con el uso de antiplaquetarios, se recomienda valorar la administración de AAS en dosis de 100 mg/ día si el riesgo vascular al cabo de diez años supera el 20%, si la presión arterial está controlada y no hay contraindicación. Prescribir un tratamiento antiagregante a los pacientes con enfermedad cardiovascular (prevención secundaria).• Ajustarlosfármacosalgradodefunciónrenal.• EvitarelusodeAINEydeotrosnefrotóxicos:paraeldoloragudo,tomarparacetamol o tramadol; para el dolor crónico, tomar tramadol ajustándolo a la función renal; si el dolor es grave, tomar mórficos ajustándolos a la función renal. Se recomienda evitar los fármacos de liberación sostenida y utilizar los de liberación rápida siempre que sea posible. Téngase en cuenta el exceso de sodio de los preparados efervescentes. • Vacunarsecontralagripe.

1.3. Seguimiento y objetivos de control

a) Analítica

Control de la función renal CADA SEIS MESES: creatinina y FG estimado, hemograma, sodio, potasio, perfil lipídico, glucosa, sedimento y cociente albúmina-creatinina. No se recomienda la determinación rutinaria de calcio, fosfato, PTH y niveles de vitamina D en la ERC en los estadios 1 y 2.

b) Presión arterialLa presión arterial óptima en los pacientes hipertensos con ERC es incierta. Para frenar su progresión, la presión arterial óptima depende en parte del grado de proteinuria.

71anexos

El objetivo de presión arterial en pacientes con ERC sin proteinuria debería ser < 140/90 mmHg. El objetivo de presión arterial en pacientes con ERC sin proteinuria debería ser <140/90 mmHg. Según el informe JNC 7* y las guías de práctica clínica sobre la HTA en la ERC, se recomienda un objetivo de presión arterial más estricto (<130/80 mmHg) en usuarios con excreción de proteínas superior a 500-1.000 mg/día. No hay evidencia clara de apoyo a un objetivo de presión arterial < 130/80 mmHg en pacientes con excreción de proteínas inferior a 500-1.000 mg/día.

Los fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antago-nistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) se consideran de primera elección en los pacientes con ERC si no hay contraindicación. Después del inicio o después de cambios de dosis, se recomienda la monitorización del FG al cabo de 4-12 semanas. Si hay un mal control de la presión arterial, debe intentarse una asociación de IECA o ARA II + diurético (tiazida o diurético de asa) o calcioantagonista (no DHP o DHP) o betabloqueante o alfa-bloqueante, según convenga.

Asimismo, hay que evitar que la presión arterial sistólica sea < 110 mmHg. Es necesario comprobar la presión arterial en ortostatismo, sobre todo en personas diabéticas y en ancianos.

c) Proteinuria

La microalbuminuria es un marcador bien establecido de riesgo cardiovascular incre-mentado. Los pacientes que presentan microalbuminuria y que progresan a macroalbu-minuria tienen más probabilidades de evolucionar hacia la ERC terminal.

El objetivo es conseguir un cociente albúmina-creatinina < 300 mg/g. Es un objetivo in-dependiente del control de la presión arterial: • ConIECAoARAII:algunosestudioshanexaminadoelefectodelosARAIIendo-

sis entre 2 y 4 veces superiores a la dosis máxima recomendada, con las que se ha conseguido una reducción en la excreción de proteínas, con una buena tolerancia y pocos efectos adversos. Sin embargo, no se dispone de resultados renales a largo plazo.

• La asociación de fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldoste-rona (p. ej., IECA + ARA II, antagonista mineralcorticoide o un inhibidor directo de la renina) ha demostrado un efecto adicional en el descenso de la albuminuria. Sin embargo, el efecto de esas combinaciones a largo plazo en resultados renales o car-diovasculares no han sido evaluados todavía en ensayos clínicos.

• Evitarelconsumoexcesivodeproteínas:larestriccióndelaingestaproteicaenlosdistintos estadios de la nefropatía ha demostrado que enlentece la progresión de la albuminuria, el deterioro del FG y la incidencia de la ERC. Esta recomendación es es-pecialmente importante para los pacientes en los que la nefropatía progrese a pesar de llevar un control óptimo de la presión arterial y de utilizar IECA y ARA II.

* Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure(Séptimo informe de la Comisión Nacional Mixta sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial).

72 anexos

• Enpacientesdiabéticos,elcontrolmetabólicointensivoquealcancelanormoglice-mia ha demostrado que retrasa la aparición de la microalbu-minuria y la progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria, tanto en la diabetes de tipo 1 y como en la de tipo 2.

d) Dislipemia

La dislipemia es común en los pacientes con enfermedad renal. La primera alteración en la ERC es la hipertrigliceridemia, con una concentración de colesterol total normal, en gene-ral. En los pacientes con ERC, el grado de hipertrigliceridemia que presentan no suele ser suficiente para incrementar significativamente el riesgo coronario, y las modificaciones en la dieta suelen ser suficientes para controlarla. Igual que en los pacientes sin insuficiencia renal, el tratamiento farmacológico en los pacientes con hipertrigliceridemia marcada (triglicéridos ≥ 500 mg/dl [≥ 5,65 mmol/L]) puede ser beneficioso en los pacientes con enfermedad coronaria, con historial familiar de enfermedad coronaria o cuando coexisten múltiples factores de riesgo cardiovascular.

Diversos estudios epidemiológicos muestran que la reducción de los lípidos puede enlen-tecer la progresión de la enfermedad renal subyacente. Dada la evidencia de la asociación de la ERC con un pronóstico cardiovascular adverso, se la considera un equivalente de enfermedad coronaria del corazón. Los objetivos de control son los siguientes: • Colesteroltotal:<175mg/dl. • LDL:<100mg/dl. • HDL:>40mg/dl. • Triglicéridos<150mg/dl.

Si las modificaciones de la dieta no son suficientes, debe iniciarse un tratamiento con estatinas o fibratos. En estos estadios se pueden utilizar estatinas y fibratos en las dosis habituales sin necesidad de hacer ajustes en estas.

e) Diabetes

El objetivo es el control estricto de la glucemia con HbA1c < 7 %, aunque otros niveles de HbA1c menos estrictos pueden ser adecuados para los pacientes con antecedentes de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas y/o comorbilidades asociadas, y en las personas diabéticas de larga evolución en las cuales los objetivos generales de control son difíciles de alcanzar a pesar de un tratamiento y de una educación diabetológica adecuados.

En estos estadios se pueden utilizar antidiabéticos orales en las dosis habituales sin nece-sidad de hacer ajustes en las dosis.

2. Estadio 3

FG 59-30 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado

73anexos

2.1. Seguimiento

El seguimiento de estos pacientes debe ser compartido entre la atención primaria (cada 3-6 meses) y la especializada (cada 6 meses, si procede).

Deben ser derivados al servicio de nefrología con carácter NORMAL los casos siguientes:Pacientes mayores de 70 años, solo cuando hay complicaciones.* Hay que hacer un segui-miento semestral en la atención primaria de los pacientes no derivados.• Pacientesmenoresde70años:

− Con el FG > 45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3A), deben remitirse solo si hay complicaciones* o albuminuria creciente. Debe hacerse un seguimiento cada 3-6 meses en la atención primaria de los pacientes no derivados. − Con el FG < 45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3B), hay que derivar todos los casos.


En cuanto a los consejos generales para todos los pacientes, deben aplicarse los mismos que se dan para los estadios 1 y 2.


a) Analítica

Control de la función renal CADA 3-6 MESES: creatinina y FG estimado, hemograma, so-dio, potasio, glucosa, perfil lipídico, sedimento y cociente albúmina-creatinina en la orina. También se recomienda el CONTROL ANUAL de calcio, fosfato, vitamina D 25-OH y PTH en los pacientes que no requieran ser derivados al servicio de nefrología.

b) Presión arterial

El objetivo de presión arterial en pacientes con ERC sin proteinuria debería ser <140/90 mmHg. Se perseguirá un control más estricto de la presión arterial en pacientes con ex-creción de proteínas superior a 500-1000 mg/dia (objetivo de presión arterial <130/80 mmHg). No hay evidencia clara de apoyo a un objetivo de presión arterial < 130/80 mmHg en pacientes con excreción de proteínas por debajo 500-1.000 mg/día.

Los fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antago-nistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) se consideran de primera elección en los pacientes con ERC si no hay contraindicación. Es aconsejable evaluar la función renal y

* Complicaciones:º Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si el paciente es diabético).º Hemoglobina < 11g/dl tras descartar causas no renales de anemia.º Imposibilidad de controlar la presión arterial (HTA refractaria).º Elevación de la PTHi en el plasma ( > 65 pg/ml), anomalías del calcio o del fósforo.º Disminución progresiva de la función renal: disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas.

74 anexos

los niveles de potasio sérico al cabo de 1-2 semanas después del inicio de un tratamiento con IECA o ARA II. Un aumento de la creatinina superior al 30 % o una hiperpotasemia superior a 5,6 mEq/l obligan a suspender el tratamiento (o reducir la dosis) y a descartar los estados de hipoperfusión, estenosis bilateral de arterias renales o el uso concomitante de antiinflamatorios no esteroideos.

Si se da un mal control de la presión arterial, hay que intentar una asociación de IECA o ARA II + diurético (valorar diurético de asa) + calcioantagonista (no DHP o DHP) o beta-bloqueante o alfabloqueante, según convenga.

Hay que evitar que la presión arterial sistólica sea inferior a 110 mmHg. Es necesario comprobar la presión arterial en ortostatismo, sobre todo en personas diabéticas y en ancianos.

c) Dislipemia

Dada la evidencia de la asociación de la ERC con un pronóstico cardiovascular adverso, se la considera un equivalente de enfermedad coronaria. Por tanto, los objetivos de control son los siguientes:

• Colesteroltotal:<175mg/dl.• LDL:<100mg/dl.• HDL:>40mg/dl.• Triglicéridos<200mg/dl.

Si las modificaciones de la dieta no son suficientes, debe iniciarse un tratamiento con estatinas. No es necesario hacer ajustes de la dosis de estatinas en este estadio.

Cuando se necesita un tratamiento con fibratos para conseguir los objetivos, hay que te-ner precaución con el gemfibrozilo (si el FG 30-80 ml/min/1,73 m2, dosis máxima de 900 mg cada 24 horas) y con el bezafibrato (si el FG 40-60 ml/min/1,73 m2, dosis máxima de 400 mg cada 24 horas; si el FG 40-15 ml/min/1,73 m2, 200 mg cada 24 horas).

Hay que tener precaución también con el uso combinado de estatinas y fibratos en este estadio, dado el mayor riesgo de rabdomiólisis a causa de la insuficiencia renal.

d) Diabetes

Si el paciente es diabético, es necesario un control estricto de la glucemia con objetivo de HbA1c < 7 %. Otros niveles de HbA1c menos estrictos pueden ser adecuados para pacien-tes con antecedentes de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada, complicacio-nes microvasculares o macrovasculares avanzadas y/o comorbilidades asociadas, y en las personas diabéticas de larga evolución en quienes los objetivos generales de control son difíciles de alcanzar a pesar de un tratamiento y una educación diabetológica adecuados.

Hay que tener precaución con la administración de metformina en los casos con el FG

75anexos

30-45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3B). No deben usarse la acarbosa ni las sulfonilureas (sólo se puede usar la gliquidona). En cuanto a los inhibidores de la DPP-4 la vildagliptina está autorizada si el FG > 50 ml/min/1,73 m2 , la sitagliptina y la saxagliptina pueden utilizar-se con filtrados menores pero ajustando su dosis al FG. Sí está permitido usar glitazona (pioglitazona) respetando las contraindicaciones, meglitinidas (repaglinida, nateglinida), exenatida o insulina.

e) Proteinuria

La microalbuminuria es un marcador bien establecido de riesgo cardiovascular incremen-tado. Los pacientes que presentan microalbu¬minuria y que progresan a macroalbuminu-ria tienen más probabilidades de evolucionar hacia la ERC terminal. El objetivo es conseguir un cociente albúmina-creatinina < 300 mg/g. Es un objetivo in-dependiente del control de la presión arterial:

•ConIECAoARAII:algunosestudioshanexaminadoelefectodelosARAIIendosisentre 2 y 4 veces superiores a la dosis máxima recomendada, con las que se ha con-seguido una reducción en la excreción de proteínas, con una buena tolerancia y pocos efectos adversos. Sin embargo, no se dispone de resultados renales a largo plazo.•Laasociacióndefármacosquebloqueanelsistemarenina-angiotensina-aldosterona

(p. ej., IECA + ARA II, antagonista mineralcorticoide o un inhibidor directo de la renina) ha demostrado un efecto adicional en el descenso de la albuminuria. Sin embargo, el efecto de esas combinaciones a largo plazo en resultados renales o cardiovasculares no han sido evaluados todavía en ensayos clínicos. En este estadio hay más riesgo de sufrir hiperpotasemia, por lo que habrá que usar la combinación con más precaución.•Evitarel consumoexcesivodeproteínas: la restricciónde la ingestaproteicaen los

distintos estadios de la nefropatía ha demostrado que enlentece la progresión de la albuminuria, el deterioro del FG y la incidencia de la ERC. Esta recomendación es espe-cialmente importante para los pacientes en los que la nefropatía progrese a pesar de llevar un control óptimo de la presión arterial y de utilizar IECA y ARA II.•Enpacientesdiabéticos,elcontrolmetabólicointensivoquealcancelanormoglicemia

ha demostrado que retrasa la aparición de la microalbu-minuria y la progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria, tanto en la diabetes de tipo 1 y como en la de tipo 2.

f) Valoración del estado nutricional

Los estudios sugieren que la ingesta de nutrientes empieza a disminuir con el FG < 60 ml/min/1,73 m2, por lo que el estado nutricional debería valorarse y monitorizarse desde estadios precoces de la enfermedad:

• PacientesconelFG30-59ml/min/1,73m2: cada 6-12 meses. • PacientesconelFG<30ml/min/1,73m2: cada 1-3 meses • PacientesconelFG<20ml/min/1,73m2: individualizado.

76 anexos

En todos los casos de pacientes afectos de insuficiencia renal se aconseja seguir las reco-mendaciones básicas siguientes:

• Reduciroeliminarelconsumodesodio:esnecesariodisminuirelconsumodela sal de mesa y de los alimentos ricos en sal (salazones, cubitos de caldo o concentrados de carne, embutidos, aperitivos, etc.). • Controlarelconsumodeproteínas:sesabequeunadietasinexcesodeproteínas puede reducir la progresión de la ERC. Sin embargo, en la ERC se tiende a perder proteínas a través de la orina, por lo que debe compensarse esta pérdida para llegar a un equilibrio. • Priorizar las grasas vegetales en lugar de las animales: debe ir reduciéndose el consumo de grasas de origen animal (mantequilla, tocino, etc.) y deben sustituirse en la medida de lo posible por las de origen vegetal (aceite de oliva, de maíz, margarina…). • Reducirycontrolarlaingestadealimentosmuyricosenfósforoypotasio,sobre todo frutos secos, chocolate, queso curado, vísceras, algunas legumbres secas y algunas frutas (plátano), a fin de evitar la acumulación excesiva de estos elementos en el organismo. • Evitarconsumirlosalimentossiguientesohacerlodemaneramuy esporádica:

− Vísceras en general (ricas en fósforo y muy ricas en sodio). − Yema de huevo sola (muy rica en fósforo, máximo dos por semana). − Patés, morcillas, salchichas, embutidos grasos (muy ricos en sodio). − Pescados en aceite, en salsa, ahumados o en salmuera (ricos en potasio, en fósforo y muy ricos en sodio). − Bacalao salado, caviar, marisco, crustáceos y moluscos (muy ricos en sodio, potasio y fósforo). − Pescaditos pequeños que se comen enteros, pez espada y salmón (ricos en potasio y muy ricos en sodio y fósforo). − Conservas de carne, de pescado, etc. (muy ricos en sodio). − Concentrados de carne o de pescado en cubitos (muy ricos en sodio). − Bebidas de cola y otras bebidas gaseosas (muy ricas en fósforo y sodio). − Frutos secos (muy ricos en fósforo y sodio). − Legumbres: una vez por semana; ese día debe consumirse menos carne, pescado y huevos.

3. Estadios 4 y 5

FG < 29 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado

3.1. Seguimiento

El seguimiento de estos pacientes corresponde fundamentalmente al servicio de nefrolo-gía, salvo en los casos de ERC avanzada en los que no sea susceptible iniciar un tratamien-to sustitutivo (revisión cada 1-3 meses) o ante cualquier otro proceso intercurrente no

77anexos

nefrológico, que debe ser atendido en la consulta de la atención primaria.

Deben derivarse al servicio de nefrología los casos siguientes:

• ConcarácterPREFERENTE (antes de dos meses): FG 29-15 ml/min/1,73 m2. • ConcarácterURGENTE (antes de un mes): FG < 15 ml/min/1,73 m2.

Derivar los pacientes al servicio de nefrología de manera tardía se asocia con un pronósti-co peor y con más complicaciones al iniciar la diálisis, por lo que deben ser derivados doce meses antes del inicio del tratamiento renal sustitutivo, como mínimo.


Para todos los pacientes, hay que aplicar los consejos generales mencionados para los estadios 1, 2 y 3 y también los siguientes:

•EnlospacientesconERCenestadios4o5queprecisenanticoagulaciónoral,Enlospacientes con ERC en estadios 4 o 5 que precisen anticoagulación oral, debe individua-lizarse el tratamiento valorando el balance riesgo-beneficio. Por un lado, tienen más riesgo de sufrir complicaciones trombóticas, pero también más riesgo hemorrágico, y los dicumarínicos podrían favorecer las calcificaciones vasculares y la calcifilaxis. Está clara la indicación para pacientes portadores de válvula metálica o indicaciones espe-cíficas. En los casos de fibrilación auricular, hay que estratificar tanto el riesgo de em-bolismo como el de hemorragia. La antiagregación con AAS, ticlopidina o clopidogrel es una alternativa terapéutica. Hay que recordar que las heparinas de peso molecular bajo deben ajustarse a la función renal: tienen un gran riesgo de acumularse en los pacientes con insuficiencia renal avanzada después de varios días de tratamiento, lo cual aumenta el riesgo de sufrir hemorragias. •EvitarelusodeAINEydeotrosnefrotóxicos:paraeldoloragudo,prescribirparace-

tamol o tramadol; para el dolor crónico, tramadol ajustándolo a la función renal; en pacientes con dolor grave, los mórficos tienden a acumularse si padecen insuficiencia renal avanzada. En este caso, sería de elección el fentanilo —del cual existe más evi-dencia— o la bupremorfina de eliminación hepática —de la cual existe menos eviden-cia. Téngase en cuenta el exceso de sodio de los preparados efervescentes


a) Analítica

Control de la función renal individualizada (1-3 meses): creatinina y FG estimado, hemo-grama, glucosa, ácido úrico, perfil lipídico metabolismo férrico, sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo, hormona paratiroidea, vitamina D 25-OH, gasometría venosa, serologías de los virus B, C y del VIH, sedimento y cociente albúmina-creatinina. Se recomienda el control periódico de calcio, fosfato, vitamina D-25 OH y PTH en los pacientes que no requieran ser derivados al servicio de nefrología.

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b) Presión arterial

Control estricto de la presión arterial. El objetivo es una presión arterial < 130/80 mmHg, aunque si el cociente albúmina-creatinina es > 500 mg/g debe valorarse una reducción mayor según la situación clínica del paciente.

Los fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antago-nistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) se consideran de primera elección en los pacientes con ERC si no hay contraindicación. Sin embargo, en este estadio deben usarse con mucha más precaución. Es aconsejable evaluar la función renal y los niveles de potasio sérico al cabo de 7-10 días del inicio o del aumento de la dosis de un tratamiento con IECA o ARA II. Las reducciones del 30 % del FG o una hiperpotasemia superior a 5,6 mEq/l obligan a suspender el tratamiento o reducir la dosis.

El segundo fármaco que debe añadirse si no se alcanza el objetivo de las cifras de tensión es un diurético. Se recomiendan los diuréticos de asa para el tratamiento de la HTA y el edema en pacientes con ERC. Los diuréticos tiazídicos en dosis convencionales pierden la eficacia cuando la tasa del FG es inferior a 20 ml/min/1,73 m2. Sin embargo, producen un efecto aditivo cuando se administran junto con un diurético de asa para el edema re-fractario. Si se da un mal control de la presión arterial, debe intentarse una asociación de calcioantagonista (no DHP o DHP) o betabloqueante o alfabloqueante, según convenga.

Hay que evitar que la presión arterial sistólica sea inferior a 110 mmHg. Debe compro-barse la presión arterial en ortostatismo, sobre todo en personas diabéticas y en ancianos.

c) Dislipemia

Dada la evidencia de la asociación de la ERC con un pronóstico cardiovascular adverso, se la considera un equivalente de enfermedad coronaria del corazón. Los objetivos de control son los siguientes:

• Colesteroltotal:<175mg/dl. • LDL:<100mg/dl. • HDL:>40mg/dl. • Triglicéridos<500mg/dl.

Si las modificaciones de la dieta no son suficientes, debe iniciarse un tratamiento con estatinas: la atovastatina y la fluvastatina no requieren ningún ajuste según el FG; hay que tener precaución con la simvastatina y la pravastatina y se debe evitar el uso de la rosuvastatina cuando el FG < 30 ml/min/1,73 m2. En los pacientes en tratamiento de hemodiálisis no hay evidencia de mejora de la mortalidad con el uso de estatinas, aunque parecen aconsejables. La ezetimiba puede ser útil para la consecución de objetivos tera-péuticos.

Cuando se necesita un tratamiento con fibratos para conseguir los objetivos, hay que tener precaución con el fenofibrato (debe evitarse si el FG < 30 ml/min/1,73 m2), el gem-

79anexos

fibrozilo (pérdida de eficacia si el FG < 30 ml/min/1,73 m2) y el bezafibrato (debe evitarse si el FG < 15 ml/min/1,73 m2). No hay que asociarlos a estatinas, a causa del alto riesgo de originar una rabdomiólisis. El uso de suplementos de omega-3 podría ser una alternativa en combinación.

d) Diabetes

Si el paciente es diabético, es necesario un control estricto de la glucemia con un objetivo de HbA1c < 7 %. Otros niveles de HbA1c menos estrictos pueden ser adecuados para pacientes con antecedentes de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada, com-plicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas y/o comorbilidades asociadas, y en las personas diabéticas de larga evolución en las cuales los objetivos generales de control son difíciles de alcanzar a pesar de un tratamiento y una educación diabetológica adecuados.

El uso de metformina está contraindicado con el FG < 30 ml/min/1,73 m2 y en pacientes en tratamiento de diálisis.

La eliminación de repaglinida es principalmente biliar, lo que puede hacerla útil en cual-quier estadio de la ERC. Se puede utilizar en pacientes en tratamiento de diálisis, aunque con mucha precaución por el alto riesgo de sufrir una hipoglucemia.

La glitazona (únicamente autorizada la pioglitazona) se metaboliza en el hígado y se ex-creta a través de las heces, por lo que se puede utilizar en cualquier estadio de la ERC. En cambio, en la ERC grave hay que tener precaución por la posibilidad de provocar efectos adversos (aumento de peso, edema, agravamiento de la insuficiencia cardiaca).

Las sulfonilureas deben evitarse en los pacientes de ERC en el estadio 4 y en tratamiento de hemodiálisis. La insulinoterapia es el tratamiento de elección para los pacientes en tratamiento de diá-lisis, tanto de hemodiálisis como de diálisis peritoneal.

Los niveles de glucemia de los pacientes diabéticos con insuficiencia renal en tratamiento insulínico deben monitorizarse de manera estrecha y hay que reajustar la dosis de insulina de manera individual. Las recomendaciones generales para la dosificación de la insulina en estos pacientes son las siguientes:

• SielFGes10-50ml/min/1,73m2: se recomienda reducir la dosis un 25 %.• SielFG<10ml/min/1,73m2: se recomienda reducir la dosis un 50 %.• Losanálogosde la insulinabasal (detemiryglargina)y losdeacciónrápida(lispro, aspart y glulisina) podrían ser recomendables para estos pacientes a causa de la menor frecuencia de hipoglucemias.• Enlospacientesentratamientodediálisisperitonealqueutilizanicodextrina,enlos que el uso de algunos glucómetros puede dar cifras de glucemia elevadas por interferencia de la maltosa, lo cual puede ocasionar hipoglucemias graves.

80 anexos

e) Vacunaciones

•Gripe: vacunación anual; la dosis y la pauta de vacunación es la misma que la aconse-jada para la población general.•Hepatitis B: todos los pacientes con ERCA cuya serología sea negativa para el HB-

sAg y el antiHBs deben ser vacunados contra la hepatitis B. Para las vacunas clásicas (Engerix®-B y HBAxpro®) la dosis de la vacuna en adultos es de 40 mcg (20 mcg para la población pediátrica). Hay dos pautas de administración según la especialidad farma-céutica empleada: 0, 1 y 6 meses con HBVAxpro® y 0, 1, 2 y 6 meses con Engerix®-B. Con la vacuna Fendrix®, la dosis es de 20 mcg y la pauta de 0, 1, 2 y 6 meses.El título de antiHBs será determinado 1-2 meses después de administrar la última do-sis. Si el nivel de anticuerpos es inferior a 10 mUI/ml, se puede administrar una dosis de refuerzo y comprobar la respuesta o hacer una segunda vacunación completa. En los casos de enfermos respondedores, debe determinarse el nivel de anticuerpos al menos una vez al año. Si el título de antiHBs desciende por debajo de 10 UI/ml, debe administrarse una dosis de recuerdo.•Neumococo: recomendada para los pacientes de ERC que tengan síndrome nefrótico o

puedan ser candidatos a un trasplante renal en el futuro. Para mantener la inmuniza-ción es necesario revacunarse cada 3-5 años. Es una vacuna de prescripción y dispen-sación hospitalaria.•Hepatitis A: se aconseja para pacientes con insuficiencia renal que tengan enfermedad

hepática crónica o vayan a ser candidatos a un trasplante renal.•Tétanos-difteria: debe seguirse la misma recomendación que para la población general.•Varicela: está recomendada para niños con ERC, sobre todo si van a recibir un trasplan-

te. Aunque no hay evidencia de la utilidad de esta vacuna en los adultos, se aconseja administrarla a los que puedan ser candidatos a un trasplante renal y no tengan anti-cuerpos protectores. •Staphylococcus aureus: no hay evidencia de su utilidad clínica.

f) Proteinuria

La microalbuminuria es un marcador bien establecido de riesgo cardiovascular incremen-tado. Los pacientes que presentan microalbuminuria y que progresan a macroalbuminuria tienen más probabilidades de evolucionar hacia la ERC terminal. En este estadio, el control de la proteinuria es mucho más complicado y el riesgo de reducción del filtrado o de la hiperpotasemia con IECA o ARA II es mucho mayor, por lo que en ocasiones solo es posible usarlos en dosis bajas o no hay más remedio que renunciar a usarlos.Hay que evitar el consumo excesivo de proteínas: la restricción de la ingesta proteica en los distintos estadios de la nefropatía ha demostrado que enlentece la progresión de la albuminuria, el deterioro del FG y la progresión a ERC terminal. En pacientes diabéticos, el control metabólico intensivo que alcance la normoglicemia ha demostrado que retrasa la aparición de la microalbuminuria y la progresión de microalbu-minuria a macroalbuminuria, tanto en la diabetes de tipo 1 y como en la de tipo 2, aunque el riesgo de hipoglucemias es mayor.

81anexos

g) Valoración del estado nutricional

La prevalencia de malnutrición en la ERCA es del 50-70 %. El estado nutricional en el inicio de la terapia renal sustitutiva es un factor de riesgo significativo de morbilidad y mortalidad en el tratamiento de diálisis, por lo que la monitorización —básicamente en la consulta de enfermería de ERCA— es fundamental en el seguimiento de estos pacientes.En la dieta de los pacientes con ERCA debe reducirse la acumulación de productos nitro-genados y hay que evitar las alteraciones de la uremia.

Se pueden llevar a cabo la monitorización nutricional y las estrategias terapéuticas de soporte nutricional siguiendo las recomendaciones de las guías de la Sociedad Española de Nefrología de nutrición en la ERC.

h) Fístula arteriovenosa (FAV)

En los casos de pacientes con ERCA para los que se prevea que necesitarán un acceso vascular para la hemodiálisis, hay que intentar preservar sus venas:

•Nopuncionarlasvenasdelbrazonodominanteparahacerextraccionessanguíneaso para colocar catéteres venosos del brazo. Hay que utilizar la aguja más fina posible y siempre debe hacerse hemostasia con compresión del punto de punción al menos durante diez minutos para evitar la aparición de hematomas.•Debenutilizarse lasvenasdeldorsodelasmanospreferentementepara lasextrac-

ciones de sangre venosa e incluso para colocar las vías intravenosas. Si no es posible, deben puncionarse las de la zona cubital del antebrazo (borde interno con la palma de la mano al frente).• Si es imprescindible puncionar una vena de la zona externa del antebrazo o de la

flexura del codo, hay que extremar la atención en cuanto al calibre de la aguja, a la canalización de la vena y a la hemostasia.

Hay que recordar a los pacientes las recomendaciones básicas de mantenimiento de una FAV y comprobar que las conocen y las siguen:

•LaFAVnecesitaunperiododedesarrolloymaduración,porloqueelpacientedeberealizar ejercicios con el brazo donde lleva la FAV cuando se le retiren los puntos.•Hayqueevitar llevarprendasajustadas,pulseraso relojdepulseraenelbrazodel

acceso.•NohayquecargarpesosconelbrazodelaFAV.•Noesconvenientedormirapoyandolacabezaenelacceso.•Hayquecomprobardiariamenteelfuncionamientodelacceso.Siseobservaquela

FAV no funciona (se ha parado, no circula sangre a través), hay que avisar inmediata-mente al centro de diálisis para que se pongan en marcha las medidas pertinentes. •Nodebetomarse latensiónenelbrazodonde lleva laFAV.Sielpacientepresenta

problemas en el otro brazo por cualquier motivo, puede medirse la presión arterial en un pie.

82 anexos

•NodebentomarsemuestrasdesangreenelbrazodelaFAV,exceptocuandoseextrai-gan utilizando las agujas de diálisis durante el tratamiento o si el nefrólogo lo autoriza.

i) Catéter de diálisis peritoneal

El catéter de diálisis peritoneal suele colocarse 15-30 días antes de iniciarse en esta téc-nica. En la consulta de diálisis domiciliaria hay que explicar al paciente los cuidados que deber llevar a cabo y vigilar cualquier complicación con infección del catéter de diálisis peritoneal o la peritonitis del líquido de diálisis.

En los estadios 4 y 5 (FG < 29 ml/min/1,73 m2), en la consulta de ERCA hay que seguir las indicaciones siguientes:

•Valoraciónnutricionalyconsejodietético.•Optimizacióndelcontroldelaanemia,delaosteodistrofiarenal,delaacidosismeta-

bólica, de la HTA, de la sobrecarga de volumen, de la hiperpotasemia…•Revisiónyadministracióndevacunaciones(neumococo,hepatitisA,hepatitisB,vari-

cela…).•Informaciónydiscusióndelosfuturostratamientossustitutivos(trasplanterenalde

un donante vivo, trasplante renal preventivo de un donante cadáver, diálisis peritoneal, hemodiálisis o tratamiento conservador…) para ayudar al paciente a elegir la técnica que más se adecue a su estilo de vida y a las comorbilidades.•Preparacióndelaccesovascularenel casodehemodiálisisodel catéterdediálisis

peritoneal. •Pruebasdeinclusiónenlalistadeesperadetransplanterenal,siprocede.

83anexos

Manejo de fármacos para la ERC en la consulta de la atención primaria

FármacosEs importante ajustar la dosificación de los fármacos al FG del paciente afecto de ERC. Las estrategias para ajustar las dosis en la ERC consisten en:• Dosisinicial:generalmentenorequiereningúnajuste.• Dosisdemantenimiento: − Aumentar el intervalo de administración; está indicado para fármacos con una media de vida prolongada. − Disminuir la dosis; está recomendado para los fármacos que presentan un margen terapéutico estrecho. − Aumentar el intervalo de administración y disminuir la dosis.

A continuación mostramos el ajuste de algunos de los fármacos utilizados más común-mente en la consulta de la atención primaria:

Antidiabéticos

84 anexos

Antihipertensivos

Hipolipemiantes

85anexos

Analgésicos

Antibióticos

86 anexos

Otros

Información más detallada

Se puede encontrar información más específica consultando la guía de terapia farmacoló-gica Medimecum® o en webs específicas:

a) Fichas técnicas de los fármacos:•<https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm&vers

ion=new>•Sistemaderecetaelectrónica:1)Introducirelnombredelprincipioactivoquesequie-

re prescribir. 2) Clicar en “consultar” (aparece el nombre del fármaco en la ventana “principio activo”). 3) Seleccionarlo (queda marcado en azul) y abrir un menú con-textual con el botón derecho del ratón. Escoger “Consultar Monografía BOT”. 4) En el nuevo menú contextual, seleccionar “Posología” para visualizar la ficha técnica del fármaco.

b) Acceso a la guía de prescripción de fármacos, tanto para adultos como para niños: <https://kdpnet.louisville.edu/renalbook>.

Complicaciones de la ERC

Anemia

La anemia de la ERC es, en la mayoría de los pacientes, normocítica y normocrómica, y es

87anexos

debida principalmente al hecho de que el riñón produce poca eritropoyetina y al acorta-miento de la supervivencia de los glóbulos rojos. Suele aparecer con tasas del FG inferiores a 60 ml/min/1,73 m2, particular-mente entre las personas diabéticas.

Es un diagnóstico de exclusión. Si los niveles de hemoglobina son inferiores a 11g/dl, hay que solicitar análisis de transferrina y ferritina, ácido fólico y vitamina B12. Si los paráme-tros son anormales, hay que corregirlos; si no se da mejoría, hay que derivar al paciente al servicio de nefrología para valorar la EPO +/- hierro endovenoso.

Hiperfosfatemia y metabolismo del calcio

Desde fases tempranas de la enfermedad renal se da una tendencia hacia la retención de fósforo a causa de la reducción en la carga de fosfato filtrado. Como respuesta, se produce una hipersecreción de la hormona paratiroidea (PTH), ya que esta puede corregir la hiper-fosfatemia y la hipocalcemia, de manera que se consigue mantener el balance de fosfato y una concentración normal de fosfato en el suero.

La disminución de la masa renal funcionante produce también una deficiencia de calci-triol. Ello da lugar a una disminución de la absorción intestinal del calcio, con lo cual se genera una secreción sostenida de la PTH.

Los incrementos no regulados de los niveles de la PTH hacen que el hueso movilice calcio, que se precipiten iones de calcio y fosfato en los tejidos y que se dé una remodelación anormal del hueso; aparece un hiperparatiroidismo secundario y se desarrolla osteodis-trofia renal.

Otras manifestaciones del síndrome urémico que son consecuencia del incremento de la PTH son estas: periartritis, pseudogota, miopatía, calcificaciones ectópicas, prurito, ane-mia, alteración del sistema nervioso central, neuropatía periférica, miocardiopatía, HTA, insulinoresistencia, hiperlipidemia, anormalidades inmunológicas, etc.

El tratamiento del hiperparatiroidismo secundario consiste en una serie de medidas que se van implementando gradualmente desde los estadios tempranos de la enfermedad, guiados por la clínica y por las determinaciones de calcio, fósforo, vitamina D 25-OH y PTHi (hormona paratiroidea molécula intacta):

•Mantenerelfósforoséricoentre4y5,5mg/dl,conrestriccióndefósforoenladietayagentes quelantes (acetato cálcico, carbonato sevelámero y carbonato de lantano). •DescartareldéficitdevitaminaD25-0H(<30ng/ml).•MantenerlosvaloresdePTHientre2y9vecesmásdelvalornormal.•UsodesuplementosdevitaminaD(hidroferol,calcifediol)odeanálogosdelavita-

mina D (calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol), que requieren el visado del nefrólogo. En pacientes en tratamiento de diálisis está también indicado el cinacalcet, que es de dispensación hospitalaria.

88 anexos

Sobrecarga de volumen

El sodio y el balance de volumen intravascular se mantienen normalmente por medio de los mecanismos homeostáticos hasta que la tasa del FG es inferior a 10-15 ml/min/1,73 m2. Sin embargo, el paciente con un grado de ERC entre leve y moderado es menos capaz de responder a las infusiones rápidas de sodio; por tanto, es propenso a la sobrecarga de líquidos.

Los pacientes con ERC y sobrecarga de volumen responden a la combinación de restric-ción de sodio en la dieta y a la terapia con diuréticos, generalmente con un diurético de asa administrado diariamente. En los casos de insuficiencia renal avanzada, para obtener una respuesta a veces se requieren dosis mayores de diuréticos de asa o una combinación con tiazidas. El riesgo de sufrir hiperpotasemia con la administración de espironolactona es muy alto, por lo que, si es necesaria, debe usarse con mucha precaución y en dosis bajas.

Hiperpotasemia

La hipercaliemia se desarrolla generalmente en los pacientes oligúricos o que presenten un problema adicional (dieta rica en potasio, aumento del recambio [turn-over] celular o hipoaldosteronismo) o situaciones que pueden favorecerla (edad avanzada, diabetes mellitus con potasio alto, tratamiento previo con IECA o ARA II, AINE, espironolactona, amilorida, betabloqueantes en dosis altas…).

Con la terapia con IECA o ARA II, es más probable que la hiperpotasemia ocurra en pacien-tes en los que la concentración de potasio sérico es alta o está en el rango normal de alta antes de iniciar el tratamiento.

Además de tratar la hiperpotasemia, hay varias medidas que pueden ayudar a prevenir-la, como una dieta baja en potasio y evitar en lo posible tomar fármacos que elevan la concentración de potasio en el suero (p. ej., AINE). La combinación con furosemida o la adición de resinas de intercambio iónico pueden ayudar a mantener los niveles de potasio en rangos aceptables.

Criterios de derivación al servicio de urgencias del hospital de referencia

Hay que derivar al servicio de urgencias del hospital de referencia los casos confirmados siguientes: •Insuficienciarenalagudaocrónicaagudizada:doblajeomásdelacifrabasaldecrea-

tinina, previamente normal o alterada, en ausencia de una causa evidente tratable ambulatoriamente, o creatinina > 3 mg/dl no conocida previamente. •Síndromenefrótico:proteinuria>3,5g/d+albuminemia<3g/l(exceptoendiabéti-

cos).•HTAmaligna(PAD>130mmHg+retinopatíahemorrágicaopapiledema+insuficien-

cia renal) o emergencia hipertensiva (HTA con compromiso orgánico vital).•Alteraciones electrolíticas de carácter agudo y grave, con sintomatología cardiaca,

neurológica o alteraciones del ECG. Como orientación: Na+ en plasma < 125 o > 150

89anexos

mEq/l, K+ en plasma < 2,5-3 o > 6,5 mEq/l o acidosis metabólica grave. •Síntomasdeuremia(vómitos,dolortorácico,fetorurémico,disnea,arritmia,encefalo-

patía), generalmente con el FG < 10 ml/min/1,73m2 (por la fórmula MDRD).

Indicaciones y contraindicaciones de la diálisis

Criterios de indicación nefrológica para iniciar el tratamiento de diálisis

a) Inicio de diálisis programado (no urgente) • FG<15ml/min/1,73m2 y: − Síntomas urémicos: presencia persistente de náuseas o vómitos, anorexia, desnutrición o piernas inquietas. − Sobrecarga grave de volumen (con o sin HTA) refractaria al tratamiento diurético o cuyo uso provoque más deterioro de la función renal. − Valorar en los casos de personas diabéticas. • FG<10ml/min/1,73m2, tenga o no síntomas urémicos (sobre todo si es inferior a 6 ml/min/1,73 m2).Hay que esperar a disponer de un acceso vascular o catéter de diálisis peritoneal o como mínimo un catéter tunelizado.

b) Indicaciones de diálisis urgente • Hiperpotasemiagraverefractariaaltratamiento. • Acidosismetabólicagraverefractariaaltratamiento. • Edemaagudodepulmónrefractarioaltratamiento. • Pericarditisurémica. • Encefalopatíaurémica. • Neuropatíaurémica.

Si no se dispone de un acceso adecuado, hay que colocar temporalmente un catéter de hemodiálisis hasta que se disponga de uno definitivo.

Criterios de tratamiento conservador (no debe iniciarse el tratamiento de diálisis)

•Enfermedadmentalodemenciamuygraveirreversibleyconfaltadecolaboraciónto-tal (que obligue a la sedación o a la sujeción durante las diálisis). No aplicable a casos menos graves con la colaboración del paciente. •Enfermedadcardiaca,hepáticaopulmonarenelestadioterminalqueobliguealpa-

ciente a permanecer encamado o en silla de ruedas y con necesidad de asistencia para las actividades de la vida diaria.•Pacientesancianoshospitalizadosconfracasomultiorgánicoquepersistedespuésde

tres días de tratamiento intensivo, dado su altísimo índice de mortalidad.•Pacientescondolormuygraveeintratable(despuésdepasarporlaunidaddeldolor)a

los que la diálisis solo prolongue la vida durante un corto periodo de tiempo de manera insoportable (debe consultarse con el paciente). •Enfermedadneoplásicaconmetástasisypronósticovitaldemenosdeseismesesde

vida.

90 anexos

•Pacientesquesenieguenainiciaruntratamientoartificial,despuésdehabercompro-bado su competencia, que han entendido las consecuencias de su decisión, por escrito, tras insistir varias veces y tras descartar causas potencialmente reversibles que influ-yan en su decisión (depresión, estado urémico…).

Definiciones

Daño renal

Proteinuria o microalbuminuria, alteración del sedimento, anomalías en las pruebas de imagen o en la biopsia renal.

91anexos

Enfermedad renal crónica (ERC)

Persistencia durante más de tres meses de un descenso del FG < 60 ml/min/1,73 m2 y/o existencia de marcadores de daño renal.

Estadios de la enfermedad renal crónica:

• Estadio 1: FG > 90 ml/min/1,73 m2 pero con daño renal asociado.• Estadio 2: FG 89-60 ml/min/1,73 m2 pero con daño renal asociado.• Estadio 3: FG 59-30 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado. − Estadio 3A: FG 59-45 ml/min/1,73 m2

− Estadio 3B: FG 44-30 ml/min/1,73 m2

• Estadio 4: FG 29-15 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado.• Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en diálisis o trasplantado renal.

Para que esta clasificación aporte la información necesaria para la toma de decisiones es necesario completarla con las indicaciones siguientes:

• Posible diagnóstico etiológico, especificando si es un diagnóstico de sospecha o comprobado por medio de una biopsia o una prueba de imagen: − Nefropatía secundaria a enfermedades vasculares. − Enfermedad renal diabética. − Glomerulonefritis. − Pielonefritis /nefritis intersticial. − Enfermedad renal poliquística. − Nefropatías hereditarias/congénitas. − Enfermedades sistémicas. − Otras nefropatías (hay que especificarlas). − Nefropatía desconocida o no filiada. − Síndrome cardiorrenal. − Nefropatía mixta (varios posibles responsables).• Gradodeprogresióndelaenfermedad(estabilidad,progresión,regresiónovariaciones funcionales).• Presenciaygradodealbuminuria/proteinuria(especificandosihaymicroalbuminuria, macroalbuminuria o proteinuria establecida o si hay proteinuria nefrótica) y evolución de estas.

Macroalbuminuria

• Cocientealbúmina-creatinina>300mg/go0,3mg/mgconfirmadaendosde tres determinaciones.• Albúminaenlaorinade24horas>300mg/díao0,3g/día.

Microalbuminuria

• Cocientealbúmina-creatinina>30mg/go0,03mg/mgconfirmadaendosde tres

92 anexos

determinaciones, siempre que no haya hematuria, piuria o constancia de ejercicio intenso.• Albúminaenlaorinade24horas>30mg/día0,03g/día.

Proteinuria

• Cocienteproteínas-creatininaenlaorina>200mg/go0,2mg/mg.• Proteinuriaenlaorinade24horas>150mg/díao0,15g/día.

93anexos

Anexo II. Indicadores de enfermedad renal crónica avanzada,hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal

Estos indicadores han sido extraídos de las correspondientes guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Nefrología, discutidas por un grupo de trabajo constituido por nefrólogos de distintos hospitales de las Islas Baleares. Dado que el número de indicado-res es grande, se han clasificado como “prioridad 1”, “prioridad 2” y “prioridad 3” según el grado de importancia y la voluntad de disponer de ellos de manera progresiva. En algunos indicadores ya hay valores del estándar según las guías consultadas, en algunos otros to-davía están por definir y en otros se han adoptado criterios locales por consenso.

A) Enfermedad renal crónica avanzada (ERCA 4 y 5)

Indicadores de calidad

º Porcentaje de pacientes que llegan a la consulta de ERCA con un tratamiento de segui-miento ≥ 12 meses antes del inicio de la diálisis.

º Porcentaje de pacientes que inician la hemodiálisis con una fístula arteriovenosa autó-loga arterializada o con alguna prótesis.

º Porcentaje de pacientes considerados como candidatos a ser trasplantados que son incluidos en la diálisis peritoneal o en la hemodiálisis y que ya están dados de alta en el programa de trasplante al iniciarse en esas técnicas.

º Porcentaje de pacientes considerados como candidatos a un trasplante renal en ERCA y a quienes se ha hecho un trasplante anticipado antes de iniciarse en las técnicas depurativas.

º Porcentaje de pacientes con ERCA que han recibido un trasplante de donante vivo º Porcentaje de pacientes que han firmado el consentimiento informado al inicio del

tratamiento renal sustitutivo, cualquiera que sea su modalidad.

Otros indicadores de calidad secundarios

º Definir el trato de los pacientes que, por algún motivo, hayan sido deseleccionados para un trasplante y considerados susceptibles de seguir un tratamiento paliativo y que puedan ser derivados a unidades específicas de cuidados paliativos.

º Número de visitas por paciente conjuntas entre nefrólogo y DUE, y visitas realizadas por un DUE especializado.

º Formularios basados en sociedades científicas para la valoración de las contraindica-ciones y de las indicaciones de los diferentes tratamientos renales sustitutivos.

º Material informativo, formativo y educacional para los pacientes.º Desarrollo de objetivos asistenciales propuestos por las sociedades científicas: en-

cuestas de comorbilidad, valoración y encuestas nutricionales, calidad de vida y otros, HTA…, y también evaluación completa de todos los parámetros bioquímicos de los diferentes aspectos de la ERC (anemia, osteodistrofia, acidosis, etc.) a fin de cumplir las recomendaciones propuestas por esas sociedades.

º Registro de pacientes en la fase de prediálisis.

94 anexos

B) Hemodiálisis

Indicadores y estándares

Prioridad 1

1. Pacientes incidentes de periodo en la hemodiálisis:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes nuevos en hemodiálisis du-

rante el periodo de estudio, dividido entre el número de pacientes en la unidad al inicio del año.

º Periodicidad: anual.

2. Prevalencia de periodo en la hemodiálisis:º Fórmula: ∑ de pacientes prevalentes en fecha de 31 de diciembre del periodo de

estudio + bajas de la hemodiálisis. Nota: bajas de la hemodiálisis = (exitus + trasplantados + traslados + recuperación

de la función renal)º Periodicidad: anual.

3. Porcentaje de pacientes con hemoglobina (Hb) objetivo:º Fórmula: número de pacientes con Hb media > 11 g/dl durante el período de estu-

dio, dividido entre el número de pacientes en tratamiento de hemodiálisis (durante al menos cuatro meses), prevalentes del período de estudio.

º Periodicidad: mensual. º Estándar: > 80 %.

4. Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V objetivo:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con spKt/V (eKt/V) medio

de periodo > 1,3 (1,10), dividido entre el número de pacientes prevalentes de pe-riodo, en hemodiálisis > 3 meses y que se dializan tres veces por semana.

º Periodicidad: trimestral. º Estándar: > 80 %.

5. Porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular utilizable:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con fístula arteriovenosa

autóloga o protésica utilizable, dividido entre el número de pacientes incidentes en el periodo de estudio.

º Periodicidad: anual. º Estándar: > 75 %.

Prioridad 2

1. Porcentaje de pacientes con PTH entre 150-300 pg/ml:º Fórmula: 100 multiplicado por el número total de pacientes con PTH entre 150 y

300 pg/ml, dividido entre el número de pacientes prevalentes del periodo.º Periodicidad: trimestral.

95anexos

º Estándar: > 30 %.

2. Porcentaje de pacientes con fósforo sérico inferior a 5,5 mg/dl:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes cuya media cuatrimestral de

todas sus determinaciones de fósforo sea < 5,5 mg/dl, dividido entre el número de pacientes prevalentes en ese periodo.

º Periodicidad: bimestral. º Estándar: > 50 %

3. Niveles de aluminio en el agua tratada:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de determinaciones de aluminio del agua

tratada < 5 ug/l, dividido entre el número de determinaciones de aluminio en el agua tratada del periodo de estudio.

º Periodicidad: semestral. º Estándar: 100 %

4. Niveles de endotoxinas en el agua osmotizada (LAL):º Fórmula: 100 multiplicado por el número de determinaciones de LAL con valores

< 0,25 UE/ml, dividido entre el número total de determinaciones de LAL realizadas durante ese periodo.

º Periodicidad: anual. º Estándar: 100 %

Prioridad 3

1. Tasa bruta de mortalidad anual:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de muertes durante el periodo de estudio,

dividido entre la prevalencia de periodo en la hemodiálisis.º Periodicidad: anual.

2. Mediana del índice de Charlson modificado en pacientes incidentes en la hemodiálisis:º Calculada en el primer mes de hemodiálisis, de todos los pacientes incidentes en

ese periodo.º Periodicidad: anual.

3. Dosis media semanal de eritropoyetina (EPO):º Fórmula: dosis media semanal administrada de rhEPO (U/kg/sem) en el periodo

de estudio, a los pacientes prevalentes hemodiálisis de periodo, dividido entre el número de pacientes al mes en riesgo (tratados con rhEPO).

º Periodicidad: mensual. º Estándar: por definir (distinguir vía subcutánea o por vía intravenosa).

4. Porcentaje de pacientes con ferritina en el rango óptimo (100-800 mcg/l):º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con ferritina (cifra media

si es más de un valor) 100-800 mcg/l en el periodo de estudio, dividido entre el número de pacientes prevalentes del periodo de estudio.

96 anexos

º Periodicidad: bimestral. º Estándar: > 80 %.

5. Porcentaje de pacientes con cifra media de albúmina > 3,5 g/dl:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con cifra media de albúmina

sérica en el periodo de estudio > 3,5 g/dl, dividido entre el número de pacientes prevalentes en esos puntos de corte.

º Periodicidad: bimestral. º Estándar: por definir.

6. Porcentaje de pacientes prevalentes con fístula arteriovenosa autóloga:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes prevalentes con fístula ar-

teriovenosa autóloga en la última sesión del período de estudio, dividido entre el número de pacientes prevalentes en el periodo de estudio.

º Periodicidad: anual. º Estándar: > 80 %.

7. Porcentaje de pacientes prevalentes con catéter tunelizado:º Fórmula: número de pacientes prevalentes con catéter tunelizado utilizado durante

los tres últimos meses del periodo en estudio, dividido entre el número de pacien-tes prevalentes en el periodo de estudio.

º Periodicidad: anual. º Estándar: < 12 %.

8. Tasa anual de trombosis de acceso vascular (fístula arteriovenosa autóloga o prótesis):

a) Fístula arteriovenosa autóloga º Fórmula: número de trombosis en fístula arteriovenosa autóloga en el año en estu-

dio, dividido entre el número de pacientes/año en riesgo con fístula arteriovenosa autóloga.

º Periodicidad: anual. º Estándar: < 0,25.

b) Prótesis º Fórmula: número de trombosis en prótesis en el año en estudio, dividido entre el

número de pacientes/año en riesgo con prótesis.º Periodicidad: anual. º Estándar: < 0,50.

9. Conductividad del agua tratada:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de determinaciones con valores < 5 mi-

crosiemens, dividido entre el número total de determinaciones de conductividad del agua tratada en el periodo de estudio.

º Periodicidad: mensual.º Estándar: > 80 %.

97anexos

10. Porcentaje de cultivos de agua tratada con crecimiento de bacterias inferior al rango:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de cultivos del agua tratada con creci-

miento bacteriano < 100 UFC/ml, dividido entre el número de cultivos del agua tratada del periodo de estudio.

º Periodicidad: mensual. º Estándar: por definir

11. Tasa de seroconversión de VHC:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes que positivizan el VHC en el

periodo estudiado (anti-VHC positivo y/o PCR positiva), dividido entre el número de pacientes de riesgo (con anti-VHC y/o PCR-VHC negativos dializados en la uni-dad).

º Periodicidad: anual. º Estándar: 0 %.

C) Diálisis peritoneal


Prioridad 1

1. Incidencia de período en diálisis peritoneal:º Número de pacientes nuevos que se ha incorporado a la unidad de diálisis perito-

neal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.º Estándar: por definir º Periodicidad: anual.

2. Pacientes tratados durante el periodo en diálisis peritoneal:º Fórmula: ∑ pacientes prevalentes en fecha de 31 de diciembre del periodo anterior

más el número de altas de diálisis peritoneal durante el año de estudio.º Estándar: por definir (multiplicado por el número de pacientes por año).º Periodicidad: anual.

3. Prevalencia:º Número de pacientes prevalentes en la unidad de diálisis peritoneal en fecha de 31

de diciembre del año de estudio.º Periodicidad: anual.

4. Ratio de peritonitis total (paciente/mes) º Fórmula: ∑ de meses de exposición al riesgo de cada paciente tratado durante el

año, dividido entre el número de episodios de peritonitis.º Periodicidad: anual.º Estándar: < 1 episodio cada 24 meses/paciente.

98 anexos

5. Porcentaje de pacientes con hemoglobina objetivo:º Fórmula: número de pacientes prevalentes con Hb media > 11 g/dl multiplicado

por 100, dividido entre el número de pacientes prevalentes.º Periodicidad: semestral.º Estándar: 80 %.

Prioridad 2

1. Porcentaje de pacientes con fósforo < 5 mg/dl:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con fósforo medio < 5,5 mg/

dl, dividido entre el número de pacientes prevalentes.º Periodicidad: semestral.º Estándar: > 80 %.

2. Porcentaje de pacientes con calcio > 8,4 y < 9,5 mg/dlº Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con calcio medio > 8,4 y <

9,5 mg/dl, dividido entre el número de pacientes prevalentes.º Periodicidad: semestral.º Estándar: > 80 %.Observaciones: Los niveles de calcio deben corregirse para los de albúmina. Lafórmula general utilizada es: Ca corregido = Ca medido (mg/dl) + (4 - Alb [g/dl] x 0,8).

3. Porcentaje de pacientes con calcio × fósforo < 55:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con producto calcio × fós-

foro medio < 55, dividido entre el número de pacientes prevalentes.º Periodicidad: semestral.º Estándar: > 70 %.

4. Porcentaje de pacientes con hormona paratiroidea intacta (PTHi) < 300 pg/ml:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes del denominador con PTHi

media < 300 pg/ml, dividido entre el número de pacientes prevalentes.º Periodicidad: semestral.º Estándar: > 70 %.

5. Tasa de inclusión en la lista de espera de trasplante renal:º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes incluidos en la lista de trasplantes en

la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número total de pacientes que son tratados o han sido tratados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.

º Estándar: por definir

6. Tiempo hasta la inclusión en la lista de espera de trasplante renal:º Fórmula: media de días desde el inicio de la diálisis peritoneal hasta la inclusión en

la lista de espera.º Estándar: por definir

99anexos

Prioridad 3

1. Media de edad de la población incidente:º Fórmula: ∑ de edades de los pacientes incidentes de la unidad de diálisis peritoneal

entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número de pacientes incidentes de la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.


2. Media de edad de los pacientes tratados:º Fórmula: ∑ de edades de los pacientes prevalentes de la unidad de diálisis perito-

neal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número total de pacientes que son tratados o han sido tratados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.


3. Media de tiempo en diálisis peritoneal de la población prevalente:º Fórmula: ∑ de meses de los pacientes prevalentes en la unidad de diálisis peritoneal

en fecha de 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número de pacientes pre-valentes en la unidad de diálisis peritoneal en fecha de 31 de diciembre de ese año.

º Estándar: por definir, en meses.º Periodicidad: anual.

4. Porcentaje de pacientes con diabetes mellitus de la población incidente:º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes incidentes en la unidad de diálisis

peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año que tienen diabetes mellitus, dividido entre el número de pacientes nuevos que han iniciado la diálisis peritoneal en ese año.

º Estándar: por definirº Periodicidad: anual.

5. Porcentaje de pacientes no tratados previamente en diálisis de la población incidente:º Definición: pacientes nuevos para el tratamiento renal sustitutivo incluidos en la

diálisis peritoneal en el año, en relación con el número total de pacientes incluidos en la diálisis peritoneal.

º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes no tratados con otra técnica de tra-tamiento renal sustitutivo e incidentes de la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número de pacientes nuevos con inicio en la diálisis peritoneal en ese año.


6. Porcentaje de pacientes procedentes de hemodiálisis de la población incidente:º Definición: pacientes nuevos para la diálisis peritoneal procedentes de hemodiálisis

incluidos en el año, en relación a pacientes nuevos totales incluidos en la diálisis peritoneal.

100 anexos

º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes procedentes de hemodiálisis inci-dentes en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número de pacientes nuevos con inicio en la diálisis peritoneal en ese año.


7. Porcentaje de pacientes procedentes de un trasplante entre la población incidente:º Definición: pacientes nuevos para diálisis peritoneal procedentes de un trasplante

incluidos en el año en relación al número total de pacientes nuevos incluidos en la diálisis peritoneal.

º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes procedentes de un trasplante inci-dentes en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número de pacientes nuevos con inicio en la diálisis peritoneal en ese año.

º Estándar: por definir º Periodicidad: anual.

8. Porcentaje de pacientes hombres/mujeres de la población prevalente:º Definición: porcentaje de presencia por sexos en la población prevalente de la uni-

dad de diálisis peritoneal en relación con el número total de pacientes sometidos a diálisis en el período de estudio.

º Fórmula: ∑ de pacientes sometidos a diálisis en la unidad de diálisis peritoneal en fecha de 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número de pacientes some-tidos a diálisis en la unidad de diálisis peritoneal en fecha de 31 de diciembre de ese año.


9. Porcentaje de pacientes incidentes con consentimiento informado al inicio de l diálisis peritoneal:

º Fórmula: ∑ de pacientes incidentes que han firmado el consentimiento informado al inicio de la aplicación de esa técnica, dividido entre el número de pacientes inci-dentes en la unidad de diálisis peritoneal en ese año.

º Estándar: 100 %.º Periodicidad: anual.

10. Porcentaje de pacientes prevalentes en diálisis peritoneal automática: º Definición: porcentaje de pacientes prevalentes que son tratados con diálisis peri-

toneal automática respecto al total.º Fórmula: ∑ de pacientes tratados con diálisis peritoneal automática en fecha de 31

de diciembre del año estudiado en la unidad, dividido entre el número de pacientes prevalentes en la unidad de diálisis peritoneal en fecha de 31 de diciembre del año estudiado.


101anexos

11. Mediana del índice de comorbilidad de Charlson modificado en pacientes incidentes en la diálisis peritoneal:

º Formula: mediana y rango intercuartil (percentil 50 y percentiles 25 y 75), calcula-dos en el primer mes de diálisis peritoneal, de todos los pacientes que se hayan in-corporado a la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.

º Estándar: por definir (¿Valor numérico?)º Periodicidad: anual.

12. Mediana del índice de comorbilidad de Charlson modificado en pacientes prevalentes en diálisis peritoneal:

º Fórmula: mediana y rango intercuartil (percentil 50 y percentiles 25 y 75) de todos los pacientes que están en la unidad de diálisis peritoneal en fecha de 31 de diciem-bre de ese año.


13. Número de ingresos hospitalarios:º Fórmula: número de ingresos de pacientes de la unidad de diálisis peritoneal entre

el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número total de pacientes tratados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.

14. Porcentaje de pacientes con ingreso del número total de pacientes tratados en el período:

º Fórmula: número de pacientes ingresados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número total de pacientes tratados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.


15. Estancia media de los ingresos hospitalarios:º Fórmula: número de días de ingreso de pacientes de la unidad de diálisis peritoneal

entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número de estancias hospitalarias de pacientes de la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.


16. Porcentaje de pacientes que abandonan el tratamiento de diálisis peritoneal por cualquier causa:

º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes que abandonan la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número total de pacientes que son tratados o han sido tratados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.


102 anexos

17. Porcentaje de pacientes que abandonan el tratamiento de diálisis peritoneal por transferencia a hemodiálisis:

º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes que abandonan la unidad de diálisis peritoneal por transferencia a hemodiálisis entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número total de pacientes que son tratados o han sido tratados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.


18. Número de pacientes que abandonan el tratamiento de diálisis peritoneal por fallecimiento:

º Fórmula: 100 multiplicado por ∑ de pacientes que abandonan la unidad de diálisis peritoneal por fallecimiento entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número total de pacientes que son tratados o han sido tratados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.


19. Porcentaje de pacientes trasplantados en la unidad de diálisis peritoneal º Definición: porcentaje de pacientes en la lista de espera que son trasplantados.º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes trasplantados en la unidad

de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número total de pacientes incluidos en la lista de espera de trasplantes que son tratados o han sido tratados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.


20. Tiempo en diálisis previo al trasplante renal:º Fórmula: media del tiempo desde el inicio de la diálisis peritoneal hasta el trasplan-

te.º Estándar: por definir

21. Tiempo hasta la retirada del catéter peritoneal después del trasplante renal:º Definición: media del tiempo (en meses) del tratamiento entre el trasplante y la

retirada del catéter.º Fórmula: ∑ de meses transcurridos entre el trasplante y la retirada del catéter de

los pacientes trasplantados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año, dividido entre el número total de pacientes trasplan-tados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.


22. Porcentaje de pacientes a los que se les retira el catéter peritoneal antes de tres meses después del trasplante renal:

º Fórmula: número de pacientes trasplantados en la unidad de diálisis peritoneal en-tre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año a quienes se les retira el catéter antes de tres meses después del trasplante, dividido entre el número total de pa-

103anexos

cientes trasplantados en la unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.

º Estándar: 75 % antes de tres meses.

23. Ratio de peritonitis en la diálisis peritoneal continua ambulatoria:º Definición: incidencia anual de peritonitis en la diálisis peritoneal continua ambula-

toria (DPCA) de la unidad de diálisis peritoneal expresada dependiendo del número de pacientes y del tiempo de exposición.

º Fórmula: ∑ de meses de exposición al riesgo de cada paciente tratado en el año en la modalidad de DPCA, dividido entre el número de episodios de peritonitis en la modalidad de DPCA.

º Periodicidad: anual.º Estándar: < 1 episodio cada 24 pacientes/mes.

24. Ratio de peritonitis en la diálisis peritoneal automática:º Definición: incidencia anual de peritonitis en la diálisis peritoneal automática de la

unidad de diálisis peritoneal expresada dependiendo del número de pacientes y del tiempo de exposición.

º Fórmula: ∑ de meses de exposición al riesgo de cada paciente tratado durante el año en la modalidad de diálisis peritoneal automática, dividido entre el número de episodios de peritonitis en la modalidad de diálisis peritoneal automática.


25. Porcentaje de peritonitis con cultivo negativo: º Fórmula: número de episodios de peritonitis con cultivo negativo multiplicado por

100, dividido entre el número total de episodios de peritonitis con muestras (sin antibióticos generales ni intraperi¬toneales previos).

º Periodicidad: anual.º Estándar: < 20 % de todos los cultivos practicados correctamente.

26. Porcentaje de peritonitis causadas por gérmenes grampositivos:º Fórmula: número de episodios de peritonitis causadas por gérmenes grampositivos

multiplicado por 100, dividido entre el número total de episodios de peritonitis.º Periodicidad: anual.º Estándar: ≈ 60-70 %.

27. Porcentaje de peritonitis causadas por gérmenes gramnegativos:º Fórmula: número de episodios de peritonitis causadas por gérmenes gramnegati-

vos multiplicado por 100, dividido entre el número total de episodios de peritonitis.º Periodicidad: anual.º Estándar: 10-30 %.

28. Porcentaje de peritonitis causadas por hongos:º Fórmula: número de episodios de peritonitis causadas por hongos multiplicado por

100, dividido entre el número total episodios de peritonitis.

104 anexos

º Periodicidad: anual.º Estándar: < 5 %.

29. Porcentaje de peritonitis dependiente del catéter:º Definición: episodios de peritonitis en los que el catéter peritoneal puede ser consi-

derado la causa y en las que se aísla el mismo germen en el líquido peritoneal y en el orificio de salida o túnel subcutáneo.

º Fórmula: número de episodios de peritonitis relacionados con el catéter peritoneal multiplicado por 100, dividido entre el número total de episodios de peritonitis.

º Periodicidad: anual.º Estándar: 10-25 %.

30. Ratio de infecciones del orificio de salida:º Definición: incidencia anual de infecciones del orificio de salida de la unidad de diá-

lisis peritoneal expresada dependiendo del número de pacientes y del tratamiento de exposición.

º Fórmula: ∑ de meses de exposición al riesgo de cada paciente tratado durante el año, dividido entre el número de episodios de infección del orificio de salida.


31. Porcentaje de pacientes a quienes se les han tomado muestras nasales para determinar el estado de portador de Staphylococcus aureus:

º Definición: porcentaje de pacientes a quienes se les ha tomado por lo menos una muestra anual para determinar el estado de portador nasal de Staphylococcus au-reus.

º Fórmula: número de pacientes con una toma de muestra nasal multiplicado por 100, dividido entre el número total de pacientes tratados.

º Periodicidad: anual.º Estándar: 100 % en al menos una ocasión.

32. Porcentaje de pacientes a quienes se les ha medido el Kt/V semanal de urea:º Fórmula: número de pacientes prevalentes con determinación semestral de Kt/V de

urea multiplicado por 100, dividido entre el número total de pacientes prevalentes en la unidad de diálisis peritoneal al final del semestre.

º Periodicidad: semestral.º Estándar: 90 %.

33. Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea > 1,7: º Fórmula: número de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea > 1,7 multi-

plicado por 100 durante el semestre de estudio, dividido entre el número total de pacientes prevalentes con determinación semestral de Kt/V de urea.

º Periodicidad: semestral.º Estándar: > 90 %.

105anexos

34. Porcentaje de pacientes prevalentes con determinación de la función renal residual entre los pacientes no anúricos:

º Fórmula: número de pacientes prevalentes con determinación semestral de la fun-ción renal residual multiplicado por 100, dividido entre el número total de pacien-tes prevalentes en la unidad de diálisis peritoneal durante ese semestre que tienen función renal residual.

º Periodicidad: semestral.º Estándar: 95 %.

35. Porcentaje de pacientes con eliminación total de líquido > 1.000 ml/día:º Definición: pacientes con eliminación total de líquido > 1.000 ml/día (suma de diu-

resis más ultrafiltración peritoneal) del total de pacientes prevalentes de la unidad de diálisis peritoneal.

º Fórmula: número de pacientes prevalentes en el cierre del semestre con elimina-ción total de líquido > 1.000 ml/día multiplicado por 100, dividido entre el número total de pacientes prevalentes de la unidad de diálisis peritoneal.


36. Porcentaje de pacientes con uso de una o más bolsas de glucosa al 3,86-4,25 %: º Fórmula: número de pacientes prevalentes que utilizan diariamente una o más bol-

sas con glucosa al 3,86-4,25 % multiplicado por 100, dividido entre el número total de pacientes prevalentes.

º Periodicidad: semestral.º Estándar: < 20 %.

37. Porcentaje de pacientes a los que se les hace una prueba de equilibrio peritoneal durante los primeros tres meses en la diálisis peritoneal:

º Definición: porcentaje de pacientes a los que se les hace una prueba de equilibrio peritoneal en los primeros tres meses de estancia en la diálisis peritoneal del nú-mero total de pacientes de la unidad de diálisis peritoneal.

º Fórmula: número de pacientes nuevos a los que se les hace una prueba de equilibrio peritoneal en los primeros tres meses de estancia en la diálisis peritoneal multi-plicado por 100, dividido entre el número total de pacientes nuevos en la diálisis peritoneal.

º Periodicidad: anual.º Estándar: > 90 %.

38. Porcentaje de pacientes a los que se les hace una prueba de equilibrio peritoneal: º Fórmula: número de pacientes prevalentes a los que se les hace una prueba de

equilibrio peritoneal anual multiplicado por 100, dividido entre el número total pacientes prevalentes.

º Periodicidad: anual.º Estándar: > 90 %.

106 anexos

39. Porcentaje de pacientes con transporte peritoneal alto:º Definición: porcentaje de pacientes con cociente dializado/plasma (D/P) de creati-

nina al cabo de 4 horas ≥ 0,81 en la prueba de equilibrio peritoneal anual de segui-miento.

º Fórmula: número de pacientes prevalentes en quienes la prueba de equilibrio pe-ritoneal anual muestra un D/P de creatinina ≥ 0,81 multiplicado por 100, dividido entre el número de pacientes prevalentes a quienes se ha hecho la prueba de equi-librio peritoneal anual.

º Periodicidad: anual.º Estándar: < 15 %.

40. Porcentaje de pacientes con ferritina > 100 mg/dl:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con ferritina media > 100

mg/dl, dividido entre el número de pacientes prevalentes.º Periodicidad: semestral.º Estándar: > 80 %.

41. Porcentaje de pacientes con un índice de resistencia a la eritropoyetina < 9 U/kg/g de hemoglobina:

º Definición: pacientes prevalentes con un índice de resistencia a la eritropoyetina < 9 U/kg/g de Hb en el período analizado.

º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes del denominador con un índice de resistencia a la eritropoyetina media < 9 U/kg/g de Hb, dividido entre el número de pacientes prevalentes tratados con eritropoyetina. Índice de resistencia = dosis de eritropoyetina (U/kg/semana) / hemoglobina (g/dl).


42. Porcentaje de pacientes con un índice de resistencia a la darbepoyetina < 0,045 µg/ kg/g de hemoglobina:

º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes del denominador con un índice de resistencia a la darbepoyetina media < 0,045 µg/kg/g de Hb, dividido entre el número de pacientes prevalentes tratados con darbepoyetina. Índice de resistencia = dosis de darbepoyetina (mg/kg/semana) / Hb (g/dl).


43. Porcentaje de pacientes con colesterol LDL < 100 mg/dl:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con colesterol LDL medio <

100 mg/dl, dividido entre el número de pacientes prevalentes.º Periodicidad: semestral.º Estándar: > 80 %.

44. Porcentaje de pacientes con albúmina > 3,5 g/dl:º Fórmula: 100 multiplicado por el número de pacientes con albúmina media > 3,5

g/dl, dividido entre el número de pacientes prevalentes.

107anexos


D) Trasplante renal


Prioridad 1

1. Tiempo del proceso de inclusión en la lista de espera:º Definición: tratamiento que transcurre desde la primera visita a la consulta de es-

pera de trasplante hasta la inclusión en la lista.º Estándar: criterio local; > 70 % de los pacientes en menos de tres meses.º Periodicidad: anual

2. Incidencia de rechazos agudos en los tres primeros meses después de un trasplante:º Definición: porcentaje de pacientes trasplantados y que han sufrido al menos un

rechazo agudo en los tres primeros meses después del trasplante.º Estándar: criterio local; < 10 %.º Periodicidad: anual.

3. Incidencia de infecciones causadas por citomegalovirus (CMV):º Definición: porcentaje de pacientes trasplantados afectados por una enfermedad

causada por CMV durante el primer año posterior al trasplante.º Estándar: criterio local; < 10 %.º Periodicidad: anual.

4. Pérdida del injerto a causa de una trombosis vascular:º Definición: porcentaje de trasplantes perdidos a causa de una trombosis arterial o

venosa.º Estándar: < 5 %.º Periodicidad: anual.

5. Supervivencia del paciente y del injerto al cabo de uno, cinco y diez años:º Definición: supervivencia actuarial o por Kaplan-Meier.º Estándar: al cabo de un año: > 90-95 %; al cabo de cinco y diez años: por definir º Periodicidad: anual.

6. Tasa media anual de actividad de trasplantes:º Estándar: al cabo de un año: ≥ 45-50 pmp; al cabo de 4-5 años: ≥ 61 pmp.º Periodicidad: anual.

7. Porcentaje de trasplantes procedentes de un donante vivo:º Estándar: al cabo de un año: ≥ 2-3 %; al cabo de 4-5 años: ≥ 6 %.º Periodicidad: anual.

108 anexos

Prioridad 2

1. Tiempo máximo de realización de biopsias del injerto renal:º Estándar: al cabo de un año: ≤ 48 horas; al cabo de 4-5 años: ≤ 24-48 horas.º Periodicidad: anual.

2. Porcentaje de trasplantes preventivos:º Estándar: al cabo de un año: ≥ 2-3 %; al cabo de 4-5 años: ≥ 6 %.º Periodicidad: anual.

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