ESTRATEGIA DE GESTIÓN DEL RIESGO … · Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa Republica...

ESTRATEGIA DE GESTIÓN DEL RIESGO ASOCIADO A PROBLEMAS, TRASTORNOS Y EVENTOS

DE SALUD MENTAL

Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa

Republica de Colombia Ministerio de Salud y Protección

Dirección de Promoción y Prevención Subdirección de Enfermedades Crónicas no

Transmisibles

JORGE MC DOUALL LOMBANA MÉDICO PSIQUIATRA, MHS Consultor en Salud Mental

Contrato No 96 del 2014

P r o p u e s t a C o n c e p t u a l , M e t o d o l ó g i c a y O p e r a t i v a p a r a l a G e s t i ó n d e l R i e s g o e n S a l u d M e n t a l

ESTRATEGIA DE GESTIÓN DEL RIESGO ASOCIADO A PROBLEMAS, TRASTORNOS

Y EVENTOS DE SALUD MENTAL

Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa

Dirigida a actores sanitarios a cargo del diseño, planificación y desarrollo de acciones individuales y colectivas de gestión del riesgo

en salud mental de una población en un territorio.

P r o p u e s t a C o n c e p t u a l y M e t o d o l ó g i c a p a r a l a G e s t i ó n d e l R i e s g o e n S a l u d M e n t a l

INTRODUCCION

La estrategia de gestión del riesgo asociado a problemas, trastornos y eventos de salud mental1, se desarrolla en cuatro momentos:

Cada momento contiene una dimensión descriptiva, una dimensión explicativa y una dimensión operativa, que permite transitar fácilmente desde lo conceptual a lo operativo.

1 En adelante: Estrategia de gestión del riesgo en salud mental.

El marco de referencia propuesto recoge ideas de diversas disciplinas que se ocupan de la investigación e intervención sobre riesgo como la salud pública, la epidemiología, la atención de emergencias y desastres, la psicología del riesgo, la sociología del riesgo, la administración del riesgo y la comunicación social. Tiene en cuenta la legislación pertinente, incluyendo la Ley 100 y sus decretos reglamentarios (SGSSS), la Ley 1122 del 2007 (Mejoramiento de los Servicios), la Ley 1438 del 2011 (Modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud), el Acuerdo 029 del 2011 de la CRES (Ampliación de contenidos de salud mental en el Plan Obligatorio de Salud), la ley 1616 del 2013 (Ley de Salud Mental), Ley 1566 del 2012 (Atención integral al consumo de SPA); la Ley Estatutaria de salud 2013 (Derecho a la salud). Igualmente, el Plan Decenal de Salud Pública 2012 -2022 (En la dimensión de convivencia social y salud mental), los lineamientos preliminares para la formulación del Plan de Intervenciones Colectivas PIC 2014, el borrador actual de propuesta de modelo de salud para el SGSSS (En el apartado que trata sobre la gestión del riesgo) y algunos desarrollos de la Subdirección de Enfermedades Crónicas no Transmisibles y del grupo de Gestión Integrada del riesgo en salud mental en lo que tiene que ver con el desarrollo de acciones comunitarias, el procesos de detección temprana, la intervención sobre los entornos y el desarrollo de matrices de riesgo. La estrategia hace énfasis en la gestión del riesgo en salud mental para personas afectadas o con potencial afectación, sus familias y su

En el que se define y explica el marco conceptual, metodológico y operativo de la estrategia de

gestión del riesgo en salud mental Momento 1

En el que se examina la naturaleza de los problemas, trastornos y eventos de salud mental y su relación

con el marco propuesto de gestión de riesgo. Momento 2

En el que se desarrolla la estrategia de gestión del riesgo en salud mental, para desenlaces específicos

Momento 3

En el cual se ofrecen recomendaciones técnicas para desarrollar la estrategia

de gestión del riesgo en salud mental

Momento 4


comunidad de referencia2. Sin embargo, aplica también, haciendo las debidas adaptaciones, para población general o grupos poblaciones específicos. Está dirigida a actores sanitarios a cargo del aseguramiento, la prestación integral de servicios individuales y colectivos de salud mental y el desarrollo de acciones en salud pública. La estrategia presentada no es prescriptiva. Cada actor del SGSSS responsable de implementarla, sea este una EAPB, una IPS o una autoridad sanitaria, deberá adoptarla a las condiciones particulares de su contexto de acción. Se ha escrito en clave de “manual”, con el fin de privilegiar la precisión sobre la disertación, la pedagogía sobre la retórica, y la dimensión práctica sobre la teórica. Las notas al pie de página hacen parte integral de la propuesta. La información contenida en estas complementa y explica lo contenido en el texto. La presentación de la estrategia incluye ejemplos ilustrativos y diagramas con el fin de facilitar la comprensión e implementación.

2 Esos otros con los que se interactúa en la vida cotidiana. No la comunidad en general


GESTIÓN DE RIESGO EN SALUD MENTAL | Marco conceptual, metodológico y operativo

1. DEFINICIÓN DE GESTION DEL RIESGO EN SALUD MENTAL Para efectos de la estrategia se entenderá la gestión del riesgo en salud mental como:

Esta definición requiere algunas precisiones: 1. Cuando se habla de “riesgo de ocurrencia” nos referimos a un riesgo de resultado, es decir a la aparición real de un desenlace negativo, generalmente anticipado. Cualquier riesgo de resultado, como se ampliará más adelante supone un riesgo de exposición (a una amenaza o conjunto de amenazas) y un riesgo de decisión (de parte del sujeto involucrado en una situación de riesgo).

2. Cuando se habla de riesgo hablamos en términos de probabilidad. Por lo tanto, se entenderá en términos generales como riesgo en salud:

Hablamos pues, en términos de probabilidad y de reducción o control de dicha probabilidad (Que es relativa a que no ocurra). 3. Cuando se habla de la ocurrencia de un desenlace negativo en salud mental, nos referimos a la aparición de una enfermedad (morbilidad), o de una muerte (mortalidad) o de secuelas, deficiencias o daños (discapacidad). 4. Cuando se dice que el desenlace negativo es generalmente anticipado, señalamos el hecho de que para efectos de la gestión del riesgo, la definición de dichos desenlaces potenciales constituye la referencia para el análisis del riesgo y para el desarrollo de las acciones de reducción, control y anticipación. La definición de los desenlaces negativos en salud mental que se quieren gestionar puede ser el punto de partida para el análisis y gestión del riesgo (Proceso de derecha a izquierda “de los desenlaces hacia los factores que configuran el riesgo) o puede ser el resultado del análisis de los factores que configuran el riesgo (Proceso de izquierda a derecha= De los factores que configuran el riesgo a los desenlaces).

“El conjunto integrado e integral de procesos y procedimientos encaminados a controlar o reducir el riesgo

de ocurrencia de un desenlace negativo en salud mental”

“La probabilidad relativa de que un desenlace negativo en salud mental ocurra”


Esta visión anticipada de futuro, tal y como ocurre en la planeación por escenarios, permite construir una prospectiva y una planeación de las acciones en salud orientada a obtener resultado tangibles. 5. Cuando se habla de gestión del riesgo de desenlaces negativos en salud mental, se habla de desenlaces en salud mental evitables. 2. PRINCIPIOS DE LA GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD MENTAL

Los siguientes principios proveen el sentido, fundamentación y

orientación a la estrategia de gestión del riesgo en salud mental:

1. La gestión del riesgo en salud mental es un estrategia esencial para el aseguramiento en salud

La reducción del riesgo de aparición de eventos o desenlaces negativos evitables influencia positivamente la cobertura del seguro de salud y el costo por asegurado y por lo tanto resulta esencial en sistemas de salud basados en el aseguramiento. 2. La gestión del riesgo en salud mental es una estratégica básica

de gestión en salud pública.

La reducción de indicadores de morbilidad, mortalidad y discapacidad evitable, así como la reducción en la incidencia y la prevalencia de eventos prevenibles, sólo es posible si se abordan los factores determinantes y causales de las mismas de forma sistemática. La gestión del riesgo en salud mental es una estrategia integral para reducir la carga de enfermedad. 3. La gestión del riesgo en salud mental es una estrategia

altamente efectiva para la gestión financiera del sistema de salud

Gestionar el riesgo en salud mental se refleja claramente en la reducción de los costos de atención tanto de los eventos agudos, y de la atención de las condiciones crónicas y sus secuelas.

4. La estrategia de gestión del riesgo en salud mental es una

herramienta ordenada para planear de manera integral e integrada las acciones individuales, colectivas y poblacionales en salud.

Es útil en dos sentidos. En primer lugar para organizar la intervención en salud mental frente al riesgo individual de cada uno de los usuarios del sistema de salud y también para organizar las acciones para afrontar las necesidades en materia de salud mental de un grupo poblacional en un territorio. 5. La gestión del riesgo mental se organiza de lo específico

(atención individual) a lo general (atención poblacional) y viceversa.

De la demanda de atención individual a los perfiles de salud mental de las poblaciones y desde las necesidades poblacionales a la demanda de atención de servicios individuales. 6. La gestión del riesgo en salud mental es local y participativa, y

debe enfocarse en las prioridades de los territorios. La gestión del riesgo se realiza en donde el riesgo se genera y con los actores involucrados con el mismo. 7. La gestión de riesgo es necesariamente corresponsable. No es posible sin el concurso de las personas en riesgo, sus familias y la comunidad de referencia.


8. La gestión del riesgo se apoya en una visión sistémica de los

diferentes componentes que configurar en riesgo en salud mental.

Integra aspectos del sujeto vulnerable y del entorno amenazante, aspectos biofísicos con aspectos psicosociales y aspectos subjetivos e interaccionales con determinantes del contexto.

9. La estrategia de gestión de riesgo en salud mental recoge e

integra modelos como el modelo ecológico de la salud, el modelo de determinantes sociales de la salud y el modelo

del campo de la salud, así como la estrategia de atención

primaria en salud.

3. MARCO CONCEPTUAL3

La estrategia de gestión del riesgo en salud mental se fundamenta

en el siguiente marco conceptual (Ver Gráfico 1):

El riesgo de un desenlace negativo en salud mental es el producto o

resultado de la interacción entre una amenaza definida y un

individuo vulnerable4:

3 Ver (Brooks, 2003), (Fussel, 2005) y (DNP, Minambiente, IDEAM, NGRD, 2010) 4 Aunque estos conceptos también aplican a una familia vulnerable o una comunidad vulnerable.

La amenaza es función de la interacción entre la exposición a un factor o conjunto de factores o variables que tienen un efecto

nocivo sobre un individuo vulnerable y factores del contexto o del entorno5 que potencian la amenaza (el efecto nocivo) o bien la exposición a esta y que también pueden reducir la probabilidad de

respuesta frente al riesgo.

La amenaza representa el peligro de que un factor o conjunto de factores se presente con una magnitud, intensidad o acumulación suficiente por un tiempo suficiente para causar un desenlace negativo en un individuo vulnerable. La vulnerabilidad del individuo por su parte, es función de la interacción entre su susceptibilidad a una amenaza definida y su capacidad de respuesta frente a esta.

La susceptibilidad representa la predisposición física y mental del individuo para ser afectado por una amenaza particular. 5 Determinantes de la salud si se quiere

RIESGO = fx. (AMENAZAS x VULNERABILIDAD)

AMENAZA = fx. (EXPOSICIÓN x FACTORES DEL CONTEXTO O DEL ENTORNO)

VULNERABILIDAD = fx. (SUCEPTIBILIDAD x CAPACIDAD DE RESPUESTA)


La capacidad de respuesta por su parte, hace referencia a la capacidad del individuo para anticipar, absorber, adaptarse, modificarse o recuperarse frente a una amenaza o sus posibles desenlaces, y también a la capacidad potencial de controlar o reducir por sí mismo la amenaza a la que está expuesto. A estos componentes se añade el de Percepción del Riesgo. La percepción que se tenga del riesgo influencia de manera significativa

la exposición a la amenaza y la capacidad de respuesta y resulta fundamental para materializar cualquier gestión de riesgo en salud

mental. Es el componente que en últimas es el que determina que el

individuo, su familia y la comunidad de referencia así como los agentes de salud y otros sectores sociales, reconozcan, apropien y

actúen frente a los riesgos en salud mental.

RIESGO = fx. (EXPOSICIÓN x FACTORES DEL CONTEXTO O DEL ENTORNO x SUCEPTIBILIDAD x CAPACIDAD DE RESPUESTA)

El riesgo entonces es un producto de la interacción entre la susceptibilidad del individuo, su capacidad de respuesta, la exposición a una amenaza, la percepción del riesgo y factores del contexto o del entorno.

Las múltiples formas de interacción entre estos componentes

producen diferentes configuraciones de riesgo. Esto ha de ser tenido en cuenta a la hora de evaluar analizar y tipificar el riesgo; y

también a la hora de diseñar las intervenciones para afrontarlo.

RECONOCIMIENTO Y APROPIACION

DE RIESGO

SEGUMIENTO A LA

SUCEPTIBILIDAD

REDUCCION DE LAS AMENAZAS

MODIFICACION DE CONTEXTOS

Y ENTORNOS

INCREMENTO DE LA

CAPACIDAD DE RESPUESTA

EL RIESGO DE UN DESENLACE NEGATIVO ES IGUAL A: LA VULNERABILIDAD X LA AMENAZA GRAFICO 1 MARCO CONCEPTUAL, METODOLOGICO Y

OPERATIVO DE LA GESTIÓN DE RIESGO EN SALUD MENTAL

DESENLACES NEGATIVIOS EN SALUDMENTAL 1. Suicidio 2. AVISAS por enfermedad mental 3. Discapacidad psicosocial secundaria a Esquizofrenia,

Demencia y Trastorno Afectivo Bipolar 4. Delincuencia asociada a Trastorno de Conducta 5. Lesiones de causa externa asociadas al consumo de OH 6. Trastorno Psiquiátrico reactivo a eventos vitales

VULNERABILIDAD Características internas del sujeto (Individuo,

Familia o Comunidad de referencia) que contribuyen a incrementar la probabilidad de que

un desenlace negativo para la salud mental ocurra. Es producto de la interacción entre la

susceptibilidad del sujeto y su capacidad de respuesta a las amenazas específicas a las que está

expuesto

AMENAZA Características externas al sujeto (Individuo,

Familia o Comunidad de referencia) que contribuyen a incrementar la probabilidad de que

un desenlace negativo para la salud mental ocurra. Es producto de la interacción entre la exposición a

un factor externo potencialmente causal de un desenlace negativo para la salud mental y factores

del contexto o entornos que lo potencian

Percepción del Riesgo

SUCEPTIBILIDAD (PREDISPOSICIÓN) Atributos genéticos, biológicos o psicológicos del sujeto o su historia que determinan su predisposición para que frente una amenaza específica se incremente la probabilidad de un desenlace negativo

CAPACIDAD DE RESPUESTA Atributos del sujeto para anticipar, afrontar y manejar las amenazas específicas, a la que está expuesto o los desenlaces negativos en salud mental

RIESGO DE UN

DESENLACE NEGATIVO

EN SM FACTORES DEL

CONTEXTO Y ENTORNOS Condiciones externas que

incrementan la probabilidad de que un negativo en salud mental ocurra, bien porque

potencian las amenazas o por que reducen la capacidad de

respuesta

EXPOSICION Interacción de un sujeto vulnerable con un factor externo potencialmente

capaz de causar un desenlace negativo (o de un factor

interno del sujeto que opera como si fuera externo).




PERSPECTIVA PERSPECTIVA

ACCIONES DE GESTIÓN DE RIESGO EN SALUD MENTAL


La gestión del riesgo en salud mental implica, desde este marco de referencia, desarrollar de manera sinérgica las siguientes estrategias

(Ver Gráfico 1):

El marco de referencia presentado tiene las siguientes ventajas:

1. Permite comunicar claramente la interpretación del riesgo

que es utilizada en una evaluación específica.

2. Provee un claro marco de referencia para la revisión del

riesgo en salud mental.

4. CONCEPTOS BÁSICOS En esta sección se explican en detalle los componentes del marco conceptual de la estrategia de gestión del riesgo en salud mental.

Acerca del riesgo

El concepto de riesgo puede ser utilizado de manera descriptiva, en

el contexto de un modelo explicativo y como parte de un modelo

operativo.

El concepto de riesgo aparece en diferentes ciencias: estadística, epidemiología, economía, derecho, teoría de la decisión, teoría del juego, piscología, sociología y administración. Sin embargo no existe un concepto unificado de riesgo. El concepto varía dependiendo de cada perspectiva y condiciones específicas. El concepto de riesgo solo puede ser utilizado significativamente con respecto a una situación particular, un sistema específico (individuo o familia por ejemplo) y con respecto a una amenaza específica; con referencia a un tiempo específico. El riesgo no puede ser entendido de manera lineal, como producto de una variable única que puede ser neutralizada. Se debe distinguir entre riesgo actual, futuro o a largo plazo. Aunque hemos definido inicialmente el riesgo en salud mental en términos de la probabilidad relativa de que un desenlace negativo en salud mental ocurra, tenemos claro que la evaluación del riesgo debe enfocarse, más que en simplemente cuantificar dicha probabilidad, en examinar y analizar:

1. Las características del sujeto vulnerable (Individuo, familia, comunidad, grupo poblacional)

2. El tipo y número de amenazas y sus causas: factores o eventos que potencialmente pueden causar daño.

a. Mitigar los factores de susceptibilidad.

b. Incrementar la capacidad de respuesta.

c. Controlar los factores de contexto o del

entono que reducen la respuesta.

2. Reducir

la vulnerabilidad

a. Reducir la exposición o controlar la amenaza.

b. Controlar los factores del contexto o el entorno que la potencian.

1. Reducir las amenazas

a. Generar reconocimiento y apropiación del riesgo en salud mental

b. Promover mejores decisiones y cursos de acción en salud mental.

3. Modificar la percepción del

riesgo

4.1211.


3. Sus efectos sobre el sujeto vulnerable en términos de un desenlace.

4. Una referencia temporal: El riesgo, así como la vulnerabilidad de un sistema o la exposición a una amenaza son dinámicos, cambian significativamente con el tiempo. Lo que se diga del riesgo en salud mental tiene que hacer mención a una referencia temporal.

5. Una medida de magnitud de exposición a la amenaza y de tiempo de exposición, así como de la existencia o no de un efecto acumulativo de la exposición y de un umbral de riesgo.

6. Un contexto y entorno facilitadores o no de la expresión de dicho riesgo.

El riesgo así se constituye en un concepto complejo en el que se reconocen diferentes componentes interrelacionados y en constante interacción. Algunos de ellos externos al sistema vulnerable (que determinan la exposición) y otros propios del sistema vulnerable (que determinan el efecto sobre el sistema). Algunos de ellos bio-psicológicos y otros socio-ambientales.

Componentes del Riesgo

Bio-psicológicos Socio - ambientales

Internos Susceptibilidad Capacidad de

respuesta

Externos Amenazas Factores del

Contexto (Determinantes)

Una descripción clara de la configuración de riesgo que se deriva de análisis de la interacción de estos componentes, es el primer paso para la gestión del riesgo. En cualquier caso es importante señalar cuales son los desenlaces negativos considerados. Evaluar el riesgo supone probar posibles configuraciones causales de un acontecimiento. Implica encontrar las variables o factores causales relevantes, vincularlos en una configuración de causalidad y evaluar la probabilidad de que dicha configuración explique el desenlace. El marco de referencia que se presenta, asume que el riesgo sobre un sistema (individuo, familia, comunidad) está completamente explicado en función de la vulnerabilidad, la amenaza y a percepción. El riesgo es contingente a la amenaza y al desenlace; mientras que la vulnerabilidad y la amenaza son independientes del riesgo y entre sí. El riesgo considerado en este marco, salvo que se aclare expresamente, es un riesgo de resultado (la probabilidad de que un desenlace negativo en salud mental ocurra). Supone un riesgo de exposición (la probabilidad de estar expuesto a una amenaza) y también un riesgo de decisión (la probabilidad de tomar o no una


decisión que incremente el riesgo de exposición de resultado), por parte del individuo afectado.

Acerca de los desenlaces negativos

Los desenlaces negativos corresponden al efecto derivado de la interacción de un sistema vulnerable y una amenaza. Pueden ser expresados en términos vitales, de salud, de seguridad, de ingresos. En salud se conciben en términos de:

1. Morbilidad: a. Incidencia de problema o trastorno mental b. Prevalencia c. AVISAS

2. Mortalidad: Tasas de mortalidad

3. Discapacidad: En términos de a. Perdida de funcionalidad. b. Años de vida perdidos por discapacidad

4. Secuelas o deficiencias.

5. Externalidades: Derivados sociales, económicos o ambientales asociados.

Estos desenlaces generalmente son previstos con antelación a que ocurran (post hoc) y constituyen la referencia para la evaluación del riesgo y la gestión del mismo. Aunque considerado desde el presente el futuro es incierto, para efectos de la gestión del riesgo es necesario los futuros “posibles” sean considerados negativos o no, sean considerados (anticipados) en tiempo presente (Desenlaces anticipados). El concepto de riesgo implica una contingencia temporal entre un suceso actual y un daño potencial. Lo que importa para efectos de la gestión de riesgo es que los desenlaces seleccionados puedan ser evitables. Muchos trastornos mentales tienen origen genético y no lo tanto inevitables. Por consiguiente, para la gestión del riesgo en salud mental frecuentemente se seleccionan como desenlaces negativos eventos o problemas derivados o secundarios (resultados secundarios) a un problema, trastorno o enfermedad mental ya existente; tales como:

1. Mortalidad por Suicidio

2. Discapacidad psicosocial

3. Años de vida saludables perdidos por discapacidad.

4. Criminalidad

5. Fracaso escolar

6. Fracaso laboral

7. Lesiones de causa externa.

8. Riñas.

4.211.


Los desenlaces negativos seleccionados deben tener la posibilidad de ser definidos operativamente y ser sujetos a la asignación de una unidad de medida, correspondan estos a una variable discreta o continua.

Acerca de la Amenaza

La amenaza corresponde a un evento, fenómeno, variable, estresor de carácter externo al sujeto o un conjunto de estos, que potencialmente pueden causar un daño en salud. Es entendida como una influencia externa que puede llevar a un desenlace negativo en salud mental un individuo, su familia o la comunidad en general. Las amenazas complejas pueden tener un rango amplio de efectos sobre un individuo o comunidad. La influencia de una amenaza sobre un individuo vulnerable es función de la magnitud o severidad de la exposición, la frecuencia de la exposición (continua, periódica, esporádica) la proximidad temporal y espacial con el individuo vulnerable, el tiempo de exposición, la existencia de un efecto acumulativo y de la existencia de un umbral frente a la exposición en el sujeto vulnerable. El diagrama a continuación ilustra este punto

En el primer caso la magnitud de la exposición y el tiempo de exposición son casi constantes y por debajo del umbral de vulnerabilidad y entonces no hay efecto en término de desenlace negativo. En el segundo caso la magnitud de la exposición y el tiempo de exposición son casi constantes pero por encima del umbral de vulnerabilidad y entonces el efecto es a corto plazo y actual. En el tercer caso la magnitud de la exposición es constante pero el tiempo de exposición es incremental y sobrepasa el umbral en el mediano plazo y entonces el efecto es a mediano plazo.

4.311.

Tiem

po d

e ex

posi

cion

Magnitud de la exposición a la amenaza

Potenciales efectos de la exposicion a un amenaza

Umbral

Caso 4 Caso 3

Caso 2

Caso 1

0 ∞

∞


En el cuarto caso la magnitud de la exposición es incremental y acumulativa en función del tiempo de exposición y sobrepasa el umbral en el largo plazo y entonces el efecto es a largo plazo. Para el ejemplo se asume que los factores de vulnerabilidad se mantienen constantes. Así, existen diferentes tipos de amenazas:

1. Amenazas recurrentes de carácter discreto

2. Amenazas estables o incrementales de carácter continuo.

3. Amenazas singulares de carácter discreto

Existe una diferencia conceptual cuando se trata de una amenaza de carácter discreto o de carácter continuo. Cuando se trata de una amenaza de carácter discreto se podría hablar de exposición –desenlace mientras que cuando se trata de una amenaza de carácter continuo el desenlace esperado debe medirse también en de manera continua con grado de afectación o al menos referido a diferentes plausibles escenarios. Las amenazas se pueden definir atendiendo a diferentes características, que son diferenciales cuando el desenlace esperado se trata de un trastorno de tipo orgánico y un problema o trastorno mental:

Características de la Amenaza

Trastorno Orgánico

Trastorno Mental

Tipo Discretas Continuas

Dinámica Estacionaria No estacionaria

Características de la Amenaza

Trastorno Orgánico

Trastorno Mental

Nivel de incertidumbre Bajo - Medio Medio - Alto

Atribución Natural Natural y Humana

Sistema afectado Personal Personal - Familiar

- Comunitario

Dinámica del sistema Estático Dinámico – adaptativo

Consecuencias Desenlaces específicos

Amplio rango de desenlaces

Énfasis para la gestión del riesgo

Susceptibilidad - Amenaza

Capacidad de respuesta –

Contexto Cuando una amenaza es muy grande existe gran riesgo, a pesar de que no haya mayor susceptibilidad o se tenga gran capacidad de respuesta. Existen factores del contexto y del entorno que potencian las amenazas. Ello ocurre porque incrementan la exposición, incrementan la intensidad, severidad o continuidad de la exposición o posibilitan la acumulación del efecto. Estos corresponden a determinantes de la salud, con influencia directa sobre la amenaza en cuestión.

Acerca de la Vulnerabilidad

La vulnerabilidad tiene dos principales componentes. Un componente de susceptibilidad o predisposición biológica y psicológica, en función de factores tales como la edad, el género, la herencia, la presencia de un trastorno físico o mental; componente que es difícilmente evitable; y un componente de capacidad de

4.4.


respuesta que involucra la capacidad de manejo en el corto plazo y la capacidad de adaptación en el largo plazo frente a las amenazas. La susceptibilidad per se obra como un factor que determina la capacidad de respuesta, al menos en salud mental. La capacidad de respuesta es la habilidad del individuo o familia para modificar o cambiar sus características o su comportamiento para hacer frente de la mejor manera a las amenazas. La capacidad de respuesta permitirá al individuo reducir el riesgo derivado del a exposición a una amenaza, representado como un desenlace negativo en salud mental. El efecto directo de un incremento en la capacidad de respuesta es una reducción de la vulnerabilidad y por ende del riesgo, dependiendo de la evolución de la amenaza. Cuando la amenaza en constante en el tiempo a mayor capacidad de respuesta menor riesgo, cuando la amenaza es incremental, el individuo tiene que hacer un esfuerzo para incrementar su capacidad de respuesta y su respuesta. Existe una diferencia conceptual y operativa entre la capacidad de respuesta y la respuesta en si misma. La capacidad de respuesta representa una posibilidad potencial, no una respuesta concreta. No se puede inferir que un aumento de la capacidad de respuesta implica un incremento en la probabilidad de respuesta que la respuesta se materialice.

La capacidad de respuesta está determinada por factores como la educación, el grado de acceso a la información, los recursos financieros disponibles, el grado de soporte social y de adscripción a grupos, la presencia o ausencia de conflictos o estrés, la preparación frente al riesgo, la capacidad para afrontarlo y la capacidad para adaptarse, el nivel de competencia que se tenga frente a la amenaza y como se verá el tipo de percepción que se tenga sobre el riesgo. La probabilidad de respuesta depende de una buena capacidad de respuesta y de factores del contexto y del entorno que potencialmente pueden reducir la probabilidad de respuesta frente a una amenaza específica. Estos corresponden a determinantes de la salud, con influencia directa sobre la respuesta. Para facilitar la respuesta, se deben abordar todos los aspectos que determinan la capacidad de respuesta de un individuo y aquellos del contexto y del entorno que reducen la probabilidad de que la respuesta se dé.

Acerca de la percepción del riesgo

La percepción del riesgo es definitiva a la hora de materializar con las personas cualquier esfuerzo de gestión del riesgo en salud mental. La experiencia muestra que sólo hasta que el individuo vulnerable comprende, reconoce y apropia los riesgos relacionados con su condición es posible reducir los desenlaces negativos. La percepción que se tenga del riesgo influencia de manera significativa la posibilidad de exposición a una amenaza y sobre todo la capacidad de respuesta.

4.5.


La sociedad moderna se concibe como una “cultura del riesgo”. El riesgo es inherente a la vida cotidiana. Explica lo que se sale de lo normal. Para la gente, el futuro sólo puede entenderse en términos de probabilidad. En general las personas toman muchas decisiones en su vida diaria sobre probabilidades de frecuencia media. La conciencia o la percepción del riesgo se concentran en prestar gran atención a desenlaces improbables pero potencialmente catastróficos. Los medios masivos tienen un papel muy importante en eso; presentan ciertos eventos improbables de manera sensacionalista y en cambio no presentan eventos con una probabilidad de ocurrencia media o alta que, por no tener ese valor de novedad o sensación, no se dan a conocer. La exaltación del riesgo de eventos improbables por los medios masivos tiene como consecuencias:

1. Una ruptura del consenso y de los acuerdo comunicacionales. El comportamiento y la justificación de los riesgos se vuelven controversiales.

2. El esfuerzo por fundamentar las decisiones mediante cálculos racionales no es exitoso, dado que la gente no se basa en datos para decidir.

3. Aunque la investigación se esfuerza por “calcular el riesgo”, el umbral de catástrofe se deja a criterio de quien argumenta.

4. La comunicación se moraliza cuando aparecen las víctimas o cuando se habla de las generaciones futuras.

Una comunicación del riesgo que explique el riesgo real a las personas, tiene sentido en la medida en que el futuro depende de las decisiones que se tomen en el presente y que una vez puestas en marcha son irreversibles, o al menos después de cierto tiempo o umbral. Dependemos mucho de nuestras decisiones. Tienen más peso que los hechos. Por eso para la gestión del riesgo hay que centrarse más en lo que las personas creen o piensan que en los factores de riesgo o en la historia natural y pronostico de las enfermedades. El riesgo se atribuye más a las decisiones que a los hechos naturales en sí mismos. Comunicar sobre el riesgo implica no solamente ofrecer alternativas de decisión, sino un proceso de conciencia, de concientización. Observamos el mundo desde el sistema social y suponemos que la comunicación es una presentación de la realidad. Lo que se comunica sin embargo supone una decisión y un compromiso frente a una determinada de riesgo, de que es riesgoso que no necesariamente guarda relación con la idea de riesgo que tiene la gente. Las personas no calculan necesariamente los riesgos con base en alguna racionalidad. El ser humano comete errores y corre riesgos. En salud nos hemos centrado en nuestra percepción objetivada del riesgo; sin tener mucho en cuenta la percepción de las personas.


El umbral de percepción del riesgo se fija de manera diferente entre la gente dependiendo por ejemplo, de si uno participa del riesgo como portador de las decisiones o como afectado por las decisiones riesgosas. Eso hace difícil que los cálculos de riesgo puedan suscitar consensos incluso en el caso de situaciones específicas. La evaluación del riesgo y la disposición a aceptarlo o no, no es solo un problema psíquico sino un problema social. Uno se comporta tal y como espera su grupo de referencia o tal y como haya uno sido socializado. Existen factores sociales que guían el proceso de selección de los riesgos, en un determinado contexto. Las personas subestiman los riesgos porque:

1. Siempre les ha ido bien 2. Sobrestiman la propia capacidad de control de las situaciones

aún no vividas 3. Subestiman los posibles daños

La comunicación del riesgo debe poder elevar la conciencia del riesgo, acaso el principal objetivo de la gestión del riesgo en salud mental. La inclusión del contexto y de las operaciones sociales en la generación de conciencia de riesgo, complementa las concepciones psicologías individuales.

No se trata de un cálculo de costos con base en un pronóstico, ni se trata de una expresión de la racionalidad o de la moral. El riesgo se trata de decisiones sobre el futuro, en función de la percepción de que los daños que puedan ser evitados y de la probabilidad con la que ocurran. Para efectos de la gestión del riesgo en salud mental es esencial generar en las personas afectadas o potencialmente afectadas, sus familias y su comunidad de referencia una mejor conciencia y percepción del riesgo que se traduzca en un adecuado reconocimiento y apropiación del riesgo y en la promoción de decisiones y comportamientos que contribuyan a su gestión.

Acerca de las configuraciones de riesgo

La interacción entre la amenaza, la susceptibilidad y la capacidad de la respuesta del individuo, a la luz de su percepción del riesgo y de factores del contexto y del entorno, produce diferentes configuraciones o perfiles de riesgo. En salud mental, cada configuración de riesgo supone la interacción de una gran cantidad de factores, que no actúan necesariamente en forma simultánea o secuencial, sino en diferentes momentos de la vida, y cuya acción supone que a partir de cierto momento la aparición del desenlace (problema, trastorno, secuela) es inevitable y que este representa un efecto neto de esa interacción. La fracción atribuible a cada factor para producir en desenlace es variable, aunque existen factores que son causa suficiente para producir un desenlace negativo, este atributo no es absoluto, sino

4.6.


que esta frecuentemente condicionado por la presencia de otros factores complementarios, o depende de la distribución de los restantes factores presentes. El concepto de interacción implica que dos o más factores modifican mutualmente su efecto con respecto a la ocurrencia de un desenlace dado. Si la modificación acentúa el efecto se dice que hay sinergia o interacción positiva, si lo disminuye se dice que hay interacción antagónica o negativa. La interacción supone la existencia de los siguientes elementos: un factor o grupo de factores que sean causa suficiente para producir un desenlace y un factor o grupo de factores que operen como modificadores del efecto. Una distinción frecuente al definir los perfiles del riesgo, consiste en distinguir entre factores predisponentes y factores precipitantes, pero ello es difícil en salud mental debido a que la existencia de periodos de latencia tan largos entre la predisposición (susceptibilidad) y el desenlace negativo. Lo que resulta clave, al evaluar y analizar una configuración determinada de riesgo, no es que tan compleja pueda ser, sino elegir los factores que sean realmente causas suficiente y aquellos que operen realmente como modificadores del efecto. Evaluar el riesgo supone: 1. Probar posibles configuraciones causales de un desenlace

determinado

2. Encontrar las variables o factores causales relevantes

3. Vincularlos en una configuración de causalidad

4. Evaluar la probabilidad de que dicha configuración explique el desenlace.

Hay indicios de causalidad que ayudan en la búsqueda de las variables o factores causales relevantes:

1. El orden temporal: Las causas ocurren antes que los efectos

2. La proximidad temporal o espacial

3. El grado de correlación causa - efecto: cuando las causas varias los efectos varían

4. La congruencia hay una explicación plausible entre los factores y el desenlace.

Hay que considerar siempre múltiples configuraciones de riesgo, no solo una y evaluarlas. El diagrama que se presenta a continuación muestra las múltiples variaciones de perfil de riesgo que se pueden obtener a partir de diferentes ponderaciones de VULNERABILIDAD (y sus componentes) en su interacción con diferentes ponderaciones de AMENAZAS (y sus componentes), tendiendo como referencia siempre un desenlace negativo particular. Nótense, las posibles combinaciones producto de la interacción.

5. MARCO METODOLÓGICO

Las alternativas frente al riesgo de aparición de un desenlace

negativo en salud mental son las siguientes:


1. Controlar el riesgo y el desenlace negativo

2. Mitigar el desenlace negativo

3. Adaptarse la riesgo y el desenlace negativo

La gestión del riesgo en salud mental implica la armonización de una política de salud mental orientadas hacia el riesgo. También el

concurso del aseguramiento en salud, de la prestación de servicios

de salud y de la salud pública.

Requiere la complementariedad entre intervenciones colectivas e intervenciones individuales, así como entre acciones comunitarias,

institucionales e interinstitucionales.

La gestión del riesgo se fundamenta metodológicamente en siete objetivos: 1. Seguimiento a los factores de susceptibilidad identificados,

para cada grupo de riesgo.

2. Incremento de la capacidad de respuesta frente a las amenazas identificadas, para cada grupo de riesgo.

3. Control o mitigación de las amenazas identificadas o de la exposición a estas, para cada grupo de riesgo.

4. Incrementos del reconocimiento y apropiación del riesgo individual identificado.

5. Promoción de actitudes y acciones individuales, familiares y comunitarias frente al riesgo identificado.

6. Control o mitigación de la enfermedad de base, en caso de estar presente, para cada grupo de riesgo

7. Control del potencial desenlace, en caso de presentarse

En términos generales implica solamente tres metas:

1. La identificación del riesgo 2. La modificación del riesgo 3. La comunicación del riesgo

En general las intervenciones se dan en cuatro niveles:

1. Comportamental 2. Comunicacional 3. Técnico 4. Ambiental

El proceso de gestión de riesgo en salud mental se da desde dos perspectivas complementarias:

Desde una perspectiva colectiva

Desde esta perspectiva, el proceso de entrada para la gestión del riesgo es la DEFINICIÓN ANTICIPADA DE UN GRUPO DE DESENLACES NEGATIVOS en salud mental, sobre los cuales se espera trabajar desde la perspectiva de riesgo.

5.1.


Para la selección de anticipada delos desenlaces negativos en salud mental, se requiere el análisis de información o levantamiento de la misma acerca de los principales problemas, trastornos o eventos de salud mental que padece un grupo de afiliados o un grupo poblacional específico. Para ello resultan útiles medidas de carga de enfermedad como la prevalencia por periodo o los años de vida saludables perdidos para cada condición (AVISAS por enfermedad mental). Igualmente son útiles medidas de riesgo como la Incidencia de problemas, trastornos o eventos de salud mental. También información sobre secuelas y externalidades derivadas de la aparición de este tipo de problemas, incluyendo las pocas medidas de mortalidad asociadas a la salud mental representadas en el Suicido. De otra parte, es útil la revisión de documentos de política y programáticos, que consignan el establecimiento de prioridades sociales, políticas y programáticas. Algunas fuentes de información útiles para este propósito, incluyen:

Fuentes

1. Registros de morbilidad

2. Registros de egresos hospitalarios

3. RIPS

4. Estimaciones de población

5. Registros específicos de enfermedad

6. Notificación Obligatoria y Sistemas de Vigilancia

7. Estudios de prevalencia

8. Definición de prioridades en salud pública y política de salud

Para cada uno de los desenlaces negativos identificados debe entonces precisarse:

1. Una definición operativa

2. Una medida y el indicador de medida

3. Una investigación de la epidemiologia, etiología, curso y pronóstico de cada desenlace.

Una vez establecidos anticipadamente los desenlaces negativos, entonces se realiza la EVALUACIÓN DEL RIESGO que consiste en determinar para cada desenlace identificado:

1. Las amenazas y el grado de exposición que el grupo vulnerable tiene a ellas.

2. Los factores de susceptibilidad (Predisposición) del grupo vulnerable frente a las amenazas específicas

3. La capacidad de respuesta del grupo vulnerable frente a amenazas específicas

4. La percepción, reconocimiento, apropiación y actitud del grupo vulnerable frente al riesgo específico.

5. Los factores del contexto (Determinantes) y del entorno que potencian las amenazas identificadas o reducen la capacidad de respuesta frente al desenlace específico


Una vez que se tenga diligenciada la matriz de riesgo se debe realizar un ANALISIS DEL RIESGO con miras a evaluar las relaciones entre los diferentes factores de vulnerabilidad y amenaza y especialmente a identificar y definir los factores claves para intervenir en cada uno de los componentes del riesgo de cara a la gestión de riesgo del desenlace anticipado. i En este punto se deben ESTABLECER PERFILES DE RIESGO, para lo cual se debe ponderar en términos de bajo, medio y alto cada uno de los componentes de riesgo (Susceptibilidad, Capacidad de Respuesta, Exposición a la Amenaza y Factores del Contexto y del Entorno) y ubicar con la ayuda del Gráfico 3, el perfil de riesgo del grupo o subgrupo poblacional o de usuarios evaluados. Igualmente es útil describir la composición de cada perfil de riesgo establecido, en términos de los factores encontrados para cada componente de riesgo. Una vez definidos los perfiles de riesgo, se deben IDENTIFICAR LOS GRUPOS DE RIEGO RESULTANTES, con la ayuda del Grafico 4 y DESARROLLAR PLANES DE INTERVENCIÓN (Secuencias de intervención) para cada grupo de riesgo en particular, con indicadores para hacer seguimiento a la gestión del riesgo. Luego, se debe ELABORAR UN MAPA DE RIESGO para cada grupo de afiliados o poblacional evaluado, con la ayuda del Gráfico 5. Una vez realizada la evaluación y el análisis del riesgo, del cual se tiene como producto la definición de los componentes del riesgo, se hace la GESTIÓN DEL RIESGO. Este proceso implica la

INTERVENCION DIRECTA Y MONITOREO DEL RIESGO por medio de las siguientes acciones:

1. Seguimiento a los factores de susceptibilidad identificados, para cada grupo de riesgo.



4. Incrementos del reconocimiento y apropiación del riesgo a nivel individual y familiar.

5. Promoción de actitudes y comportamientos individuales, familiares y comunitarios alternativos frente al riesgo identificado.


7. Control del potencial desenlace, en caso de presentarse, para cada grupo de riesgo.

Para cada una de estas acciones, se identifican y realizan actividades en el nivel individual, familiar y de la comunidad de referencia. Igualmente se identifica potenciales actividades para modificar los factores del contexto y condiciones sobre entornos que intervienen en el riesgo. Aunque este documento se enfoca más en el desarrollo de actividades SECTORIALES, el proceso siempre supone el desarrollo de actividades COMUNITARIAS y según sea el caso INTERSECTORIALES, que desarrollen sinergias para alcanzar la gestión del riesgo. Existe un documento específico que trata sobre


las actividades comunitarias para la gestión del riesgo en salud mental. Es pertinente recordar aquí que la Gestión del Riesgo en Salud es una CORRESPONSABILIDAD entre las personas, el sector salud y otros sectores. Igualmente supone el concurso y complementariedad de acciones individuales desarrolladas a través del POS, acciones colectivas desarrolladas a través del PIC y acciones a la oferta con OTRA FINANCIACIÓN. Hacer seguimiento a los factores de susceptibilidad, requiere desarrollar un proceso de observación periódica, que se puede hacer:

1. Separadamente en una consulta de evaluación o control de riesgo individual o familiar

2. Como un proceso de búsqueda activa para la evaluación o el control del riesgo individual, familiar o colectivo

3. Incorporado como componente en la consulta de adulto, de control de crecimiento y desarrollo, de control de niño sano o de control prenatal.

Incrementar de la capacidad de respuesta individual, familiar o colectiva, requiere realizar acciones de:

1. Información sobre el riesgo, sus componentes y desenlaces

2. Educación sobre el riesgo, sus componentes, desenlaces, manejo y pronostico (Psicoeducación).

3. Desarrollo de competencias cognitivas, emocionales, sociales e instrumentales para abordar las amenazas específicas, el riesgo asociado y los desenlaces en salud mental

4. Promoción de vínculos y relaciones de apoyo y soporte social.

5. Desarrollo de planes de contingencia con las personas, sus familias y la comunidad de referencia

El Control o mitigación de las amenazas por su parte supone:

1. Reducir el contacto de la persona, familia o la comunidad con la amenaza, cuando se trata de amenazas psicosociales como Violencia Intrafamiliar, Abuso Sexual, Conflicto Armado.

2. Intervenir tempranamente los correlatos emocionales de emergencias y desastres naturales, o de amenazas psicosociales.

3. Acompañar los eventos vitales que se configuran en amenaza potencial (Envejecimiento, Pensión, Divorcio)

4. Restablecer lo más rápidamente posible la continuidad de la vida cotidiana (Las actividades básicas cotidianas, las actividades de la vida diaria y el funcionamiento global)

5. Restablecer lo más rápidamente posible los vínculos significativos y las redes personales, familiares y comunitarias de relación y apoyo.

6. Detectar e intervenir tempranamente las exacerbaciones, recurrencias o recaídas en personas con enfermedad mental de base. La exposición continuada a la enfermedad


mental no tratada es una amenaza importante para ciertos desenlaces negativos en salud mental como Suicidio, Discapacidad Psicosocial y el incremento de los AVISA por enfermedad mental.

7. Detectar e intervenir tempranamente los síntomas de enfermedad “orgánica” que constituyen una forma de amenaza para ciertos desenlaces negativos en salud mental como Suicidio.

8. Detectar e intervenir tempranamente perdidas recientes a nivel individual o familiar o experiencias potencialmente perturbadoras que puedan configurarse en amenazas en el nivel individual, familiar y comunitario.

Incrementar del reconocimiento y apropiación del riesgo a nivel individual, familiar y comunitario, supone:

1. Explorar y documentar las percepciones, representaciones, valoraciones, actitudes y comportamientos individuales, familiares y comunitarios frente al riesgo

2. Desarrollar procesos de concientización y comunicación del riesgo y sus desenlaces específicos a nivel individual, familiar y comunitario.

3. Proveer y promover opciones alternativas de comportamiento individual, familiar y comunitario frente al riesgo.

4. Reducir el estigma y discriminación asociado a los problemas, trastornos y

Un factor esencial en la gestión del riesgo (si no el más crítico) está en lograr modificaciones en las actitudes y comportamiento de

riesgo a nivel individual, familiar y de la comunidad de referencia, frente al riesgo de un desenlace negativo específico en salud mental. No bastaría con la provisión de todas las intervenciones requeridas por el sector salud o por otros sectores, si el sujeto en riesgo o vulnerable no modifica sus comportamientos, actitudes y prácticas. Hay innumerables ejemplos en el sector salud que ilustran este punto. Es importante también señalar que es imperativo en el proceso de gestión de riesgo en salud mental controlar la enfermedad de base, en caso de estar presentarse así como el potencial desenlace. No basta con intervenir los otros factores de vulnerabilidad o de amenaza. El proceso de gestión del riesgo también implica LA MODIFICACION DE CONTEXTOS Y ENTORNOS DE RIESGO por medio de las siguientes acciones:

1. Control o mitigación de factores del contexto (Determinantes) que potencian las amenazas identificadas o reducen la capacidad de respuesta frente a estas.

2. Modificación de entornos que potencian las amenazas identificadas o reducen la capacidad de respuesta frente a estas.

Adicionalmente se requiere el desarrollo de los procesos estratégicos contemplados en el mapa de procesos de la gestión del riesgo, en particular un factor crítico: La prestación oportuna, integral e integrada de servicios.


9. Registros de morbilidad 10. Registros de egresos hospitalarios 11. RIPS 12. Estimaciones de población 13. Registros específicos de

enfermedad 14. Notificación Obligatoria y

Sistemas de Vigilancia 15. Estudios de prevalencia 16. Definición de prioridades en salud

pública y política de salud

4. Identificación de los factores de susceptibilidad

5. Caracterización de la capacidad de respuesta frente a amenazas específicas

6. Caracterización de la percepción, reconocimiento, apropiación y actitud frente al riesgo específico

3. Identificación de amenazas y del grado de exposición a estas.

4. Caracterización de los factores del contexto y del entorno que potencian la amenaza o reducen la capacidad de respuesta individual frente al desenlace específico

5. Definición de los desenlaces para hacer gestión del riesgo en salud mental.

6. Definición operativa de cada desenlace

7. Establecimiento de la medida y el indicador para cada desenlace

8. Investigación de la epidemiologia, etiología, curso y pronóstico de cada desenlace.

5. Definición de los perfiles de riesgo de acuerdo con las matrices de riesgo

6. Identificación y conformación de los grupos de riesgos y desarrollo de protocolos.

7. Elaboración del plan e indicadores para la gestión del riesgo

8. Elaboración del mapa de riesgo del grupo de afiliados, o de la población evaluada.



2.2 CARACTERIZACIÓN DE LAS AMENAZAS

2.1 DEFINICIÓN DE LOS DESENLACES

3.2 DEFINICION DE PERFILES Y GRUPOS DE RIESGO

4.2 MODIFICACION DECONTEXTOS Y ENTORNOS DE RIESGO

3. Análisis de las relaciones entre los factores de vulnerabilidad y de amenaza, su interacción sinérgica o antagónica.

4. Definición de factores claves para intervenir en el modelo de riesgo.

8. Seguimiento a los factores de susceptibilidad identificados, para cada grupo de riesgo.



11. Incrementos del reconocimiento y apropiación del riesgo individual identificado.

12. Promoción de actitudes y acciones individuales, familiares y comunitarias frente al riesgo identificado.


14. Control del potencial desenlace, en caso de presentarse, para cada grupo de riesgo.

1.1. IDENTIFICACIÓN Y ANALISIS DE FUENTES DOCUMENTALES

2.1 CARACTERIZACIÓN DE LA VULNERABILIDAD 3.1 ANÁLISIS DEL RIESGO 4.1 INTERVENCION DIRECTA

Y MONITOREO DEL RIESGO

Definición de los problemas, trastornos o eventos de salud mental objeto de la

gestión del riesgo

Caracterización de los componentes de riesgo para cada desenlace

identificado

Desarrollo de la matriz de riesgo para cada desenlace identificado

Implementación y verificación de las acciones para la gestión del riesgo de acuerdo al análisis desarrollado

1. DEFINICIÓN DE LOS DESENLACES 3. ANÁLISIS DEL RIESGO 2. EVALUACIÓN DEL RIESGO 4. GESTIÓN DEL RIESGO

GRÁFICO 2 - RUTA PARA LA GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD MENTAL – PERSPECTIVA COLECTIVA Para: Direcciones Territoriales de Salud (Departamentales, Municipales, Distritales), con su población

Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), con sus afiliados

GRAFICO 3 - GESTION DEL RIESGO EN SALUD MENTAL – PERFILES DE RIESGO

Amenaza

Vulnerabilidad E Baja FC Bajos E Baja FC Medios E Media FC Bajos

E Alta FC Bajos E Baja FC Altos

E Media FC Medios E Alta FC Medios E Media FC Altos

E Alta FC Altos

S Alta CR baja

S Alta CR Media S Media CR Baja

S Media CR Media

S Alta CR Alta S Baja CR Baja

S Media CR Baja S baja CR Media

S baja CR Alta

S= Susceptibilidad, CR= Capacidad de Respuesta, E= Exposición a la Amenaza, FC= Factores del contexto

El mapa de riesgo fue calculado 1) asignando a cada uno de los componentes del riesgo (S,CR,E y FC) un valor correspondiente al percentiles 25, 50 y 75 de una ponderación de la participación de cada componente en el riesgo entre 0 y 10, que permitió obtener un valor correspondiente a un nivel bajo, medio y alto para cada uno de los componentes; 2) Con esos valores se calcularon tanto la Vulnerabilidad como la Amenaza multiplicando respectivamente los valores de la Susceptibilidad por la Capacidad de Respuesta y los de la Exposición con los de los Factores del Contexto, 3) Luego se calcularon todos los posibles valores de Riesgo al multiplicando los valores tanto de la Vulnerabilidad y la Amenaza obtenidos en el paso anterior, 4 Los resultados obtenidos se clasificaron por quintiles, para generar 5 niveles de riesgo y se graficaron el forma de semáforo en la tabla adjunta, con relación a las posibles combinaciones de componentes del riesgo.

Desde una perspectiva individual

En este caso, la ruta de gestión (Gráfico 6) se inicia con la evaluación del riesgo individual del afiliado o del usuario; luego de que se ha obtenido información de los factores de susceptibilidad, sobre la capacidad de respuesta, sobre las posibles exposiciones y amenazas, sobre la percepción del riesgo y sobre los factores del contexto y del entorno significativos se procede a hacer un análisis y tipificación del riesgo, en el que analizan las relaciones entre los diferentes factores de vulnerabilidad y amenaza, se resumen los componentes de riesgo frente a potenciales desenlaces y se realiza un mapa de riesgo individual; luego se hace una identificación de los potenciales desenlaces negativos, la definición de perfiles de riesgo y la adscripción a un grupo de riesgo; para luego desarrollar las acciones de intervención y monitoreo del riego y de modificación de contextos y entornos del riesgo. Esta perspectiva individual es ideal para la gestión del riesgo individual por parte de una EAPB o de una IPS, a partir de una consulta de evaluación del riesgo, mientras que la perspectiva colectiva, es más útil para una aproximación colectiva del riesgo de cara a general una estrategia institucional de gestión, por eso aplica un poco más a Direcciones Territoriales de Salud y EAPB que deseen desarrollar procesos integrales de gestión del riesgo con sus afiliados. Las acciones y actividades para la gestión individual del riesgo son en esencia la misma que para la gestión colectiva. Mientras que en la gestión colectiva del riesgo. Mientras la gestión colectiva parte de la definición anticipada de los desenlaces negativos, esta perspectiva requiere a partir de la evaluación del riesgo concluir cuales serían esos potenciales desenlaces para cada individuo.

Para dicha evaluación se requiere desarrollar o contar con una tabla de factores de susceptibilidad (predisponentes), de exposición (precipitantes), de la capacidad de respuesta (moduladores) y del contexto o del entorno (Perpetuadores) para cada grupo de edad y género que orienten la evaluación inicial del riesgo. El Graficó 6 resume el proceso desde la perspectiva individual.

5.1.

1. Identificación de los factores de susceptibilidad individual

2. Caracterización de la capacidad de respuesta individual frente a amenazas específicas

3. Caracterización de la percepción, reconocimiento, apropiación y actitud individual frente al riesgo específico

Nota: Se requiere un levantamiento previo de los factores de susceptibilidad por grupo de edad y género

1.1. CARACTERIZACIÓN DE LA VULNERABILIDAD

2. ANÁLISIS INDIVIDUAL DEL RIESGO

2.1ANÁLISIS DEL RIESGO

3. DEFINICION DE LOS DESENLACES NEGATIVOS INDIVIDUALES

3.1 DEFINICIÓN DE LOS POTENCIALES DESENLACES

1. Definición de los desenlaces individuales para hacer gestión Establecimiento del indicador para cada desenlace

4. GESTIÓN INDIVIDUAL DEL RIESGO

4.1 INTERVENCION DIRECTA Y MONITOREO DEL RIESGO



1. Seguimiento a los factores de susceptibilidad identificados

2. Incremento de la capacidad de respuesta frente a las amenazas identificadas

3. Control o mitigación de las amenazas identificadas o de la exposición a estas

4. Incrementos del reconocimiento y apropiación del riesgo individual

5. Promoción de actitudes y acciones individuales, familiares y comunitarias frente al riesgo

6. Control o mitigación de la enfermedad de base, en caso de estar presente

7. Control del potencial desenlace, en caso de presentarse

4.2 MODIFICACION DECONTEXTOS Y ENTORNOS DE RIESGO

1. Identificación de amenazas y del grado de exposición individual a estas.

2. Caracterización de los factores del contexto y del entorno que potencian la amenaza o reducen la capacidad de respuesta individual frente al desenlace específico

1. EVALUACIÓN INDIVIDUAL DEL RIESGO

1.2 CARACTERIZACIÓN DE LAS AMENAZAS

1. Análisis de las relaciones entre los factores de vulnerabilidad y de amenaza, su interacción sinérgica o antagónica.

2. Definición de factores claves para intervenir sobre el riesgo individual

2.2 DEFINICION DEL PERFIL DE RIESGO INDIVIDUAL

1. Definición del perfil de riesgo individual

2. Asignación a un grupo de riesgo y aun protocolo de riesgo específico

3. Elaboración del mapa de riesgo individual

Desarrollo de la matriz individual de riesgo

Caracterización de los componentes del riesgo individual en una consulta

de evaluación del riesgo Definición de los problemas,

trastornos o eventos de salud mental objeto de la gestión del riesgo

Implementación y verificación de las acciones para la gestión del riesgo de acuerdo al análisis desarrollado

GRÁFICO - 6 RUTA PARA LA GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD MENTAL – PERSPECTIVA INDIVIDUAL Para: Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), con sus afiliados

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con sus usuarios


6. MARCO OPERATIVO

El Mapa de procesos para la gestión de riesgo se presenta en el

diagrama a continuación:

Procesos Directivos

•Promoción de la estrategia de gestión de riesgo en Salud Mental

Procesos Estratégicos

•Generación de un sistema de administración del riesgo •Diseño de los protocolos de intervención diferencial del riesgo •Provisión integral e integrada de actividades, intervenciones y procedimientos en salud para la gestión del riesgo •Generación de una cultura de riesgo en salud mental

Procesos Misionales

•Evaluación del Riesgo •Análisis y Tipificación del Riesgo •Definición de los desenlaces negativos a gestionar •Intervención y Monitoreo del Riesgo •Gestión de casos.

Procesos de Apoyo •Abogacía y gestión comunitaria del riesgo

Procesos de Evaluación

•Evaluación de los resultados de la gestión del riesgo

Gestión del Riesgo en Salud Mental Mapa de Procesos

NATURALEZA DE LOS PROBLEMAS, TRASTORNOS Y EVENTOS DE SALUD MENTAL Y SU RELACION CON LA ESTRATEGIA DE GESTION DE RIESGO PROPUESTA UN CONTEXTO PARA PERFILAR LA GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD MENTAL

ACERCA DE LA SALUD MENTAL

Con base en desarrollos previos6, la Ley 1616 del 2003 (Artículo 3) plantea que “la salud mental se define como un estado dinámico que se expresa en la vida cotidiana a través del comportamiento y la interacción de manera tal que permite a los sujetos individuales y colectivos desplegar sus recursos emocionales, cognitivos y mentales para transitar por la vida cotidiana, para trabajar, para establecer relaciones significativas y para contribuir a la comunidad”. Esta definición sin embargo, requiere las siguientes precisiones:

1. Lo que se expresa en la vida cotidiana es el fenómeno mental como tal independiente de que sea considerado o clasificado con posterioridad como saludable o no saludable. Tanto el trastorno como el transcurrir mental normal se expresan en el mismo ámbito.

2. Según la Ley, el comportamiento y la interacción serían las categorías operativas sobre las que habría que observar e intervenir, si se quiere trabajar en salud mental. Resulta muy importante considerar también “la vivencia” como categoría de intervención, aunque esta sea subyacente al

6La primera vez que utilice como fundamentación la idea de que la salud mental no se define sino se expresa en la vida cotidiana fue en el 2004, para la formulación de ese entonces de la política distrital de salud mental de la Secretaría Distrital de Salud.

comportamiento y la interacción. Para la gestión del riesgo como veremos resulta esencial trabajar sobre las creencias, percepciones, pensamientos y representaciones mentales de los sujetos así como sobre las representaciones sociales, mitos, simbolizaciones de los sujetos colectivos. No se puede olvidar que en últimas, lo que existe para las personas y comunidades es lo que creen, lo tienen en la cabeza. “El conocimiento social se fundamenta en la certidumbre.

La noción de no saludable o saludable o de “más o menos” saludable, se fundamenta en algún criterio científico

(neurobiológico, psicopatológico o clínico) junto y al mismo tiempo

con alguna referencia “socialmente construida” de normalidad o anormalidad mental, sea esta derivada de un criterio normativo,

estadístico, adaptativo, creativo-estético o teleológico (de sentido)7.

Al no existir una manera

7 Según Brainsky, “lo que era normal para el hombre del medioevo o lo que es considerado sensato para un hombre de Nueva Guinea, difiere considerablemente de lo que el adulto de la civilización occidental acepta como lógico” (adecuado). Según este autor, “para valorar la normalidad de las gentes se utilizan varios criterios (El subrayado es mío): x Estadístico: Tiene la ventaja de que es más fácil de medir. Sin embargo tiene la

desventaja de que no siempre lo frecuente puede considerarse normal. En Alemania entre 1933 y 1945, posiblemente dos terceras partes de la población consideraban el genocidio como una actitud ubicada dentro de los límites de lo sano, noción ciertamente discutible.

x Normativo: Basado en un juicio de valor. La sociedad elige peritos…que, en cierto sentido se erigen en magistrados para valorar y sopesar los límites, a menudo borrosos, entre lo perturbado y lo normal.

x Adaptativo: Hace referencia a la capacidad del ser humano de equilibrar su mundo interno y externo y armonizar los deseos y necesidades del ser humano en un criterio social. Podría hacerse potencialmente peligroso en la medida en que se tome como una forma de manipulación social.


1. biológicamente sólida de hacer la distinción entre normalidad y anormalidad mental, la distinción opera fundamentalmente por consenso científico y social. Es en últimas una construcción social y por tanto puede potencialmente variar de un contexto a otro.

ACERCA DE LOS PROBLEMAS, TRASTORNOS, ENFERMEDADES Y EVENTOS EN SALUD MENTAL Y SUS IMPLICACIONES PARA LA GESTION DEL RIESGO

Las dos principales clasificaciones de trastornos y problemas mentales (CIE-10 y DSM-V) utilizan para la definición de cada uno de los diagnósticos una constelación particular de síntomas y signos que en función de cierta mezcla y cierto tiempo configuran un diagnóstico8. Estos síntomas y signos se expresan en forma de comportamiento o en la interacción y son formas de expresión de lo mental en la vida cotidiana. Desde esta perspectiva, la enfermedad mental, aun cuando pueda configurarse como un cuadro clínico, no se identifica como contraria a la salud, sino como otra forma de expresión de lo mental, con probabilidad de ocurrir en cualquier persona en tanto

x Creativo – estético: Va más allá de las posibilidades de medición estadística y se refiere a

la búsqueda de soluciones nuevas frente a los conflictos, ansiedades y las relaciones interpersonales.

8 Para ello toman como referencia los criterios ya hace tiempo definidos por Sidenham con respecto a que una enfermedad o mejor para decir cuando un fenómeno clínico corresponde a una enfermedad, a saber: Una enfermedad debe tener 1. Un conjunto definido de síntomas y signos, 2. Un diagnóstico diferencial, es decir la posibilidad de ser diferenciada de otras entidades parecidas, 3. Una historia natural y un curso clínico, es decir una evolución típica en el tiempo, 4. Un pronóstico y 5. Una etiopatogenia, es decir un mecanismo de configuración/producción.

persona y de manera diferencial, dada cierta susceptibilidad, capacidad de respuesta, exposición al ambiente natural y social y condiciones del contexto, es decir con un “riesgo diferencial”. En salud mental por eso podemos hablar de problemas (Insomnio reactivo por ejemplo), trastornos (Trastornos Adaptativos por ejemplo), enfermedades (Esquizofrenia por ejemplo) y eventos (Suicidio por ejemplo) (Ver figura abajo).

Ahora bien, independientemente de cómo se conciban existe un consenso mundial con respecto a considerar los problemas y trastornos mentales como un problema básico de salud pública (Muñoz Rodriguez, 2008). Este grupo de enfermedades y trastornos tienen en general las siguientes características:

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Itinerario Vital

La salud mental y la enfermedad mental en el itinerario vital

Umbral Salud Mental

Enfermedad mental

Trastorno Mental

P r o b l e m a E m o c i o n a l

Edad


Etiología multifactorial

En la aparición, presentación, curso y pronóstico de una enfermedad mental se conjugan en forma diversa y variable una serie de factores

genéticos, congénitos, biológicos, psicológicos, familiares, sociales y de la historia particular del sujeto. Todos estos factores han de ser tenidos en cuenta al hacer un análisis y tipificación del riesgo para cada caso en particular. Gran peso de factores personales, sociales y culturales La expresión clínica de las manifestaciones preliminares, así como de los síntomas de la enfermedad mental se encuentran marcadas por factores característicos de la historia particular del sujeto y su familia, así como por aspectos culturales y sociales de su entorno vital. “Cada quien se enferma con lo que tiene…con lo que es”. Esto hace que el análisis y tipificación del riesgo deba realizarse de manera personalizada, al individuo, su familia y la comunidad de referencia, si bien se espera que, por ejemplo, en una comunidad de usuarios de una EPS o en un grupo poblacional de un municipio, los análisis individuales del riesgo en salud mental se agrupen de manera que permitan construir perfiles de riesgo y reunir a la población en grupos de riesgo a los que se puedan aplicar intervenciones integrales e integradas pero particularizadas.

Un carácter evolutivo

Para la mayoría de las enfermedades mentales existe una influencia o peso histórico de factores y eventos ocurridos tempranamente en el curso del itinerario vital que se decantan, conjugan y confluyen en el momento de la aparición de la enfermedad, no solamente para determinar su inicio sino también sus características. En salud mental la historia del sujeto (sus hechos vitales) y la de su

familia (sus hechos familiares), la influencia de su cultura y su

1. Etiología multifactorial

3. Carácter evolutivo

2. Gran peso de factores personales, sociales y culturales

4. Prolongado curso clínico y largos periodos de latencia

5. Tendencia a la cronicidad y a la recurrencia

6. Dificultad en la “definición de caso”

7. Sin tratamiento absolutamente específico

8. Sin resolución espontanea en el tiempo

9. Alta prevalencia en población general

10. Tendencia a producir altas externalidades

11. Alto costo de no atenderse con oportunidad

12. Alto impacto sobre el aseguramiento en salud

1.

32.

2.


sociedad son muy importantes para entender la aparición, presentación y curso de una enfermedad. La detección e

intervención temprana sobre factores determinantes o de riesgo

para un trastorno resulta fundamental para su prevención y para mejorar a futuro su pronóstico. El carácter evolutivo de la

enfermedad mental es muy importante a la hora de definir el riesgo, particularmente a la hora de definir la intensidad y la frecuencia del

acompañamiento, monitoreo y seguimiento del riesgo.

Prolongado curso clínico y largos periodos de latencia

Las enfermedades mentales en general tienen un curso clínico prolongado. Algunos episodios de crisis pueden durar periodos largos (seis meses) y también periodos de latencia largos (de años) antes de la aparición de un cuadro clínico manifiesto como en el caso de la esquizofrenia.

Tendencia a la cronicidad y a la recurrencia

Una vez ocurre el primer episodio, en general las enfermedades mentales tienden a la cronicidad y al empeoramiento en el tiempo si no se tratan adecuada y oportunamente. Algunas de ellas son recurrentes con períodos inter-críticos variables como en el caso de la depresión recurrente o la Enfermedad Afectiva Bipolar. Dicho de otra manera la enfermedad mental acompaña durante todo el itinerario vital al individuo y a su familia, y tiene, de alguna forma, un carácter ineludible. Las características señaladas en esta sección para las enfermedades mentales coinciden con las propuestas por la OMS para las

enfermedades crónicas no transmisibles, y por lo tanto se consideran como tal.

Dificultad en la “definición de caso” (Muñoz Rodriguez, 2008)

Una adecuada definición de caso permite tanto al clínico, como al salubrista y al investigador identificar la presencia o ausencia de un trastorno o enfermedad mental. Debe ser lo suficientemente clara para que el que identifica sepa con claridad que rasgos o características deben estar presentes o ausentes para una adecuada identificación. Muchas de las variaciones que se dan en las cifras de prevalencia de trastornos mentales se deben al uso de diferentes criterios con respecto a la definición e identificación de un trastorno. Tratándose de salud mental, contar con una definición clara de dichas características tiene las siguientes dificultades: 1. En el caso de las enfermedades mentales, la separación entre

sanos y enfermos no es clara y tajante, así como tampoco entre un tipo de patología y otro (Por ejemplo entre ansiedad y depresión, frecuentemente coexistentes).

Muchos de los síntomas indicativos de posibles trastornos mentales adoptan, en la población general, una distribución continua. ¿Cómo saber hasta dónde sentir angustia es normal o no es normal? ¿Cómo saber hasta dónde llorar es normal o no es normal? El límite que se adopta es “artificial”. Se han usado diferentes criterios para tal fin: gravedad de las manifestaciones de la enfermedad, número de síntomas, duración de los síntomas, grado de disminución funcional asociado, entre otros.

41.

51.

61.


2. En el estado actual del conocimiento, no tenemos marcadores biológicos específicos para cada enfermedad mental, que sean clínicamente cuantificables y puedan ser usados como pruebas diagnósticas.

3. Los criterios utilizados para la identificación de casos, provienen

de la experiencia clínica en el estudio de personas con

enfermedad mental que asisten a servicios hospitalarios especializados y no necesariamente aplican a personas con problemas de salud mental que se presentan en servicios generales de salud, en la atención primaria o en la comunidad.

La identificación de un caso, queda en buena parte dependiente de la opinión o juicio de una persona con un grado variable de experiencia clínica o sanitaria, con los problemas de fidelidad inter-evaluador en la definición de caso, derivados de este hecho. Este problema es fundamental para cualquier intento de hacer gestión del riesgo asociado a la enfermedad mental y para definir un modelo de intervención y seguimiento del riesgo asociado con estos trastornos. El problema de definición de caso, es también una expresión de los problemas derivados de la ausencia de un concepto de salud/enfermedad mental que implique una definición operativa y universalmente aceptada. Un problema adicional, para nada trivial, es que en salud mental, quizás a diferencia de otras áreas de salud, no se habla solamente de enfermedades sino también de problemas y eventos de salud

mental. Los primeros, hacen referencia a constelaciones de comportamientos o expresiones sintomáticas que, per se, no configuran una enfermedad, pero afectan a los sujetos en su vida cotidiana; los segundos, a desenlaces o “emergencias” que surgen, bien como derivados de un problema o trastorno mental, como en el caso del suicidio, la discapacidad, el comportamiento desadaptativo, o bien ni siquiera derivados de una condición de salud mental sino de hechos vitales como la exposición a la violencia. De hecho, en atención a que la mayoría de los trastornos no son per se sujetos de gestión del riesgo debido a que su aparición tiene un gran componente genético, como se verá adelante la gestión del riesgo tiene como objeto reducir el riesgo de este tipo de desenlaces o resultados secundarios.

Sin tratamiento absolutamente específico

Si bien se ha avanzado bastante en los últimos años en cuanto a la especificidad de los medicamentos para el tratamiento de las enfermedades mentales, aún no se ha alcanzado un nivel de especificidad y selectividad considerable. Esta situación es aún más vigente cuando se trata de técnicas de psicoterapia, intervenciones psicosociales, rehabilitación y programa de prevención, que se usa con relativa indistinción para patologías diversas.

Sin resolución espontanea en el tiempo

71.

81.


Las enfermedades mentales no tienen en general remisión espontanea. Una vez instauradas tienden a hacerse crónicas y a empeorar su pronóstico, esto último de forma más dramática en ausencia de tratamiento. Este aspecto cobra particular importancia si se tiene en cuenta que solamente de un 10 a un 20% de las personas de la comunidad que tienen enfermedades mentales acceden realmente a servicios de atención.

Alta prevalencia en población general

Las enfermedades mentales son universales, no tienen presencia

solamente en grupos particulares de la población sino que se

observan en toda clase de personas de todas las culturas y las sociedades. De acuerdo con la OMS cerca de 450 millones de personas sufren trastornos mentales; estos incluyen, como cuadros frecuentes, depresión unipolar, trastorno bipolar, esquizofrenia, epilepsia, problemas relacionados con el alcohol y las drogas, Alzheimer y otras demencias, trastornos por estrés postraumático, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico e insomnio primario (WHO, 2001). La mayoría de los estudios han mostrado una prevalencia similar en hombres y mujeres para los trastornos mentales en general, con excepción de la depresión, que es más común en mujeres, y el abuso de sustancias, que es más común en hombres (WHO, 2001). La tabla a continuación muestra las prevalencias de las principales enfermedades mentales en 14 diferentes sitios incluidos en un estudio colaborativo de la OMS (WHO, 2001):

Ciudad Depresión Actual (%)

Ansiedad Generalizada (%)

Dependencia del Alcohol (%)

Todos según CIDI (%)

Ankara, Turquía

11,6 0,9 1 16,4

Atenas, Grecia

6,4 14,9 1 19,2

Bangalore, India

9,1 8,5 1,4 22,4

Berlín, Alemania

6,1 9 5,3 18,3

Groningen, Holanda

15,9 6,4 3,4 23

Ibadán, Nigeria

4,2 2,9 0,4 9,5

Mainz, Alemania

11,2 7,9 7,2 23,6

Manchester, RU

16,9 7,1 2,2 24,8

Nagasaki, Japón

2,6 5 3,7 9,4

Paris, Francia 13,7 11,9 4,3 26,3

Rio de Janeiro, Brasil

15,8 22,6 4,1 35,5

Santiago, Chile

29,5 18,7 2,5 52,5

Seattle, USA 6,3 2,1 1,5 11,9

Shanghái, China

4 1,9 1,1 7,3

Verona, Italia 4,7 3,7 0,5 9,8

Total 10,4 7,9 2,7 24

CIDI: Composite International Diagnostic Interview. Fuente: Goldberg DP, Lecrubier Y (1995). Form and frequency of mental disorders across centres. In: Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental

La depresión, los trastornos por consumo de alcohol y sustancias, las lesiones auto-infligidas y los trastornos de ansiedad están entre las

91.


diez primeras causas generadoras de discapacidad. El suicidio y el intento de suicido ocupan un lugar particular en el espectro de manifestaciones de patología mental (WHO, 2001). Los trastornos en niños y adolescentes incluyen algunos trastornos comunes a los adultos, y específicamente dos categorías de diagnósticos: Trastornos del desarrollo psicológico (Trastornos del Lenguaje, del Aprendizaje y Autismos), y Trastornos del Comportamiento y Emocionales (Trastornos de Atención, de Conducta y de Adaptación. La prevalencia general de trastornos mentales en los niños y adolescentes fluctúa entre el 17 y el 22% (WHO, 2001). La depresión, los trastornos por consumo de alcohol y sustancias, las lesiones auto-infligidas y los trastornos de ansiedad están entre las diez primeras causas generadoras de discapacidad. Para la región de las Américas se calculaba que, en 1990, 114 millones de personas sufrían trastornos mentales, cifra que en 2010 puede aumentar a 176 millones (PAHO, 2001). Los trastornos mentales representan en la región el 28% de los años de vida vividos con discapacidad; también intervienen en el aumento de los niveles de mortalidad, pues el suicido es una de las tres causas principales de muerte entre las personas de 15 a 35 años. Millones de niños aquejados de trastornos mentales, tan graves como para dificultar su desarrollo no reciben ningún tratamiento, y ni siquiera son diagnosticados, debido a la noción equivocada de que se trata de trastornos transitorios sin consecuencias adversas a largo plazo (PAHO, 2001).

La situación en Colombia es similar. El Estudio Nacional de Salud Mental de Colombia muestra cifras consistentes con las encontradas a nivel global y en la región de las Américas (Minproteccion, 2003). El 40.1% de la población colombiana presenta alguna vez en su vida alguno de los 23 trastornos incluidos en el estudio, el 16.0% en los últimos 12 meses y el 7.4% durante los últimos 30 días. Alrededor de ocho de cada 20 colombianos, tres de cada 20 y uno de cada 20, presentaron trastornos psiquiátricos alguna vez en la vida, en los últimos 12 meses y en los últimos 30 días, respectivamente. (Minproteccion, 2003) Los más frecuentemente identificados fueron los trastornos de ansiedad (19.3% alguna vez), seguidos por los trastornos del estado

Diagnóstico Preval. Vida Preval. 12 meses

Trastornos del estado de ánimo

Trastorno depresivo mayor 12.1 5.6

Trastorno depresivo menor 1.8 0.7

Trastorno bipolar I 1.8 0.8

Trastorno bipolar II 0.2 0.1

Trastorno distimico 0.7 0.5

Cualquier trastorno estado de ánimo 15.0 6.9

Trastornos de ansiedad

Trastorno de angustia 1.2 0.6

Agorafobia sin trastorno de angustia 2.6 1.5

Fobia social 5.1 2.5

Fobia específica 12.6 6.0

Trastorno de ansiedad generalizada 1.3 0.7

Trastorno de estrés postraumático 1.8 0.5

Cualquier trastorno de ansiedad 19.3 11.7


de ánimo (15%) y los trastornos de uso de sustancias psicoactivas (10.6%). En los últimos 12 meses y en los últimos 30 días, los trastornos más comúnmente identificados fueron los de ansiedad, seguidos por los afectivos y después por los de uso de sustancias psicoactivas (Minproteccion, 2003). En general, los hombres presentaban prevalencias globales más altas de cualquier trastorno en comparación con las mujeres para cualquier trastorno alguna vez en la vida (41% y 39.5%, respectivamente). Sin embargo, las mujeres presentan prevalencias globales un poco más elevadas que los hombres para cualquier trastorno en los últimos 12 meses (16.3% y 15.6%) y en los últimos 30 días. Los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad fueron más frecuentes en las mujeres, mientras que los trastornos por uso de sustancias fueron más frecuentes en los hombres (Minproteccion, 2003). La tabla a continuación resume los principales hallazgos del estudio (Minproteccion, 2003):

Fuente: Estudio Nacional de Salud Mental, Ministerio de la Protección Social, FES Social 2003

Tendencia a producir altas externalidades

Las enfermedades mentales producen importantes externalidades que afectan no solo al sujeto que las padece, sino también a su familia y a la comunidad, en los ámbitos de vida cotidiana en los que este trascurre. El individuo no puede insertarse en las actividades diarias en las que estaba envuelto, la familia tiene desajustes considerables en su funcionamiento, su desempeño social y su economía y la sociedad se ve perjudicada de diversas maneras. Los problemas de salud mental son un factor que afecta el desarrollo.

Alto costo de no atenderse con oportunidad

La falta de atención oportuna de las enfermedades mentales incrementa los costos de la atención. Los pacientes no atendidos debida y oportunamente tienden a cronificarse más rápidamente y a requerir, con mayor frecuencia, hospitalizaciones de duración progresivamente más larga.

Alto impacto sobre el aseguramiento en salud

La atención oportuna y ambulatoria con modelos de atención primaria en salud de las enfermedades mentales, preconizada por la OMS desde los años noventa, reduce de manera considerable el

Diagnóstico Preval. Vida Preval. 12 meses Abuso de alcohol 6.7 1.1 Dependencia de alcohol 2.3 1.1 Abuso de drogas 1.0 0.3 Dependencia de drogas 0.6 0.2 Dependencia de nicotina 1.6 0.5 Cualquier trastorno de sustancias 10.6 3.0 Otros trastornos

Trastorno por déficit de atención 0.1 0.1 Anorexia nerviosa 0.0 0.0 Ansiedad por separación adulto 8.2 2.7 Bulimia nerviosa 0.3 0.2 Trastorno disocial 5.5 1.2 Trastorno negativista desafiante 3.4 0.6 Síndrome tensión premenstrual 0.3 0.3 Trastorno ansiedad por separación 3.4 0.7 Cualquier trastorno

Cualquier trastorno 40.1 16.0 Cualquier trastorno principal 36.4 16.6

1081.

1181.

1281.


riesgo evitable del aseguramiento en salud. La gestión de caso y por ende del riego en salud mental resulta fundamental para los aseguradores, dentro de un modelo como el SGSSS de Colombia. Para ilustrar este punto y el anterior, vale la pena mencionar un estudio de los costos de manejo hospitalario de pacientes con desorden depresivo de 18 a 65 años en Colombia, realizado utilizando 279 registros clínicos de pacientes hospitalizados con depresión durante el 2007-2008 de 8 instituciones de seis ciudades del país (Pinto & al, 2010). El estudio mostró que el costo promedio de hospitalización por paciente fue de $1.680.000 con un promedio diario de 150 mil pesos. Así mismo, que el costo directo de atención en condiciones de acceso restringido en las seis ciudades, de acuerdo con la prevalencia obtenida, sería de 54.000 millones año y que extrapolando dicha cifra al nivel nacional, el costo de atención sería, en dichas condiciones, de 162.000 millones año, y en condiciones de acceso no restringido podría alcanzar 134.000 millones año el costo en las seis ciudades y en todo el país 399.000 millones al año (Pinto & al, 2010). De los costos por hospitalización por paciente encontrados ($1.680.474) el 74,1% correspondía a estancia ($1.245.288), el 9,5% a honorarios psiquiátricos ($159.206), el 8,6% a medicamentos ($140.255) y el resto a otros gastos (Pinto & al, 2010). Si se adelantaran acciones para evitar o reducir la estancia, aun manteniendo o incrementando los costos de honorarios médicos, medicamentos y otros, se lograría una importante gestión del riesgo

del aseguramiento sin perjuicio de los ingresos de los profesionales prestadores de servicios. Ello requeriría adelantar acciones de identificación temprana de casos, intervención temprana (en el primer nivel), dispensación oportuna y continua de medicamentos y seguimiento continuado.


BIBLIOGRAFIA

1) Brooks, N. (2003). Vulnerability, Risk and adaptation: A conceptual framework. UK: University of East Anglia CSERGE, Tydall Centre, Working Paper 38.

2) DNP, Minambiente, IDEAM, NGRD. (2010). Plan Nacional de Adaptación al cambio Climático, ABC: Adaptación, Bases conceptuales, Marco Conceptual y Lineamientos, Resumen Ejecutivo. Bogotá, Colombia.

3) Fussel, H. M. (2005). Vulnerability in climate Change Research, A comrehensive Conceptual Framework. San Francisco, California: Breslawer Symposium,University of California, International and Area Studies.

4) Galvao, L. A., Fonkelman, J., & Henao, S. (2010). Determinantes ambientales y sociales de la salud. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud.

5) Gordis, L. (2014). Epidemiology Fifth Edition, ISBN 978 1 4557 5733 8 . Baltimore, MD: Saunders .

6) Hogarty, E. &. (1999). Toma de decisiones, Avanzar hacia atraz, Harvard Bussines Review. Deusto.

7) Interagency Standing Committe - IASC. (2007). Guía del IASC sobre salud mental y apoyo psicosocial en emergencias human itarias y catastrofes ISBN 978 1 4243 3445 2. IASC.

8) (n.d.). Ley 1616 del 2013. Bogotá, Colombia: Congreso de la República.

9) Luhmann, N. (1992). Sociologia del Riesgo ISBN 968895391. Mexico, DF: Universidad Iberoamericana, Universidad de Guadalajara.

10) Ministerio de Salud y Proteccion. (2012). Plan Decenal de Saud Pública, Dimen sión de Convivencia Social y Salud Mental. Bogotá, Colombia: Documento Institucional.

11) Minproteccion. (2003). Estudio Nacional de Salud Mental en Colombia. Bogotá, Colombia.

12) Muñoz Rodriguez, P. (2008). Epidemiología de los Trastornos Mentales. In J. Vallejo Ruiloba, & C. Leal Cercós, Tratado de Psiquiatría, Volumen I (pp. 461-489). Bogota, Colombia: Ars Médica.

13) PAHO. (2001). La Salud Mental en las Américas, Nuevos Retos de Cara al Milenio. Washington DC, USA: PAHO.

14) Pinto, D., & al, e. (2010). Costos de la Depresón en Colombia. Revista Colombiana de Psiquiatría Vol 39, 466-98.

15) WHO. (2001). The world health Report, Mental Health: new Understanding, new hope. Ginebra, Suiza: WHO.

ESTRATEGIA DE GESTIÓN DEL RIESGO … · Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa Republica...

Documents

Transcript of ESTRATEGIA DE GESTIÓN DEL RIESGO … · Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa Republica...